Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus …neurology.pote.hu/neuro/modules/postgrad/data/081203_Komoly_S_2.pdfPrinciples of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003

Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus fájdalom, és a derékfájás a neurológus

szemszögéből

Prof. Dr. Komoly Sámuel MTA doktora

PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Magyar Gerincgyógyászati Társaság

Elnöke 2001-2003 között

Az előadás vázlata

• Néhány gondolat a fájdalommal kapcsolatos vélekedésekről

• Fájdalom kategóriák („osztályozás”)• Fájdalom agykérgi reprezentációja• Fájdalom agykérgi reprezentációja• Az központi idegrendszer leszálló,

fájdalom gátló rendszerei• Fájdalom-szenzitizáció, krónikus fájdalom • Antidepresszánsok szerepe a (krónikus)

fájdalom kezelésében

Fájdalom gyakorisága: minden harmadik ember a

Földön….• „Over one-third of the world's population

suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation.” Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain(Lippincott, Philadelphia

Akut és krónikus fájdalommal járó neurológiai betegségek prevalenciája Magyarországon

(becsült adatok)

• Migrén: 1 000 000 • Tenziós fejfájás (minimum) 2 000 000• Derékfájás

(„point prev: 5 -30%,(„point prev: 5 -30%,life time pr. 60-70%) 1 000 000

• Diabeteses polyneuropathia 30-50 000• Parkinson kór és szindrómák 15-20 000• Sclerosis multiplex 6-8000

Bevezetés

• A laikusok, de az orvosok döntő többsége is szervi eredetűnek tart minden fájdalmat, sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, illetve felesleges vizsgálatot kér, illetve végez, hogy „logikus” magyarázatot találjon a fájdalomra.

Bevezetés

• „Kell ott lenni valaminek” szemlélet uralkodik, és vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, műtétekhez,kezelésekhez, műtétekhez,számos esetben indokolatlanrokkantosításhoz. (Wall)

Bevezetés

• A fájdalom objektíven nem mérhető. Az fájdalom megélése, a fájdalomra adott reakció nagymértékben függ az érintett neveltetésétől, fájdalomra érintett neveltetésétől, fájdalomra vonatkozó vélekedéseitől, társadalmi szociális helyzetétől, aktuális pszichés és fizikai állapotától.

Bevezetés

• „mindenki tudja, hogy a gerincmeszesedés, porckorong-kopás-sérvesedés fájdalmat okoz, honnan veszi ez az orvos, hogy nem ez okozza a ez az orvos, hogy nem ez okozza a fájdalmamat…- sorolhatnám a hasonló reakciókat. (Wall)

Bevezetés

• A laikus köztudatból szinte teljesen hiányzik az idegi-neuropathiás fájdalom létezésének ismerete (talán az arcidegzsába az egyetlen kivétel)

• A fibromyalgia, a pszichogén (állandó • A fibromyalgia, a pszichogén (állandó somatoform fájdalom zavar) depresszióhoz társuló fájdalom is ismeretlen fogalom a laikus(orvosok) között

Bevezetés

• A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása elégtelen.

Bevezetés

• Ezeknek a gyógyszereknek a neurogén-neuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak, gyógyszeraddikció veszélyének tesszük ki.

Bevezetés

• A fájdalomban szenvedők 30-50%-ban szignifikáns javulás bizonyítható placebó adása után.

• A fájdalmat kezelő orvos akkor jár el helyesen, • A fájdalmat kezelő orvos akkor jár el helyesen, ha a tényeken alapuló orvoslás ajánlásainak figyelembe vétele mellett tudatosan törekszik a placebó hatás felhasználására is a fájdalom kezelése során.

• Leghatásosabb placebó a jó orvos hozzáértése, megnyugtató és pozitív kisugárzása.

Fájdalom „típusai”„hasznos"fájdaloma betegség első jele lehet, véd a sérülésektől

"értelmetlen" fájdalom•gyógyíthatatlanbetegek fájdalma•degeneratívbetegségekben fellépő fájdalom •degeneratívbetegségekben fellépő fájdalom

(pl. discopathia, izületi betegségek),•neurológiaibetegségekben pl. SM-ben,

polineuropathában, stroke után kialakuló fájdalom

•neuralgiák•önálló fejfájás szindrómák•pszichogén fájdalmak („állandó somatoform

fájdalom-zavar”depresszió)

Fájdalom formák eredetük szerint

• nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű)

• idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens” fájdalom környéki idegrendszer:polyneuropathia környéki idegrendszer:polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés)

post zoosteres neuralgi (deafferentációs)komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex

sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulder- hand syndrome)

központi idegrendszer: thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain ….

Nociceptív fájdalomA nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz

Felszálló jel Leszálló moduláció

Hátsó szarv

fájdalom

Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Hátsó szarv ganglionTractus

spinothalamicus

Perifériás ideg

Perifériás nociceptorok

Trauma

Fájdalom formák eredetük szerint

• nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis eredetetű)

• idegi (neuropathiás, paradox, morphin rezisztens” fájdalom környéki idegrendszer:polyneuropathia környéki idegrendszer:polyneuropathia (ephapsis, ectopias ingerképzés)

post zoosteres neuralgi (deafferentációs)komplex regionális fájdalom-szindróma (reflex

sympathicus dystropia, causalgia, sympathalgia, Sudec atrophia, shoulder- hand syndrome)

központi idegrendszer: thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain ….

Neuropátiás fájdalomA neuropátiás fájdalomnak védı szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz

Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P

fájdalom

Leszálló moduláció csökkenése

Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása

Központi pályák aktivitásának kóros

fokozódása

Idegsérülés

Érzészavar

Neuropathiás fájdalom feltételezett magyarázata(i)

• Na csatornák expressziója• C-rostok spontán aktivitása• Gerincvelőben prosztaglandin E2• Gerincvelőben prosztaglandin E2• Érző neuronok spontán aktivitása

Neuropathiás fájdalom jellemzői

Jellege

Intenzitás

égő, hasogató, szaggató, nyilalló,

sajgó, lüktető

enyhétől a keresztre-feszítőig

állandó, nyillaló, vagy mindkettőIdőbeli jelentkezés

Negatív tünetek

Pozitív tünetek

állandó, nyillaló, vagy mindkettő

hypaesthesia, hypoalgesisa, hőérzés-

csökkenés

Allodynia: nem fájdalmas inger

fájdalmat vált ki

Hyperalgesia: fájdalom ingert (sokkal)

fájdalmasabbnak érzi

A beteg kikérdezésével és vizsgálatával

szerezhetô 10 pontból

Letölthet ő neurology.pote.

hu

pontból4 vagy magasabba neuropátiás fájdalomdiagnózisa nagybiztonsággalfelállítható

Letölthető neurology.pote.h

u

Az orvosi attitudnek változnia kell…..

FONTOS

• A neurogén-neuropathiás, szomatizációs zavarral, depresszióval magyarázható fájdalmak kezelésében a fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapító hatású gyógyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok, paracetamol stb. hatása (az esetek döntő többségében) elégtelen.

Még fontosabb!

• Ezeknek a gyógyszereknek a neurogén-neuropathiás fájdalomban történő alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztető mellékhatásainak veszélyének tesszük ki mellékhatásainak veszélyének tesszük ki

• az USA-ban többen halnak meg NSAID okozta gastrointestinális mellékhatások következtében, mint malignus melanómában vagy méhnyakrákban!

Neuropátiás fájdalom kezelésére alkalmas gyógyszerek

• Tricyclicus antidepresszánsok • Kettős-hatású antideresszánsok

(venlafaxin, duloxetin)(venlafaxin, duloxetin)• Pregabalin, gabapentin• tramadol-hidroklorid, opiátok

(műtéti megoldások)






Agyi strukturák vérátáramlás változása fájdalom-ingerre. Akut változások

•Statistical map of rCBF responses of 10 males (M) and 10 females (F)to repetitive noxious heat stimulation (50°C) of the left volar forearm. difference is that the contralateral thalamus, anterior insula, and prefrontal cortexshow a greater responsein femalescompared with males.PNAS:96:7668-7674,1999

A fájdalommal kapcsolatos agykérgi

területek (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

• Elsődleges érző kéreg (B 3, 1, 2)

• Másodlagos érzőkéreg (B 5, 7b)

Fájdalom lokalizálása

Fájdalom felismerése

• Limbicus kéreg (elülső cingulum) (B24)

• Praefrontalis area (B 11)

Fájdalom motivációja, félelem, szorongás,

Színezete, gátlás






Centrális fájdalomgátló rendszer

• „Az akut fájdalom azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis agy spinalis és supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja a gerincvelő érző idegsejtjeit” (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata:

periaqueductalis szürkeállomány

rostralis ventromedialis nyúltvel ő

Gerincvelői „kapu-mechanizmus” „gate control theory”

Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett „central-control’ anatómiailag értelmezhetővé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével

Centrális fájdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürkeállomány

• Figyelemelterelés befolyásolja a periaqueductalis szürkeállomány aktivitását – fMRI vizsgálat (The Journal of Neuroscience, April 1, 2002, 22(7):2748–2752)

• a periaqueductalis szürkeállomány innervatiot kap a frontal is cortex ből, hypothalamusból, kap a frontal is cortex ből, hypothalamusból, insularis cortexből and amygdalából

• A caudalis periaqueductalis szürkeállomány(serotonerg, adrenerg ) rostokat küld a rostralisventromedialis nyúltvel őbe (RVM), amiből rostok szállnak le a gerincvel ő hátsó szarvába , a fájdalom transzmissziójában szerepet játszóneuronokhoz (endorfin felszabadulás )

Centrális fájdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürkeállomány

• Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG ) and periventricular gray

(PVG) matter in humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area.

• All patients obtained complete • All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)

Akut és krónikus fájdalomInternational Association for the Study of Pain (IASP)

• Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik („Acute pain is self-limiting by definition”)

• Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus

• Krónikus fájdalom : fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994).

Krónikus fájdalomidegi-strukturális komponensei

(Arch Neurology 2001:58:1547-1550)

• Nem múló nociceptív ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennálló perifériás ingerek megváltoztatják a központi idegrendszerben a fájdalom ingerek idegrendszerben a fájdalom ingerek feldolgozását \processing\, ennek eredményeként nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak

• ezt a jelenséget centralis sensitisationakhívják

Centralis sensitisatio

Egészséges kontroll

Azonos hő- ingerre adott válasz

Krónikus (arc)fájdalom

adott válasz

Düh, félelem, elutasítás,ingerlékenység

Krónikus derékfájás-agykérgi plaszticitás

• Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997 Mar pain patients. Neurosci Lett 1997 Mar 7;224(1):5-8,

• Apkarian A.V., Sosa Y., Sonty S., Levy R.M., Harden R.N., Parrish T. B., Gitelman D.R.: Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density . Journal of Neuroscience 24,46, 2004 10410-10415

Krónikus derékfájás centralizációja (‘chronic pain hurts the brain’)

• A korral járó „normális” szürkeállomány volumen csökkenés mértéke elfogadottan 0,5% évente, ezzel szemben a szerzők által krónikus derékfájdalom esetén mért globális érték 5-11% volt. Ez 10-20 évnyi normális sebességű öregedésnek felel meg.sebességű öregedésnek felel meg.

• Szerzők azt a következtetést vonják le, hogy az agyi atrophia direkt összefüggésben áll a krónikus derékfájdalom megélésével és az általa kiváltott viselkedési mintákkal.

• A krónikus fájdalom olyan állandó, negatív hatásokkal és stresszel szorosan asszociált percepció, amely az atrophiát csak mechanikusan szemlélve, a szürkeállomány túlterhelését idézheti elő, excitotoxicitás és gyulladásos ágensek révén, prediszponáló tényezők közreműködésével.

Akut és krónikus fájdalommal járó betegségek prevalenciája Magyarországon

(becsült adatok)

• Migrén: 1 000 000 • Tenziós fejfájás (minimum) 3 000 000• Derékfájás

(„point prev: 5 -30%, 1 000 000(„point prev: 5 -30%, 1 000 000life time pr. 60-70%)

• Diabeteses polyneuropathia 30-50 000• Parkinson kór és szindrómák 15-20 000• Sclerosis multiplex 6-8000

• Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett”

• Lelki probléma testi dimenzióba helyezése • Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata:

periaqueductalis szürkeállomány

rostralis ventromedialis nyúltvel ő

Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a néhány hét alatt jelentősen enyhül és

a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll(Angliában, USA-ban) BMJ 2003;327:323

• Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions.

• Design Systematic review.

• Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Index, and iterative searches of bibliographies.

• Main outcome measures Pain, disability, and return to work

• Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month .Further improvement was apparent until about three months . Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months .

Acute Low Back Pain and Radiculopathy:

Akut „lumbago”(derékfájás) és „ischias szindróma”(lábba, comb hátsó, lábszár és lábfej küls ő részébe

sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke

és hatása a „kimenetre”

Acute Low Back Pain and Radiculopathy:

MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and E ffect onOutcome

Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

„246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy”

MRI-vel igazolt porckorong sérvazonos arányban fordul elő a

„lumbágós” és „ischias szindrómás” betegek között

• Herniation was identified in 60% (n = 147) of • Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination.

• prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P= .217),

A porckorongsérvvel rendelkezőkgyorsabban javultak konzervatív

kezelés mellett….

• There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome

• An improvement of 50% or more in Roland • An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P = .003).

• „In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding. „

A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően)

nagyok….• „Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown

that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce

dramatically in patients undergoing conservative care”

Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)

Milyen ütemben és arányban „húzódnak vissza(?)” és „tűnnek el” a

porckorongsérvek?

• one-third of these herniations regressed in size or disappeared at 6-week follow-up, size or disappeared at 6-week follow-up,

• and two-thirds regressed or disappeared at 6-month follow-up.

• Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrast-enhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):429–435.

A cikk konklúziói I:„MR imaging did not have additive value

over clinical assessment”

• Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment

• Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and E ffect on Outcome(Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237:597-604.)

Mikor indokolt tehát Röntgen, CT, vagy MR vizsgálat? – rutinszerűen nem

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

„nem-specifikus derékfájás”

Mik azok a figyelmeztet ő jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk „nem-specifikus” derékfájásról ?

„red flag conditions”

• ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb

• ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebbnyugalomban kifejezettebb

• a betegnek általános betegségtünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak

• carcinoma szerepel az anamnézisben• a fájdalom féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba

sugárzik• (gyöki eloszlású) zsibbadás, fájdalom a lábakban

Derékfájás és „ischiász szindróma” kezelése I.

• NSAID

• izomlazító• tranquillans (Ploghaus A et al 2001)

• „stay active”, de a specifikus • „stay active”, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:1817-1824

Derékfájás és „ischiás szindróma”kezelése II. Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242-254

(Bálint Géza)

Discushernia-m űtét• A műtét abszolút indikációi:

– Cauda-syndroma (vizeletelakadás, retenció)– Akutan kialakult, súlyos (lábfej)-paresis– Akutan kialakult, súlyos (lábfej)-paresis

• Relatív indikációk:– Nem befolyásolható vagy alig csökkenthet ő

fájdalom vagy– Két-három hónap alatt megfelel ő

konzervatív kezelésre nem javuló tünetek,amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel vagy mielográfiával pontosan lokalizálható discushernia áll.

„failed back surgery syndrome”„post lamectomy syndrome”„post discotomy syndrome”

„gerincműtét utáni krónikus „gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma”

Elnevezések: „failed back surgery syndrome”„post lamectomy syndrome”„post discotomy syndrome”

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma

• Angliában évente 2000-re becsülik a „failed back surgery syndrome”-k számát (BMJ 2003)

• Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-a• Más statisztika szerint az összes gerincműtét 5-10%-aután alakul ki

• Definíció: „azok a betegeket akiknek nem múlik el, vagy visszatér a gerincműtét után a fájdalmuk, és ezt legalább három kontrollvizsgálat során panaszolják”

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma jellegzetességei

• A gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómában szenvedő betegek gyakran (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik (relatíve) fiatalok (40-50 évesek), akik hátralévő életükben (de legalább is hosszú évekig) kezelhetetlen, vagy nehezen kezelhető fájdalomtól fognak szenvedni


• A sebész („szerencsés esetben”) nem foglakozik velük (az újabb műtétek után a betegek 80% nem javul, vagy betegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai)


• A betegek többsége járja az orvosokat, gyógyfürdőket, természetgyógyászokat és egyéb csodatevőket

• Minden próbálkozás ellenére csak minden • Minden próbálkozás ellenére csak minden 3. beteg fájdalma csökken esetleg 30%-al(BMJ 2003)…..

• Funkcionális idegsebészet: hátsó kötél stimuláció

• Az esetek döntő többségében műtét-technikai hiba nem történik

• Ritka a műtét után kiújuló porckorongsérv

• Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma oka pontosan nem ismert

• Ritka műtét után kialakuló operált gerinc-szakasz instabilitása

• Fibrózis (hegesedés) fájdalom okozó hatása nem bizonyított

• Depresszió, egyéb pszichológiai tényezők („betegség előny”) fennállása azonban sok esetben bizonyítható

• Az esetek több mint felében nincs (még ennyire „elfogadható”) magyarázat sem

gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindrómalegvalószínűbb oka

• az, hogy nem az az eltérés pl. porckorongsérv, instabilitás, szűk gerinc-csatora, Tarlov ciszta, spina bifida stb. volt a fájdalom oka („fájdalom generátor”) a fájdalom oka („fájdalom generátor”) amit a sebész „megoperált

• gerincműtét utáni krónikus fájdalom szindróma megelőzésében kritikus a műtét előtti rigorózus betegszelekció

http://neurology.pote.hu/

• Whereas the patients who had undergone surgery remained nearly unchanged with regard to their somati sation

Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában: krónikus derékfájásban végzett

műtétek iatrogén hatása

regard to their somati sation• the patients with no previous surgery

improved significantly Health-related quality of life and somatisation in patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20)


Ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális

tényezőkre!

Krónikus (derék) fájdalom és depresszió

• A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)


A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió

Bartkó Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33

• rendszerint enyhe a hangulatzavar

• dominál a szorongás

• fokozott interperszonális szenzitivitás• fokozott interperszonális szenzitivitás

• vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbbadás, arcfájdalom stb.

• nagyfokú fáradékonyság


Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában

• 148 US ‘veterán’ (35 - 70 éves) akinek nem volt derékfájása az elmúlt 4 hónapban

• 3 éven keresztül 131 egyént követtek 3 • 3 éven keresztül 131 egyént követtek 3 éven át, közülük 123 esetében történt (ismételt) gerinc MRI

Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort:clinical and imaging risk factors. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1541-8

Depresszió mint döntő rizikótényező derékfájás kialakulásában

• A 3 éves periódusban 67%-nak lépett fel derékfájása (88 of 131).

• Depresszió volt a döntő „hazard ratio (2.3, 95% CI = 1.2-4.4) baseline predictor of incident back pain”.

• Az MRI eltérések közül a szűk kanális spinális, és a „nerve root contact” volt a leggyakoribb kockázati

• Az MRI eltérések közül a szűk kanális spinális, és a „nerve root contact” volt a leggyakoribb kockázati tényező, de ezek előfordulása nem különbözött szignifikánsan a derékfájós- és fájdalom-mentes csoport között.

• Szintén nem volt szignifikáns összefüggés a porckorong degeneráció illetve a kisizületi degeneratív eltérések és a derékfájás kialakulása között

Three-year incidence of low back pain in an initially asymptomatic cohort:clinical and imaging risk factors. Spine. 2005 Jul 1;30(13):1541-8

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok

• Női nem (p=0.003)• 35 évnél magasabb kor (p< 0.001)• szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?)• „council rented house” (p < 0.001)• nyugdíjas (p < 0.001)• betegség-rokkantság miatt

munkaképtelen (p < 0.001)(Lancet 1999:354:1248)

A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok

• Alexithymia: belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni „testük beszél a szavak helyett”szavak helyett”

• Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki „a család egyensúlya a betegségen nyugszik” – Halász Péter


Letölthet ő

Neuropátiás fájdalom diagnosztizálására használható


Treatment of fibromyalgia with antidepressants: a meta-analysis.

J Gen Intern Med 2000 Sep;15(9):659-66

• Az antidepresszánssal kezelt fibromyalgiában szenvedőknek

4x nagyobb az esélye fájdalmuk nagyobb az esélye fájdalmuk csökkenésére

• Antidepresszáns javítja az alvást, csökkenti a fáradékonyságot és az izomfájdalmat

Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében

• Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)

• Krónikus fájdalomban a major depresszió20-50%, dysthymia még magasabb


• Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás, Na csatorna blokkoló hatás) – Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelést, kellő ideig

• ‘Kettős-hatású’ szerek (Velaxin, Cimbalta)• Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI)

–krónikus fájdalom kezelésében nagyobb dózisban adandók (?)

Az orvos szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák

• Use positive language in managing pain” (BMJ 2003:326:301)

• „Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget” (Komoly S.)hanem a beteget” (Komoly S.)

• Kerüljük az indokolatlan vizsgálatokat, kezeléseket, műtéteket (iatrogéniák kivédése) a kezelések váltogatását

Összefoglalás I(a neurológus szemszögéből)

• Negatív („nocebo”) effektusok kivédése– Hangsúlyozni kell, hogy az akut

aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 1 hónapon kedvező (a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll)

– Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) redundáns röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni

– Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott)

Összefoglalás II(a neurológus szemszögéből)

• Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani

• Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a

• Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében

• A krónikus (derék)fájdalom egy külön betegség

APPENDIXAPPENDIX

A derékfájás diagnosztikája és terápiája

• Műtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242 -254)(Módszertani ajánlás LAM 1997:7:242 -254)

• Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció

A krónikus fájdalommal szignifikánsan összefüggő faktorok

• Női nem (p=0.003)

• 35 évnél magasabb kor (p 0.001)

• szociális helyzet• szociális helyzet

• „council rented house” (p 0.001)

• nyugdíjas (p 0.001)

• betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p 0.001)

»(Lancet 1999:354:1248)

(Nyaki) discus degeneráció és spondylosisés spondylosis

az öregedés természetes részjelensége

Nyaki discus és spondylosis

• Az öregedés természetes részjelensége• Gyöki tünetek „lényegtelenek”

(CERVICOBRACHIALGIA)

• Műtéti indikáció a myelopathia • Műtéti indikáció a myelopathia (alsóvégtagi pyramis jelek, hólyag innerváció)

• Itt is figyelemmel kell lenni a depresszióra és egyéb pszichopatológiai folyamatokra


• Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása(Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.)

• Krónikus fájdalomban a major depresszió20-50%, dysthymia még magasabbdysthymia még magasabb

• Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás) – Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelés, kellő ideig

• Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) – nagyobb dózis?

• Új típusú, kettős-hatású szerek

Összefoglalás III

• Degeneratív gerincbetegségek kezelésében (ideértve a porckorong-sérvet is) legfontosabb, hogy ne ártsunk (nil nocere)(nil nocere)

• Krónikus (gerinc) fájdalom esetében gondolni kell a gyakorta szövődő (atípusos) depresszió, egyéb psychiatriai betegségek(somatisatio, conversiós zavar, akár schizofrénia) lehetőségére

Documents

Fájdalom formái, neuropátiás fájdalom és krónikus …neurology.pote.hu/neuro/modules/postgrad/data/081203_Komoly_S_2.pdfPrinciples of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003