DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

TIM PELAKSANA UKS SEKOLAH/MADRASAH

TanggalNama Sekolah/MadrasahAlamat Sekolah/MadrasahKecamatan/Kabupaten/KotaProvinsi No. Telp/FaxEmail

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pelaksana

UKS Sekolah/Madrasah.2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan

berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 2

85 89

1.3.2 Kantin Sehat?Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta didik karena sakit?

1.3.3

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 20

Tingkat pencapaian ... %

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUALY T

Apakah di sekolah/madrasah ada:2.1.1 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim Pelaksana UKS?

PROSESApakah pernah dilaksanakan:

2.1.2 Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan rencana kerja UKS?

2.1.3 Rapat koordinasi Tim Pelaksana UKS?OUTPUTApakah:

2.1.4 Ada Program Kerja UKS?2.1.5 Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja Sekolah (RKS)

dan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

87

PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH

1. KAJIAN SITUASIKajian Situasi AKTUAL

Y T1.1 Kebijakan Sekolah

Apakah sekolah/madrasah memiliki:1.1.1 Visi, Misi, dan program sekolah mendukung pelaksanaan UKS?1.1.2 SK Tim Pelaksana (Tim Pelaksana) UKS?1.1.3 Program kerja UKS?1.2 Ketersediaan Data

Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang: 1.2.1 Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan?1.2.2 Materi kesehatan yang diajarkan melalui intrakurikuler, ekstra-

kurikuler, Masa Orientasi Siswa, dan Muatan Lokal?1.2.3 Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter kecil/kader

kesehatan remaja/konselor sebaya)?1.2.4 Guru Pembina UKS terlatih?1.2.5 Guru BP terlatih?1.2.6 Hasil penjaringan kesehatan?1.2.7 Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan?1.2.8 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penjar-

ingan kesehatan?1.2.9 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pemer-

iksaan berkala?1.2.10 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka BIAS?1.2.11 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penyu-

luhan kesehatan?1.2.12 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pembi-

naan lingkungan sekolah sehat?1.2.13 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pe-

layanan kesehatan lainnya?1.2.14 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasar-

kan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala?

1.3 Sarana dan Prasarana mengacu pada standar UKS paripurnaApakah sekolah/ madrasah memiliki:

8690

1.3.2 Kantin Sehat?Rekapitulasi absen dan persentase absen peserta didik karena sakit?

1.3.3

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 20

Tingkat pencapaian ... %

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUALY T

Apakah di sekolah/madrasah ada:2.1.1 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim Pelaksana UKS?

PROSESApakah pernah dilaksanakan:

2.1.2 Rapat internal yang membahas tentang Penyusunan rencana kerja UKS?

2.1.3 Rapat koordinasi Tim Pelaksana UKS?OUTPUTApakah:

2.1.4 Ada Program Kerja UKS?2.1.5 Program Kerja UKS masuk dalam Rencana Kerja Sekolah (RKS)

dan Rencana Kegiatan dan Anggaran Sekolah (RKAS)?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

87

PEMBINAAN UKS DI SEKOLAH/MADRASAH

1. KAJIAN SITUASIKajian Situasi AKTUAL

Y T1.1 Kebijakan Sekolah

Apakah sekolah/madrasah memiliki:1.1.1 Visi, Misi, dan program sekolah mendukung pelaksanaan UKS?1.1.2 SK Tim Pelaksana (Tim Pelaksana) UKS?1.1.3 Program kerja UKS?1.2 Ketersediaan Data

Apakah Sekolah/Madrasah memiliki data tentang: 1.2.1 Jumlah peserta didik laki-laki dan perempuan?1.2.2 Materi kesehatan yang diajarkan melalui intrakurikuler, ekstra-

kurikuler, Masa Orientasi Siswa, dan Muatan Lokal?1.2.3 Jumlah kader kesehatan sekolah/madrasah (dokter kecil/kader

kesehatan remaja/konselor sebaya)?1.2.4 Guru Pembina UKS terlatih?1.2.5 Guru BP terlatih?1.2.6 Hasil penjaringan kesehatan?1.2.7 Tindak lanjut hasil penjaringan kesehatan?1.2.8 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penjar-

ingan kesehatan?1.2.9 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pemer-

iksaan berkala?1.2.10 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka BIAS?1.2.11 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka penyu-

luhan kesehatan?1.2.12 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pembi-

naan lingkungan sekolah sehat?1.2.13 Kunjungan tenaga kesehatan puskesmas dalam rangka pe-

layanan kesehatan lainnya?1.2.14 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasar-

kan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan kesehatan berkala?

1.3 Sarana dan Prasarana mengacu pada standar UKS paripurnaApakah sekolah/ madrasah memiliki:

86 91

OUTPUTApakah sekolah/madrasah ini memiliki:

2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir pelaksanaan UKS?2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS?2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10 % dari

jumlah peserta didik?2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta

didik?Hasil Penilaian Nilai Aktual 12Tanggal: Nilai Harapan

Tingkat Pencapaian ... %

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah peserta didik:2.4.1 Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader keseha-

tan remaja, konselor sebaya?2.4.2 Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di UKS

sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler? 2.4.3 Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan sekolah

(dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor se-baya)?PROSESApakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya sudah berperan aktif:

2.4.4 Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasitasnya?

2.4.6 Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman se-bayanya?

2.4.7 Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya (misalnya kader posyandu)?

89

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN, PERAN, FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah di sekolah/madrasah memiliki:2.2.1 Program Kerja UKS?

PROSESApakah sekolah/madrasah:

2.2.2 Pernah melaksanakan Rapat Tim Pelaksana UKS? 2.2.3 Memiliki rencana kerja tentang UKS?2.2.4 Melaksanakan program kerja sesuai rencana?

OUTPUTApakah sekolah/madrasah membuat dan mengirimkan:

2.2.5 Laporan hasil kegiatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah sekolah/madrasah memiliki:2.3.1 Guru Pembina UKS terlatih?2.3.2 Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih?2.3.3 Konselor sebaya terlatih?2.3.4 Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau sosialisasi

tentang UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.3.5 Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi UKS?2.3.6 Guru yang mengikuti pelatihan UKS?2.3.7 Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil atau kader

kesehatan remaja? 2.3.8 Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor sebaya?

8892

OUTPUTApakah sekolah/madrasah ini memiliki:

2.3.9 Kepala Sekolah yang aktif mengkoordinir pelaksanaan UKS?2.3.10 Guru yang aktif berperan dalam pelaksanaan UKS?2.3.11 Jumlah dokter kecil atau kader kesehatan sekolah 10 % dari

jumlah peserta didik?2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta

didik?Hasil Penilaian Nilai Aktual 12Tanggal: Nilai Harapan

Tingkat Pencapaian ... %

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah peserta didik:2.4.1 Ada yang sudah dilatih sebagai dokter kecil, kader keseha-

tan remaja, konselor sebaya?2.4.2 Difasilitasi guru untuk memilih kegiatan yang ada di UKS

sebagai salah satu kegiatan ekstrakurikuler? 2.4.3 Dimotivasi guru untuk menjadi kader kesehatan sekolah

(dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor se-baya)?PROSESApakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya sudah berperan aktif:

2.4.4 Mempersiapkan pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pemeriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasitasnya?

2.4.6 Sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman se-bayanya?

2.4.7 Sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat tinggalnya (misalnya kader posyandu)?

89

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN, PERAN, FUNGSI DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah di sekolah/madrasah memiliki:2.2.1 Program Kerja UKS?

PROSESApakah sekolah/madrasah:

2.2.2 Pernah melaksanakan Rapat Tim Pelaksana UKS? 2.2.3 Memiliki rencana kerja tentang UKS?2.2.4 Melaksanakan program kerja sesuai rencana?

OUTPUTApakah sekolah/madrasah membuat dan mengirimkan:

2.2.5 Laporan hasil kegiatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 5

Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah sekolah/madrasah memiliki:2.3.1 Guru Pembina UKS terlatih?2.3.2 Dokter kecil atau kader kesehatan remaja terlatih?2.3.3 Konselor sebaya terlatih?2.3.4 Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau sosialisasi

tentang UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.3.5 Kepala Sekolah mengikuti orientasi/sosialisasi UKS?2.3.6 Guru yang mengikuti pelatihan UKS?2.3.7 Peserta didik yang mengikuti pelatihan dokter kecil atau kader

kesehatan remaja? 2.3.8 Peserta didik yang mengikuti pelatihan konselor sebaya?

88 93

2.5.8 Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah termasuk dewan penyantun, untuk mendapatkan dukungan pelaksa-naan kegiatan UKS?

2.5.9 Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di sekitar sekolah?OUTPUTApakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta didik, dan masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi berperan aktif pada persiapan dan pelaksanaan:

2.5.10 Penjaringan kesehatan?2.5.11 Pemeriksaan kesehatan berkala?2.5.12 Pelayanan Kesehatan lain?2.5.13 Pendidikan Kesehatan?2.5.14 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat?2.5.15 Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan untuk

penyampaian pesan kesehatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 15

Tingkat Pencapaian ... %

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT AKTUALY T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?2.6.2 Orang tua peserta didik yang memiliki potensi untuk men-

dukung pelaksanaan UKS (misalnya dokter atau tenaga kesehatan lain, pengusaha, pengurus LSM)?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social Responsibility (CSR)?

91

2.4.8 Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah masing-masing?OUTPUTApakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan kon-selor sebaya bersama tenaga kesehatan melaksanakan:

2.4.9 Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik kelas 1,kelas 7 atau kelas 10?

2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas?2.4.11 Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan Immu-

nisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian Makanan tambah-an anak sekolah(PMT AS), Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS))?

2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta didik?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUALY T

Apakah sekolah/madarasah memiliki:2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosial-

isasi UKS?2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?2.5.3 Komite sekolah yang tersosialisasi UKS?2.5.4 Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan UKS?

PROSESApakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.5 Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi?2.5.6 Guru yang mengikuti pelatihan?2.5.7 Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas kantin seko-

lah yang mengikuti pelatihan/orientasi?

9094

2.5.8 Sosialisasi dan advokasi terhadap komite sekolah termasuk dewan penyantun, untuk mendapatkan dukungan pelaksa-naan kegiatan UKS?

2.5.9 Sosialisasi/orientasi UKS terhadap masyarakat di sekitar sekolah?OUTPUTApakah Kepala Sekolah, guru, orangtua peserta didik, dan masyarakat yang sudah dilatih/diorientasi berperan aktif pada persiapan dan pelaksanaan:

2.5.10 Penjaringan kesehatan?2.5.11 Pemeriksaan kesehatan berkala?2.5.12 Pelayanan Kesehatan lain?2.5.13 Pendidikan Kesehatan?2.5.14 Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat?2.5.15 Pemanfaatan media tradisional, acara keagamaan untuk

penyampaian pesan kesehatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 15

Tingkat Pencapaian ... %

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT AKTUALY T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?2.6.2 Orang tua peserta didik yang memiliki potensi untuk men-

dukung pelaksanaan UKS (misalnya dokter atau tenaga kesehatan lain, pengusaha, pengurus LSM)?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan Tanggung Jawab Sosial Perusahaan atau Corporate Social Responsibility (CSR)?

91

2.4.8 Dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah masing-masing?OUTPUTApakah dokter kecil atau kader kesehatan remaja, dan kon-selor sebaya bersama tenaga kesehatan melaksanakan:

2.4.9 Penjaringan kesehatan untuk semua peserta didik kelas 1,kelas 7 atau kelas 10?

2.4.10 Pemeriksaan kesehatan berkala untuk semua kelas?2.4.11 Kegiatan pelayanan kesehatan lain (misalnya Bulan Immu-

nisasi Anak Sekolah (BIAS), pemberian Makanan tambah-an anak sekolah(PMT AS), Usaha kesehatan Gigi Sekolah (UKGS))?

2.3.12 Jumlah konselor sebaya mencapai 10 % jumlah peserta didik?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUALY T

Apakah sekolah/madarasah memiliki:2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosial-

isasi UKS?2.5.2 Guru Pembina UKS yang sudah dilatih?2.5.3 Komite sekolah yang tersosialisasi UKS?2.5.4 Masyarakat sekolah yang mendukung kegiatan UKS?

PROSESApakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.5 Kepala Sekolah mengikuti pelatihan/orientasi?2.5.6 Guru yang mengikuti pelatihan?2.5.7 Masyarakat sekolah lainnya termasuk petugas kantin seko-

lah yang mengikuti pelatihan/orientasi?

90 95

2.7.2 Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang dapat di-fasilitasi untuk berperan dalam penyebarluasan UKS?

2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi kesehatan untuk peserta didik?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.4 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Kesehatan; Institusi pelayanan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta; Seni tradisional; dan tokoh agama, yang memiliki potensi untuk berperan dalam pelaksanaan UKS?OUTPUTApakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah:

2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)?

2.7.6 Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga Keseha-tan; institusi pelayan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang berperan dalam pelaksanaan UKS?

2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi sebagai tenaga kesehatan?

2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian UKS?

2.7.10 Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 10

Tingkat Pencapaian ... %

93

2.6.4 Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya, PKK, NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah pemuda (misaln-ya, karang taruna, remaja masjid, remaja gereja), institusi pendidikan kesehatan agar memberikan dukungan pelaksa-naan?

2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS?

2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan alumni sekolah yang berpotensi membantu pelaksanaan UKS?OUTPUTApakah dalam setahun terakhir:

2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan UKS meng-gunakan CSR?

2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang membantu pelak-sanaan UKS?

2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan, pelak-sanaan, dan evaluasi UKS?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT AKTUALY T

Apakah: 2.7.1 Sudah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan ke-

arifan lokal, misalnya perusahaan swasta; Bank Swasta dan Pemerintah; BUMN dan BUMD; institusi pendidikan kes-ehatan; institusi pelayanan kesehatan; dokter dan bidan praktik swasta; yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?

9296

2.7.2 Ada seni tradisional dan acara keagamaan yang dapat di-fasilitasi untuk berperan dalam penyebarluasan UKS?

2.7.3 Kegiatan rutin yang dapat disisipkan materi kesehatan untuk peserta didik?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.4 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Kesehatan; Institusi pelayanan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta; Seni tradisional; dan tokoh agama, yang memiliki potensi untuk berperan dalam pelaksanaan UKS?OUTPUTApakah pelaksanaan UKS di sekolah/madrasah:

2.7.5 Dibantu dunia usaha (misalnya, perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD)?

2.7.6 Dibantu sekolah atau Institusi Pendidikan Tenaga Keseha-tan; institusi pelayan kesehatan; dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang berperan dalam pelaksanaan UKS?

2.7.7 Dilakukan secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

2.7.8 Dibantu orang tua peserta didik yang berprofesi sebagai tenaga kesehatan?

2.7.9 Didukung oleh kebijakan inovatif sekolah yang mempunyai daya ungkit terhadap pencapaian UKS?

2.7.10 Didukung oleh budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaatkan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 10

Tingkat Pencapaian ... %

93

2.6.4 Fasilitasi terhadap organisasi masyarakat (misalnya, PKK, NU, Muhammadiyah), organisasi/wadah pemuda (misaln-ya, karang taruna, remaja masjid, remaja gereja), institusi pendidikan kesehatan agar memberikan dukungan pelaksa-naan?

2.6.5 Pemanfaatan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS?

2.6.6 Pendekatan kepada orang tua peserta didik dan alumni sekolah yang berpotensi membantu pelaksanaan UKS?OUTPUTApakah dalam setahun terakhir:

2.6.7 Ada dunia Usaha yang membantu pelaksanaan UKS meng-gunakan CSR?

2.6.8 Ada LSM dan organisasi masyarakat yang membantu pelak-sanaan UKS?

2.6.9 Ada institusi pendidikan kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.10 Ada orang tua peserta didik yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.11 Komite Sekolah berperan aktif dalam perencanaan, pelak-sanaan, dan evaluasi UKS?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT AKTUALY T

Apakah: 2.7.1 Sudah dilakukan inventarisasi potensi pengembangan ke-

arifan lokal, misalnya perusahaan swasta; Bank Swasta dan Pemerintah; BUMN dan BUMD; institusi pendidikan kes-ehatan; institusi pelayanan kesehatan; dokter dan bidan praktik swasta; yang dapat dilibatkan dalam pelaksanaan UKS?

92 97

DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

TanggalKecamatanKabupaten/KotaProvinsi AlamatNo. Telp/FaxEmail

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina (TP) UKS Kecamatan.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai den-gan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 3

95

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Harapan

Tingkat Pencapaian

Persentase

1. Kajian Situasi 202. Memperkuat dasar hukum 53. Meningkatkan kemampuan kelembagaan

dan kompetensi personil TP UKS5

4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga terlatih UKS

12

5. Memantapkan peran aktif peserta didik dalam pelaksanaan UKS

11

6. Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah

15

7. Memperkuat kemitraan dan peran serta masyarakat

11

8. Memfasilitasi kearifan lokal (local wis-dom)

10

89

9498