Nem Kardiális Mellkasi Fájdalom

32

Összefoglaló közlemény

A konkrét eset

Anamnézis

Egy 71 éves asszonyt fokozódó mell-kasi fájdalom miatt mentővel szállítot-tak sürgősségi osztályra. Nehézlégzés nem volt tapasztalható. A fájdalmak nem kapcsolódtak a légvételekhez, sem egyéb mozgáshoz. A beteg tüdőgyulla-dás m iatt 8 napja antibiotikumot sze-dett. Számottevő korábbi betegségei: 2-es stádiumú szívkoszorúér-betegség és diabeteses nefropátián alapuló, kompen-zált veseelégtelenség. Állandó gyógysze-reit (köztük 100 mg acetil-szalicilsavat) a felvétel napján már bevette.

Vizsgálatok

Elhízott, de legyengült általános álla-potban lévő nőbeteg jelentkezett felvé-telre. Vérnyomása 160/90 Hgmm, pul-zusa 98/perc, testhőmérséklete 36,8 ºC volt. Az EKG-n balszár-blokk jeleit ész-lelték, a megfelelő repolarizációs zavar

kíséretében. A laboratóriumi vizsgá-latok közül a troponin T teszt negatív volt, a kreatinin-kináz (CK) és a laktát-dehidrogenáz (LDH) vérszintje szin-tén a referenciatartományon belül volt. A CRP-szintet és a D-dimérek érté-két viszont kórosan magasnak találták. A vérgázanalízis nem mutatott eltérést. A mellkasi röntgenfelvétel a páciens korának megfelelő állapotot tükrözött, beszűrődés nem volt látható. A sür-gősséggel (még a „sokkrészlegben”) készített szívultrahang-felvételen jól működő bal kamra ábrázolódott helyi falmozgászavarok nélkül. A jobb szívfél normálisnak tűnt, nem volt tágabb, a pulmonális középnyomás értéke nem volt emelkedett.

Az anamnézis felvétele során a be-teg elmondta, hogy az előző nap óta keveset evett, mert szilárd táplálék fogyasztása nyomán erősödtek a fáj-dalmai. A 3 órával később elvégzett ellenőrző troponinszintmérés szin-tén negatív eredményt adott. A nye-lési nehézség miatt a felvételt követő

reggelen nyelőcső-, gyomor- és nyom-béltükrözést végeztünk. Ennek során soor oesophagitist diagnosztizáltunk (1. ábra).

Kórisme, kezelés és kórlefolyás

A soor oesophagitisre való tekintettel, amiért elsősorban az antibiotikum-kezelést tettük felelőssé, az antibio-tikum adagolását azonnal leállítot-tuk, és flukonazol-terápiát kezdtünk, peri fé riás fájdalomcsillapító kezelés-sel kiegészítve. A következő napok-ban a panaszok gyorsan csökkentek, olyannyira, hogy a beteget hamarosan

elbocsáthattuk osztályunkról, azzal a feltétellel, hogy a flukonazol-terápiát a 14. napig folytassa.

Megbeszélés

Gyakran előfordul, hogy a mellka-si fájdalmakról panaszkodó bete-get a mentőorvos heveny szívkoszo-rúér-szindróma gyanúja miatt utalja kórházba. Elsődleges feladat – kü-lönösképp erre utaló előző betegsé-Garmisch-Partenkircheni klinikák, Belgyógyászat, Gasztroenterológia és Hepatológia

V. Weingart n H.-D. Allescher

Nem kardiális eredetû mellkasi fájdalom

A járóbeteg-ellátásban és a sürgôsségi osztályokon a mellkasi fájdalom az egyik leggyakoribb akut panasz. A betegek izgatottsága, félelme lehet az in-stabilitás jele, de kritikus állapot elôhírnöke is lehet. Az elsô teendô az éle-tet veszélyeztetô állapotok, köztük a szívizominfarktus és a tüdôembólia ki-zárása. A kardiális okok kizárása után még mindig igen széles a lehetséges okok spektruma: a refluxbetegségtôl a motilitási zavarokon át a pulmonális, vertebrális és funkcionális fájdalmakig terjed. Cikkünk fô célja a nem kardiális mellkasi fájdalom elkülönítô diagnosztikájának áttekintése.

kulcsszavak: AcHAlAsiA, AortADisszekció, BroncHuskArcinómA, epeHólyAG-GyullADás, HAsnyálmiriGy-GyullADás, Herpes

zoster, interkosztális neurAlGiA, léGmell, mAllory–Weiss-szinDrómA, neuro-muszkuloszkeletális mellkAsi

fájDAlom, nyelôcsô motilitási zAVArAi, pleuritis siccA, refluxBeteGséG, tüDôemBóliA

Kommentár: Prof. dr. Pap Ákos

1. ábra. A nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés lelete: soor oesophagitis

33

orvostovábbképzô szemle xViii. évf. 10. szám, 2011. október • Nem kardiális eredetû mellkasi fájdalom

gek és kockázati profil esetén – en-nek igazolása vagy kizárása. Nagyon fontos azonban, hogy ezzel párhuza-mosan gondosan és alaposan kikér-dezzük a beteget az előzményekről. A sürgősségi helyzet és a rendelke-zésre álló idő rövidsége gyakran kor-látozza a kórházi felvételt megelőző anamnézisfelvételt, ezért a betege-ket ismételten ki kell kérdezni. Az ismertetett esetben is csupán a to-vábbi diagnosztikai lépések tervezé-sekor derült fény a tüneteket kísérő odynophagiára.

Nem kardiális eredetû mellkasi fájdalom

Többnyire fenyegető jelnek tekint-jük, ha a vezető tünet a mellkasi fáj-dalom. Gyakori azonban, hogy a be-tegek csupán diffúz nyomásérzésről vagy mellkasi égő érzésről panaszkod-nak. A fájdalom nyomásgyakorlással is kiváltható, összefügghet a légvétel-lel, mozgással, terheléssel. Az érintet-tek gyakorta számolnak be arról, hogy a fájdalom a nyakba/alsó állkapocsba, a karba vagy az epigasztriális régióba

sugárzik. Az orvos számára az elsődle-ges feladat az akut életveszélyt jelentő, azonnali terápiás beavatkozást kívánó állapotok felismerése.

E cikkben arra szeretnénk felhív-ni a figyelmet, hogy az akut életveszély kizárását követően az esetleges nem kardiális eredetű működési zavarok és betegségek felderítésére is meg kell ten-ni a megfelelő lépéseket. A diagnoszti-kai lépések gondos és ésszerű megvá-lasztásában segítséget nyújthat a nem specifikus tünetek hátterében álló okok gyakoriság szerinti rangsorolása.

Definíció

A nem kardiális eredetű mellka-si fáj dal mak okai lehetnek a légutak, a medi as tinalis szervek (pl. nyelő-cső), a mellhártya, a rekeszizom vagy a mellkasfal betegségei. A betegség le-het gyulladásos, daganatos, trom bo-embó liás természetű, illetve sérülés következménye. A különböző okok különböző gyakorisággal fordulnak elő, ezeket a fő differenciáldiagnoszti-kai szempontokkal együtt az 1. táblá-zatban mutatjuk be. A lehetséges szív-

betegségek – mindenekelőtt a heveny szívkoszorúér-betegség – mellett első-sorban az aorta betegségei, a tüdőem-bólia és a légmell sorolhatók az életve-szélyes állapotok közé.

Diagnosztikai lehetôségek

Az új keletű mellkasi fájdalmakról be-számoló beteget néhány egyszerű vizs-gálatnak kell alávetni, hogy kizárható legyen az életveszély. A részletes kikér-dezés és a fizikális vizsgálat mellett 12 elvezetéses EKG készítendő, továbbá el kell végezni néhány iránymutató la-boratóriumi vizsgálatot (troponin T vagy I, laktát-dehidrogenáz, kreatin-kináz, CK-MB, D-dimérek). Ezek se-gítségével azonosíthatók, illetve nagy valószínűséggel kizárhatók a heveny kardiopulmonális betegségek (ST-elevációval járó infarktus, tüdőembó-lia). A szívultrahang-vizsgálat segítsé-get nyújt a további differenciáláshoz (falmozgászavarok, bal és jobb kam-rai szisztolés és diasztolés működés, a billentyűk állapota, perikardiális folyadékgyülem, heveny jobbszívfél-terhelés). Az ergometria is irányt mu-

1. táblázat. A mellkasi fájdalom kapcsán felmerülô elkülönítô diagnózisok és elôfordulási gyakoriságuk

Etiológia Gyakoriság Elkülönítôdiagnózisok

szív- és érrendszeri betegségek 16–22% st-elevációs szívizominfarktus, st-eleváció nélküli szívizominfarktus, szívelégtelenség, szív- billentyû-betegségek, peri- és/vagy myocarditis, kardiomiopátiák, szívritmuszavarok, tüdô-

embólia, aortadisszekció

Gyomor-bél rendszeri betegségek 2–19% refluxszal összefüggô vagy egyéb eredetû oesophagitis, nyelôcsôspazmus, achalasia, hiperkontraktilis nyelôcsô, mallory–Weiss-szindróma, gyomor- vagy nyombélfekély, epekólika,

epehólyag-gyulladás, epevezeték-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás

pulmonális/mediasztinális betegségek 4% légmell, mellhártyagyulladás, pneumonia, mediastinitis, mediasztinális emphysema

izom- és csontrendszeri/mellkasfali 36–49% Bordatörés, nyaki/mellkasi gerincszindróma, ízületi gyulladás, interkosztális neuralgia, herpes betegségek zoster, tejmirigy, mellkasfali tumorok, tietze-szindróma, fibromialgia szindróma

pszichiátriai betegségek 5–11% szorongás, hiperventiláció, depresszió, szomatizációs zavar, kokainélvezet

irodalmi adatok4,5 alapján


34

tathat (az ST-szakasz alakulása terhe-lés hatására).

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak diagnosztikájában számos lehetőség kínálkozik. A bonyolult mű-szeres diagnosztika megtervezéséhez szükség van a részletes kórelőzmény-re és az alapos fizikális vizsgálatra. Az egyes alcsoportokban specifikus vizs-gálatok állnak rendelkezésre a helyzet tisztázásához.

• A gasztroenterológia terüle-tén a hasi ultrahangvizsgálat mellett a nyelő cső–gyomor–nyombél-tükrözés (OGD), továbbá a nyelőcső-mano met-ria, az impedanciamérés és a pH-mé-rés a legfontosabb vizsgálatok.

• Ha pulmonális ok gyanúja merül föl, úgy a mellkasi röntgenvizsgálat és a CT mellett rendelkezésre áll a mell-hártya ultrahangvizsgálata és a hörgő-tükrözés.

• Ha a kórelőzményben sérülés sze-repel, úgy a mellkas, illetve a gerinc megfelelő területéről célzott felvételek készíthetők.

A nem kardiális eredetû mellkasi fájdalomhoz kapcsolódó kórképek

A már említett 1. táblázatban felso-roltuk a nem kardiális eredetű mell-kasi fájdalmak gyakori okait. Az

alábbiakban részletesebben tárgyal-juk az egyes kórképeket, szakterüle-tek szerint csoportosítva.

Gasztroenterológiai kórképek

A gasztroenterológia szakterületén belül fontos diagnosztikai csoportok okozhatnak mellkasi fájdalmakat (2. táblázat). A lehetséges okok tisztá-zásának fő eszköze a hasnyálmirigy-gyulladás vagy epekövesség gyanúja esetén elvégzendő hasi ultrahang-vizsgálat mellett a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés. A nyelőcső meg-tekintésekor azonnal felállíthatók bizonyos makroszkópos diagnózisok: reflux, soor, Barrett-nyálkahártya, ruptura.

A makroszkópos eltérést nem mutató nyálkahártya betegségeinek azonosításához szövetmintát kell venni, ami lehetőséget ad egyes ritka kórképek, pl. az eozinofil oeso pha-gitis ki zá rá sára. Ugyanazon vizsgá-lat ke re té ben megítélhető a gyomor

és a nyom bél állapota (fekélyek). Ha a nyelőcső–gyomor–nyombél-tükrözés lelete nem mutat kóros elté-rést, és jellegzetes kísérő tünetekről van tudomásunk (pl. nyelési nehéz-ség, gyomorégés), úgy nyelőcsőpép nyeletésével és manometriás vizsgá-lattal ki kell zárni a motilitási za-varok lehetőségét. Ha nem erozív refluxbetegségre (NERD) vagy nem savas refluxra gyanakszunk, pH-mé-rés, illetve pH-méréssel egybekötött impedanciamérés végzendő.

Gasztrointesztinális reflux betegség

A nem kardiális eredetű mellkasi fájdalmak 30–40%-ának hátterében a refluxbetegség áll3 (2. ábra, 3. ábra). Az alsó nyelőcsőzáró izom elégtelen működésének következtében a gyo-mortartalom visszafolyik a nyelőcső-be. A sav izgatja a laphámszövetben

2. táblázat. Gasztroenterológiai eredetû mellkasi fájdalmak elkülönítô diagnosztikája

Reflux-vagyegyéb Nyelôcsô- Anyelôcsômoti- Funkcionális Nyelôcsövönoesophagitis sérülések litásizavarai nyelôcsôproblémák kívüliokok

erozív refluxbetegség (GerD) mallory–Weiss- Diffúz nyelôcsôspazmus Hiperszenzitív nyelôcsô Gyomorfekély/nyombélfekélynem erozív refluxbetegség (nerD) szindróma Hiperkontraktilis nyelôcsô falatmegakadás Hasnyálmirigy-gyulladásBarrett-oesophagus Boerhaave- Achalasia epehólyag-gyulladássoor szindróma VírusosfekélyesGyógyszer okozta

2. ábra. Reflux-oesophagitis, II–IV (balról jobbra)


36

található idegvégződéseket, gyulla-dásos reakciót válthat ki. Klasszikus esetben a beteg gyomorégésről vagy retroszternális égő érzésről és nyo-másérzésről panaszkodik. A pana-szok jelentkezhetnek függőleges vagy fekvő testhelyzetben, és kisugároz-hatnak a hát felé. Bizonyos élelmi-szerek (csokoládé, kávé, fehérbor) elősegíthetik a tünetek jelentkezését. A fájdalomérzet, a savas gyomortar-talom felböfögése, keserű íz érzése mellett nyelési nehézségek is jelent-kezhetnek.

Kórisme nyelőcső–gyomor–nyom-bél-tükrözés, pH-metria és eseten-ként kombinált impedanciamérés útján nyerhető. Ha a tükrözés során nem mutatkoznak gyulladásos jelek a Z-vonalban, illetve a kar dia terü-

letén, akkor valószínűleg nem erozív refluxbetegséggel (NERD) állunk szemben. A gyomorégés mint veze-tő tünet csökkentésére pro ton pumpa-gátlók (PPI) adhatók. A tüneteket enyhítheti a táplálkozási szokások megváltoztatása, továbbá pro ki ne ti-ku mok alkalmazása. Súlyosabb fokú refluxbetegség esetén fontos a beteg-ség lefolyásának követése, egyrészt a terápia sikerességének megítélésé-re (PPI alkalmazásakor), másrészt a metapláziás elváltozások (Barrett-nyálkahártya) korai felismerése vé-gett (4. ábra).

Gombás, vírusos és bakteriális

oesophagitis

Legyengült immunrendszer (HIV, immunszuppresszív kezelés, cito szta-ti ku mok, antibiotikumok szedése) mellett gyakori a nyelőcső fertőződé-se. Soor oesophagitis esetén (5. ábra) Candida gomba fertőzi meg a nye-lőcsövet. A soor oesophagitis a nye-lési nehézségek és nyelési fájdalmak mellett retroszternális fájdalomérzést is kiválthat. A hosszabb ideig tartó, nagy dózisú PPI-kezelés szintén haj-lamosíthat soor oesophagitisre. Az I-es vagy II-es típusú herpes simplex, a cytomegalia- továbbá a herpes zoster vírus akár immunkompetens sze-mélyek nyelőcsövét is megtámad-hatja, ám a soor oesophagitishez hasonlóan ezek a betegségek is több-nyire immunszupprimált állapot-ban fordulnak elő. A kórisme az endoszkópia során látható klasszi-kus makroszkópos jelek (pl. letolha-tó, fehéres lepedéktelepek) alapján, illetve a vizsgálat során nyert minta rezisztenciameghatározással egybekö-tött tenyésztése révén állítható fel.

Mallory–Weiss-szindróma

Ha az émelygést hányás kíséri, s külö-nösen akkor, ha a hányás rendszeresen ismétlődik, előfordulhat, hogy a visz-

3. ábra. Reflux-oesophagitis

4. ábra. Barrett-nyálkahártya

5. ábra. Soor oesophagitis

6. ábra. Mallory–Weiss-szindróma: mély re-pedés a kardián (34 éves beteg; hematemezis és mellkasi fájdalmak)

37


szaáramlás miatti heveny nyomás-terhelés hatására a cardia területén felületes vagy mély repedés keletke-zik a nyálkahártyán (6. ábra). Gyako-ri, hogy a hányadék vért tartalmaz. A nyálkahártya-repedés heveny retro-szternális fájdalomérzést is okozhat.

Boerhaave-szindróma

A Boerhaave-szindróma (7. ábra) a Mallory–Weiss-szindróma súlyo-sabb fokozatának tekinthető, és igen erős retroszternális fájdalmak kísérik. A betegek többnyire instabil állapot-ban vannak, nehézlégzésük, cianózi-suk, szapora szívverésük vagy keringési elégtelenségük van. A fizikális vizs-gálat során gyakran tapintható a bőr emphysemája a nyak területén. A diag-nózis alátámasztása történhet mellka-si röntgenfelvétellel – melyen látható a mediastinumban lévő levegő, illet-ve a pleurális folyadékgyülem – vagy a nyelőcső célzott, vízoldékony kont-rasztanyag adásával kiegészített rönt-genvizsgálatával. A spontán nyelőcső- ruptura elég ritka esemény. Az oeso - phagus átfúródása vagy iatrogén úton áll elő, vagy daganat okozza, esetleg heves öklendezés váltja ki.

A nyelôcsô motilitási zavarai

A nyelőcső neuromuszkuláris za-varai motilitási problémákat okoz-hatnak, melyek az izomzat görcse, illetve a falat megakadása miatt mell-kasi fájdalmakkal járhatnak. A dif-fúz nyelőcsőspazmus gyakran okoz retroszternális fájdalmat vagy szorí-tó érzést, részben nyelési nehézsége-ket is. Ilyenkor megszaporodnak a nem perisztaltikus, szimultán, többcsúcsú nyelőcsőkontrakciók a nyelés során. A panaszok órákig is fennállhatnak. Falatmegakadáskor gyakori a hányás aktív indukciója. Idősebb emberek gya-korta szenvednek motilitási zavaroktól.

Achalasia esetén a torlódó folyadék vagy táplálék, illetve a nyelőcső túl-zott feszülése okoz mellkasi fájdalma-kat, melyek kisugározhatnak a kar-ba, a hátba vagy az alsó állkapocsba. Ilyen esetben is csökkentheti a fáj-dalmat az aktív visszaáramoltatás. A baktériumok vagy gombák megte-lepedése által kiváltott retenciós nye-lőcsőgyulladás további retroszternális panaszokat okozhat. Ezek olykor na-gyon hasonlítanak a refluxbetegség tüneteire. Az achalasia tüneteinek hátterében az alsó nyelőcsőzáró izom (LES) csökkent elernyedési képessé-ge vagy elernyedési képtelensége áll. Az achalasia fokozott motilitással járó formája („vigorózus achalasia”) a simaizomzat nem perisztaltikus, tercier, spasztikus összehúzódásá-val jár együtt, klasszikus achalasia esetén viszont a nyelőcső kitágult, motilitása csökkent vagy hiányzik. A társuló tünetek – emésztetlen étel-maradék sugárban történő kihányá-sa, kellemetlen szájszag, aspirációval és köhögési rohamokkal járó passzív alvás közbeni regurgitáció – alapján

már az anamnézis utalhat e betegség-re. Olykor nehézséget okoz a beteg-ség elkülönítése az angina pectoristól, mivel ezek a panaszok is javulhatnak nitrovegyületek hatására. A diagnó-zis felállításához az endoszkópia mel-lett (rosszindulatú daganatos beteg-ségek és nyelőcsőgyulladás kizárása) nyelőcsőpép-nyeletéses vizsgálat (a röntgenképen pezsgősüveg formájú nyelőcső) és manometria alkalmaz-ható (8. ábra). A manometria során észlelhető fontos jelek: a nyelőcső tubuláris részén hiányzó elsődleges perisztaltika, az alsó nyelőcsőzáró izom csökkent vagy teljesen hiány-zó elernyedése, az alsó nyelőcsőzáró izom nyugalmi nyomásának emelke-dett értéke. A különleges hipermotilis achalasia eseteiben többnyire a nor-málisnál erősebb, nem perisztaltikus összehúzódások észlelhetők a nyelő-cső disztális szakaszán.

A hiperkontraktilis nyelőcső (más néven diótörő-nyelőcső) az oeso pha-

7. ábra. Boerhaave-szindróma a nyelőcső fa-lának behasadásával (72 éves nőbeteg; heves hányást követően előálló, a hát felé sugárzó mellkasi fájdalmak)

8. ábra. Nagy felbontású manometria: nor-mális lelet (a) és diffúz nyelőcsőspazmus: a nyomáshullám perisztaltikus tovaterjedé-se gátolt, szimultán nyomásemelkedések lát-hatók (b)


38

gus mozgászavara, melyben az izom-zat összehúzódása a normálisnál na-gyobb fokú és túlságosan sokáig (akár 6 másodpercig vagy tovább) tart. A manometria nagy amplitúdójú, ab-normális, hosszú ideig tartó össze-húzódásokat jelez főként a nyelőcső disztális szakaszán. Ezek az erőteljes izom-összehúzódások spontán vagy a nyelés hatására jönnek létre.

A túl sokáig tartó összehúzódá-sok zavarhatják a nyelőcső műkö-dését. Mivel a kóros izom-összehú-zódások nyugalomban és terhelés közben egyaránt jelentkezhetnek, s a fájdalmak kisugározhatnak a hát-ba, az állkapocsba vagy a karok-ba, szoros differenciáldiagnosztikai kapcsolat áll fenn az instabil angina pectoris és a hiperkontraktilis nyelő-cső tünetegyüttese között. A nyelő-cső–gyomor–nyombél-tük rö zés és a pépnyeletéses röntgenvizsgálat lelete az esetek többségében negatív, ezért e betegséget gyakran nem ismerik fel.

Kezelése megkísérelhető nitro-glicerin, izoszorbid-dinitrát vagy kalciumantagonista adásával. Kü-lönösen súlyos esetben a nyelőcső izomzatának részleges bénítására le-het szükség botulinumtoxin injekció vagy akár miotómia alkalmazásával.

A nyelőcső hipomotilitása kolla-ge nó zis (pl. szisztémás szklerózis, CREST tünetegyüttes, lupus erythe-ma to des, rheumatoid arthritis) társuló

tüneteként jelentkezhet. A falat nehe-zített továbbjutása a nyelőcsőben, illet-ve a társuló reflux retroszternális fáj-dalmakat válthat ki.

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás,

epehólyag-gyulladás, fekélybetegség

A heveny hasnyálmirigy-gyulla-dást kísérő heves epigasztriális fájda-lom olykor szívizominfarktus vagy aorta-disszekció gyanúját kelti, mi-vel a fájdalom a hátba is kisugároz-hat. Ilyen esetekben a vér lipázszintje, a CRP-szint és a leukocitaszám se-gíthet a helyes diagnózis felállításá-ban. A hasi ultrahangvizsgálat során gyakran látható hasnyálmirigy körüli folyadékgyülem vagy intraperitoneális szabad folyadék.

Néha előfordul, hogy a heveny epe-hólyag-gyulladást kísérő, a has felső részében jelentkező fájdalom a mellkas elülső részébe vagy akár a jobb vállig is kisugárzik. A helyes kórisme felállí-tását az anamnézis adatai közül a fáj-dalom kólikás jellege, valamint a kísé-rő tünetek (émelygés, hányás, láz vagy hidegrázás) segítik; a fizikális vizsgálat során a has jobb felső részében tapasz-talt nyomásérzékenység irányíthatja a figyelmet az epehólyag-gyulladás le-hetőségére. A gyanút hasi ultrahang-vizsgálat igazolhatja az epehólyag falának megvastagodása vagy az epe-hólyag körül látható folyadékgyülem alapján.

Amióta megnőtt a szívkoszorúér- betegség gyógyítása céljából vég-zett sztentbeültetések száma, egyre több beteg szed hosszú távon acetil-szalicilsavat. Ez a vegyület erozív

gastritisen kívül fekélybetegséget is előidézhet, ami a mellkas irányába ki-sugárzó epigasztriális fájdalmat okoz-hat (9. ábra).

Tüdôgyógyászati kórképek

A mellkasi fájdalmak eredetének tisz-tázását célzó tájékozódó vizsgálatok pulmonológiai vonatkozású része egy-szerű és gyorsan kivitelezhető, a részle-tes kivizsgálás azonban időigényes lehet és bonyolult berendezések alkalmazását teheti szükségessé. A mértékadó vizs-gálat, a két síkban elvégzett mellkasi röntgenfelvétel mellett CT-vizsgálatra is szükség lehet. A mellkasi röntgenátvi-lágítás és a mellkasi CT között jelentős különbség van a beteget érő sugárter-helés tekintetében, amit figyelembe kell venni a diagnosztikai algoritmus kidol-gozásakor. A bronchoszkópia segíthet annak eldöntésében, hogy daganatról vagy gyulladásos betegségről van-e szó, emellett terápiás beavatkozások (leszí-vás, öblítés, vérzéscsillapítás) eszköze is lehet.

Légmell

Légmell kialakulásához vezethet töb-bek között heves köhögési roham, orvo-si beavatkozás (pl. mell hártya punk ció), barotrauma, tüdőtágulás, szubpleurális bulla, daganat, fertőzés (különösen a Pneumocystis jirovecii), limfangio-leiomiomatózis, hisztiocitózis X vagy cisztás fibrózis. Esetenként előfordul spontán légmell is, ez szorosan kapcso-lódik a krónikus nikotinabúzushoz.7,8 A betegek többnyire hirtelen kezdődő, gyakran féloldali, szúró, a légvétellel összefüggő fájdalomról számolnak be, melyet légszomj kísér.

Már a hallgatózás is fölveti a légmell gyanúját (gyengült légzési hangok az egyik oldalon), ami kilégzés alatt ké-szített mellkasi röntgenfelvétellel iga-

9. ábra. Acetil-szalicilsav tartós szedése kö-vetkeztében kialakult fekély a Z-vonalban

39


zolható. Feszülő légmell esetén alap-vető jelentőségű a diagnózis azonnali felállítása (10. ábra).

Tüdôembólia

A tüdőartériák valamelyikének elzá-ródása rendszerint mellkasi fájdalmat, szapora szívverést és légszomjat okoz. Többnyire (80%) tromboembóliáról van szó, a vérrög a lábszárvénákból vagy a medencei vénákból származik. A tüdőembóliát kísérő mellkasi fájda-lom oka a mai napig tisztázatlan; felté-telezik, hogy a betegség akut szakaszá-ban a központi tüdőarté riák kitágulása okozza a fájdalomérzetet. A későbbi szakaszban a szövetelhalás és az érin-tett tüdőrészt határoló mellhártyaterü-letek következményes gyulladása lehet a fájdalom oka. Tüdőembólia gyanú-ja esetén a korai diag nózis eszközei a 12-elvezetéses EKG, a D-dimérek és a troponin vérszintjének meghatározá-sa, a vérgázanalízis és a szívultrahang-vizsgálat (akut jobbszívfél-terhelés, a szívsövény paradox mozgása). A tüdő kontrasztanyagos CT-vizsgálata alátá-masztja a diagnózist. Ha felmerül a láb-szárvéna-trombózis gyanúja, célraveze-tő a láb vénáinak Doppler-vizsgálata.

Pleuritis sicca

Mellhártyagyulladásra utalnak min-denekelőtt a légvétellel összefüggő mellkasi fájdalom, a halkabb légzé-

si hangok és olykor a mellhártya-dörzszörejek. Gyakori, hogy egyide-jűleg a bronchopulmonális területen is fertőzés (bronchitis, pneumonia, pleuropneumonia) áll fenn. Súlyo-sabb esetben a betegség lefolyás a során izzadmány képződik, ami röntgenvizsgálattal vagy mellhártya-ultrahanggal kimutatható. Nagyobb kiterjedésű izzadmány a későbbiek során leszívható, akár diagnosztikai céllal is.

Tracheobronchitis

A gégétől a szegycsont kardnyúlvá-nyáig terjedő, égő jellegű (nem csak fekvő helyzetben ilyen), intenzív lég-zés hatására erősödő mellkasi fájdal-mak hátterében gyakran a légcső és a főhörgők bakteriális vagy vírusos fertőzése áll. Komplikált esetben a leg-jobb diagnosztikai eszköz a hörgőtük-rözés, melynek során mintát vehetünk mikrobiológiai és szövettani vizsgálat-ra. A hörgőtükrözés a legalkalmasabb eszköz a malignus alapbetegség fenn-állásának kizárására is.6

Bronchuskarcinóma

A hörgőkben zajló rosszindulatú folya-matok első jele lehet a kezelésekre nem reagáló, állandósult mellkasi fájda-lom. Ha az előzőekben fölsorolt vizs-gálatokkal nem találunk a panaszokra egyértelmű magyarázatot, idejekorán gondolni kell a tüdőben zajló térfog-

laló folyamat lehetőségére. Ha a daga-nat a mellhártya közelében helyezke-dik el, gyakran légzéssel összefüggő fájdalmakról panaszkodnak a bete-gek.2 Ilyenkor a tumor már beszű-ri a mellkasfalat vagy a helyi idegeket (11. ábra).

További fontos belgyógyászati differenciáldiagnózisok

Aortadisszekció és más heveny

aorta-szindrómák

Aortadisszekció esetén az aorta inti-má já nak megrepedése következtében két lumen keletkezik az érben (való-di és állumen), amelyekben folya dék áramlik (12. ábra). A betegek, ha-sonlóan a heveny coronaria-szind-róma esetén tapasztaltakhoz, hirte-len kezdődő, gyakran hasító jellegű fájdalmakról számolnak be, melyek

10. ábra. Spontán légmell a bal tüdőlebeny bázisán (a 79 éves, COPD-ben szenvedő, hosz-szú évek óta dohányzó páciens egyszeri fájda-lomrohamról számolt be)

11. ábra. Infiltratív növekedésű hörgő karcinó-ma (a 42 éves nőbeteg első tünete a mellkasi fájdalom volt)

a

b

c

tumor


40

– a lokalizáció függvényében – a has-ba vagy a mellkasba sugározhat-nak. Az EKG nem mutat jellegzetes eltéréseket. A laboratóriumi vizs-gálatok eredményei közül feltűnhet a D-dimérek vérszintjének masz-szív emelkedése. A hasadás helyzete alapján megkülönböztetnek A típusú disszekciót (a hasadás kb. 1 cm-rel az aortabillentyűk alapja fölött kezdő-dik) és B típusú disszekciót (a felszál-ló aorta ép, a repedés a bal arteria subclavia kilépésének magasságában alakul ki). Ha a beteg fiatal, gondol-ni kell a Marfan-szindróma, illetve az Erdheim–Gsell-féle cisztás media-nekrózis lehetőségére. Idősebb kor-ban többnyire hosszú éveken át tar-tó, elégtelenül kezelt vagy kezeletlen, atherosclerosissal társuló magasvér-nyomás-betegség talaján alakul ki az aortadisszekció.

A választandó diagnosztikai eljá-rás a transoesophagealis szívultra-hang-vizsgálat, illetve a sokszeletes CT. Az elkülönítő diagnosztikában mindig figyelembe kell venni a töb-bi heveny aorta szindróma, köztük az intramurális vérömleny, a penetráló aortafekély (PAU) és az aortaszakadás lehetőségét.9

Herpes zoster

Ennek a többnyire csak az egyik olda-lon, bizonyos szelvényekre korlátozó-dóan megjelenő betegségnek az oka a varicella-zoster vírus reaktiválódá-sa. Ez a vírus a fertőződést követően élethosszig perzisztálhat a gerincvelői vagy agyi érző idegdúcokban. A herpes zoster korai szakaszában, a bőrtünetek (bőrpír és hólyagocskák) megjelenése előtt gyakran órákon vagy napokon át jelentős mellkasi fájdalomról panasz-kodnak a betegek. Kísérő tünetként gyengeség, fáradtság, fejfájás vagy láz jelentkezhet. A fájdalom rendszerint jól csillapítható nem kábító fájdalom-csillapítóval, egyes esetekben (legfel-jebb 8%) igen hatásos az antikonvulzív szerekkel (pl. pregabalinnal) történő kiegészítés a perifériás neuropátiás fáj-dalmak miatt. Súlyos esetben, illetve immunszupprimált állapotban minél hamarabb meg kell kezdeni a vírusel-lenes terápiát. A betegség prodromális szakaszát köve tően a virosztatikus sze-rek hatása már nem kielégítő, ezért fontos korán kezdeni a kezelést, ez azonban a kezdeti tünetek aspecifikus jellege m iatt gyakran elmarad. Napon-ta egyszer szedett brivudinnal ugyan-olyan terápiás eredmény érhető el, mint valaciclovirrel vagy aciclovirrel.

Interkosztális neuralgia

Interkosztális neuralgiának nevezik a bordaközi idegek mentén jelentke-ző lokális mellkasi fájdalmat. Számos

ok állhat e kórkép mögött: csigolyá-kat érintő vagy ideggyöki folyama-tok – esetleg gyulladásos komponens-sel – okozhatnak hirtelen kezdődő, húzó jellegű, hosszan tartó mellkasi fájdalmat. Bizonyos mozdulatok, kö-högés, mély légvétel súlyosbíthatják a tüneteket. A csigolyákhoz kötődő fájdalmak hátterében többnyire a ge-rinc degeneratív elváltozásai állnak az ideggyökök kilépési helyének be-szűkülésével. A fizikális vizsgálat so-rán különösen fájdalmasak lehetnek a paravertebrális nyomási pontok.

Neuro-muszkuloszkeletális

mellkasi fájdalom

E fájdalomszindrómát mozgással ösz-szefüggő fájdalmak jellemzik, melyek nyugalmi állapotban nem jelentkez-nek, és nincsenek kapcsolatban a lég-zéssel. Oka lehet porckorongsérülés, a csigolyák vagy a vállak ízületeit érin-tő arthritis. Az ízületi tokok vagy az inak gyulladásos folyamatai szintén okozhatnak mellkasi fájdalmakat.10

A bordák, illetve a mellkasi izomzat autóbaleset vagy sportbaleset során elszenvedett sérülései lokális, nyo-másra fokozódó, célzottan kiváltható mellkasi fájdalmat okoznak. A bal-eset és a fájdalmak fellépésének ide-je igen változó kapcsolatban állnak egymással. Gondolni kell a csigolya-testek, a bordák csontritkulás vagy daganatos áttétek miatt keletkező patológiás törésének lehetőségére is, ezek kimutatására speciális, célzott felvételek készítendők. A spondylo-discitis szintén okozhat övszerű, a has felé sugárzó mellkasi fájdalmakat. Mivel a fájdalmakat gyakran légvé-tellel összefüggőnek írják le a bete-gek (a bordaközi terek tágulása inger-li az idegeket), a kórtörténet alapján sokszor nehéz különválasztani e be-tegséget a mellhártyagyulladástól.

12. ábra. Aortadisszekció (a 64 éves férfi hir-telen kezdődő mellkasi fájdalomra panasz-kodott): hasi ultrahangvizsgálat képe (a nyi-lak a disszekciós membránra mutatnak, a); mellkas-CT (b és c)

a b c

41


Ilyen esetben kiegészítő vizsgálatok (mellhártyaultrahang, mellkasi rönt-genfelvétel, a gerincoszlop CT- vagy MR-vizsgálata) segíthetik az elkülö-nítést. A neuro-muszkuloszkeletális fájdalom más betegségre is utalhat, pl. polimialgiára, dermatomiositisre vagy fibromialgia szindrómára. A kezelés perifériás fájdalomcsil-lapító (NSAID) és izomrelaxáns (tetrazepam) kombinációjával történ-het. Különösen súlyos esetben segít-het a helyi érzéstelenítő gyógyszerrel történő infiltráció.

A mellkasi fájdalmak ritka okai

Tietze-szindróma

E ritka betegség tünete a többnyi-re a második vagy harmadik szter-no kosz tá lis ízületen jelentkező lo-kalizált, nyomásérzékeny duzzanat. A fájdalom gyakran a vállakba su-gárzik, akut szívizominfarktus gya-núját keltve. A betegség oka egyelő-re tisztázatlan, gyulladásra utaló jelek nincsenek. A betegség néhány hónap alatt magától meggyógyul. A mozgással összefüggő, mély belég-

zés hatására erősödő fájdalmak se-gítenek a kardiális eredetű mellka-si fájdalomtól való elkülönítésében. Kezelése többnyire NSAID készít-ménnyel (ibuprofen) történik, a fe-kélybetegségre hajlamos betegeknek protonpumpagátlót is kell szedniük. Beszűkült vesefunkció esetén kerü-lendő az opiáttartalmú készítmények alkalmazása. Az ízületek helyi érzés-telenítővel (pl. lidokainnal) történő lokális infiltrációja jelentősen csök-kentheti a fájdalomcsillapító gyógy-szerek szükséges adagját.

Chilaiditi-szindróma

A jobb vagy a bal vastagbélhajlat akut kitágulása (pl. irritábilis bél szindró-ma vagy levegőnyelés miatt) a rekesz és a bordaív izgatása révén kellemetlen érzetet okozhat a mellkas területén, mely akár a karokba is kisugározhat. A mellkasról és a hasról álló helyzet-ben készített röntgenfelvételen felis-merhető a vastagbél elhelyezkedésé-nek ez az anatómiai variánsa, amikor a colon a máj és a rekeszizom között halad át. Gyakran mellékleletként de-rül rá fény, egyéb okból végzett CT- vagy MR-vizsgálat során, de a beteget célszerű felvilágosítani az állapotról és a lehetséges tünetekről (13. ábra).

Pszichovegetatív vagy funkcionális

mellkasi fájdalmak

A szorongásos neurózisok vagy pá-nikrohamok tüneteként jelentke-ző mellkasi palpitációérzést, szegy-csont mögötti nyomásérzést vagy pontosan körülírt területen jelentke-ző fájdalomérzetet különösen nehéz

elkülöníteni a szervi eredetű pana-szoktól (pl. angina pectoristól). A pa-naszokhoz gyakran kísérő tüne-tek (pl. hiperventiláció) társulnak, vagy a kórelőzmény nyújt támpon-tot (nem kielégítő terhelhetőség, fá-radtság vagy általános gyengeségér-zés). Hiperventiláció által kiváltott, pszichovegetatív eredetű szegycsont mögötti fájdalom gyanúja esetén a teendő a hiperventiláció forszíro-zása – legalább 2 percen át, felügye-let mellett – a tünetek reprodukálá-sa érdekében.1 Fontos az empatikus anamnézisfelvétel: a családi vagy eg-zisztenciális nehézségek, a munkahe-lyi túlterheltség és stressz, a párkap-csolati nehézségek gyakran okoznak jellegtelen mellkasi fájdalmakat. Fon-tos, hogy a vizsgáló gondoljon az en-dogén depresszió lehetőségére is, amit a későbbiekben szakorvos kezelhet tovább.

Nyilatkozat. A szerzôk nem jeleztek érdekütközést.

NICHT-KARDIALER THORAXSCHMERZ • Vol 135 / no 43 / 2010 / DeutscHe meDiziniscHe WocHenscHrift

levelezési cím: [email protected]

Irodalom: 1. Bass C, Chambers JB, Gardner N. Hyperventila-tion provocation in patients with chest pain and a negative treadmill test. J Psychosom Res 1991;35:83 2. Berkenfeld R, Fegers S. Interkostobrachialisneu-ralgie als richtungsweisendes Symptom eines Bron-chialkarzinoms. Schmerz 1989;3:224–225 3. Botoman VA. Noncardiac chest pain. J Clin Gast-roenterol 2002;34:6–14 4. Erhardt L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23:1153–1176 5. Gibbons RJ, et al. CC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 1999;33:2092–2197 6. Guz A. Respiratory sensations in man. Br Med Bull 1977;33:175–177 7. Light RW. Pleural Diseases (4th ed). Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001 8. Schramel FMNH, Postmus PE, Vanderschueren RG. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372–1379 9. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 2008;85:S1–41 10. Wise CM. Chest wall syndromes. Curr Opin Rheumatol 1994;6:197–202

13. ábra. Masszívan tágult jobb hemicolon (intermittáló, jobb oldali mellkasi fájdalmak-ról panaszkodó páciens)

Kommentár

A Deutsche Medizinische Wochen-schriftben megjelent összefog-

laló közlemény egy esetismertetéshez kapcsolódva, szokatlan módon, a ritka manifesztációból kiindulva ismerteti a nem kardiális eredetű mellkasi fájda-lom szerteágazó kórképeit. Hasznosak ezek az áttekintések, különösen ak-kor, amikor az életet akutan fenyegető kardiális, kardiovaszkuláris kórképe-ket és a hasonló tüneteket produkáló krónikus betegségeket kell elkülöní-teni. Ilyenkor kiemelt jelentősége van az akut életveszélyt jelentő kórképek mielőbbi kizárásának, majd a króni-kus állapotok gyakorisági sorrendben történő diagnosztizálásának. A máso-dik csoportba tartozó, kevésbé veszé-lyes állapotok feltérképezésében szíve-sen támaszkodunk az epidemiológiai adatokra, amelyek az adott populáció-ra jellemző gyakoriság, incidencia és prevalencia alapján irányt mutatnak a diagnosztikus algoritmus felállítá-sához.

Refluxbetegség

Az örökletes háttér, a diétás szokások és más környezeti tényezők lényege-sen befolyásolhatják az idült kórfor-mák gyakoriságát, ezért érdemes a magyar valóság szempontjaival üt-köztetni az értékes tanulmány ada-tait. A gasztroenterológiai és onkoló-giai irodalomban nyilvánvaló, hogy a környezeti tényezők, diétás szokások, élvezeti szerek (dohányzás, alkohol, kábítószer) és a genetikai háttér figye-lembevétele nélkül az epidemiológiai adatokat fenntartással kell értékelni. Az utóbbi évek nagy jelentőségű felfe-dezése,1 hogy a vanilloid-1 receptorok döntő szerepet játszanak a savtól f üggő

betegségek megnyilvánulásaiban: a dyspepsiában, a gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD vagy GORB) és a nem erozív refluxbetegség (NERD) patomechanizmusában, a nyelő-cső gyul ladásában és a nyálka hártya védel mében, sőt a tüdőfolyama-tok – bronchitis és asztma – kivál-tásában is. A vanilloid-1 receptorok

pH-érzékeny jelzőrendszere a koli n-erg afferentáció szolgálatában kap-sza icin útján P-anyagot (substance P) és „kalcitonin génnel összefüg-gő peptidet” (calcitonin gene related pep tide) szabadít fel az idegvégződé-sekből, s beindítja a helyi gyulladá-sos reakciót, amely a mucosa sejtjei-nek rész vételével és a makrofágok, leukociták aktiválódásával TNF-alfa, IL-1, IL-6, IL-8 útján közeli és távo-li gyulladásos reakciót vált ki (szisz-témás gyulladásos válasz szindróma, SIRS), hasonlóan a pancreatitisben zaj-ló reak ciókhoz. A különbség csak az, hogy kellő adaptálódás esetén, amely a kap szaicin mechanizmus különleges tulajdonsága, a reguláris előkezelés in-kább a bikarbonát- és nyákszekréció, valamint a keringés fokozódása útján a nyálkahártya védelmét eredményez-

heti. Itt kapcsolódhat be a Helicobacter pylori fertőzés és az NSAID-kezelés, amely a nyálkahártya védelmét mind a gyomorban, mind a nyelőcsőben, de talán a légutakban is rossz irányba te-relheti.

A felsorolt tényezők terén a ma-gyar valóság rosszul áll. Az első ada-tokat az osztrák „sógorok” szolgál-tatták, akik megfigyelték, hogy az 1-2 havi rendszerességgel rövid i deig Magyarországra látogató vendégek hazatéréskor dyspepsiás tüneteket mutatnak, míg a heti gyakorisággal fogyasztott magyar ételek védő hatá-súnak bizonyultak. Hasonló módon védő hatású a chili az ázsiai és dél-amerikai országok véletlen besoro-lásos, kontrollcsoportos vizsgálatai-ban,2 ha azt kellő rendszerességgel fogyasztják a dyspepsiás, GERD-ben szenvedő betegek. Így az sem lehet véletlen, hogy a magyar paprika ős-hazájában, Szegeden könnyebb iga-zolni a refluxbetegséghez kapcsolódó kapszaicinfüggő mechanizmusokat, mint az oesophago-bronchialis reflexet asthmában3 és az oesophago-cardialis reflexet coronaria sclerosisban.4 Sajnos a magyar paprika nem tartalmazza kellő mennyiségben a kurkumint, ezt az egyik leghatásosabb gyulladáscsök-kentő szabadgyök-fogót a mexikói és indiai chilivel összehasonlítva, ez ma-gyarázhatja a magyar populáció expo-náltabb helyzetét az ázsiai, amerikai országok lakosságával szemben.

Az epidemiológiai sajátossá-gok meg nyil vá nul hatnak abban is, hogy melyik szakma, milyen irány-ból közelíti meg a mellkasi fájdalmat. A DMW cikkében a 4. és 5. referá-tum kardiológusai a reflux és más gasztroenterológiai kórképek gyako-riságát csak 2–19%-ra becsülték, míg a 3. referátum gasztroenterológusa önmagában a refluxbetegségnek 30–

Kommentárnem kardiális eredetû mellkasi fájdalom

Prof. dr. Pap Ákosországos onkológiai intézet, Gasztroenterológia/

endoszkópia

42

orvostovábbképzô szemle xViii. évf. 10. szám, 2011. október • Kommentár

40%-ot juttat. Valóban az európai-hoz hasonló népességben,5 Olmsted Countyban (Minnesota, USA) a nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom gyakorisága 23%-nak bizonyult, míg legalább hetenként előforduló gyo-morégés 20%-ban, de évente egy-szer észlelt epizód 42%-ban jelentke-zett. Bár a fiziológiás refluxepizódok és a pato lógiás refluxbetegség között az átmenet folyamatos, mindenkép-pen a GERD-NERD volt felelős a nem kardiális mellkasi fájdalmak közel 90%-áért. Ebből nem következik az, hogy kevésbé fontos tünetcsoport-ról van szó, hiszen közismert, hogy az életminőség szempontjából a NERD, amely a női populáció betegsége (és a refluxbetegség 60%-át adja), leg-alább olyan komolynak tűnik, mint az angina pectoris. Ha ehhez hozzátesz-szük a szegedi munkacsoport nagy jelentőségű megfigyeléseit, melyek szerint a kardiovaszkuláris beteg-csoportban az oesophago-cardialis reflex coronaria-keringési zavaro-kat okozhat,4 és a tüdőbetegségeket az oesophago-bronchialis reflex is provokálhatja,3 indokoltnak látszik, hogy ezeket a tünetcsoportokat együtt tárgyaljuk, s nem csak diagnoszti-kai szempontból. Nagy jelentőségük van a funkcionális kórképek közpon-ti idegrendszeri kölcsönhatásainak és a viszcerális szenzitivitás problémá-jának, amely a pszichológiai tényezők szerepére hívja fel a figyelmet. Mindez a kardiovaszkuláris és tüdőfolyamatok komplex értékeléséhez és további terá-piás konzekvenciák levonásához kell hogy vezessen.6 A kapszaicinérzékeny afferentiáció szerepe ebben a megvilá-gításban különös jelentőséget kaphat. Ha sikerülne különválasztani a pap-rika helyi gyulladást keltő hatását a nyálkahártya keringését javító értá-gító mechanizmustól és a centrális in-

terakcióktól, akár új terápiás eszközö-ket is nyerhetnénk.

A diétás szokások és környeze-ti tényezők együttes, komplex hatá-sa és országonkénti különbözősége a daganatprevencióban is új hangsú-lyokat teremthet. Nyugat-Európában a Helicobacter pylori fertőzés vissza-szorult és a gyomorrák incidenciája csökkent, ez talán érthetővé teszi, hogy a „Hp-infekció” vizsgálata és az endoszkópos rákszűrés nem kap kellő hangsúlyt egy ilyen összefoglaló di-agnosztikus közleményben, de Kelet-Európában, ahol a Hp-átfertőzöttség az idősebb korosztályban 50–60% és a kiújulások éves gyakorisága elérheti a 15%-ot, a jól hozzáférhető C13 UBT teszt lehetőségét nem szabad kihagyni az algoritmusból. Viszont az anam-nézis jellegzetes volta, jól kidolgozott kérdőívek alkalmazása mellett az en-doszkóposan negatív NERD diagnó-zisa nem igényli a 24 órás pH-metria vagy az impedanciavizsgálat elvégzé-sét, bár ezek tudományos értéke vitat-hatatlan. A protonpumpateszt és a C13 UBT teszt kombinációja jól alkalmaz-ható, és ha a protonpumpagátló keze-lés hosszú távú veszélyeit kellő óva tos-ság gal mérlegeljük,7 a gondozás során megválasztható az a proton pumpa-gátló – H2-blokkoló – prokinetikum (Motilium) – nyálkahártyavédő (Tisa-cid) kombináció, amely az epés és sa-vas reflux együttese vagy a nyálkahár-tya túlérzékenysége miatt szükséges.

Motilitási zavarok

és egyéb emésztôrendszeri kórképek

A nyelőcső ritka motilitási zavarainak diagnosztikájában is hasznos lenne a manometria szélesebb körű elter-jesztése a tudományos értékű diag-nózisok felállításához, amíg azonban az optimális lehetőségek nem állnak rendelkezésünkre, a kellő gyakorlat-

44


tal kivitelezett báriumos nyelésvizs-gálat megoldhatja a problémát külön-böző konzisztenciájú kontrasztanyag bólusokkal, provokációs próbák-kal (Tensilon-teszt) és terápiás kom-binációkkal. A Barrett-oesophagus rendszeres követése, a gyomorrák és a nyelőcsődaganatok időben történő felismerése azonban gyakorlott vizsgá-ló által, kellő rendszerességgel végzett endoszkópos vizsgálatot igényel.

Az egyéb gasztroenterológiai kór-képek elkülönítő diagnosztikai je-lentőségét, a GERD-éhez hasonló-an, befolyásolják az országok közti szemléletbeli különbségek. Példáu l, az epekövesség gyakorisága világ-szerte eléri a 20–30%-ot, mégis a mai napig megoldatlan a „néma” köve k problematikája. Hiába terjedt el a laparoszkópos cholecystectomia az 1990-és évek elején világszert e, a profitszerzés előnyeit is kihasz-nálva (új neve lett a gallbladdernek: „gold bladder”), a mai napig nem tör-téntek jól tervezett, kontrollcsopor-tos vizsgálatok a „néma” epekövek szerepének tisztázására (Cochrane-adatbázis, 2007). Általános vélemény alapján a viszonylag tünetmentes epehólyag kövek 10 év alatt 20–30%-ban okozhatnak szövődményeket, a szövődmények közül a cholecystitis,

a pancreatitis,8 a pankreatogén diabetes és az epehólyagrák9 jelentő-ségét kell hangsúlyozni. Magyaror-szági epidemiológiai adatok alig is-meretesek, pedig az epehólyag és az Oddi-sphincter motilitási zavarai-ban, a pancreatitis prevalenciájában nagyhatalomnak számítunk. A zsí-ros ételek és az alkohol fogyasztása, a dohányzás mellett az orvosi szem-léletben megmaradt konzervativiz-mus, amelyet az újdonsült volumen-korlát csak tovább erősített, vezetett oda, hogy hazánkban az obstruktív, biliáris eredetű pancreatitis 18–20%-ot képvisel a krónikus pancreatitisek etiológiájában, szemben a nyugat-európai 2%-kal, holott az alkoholos pancreatitisben is másodikok va-gyunk a rangsorban a finnek után. Hiába hívtuk fel az orvostársada-lom figyelmét már 1980-ban az Or-vosi Hetilapban arra, hogy „néma” pancreatitis nem létezik, csak „süket” orvos,10 a helyzet nem sokat változott az utóbbi években sem.

A magyar valóság áttekintését – le-het, hogy a kívülálló optimizmusával – hadd zárjam azzal a pozitív ténnyel, hogy a kardiovaszkuláris, tüdőgyó-gyászati és reumatológiai vonatkozá-sokban a nem kardiális eredetű mell-kasi fájdalom diagnosztikájában és

terá piájában ismereteink és lehetősé-geink kevésbé maradnak el a nyugati standardtól. Ennek történeti, politikai és finanszírozási háttere nyilvánvaló, bár az egészségügy mostoha helyze-tét követve úgy érzem, eljöhet az idő, amikor ezekben a szubdiszciplínákban kiegyenlítődik a színvonal.

Irodalom: 1. Harnett KM, et al. Viewpoints on acid-induced inflammatory mediators in esophageal mucosa. J Neurogastroenterol Motil 2010;16:374–388 2. Gonlachanvit S. Are rice and spicy diet good for functional gastrointestinal disorders? J Neurogastroenterol Motil 2010;16:131–138 3. Rosztóczy A, et al. Asthma and gastro-oesophageal reflux: clinical evaluation of esophagobronchial reflex and proximal reflux. Digestion 2008;77:213–224 4. Rosztóczy A, et al. The evaluation of gastro-oeso phageal reflux and oesophago-cardiac refl ex in patients with angina-like chest pain fol lo wing car-dio logic investigations. Int J Cardiol 2007;118:62–68 5. Locke GR, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastrointestinal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448–1456 6. Undem BJ, Carr MJ. Targeting primary afferent nerves for novel antitussive therapy. Chest 2010;137:177–184 7. Pap Á. A hosszú távú protonpumpagátló kezelés mellékhatásai. LAM 2009;19:8–9 8. Berger Z, Pap Á, Varró V. A hasnyálmirigy exokrin funkciójának változása epebetegség műtéti megoldása után. Orv Hetil 1985;126:2161–2164 9. Tewari M. Contribution of silent gallstones in gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93:629–632 10. Berger Z, Pap Á. Még egyszer az ún. „néma pancreatitisről”. Orv Hetil (levél a szerkesztőhöz) 1980;121:672

Documents

Nem Kardiális Mellkasi Fájdalom