3

Pierce A. GraceMCh, FRCSI, FRCSCerrahi Bilimler ProfesörüLimerick ÜniversitesiMidwestrn Regional HospitalLimerick

Neil R. BorleyFRCS, FRCS (Ed) MSKolorektal Cerrahi KonsültanıCheltenham General hospitalCheltenham

Çeviri

Ünal DeğerliGenel Cerrahi Emekli Profesörüİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi Çapa, İstanbul

Tek Bakışta Cerrahi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley4

© 2010 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

Tek Bakışta Cerrahi

Çeviri: Dr. Ünal Değerli

ISBN: 978-975-420-763-7

Surgery at a GlancePierce A. Grace & Neil R. BorleyISBN: 978-1-4051-8325-3© Wiley-Blackwell

Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı © Wiley-Blackwell tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alın-madan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı ÇakırKapak: Hakkı ÇakırBaskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

5

İçindekiler

Kısım 1 Tek bakışta, klinik gelişmeler 1 Boyunda kitle 10 2 Disfaji 12 3 Hemoptizi 14 4 Meme kitlesi 16 5 Meme ağrısı - mastalji 18 6 Meme başından akıntı 20 7 Gastrointestinal kanama 22 8 Dispepsi 26 9 Kusma 2810 Akut karın ağrısı 30 11 Kronik karın ağrısı 3212 Karında şişmeler (genel) 3413 Karında şişmeler (lokalize): üst karın 3614 Karında şişmeler (lokalize): alt karın 4015 Sarılık 4216 Diyare 4417 Dışkılama alışkanlığı değişikliği/konstipasyon 4618 Kasık şişlikleri 4819 Klodikasyon - Topallama 5020 Akut sıcak ağrılı bacak 5221 Akut “soğuk” bacak 5422 Bacak ülseri 5623 İşeme güçlüğü 5824 Üriner retansiyon 6025 Hematüri 6226 Skrotum şişmeleri 6427 Stomalar ve insizyonlar 66

Kısım 2 Tek bakışta, cerrahi hastalıklar28 Anestezi 6829 Hipoksi 7230 Cerrahi infeksiyon 74 31 Sepsis 7832 Sistemik infl amatuar respons sendromu (SİRS) 8033 Şok 8234 Akut renal yetmezlik 8435 Kırıklar 8636 Yanıklar 88 37 Major travma – temel ilkeler 9038 Kafa travması (travmatik beyin hasarı) 9239 Gastroözofageal refl ü 9640 Özofagus kanseri 98

41 Peptik ülserasyon 10042 Mide kanseri 10243 Malabsorpsiyon 10444 Crohn hastalığı 10645 Akut apandisit 10846 Divertiküler hastalık 110 47 Ülseratif kolit 11248 Kolorektal kanser 11449 Benign anal ve perianal bozukluklar 11650 Barsak tıkanması 11851 Abdominal herniler 12052 Safra taşı hastalığı 12253 Pankreatit 12654 Pankreas tümörleri 12855 Selim meme hastalığı 13056 Meme kanseri 13257 Guvatr 13458 Tiroid habis hastalıkları 13659 Paratiroid hastalığı 13860 Pütiviter bozukluklar 14061 Adrenal bozukluklar 14262 Deri kanseri 14463 İskemik kalp hastalığı 14764 Valvüler kalp hastalığı 15065 Periferik arteriyel hastalık 15266 Diyabetik ayak 15467 Anevrizmalar 15668 Ekstrakraniyal arteriyel hastalık 15869 Venöz tromboembolizm 16070 Variköz venler 16371 Lenfödem 16672 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar 16873 Bronş kanseri 17074 Üriner kanal infeksiyonu 17275 Selim prostat hipertrofi si 17476 Renal (üriner) taşlar 17677 Renal hücreli kanser 17878 Mesane kanseri 18079 Prostat kanseri 18280 Testis kanseri 18481 Üriner inkontinens 18682 Soliter organ transplantasyonu 18883 Pediatrik “genel” cerrahi 190

Dizin 195

İçindekiler

Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley6

Önsöz

Tek Bakışta Cerrahi ilk yayınlandığı 1999 dan beri tıp ta-lebeleri ve cerrahi konuları inceleyen kişiler arasında çok güçlü taraftar buldu. Bütün Tek Bakışta serisinde olduğu gibi, kolay kullanımlı kitap olma niteliğinin dışında, klinik prezantasyon ve cerrahi hastalıklar olarak iki bölümde su-nulması en iyi özelliklerinden biri oldu. Böylece, tek hacim içinde, çok çeşitli cerrahi sorunları belirten hasta ile cerrahi hastalıklar arasında ilişki kurulmuş oldu. Tek Bakışta Cer-rahi nin on sene içinde dördüncü baskısını güncelleştiril-miş ve tekrar gözden geçirilmiş olarak sizlere sunabilmek bizi çok mutlu etmiştir. Bölümlerin yeniden gözden geçirilmesi ve güncelleşti-rilmesi kitabın boyunu büyütmeksizin bazı değişikliklerin yapılmasını sağladı. “Hematemez” ve “Rektal kanama” konuları kaynaştırılıp “Gastrointestinal Kanama” adı altın-

da incelendi. “SIRS” ve “Cerrahi infeksiyon” konularına tamamlayıcı olarak “Sepsis” konusunda yeni bir bölüm ek-lendi. “Pediatrik genel cerrahi” bölümü gözden geçirilip bu kitabın genel stiline uyum sağlayacak şekle sokuldu. Bu kitabı bir araya getirmek için birçok kişiden yardım ve öneri aldık. Bu kitabı okuyup bize öneri getiren birçok tıp öğrencisine ve meslektaşlarımıza teşekkür etmek isti-yoruz. Öğrenciler bu kitabı çok sevdi, özellikle sınavlara hazırlanırken konuları tekrar gözden geçirmekte çok yarar-landılar. Biz özellikle Wiley-Blackwell Yayınevinin baskı ekibine ve illustratörlerine bu kitabın tamamlanması ve bu kadar mükemmel şekilde takdimleri için teşekkürlerimizi sunmak istiyoruz. Tek Bakışta Cerrahi nin öğrencilerin cerrahiyi anlamalarını kolaylaştırma işinde görevine de-vam edeceğini düşünüyoruz.

Pierce GraceNeil R. Borley

2009

Önsöz

Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley10

1 Boyunda kitle

11Boyunda kitle Tek bakışta, klinik gelişmeler

TanımlamaBoyun kitleleri, boynun anterior veya posterior üçgenle-rinde konjenital veya akkiz olarak meydana çıkan kitleler olup aşağıda klaviküla kemikleri arasında, yukarıda kafa tabanı ile mandibula arasında yer alırlar.

Ayırıcı tanı• Boyun kitlelerinin %50 si tiroid kökenli olmaktadır. • Boyun kitlelerinin %40 ı habaset nedeni ile meydana çı-kar. Bunların %20si primer neoplaziler: lenfomalar, tükü-rük bezleri tümörleri; %80 i klaviküla üstünde gelişen pri-mer lezyonlardan metastas ile oluşur. • Boyun kitlelerinin %10 u infl amatuar veya konjenital olur.

Tiroid• Guvatr, kist, neoplazi.

Neoplazi• Metastatik kanser.• Primer lenfoma.• Tükürük bezi tümörü.• Sternokleidomastoid tümör.• Karotis cismi tümörü.

İnfl amatuar• Akut infektif adenopati.• Yakalık düğmesi absesi.• Parotitis.

Konjenital• Tiroglossal kanal kisti.• Dermoid kist.• Tortikolis.• Branşiyal kist • Kistik hjigroma

Vasküler• Subklavya anevrizması.• Subklavya ektazisi.

Önemli tanısal özelliklerÇocuklarda• Konjenital ve infl amatuar lezyonlar sık görülür.• Kistik higroma: bebeklerde boynun tabanında, parlak transiluminasyon veren, “gelip giden”.

• Tiroglossal veya dermoid kistler: orta çizgide, etrafından ayrılan, dil dışarı çıkartıldığında yukarı çıkan. • Tortikolis: sert kitle, baş fl eksiyona sokulduğunda daha bariz, baş rotasyonu kısıtlı (sternokleidomastoid adalede fi bröz kitle).• Branşiyal kist: sternokleidomastoid üst 1/3 kısmında önde.• Viral/bakteriyel adenitler: ekseri juguler lenf bezlerini tutar.• Çocuklarda neoplaziler az görülür (olursa en sık olanı lenfomalardır).

Genç erişkinlerdeİnfl amatuar boyun kitleleri ve tiroide ait habaset sık görülür.• Viral (örn. infeksiyöz mononukleoz) veya bakteriyel (tonsillit/farenjit) adenitler.• Papiller tiroid kanseri: izole, hassas olmayan tiroid kitle-si, ayrıca muhtemelen lenfadenopati.

40 yaşın üstündeBoyun kitleleri aksi ispat edilmedikçe habis kabul edilir. • Metastatik lenfadenopati: multipl, kaya sertliğinde, has-sas olmayan etrafa yapışık olma eğiliminde.• Olguların %75 i primer baş ve boyundan (tiroid, nazofa-rinks, tonsil, larinks, farinks); %25 i primer infraklaviküler bölgeden (mide, pankreas, akciğer). • Primer lenfadenopati (tiroid, lenfoma): büyük boyda, sil-gi esnekliğinde, et sertliğinde.• Primer neoplazi (tiroid, tükürük bezi tümörü): sert, hassas olmayan, etrafındaki dokulara fi kse.

Esas özellikler• Tiroid şişme veya büyümeleri yutkunma esnasında tra-kea ile birlikte yukarı doğru hareket eder.• Boyunda anormal gelişmelerin çoğu büyüme veya şiş-me olarak görünür hale gelir. • Hyoid kemiğine yapışık olan ventral kitleler, örneğin tiroglossus kisti, yutkunma esnasında ve hasta dilini dı-şarı çıkardığında yukarı doğru hareket eder. • Multipl kitleler ekseriya lenf bezleri olmaktadır.• Lenfadenopatisi olan her hastada baş ve boynun tam mu-ayenesi yanında ağız boşluğunu tetkik etmeyi unutmayın.

Gerekli araştırmalar

Bütün hastalarda – Tam Kan Sayımı

Tiroid Lenfadenopati Primer tümörler• Ultrason: • Tam muayene: • Ultrason. Solid/kistik Fundoskopi • İİAB• İİAB Auroskopi Kolloid nodül Nazofaringoskopi Foliküler Laringoskopi neoplazi Bronkoskopi Papiller Gastroskopi neoplazi • İİAB: Anaplastik Lenfoma/karsinoma ? kanser • Biyopsi: Lenfoma hücre tipi ? • Toraks grafi si • CT scan: Kanserin kaynağı

Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley24

Gastrointestinal kanama/2

Esas özellikler• Anorektal kanama tipik olarak parlak kırmızı olur, de-fekasyon hissi ile birlikte seyreder, dışkı ile karışmış de-ğildir, tuvalet kağıdında görülür; ekseri anorektal diğer semptomlarla birlikte seyreder.• Distal (sol tarafta/sigmoid) kanama karakteristik ola-rak koyu kırmızıdır, pıhtılar vardır, dışkı ile karışmış olabilir. • Proksimal kolon veya ileal kanama karakteristik ola-rak koyu kırmızıdır, dışkı ile tamamen karışmıştır veya az miktarda olduğunda gizli kanama şeklinde meyda-na çıkar.• Çocuklarda: akut anal fi ssür, Meckel divertikülü, in-tussusepsiyon, ileum tümörü sık görülen nedenler

Alt gastrointestinal kanama • Genç erişkinlerde: kolit, Meckel divertikülü, anal fi s-sür, hemoroidler sık rastlanan nedenler.• Yaşlılarda: neoplazi, divertiküler hastalık, anal fi ssür ve hemoroidler.• Daima bütün hastalarda rektal muayene ve rijit sigmo-idoskopi yap.• Yeni rektal kanama yaş >55 ekseriya kolon araştırması gerektirir; asla basit anal neden gibi düşünme.• Aşikar bir anal neden yok iken parlak kırmızı kanama, en azından fl eksibl sigmoidoskopi gerektirir.• Koyu kırmızı kan şikayeti ya da fekal gizli kanama varlığı kolonoskopi veya kolonun görüntülenmesini ge-rektirir. • Akut major rektal kanama ekseri divertiküler hastalık, anjiodisplazi, Meckel divertikülünde ülserasyon veya hemoroidler ile meydana çıkar.

25Gastrointestinal kanama/2 Tek bakışta, klinik gelişmeler

Önemli tanısal özelliklerİnce barsak• Meckel divertikülü: genç erişkin, ağrısız kanama, koyu kırmızı/melena sık görülür.• İntussusepsiyon: genç çocuklar, kolik tipi karın ağrısı, parlak kırmızı/muküs dışkı, öğürme.• Enterit (infektif/radyasyon/Crohn hastalığı).• İskemik: şiddetli karın ağrısı, fi zik muayenede mezente-rik iskemi veya atriyum fi brillasyonu bulgusu, az belirti, daha sonra kollaps ve şok.• Tümörler (leyomyom/lenfoma): nadir, aralıkla gelen şi-kayetler, orta şiddette kan kaybı.

Proksimal kolon• Anjiodisplazi: yaşlılarda görülür, ağrısız, alarm belirtisi yok, büyük miktar kanama, pıhtı ile karışmış taze kan.• Rektum kanseri: rektumdan kanamadan daha fazla ane-mi nedeni.

Kolon• Polipler/kanser: az veya çok hacımda olabilir, dışkılama alışkanlığında değişiklik ?, kan ekseri dışkı ile karışmış.• Divertiküler hastalık: spontan başlangıç, ağrısız, kan yük-sek hacımda, ekseri taze kan, konstipasyon hikayesi.• Ülseratif kolit: kan muküs ile karışmış, aralıklarla hec-me, diyare bariz.• İskemik kolit: yaşlı kişi, şiddetli karın ağrısı, atriyum fi b-rillasyonu, kanlı diyare, perianal irritasyon

Rektum• Rektum kanseri: dışkılama alışkanlığında değişiklik, na-diren fazla miktarda kanama olabilir.• Proktit: kanlı muküs, infekte olursa pürülan diyare, peri-anal irritasyon.

• Soliter rektal ülser: defekasyon sonrası az miktarda kana-ma, muköz akıntı, “anüste kitle” hissi.

Anüs• Hemoroidler: defekasyondan sonra parlak kırmızı kana-ma, spontan olarak durur, perianal irritasyon.• Fissura in ano (anal fi ssür): defekasyon sonrası çok şid-detli ağrı, dışkı veya tuvalet kağıdında küçük miktarda par-lak kırmızı kan. • Anüs kanseri: yaşlı kişi, anüste kitle, ufak miktarda kanlı akıntı, anal ağrı, iyileşmeyen ülserler.• Perianal Crohn hastalığı.

Gerekli araştırmalar• Tam kan sayımı: anemi – tümörler/kronik kolit.• Pıhtılaşma: kanama diyatezi.• Rektal tuşe, sigmoidoskopi: anorektal tümörler, pro-lapsus, hemoroidler, distal kolit.• Karın grafi si: intussusepsiyon. • Fleksibl sigmoidoskopi: şüpheli anorektal nedenler. • Kolonoskopi: divertiküler hastalık, kolit, kolon tümör-leri, anjiodisplazi.• Anjiografi (CT veya konvansiyonel): anjiodisplazi, ince barsak nedenleri (özellikle Meckel divertikülü). (0.5 mL/ dakika dan daha fazla aktif kanama gerekir, pozitif bulunduğunda çok net, invaziv, konvansiyonel olanı embolizasyon tedavisini mümkün kılar).• Teknezyum-99m-perteknetat ile etiketlenmiş eritrosit scani: anjiodisplazi, Meckel divertikülü dahil ince bar-dak nedenleri, müphem kolona ait hastalıklar. (1 mL/dakika dan fazla aktif kanama olması gerekir, non inva-ziv, non-terapötik, kanama kaynağını göstermede daha az net).• İnce barsak lavmanı: ince barsak tümörleri, anjiodisp-lazi

Akut Gİ kanamanın asal yönetimi

ResüsitasyonRektal tuşe ve rijit sigmoidoskopi

Stabl hasta Anstabl hasta İV sıvılar Resüsitasyona devam Hb tayin et Acil fl eksibl sigmoidoskopi/kolonoskopi gerekirse transfüzyon (bazen endoskopi ile tedavi mümkün olur) Elektif kolonoskopi Masa üstünde kolonoskopi, laparotomi ±

Tek Bakışta Cerrahi, P. Grace ve N.R. Borley30

10 Akut karın ağrısı

31Akut karın ağrısı Tek bakışta, klinik gelişmeler

TanımlamaKarın ağrısı, karnın herhangi bir gölgesinde hissedilen sübjektif ve nahoş bir hissiyet durumudur. Akut karın ağrı-sı, birden başlayan ve/veya kısa süren ağrılardır. Yansıma ağrısı, ağrının orijinal olarak çıktığı yerden başka bir böl-gede hissedilen ağrılardır.

Esas özellikler• Karın ağrısının yeri ve anatomik seviyesi onun nere-den geldiğini gösterir: ön barsak – üstte; orta barsak – karnın ortalarında; alt barsak – karnın alt kısmında. • Genelde kolik ağrı (visseral ağrı) içi boşluklu organ-ların gerilmesi veya kontraksiyonu ile meydana çıkar (safra kesesi, ileum, üreter).• Genelde devamlı lokalize ağrı (somatik ağrı) periton irritasyonu ile meydana çıkar, infl amasyon/infeksiyon geliştiğine işaret eder (apandisit, pankreatit, kolesistit). • Yandaş sırt ağrısı retroperitoneal patolojiye işaret eder (aort anevrizması, pankreatit, posteriyor DÜ, pyelonef-rit).• Yandaş sakral veya perineal ağrı pelvik patolojiye işa-ret eder (over kisti, PİH, pelvis absesi).• Genelde çok şiddetli ağrı iskemi veya jeneralize pe-ritonite işaret eder (mezenterik infaktüs, perfore DÜ).• Fizik bulguların şiddetinden değişik proporsiyon için-de hissedilen ağrı perforasyon olmaksızın iskemiye işa-ret eder.• Ağrıda yansıma nedenlerini hatırlayın: pnomoni (sağ alt lob), myokard infaktüsü, lomber sinir kökü patolo-jisi.

Gerekli araştırmalarTam kan sayımı: lokositoz, infektif/infl amatuar hasta-lıklar, anemi, gizli habaset, PÜH• Karaciğer fonksiyon testleri: kolanjitte daima patolo-jik bulgu, akut kolesistitte bazen patolojik bulgu izlenir • Amilaz: serum düzeyi normal sınırların 3 mislinden fazla olması pankreatit tanısı koydurur. Normal sınırla-rın 2-3 misli üstünde olması ülser perforasyonu, barsak iskemisi, şiddetli sepsis, pankreatit şüphesi. Normal sı-nırların 2 misli fazlasına kadar bulgu: nonspesifi k pato-loji göstericisi. • β-HCG (serumda): ektopik gebelik (serum düzeyi üri-ner hormon düzeyinden daha kesin bulgu verir).• Arteriyel kan gazları: metabolik asidoz – barsak iske-misi, peritonit, pankreatit şüphesi.• İOÖ: üriner kanal infeksiyonu (nitritler, kan, protein tetkiki), böbrek taşı (++ kan)

• EKG: myokard infaktüsü.• Göğüs grafi si: pnomoni, visser perforasyonu (serbest hava varlığı). • Karın grafi si: iskemik barsak (dilate, ödemli, geniş-lemiş barsak kangalı); pankreatit (bekçi, genişlemiş üst jejunum urvesi); kolanjit (safra kanalında hava); akut kolit (dilate, ödemli kolon); akut tıkanma (dilate bar-sak kangalları “inci dizisi” belirtisi); böbrek taşları (re-nal kanalda radyoopasiteler). • Ultrason: intra-abdominal abseler (divertiküler, peri-apandiküler, pelvik); akut kolesistit/ampiyem; over pa-tolojisi (kist, ektopik gebelik); travma (karaciğer/dalak hematomu); renal infeksiyonlar.• ÖGD: peptik ülser hastalığı, gastrit.• CT scan: tanı konamamış peritoneal infl amasyon (özel-likle yaşlılarda ayrıcı tanı spektrumu geniş olduğunda, laparotomi düşünülen fakat tanı kesin olmayan hastalar-da); pankreatit; travma (karaciğer/dalak/mezenter yara-lanmaları); divertikülit; aort anevrizması sızıntısı.• İVÜ: böbrek taşları, renal kanal tıkanması.

Asal yönetim• İV yaklaşım oluştur gereken sıvıları ver.• Hasta geldiğinde hipotansif ise kateter yerleştir. • Gerekirse opium analjezikleri ver – bu uygulama ger-çek fi zik belirtileri asla maskelememeli. • Tanı konmadığı veya nihai araştırmalar (CT scan, la-paroskopi, vd) planlanmadığı sürece İV antibiyotik ver-me. • Durumu stabl olup aşikar periton infl amasyonu olma-yan hastalarda 24 saat için müşahede yönetimi kullan (ustacasına inaktivite).• Gerektiğine araştırma yap. • Semptom ve belirtileri devam eden genç hastalarda, tanı henüz konamadıysa, laparoskopi yapmayı düşün.