Imaging in gravidanza: indicazioni e possibili effetti sul feto

Stefano Cappio

Dipartimento di Radiologia

Ospedale San Raffaele - Milano

Identificazione

Caratterizzazione

Guida a diagnostica invasiva

Stadiazione

Valutazione risposta Tp

Imaging

Identificazione

Caratterizzazione

Guida a diagnostica invasiva

Stadiazione

Valutazione risposta Tp

MC Escher "Relativity"

Imaging in gravidanza:

Imaging in gravidanza

•Radioprotezione materno – fetale

•Sicurezza dei mezzi di contrasto

•Giustificazione ed appropriatezza

Approccio multidisciplinare

Ginecologia / Oncologia

Radiologia /

Medicina nucleare

Approccio multidisciplinare

Ginecologia / Oncologia

Radiologia /

Medicina nucleare Fisica sanitaria

International commission on radiation protection

ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000

Riferimento base

Effetti biologici

Radiazioni ionizzanti ( X e gamma ) •Effetti tanatogeni

–Nelle prime 2 settimane

•Effetti teratogeni –Tra la 2° e la 20° settimana

•Carcinogenesi –Durante tutta la gravidanza

ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000

Effetti teratogeni

•Microcefalia

•Micro-oftalmia

•Cataratta congenita

•Ritardo di crescita

•Ritardo mentale

•Disturbi del comportamento

Developmental Effects of Irradiation on the Brain of the Embryo and Fetus. Annals of the ICRP 1986;16(4)

Recommendations of the International Commission on Radiological Protection (Report 60). Annals of the ICRP 1991 1990;21:1–3.

Carcinogenesi

•Legata a danno al DNA non adeguatamente riparato

•Legata alla dose assorbita, senza soglia minima

•Neoplasie entro il 10° anno

•Potenziale trasmissibilità ereditaria

ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000

Danni da radiazioni Dose equivalente

Deterministici Stocastici

www.acr.org

National Radiologic Protection Board

Considerata accettabile una dose equivalente al feto non > a 10 mSv nel corso dell’intera gravidanza

Dose equivalente fetale

Suggerito aborto terapeutico

con dose equivalente > 100 mSv

• Principio generale di massima cautela

ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000

Esposizione a radiazioni ionizzanti

Criteri ALARA •Giustificazione

•Ottimizzazione: –As Low As Reasonably Achievable

•Limitazione

Title 10, Section 20.1003, Code of Federal Regulations

Almost always, if a diagnostic radiology examination is medically indicated, the risk to the mother of not doing the procedure is greater than is the risk of potential harm to the fetus.

Radiation doses resulting from most diagnostic procedures present no substantial risk of causing fetal death, malformation, or impairment of mental development.

If the fetus is in the direct beam, the procedure often can, and should be, tailored to reduce fetal dose.

ICRP Publication 84 Ann. ICRP 30 (1), 2000 Section 5 DIAGNOSTIC RADIOLOGY

Neoplasie in gravidanza

Cervice

Mammella

Melanoma

Linfoma di Hodgkin

Tiroide

Ovaio

Embolia polmonare primaria / paraneoplastica

Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treatment Reviews 2008;34:302–12

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Decadimento dose / distanza

decadimento 1/x2

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Decadimento dose / distanza

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Tc encefalo smc

Dose equivalente fetale

< 0.005 mSv

Decadimento dose / distanza

NRP98, National Radiologic Protection Board

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Decadimento dose / distanza Mammografia con apparecchi MQSA (dopo 1992)

Dose equivalente fetale

circa 0.01 mSv

Mammography and fetal dose. Behrman RH et Al: Radiology 2007 May; 243(2).

Imaging of breast cancer diagnosed and treated with chemotherapy during pregnancy. Yang WT et Al: Radiology 2006 Apr;239(1).

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Concetto dose / distanza

TC Torace per embolia

TC Torace per studio oncologico singola fase

Dose equivalente fetale

0.003 – 0.020 mSv I trim

0.007 – 0.076 mSv II trim

0.051 – 0.130 mSv III trim

VQ scan: 0.1 -0.37 mSv

Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Winer-Muram HT et Al, Radiology 2002 Aug;224(2):487-92.

Gustav Klimt

Hope II 1907-1908

Concetto dose / distanza

Ecografia Cautela per:

–Effetto termico teratogeno

–Cavitazione danno diretto

Insonazione non prolungata del feto

Utilizzo di programmi con basso Indice Meccanico

Utilizzo colorDoppler a distanza dal feto

Fetal ultrasound, mechanical effects. Stratmeyer ME et Al: J Ultrasound Med 2008 Apr (1).

Ultrasound in obstetrics: a review of safety Hershkovitz R: European Journal Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 101(1),10 February 2002, 15–18

RM (1.5 T) •Effetti teratogeni legati alla interazione delle RF e dei gradienti di campo magnetico attraverso

–Deposizione di calore (SAR)

–Interazione non termica con la materia

•Danno acustico

Razionale labile ma indicazione cautelativa di forte controindicazione nel I trim (NRPB 1991)

Attenta valutazione rischi benefici (ACR 2007)

Posporre l’indagine alla fine del I trim (IC-NIRP 1991)

Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Chen MM et Al: Obstet. Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1)

Imaging of pregnant and lactating patients: part 1, evidence-based review and recommendations. Wang PI et Al: AJR 2012 Apr;198(4):778-84.

MdC Iodati

•Attraversano la membrana placentare

•Possibile depressione della funzione tiroidea fetale, verosimilmente priva di effetti a lungo termine

•Consigliata valutazione TSH perinatale

•FDA classe B in gravidanza

MdC paramagnetici (Gd)

•Attraversano la membrana placentare

•Escrezione urinaria quasi nulla, escrezione biliare

•Reuptake gastroenterico e ricircolo

•FDA classe C in gravidanza

•Rischio di rottura dell’anello chelante detossificante

•Rischio di incremento dell’elettroreattività

FIBROSI SCLEROSANTE NEFROGENICA

MdC ecografici (USCA II)

Controindicazione relativa

Studi su animali dimostrano causare alterazione della permeabilità placentare

Report al produttore di 13 casi di uso in gravidanza iniziale, non nota al momento dell’esame

Effects of diagnostic contrast-enhanced ultrasound on permeability of placental barrier: a preliminary study. Hua X, Zhu LP, Li R, Zhong H, et al. Placenta. 2009 Sep;30(9):780-4.

MdC ecografici (USCA II)

Controindicazione relativa

Studi su animali dimostrano causare alterazione della permeabilità placentare

Report al produttore di 13 casi di uso in gravidanza non nota al momento dell’esame

Effects of diagnostic contrast-enhanced ultrasound on permeability of placental barrier: a preliminary study. Hua X, Zhu LP, Li R, Zhong H, et al. Placenta. 2009 Sep;30(9):780-4.

Diagnostica combinata

TC torace + ev Bx TC guidata

RM addome + ev Bx ecoguidata o RM guidata

Nuovo imaging RM: –diffusione

–spettroscopia

Neoplasie in gravidanza

Cervice Mx - eco

Mammella

Melanoma TC cmc

Linfoma di Hodgkin TC smc

Tiroide

Ovaio RM smc - eco

Embolia polmonare primaria / paraneoplastica

Pereg D, Koren G, Lishner M. Cancer in pregnancy: gaps, challenges and solutions. Cancer Treatment Reviews 2008;34:302–12

Approccio multidisciplinare

Ginecologia / Oncologia

Radiologia /

Medicina nucleare Fisica sanitaria