GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA CÁC ĐIỂM SỐ ĐÁNH GIÁ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN

TS. BS Hoàng Văn Quang Bệnh viện Thống Nhất

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn (SNK): Suy tuần hoàn cấp, ↓tưới máu, ↓oxy mô, điều trị không kịp thời → suy đa tạng, tử vong.

Tỉ lệ tử vong: 40-50%, SĐT: 60-80%

SĐT: số tạng suy càng tăng → TL càng nặng.

Điểm APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS: đánh giá mức độ suy tạng, tiên lượng điều trị.

Mỗi điểm số có tiên lượng khác nhau.

Thế giới: - NC bảng điểm/ BN nhiễm khuẩn

- Chưa xác định bảng điểm tối ưu

.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam: SOFA càng cao, bệnh càng nặng

Chưa có NC về giá trị tiên lượng

Delta- SOFA, TMS

Trong LS, cần thiết sử dụng bảng điểm nào là tin cậy để tiên lượng kết quả điều trị.

Thực hiện đề tài nhằm:

Xác định giá trị tiên lượng tử vong của các điểm số đánh giá suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn.

II.TỔNG QUAN VỀ Ý NGHĨA CỦA CÁC BẢNG ĐIỂM:

1. Điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II):

- Đánh giá suy tạng"có hoặc không”lúc vào viện

- Không dùng theo dõi tiến triển tạng suy.

- TL tử vong.

ĐIỂM APACHE II:

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Nhiệt độ ≥ 41 39 - 40,9 38,5-38,9 36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9

HA ≥160 130 -159 110-129 70 -109 50 - 69 ≤ 49

Ts tim ≥180 140 -179 110-139 70 -109 55 - 69 40 - 54 ≤ 39

Ts thở ≥ 50 35- 49 25 - 34 12 - 24 10 - 11 6 - 9 ≤ 5

Oxy máu

(A-a)DO2

FiO2>0,5

≥ 500 350 - 499 200-349 < 200

PaO2

FiO2<0,5

>70 61 - 70 55- 60 ≤ 55

PH ≥ 7,7 7,6 -7,69 7,5-7,59 7,33 -7,49 7,25 - 7,32 7,15 - 7,24 < 7,15

Na ≥ 180 160 -179 155-159 150 -154 130 -149 120 -129 111 -119 ≤110

K ≥ 7 6 - 6,9 5, 5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 -3,4 2,5 - 3,4 < 2,5

Creat mmol/L ≥ 300 168-299 124-167 52,8-123 < 52,8

Hct ≥ 60 50 - 55,9 46 - 49,9 30 - 45,9 20 - 29,9 < 20

Bạch cầu ≥ 40 20 -39,9 15 - 19,9 3 - 14,9 1 - 2,9 < 1

13-15 10-12 7-9 4-6 3

Tuổi

<44: 0 ; 45-54: 2 ; 55-64: 3 ; 65-74: 5 ; ≥ 75: 6

Bệnh cấp hoặc mạn tính: Bệnh mạn tính nặng: cộng 2 điểm

Bệnh ngoại mổ cấp cứu cộng 5 điểm

Bệnh ngoại mổ phiên cộng 2 điểm

Tổng điểm APACHE II = Điểm cho 12 thông số sinh lý + điểm cho tuổi + Điểm cho bệnh cấp tính hoặc mạn tính

II.TỔNG QUAN VỀ Ý NGHĨA CỦA CÁC BẢNG ĐIỂM:

2. Điểm SOFA (Sequential Organ Failure

Assessment):

- Đánh giá diễn biến tạng suy

- Hiệu quả của phương pháp điều trị mới.

- Đánh giá kết quả điều trị.

- Tiên lượng tử vong

II.TỔNG QUAN VỀ Ý NGHĨA CỦA CÁC BẢNG ĐIỂM:

Điểm 0 1 2 3 4

Hô hấp

PaO2/FiO2

> 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200

Có hỗ trợ hô hấp

≤ 100

Có hỗ trợ hô

hấp

Huyết học

Tiểu cầu 109/L

> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Gan

Bilirubin

µmol/L

< 20 20-32 33-101 102-204 > 204

Tim mạch

Tụt HA/ Vận

mạch

Không

tụt HA

HATB<

70mmH

g

Dopamin <5

hoặc

Dobutamin

mọi liều

Dopamin > 5 hoặc

Adrenalin ≤ 0,1

hoặc

Noradralin ≤ 0,1

Dopamin >15

hoặc

Adrenalin >0,1

hoặc

Noradrenalin >

0,1

Não 15 13-14 10-12 6-9 <6

Thận

Creat µmol/L

Nước tiểu

< 110 110-170 171-299 300-440

hoặc

< 500 ml/ngày

> 440

hoặc

< 200 ml/ngày

BẢNG ĐIỂM SOFA

3. Điểm Delta-SOFA:

- Xác định suy 1 tạng mới.

- Dùng để tiên lượng tử vong.

Delta-SOFA = TMS – SOFA vào viện.

4. Điểm TMS (Total maximal SOFA):

- TMS là tổng số điểm xấu nhất của mỗi tạng suy tại một thời điểm xác định.

- Đánh giá mức độ nặng của suy tạng.

- Dùng tiên lượng tử vong.

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

BN sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng,

được lọc máu TM-TM liên tục.

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 2 tiêu chuẩn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn:

T/C của Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ 2003.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng:

T/C của Knaus sửa đổi, suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giờ.

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Tuổi < 18

- TV < 24 giờ kể từ khi vào viện

- Có CĐ ngoại khoa không giải quyết hiệu quả

- Bệnh giai đoạn cuối: K, bệnh lympho...

2 2. Phương pháp nghiên cứu: PHÁP NGHIÊN

- Tiến cứu mô tả cắt ngang.

- Áp dụng điều trị của SSC-2008 về SNK: bù dịch, vận mạch, KS, thở máy, lọc máu liên tục..

- Đánh giá tạng suy hàng ngày theo điểm số

APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS .

- Kết quả điều trị: S, TV.

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

11/2007-9/2010: 82 BN

S : 37(45%) TV: 45(55%)

Liên quan giữa số tạng suy và tỉ lệ tử vong:

0

40.9

75

100

0

20

40

60

80

100

2 tạng 3 tạng 4-5 tạng 6 tạng

Tỷ

lệ

% t

ử v

on

g

Số tạng suy

Nhận xét: số tạng suy càng nhiều thì TLTV càng cao

P<0,001

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung mức độ nặng của bệnh:

Đặc điểm Sống

(n=37)

Tử vong

(n=45) p

APACHE II 22,8 ± 3,3 24,8 ± 2,7 < 0,005

SOFA 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 < 0,01

TMS 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 < 0,0001

Delta-SOFA 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 < 0,0001

ARDS 4(10,8%) 17(89,2%) < 0,005

Số tạng suy 2,9 ± 0,9 4,2 ± 0,9 < 0,001

Nhận xét: Nhóm TV có mức độ bệnh nặng hơn, số tạng suy và mức độ suy tạng cũng nặng hơn có ý nghĩa.(Marshall)

IV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tỉ lệ suy các tạng:

Tạng suy Chung

n=82, (%)

Sống

n=37, (%)

Tử vong

n=45, (%)

Suy tuần hoàn 82(100) 37(100) 45(100)

Suy hô hấp 71 (86,7) 26 (70,3) 45 (100)

Suy thận 66 (80,5) 30 (81,1) 36 (80)

Suy gan 29 (35,4) 11 (29,8) 18 (40)

Suy huyết học 25 (30,5) 7 (18,9) 18 (40)

Suy thần kinh 21 (25,6) 1 (4,8) 20 (95,2)

Nhận xét: Ngoài suy TH hằng định, suy HH, suy thận thường gặp nhất (Marshall, Vincent)

1.2. Thay đổi số tạng suy theo thời gian:

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Chung

Sống

Tử vong

Số tạng

Thời

Nhận xét: Số tạng suy giảm ý nghĩa ngày 3/nhóm sống, ngược lại so với nhóm tử vong (Janssens)

P<0,01

P<0,05

gian

1.3. Thay đổi SOFA theo tiến triển của bệnh:

0

2

4

6

8

10

12

14

Ngà

y 1

Ngà

y 2

Ngà

y 3

Ngà

y 4

Ngà

y 5

Ngà

y 6

Ngà

y 7

>7 ng

ày

Chung

Sống

Tử vong

SOFA

Thời gian

P<0,05

P<0,01

Nhận xét: SOFA giảm ý nghĩa từ ngày 3/nhóm sống, ngược lại so với nhóm TV (Janssens, NXN, Lê T D Tuyết).

1.4. Gía trị tiên lượng tử vong của SOFA max đối với 6 tạng suy qua phân tích đa biến.

SOFA max/

tạng suy

β SE Wald p RR CI 95%

Hô Hấp 0,419 0,227 3,559 0,059 1,536 0,083 - 2,398

Thận 0,105 0,187 0,316 0,574 1,111 0,77 - 1,603

Gan 0,404 0,295 1,877 0,171 1,498 0,84 - 2,67

Huyết học 0,155 0,311 0,249 0,618 1,168 0,635 - 2,149

Thần kinh 0,811 0,412 3,875 0,049 2,251 1,004 - 5,048

Tuần hoàn 0,757 0,353 4,587 0,032 2,131 1,066 - 4,259

Nhận xét: Điểm SOFA max của suy TH và suy TK có ý nghĩa tiên lượng tử vong

Giá trị diện tích dưới đường cong của các điểm số:

Biến nghiên

cứu

AU-

ROC

SE p 95%CI

APACHE II 0,67 0,06 0,008 0,55 - 0,79

SOFA 0,70 0,06 0,002 0,58 - 0,81

Delta- SOFA 0,76 0,05 0,0001 0,65 - 0,86

TMS 0,83 0,05 0,0001 0,73 - 0,92

TMS tiên đoán tốt nhất (AU-ROC 0,83),độ nhạy 91,1 % và độ đặc hiệu 62,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong của TMS là 10 Janssens:TMS tiên lượng tốt nhất (AU-ROC 0,86); Delta-SOFA (AU-ROC 0,62) Vincent: TMS càng cao thì tử vong càng lớn TMS >15 thì tử vong > 90%, có độ nhạy 30,7%, độ đặc hiệu 98,8%

2.4. Liên quan giữa điểm TMS và tỉ lệ tử vong:

Điểm

TMS

Kết quả điều trị p

Sống Tử vong

0,001 TMS >10 14(25,5) 41(74,5)

TMS< 10 23(85,2) 4(14,8)

TMS có liên quan với tỉ lệ tử vong.

TMS>10 thì tử vong là 74,5%, trong khi TMS<10 thì tử vong 14,8%.

V. KẾT LUẬN

- Số tạng suy càng nhiều thì tử vong càng tăng (p<0,001).

- SOFA max của suy tuần hoàn, thần kinh tiên lượng tử vong có ý nghĩa (p<0,05).

- Trong các điểm số đánh giá suy đa tạng thì điểm TMS tiên đoán tử vong tốt nhất (AU-ROC là 0,83), độ nhạy 91,1% và độ đặc hiệu 62,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong là 10.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN