고혈압의 위험도평가

Sang Jae Rhee, MD., PhD.

Wonkwang University Hospital

Division of Cardiovascular Medicine

-2013 대한고혈압학회 진료지침을 중심으로-

(2016년 2월 개정 교육표준슬라이드)

고혈압 어떻게 잘 진단하고,

치료할 것인가?

1. 고혈압의 역학

2. 혈압측정방법 및 진단기준

3. 진단과 평가

4. 목표혈압

5. 생활요법치료, 약물치료, 병합요법

6. 특정 상황에서의 고혈압치료

7. 저항성, 악성, 이차성 고혈압

• 전년 대비 폐렴 사망률은 22%, 심장 질환은 6.1%, 만성 하기도 질환은 4.7% 증가

한국인의 사망원인 2015

순환계통 질환의 연령별 사망률, 2015년

한국인의 사망원인 2014

Kim HC, Nam CM, Jee SH, Suh I. Comparison of blood pressure-associated risk of intracerebral hemorrhage and subarachnoid hemorrhage: Korea Medical Insurance Corporation study. Hypertension 2005;46:393-7

Attributable risks of hypertension and other cardiovascular risk factors for the coronary artery disease (A) and cerebrovascular diseases (B) in Korean male population (Korean Medical Insurance Corporation study).

고혈압 환자의 진단과 평가

병력청취/진찰/검사

심뇌혈관질환 위험인자

무증상 장기손상

심혈관 위험도 분류

고혈압 환자 평가의 목적

• 일차성과 이차성 고혈압을 감별

• 고혈압의 중증도를 평가

• 생활습관과 심혈관질환의 위험인자 파악

• 심혈관 질환 유무와 치료에 영향을 줄 수 있는 동반

질환 또는 무증상 장기 손상 확인

• 환자 별 심혈관질환 발생 위험도 판정

고혈압 환자의 병력 청취(1)

환자 본인의 과거 및 현재 병력과 가족력

이차성 고혈압을 의심할만한 병력

무증상 장기 손상을 의심하게 하는 병력

심혈관 질환 위험인자 유무; 동반질환 병력

식이, 흡연, 음주, 신체활동과 운동, 수면, 성격과 심리상태

과거 고혈압의 유병기간, 치료 여부, 결과, 및 부작용

소염진통제, 경구피임약, 한약 등 약물

사회경제적 상태

고혈압 환자의 병력 청취(2)

대개 혈압상승과 관련된 특이한 증상이 없음

혈압상승과 관련된 증상

두통: 중증 고혈압의 경우 이외에는 관련성을 찾기가 어려움

어지러움, 두근거림, 피로, 성기능 장애

고혈압성 심혈관 질환에 의한 증상

혈뇨, 시야 흐림, 어지러움 (일시적 뇌허혈), 협심증, 호흡곤란 (심부전),

흉통 (대동맥박리, 대동맥류)

이차성 고혈압의 경우 기저질환과 관련된 증상

수면 무호흡증: 아침두통, 주간의 과도한 졸림, 우울증, 집중력 저하, 야간 호흡곤란 등

일차성알도스테론증: 다뇨, 다음과 근무력감;

쿠싱증후군: 체중 증가와 정서불안

갈색세포종: 발작성 두통, 두근거림, 발한 그리고 기립성 어지러움

고혈압 환자의 진찰

처음에는 좌우 양팔의 혈압, 맥박수

키와 몸무게 및 체질량지수 및 허리둘레

경동맥, 복부 및 대퇴부 잡음, 갑상선 촉진

심장과 폐의 진찰

복부진찰: 복부잡음, 콩팥비대, 종괴, 방광 팽창,

비정상적 대동맥 박동

하지의 부종과 맥박의 촉진

신경학적 검사

고혈압 환자의 검사• 기본 검사

혈색소, 적혈구용적율; 칼륨, 크레아티닌, 계산된 사구체 여과율, 요산,

공복혈당; 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 및 LDL-콜레스테롤

단백뇨, 혈뇨, 당뇨, 미세단백뇨 (임의 뇨 중 알부민/크레아티닌 비)

12-유도 심전도, 흉부 X-선 촬영

• 권장 검사

75g 경구 당부하 검사 또는 혈당화색소 (공복혈당 100mg/dL 이상일 때)

심초음파검사, 경동맥초음파검사 (내-중막 두께, 동맥경화반 유무)

발목-위팔 혈압 지수 측정(ABI), 맥파전달속도 측정(PWV);

활동혈압모니터 및 가정혈압, 안저검사 (당뇨병에서는 필수),

24 시간 소변 단백뇨 검사,

• 확대 검사

무증상 장기 손상에 대한 뇌, 심장, 콩팥, 혈관 검사

이차성 고혈압의 진단을 위한 검사

고혈압 환자의 검사

• 확대 검사

무증상 장기 손상에 대한 뇌, 심장, 콩팥, 혈관 검사

이차성 고혈압의 진단을 위한 검사

심뇌혈관질환의 위험인자

위험인자 판정기준

나이 남 45세, 여 55세

조기 심혈관질환 가족력 남 < 55세, 여 < 65세

흡연

비만 또는 복부비만BMI 25 kg/m2

복부둘레 >90cm/80cm(남/여)

이상지질혈증총콜레스테롤 220 mg/dL, LDL-C 150 mg/dL,

HDL-C

무증상 장기손상 및 심혈관 질환

침범 장기 판정 기준

뇌 뇌졸중, 일과성 허혈성발작(TIA), 혈관성 치매

심장 좌심실비대, 협심증, 심근경색, 심부전

콩팥

미세알부민뇨 (30~299 mg/day),

현성 단백뇨 (300 mg/day),

eGFR < 60 ml/min/1.73m2, 만성콩팥병

혈관

죽상동맥경화반, 대동맥질환,

말초혈관질환 (발목-위팔 혈압지수 < 0.9),

경동맥 내-중막 최대 두께 1.0 mm,

경동맥대퇴동맥간 맥파전달속도 > 10 m/sec

망막 3-4단계 고혈압성 망막증

좌심실비대

Sokolow-Lyons (SV1 + RV5-6 > 38mm) 또는

Cornell voltage product [(RaVL+SV3) X QRS duration] > 2440mm*msec

좌심실비대 동반 시 심혈관 질환의 발생 위험

• 협심증 1~6배

• 심근경색 2~5배

• 심부전 6~17배

• 뇌졸중 3~10배

Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

Adjusted Hazard Ratio for Death from Any Cause, Cardiovascular Events, and

Hospitalization among 1,120,295 Ambulatory Adults,

According to the Estimated GFR.*

Estimated GFR Death from Any Cardiovascular Any

Any cause Event Hospitalization

adjusted hazard ratio ( 95 percent confidence interval)

≥ 60 ml/min/1.73 m† 1.00 1.00 1.00

45-59 ml/min/1.73 ㎡ 1.2 (1.1-1.2) 1.4(1.4-1.5) 1.1(1.1-1.1)30-44 ml/min/1.73 ㎡ 1.8(1.7-1.9) 2.0(1.9-2.1) 1.5(1.5-1.5)15-29 ml/min/1.73 ㎡ 3.2(3.1-3.4) 2.8(2.6-2.9) 2.1(2.0-2.2)

단백뇨와심혈관질환의발생위험

>30030-30015–290-14

CV d

eath

(%

per

1000 P

Y)

35

30

25

20

15

10

5

0

Albuminuria (mg/day)

3.54.5

11.2

29.1

PREVEND Study : Hillege HL, et al. Circulation 2002;106:1777-82.

n=40,856

뇨중 albumin이2배 증가할 때 마다전체 사망의 위험이1.12배 증가

심혈관질환에 의한사망위험이 1.29배증가

0

1

2

3

4

5

6

7

3.0g/g

Haza

rd R

atio

1.0

2.47

6.52

0

2

4

6

8

10

12

3.0g/g

Haza

rd R

atio

1.0

4.01

11.49

기저 알부민뇨와 신장 합병증 기저 알부민뇨와 말기신부전증

Baseline Alb/Cr ratio Baseline Alb/Cr ratio

De Zeeuw D, et al. Kidney Int 2004;65:2309-2320RENAAL 연구

기저 알부민뇨와 신장 합병증 발생 위험

MESA Study (6,814 Patients: 3.5 year follow-up)

0

10

20

30

40

50

None 1-100 100-300 >300

Haza

rd R

ati

o

Fully adjusted – Detrano R, et al. N Engl J Med 2008;358:1336-1345.

Ref

Coronary Ca score and Nonfatal MI

& CHD Death

4.47

(2.45,8.13)

10.26

(5.62,18.71)

14.13

(7.91,25.22)

Coronary Calcium score

고혈압환자에서 동맥경직도의 증가에

따른 관상동맥질환의 발생위험

12

31

2

3

0%

5%

10%

15%

Tertile of PWV

Tertile of FRS

% events

Boutouyrie P et al. Hypertension 2002;39:10-15.

Retinal Vasculature in Hypertension

Hypertension 2006;47:189 Hypertension 2012;60:1094

심혈관질환 위험도와 치료방침

혈압(mmHg)

위험도

2기 고혈압전단계

(130~139/85~89)

1기 고혈압

(140~159/90~99)

2기 고혈압

(160/100)

위험인자 0개 생활요법생활요법* 또는

약물치료

생활요법 또는

약물치료**

당뇨병 이외의

위험인자 1~2개생활요법

생활요법* 또는

약물치료

생활요법과

약물치료

위험인자 3개 이상,

무증상장기손상생활요법

생활요법과 약

물치료

생활요법과

약물치료

당뇨병, 심혈관질환,

만성콩팥병,

생활요법 또는

약물치료†

생활요법과 약

물치료

생활요법과

약물치료

* 생활요법의 기간은 수주에서 3개월 이내로 실시한다. ** 혈압의 높이를 고려하여 즉시 약물치료를

시행할 수 있다. †설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다. 10년간 심혈관질환 발생률:

최저위험군(15%).

Case• 45세 남자

• 혈압: 150/88

• 가족력: 아버지 58세 고혈압

• 흡연: none

• BMI: 28kg/m2

• FBS: 98mg/dL

• T-Chol: 235

• ECG: no LVH

• Chest PA: no LVH

• U/A: n/s

• BUN/Cr: WNL

• CBC: WNL

기본검사:

혈색소, 적혈구용적율; 칼륨, 크레아티닌, 계산된사구체 여과율, 요산, 공복혈당; 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 및 LDL-콜레스테롤단백뇨, 혈뇨, 당뇨, 미세단백뇨 (임의 뇨 중 알부민/크레아티닌 비)12-유도 심전도, 흉부 X-선 촬영

Case• 45세 남자

• 혈압: 150/88

• 가족력: 아버지 58세 고혈압

• 흡연: none

• BMI: 28kg/m2

• FBS: 98mg/dL

• T-Chol: 235

• ECG: no LVH

• Chest PA: no LVH

• U/A: n/s

• BUN/Cr: WNL

• CBC: WNL

• Microalbuminuria:

• No Hx of ASCVD

• Echo: no LVH

• Carotid IMT: normal range and no plaque

• ABI: ns

• PWV: 1300cm/sec

1단계 고혈압risk 2개(age, BMI)무증상장기손상

고위험군

심혈관질환 위험도와 치료방침

혈압(mmHg)

위험도

2기 고혈압전단계

(130~139/85~89)

1기 고혈압

(140~159/90~99)

2기 고혈압

(160/100)

위험인자 0개 생활요법생활요법* 또는

약물치료

생활요법 또는

약물치료**

당뇨병 이외의

위험인자 1~2개생활요법

생활요법* 또는

약물치료

생활요법과

약물치료

위험인자 3개 이상,

무증상장기손상생활요법

생활요법과 약

물치료

생활요법과

약물치료

당뇨병, 심혈관질환,

만성콩팥병,

생활요법 또는

약물치료†

생활요법과 약

물치료

생활요법과

약물치료

* 생활요법의 기간은 수주에서 3개월 이내로 실시한다. ** 혈압의 높이를 고려하여 즉시 약물치료를

시행할 수 있다. †설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다. 10년간 심혈관질환 발생률:

최저위험군(15%).

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ESC 2013