DAFTAR TILIK SUPERVISI AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

TIM PEMBINA UKS KECAMATAN

TanggalKecamatanKabupaten/KotaProvinsi AlamatNo. Telp/FaxEmail

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina (TP) UKS Kecamatan.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai den-gan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 3

95

Rekapitulasi Hasil Penilaian:

No. Aktivitas Nilai Harapan

Tingkat Pencapaian

Persentase

1. Kajian Situasi 202. Memperkuat dasar hukum 53. Meningkatkan kemampuan kelembagaan

dan kompetensi personil TP UKS5

4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga terlatih UKS

12

5. Memantapkan peran aktif peserta didik dalam pelaksanaan UKS

11

6. Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah

15

7. Memperkuat kemitraan dan peran serta masyarakat

11

8. Memfasilitasi kearifan lokal (local wis-dom)

10

89

94 99

2.1.3 Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua pemangku kepentin-gan, dan sekolah?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:

2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS? OUTPUTDalam setahun terakhir apakah ada:

2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP UKS?

2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS termasuk akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS, kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan sekolah?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 6

Tingkat Pencapaian ... %

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah di Kecamatan ini:2.2.1 TP UKS sudah terbentuk?2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk?

PROSESApakah TP UKS Kecamatan:

2.2.3 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2 kali/tahun? 2.2.4 Memiliki rencana kerja?2.2.5 Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS?2.2.6 Memfungsikan Sekretariat TP UKS?

OUTPUTApakah TP UKS Kecamatan:

2.2.7 Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?

97

PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN

1. KAJIAN SITUASI

Kajian Situasi AKTUALY T

Apakah Kecamatan memiliki data tentang:1.1 Jumlah Penduduk?1.2 Jumlahanak usia sekolah 5-19 tahun?1.3 Jumlah sekolah dan peserta didik?1.4 Jumlah dan alamat sekolah UKS?1.5 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS?1.6 Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS?1.7 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?1.8 Jumlah guru pembina UKS terlatih di sekolah dan madrasah?1.9 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?1.10 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?1.11 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan madra-

sah?1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 13

Tingkat Pencapaian ... %

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUALY T

Apakah selama ini sudah ada:2.1.1 Surat Keputusan Camat tentang TP UKS?2.1.2 Surat Keputusan Camat tentang sekretariat TP UKS?

96100

2.1.3 Kebijakan Camat tentang pelaksanaan UKS seperti Surat Edaran Camat tentang pelaksanaan UKS dan Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS; kepada TP UKS, semua pemangku kepentin-gan, dan sekolah?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilaksanakan:

2.1.4 Pertemuan koordinasi yang membahas tentang peningkatan dasar hukum pelaksanaan UKS? OUTPUTDalam setahun terakhir apakah ada:

2.1.5 Penerbitan Surat Keputusan Camat tentang pelaksanaan UKS; akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS; dan TP UKS?

2.1.6 Surat edaran dari Camat tentang pelaksanaan UKS termasuk akselerasi pembinaan dan pelaksanaan UKS, kepada TP UKS, seluruh pemangku kepentingan dan sekolah?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 6

Tingkat Pencapaian ... %

2.2 PENINGKATAN KEMAMPUAN PERAN, FUNGSI, DAN TANGGUNG JAWAB KELEMBAGAAN DAN KOMPETENSI PERSONIL TP UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah di Kecamatan ini:2.2.1 TP UKS sudah terbentuk?2.2.2 Sekretariat TP UKS sudah terbentuk?

PROSESApakah TP UKS Kecamatan:

2.2.3 Melaksanakan pertemuan koordinasi minimal 2 kali/tahun? 2.2.4 Memiliki rencana kerja?2.2.5 Melaksanakan Rapat Koordinasi Tahunan UKS?2.2.6 Memfungsikan Sekretariat TP UKS?

OUTPUTApakah TP UKS Kecamatan:

2.2.7 Melakukan pembinaan ke sekolah dan madrasah?

97

PEMBINAAN UKS DI TINGKAT KECAMATAN

1. KAJIAN SITUASI

Kajian Situasi AKTUALY T

Apakah Kecamatan memiliki data tentang:1.1 Jumlah Penduduk?1.2 Jumlahanak usia sekolah 5-19 tahun?1.3 Jumlah sekolah dan peserta didik?1.4 Jumlah dan alamat sekolah UKS?1.5 Jumlah sekolah yang memiliki ruang UKS?1.6 Jumlah sekolah yang memiliki Tim Pelaksana UKS?1.7 Jumlah Puskesmas dan Puskesmas PKPR?1.8 Jumlah guru pembina UKS terlatih di sekolah dan madrasah?1.9 Jumlah tenaga UKS terlatih di puskesmas?1.10 Jumlah tenaga PKPR terlatih di puskesmas?1.11 Jumlah dokcil, KKR dan konselor sebaya di sekolah dan madra-

sah?1.12 Pencapaian penjaringan kesehatan?1.13 5 penyakit terbanyak anak usia sekolah dan remaja berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 13

Tingkat Pencapaian ... %

2. PROSES AKSELERASI PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN UKS

2.1 MEMPERKUAT DASAR HUKUM

INPUT AKTUALY T

Apakah selama ini sudah ada:2.1.1 Surat Keputusan Camat tentang TP UKS?2.1.2 Surat Keputusan Camat tentang sekretariat TP UKS?

96 101

2.3.15 Guru yang dilatih UKS?2.3.16 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS?2.3.17 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR?2.3.18 Dokter kecil di sekolah?2.3.19 Dokter kecil di madrasah?2.3.20 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah?2.3.21 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah?2.3.22 Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi?2.3.23 Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi?2.3.24 Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau kese-

hatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 24

Tingkat Pencapaian ... %

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data peserta didik:2.4.1 Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil?

Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan remaja/kon-selor sebaya?PROSESApakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan madrasah untuk:

2.4.4 Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan, pemerik-saan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan remaja/konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasi-tasnya?

2.4.6 Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya?

2.4.7 Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal (misal-nya kader posyandu balita)?

99

2.2.8 Memiliki personil yang mendukung kegiatan kesekretariatan TP UKS?

2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS di semua sekolah dan madrasah?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 9

Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data tentang:2.3.1 Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR?2.3.2 Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor

sebaya terlatih?2.3.3 Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau so-

sialisasi tentang UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.3.4 Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah?2.3.5 Pelatihan guru pembina UKS?2.3.6 Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk

petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas?2.3.7 Pelatihan dokter kecil di sekolah?2.3.8 Pelatihan dokter kecil di madrasah?2.3.9 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah2.3.10 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di madra-

sah?2.3.11 Orientasi pengelola kantin di sekolah?2.3.12 Orientasi pengelola kantin di madrasah?2.3.13 Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan

OUTPUTAdakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di orientasi dalamsetahun terakhir?:

2.3.14 Kepala Sekolah yang telah di orientasi dan sosialisasi?

98102

2.3.15 Guru yang dilatih UKS?2.3.16 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih UKS?2.3.17 Tenaga kesehatan Puskesmas yang dilatih PKPR?2.3.18 Dokter kecil di sekolah?2.3.19 Dokter kecil di madrasah?2.3.20 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di sekolah?2.3.21 Kader kesehatan remaja/Konselor sebaya di madrasah?2.3.22 Pengelola kantin sekolah yang telah di orientasi?2.3.23 Pengelola kantin madrasah yang telah di orientasi?2.3.24 Orang tua peserta didik yang diorientasi tentang UKS atau kese-

hatan?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 24

Tingkat Pencapaian ... %

2.4 PEMANTAPAN PERAN AKTIF PESERTA DIDIK DALAM PELAKSANAAN UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data peserta didik:2.4.1 Yang sudah pernah dilatih sebagai dokter kecil?

Yang sudah pernah dilatih sebagai kader kesehatan remaja/kon-selor sebaya?PROSESApakah TP UKS Kecamatan memfasilitasi sekolah dan madrasah untuk:

2.4.4 Mempersiapkanpelaksanaan penjaringan kesehatan, pemerik-saan berkala, dan pelayanan kesehatan lain?

2.4.5 Meningkatkan peran aktif dokter kecil, kader kesehatan remaja/konselor sebaya dalam pelaksanaan penjaringan kesehatan, pe-meriksaan berkala, dan pelayanan kesehatan lain sesuai kapasi-tasnya?

2.4.6 Mendorong kader kesehatan sekolah/konselorsebaya berperan sebagai penerima curhat dan motivator bagi teman sebaya?

2.4.7 Peran aktif kader kesehatan di lingkungan tempat tinggal (misal-nya kader posyandu balita)?

99

2.2.8 Memiliki personil yang mendukung kegiatan kesekretariatan TP UKS?

2.2.9 Berhasil membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS di semua sekolah dan madrasah?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 9

Tingkat Pencapaian ... %

2.3 PENINGKATAN KUANTITAS DAN KUALITAS TENAGA TERLATIH UKS

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data tentang:2.3.1 Jumlah tenaga kesehatan terlatih UKS dan PKPR?2.3.2 Jumlah guru, dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor

sebaya terlatih?2.3.3 Jumlah Kepala Sekolah yang telah mengikuti orientasi atau so-

sialisasi tentang UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.3.4 Orientasi/sosialisasi kepada Kepala Sekolah?2.3.5 Pelatihan guru pembina UKS?2.3.6 Orientasi, on the job training, dan pelatihan kalakarya untuk

petugas kesehatan pelaksana UKS dan PKPR Puskesmas?2.3.7 Pelatihan dokter kecil di sekolah?2.3.8 Pelatihan dokter kecil di madrasah?2.3.9 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di sekolah2.3.10 Pelatihan kader kesehatan remaja/konselor sebaya di madra-

sah?2.3.11 Orientasi pengelola kantin di sekolah?2.3.12 Orientasi pengelola kantin di madrasah?2.3.13 Orientasi Orang Tua peserta didik tentang UKS dan kesehatan

OUTPUTAdakah ada data tentang jumlah tenaga yang dilatih atau di orientasi dalamsetahun terakhir?:

2.3.14 Kepala Sekolah yang telah di orientasi dan sosialisasi?

98 103

2.5.8 Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan memban-tu pelaksanaan Penjaringan kesehatan, Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?

2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 9

Tingkat Pencapaian ... %

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT AKTUALY T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk advo-

kasi, koordinasi, dan menggalang kemitraan?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi UKS?

2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas Sektor?

2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta?2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana

Corporate Social Responsibility (CSR)?2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran,

majalah)2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya:

PKK, NU, Muhammadiyah)?2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada

di masya-rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid, Remaja Gereja)?

2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan (missal nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan, FKM, STIKES)?

101

OUTPUTApakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan seko-lah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal:

2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala?2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan lain

(misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah, pemberian PMT AS)?2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah

masing-masing?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data-data tentang:2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi

UKS?2.5.2 Guru pembina UKS yang sudah dilatih?2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin sekolah

yang yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?PROSESApakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.4 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah tentang UKS?2.5.5 Pelatihan terhadap guru pembina UKS?2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru, komite

sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS atau kesehatan?OUTPUTApakah:

2.5.7 Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?

100104

2.5.8 Guru yang sudah dilatih UKS aktif mempersiapkan dan memban-tu pelaksanaan Penjaringan kesehatan, Pemeriksaan kesehatan berkala, dan pemeriksaan kesehatan lain?

2.5.9 Semua Komite Sekolah telah berperan aktif dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi UKS ?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 9

Tingkat Pencapaian ... %

2.6 MEMPERKUAT KEMITRAAN DAN PERAN SERTA MASYARAKAT

INPUT AKTUALY T

Apakah sudah dilakukan inventarisasi:2.6.1 Mitra potensial dalam pembinaan dan pelaksanaan UKS?2.6.2 Forum/pertemuan yang dapat dimanfaatkan untuk advo-

kasi, koordinasi, dan menggalang kemitraan?PROSESApakah dalam setahun terakhir pernah dilakukan:

2.6.3 Pemanfaatan Musrenbang untuk advokasi dan sosialisasi UKS?

2.6.4 Forum Komunikasi dan Koordinasi Lintas Program/Lintas Sektor?

2.6.5 Kerjasama dengan LSM dan Swasta?2.6.6 Kerjasama dengan Dunia Usaha dalam pemanfaatan dana

Corporate Social Responsibility (CSR)?2.6.7 Kerjasama dengan media massa (misal TV, radio, koran,

majalah)2.6.8 Kerjasama dengan organisasi kemasyarakatan (misalnya:

PKK, NU, Muhammadiyah)?2.6.9 Kerjasama dengan organisasi/wadah pemuda yang ada

di masya-rakat (misalnya Karang Taruna, Remaja Mesjid, Remaja Gereja)?

2.6.10 Kerjasama dengan institusi pendidikan tenaga kesehatan (missal nya Akademi keperawatan, Akademi kebidanan, FKM, STIKES)?

101

OUTPUTApakah semua sekolah telah melibatkan kader kesehatan seko-lah (dokter kecil, kader kesehatan remaja, dan konselor sebaya) dan peserta didik dalam hal:

2.4.8 Persiapan dan pelaksanaan penjaringan kesehatan?2.4.9 Persiapan dan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan berkala?2.4.10 Persiapan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan lain

(misalnya Bulan Immunisasi Anak Sekolah, pemberian PMT AS)?2.4.11 Perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi kegiatan UKS di sekolah

masing-masing?Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 11

Tingkat Pencapaian ... %

2.5 PENINGKATAN PERAN KEPALA SEKOLAH, GURU, ORANG TUA DAN MASYARAKAT SEKITAR SEKOLAH

INPUT AKTUALY T

Apakah ada data-data tentang:2.5.1 Kepala Sekolah yang sudah mengikuti Orientasi atau Sosialisasi

UKS?2.5.2 Guru pembina UKS yang sudah dilatih?2.5.3 Kepala sekolah, guru, Komite sekolah, pengelola kantin sekolah

yang yang sudah mengikuti orientasi atau sosialisasi tentang UKS atau kesehatan?PROSESApakah dalam setahun terakhir ini ada:

2.5.4 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala Sekolah tentang UKS?2.5.5 Pelatihan terhadap guru pembina UKS?2.5.6 Orientasi atau sosialisasi terhadap Kepala sekolah, Guru, komite

sekolah, pengelola kantin sekolah, tentang UKS atau kesehatan?OUTPUTApakah:

2.5.7 Kepala Sekolah yang sudah di orientasi telah membentuk dan memfungsikan Tim Pelaksana UKS?

100 105

2.7.3 Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan UKS mandiri?

2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang dapat diminta perannya dalam pelak-sanaan UKS?

2.7.5 Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Ka-bar, Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi penyebarluasan informasi UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD) dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?

2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam pelaksa-naan UKS?

2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri?

2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan kes-ehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan dalam UKS?

2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni tradision-al) yang dapat berperan dalam penyebarluasan informasi UKS?OUTPUTApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.11 Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/BUMD) yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?

2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berper-an dalam pelaksanaan UKS?

2.7.13 Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS Mandiri?

103

2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS? OUTPUTApakah dalam setahun terakhir ada:

2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan Musren-bang?

2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan koordinasi?

2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan UKS ?

2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan pengemban-gan UKS menggunakan dukungan dana perusahaan terma-suk CSR?

2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang UKS?

2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu pelak-sanaan UKS?

2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 19

Tingkat Pencapaian ...%

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT AKTUALY T

Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi pengemban-gan kearifan lokal tentang:

2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN, dan BUMD?

2.7.2 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat dilibat-kan dalam pelaksanaan UKS?

102106

2.7.3 Sekolah swasta dan negeri yang berpotensi melaksanakan UKS mandiri?

2.7.4 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, yang dapat diminta perannya dalam pelak-sanaan UKS?

2.7.5 Media massa nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Ka-bar, Majalah, media tradisional) yang dapat memfasilitasi penyebarluasan informasi UKS?PROSESApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.6 Kesepakatan atau Nota Kesepahaman (MoU) dengan dunia usaha (misalnya: perusahaan swasta, Bank, BUMN, BUMD) dalam pembinaan UKS (misalnya: sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?

2.7.7 Pendekatan dan sosialisasi kepada Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berperan dalam pelaksa-naan UKS?

2.7.8 Pendekatan dan sosialisasi kepada Sekolah Swasta dan Negeri yang berpotensi untuk melaksanakan UKS Mandiri?

2.7.9 Pendekatan dan sosialisasi pada Institusi pelayanan kes-ehatan, dokter, bidan, perawat praktik swasta, berperan dalam UKS?

2.7.10 Pendekatan dan sosialisasi ke media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Kabar, Majalah, seni tradision-al) yang dapat berperan dalam penyebarluasan informasi UKS?OUTPUTApakah dalam setahun terakhir ada:

2.7.11 Dunia usaha (misal: perusahaan swasta, Bank, BUMN/BUMD) yang aktif membina UKS (misalnya sebagai bapak angkat, membiayai pelatihan, menyediakan sarana dan prasarana UKS)?

2.7.12 Institusi Pendidikan Tenaga Kesehatan yang sudah berper-an dalam pelaksanaan UKS?

2.7.13 Sekolah Swasta/Negeri yang sudah melaksanakan UKS Mandiri?

103

2.6.11 Surat edaran kepada semua sekolah agar memanfaatkan pertemuan Komite Sekolah untuk membahas UKS? OUTPUTApakah dalam setahun terakhir ada:

2.6.12 Kegiatan UKS masuk APBD berdasarkan usulan Musren-bang?

2.6.13 Kesepakatan kerja hasil pertemuan forum komunikasi dan koordinasi?

2.6.14 LSM yang berperan dalam pembinaan dan pengembangan UKS ?

2.6.15 Dunia Usaha yang membantu pembinaan dan pengemban-gan UKS menggunakan dukungan dana perusahaan terma-suk CSR?

2.6.16 Media massa (misalnya TV lokal, Radio, Koran lokal) yang aktif berperan dalam penyebarluasan informasi tentang UKS?

2.6.17 Organisasi masyarakat dan pemuda yang membantu pelak-sanaan UKS?

2.6.18 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang berperan aktif dalam pelaksanaan UKS?

2.6.19 Sekolah swasta/negeri yang melaksanakan UKS secara mandiri dan tetap berkoordinasi dengan Puskesmas?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 19

Tingkat Pencapaian ...%

2.7 MEMFASILITASI KEARIFAN LOKAL (LOCAL WISDOM)

INPUT AKTUALY T

Apakah telah dilakukan inventarisasi potensi pengemban-gan kearifan lokal tentang:

2.7.1 Perusahaan swasta, Bank Swasta dan Pemerintah, BUMN, dan BUMD?

2.7.2 Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang dapat dilibat-kan dalam pelaksanaan UKS?

102 107

TanggalKabupatenProvinsiAlamat No. Telp/FaxEmail

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK

1. Objek supervisi adalah sumber daya, kegiatan dan hasil kegiatan Tim Pembina UKS Kabupaten/Kota.

2. Lakukan pengamatan dan penilaian terhadap komponen-komponen kegiatan berikut ini. Beri tanda ceklist (√)pada kolom YA (Y) atau TIDAK (T) sesuai dengan hasil pengamatan dan penilaian.

3. Isi kolom nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban YA (Y).

LAMPIRAN 4

105

2.7.14 Institusi pelayanan kesehatan, dokter, bidan, perawat prak-tik swasta, yang telah berperan dalam pelaksanaan UKS?

2.7.15 Media massa Nasional/lokal (misalnya: TV, Radio, Surat Ka-bar, Majalah, seni tradisional) yang telah berperan dalam penyebarluasan informasi UKS?

2.7.16 Kebijakan inovatif lokal yang mempunyai daya ungkit terh-adap UKS termasuk Akselerasi Pembinaan dan Pelaksanaan UKS?

2.7.17 Budaya/tradisi lokal, kegiatan keagamaan yang dimanfaat-kan untuk penyebarluasan pesan tentang kesehatan dalam rangka pelaksanaan UKS?

Hasil Penilaian Nilai AktualTanggal: Nilai Harapan 17

Tingkat Pencapaian ...%

Rekapitulasi Hasil Penilaian:No Aktivitas Nilai

HarapanTingkat Penca-paian

Persen-tase

1. Kajian Situasi 132. Memperkuat dasar hukum 63. Meningkatkan kemampuan, peran, fungsi

dan tanggung jawab kelembagaan dan kom-petensi personil TP UKS

9

4. Meningkatkan kuantitas dan kualitas tenaga terlatih UKS

11

5. Memantapkan peran aktif peserta didik dalam pelaksanaan UKS

24

6. Meningkatkan peran kepala sekolah, guru, orang tua dan masyarakat sekitar sekolah

9

7. Memperkuat kemitraan dan peran serta masyarakat

19

8. Memfasilitasi kearifan lokal (local wisdom) 17108

104108