CUIDADOS DE ENFERMERIA

TRANSTORNOS NEUROLOGICOS

PAE EN PACIENTES NEUROLOGICOS

MÉDICO - QCO

OBJETIVOS

� GENERAL:� Desarrollar PAE en pacientes adultos con transtornosneurológicos

� ESPECIFICOS:� Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto � Desarrollar las etapas del PAE en paciente adulto

con transtornos neurológicos:

- Valoración de enfermería, exámen neurológico

- Diagnósticos de Enfermería, reales, riesgo

- Identificar complicaciones potenciales

- Elaborar Plan de Cuidados

- Ejecución de los procedimientos

- Evaluación del plan

VALORACION EN ENFERMERIA

VALORACION DE ENFERMERIA

� Historia clínica, anamnesisRevisión de documentos: datos médicos,etc

� Entrevista : Dirigido al paciente, cuidador, familiaresEstado actual y eventos relacionadosEstado actual y eventos relacionados

� Exámen Físico:- Aspecto general- Estado mental- Postura- Movimientos- Estado afectivo

VALORACION NEUROLOGICA

� Dolor : agudo o crónico� Convulsiones: aislados o

inducidas� Mareo: o vértigo (mareo

especìfico)especìfico)� Transtornos visuales:

disminución agudeza visual, ceguera

� Debilidad : súbita, permanente (apoplejía), o progresiva (esclerosis)

� Sensibilidad anormal: parestesia

Lesión Izquierda Lesión Derecha

Déficit motor Debilidad Derecha Debilidad Izquierda

VALORACIÓN NEUROLOGICA

Comportamiento Cautela

Laboriosidad

Cuidado

Impaciencia

Impulsividad

Falta Introspección

Percepciones Afasia Receptiva Problema espaciales

Descuido lado

izquierdo

EXPLORACION FISICA

� Divide en 5 partes:

� 1.- Función Cerebral

� 2.- Nervios Craneales

� 3.- Sistema Motor

� 4.- Sistema Sensorial

� 5.- Reflejos

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� Las problemas cerebrales

� pueden producir

� Comunicación,

� Funciones síquicas,

� Funciones intelectuales

� Conducta emocional

� Alteraciones de la

� las siguientes alteraciones:

� Alteraciones de la

percepción

� Alteraciones motoras

� Alteraciones del

lenguaje

� Alteraciones del modo

de vida

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.1) Estado Mental:

� Aspecto

� Higiene

Postura

� Gestos

� Forma de hablar

� Expresión facial

� Nível de Conciencia

Orientación: TEP� Postura

� Movimientos

� Conducta general

� Aspecto vestimenta

� Arreglo personal

� Actividad motora

� Orientación: TEP

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

1.2) Función Intelectual:

a) Contar y repetir 7 digitosb) Contar a la inversa 5c) Interpretar proverbios

Preguntas de integraciónd) Preguntas de integracióne) Preguntar similitudesf) Hacer juicio de situaciones

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.3) Contenido del Pensamiento:

� Espontáneo

Claro� Claro

� Pertinente

� Coherente

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.4) Estado Emocional:

� Natural

� Irritable

� Iracundo

Angustiado� Angustiado

� Apático

� Eufórico

� Animo fluctuante

� Animo alegre

� Animo triste

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.5)Percepción: funciones corticales

sups

� Agnosia: incapacidad incapacidad

interpretar objetos

por los sentidos

� Puede ser:

� Auditiva

� Tactil

� Visual

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.6) Habilidad Motora:

(Integración motora cortical )

� Pedir al individuo que

realice una actividad

� Evaluar capacidad de

entender la activ.

Deseada

� Evaluar fuerza motora

normal

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.7) Habilidad del Lenguaje: (hablado y escrito)

� Respuestas relevantes

� leer frases en un diario� leer frases en un diario

� explicar significado de lo leído

� escribe su nombre

� copia figura simple

� dificultad en lenguaje (ver afasia)

VALORACION

TIPOS DE AFASIATIPO DE AFASIA AREA CEREBRAL AFECTADA

Auditiva-receptiva Lòbulo Temporal

Visual-receptiva Area parieto-occipital

Expresiva del habla Areas frontales inferiores o posteriores

Expresiva de la escritura Area frontal posterior

1.- VALORACIONDE LA FUNCION CEREBRAL

� 1.8) Impacto en el Estilo de Vida:

� alteraciones del rol

personalpersonal

� alteraciones del rol familiar

� evaluar funcionamiento en

las AVD

2.- VALORACIÓN

FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES

� Valorar nervios

craneales

� Comparar ambos lados

de cara y cuellode cara y cuello

2.- VALORACIÓN

FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES

2.- VALORACIÓN

FUNCIÓN DE NERVIOS CRANEALES

3.- VALORACIÓN

EXÁMEN DEL SISTEMA MOTOR

� En el sistema motor , incluye:

� Postura corporal y marcha

� Equilibrio muscularCoordinación

� Signos de atrofia� Movimientos

involuntarios� Temblores o tics� Espasticidad

� Coordinación� Simetría� Tamaño� Fuerza� Tono

� Flaccidez� Rigidez

3.- VALORACIÓN

EXÁMEN DEL SISTEMA MOTOR

4.- VALORACIÓN

EXÁMEN DE LOS REFLEJOS

� Reflejos analizados:

� R.tendinosos profundos Bíceps� Tríceps� Patelares� Del tobillo� Del tobillo� Supinador largo�

� R. Superficiales o Plantares� cutáneos� Abdominales

� Babinski

4.- VALORACIÓN

EXÁMEN SENSORIAL

� Vibración y sensibilidad de posición (propiocepción)

� Sensación proximal y distaldistal

� Sensación táctil (algodón)

� Pruebas sensación táctil

� Dolor superficial

4.- VALORACIÓN

EXÁMEN SENSORIAL

� Consideraciones Gerontológicas:

� Cambios estructurales

Alteraciones motoras� Alteraciones motoras

� Alteraciones sensoriales

� Alteraciones del gusto y del olfato

� Alteraciones del tacto y la vista

� Regulación de la temperatura

� Percepción del dolor

� Estado mental

VALORACION DIAGNOSTICA

� TAC� T AC por emisión de positrones

(PET)� Resonancia Nuclear Magnética� Angiografía cerebral� Mielografía� Doppler� EEG� Estudios de potenciales evocados� EEM� Estudios de conducción nerviosa� P.L. y análisis del L.C.R.

EQUIPO

LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA GENERAL

EN ESTADO DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

1. Nivel de conciencia

2. Orientación

3. Tamaño y reacción pupilar

4. Reflejos, normales y patológicos.

5. Tipos de respiración

6. Posturas que adopta

7. Sensibilidad: presión, dolor, temperatura.

EQUIPO

VALORACIÓN

ESTADO DE CONCIENCIA1.- Alerta: despierto, LCO

2.- Letárgico: somnoliento, pero despierta con facilidad

3.- Obnubilado: responde, pero se duerme mientras lo examinan o le están dando un medicamento.examinan o le están dando un medicamento.

4.- Estuporoso: responde a estímulos dolorosos, no está completamente alerta.

5.- Comatoso: sin respuesta ni reflejos.

EQUIPO

VALORACION : ORIENTACIÓN

� La disfunción de la memoria provoca específicamente desorientación:

�1° de tiempo1° de tiempo

�2°de espacio

�3°de personas

VALORACION OCULAR

� Pupilas: observar

� Tamaño

� Igualdad

� Reacción a la luz

� Isocóricas

� Anisocóricas

� Fijas / Irregulares

� Puntiformes

� Mioticas(narcóticos/protube� Reacción a la luz (narcóticos/protube

� Rancia encefalica)

� Midriáticas (PCR, Atropina)

VALORACIÓN PUPILAR

Tamaño, igualdad , reactividad

Pupilas iguales / reactividad normal Coma tóxico o metabólico

Diámetro pupilar igual o desigual Signo de localización

Dilatación progresiva Aumento PIC

Pupilas fijas dilatadas Lesión del mesencefálo

Movimientos oculares Ausentes en el coma profundo

Reflejo corneal(tocar con un algodón limpio, la cornea y esperar lagrimeo)

Pares V (trigémino) y VI (facial)Si es unilateral: localizaciónAusente: en el coma profundo

VALORACIÓN

SIMETRIA / DEGLUCION / CUELLO

Simetría facial Asimetría DesigualdadAusencia arrugas

Signo de parálisis

Deglución Ausencia de reflejo Ausencia en el comaDeglución Ausencia de reflejoBabeo

Ausencia en el coma

Parálisis p.craneales :

X (vago) XII (gloso)

Cuello Cuello rígido HSA / Meningitis

Ausencia movimientos espontáneos cuello

Fractura / luxación columna vertebral

VALORACIÓN EXTREMIDADES

Respuesta EE (estímulos nocivos)

Presión firme en EESS y EEIIs

Respuesta asimétrica en parálisis

Reflejos Observar Ausente en el coma profundo.Reflejos tendinososprofundos

Observar movims.espontáneos.Percusión de tendones rotuliano y bicipital

Ausente en el coma profundo.Respta.rápida como signo localizaciónRespta asimétrica:parálisis

Reflejos patológicos

Presión firme en planta del pie. c/desplazamiento lateral

Ausente en el comaDorsi-flexión dedos pie (R.B) x alt.corticoespinal

VALORACIÓN POSTURA

Postura Anormal

Postura espontánea Lesión del encéfaloAlteraciones hemisfero cerebral

Respuesta a estímulos nocivos Alt. hemisfero cerebralDepresión metabólica encefálica

Flacidez c/ausencia respta. motora

Alt. hemisfero cerebralDepresión metabólica encefálica

P.Descortezamiento(flexión y rotación interna antebrazos y manos)

Edema cerebral

Descerebración (extensión y rotación externa)

Transtornos tallo encefálicoPronóstico sombrío

POSTURA DESCEREBRACION

VALORACIÓN

PATRON RESPIRATORIO

PatrónResp.

Cambios en el patrón respiratorio Alt en el centro regulador en el encefalo producen alteraciones

Cheyne Stokes Lesiones de ambos hemisferioscerebrales, ganglios basales, y porción sup. del tallo encefálico(Meningitis, sobredosis)

Hiperventilación Comienzo problema metabólicoDaño tallo encefálico

Respiración atáxicaIrregular en profundidad y frecuencia

Lesión en centro bulbar

R. de Biot : resps rápidas, profundas, marcadas por períodos de apnea

Lesión encefálica

Apnea : ausencia de respiración, paro respiratorio.

Daño cerebral severo

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

� Deterioro de la deglución R/C parálisiscerebral M/P ….babeo, caída de la comida de laboca, tos….

� Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológico� Incontinencia urinaria R/C deterioro neurológicoM/P …micciones involuntarias en pañal, uso dedispositivos urinarios………

� Afección de la movilidad física R/C dañocerebral M/P…hemiparesia, pérdida delequilibrio, descoordinación motora…

ALUMNOS:………………….

� Formular otros diagnósticos asociados a pacientes con problemas de salud

neurológicos………..

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

� ALUMNOS…………………..

� OBJETIVOS DE PACIENTE

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)� INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (MIN 5)

� INTERVENCIONES INTERRELACIONADAS

(MIN 5)

EVALUACION

� ALUMNOS:……….

� DE LOS OBJETIVOS PLANTEADOS