Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner

DT et coroscanner LC/CNCHG

Douleur thoracique aiguë.Place du CoroScanner.

Luc CHRISTIAENSCardiologie CHU Poitiers

[email protected]

16e Assises du CNCHGParis le 25 novembre 2010

Pas de conflit d’intérêt

mailto:[email protected]


SCA et Coroscanner

• Pour qui ?

• Est il réalisable ?

• Est il interprétable ?

• Est il fiable ?

• Est il utile ?


Démarche / DTA

Douleur thoracique aiguë

Extracardiaque (>60%) Cardiaque

SCA (15-20%) Non ischémique

SCA ST +

SCA non ST +

5% des urgences / USA23/1000 habitants/an

Athapan G, Int J Cardiol 2010

Degré d’urgence très variable …


Douleur thoracique aiguë

ATCD / clinique / ECG• Catégorie 1: SCA ST + >>> coronarographie

• Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique >>> coronarographie

• Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée>>> Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques …

• Catégorie 4: origine non coronaire probable >>> Bilan et traitement en fonction de l’orientation

Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc


Syndrome Coronaire Aigu (SCA)

Ischémie myocardique aiguë• Association variable

Douleur thoracique Modifications ECG Élévation enzymes cardiaques (Troponine)

• Antécédent ou non de coronaropathie


Score de risque / SCA non ST+

Score de risque TIMI Points Douleur angineuse < 24h 1

Age ≥ 65 ans 1

≥ 3 FdR CV 1

Sténose coronaire connue > 50% 1

Prise d’aspirine < 7 jours 1

Sous décalage de ST ≥ 0.05mV 1

Augmentation de troponine 1

Risque faible score 0-2 Tests ischémiquesRisque intermédiaire score 3-4 Coro ?Risque élevé score 5-7 Coro


Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue

460 patients avec SCA non ST+• Global

– N = 460, age 63 ans, Hommes 62% – 39% coronaropathie documentée– 67% TIMI < 3

• En l’absence de coronaropathie connue– N = 279, age 58 ans, 58% hommes– 86 % TIMI < 3– 43% retour à domicile– 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ??

Hamid S, Am J Emerg Med 2010


SCA

SCA ST + SCA non ST +

Coronaro Gravité clinique ST sous décalé

Troponine +

Troponine normale

2 dosages / 6h

Coronaro Pas de gravité immédiate

Tests ischémiques

Coronarosi test +

Prise en chargeclassique

A faire dans les 3 joursRecommandations ESC

IA


SCA



Troponine +

Troponine normale

2 dosages / 6h


Tests ischémiques

Coronarosi test +

maisInefficacité des scores de risquePossibilité de réalisation des tests ischémiquesEfficacité relative des tests ischémiquesDurée d’hospitalisation

Prise en chargeclassique


SCA



Troponine +

Troponinenormale

2 dosages / 6h


Scanner

CoronaroSortie ou

réorientation

-

1ère autre possibilité de prise en charge

+Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque


SCA

SCA ST +SCA

non ST +


Troponine +

1ère Troponinenormale

Coronaro Scanner

CoronaroSortie ou

réorientation

-+

2ème autre possibilité de prise en charge


Scanner et SCA: est ce réalisable ?

460 adultes / urgences (Australie)• 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2)

– 39% coronaropathie déjà documentée– 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%)– 6% metformine– 4% insuffisance rénale– 3% dysthyroïdie– 0.7% allergie aux PdC iodés

Hamid S, Am J Emerg Med 2010

Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions80% en l’absence d’antécédent coronaire


Scanner et SCA: est il interprétable ?

Score Calcique CoronaireN = 135Hommes: 67%Age moyen 58 ans

Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite d’injection située à 1000

Score calcique < 400 dans 89% des cas

Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3


Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë

• 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans

• 61% SCC = 0– Scinti +: 0.8% (réalisée ds les 24h)

– Événement à 3 mois: 0.3%

Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ??

Nabi F, Ann Emerg Med 2010


Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë

• Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0

– N = 59 cas / 135– Plaque > 50%: 2 cas (2 femmes, 36 et 54 ans)

– Plaque 30 – 49%: 2 cas – Plaque < 30%: 2 cas

– Plaque = 0: 51 cas

3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0+ 3 à 4% de plaques significatives


Score calcique et SCA non ST+

• 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 – (Beigel, AJC 2009)

• Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 – (1 à 13% des patients avec SCA non ST+)

– (Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007)


Exemple 1

Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos

Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G

• Pas de modification ECG enregistrée • Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6h)

• ETT normale mais échogénicité médiocre• Score de risque TIMI faible (< 2)

Décision de Scanner cœur le lendemain matin


Exemple 1

Score calcique = 0


Exemple 1

Score calcique = 0

TDM injecté

Sténose IVA prox > 50%


Exemple 1

CoronarographieScanner injecté


Aspect « typique » de plaque / SCA

Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications(31% des sténoses en cas de SCA dans notre série)

Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007


TDM et SCA: sténoses coronaires ?

47%

50%

28%

31% 24%

19%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

plaque = 0 Sténose < 50% Sténose > 50%

Poitiers ROMICAT

47%

50%

28%

31% 24%

19%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

plaque = 0 Sténose < 50% Sténose > 50%

Poitiers ROMICAT

ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009


SCA non ST + et TDM

n Age moyen

CPI connue

Tropo Plaque = 0

Sténose < 50%

Sténose 50%

Apport ?

Hollander Ann Emerg Med

2009

562 47 ans 1% 1 ou 2 84% 90% 10%

Hoffmann J ACC 2009

368 53 ans Exclus* 1 50% 81.5% 9.25% 9.25%

Beigel AJC 2009

340 50 ans 3.5% 2 56% 84% 7% 9%

Goldstein J ACC 2007

99 48 ans 0% 1 68% 81% 9% (> 70%)

10%

Gallagher Ann Emerg Med

2007

85 49 ans 0% 2 86% 14% (ou score Ca > 400)

Romagnoli Radiol Med 2009

64 65 ans 2 39% 60% 1%

Rubinshtein Circulation 2007

58 56 ans 38% 2 26% 60% 40% 0%

Meijboom Heart 2007

33 58 ans 3% 2 6% 15% 85%


Méta analyses TDM / SCA non ST+

16 études, 1119 patientsSensibilité 96%Spécificité 92%Rapport de vraisemblance positive 10,12Rapport de vraisemblance négative 0.09Non diagnostique: 4% des patients

Athappan G Int J Cardiol 2010

Rapport de vraisemblance + > à 10Rapport de vraisemblance - < à 0.1

Test diagnostique très utile


Coroscanner / valeur pronostique


Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme

n Tropo VPN / SCA

Sortie après scanner

Suivi VPN Évt / patients

Hollander Ann Emerg Med

2009

562 1 ou 2 100% 84% († ) 30 j 100% 0 / 476

Hoffmann J ACC 2009

368 1 100%

Beigel AJC 2009

340 2 90% 5 m 99% 1 / 272

Hoffmann Circulation 2006

103 1 100% 5 m 100% 0 / 89

Goldstein J ACC 2007

99 1 96% 88% 6 m 97% 2 / 99

Gallagher Ann Emerg Med

2007

85 2 99% 30 j 99% 1 / 73

Rubinshtein Circulation 2007

58 2 100% 100% 15 m 97% 1 / 35


« Incidental findings »

• 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients)

• 12% dans notre série

Réorientation du patient / anomalies extracoronaires


Scanner et SCA / Conclusion

Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie)

• La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%)

• Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ?

• La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif

• Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois


Scanner et SCA / Conclusion

Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10

Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2

Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4

+ diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10Vigilance par rapport au score calcique nul

Méfiance +++ vis-à-vis des plaques hypodenses


Exemple 2

Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique

• ECG sinusal, ST raide en latéral• ETT non contributive en dehors de l’absence

d’épanchement péricardique• Troponine normale (2 dosages)• Test d’effort non réalisable


Exemple 2

TDM injecté

Sténose IVA > 50%


Exemple 2

TDM injecté

Sténose IVA > 50%

+ hématome disséquant aorte descendante

+ embolie pulmonaire

Documents

Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner