Hipotiroidismo Por: Felipe Pino Kunze. A.-Definicin:Correspondealsndromeclnicoderivadodeladeficienciaenlaaccindehormona tiroidea, con el consecuente efecto metablico. - Corresponde a la patologa ms frecuente de la tiroides. - Prevalencia USA (NANHES III): 5%. - Prevalencia Chile (ENS 2010): 17,1% - Subclnico ; 2,3% - Clnico. * Su prevalencia aumenta con la edad. B.- Fisiologa de la Tiroides: 1.-GlndulaTiroides:Seoriginaapartirdelforamenciego,enlabasedelalengua,comoel denominadoconductotirogloso,elcualpuedequedarcomolbulo piramidalodeLaloulette.Pesa20-25grs,midiendocadalbuloentre2a3cms.Sufrecrecimientotransitoriodurantelapubertad, embarazo y lactancia. 2.- Control Glandular: - Estimuladores: TSH, Ig Anti-TSH y Aumento de la TBG. - Inhibidores: Exceso de Yodo, Litio (Bloquea NIS), PTU, Disminucin de TBG y T4. *EfectoWolffChaikoff:Normalmente,frenteaexcesodeYodo,latiroidesrespondecondown regulation del NIS. El efecto de escape inhibitorio es el Wolff Chaikoff. Las glndulas enfermas no logran elescape.Ej:1compdeAMD(200mg)posee6mgdeYodo(40xloingeridoenladieta).Frentea Hashimoto, un 70% presenta hipotiroidismo. 3.- Hormonognesis:(1) Clulas foliculares sintetizan la Tiroglubulina, la cual es secretada al colide. (2) El I- de la dieta ingresa a las clulas foliculares a travs del NIS (2x Na+/I- Symporter). (3) El I- pasa al coloide y es oxidado (I- ---> I) por la Peroxidasa Tiroidea. (4) La Peroxidasa Tiroidea Yoda los residuos de Tirosinas de la Tiroglobulina. ---> MiT + DiT = T3 (7%) ; DiT + DiT T4 (93%). (5) La Tiroglobulina Yodada ingresa a la clula folicular, y es degradada por la Lisozimas. (6) La T3 y T4 son liberadas a travs de capilares fenestrados a la circulacin sistmica. *Latiroidesalmacenahormonasuficiente,paramantenerrequerimientospor50das,apesardela detencin de la sntesis (5.000 ug). 4.- Circulacin:- La T3 corresponde a la forma activa de la hormona tiroidea. En un 20% proviene de la secrecin directa de la glndula, siendo el 80% restante, resultado de la Deyodacin perifrica de la T4, a travs de la 5` Deyodasa. Por otro lado, la 5 Deyodasa lleva a T3r, la cual no tendra efecto metablico. Posee una Vm de 1-3 das. Slo un 0,05% viaja libre. - T4 corresponde al mayor % de hormona secretada por parte de la tiroides. Posee una Vm de 7 das. A nivel perifrico sufre Deyodacin, dando forma a la T3. - Alteraciones de la TBG (une 70% de las hormonas) alteran los niveles de T3/4. ---> Aumento TBG: TSH (N) + T4 Libre (N) + T3/4 Alta. - Estrgenos (Ej: Embarazo, TRH y ACO). - SIRS (TBG e un Protena de Fase Aguda). - Hipotiroidisimo. ---> Disminucin TBG: TSH (N) + T4 Libre (N) + T3/4 Baja. - Hipoproteinemias. - Drogas: Fenitona, Anablicos, Salicilatos, y Diclofenaco. - Hipertiroidismo. * Otras Protenas Ligantes:- Albmina (15%). - Transritenina (10%): Aumenta en tumores hepticos o pancreticos. C.- Etiologa: 1.- Hipotiroidismo Primario (99%): Dao Glandular. - Hipoplasia o Agenesia. - Qx. - Radioyodo. - Radioterapia. - Enf. Infiltrativas: Hemocromatosis, Amiloidosis, Sarcoidosis y Tiroiditis Riedel. - VIH. - Linfoma. - Dishormonognesis (Alteracin Enzimtica). - Drogas: Tionamidas, Litio, Amiodarona, IFN y Sulfonilureas.-TiroiditisHashimoto(LinfocticaCrnica):Correspondealacausamscomn(46/1.000),siendo7x msfrecuenteenmujeres.SehavistorelacinconlaaltaingestadeYodo,loquepodraaumentaral antigenicidad de la Tiroglobulina. En un 95% posee Ig Anti-TPO (+) y en un 60% Ig Anti-Tiroglobulina (+). Pueden existir IG Anti-NIS. Los tirocitos afectados expresan MHC-II, con la consecuente activacin de LT CD4+, produciendo infiltrado linfocitario. Inhibicin de T4 ---> T3: - Propanolol. - Glucocorticoides. - Amiodarona. - Litio. 2.- Hipotiroidismo Central (1%): - Congnitas: - Alteracin del Desarrollo ---> 85% Espordico. Zonas de dficit endmico de Yodo. - Mutaciones Genticas (Mutacin Receptor TRH - Pit 1). - Adquiridas: - Tumor Pituitario: Adenoma. - Tumor Peripituitario: Craneofaringioma.- Infiltrativas: Hemocromatosis, Sarcoidosis e Hipofisitis linfocitaria. - Infecciosas: CMV, Pneumocystis, Histoplasmosis, Toxoplasmosis, Sifilis y TBC. - Isqumicas: Sheehan, Apopleja, Aneurismas y Arteritis. - Traumticas. - Drogas: IRS, Dopamina, Opiceos y Corticoides. D.- Clnica: Espectro variable, desde alteraciones de laboratorio, hasta cuadros de amenaza vital. 1.- Piel y Fanreos: Disminucin de metabolismo y vasoconstriccin. - Piel fra, spera y seca. - Pelo seco y alopecia. - Edema periorbitario. - Barba rala y de lento crecimiento. - Prdida de las cejas a lateral. - Mixedema: Acumulacin de GAGs ---> Edema duro, macroglosia, voz grave y tnel carpiano. 2.- Metabolismo: Intolerancia al fro, hipotermia y alza de peso moderado (4-5 kg). 3.- Msculo-Esqueltico: Miopata por alteracin de actividad mitocondrial. 4.- Hidroelectroltico: Hiponatremia Euvolmica. 5.- Hematolgico: Anemia ---> AECr. ---> Ferropenia si Hipermenorrea. ---> Macrocitosis si Anemia Perniciosa (10%). 6.- Sistema Nervioso: - Tr. nimo. - Bradipsiquia. - Apata. - Coma. - ROT de relajacin lenta. 7.- Cardiovascular: - Bradicardia. - Miocardiopata Restrictiva ---> Dilatada. - HTA Diastlica. - Derrame Pericrdico. - Disminuye la sntesis del R-LDL ---> Hipercolesterolemia. - Inhibicin de la LPL ---> Hipertrigliceridemia. 8.- Respiratorio:- Menor respuesta a la hipoxia e hipercarbia. - SAHOS. 9.- Digestivo: Anorexia y Constipacin. 10.- Ginecolgico y Fertilidad (El 75% mantiene menstruacin normal):- Anovulacin. - Hipo/Hipermenorrea. - Disminucin de Lbido. - Disfuncin Erctil. - Eyaculacin Retardada. - Oligoastenoespermia. E.- Laboratorio: Bsico es la TSH y T4. TSH:- Es el analto de eleccin para estudio inicial. LR (+) 99 y LR (-) 0,01 para Hipotiroidismo 1. - Valores Normales:- General: 0,4 4,0 mU/L. - Edad > 80 aos: 0,4 7,5 mU/L. - TSH Elevada:- ERCr. - ISR sin Tto. - Antagonista Dopamina (Ej: Metoclorpramida). - Amiodarona. - Sd. Eutirodeo Enfermo en Recuperacin. - Recuperacin de Tiroiditis. - Ig Heterofilos Anti-Protenas de Ratn (HAMA). - TSH Baja:- Glucocorticoides. - Ocretide. - Dobutamina. - Dopamina. - Fenitona. - Carbamazepina. - Metformina. * En Hipotiroidismo Central se pueden ver TSH de 7-15 mU/L a expensas de formas inmaduras. * En Hipotiroidimos 1 puede haber hiperplasia e hipertrofia de adenohipfisis. T4:- Para Hipotiroidismo 1 se altera luego de la TSH. - Se recomienda medir T4L en caso de situaciones que alteren TBG. F.- Tratamiento: 1.- Sustitucin Hormonal: - Dosis: Levotiroxina 1,2-1,6 ug/kg/da ---> Lo importante es la dosis semanal. - Sin beneficio al agregar T3 (RCT J Clin Endocrinol Metab 2006). - En AM o Cardipatas, se empieza con 1/3 de la dosis por 15 das. - Se recomienda tomar 30 min previo al desayuno, o 4 hrs post cena. - Absorcin alterada con: Fe, Ca+2, Fibra, Soya, IBP, Colestiramina y Raloxifeno.- Vm de 8 das. - Un 14-21% estn hipertiroideos. Screening: - Qx Tirodea, RT o I131. - Enf. Tiroidea Conocida. - Anti TPO (+). - Embarazada. - Infertilidad. - Bocio. - Amiodarona y Litio. - TDM. - Demencia. - Sd. Down. - Enf. Autoinmune. - Mujeres > 50 aos**. * En poblacin general no est recomendado de forma concluyente. ** Recomendacin UC. 2.- Control:- Objetivo:- En < 80 aos: 1,0 0,3 mU/L. - En > 80 aos: 1,0 7,5 mU/L. - Control con TSH en 6 semanas. - Tras conseguir objetivo, control c/6-12 meses. - Mejora clnica puede darse en plazo de meses. * En Hipotiroidismo Central se controla con T4/T4L, buscando niveles en 1/3 superior del normal. G.-Casos Especiales: 1.- Hipotiroidismo Subclnico:TSH 4,0 10 mU/L (Edad > 80 aos: 7,5 10 mU/L). + T4/T4L (N). - Progreso a Hipotiroidismo Clnico de 5-18% al ao, siendo mayor en Anti-TPO (+). - Un 27% podran regresar a la normalidad en 5 aos plazo. - Se asocia a DLP, ECV y DisFx Diastlica y Sistlica. Aumentara mortalidad CV en < 80 aos. (RS Ann Intern Med 2008). - Tratamiento:- TSH > 10 mU/L. - Infertilidad. - Anti-TPO (+).- TDM. - Edad < 80 aos. - Demencia. - Embarazadas.- DLP. * Dosis: 25-50 ug al da. * En caso de no tener indicacin de tratamiento se control a las 6-8 semanas. *Sloexisteevidenciaenmejoradelperfillipdicoyvariablesecocardiogrficasdedisfuncin miocrdica (RS Cochrane 2007). 2.-EutirodeoEnfermo(Sd.DeEnfermedadNoTiroidea):Serefierealasalteracionesdepruebas tiroideas en poblacin sometidas a un stress. Puede llegar a afectar al 75% de los hospitalizados. Etapa Precoz: Se bloquea la 5`Deyodacin ---> Disminuye T3 y Aumenta T3r + TSH (N). * Se explica por SIRS, Hipercortisolismo y Medicamentos. Etapa Tarda: Comienza el descenso de TSH y T4. Etapa de Recuperacin: Elevacin de TSH precede a la de T3/T4. * En trminos generales no se suplementar. 3.- Coma Mixedematoso: Presentacin mssevera del hipotiroidismo, conmortalidad que oscilaentre el 25-100%. Ms frecuente en ancianos con evento desencadenante. - Compromiso de Conciencia. - Hiponatremia. - Hipotermia. - Hipoglicemia. - Hipotensin. - Hipoventilacin. - Bradicardia.- Convulsiones. * Manejo en UCI. Suplementacin agresiva con T4 iv + Corticoides.