RETOS EN LA FIJACIÓN

DEFINITIVA EN EL

CONTROL DE DAÑOS DR. JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIA

28 Agosto del 2015

Acad. Dr. Jorge A. Aviña Valencia

Director del Hospital General Xoco

La Hemorragia en el

paciente con Trauma de Alta

Energía

OBJETO SUJETO ORGANOS BLANCO

Son aquellos eventos que por su energía biocinética, se transmiten y actúan contra el objeto, el sujeto y sus órganos. La intensidad del evento puede poner en riesgo la vida o bien una extremidad.

TRAUMA DE ALTA ENERGÍA DEFINICION

La coagulopatía en el trauma es inducida por la

hemodilución, hipotermia y acidosis asociada al

consumo o disfunción de los factores de la coagulación.

Acidosis + inflamación = SEPSIS

LA COAGULOPATÍA AGUDA EN EL TRAUMA ESTA

DIRECTAMENTE ASOCIADA AL

ESTADO DE CHOQUE

1.- Inflamación

2.- Acidosis

3.- Hipotermia

4.- Choque

5.- Lesión tisular

6.- Hemodilución

1 de 4 pacientes La presenta al

ingreso Cuadriplicando La mortalidad

AUMENTO DE PESO DE LOS ÓRGANOS EN LA DESACELERACIÓN BRUSCA

SANGRADO DE FRACTURAS

PHTLS: Prehospital Trauma Life Suport 7ª Ed Elsevier 2011.

HUESO SANGRADO

Pelvis 1500-4000 cc

Fémur 1000-2000cc

Tibia 500-1000cc

Húmero 500-750cc

Radio o Cúbito 250-500cc

Costilla 125cc

El trauma asociado a hemorragia masiva tiene un 50% de mortalidad

• Cráneo y cara 46.6%

• Tórax 12.3%

• Abdomen 5.5%

• Columna Vertebral 20.7%

• Pelvis 10.1%

• Extremidades 70.5%

FUENTE: Archivo XOCO 2015

Regiones Corporales más afectadas En el Trauma de Alta Energía

Al ingreso a urgencias realizar TP, TPT, Dímero D, Fibrinogeno, Trombomodulina, Proteína C, Inhibidor del activador tisular del

plasminógeno y gases arteriales para ver déficit de base

• 63% de estos incidentes sucede en automóviles.

• Sólo en 25% de los incidentes se tiene certeza de que los tripulantes utilizaban el cinturón de seguridad.

• Más de 860 mil personas quedan con discapacidad permanente (INEGI).

ACCIDENTES VIALES EN MÉXICO

IMESEVI Segundo Informe Sobre la Situación de la Seguridad Vial México 2012 http://www.cenapra.salud.gob.mx/interior/pub_cenapra_pub_esp.html -

Los accidentes de tránsito son la 9ª causa de muerte en México

PACIENTE POLITRAUMATIZADO

• Principales características:

–Paciente con altas demandas metabólicas.

–Generalmente con descompensaciones importantes.

–Con un “status” hemorrágico “per se” (Coagulopatía)

• Reto del Cirujano Ortopedista:

¿Cómo manejar su Status hemorrágico?

RETOS EN LA HEMORRAGIA TRAUMATICA

• La EXANGUINACION es uno de los motivos fundamentales de fallecimiento durante las primeras horas después de un trauma.

• Los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la perdida sanguínea traumática son complejos dependiendo la magnitud de la lesión, la oportunidad y calidad de atención médica.

• Dentro de las anormalidades metabólicas se

encuentra la llamada TRIADA MORTAL

TRIADA MORTAL a) Hipotermia

b) Coagulopatía

c) Acidosis metabólica

Cirugía de control de daños

ES EL ENFOQUE SISTEMATICO DE MANIOBRAS MEDICO QUIRURGICAS, CUYA FINALIDAD ES INTERRUMPIR LA RESPUESTA INFLAMATORIA

SISTEMICA E INESPECIFICA QUE PRODUCE DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE.

RE

SP

UE

STA

S

IST

ÉM

ICA

TIEMPO

Homeostasis

Síndrome de Respuesta Inflamatoria

Sistémica Inespecífica

Síndrome de Respuesta Anti

inflamatoria Compensada

SIRA

SDOM

X

SRAC

SRIS

LOS TRAUMATISMOS PRODUCEN UNA RESP.

INFLAMATORIA EN TODO EL ORGANISMO

ASOCIADOS A COAGULOPATIA

•

Recuperación

Recuperación

FASES

1 Reacción local

2 Resp. inflamatoria

sistémica

3 Resp. inflamatoria

masiva

4 Parálisis

inmunológica

5 Disonancia

inmunológica

CIRUGIA DEFINITIVA:

2 - 4 DIAS SDOM 46%

5 - 8 DIAS SDOM 15.7%

RESPUESTA METABÓLICA EN EL TRAUMA DE ALTA ENERGÍA

• La coagulopatía en el

traumatizado se presenta en

UNO de cada CUATRO

pacientes admitidos en las

salas de reanimación.

• El trauma asociado con

hemorragia masiva tiene una

ALTA MORTALIDAD, mas

del 50% de los pacientes que la

presentan.

Respuesta severa

Reacción

Compensadora

¿Natural?

SDOM

SDRA

Procedimiento quirúrgico

Resolución

Segundo impacto “insulto inflamatorio”

INR > 1.2

Déficit de Base > 10 mm ol/L.

Lactato Sérico > 6.0 mm ol/L.

pH Entre 7.29 a 7.16

Escala AIS craneal > 3

Temperatura Corporal < 35°C.

Hemoglobina < 7 g.

Primer impacto

Sobrevivientes

Tempranos > 72hs

Marcadores

Supervivencia

Temprana > 72hs

Control

del

Daño

79% SDOM

FUENTE: HGXOCO

¿Por qué la Hemorragia en el paciente con Trauma de alta energía?

Coagulopatía

Neutrófilos

Linfocitos

Proteina C Reactiva

Cuenta Plaquetaria

A) Disfunción

endotelial.

B) Coagulopatía.

C) Lesión del

glicocalix.

EN EL HOSPITAL GENERAL XOCO SE ESTUDIARON 319 PACIENTES DURANTE LAS PRIMERAS 72 HORAS A PARTIR DE SU LLEGADA A LA UNIDAD :

Pacientes bajo protocolo Control de

daño Hospital General Xoco

2008 al 2013: 319

16.3%

83.7%

Diferencias entre las constantes laboratoriales: HG XOCO SSDF

• 52 pacientes 16.3% fallecieron (muertes tempranas)

• 267 pacientes 83.7 % sobrevivió

LA HEMORRAGIA Y LA TRIADA LETAL

HEMORRAGIA

REANIMACION

HEMODILUCION

COAGULOPATIA ACIDOSIS

HIPOTERMIA

JAAV 2015

TRAUMA

• En el periodo prehospitalario la hemorragia es la segunda causa de muerte, solo precedida de las lesiones severas del SNC.

• La hemorragia es la primera causa de muerte precoz, durante las primeras 48hs de ingreso.

• Hasta el 50% de las muertes están relacionadas directamente con el sangrado.

LOS HECHOS: PACIENTES POLITRAUMATIZADOS

• Hasta el 50% de los pacientes que reciben transfusiones masivas por hemorragias post traumáticas mueren.

• El manejo adecuado de la hemorragia en trauma incluyendo la identificación temprana, la restauración de la perfusión tisular y el logro de la estabilidad hemodinámica disminuye la mortalidad.

LOS HECHOS

HEMORRAGIA POST TRAUMÁTICA MAYOR:

• Pérdida del 100% del volumen total sanguíneo dentro de las primeras 24 horas.

• Pérdida de un 50% del volumen total en las primeras cuatro horas.

• Pérdida de más de 150cc por minuto.

Annals of Surgery, vol. 244, no. 3, pp. 371–378, 2006

• Después de un trauma de alta energía se presenta: –Acidosis

–Hipotermia

–Hemodilución

–Hipoperfusión

–Consumo muy importante de factores de la coagulación.

FISIOPATOLOGÍA: LA HEMORRAGIA EN TRAUMA

TODOS CONTRIBUYEN A LA GENERACIÓN DE UNA MAYOR COAGULOPATÍA E INCREMENTO EN EL SANGRADO

• Después de un trauma de alta energía: – Existe un Estado de choque

secundario al sangrado que contribuye a la presentación de coagulopatía.

– Se generan numerosos complejos de trombina-trombomodulina.

– Se Activan de las vías fibrinolíticas de la anticoagulación.

– Se Eleva importantemente Syndecan-1 (Marcador de la degradación del glicocalix endotelial)

FISIOPATOLOGÍA: LA HEMORRAGIA EN TRAUMA

• Identificación temprana.

• Reanimación adecuada.

• Prevención y tratamiento de la triada letal: coagulopatía, acidosis e hipotermia.

• Valorar e implementar la Cirugía hemostática y de control de daño temprana.

J Emerg Trauma Shock. 2014: 7(1): 20-24

LA HEMORRAGIA EN EL PACIENTE CON TRAUMA: PUNTOS CLAVE

• Es inútil una reanimación adecuada si no se controla adecuadamente la hemorragia…

• Medidas iniciales: – Compresión directa

– Torniquetes

– Ropa hemostática (pantalones anti-shock)

– Cinturones pélvicos

• Cirugía para el control de la fuente del sangrado:

CONTROL DEL DAÑO

CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y CONTROL DEL DAÑO

• Primera fase: –Control quirúrgico de la

hemorragia: Cirugía de control del daño.

• Segunda Fase –Traslado a unidad de cuidados

intensivos para corrección de la triada letal

• Tercera fase: –Reparación quirúrgica definitiva

FELICIADO DV. Annals of Surgery, vol. 208, no. 3, pp. 362–370, 1988

CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y CONTROL DEL DAÑO EN EL PACIENTE CON TRAUMA Y HEMORRAGIA:

MOMENTO ESTADO

FISIOPATOLOGICO INTERVENCIÓN QUIRURGICA

DIA 1 Respuesta a la reanimación

Salvar la vida

“Control de daño ortopédico”

Fijación Externa

DIAS 2-4 Hiperinflamación Sólo “segunda mirada”

DIAS 5-10 “Momento oportuno” Cirugía definitiva programada

DIAS 11-20 Inmunosupresión ¿ NO CIRUGIA ?

SEMANA 3 Recuperación Cirugía de reconstrucción

secundaria

CONTROL DE DAÑO: MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ALTA ENERGÍA

PERIODO DE VENTANA DE OPORTUNIDADES

QUIRURGICAS ( 5 al 10 DÍA )

CIRUGÍA DEFINITIVA PROGRAMADA

• COLUMNA

• PELVIS

• HUESOS LARGOS:

TIBIA

FEMUR

EXTREMIDADES SUPERIORES

REQUISITOS PREQUIRÚRGICOS

a) Tele de tórax sin evidencia incremento de infiltrado en el

parénquima pulmonar 48hrs antes de la cirugía.

b) Balance negativo de líquidos.

c) Presión pulmonar de 24 mm Hg durante las últimas 24 hrs.

d) Cuenta plaquetaria > de 95,000

e) Cuenta leucocitaria: 2,000 - 12,000

f) Presión intracraneal de 15 cm H2O

PERIODO DE VENTANA DE OPORTUNIDADES

QUIRURGICAS (5 a 10 DÍA)

• No realizar intervención

quirúrgica.

• Se debe hacer un alto y

esperar: ya que el paciente se

encuentra en estado importante

de inmunosupresión importante.

• “Resulta más conveniente

saber esperar, que complicar”

ESTADO DE INMUNOSUPRESIÓN

(DÍA 11 a 20)

LESIONES VASCULARES Y HERIDAS

• Lesión de naturaleza traumática de los vasos sanguíneos secundaria a mecanismos penetrantes o contusos.

• Se presenta en jóvenes de 20-30 años.

• Se manifiesta por hemorragia (abierta o cerrada) e isquemia.

• Las extremidades comprenden más del 50% de la afectación.

• Complicaciónes: Shock severo, AMPUTACION y la muerte.

GUÍAS EUROPEAS PARA EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA POST TRAUMÁTICA

RECOMENDACIONES: GUÍAS EUROPEAS

1. El tiempo entre la lesión traumática y la cirugía debe de ser minimizado sobre todo en aquellos pacientes que requieren hemostasia quirúrgica (Control de daño). ( Recomendación Grado 1 A)

2. Se recomienda el uso conjunto de torniquetes en lesiones abiertas de extremidades que condicionen una hemorragia grave en la fase preoperatoria (Grado 1 B)

3. El médico debe de evaluar el origen y la extensión de la hemorragia utilizando parámetros fisiológicos, anatómicos y mecanismo de lesión así como la respuesta a la reanimación inicial. ( Grado 1 C)

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76

• Se recomienda el uso temprano de estudios de imagen (Ultrasonido y TAC) para la detección de hemorragias en tórax y abdomen. ( Grado 1 B)

• Se recomienda el uso de pruebas repetidas de TP y TPT, fibrinógeno y cuenta plaquetaria para la detección de coagulopatía post traumática ( Grado 1 C)

• Se recomienda la aplicación temprana de medidas que reduzcan la perdida de calor e hipotermia en aras de prevenir la coagulopatía ( Grado 1 C )

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76

GUÍAS EUROPEAS PARA EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA POST TRAUMÁTICA

RECOMENDACIONES: GUÍAS EUROPEAS

• Recomendación No. 19 Se recomienda que los pacientes con lesión del anillo pélvico y shock hemorrágico deben de someterse a estabilización temprana con cierre del anillo pélvico (fijación externa) Grado 1 B

• Recomendación No. 21 La cirugía de control de daño debe de ser empleada en aquellos pacientes con trauma severo, shock hemorrágico, signos de sangrado y coagulopatía, acidosis o hipotermia (Grado 1 B)

Spahn et al. Critical Care 2013, 17:R76

GUÍAS EUROPEAS PARA EL MANEJO DE LA

HEMORRAGIA POST TRAUMÁTICA

RECOMENDACIONES: GUÍAS EUROPEAS

Recomendaciones: 2007 HOLCOMB ET AL., COAGULOPATÍA EN TRAUMA:

PUNTOS CLAVE Y CONCLUSIONES:

• Control temprano de la hemorragia.

• Identificación temprana de la coagulopatía.

• Uso temprano de 1:1:1 plasma, paquetes

globulares y plaquetas (sobre cristaloides)

• Evitar la acidosis e hipotermia

• Reanimación temprana y adecuada

• Uso de hemostáticos farmacológicos

(protrombina y fibrinógeno). J Trauma. 2007;62:307–10.

Recomendaciones: “La Sospecha temprana de la hemorragia es el punto clave fundamental para

minimizar el impacto deletereo y mortalidad en el

paciente con trauma”

JAAV 2015

GRACIAS