HEMORAGIA CEREBRALA

Definitie/Genealitati Hemoragia cerebrala este revrsarea de snge in parenchimul cerebral. Hemoragia cerebrala se afla pe locul 3 din statistica cauzelor de deces din principalele tari industrializate, dup infarct si cancer si este principala cauza de handicap neurologic. Frecvena hemoragiei cerebrale primare este si mai mare in Romnia, mergnd spre circa 30%. AVC sunt mai frecvente la barbati dect la femei pana la vrsta de 75 de ani. AVC sunt mai frecvente la barbati dect la femei pana la vrsta de 75 de ani. Dup aceasta vrsta femeile sunt mai afectate. Cauze Sangerarea interna se poate declansa in orice parte a creierului. Sangele se poate acumula in tesuturile creierului sau in spatiul dintre creier si membranele care il acopera. Sangerarea poate fi localizata doar intr-o singura emisfera (hemoragie intracerebrala lobara) sau poate sa apara si in alte structuri ale creierului, cum ar fi talamusul, ganglionii bazali sau cerebel (hemoragia intracerebrala profunda). Sangele irita tesuturile creierului, provocand umflarea acestuia (edem cerebral). Sangele se poate strange sub forma unei mase, numita hematom. Tumefierea sau hematomul vor mari presiunea asupra tesuturilor din zona creierului si le pot distruge rapid. Mecanismul hemoragiei intracerebrale este preponderent hipertensiv (la mai mult de 2/3 din cazuri), iar in alte situatii se constata malformatiile vasculare, discraziile sangvine, boala de vase mici, angiopatia amiloidica cerebrala sau cauze neidentificate. In seriile de pacienti mai recent studiate s-au mentionat mai des discraziile sangvine i folosirea anticoagulantelor (mai ales la pacientii aflati sub tratament anticoagulant cronic si la cei tratati prin fibrinoliza pentru IMA sau AVC ischemic acut). Malformatiile vasculare apar indeosebi la copii si tineri intre 15 i 40 de ani si se suspecteaza in localizarea mai periferica a hemoragiei. Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul ganglionilor bazali, cerebel si punte. Sangerarea poate fi in cantitate mica, autolimitandu-se, sau poate fi in cantitate mai mare producand efect de masa si hipertensiune intracraniana amenintatoare pentru viata. In absenta hipertensiunii arteriale,in special sub varsta de 40 de ani ,pot fi luate in consideratie malformatiile vasculare congenitale(anevrisme sau angiome) ,discrazii sanguine , purpurea si leucemia.Deasemenea poate aparea ca urmare a unui traumatism cerebral. Cel mai adesea sediul de predilectie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii de pe partea stanga. Intinderea leziunii este amplificata in faza acuta de edemul perifocal. Debutul hemoragiei este de obicei datorat de o brutalitate extrema,aparand cu ocazia unui efort, emotie,masa copioasa,puseu hipertensiva sau fara cauza aparenta.Rareori se intalnesc prodroame in zilele premergatoare. Pentru hemoragia cerebraba s-au gasit urmatorii factori de risc:hipertensiunea arteriala, varsta, sexul, rasa, consumarea de cocaina i alte droguri, consumul de alcool, administrarea cronica de anticoagulante, alterarea toleranei la glucoza, fumatul, obezitatea, inactivitatea fizica i mortalitatea familiala prin accident vascular cerebral Manifestari clinice

Simptomatologia clinica foarte polimorfa a fost si mai este inca intens studiata in vederea unui diagnostic clinic precoce i corect, pentru a alege in timp util metoda terapeutica. Simptomele caracteristice pentru hemoragia cerebrala sunt cefaleea, ameelile, varsaturile, imposibilitatea de a efectua mersul i ortostatismul. Aspectul clinic este de ictus care apare in plina sanatate Debutul simptomelor este de obicei brusc. In ordinea frecventei se intalnesc: - greturi i varsaturi la peste 90% din cazuri - cefaleea apare cu sediul diferit bioccipital, bifrontal, generalizata sau ipsilateral - vertijul apare numai la jumatate din cazuri, fiind asociat cu nesiguranta in mers i statiune - coma la debut este relativ rar intalnita, se intalneste de obicei la 15% din cazuri - se asociaza la inceput cu dizartria caracteristica, ataxia de tip cerebelos si mai rar disfagia si sughitul O serie de simptome premonitorii pot anunta ictusul apoplectic: - cefalee cervico-nucala perseverenta - senzatie de slabiciune in special la nivelul membrelor inferioare - ameteli - senzatie de rau - varsaturi - neregularitati ale pulsului - tulburari respiratorii Tabloul clinic odata instalat, poate oscila intre doi poli extremi: unele cazuri usoare pot evolua asimptomatic sau cu simptome minime cum ar fi ameteli usoare i discrete, stari de obnubilare. O parte evolueaza la polul marii graviati cu intrarea rapida in stare de coma si desfasurarea fulminanta a simptomelor, ducand rapid la exitus. Hemoragia cerebrala masiva duce rapid la inundarea ventricolului IV, cu toate consecintele de extrema gravitate ce decurg din aceasta. Semnele de localizare: Hemoragia la nivelul ganglionilor bazali determina deviatia conjugata a ochilor catre hematom, afazia (daca este interesat emisferul dominant), iar de partea opusa hemoragiei hemipareza, pierderea sensibilitatii, hemianopsie controlaterala. In cazul interesarii cerebelului se intalnesc varsaturi, ataxie cerebeloasa, deviatia conjugata a ochilor spre partea hematomului, tardiv obnubilare, stupor, chiar coma. Trebuie avuta in vedere particularitatea hemoragiei cerebeloase care evolueaza adesea grav. Datorita poziiei cerebelului si a vecinatatii acestuia cu trunchiul cerebral, interventia chirurgicala trebuie facuta de urgenta in hemoragiile mari. Daca nu, riscul de herniere a amigdalelor cerebeloase creste cu fiecare ora atat datorita hematomului care mareste volumul cerebelului, cat si datorita edemului care survine. Daca se intarzie interventia chirurgicala in astfel de cazuri, prognosticul este foarte prost. Debutul hemoragiei la nivelul puntii se caracterizeaza prin intrarea brutala in starea de coma, pupile mici, reactive, deviatia conjugata a ochilor de partea leziunii, respiratie ataxica. Lichidul cefalo-rahidian este de obicei hemoragic.Semnul clinic principal este de obicei hemiplegia,careevolueaza in aceasi stadii ca la tromboza (hemiplegia flasca,spasmica,sechele definitive).Evolutia este variabila.Unii bolnavi mor in ziua ictusului,altii in a treia sau a patra zi si unii se pot vindeca,cu sechele de finitive.Riscul unei noi hemoragii in lunile sau anii care urmeaza este obisnuit. Tratamentul hemoragiei cerebrale Asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii Primele masuri constau in verificarea permeabilitatii cailor aeriene superioare: verificarea

cavitatii bucale, indepartarea corpilor straini sau a protezelor dentare mobile. De asemenea va fi evitata hiperventilatia, deoarece PCO2 < 28mm Hg determina vasoconstricie excesiva i exacerbeaza ischemia. Monitorizarea tensiunii arteriale: TA crescuta poate provoca extinderea hematomului prin continuarea sangerarii. De aceea este foarte importanta monitorizarea TA. Societatea Americana de Stroke recomanda mentinerea unei perfuzii arteriale medii de 130 mmHg la pacientii cu hemoragie intracerebrala i istoric de HTA. Societatea Americana de Cardiologie (AHA) recomanda un tratament cu antihipertensive intravenoase pentru pacientii cu TA medie 130 mmHg, pana la o valoare a TA medii de aproximativ 90 mmHg. Cele mai utilizate hipotensoare sunt: - Labetololul (antagonis 1, 1, 2), 10 mg in bolus i.v. in 10 minute, pana la doza maxima de 80 mg - Esmolol (antagonist 1 ), 0,5 mg/Kg in bolus, apoi 50 300 g/Kg/min. Hipertensiunea intracraniana HIC poate cauza hernierea amigdalelor cerebeloase si secundar ischemie prin compresiunea vaselor cerebrale. Tratamentul HIC severe este critica pentru un prognostic bun. In cazul pacientilor cu stupor sau coma care prezinta semne acute de herniere sunt: - capul ridicat la 300 - administrarea de Manitol 20% 1 1,5 g/Kg (ritm rapid) - hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28 32 mmHg Terapia hemostatica Pot fi utilizate: - rFVIIa = factor VII activat recombinat (NOVOSEVEN), 20 80 mg/Kg - acid aminocaproic In cazul pacientilor la care hemoragia a intervenit pe fondul consumului cronic de anticoagulante, se poate administra: - concentrat de complex protrombinic - concentrat de factori II, VII, IX, X Pozitionarea pacientului Pacientul se pozitioneaza cu capul la 300 fata de planul patului pentru scaderea PIC si reducerea riscului de pneumonie de ventilatie in cazul utilizarii ventilatiei mecanice. Hidratarea Se administreaza solutii izotone: ser fiziologic 0,9% 1 ml/Kg/or. Serul fiziologic de 0,45% si serul glucozat nu se administreaza deoarece pot exacerba edemul cerebral. In general solutiile glucozate pot agrava leziunile cerebrale. Terapia anticonvulsivanta Crizele convulsive precoce se trateaza cu Lorazepam (0,05 0,1 mg/Kg), urmate de doze de incarcare administrate i.v. cu Fenitoin 15 20 mg/Kg sau acid valproic 15 45 mg/Kg. Se vor monitoriza EEG toti pacientii comatosi si se va trata eventualul status epileptic cu Midazolam incepand cu doze de 0,2 mg/Kg/ora. Tratamentul antitermic Temperatura mai mare de 380C trebuie combatuta rapid la toti pacientii, deoarece in acest caz se pot exacerba leziunile neuronale. Se pot utiliza: - antitermice medicamentoase ca paracetamol - sisteme de racire de suprafata NutritiaLa pacientii in stare critica se initiaza alimentatia enterala in primele 48 de ore. Profilaxia trombozei venoase profundeSe recomanda administrarea de mici doze de heparina (500U x2)subcutanat.

Managementul presiunii intracerebrale- decompresia chirurgicala. Daca hemoragia este suficient de mica incat sa nu determine decat simptome minime, interventia chirurgicala nu este necesara. Daca sangerarea este masiva si starea pacientului se inrautateste rapid, este necesara interventia chirurgicala pentru indepartarea hematomului si scaderea presiunii intracraniene. - optimizarea presiunii de perfuzie cerebrala Daca PPC scade sub 70 mmHg se administreaza vasopresoare ca Dopamina 5 30 g/Kg/min sau fenilefrina 2 10 g/Kg/min. Daca PPC > 120 mmHg se administreaza labetolol sau nicardipin i.v. Tratamentul chirurgical Hematoamele cerebrale cu un diametru mai mare de 3 cm beneficiaza de tratament chirurgical de urgenta. Cele cu diametru intre 1 3 cm sunt urmarite cu atentie, iar daca apar semne de afectare a constientei se intervine chirurgical. Modalitati de prevenire Tratarea si controlul tulburarilor subiacente poate reduce riscul de a dezvolta hemoragie intracerebrala. Printre acestea se numara hipertensiunea, de exemplu, situatie in care tratamentul medicamentos este foarte important si nu trebuie intrerupt fara avizul medicului. Afectiuni cum ar fi anevrismul ar putea fi, de cele mai multe ori, tratate, inainte de a provoca sangerari la nivelul creierului.

BibliografieCorneliu Borundel-1974-MEDICINA INTERNA-Editura Medicala Bucuresti p 667-669http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Hemoragia-intracerebrala_714/ http://www.romedic.ro/hemoragia-intracerebrala http://www.sfatulmedicului.ro/Accidentul-vascular-cerebral/hemoragiaintracraniana_8172#Cauze http://www.boli-medicina.com/neurologie/sindroame/HEMORAGIA-CEREBRALABM-COM.php