HOME VISIT

Pailin Paisin, MD,FMDepartment of Social Medicine, Phichit Hospital

การเยยมบาน (HOME CARE)

การเยยมบานครงท 1 …วนท .วตถประสงคของการเยยมบานองคประกอบของทมผทพบขณะเยยมบาน สงทประเมนพบขณะเยยมบาน(“INHOMESSS” Checklist)

สรปปญหาจากการเยยมบานการดแลรกษาจากการเยยมบาน

วตถประสงคของการเยยมบานตองรวาเยยมไปทำาไมEx เพอทำาความรจกผปวยและ

ครอบครว ประเมนปญหาของผปวยและครอบครวเพอเตตรยมการเยยมบานครงตอไป

INHOMESSS I Impairment N Nutrition H Home environment O Other people M Medications E Examination S Safety S Spiritual health S Services

1. ความสามารถในการ เคลอนไหว

(IMPAIRMENTS/IMMOBILITY)

Basic Activities of daily living (ADLs): bathing and grooming, toileting, self feeding, ambulating, dressing and undressing

Instrumental ADLs:Balance/Gait problems: เดนเองได /

ใชอปกรณหรอคนชวย ปญหาการเดนSensory impairments:

ไมสามารถขยบแขนขาเองไดเพราะ ขอตดทวตว ทำากจวตรประจำาวนเอง

ไมไดเลย

2. โภชนาการ (NUTRITION)

จำานวนมอ/วน:อาหารประจำา:ภาวะโภชนาการ:เหลา/ แอลกอฮอล:บหร/ยาเสน:ใครหาอาหารให

3. สงแวดลอมทบาน (HOME ENVIRONMENT)

เพอนบาน:อาณาบรเวณ:ภายในบาน:

4. สมาชกครอบครว (OTHER PEOPLE)

Social support: ผทใหความชวยเหลอ อาจเปนคนใน/นอกครอบครว

Financial support: Living will: CPR, ET-tube, medication?? Caregiver: ผดแล Power of attorney: ผทมอำานาจตดสนใจแทนผปวยเมอผปวยไมสามารถตดสนใจเองไดแลว

5.ยาและอาหารเสรมสขภาพ (MEDICATION)

ยาทแพทยสง : ยาทแพทยไมไดสง : อาหารเสรม :การบรหารยา: ใครจดยาให ใคร

เอายาใหกน กนยงไง

6. การตรวจรางกายทบาน(EXAMINATION) General appearance: Vital sign: HEENT: LN: CVS: RS:   Abdomen: Extremity:

7. ความปลอดภย (SAFETY)

ทกดาน ( สงแวดลอม สารเคม ของมคม ยา สตวเลยง สภาพรางกาย)

Ex. ผปวยไมสามารถลกยนเดนเองได ดวยตวเอง แตลกนงบนเตยงพอได

ตองมคนชวยพยง และผปวยจะระมดระวงเวลาลกขนนง

พนหองนำาตางระดบ กระเบองพนลนเสยงตอการหกลม

8. สขภาพดานจตวญญาณ(SPIRITUAL HEALTH) ศาสนาและสงอนๆทผปวยศรทธาอะไรททำาใหชวตของตนมความหมาย

Ex. ผปวยนบถอศาสนาพทธ ทำาบญตกบาตรบางไมสมำาเสมอ

มความเชอวา กอนตายจะมความ ทรมานมาก และการกนอาหารไมได

หมายความวาอาการหนกแลว รสก กลวความทรมาน และอยากกนได

9. การใชบรการดานสขภาพ(SERVICES)ไมจำาเปนตองเปนการแพทยแผนปจจบน

Ex. เดมผปวยสขภาพแขงแรงมากถาเจบปวยเลกนอยจะซอยาจากรานขายยาใกลบาน

 

การเยยมบาน (HOME CARE)

การเยยมบานครงท 1 …วนท .วตถประสงคของการเยยมบานองคประกอบของทมผทพบขณะเยยมบาน สงทประเมนพบขณะเยยมบาน(“INHOMESSS” Checklist)

สรปปญหาจากการเยยมบาน การดแลรกษาจากการเยยมบาน และการวางแผนดแลตอเนอง

สรปปญหาจากการเยยมบานDisease ของผปวยEx มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการนอน

นานๆ เชน pressure sore, pneumonia, UTI

ปญหาของครอบครว

การดแลรกษาจากการเยยมบานและการวางแผนดแลตอเนองฝกใหผปวยทำากายภาพบำาบดดวยตนเองเพอปองกนขอตด

แนะนำาใหบตรสาวทอยขางบานม ชวยดแลผปวยชวคราวเวลาสามของผปวยไปทำาธระ

ประสานงานกบรพสต. เพอตดตามดแลอาการผปวยอยางตอเนอง

ประเมนภาวะซมเศราในครงหนา

PALLIATIVE CARE

Pailin Paisin, MD,FMDepartment of Social Medicine, Phichit Hospital

Palliative Care WHO’s Definition (1990):

การดแลแบบ Active total care ในผปวยโรคกลมรกษาไมหายขาด

ทงกาย จต สงคม จตวญญาณ เพอ ลดความทกข และ เพมคณภาพชวต ของผปวยและครอบครว ทมา : กตตพล นาค

วโรจน

การดแลทชวยเพมคณภาพชวตในผปวยและครอบครว ทมปญหา life-threatening illness

เพอปองกนและลดความทกขเรองอาการปวดและปญหาอนๆ

ดานกาย จต สงคม จตวญญาณ

โดย Early identification and Impeccable assessment

New WHODefinition

ทมา : กตตพล นาควโรจน

CONCEPT เกาของ PALLIATIVE CARE

Dx

Disease RxPalliative Rx

DeathDying

Person with illness

ขอมลจาก อ. สายพณหตถรตน

การดแลแบบ PALLIATIVE CARE

ชวงมอาการ วนจฉยโรค

การรกษาโรค เชน ผาตด ฉายแสง เคมบำาบด Palliative

Care

เสยชวตชวงใกลเสยชวต

ดแลผปวย

ดแลครอบครว

ดแลผดแล

ชวงเศราโศก

โรงพยาบาล รบ consult

ICU, WARD, ER

Palliative Care Unit/Hospice(PCU)บาน

ทมา : กตตพล นาควโรจน

IN THAILAND 65 Million of population

400,000 deaths/year

75% need palliative care 30% cancer 45% cardiovascular, liver, kidney disease

ทมา : กตตพล นาควโรจน

SUFFERINGS & SYMPTOMSPain and Symptoms

Disease status/Staging

Prevention of complications

Anticipatory guidance

EMOTIONS AND COPING

Kubler-Ross’s Stages of Dying

Shock & DenialAnger

Bargaining

Feeling depressed

Acceptance

ปวดออนเพลยไมมแรง คลนไส

วตกกงวล

ซมเศรา งวงซม

เหนอยหอบ

เบออาหาร

อนๆ ทองผก ทองเสย บวม ทองมาน

นอนไมหลบ

สบายดทงกายและใจ

หลกการของ PALLIATIVE CARE

1. องครวม: ครบทกดาน2. หนวยการดแล: ผปวยและครอบครว3. ไมเรง ไมยอ4. ทมสหวชาชพ5. ตอเนอง6. สทธผปวย

L: Living will: CPR

I: Individual belief

F: Function

E: Emotion/coping

S: Symptoms/Sufferings

LIFESการประเมนผปวย

FUNCTIONAL STATUS

PAINAcute pain vs Chronic pain ( >3

mo หลงจากสาเหตททำาใหปวดหายไปแลว)Nociceptive vs Neuropathic

PAINNociceptive pain

Somatic บอกตำาแหนงไดชดVisceral

Neuropathic painAllodynia stimuli ไมปวด ปวดHyperalgesia stimuli ปวด ปวดมากHyperesthesia ไวตอการกระตนมากวาปกต

หลกการระงบปวดใหผปวยหายปวดหรอทเลาจนกระทง

ดำารงคณภาพชวตทด ทำากจกรรมได ตามสมควร และเมอถงคราวเสยชวตก

จากไปโดยปราศจากความทกขทรมาน จากการปวด

ในขณะทผปวยจะตองเลอกวธระงบความปวดดวยตวเองและปลอดจากภาวะแทรกซอน

CANCER PAIN

WHO analgesic ladder

หลกการบรหารยาการบรหารยาจะตองเปนลกษณะตอ

เนองตลอดเวลา ไมควรใหยาเมอม อาการปวดเทานน และตองม

breakthrough pain dose พจารณาให Adjuvants รวมดวยเสมอ

ผปวยมะเรงแตละชนดจะตอบสนองแตยาแตกตางกน

หลกการบรหารยาNeuropathic pain ไดผลดเมอใชtricyclic antidepressants หรอanticonvulsants แตตอบสนองตอ

ยากลม opioid หรอ non-opioids นอยหรอไมไดผล ดงนไมควรเพม dose

opioid เพอระงบ neuropathic pain

ถาผปวยมอาการวตกกงวลและซมเศราตองใหการรกษาจตเวชโดยการใหยาทเหมาะสมควบคกบยาแกปวด

NEUROPATHIC PAINAdjuvant : TCAs, anticonvulsantsAmitryptilline, nortryptilline,

carbamazepine, gabapentin, pregabalin

NSAIDs : no role in pure neuropathic pain

Opioid in neuropathic : tramadol, methadone

CANCER PAINMost : mixed painSomatic, neuropathic, bone painAdjuvant ?

BONE PAINSomatic painOpioid + NSAIDs +/- TCAs or

Anticonvulsants

CANCER PAINResponse to analgesic pain

decrease 20% = effectivePain score 8/10 6/10 = 25%

WEAK OPIOIDCodeine : constipationTramadol : N/V

50 mg/cap, max 400 mg/d200 mg/d decrease pain<

20% Strong opioid

STRONG OPIOIDMorphine Pethidine (Meperidine)FentanylMethadonePotency weak opioid = 1/10

strong opioidweak opioid strong opioidTramadol 200 mg/d Morphine 20

mg/d

PETHIDINE ไมควรใชใน chronic pain ควรใชเฉพาะใน acute pain ทมความรนแรง

moderate to severe Potency 1/10 of morphine Lipid soluble ผาน blood brain barrier เรว หายปวดเรว

Cirrhosis : prolonged T1/2 Renal failure : neurotoxic seizure Caution : history epilepsy, increase risk of

SVT, renal impairment, cirrhosis

MORPHINE Common side effects : N/V,

constipation, urinary retention, itching, sedation

Uncommon side effect : resp. depression, myoclonus, hallucination

เรมยาเกน 1 week steady state บางอาการจะหายไป: N/V, itching, sedation

Sedation : first dose ถาเดมปวดมาก ไดยาแลวปวดลดลงมาก อาจจะหลบมาก

ในชวง 24-48 hr แรก, ชวงปรบยาขน(dose increase> 30%)

MORPHINE Resp. depression : rare in long term

use opioid Pain กระตน resp. cycle ถายงปวดกสามารถใหยาเพมไดอก

Start strong opioid : opioid naïve? No ceiling effect = no maximum dose

MORPHINE MST 10, 30, 60 สามารถจาย q 12 hr

หามหก บด เคยว MO syrup (2 mg/ml) สามารถจาย q 1-2

hr Kapanol 20, 50, 100 สามารถจาย OD

WHO analgesic ladder

MORPHINE By the clock = around the clock regular

dose Regular dose + Rescue dose (prn dose) Rescue dose = 1/6-1/4 of regular dose/d MST 10 mg q 6 hr + MO syr 8 mg prn q 1

hr40 mg/d 8 mg/dose

Pain

MORPHINEปรบยา Regular dose/d + total rescue dose/d

= new regular dose/d 40 mg/d + (8mg X 2 times)

= 40+16 = 56 mg/d 50-60 mg/d

MORPHINEกนไมได Regular dose/d + total rescue dose/d

= new regular dose/d IV IV : oral = 1 : 3, 6-7 mg/d IV =

20 mg/d oral MO 10 mg+5%D/W 100 ml IV drip 7

ml/h+ MO2 mg IV prn for pain q 2 hr

CANCER PAIN After chemotherapy / RT ในชวง 2-3

วนแรก อาการปวดอาจเพมมากขนหลงจากนนจะปวดลดลง

เมอได adjuvant therapy (RT, nerve block)ปวดลดลง

อาจตองลด dose opioid เพอปองกน การเกด overdose

NAUSEA / VOMITTING 6M Mental: anxiety fear Motion Medication: ATB, opioid, digoxin,

chemotherapy Metastasis: brain Metabolic: hypercalcemia, renal failure Mucosa and movement: gastric

stasis, Malignant bowel obstruction, constipation

ทมา : ดารณ จตรภทรพร

LADDER FOR N/V

Narrow-spectrum

antiemetic• Metocloprami

de• 10 mg po tid

ac•Haloperidol 1-2 mg po q 4h

Ondansetron 8 mg po tid

acOr

Combination

Broad spectrum

•Chlopromazine

•Perphenazine

+/- steroidพจารณายาฉดถาอาเจยนมาก

ทมา : ดารณ จตรภทรพร

LADDER FOR CONSTIPATION

Prophylaxis

with stimulant

oral laxatives• Senokot

Add osmotic laxative

• Lactulose• MOM

Rectal

suppository

Increased fluid, fiber, mobility

Avoid bulk forming ทมา : ดารณ จตร

ภทรพร

OPIOID SIDE EFFECTSN/V : metoclopramideConstipation : senokot จำาเปนตองสงยาเพอปองกน side effect

เสมอเมอ start opioid