Embed Size (px)
Citation preview
P•S•J 1
薬局薬学 2019；11：1-7薬局薬学 J-STAGE 早期公開 2019.★★.★★
doi: 10.32160/yakkyoku.nt.2019-1911
＊〒 500-8828 岐阜県岐阜市若宮町 9丁目 16番地 トーカイビル 9階 Tel: 058-263-2727 E-mail: [email protected]
ノート
緒 言
超高齢社会に突入した日本において，要介護高齢者の介護課題，地域・在宅医療への取り組みや医療費適正化といった課題が生じている中で，診療チームの一員として薬局薬剤師も積極的に地域・在宅医療に取り組むことが期待されている． 薬剤師がモニタリングすべき項目の一つとして，抗凝固薬ワルファリン服用中患者における血液凝固能がある1）．ワルファリンは心房細動患者における心原性脳塞栓症の予防などに使用されるが 2–4），ワルファリンの治療域は狭くその作用は多くの薬物や食事内容によっても影響される．さらに出血と凝固のバランスは患者ごとに異なり，ともすれば重篤な出血リスクを伴う．そのため，有効な治療域を維持し安全に薬物治療を行うためには，血液凝固能の測定が頻回また迅速に行われ，prothrombin
time-international normalized ratio（PT-INR）値をリアルタイムに医師に伝達し，処方に反映されることが重要である．しかし，院内に検査機関を持たないような医療機関において，患者から採取した血液の測定を検査機関に依頼することは検査結果と処方とのタイムラグを生むため特に服用開始時のような緻密な服用量の調節が必要とされる時期においては適切ではないことが多い．それを解決する方法として，山村らはワルファリン薬物治療に医師と薬剤師の作成・合意によるプロトコールに基づく薬物治療管理（protocol based pharmacotherapy management:
PBPM）を実施しその有用性について報告している5, 6）．山村らのシステムは患者が診療所受診前に薬局を訪問しPT-INR簡易・迅速測定装置（コアグチェック®）を用いてPT-INR自己測定を行い，薬局薬剤師は患者の PT-INR
値，服薬状況を確認し施設間情報連絡書（連絡書）で医師に報告する．また，必要時に医師にワルファリン投与量
ワルファリン服用患者の薬局における PT-INR自己測定と プロトコールに基づく薬物治療管理の構築
荒井 國三＊1 佐藤 里美2 松沼 恭一3 橋本佳奈子1 柴田 実香1
金沢大学医薬保健研究域薬学系臨床薬物情報学研究室1，瑠璃光薬局2，松沼医院3
（受付：2019年 6月 11日 受理：2019年 8月 21日）
要 旨：ワルファリンは経口抗凝固療法剤の代表的なもので，特に高齢化とともに増加している心房細動，深部静脈血栓症などの血栓・塞栓症患者管理として重要な薬剤である．ワルファリンに基づく抗凝固療法を確実にするためにプロトロンビン時間国際標準化比（PT-INR）の管理は重要である．本研究において医師と薬剤師の作成・合意によるプロトコールに基づきワルファリン服用中の患者の治療支援を試みた．患者は薬局においてPT-INR簡易・迅速測定装置（コアグチェック®）を用いて自分自身の PT-INRを測定し，そのデータに基づいて薬剤師は患者のワルファリン用量に関する情報を医師に報告した．本取り組みで介入した 2症例において，観察期間中 1例では出血傾向が見られたが，1例では目的 INR治療域に維持され出血や塞栓などの有害事象は起きなかった．
キーワード： ワルファリン，抗凝固療法，自己測定，PT-INR，プロトコールに基づく薬物治療管理
＊〒 920-1192 石川県金沢市角間町 Tel: 076-264-6224 E-mail: [email protected]
2 Pharmacy Society of Japan
薬局薬学 2019 Vol. 11 No. 2
Fig. 1 チェックシート
の増減を提案する．医師は患者から提出された連絡書を参考に診察・処方を行い，連絡書に診察情報を記載し患者に返す．薬剤師は薬局を再訪した患者が持参した処方せん，連絡書に基づき調剤・服薬指導を行うとするものである．本研究では，山村らのプロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援システムを石川県内の薬局と診療所の間で構築し，患者による PT-INR自己測定と医師と薬剤師のプロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援の試みを行った．
方 法
1．研究対象者および研究実施期間 研究対象は医師から薬剤師に PT-INR測定の依頼があり，ワルファリンが 1カ月以上の長期処方の外来通院患者で，本研究を理解し文書で同意した 65歳以上の患者とした．研究は 2014年 12月～2016年 9月に実施した．2．プロトコール（ワルファリン薬物治療管理の流れ） 以下の①から⑤を実施する．① 患者は診療所受診前に，薬局を訪問し，PT-INR簡易・迅速測定装置（コアグチェック®）を用いて PT-INR
を自己測定した7）．② 薬剤師は患者の服用コンプライアンス，副作用（出血），サプリメント服用状況，食生活（対象患者のビタミン K摂取量およびその他の栄養摂取量），併用薬についてチェックシート等（Fig. 1）を用いて確認，記録した．
③ 薬剤師は施設間情報連絡書（Fig. 2）を用いてワルファリン服用状況，必要に応じてワルファリン投与量提案
を医師に行った．また，INRコントロール不良時には疑われる要因を医師に報告した．④ 医師は施設間情報連絡書・提案書の PT-INR値および薬剤師の提案事項を参考に診断し，必要であれば用量調整し処方，さらに次回受診日を指示した．指示・処方変更に関する医師から薬剤師への回答書は施設間情報連絡書に記載し処方せんとともに患者へ渡した．ただし，医師が必要と判断した時は PT-INRを再度測定した．⑤ 患者は処方せんをもって薬局を再来局する．薬剤師は処方せんに基づいて調剤し医師の指示と次回診察日を確認した．また，患者に服薬指導のテキスト・患者向け資料を用いるとともに服薬指導時の評価項目として患者のワルファリン治療の理解度，PT-INR値の変動，患者満足度を調査した．
3．測定項目 測定項目は PT-INR値，出血合併症発現頻度およびワルファリン感受性指標とした．プロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援システムが構築できたかどうか判断する基準は，薬剤師が研究対象患者の PT-INRモニタリングを 1年間継続できた場合とした．・ PT-INR値・ 出血合併症発現頻度（血腫，中枢神経出血，消化管出血，泌尿生殖器出血，点状出血・紫斑，その他）・ ワルファリン感受性指標（warfarin sensitivity index:
WSI） PT-INRをワルファリン投与量で除した値8, 9）
P•S•J 3
荒井ほか：PT-INR自己測定と薬物治療管理の構築
Fig. 2 施設間情報連絡書
（n=服用日数）
n
n=1
PT-INR値測定前日のワルファリン服用量（mg）
1
n ∑WSI =
4．統計解析 PT-INR値とWSI値の比較には Pearsonの相関解析を用い，P<0.05の場合に有意と判定した．5．倫理的配慮 金沢大学医学倫理委員会の承認を受けた（審査番号46-1（2014年 10月 15日）承認）．
結 果
診療所と薬局においてプロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援システムを導入し（Fig. 3），ワルファリン薬物治療を受けている患者にワルファリン服用管理支援を実施した．患者は診察前に薬局で PT-INR値を自己測定し，薬剤師は薬局で聴取した患者の服薬状況，併用薬や食事状況の情報を医師に提供した．また，患者のPT-INRがコントロール不良な時，薬剤師はワルファリン処方量の提案をした． ワルファリン薬物治療支援を行った 2症例中 1症例は76歳の男性で慢性心房細動のため，PT-INR 1.6～2.6を
4 Pharmacy Society of Japan
薬局薬学 2019 Vol. 11 No. 2
目標にワルファリン 2.0 mgが処方されていた．この症例ではワルファリン薬物治療が適正に実施され PT-INR
は目標値の範囲であった（Fig. 4a）．介入期間は 11カ月であったが薬剤師が PT-INR値モニタリングができたと判断した．もう 1症例は 68歳の 154 cm，55.5 kgの女性で，発作性心房細動のため PT-INR 1.6～2.6を目標にワルファリン 2.0 mgが処方されていた．併用薬として糖尿病治療（HbA1c 7.4）のため，メトグルコ（メトホルミン）1,000 mg，テネリア（テネリグリプチン）20 mg，リバロ（ピタバスタチン）1 mgが処方されていた．また，内科医院以外に近隣の整形外科からロキソニンテープが処方されていた．服薬状況は良好であった．本患者のワルファリン服用量と PT-INR値，WSI値を Fig. 4bに示す．PT-INR値が目標値より低かったのでワルファリンが 2.0 mg/日から 2.5 mg/日の増量に伴い PT-INR値の上昇傾向が見られ，2015年 8月に PT-INR値が 2.5を示し膣出血があった．そこでワルファリンが 2.5 mg/日から2.0 mg/日に減量された．2016年 3月に PT-INR値が低下傾向であったのでワルファリンが 2.5 mg/日に増量したが PT-INR値の目標値に至らなかったため 3.0 mg/日に増量された．それに伴い PT-INR値が目標値に近づいた．しかし，2016年 8月 PT-INR値が 3.3を示し出血も見られた．この症例について PT-INR値とワルファリン投与量に相関が見られ（Pearsonの相関係数 0.818，P>0.05，Fig. 5），WSIが 1を超えると出血イベントが見られた．
考 察
山村らは診療所と薬局の間でプロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援システムを構築したことを報告した．本研究においても山村らのワルファリン服用管理支援システムを石川県内で構築しその機能を検証した． 今回，2例の患者で約 1年間の PT-INR値モニタリングが実施できたことから山村らのワルファリン服用管理支援システムが構築できたと判断した．今回使用したPT-INR簡易・迅速測定装置（コアグチェック®）は血液凝固分析装置を使用するクエン酸値と同様の測定結果が得られることが報告されている．また，本装置は小型で軽量なので診察現場・処置室等で測定可能で，微量検体，約 1分間で測定結果が得られる迅速測定など，PT-INR
測定をアウトソーシングしている施設等でも安心して使用できるとされている10–12）．今回，薬局でも PT-INR簡易・迅速測定装置（コアグチェック®）の患者の自己測定に不都合はなかった． 本研究の 2症例のうち，1症例では良好なワルファリン療法の目標値を満たし，出血および塞栓イベントの発症も認められなかった．一方，もう 1症例では 2回のPT-INR値の異常な上昇とそれに伴うと考えられる出血イベントが起きた．2回の PT-INR値の上昇に季節性が見られるが，食事の影響は考えられなかった（データ未掲載）．併用薬の影響として他施設の整形外科より処方されているロキソニンテープの可能性が考えられた13）．しかし，貼付剤の血中に移行する最高濃度は，経口の
Fig. 3 ワルファリン服用管理支援のフローチャート
P•S•J 5
荒井ほか：PT-INR自己測定と薬物治療管理の構築
1～2％程度で，内服に比べ相互作用の可能性はとても低いことから，PT-INR値の上昇はロキソニンテープとの相互作用の結果ではないと推定される．一方，PT-INR
値とワルファリン投与量には相関が見られたことからPT-INR値の上昇はワルファリン服用量によって変化した可能性が大きいことが示唆され，この症例ではより細かい用量調節が必要と考えられた． ワルファリンと薬物相互作用を示す医薬品も多数報告されている14）．さらに高齢者では，投与開始後の肝・腎機能の低下により PT-INR値を延長する可能性がある15）．本研究の症例で示すように，高齢者の PT-INR値
の変動は予測困難であり，薬局の服薬指導のみでは対応しきれない場合がある．その解決法の一つとして，PT-
INR値の頻回な測定が安全な抗凝固療法に有効と考えられる．本研究でも山村らが報告したように，PT-INR自己測定を薬局で実施でき，また事前に医師と協働して作成したプロトコールもスムーズに実施できた．今回の研究は少人数を対象とした探索的試験であるための限界があるが，診療所と薬局の間でプロトコールに基づくワルファリン薬物治療支援システムを導入し，患者のワルファリン服用管理支援することが安全な抗凝固療法に有効であると考えられる．
Fig. 4 症例 1および 2におけるワルファリンの投与量および PT-INRとWSIの変動
6 Pharmacy Society of Japan
薬局薬学 2019 Vol. 11 No. 2
結 論
薬剤師が PT-INR値をモニタリングし，ワルファリン服用中の患者の副作用の早期発見と医師への迅速なフィードバックをするシステムを構築できた．
利益相反
本論文に関して開示すべき利益相反はない．
Fig. 5 症例 2における PT-INRとWSIの相関関係
文 献 1）日本医療薬学会：「外来患者への薬剤師業務の進め方と具体的実践事例（Ver.1.0）」について，http://jshp.or.jp/cont/18/0219-2.pdf，2019年 6月 10日アクセス．
2）Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL; American Heart Association; American College of Cardiology Foundation: American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003; 107: 1692–1711.
3）日本循環器学会：心房細動治療（薬物）ガイドライン（2013年改訂版），http://www.j-circ.or.jp/guideline/，2019年 6月 10日アクセス．
4）日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会編：脳卒中治療ガイドライン（2009），http://www.jsts.gr.jp/main08a.html，2019
年 6月 10日アクセス． 5）山村恵子，倉田寛行，重野克郎，長田孝司，足立雄三，長谷川嘉哉：新たな薬局機能を目指したワーファリンの PT-INR自己測定管理システムの構築─ INRコントロールが可能となった症例─．日本プライマリ・ケア連合学会誌，2011；35：45–48．
6）倉地 茜，矢野亨治，西川佐紀子，岡島亜衣，船橋美和，日比陽子，河野紀子，宮川泰宏，永井 拓，山村恵子，山田清文：PT-INR自己測定およびインターネットを用いた抗凝固療法管理支援システムの構築と探索的臨床評価．医療薬，2017；43：161–168．
7）相原守夫：経口抗凝固療法モニタリングの INR迅速試験CoaguChek XS．日臨内科医会誌，2008；23：218–223．
8）Halkin H, Shapiro J, Kurnik D, Loebstein R, Shalev V, Kokia E: Increased warfarin doses and decreased international normalized ratio response after nationwide generic switching. Clin Pharmacol Ther 2003; 74: 215–221.
9）Okuyama Y, Matsuo M, Matsuo H, Sakaguchi Y, Takai H, Horiguchi Y, Ryomoto T, Adachi S, Amano T, Togawa M, Masuda M, Minamiguchi H, Nanto S, Komuro I, Sakata Y: Introduction of point-of-care testing in Japanese outpatient clinics is associated with improvement in time in therapeutic range in anticoagulant-treated patients. Circ J 2014; 78: 1342–1348.
10）渡邉一儀，〆谷直人，春木宏介：POCT用 PT-INR簡易迅速測定装置 CoaguChek XSの基礎的検討．Cardiac Prac 2009；20：127–133．
11）溝渕正寛，井上大介，高木 力，高島啓文，谷口浩也，関 透，円城寺由久，加藤香代子，米村哲朗，中村 茂：CoaguChek XSを用いた高齢患者のワルファリン治療の実際とその有用性．日心臓病会誌，2013；8：7–13．
12）遠藤慎一，小林博雄，高橋和也：コアグチェックを用いたPT-INR測定の精度と外来での使用経験．新薬と臨，2011；60：167–170．
13）三浦淑恵，小松修一，林 昌広，中田千絵，安澤曜子，佐々木和久，池田大輔：ロキソプロフェン併用後にワルファリン服用患者の PT-INRが上昇した 1症例．千歳市民病医誌，2014；10：45–47．
14）青﨑正彦，岩出和徳，越前宏俊：Warfarin適正使用情報，第 3版，土肥口泰生，村山英之，佐伯俊学編，東京，エーザイ株式会社，2006，pp385，437，467．
15）DiMarco JP, Flaker G, Waldo AL, Corley SD, Greene HL, Safford RE, Rosenfeld LE, Mitrani G, Nemeth M; AFFIRM Investigators: Factors affecting bleeding risk during anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation: observations from the Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149: 650–656.
P•S•J 7
荒井ほか：PT-INR自己測定と薬物治療管理の構築
Construction of Protocol-based Pharmacotherapy Management for Anticoagulation with Warfarin in Patients Using Self-monitoring of PT-INR in Community Pharmacy
Kunizo Arai1, Satomi Sato2, kyouichi Matsunuma3, Kanako Hashimoto1, and Mika Shibata1
1 Faculty of Pharmacy, Institute of Medical, Pharmaceutical, and Health Sciences, Kanazawa University 2 Rurikou Pharmacy
3 Medical Corporation Matsunuma Clinic
Key words: warfarin, anticoagulation management, self-monitoring, PT-INR, protocol-based pharmacotherapy management
Warfarin, a typical oral anticoagulant, is an important drug for the management of patients with thromboembolism, such as atrial fibrillation and deep vein thrombosis, which are increasing with the aging of the population. The management of the prothrombin time-international normalized ratio (PT-INR) is important to ensure warfarin-based anticoagulation. In this study, the system for sharing PT-INR monitoring information between clinic and pharmacy was constructed by protocol-based pharmacotherapy management to support the warfarin management of the patient. Patients measured their own PT-INR values at the pharmacy using CoaguChek® XS rapid measuring device, and pharmacists reported the information on the patient’s warfarin dose to physicians based on the data. In the two cases with intervention, in one case a bleeding tendency was observed, and in other cases, it was maintained in the target INR treatment area and an adverse events such as hemorrhage and embolism did not occur during the observation period. (J Community Pharm Pharm Sci 2019; 11: 00–00)
