Infark Miokard Akut (IMA)

DEFINISI

Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung 1, kematian

sel-sel miokardium ini terjadi akibat kekurangan oksigen yang berkepanjangan2.

ETIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan Acute Myocardial Infarction adalah suplai darah oksigen ke miokard

berkurang (aterosklerosis, spasme, arteritis, stenosis aorta, insufisiensi jantung, anemia, hipoksemia),

curah jantung yang meningkat (emosi, aktivitas berlebihan, hipertiroidisme), dan kebutuhan oksigen

miokard meningkat (kerusakan miokard, hipertrofi miokard, hipertensi diastolik). Penyebab yang paling

sering adalah terjadinya sumbatan koroner sehingga terjadi gangguan aliran darah. 3 Sumbatan tersebut

terjadi karena ruptur plak yang menginduksi terjadinya agregasi trombosit, pembentukan trombus, dan

spasme koroner. Penyebab infark miokard yang jarang adalah penyakit vaskuler inflamasi, emboli

(endokarditis, katup buatan), spasme koroner yang berat (misal setelah menggunakan kokain),

peningkatan viskositas darah serta peningkatan kebutuhan O2 yang bermakna saat istirahat.

EPIDEMIOLOGI

Infark miokard akut merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di negara maju. Laju mortalitas

awal (30 hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh kematian terjadi sebelum pasien

mencapai rumah sakit. Walaupun laju mortalitas menurun sebesar 30% dalam 2 dekade terakhir, sekitar

1 diantara 25 pasien yang tetap hidup pada perawatan awal, meninggal dalam tahun pertama setelah

IMA.4 Spektrum sindrom koroner akut terdiri dari angina pektoralis tidak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan

IMA dengan elevasi ST.

PATOGENESIS

1. IMA dengan elevasi ST

IMA dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak

setelah oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. STEMI terjadi jika trombus

arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injuri vaskular, dimana injuri ini dicetuskan oleh faktor-

faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri

dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap

terapi trombolitik. Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, epinefrin,

serotonin) memicu aktivitas trombosit, yang selanjutnya akan memproduksi dan melepaskan

tromboksan A2 (vasokontriktor lokal yang poten). Selain itu aktivasi trombosit memicu perubahan

konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa. Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai

afinitas tinggi terhadap sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von

willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang dapat mengikat 2

platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang platelet dan agregasi.

Kaskade koagulasi diaktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X

diaktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi

fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus

yang terdiri dari agregat trombosit dan fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan

oleh oklusi arteri koroner yang disebabkan oleh emboli koroner, abnormalitas kongenital, spasme

koroner dan berbagai penyakit inflamasi sistemik.

2.   Infark miokard akut tanpa elevasi ST

Non ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan

atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi

karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali

dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang

besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous capyang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang

tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam

lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel mikrofag dan limfosit T yang

menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF à,

dan IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang pengeluaran hsCRP di hati.

GEJALA KLINIS

Keluhan yang khas ialah nyeri dada, nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala kardinal pasien IMA.

Sifat nyeri dada angina sebagai berikut:

1. Lokasi : substernal, retrosternal, dan prekordial

2. Sifat nyeri : seperti diremas-remas, ditekan, ditusuk, panas atau ditindih barang berat.

3. Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya kiri), bahu, leher, rahang bawah gigi,

punggung/interskapula, perut dan dapat juga ke lengan kanan.

4. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat dan responsif terhadap nitrat.

5. faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin dan sesudah makan

6. gejala yang menyertai dapat berupa mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan

lemas.5

DIAGNOSIS IMA

1. IMA dengan ST elevasi

2. Anamnesis

Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis secara cermat apakah nyeri

dadanya berasal dari jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai dari jantung perlu dibedakan apakah

nyerinya berasal dari koroner atau bukan. Perlu dianamnesis pula apakah ada riwayat infark miokard

sebelumnya serta faktor-faktor resiko antara lain hipertensi, diabetes melitus, dislipidemi, merokok,

stres serta riwayat sakit jantung koroner pada keluarga. Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor

pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stres emosi atau penyakit medis lainnya.

Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang hari atau malam, variasi sirkadian dilaporkan pada pagi hari

dalam beberapa jam setelah bangun tidur.

1. pemeriksaan fisik

sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat. Seringkali ekstremitas pucat dan disertai keringat

dingin. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat dicurigai kuat STEMI. Sekitar

seperempat pasien infark anterior mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardi dan

atau hipotensi).  Dan hampir setengah pasien infark inferior menunjukan manifestasi hiperaktivitas saraf

parasimpatis (bradikardi dan/atau hipotensi). Tanda fisik lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan

S3 galop, penurunan intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua.

Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolic apikal yang bersifat sementara karena disfungsi

aparatus katup mitral dan pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai 38°C dapat dijumpai dalam

minggu pertama pasca STEMI.

1. IMA tanpa ST elevasi

Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadang epigastrium dengan ciri seperti diperas,

perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan menjadi

manifestasi gejala yang sering ditemui pada NSTEMI. Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan

bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onset baru angina berat memiliki prognosis lebih baik jika

dibandingkan dengan yang nyeri dada pada saat istirahat.. walaupun gejala khas rasa tidak enak di

dada iskemi pada NSTEMI telah diketahui dengan baik, gejala tidak khas seperti dispneu, mual,

diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher juga terjadi dalam kelompok

yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun.

 

PENATALAKSANAAN IMA

Infark Miokard Akut (IMA) dibagi 2 berdasar gambaran EKG yaitu IMA dengan elevasi segmen ST dan

IMA dengan non elevasi segmen ST. Pada IMA dengan elevasi ST mempunyai indikasi untuk dilakukan

obat trombolitik sedangkan yang non elevasi ST obat trombolitik tidak indikasi.

Terapi Trombolitik

Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan melaluin veana perifer.

Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin, dikerjakan dimanapun (rumah, mobil ambulan,

helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah.

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen (plasminogen) menjadi

enzim fibrinolitik (plasmin). Plasmin mempunyai spesifitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan

degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. Karena itu

plasmin dapat menyebabkan fibrin (nogen) lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan

kecenderungan perdarahan sistemik. Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik

generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin.

Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin.

Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left

bundle branch block (LBBB) deberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Sedangkan penderita

yang mempunyai riwayat perdarahan intra kranial, stroke atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi

fibrinolitik. Dosis streptokinase diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit.

PTCA Primer

Pada penderita IMA, angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan pemberian

glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil baik. Beberapa penelitian random, kontrol

mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding trombolitik. Rekomendasi PTCA primer sebagai

alternatif terhadap terapi trombolitik dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam

prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. Di Amerika Serikat kurang dari 20% rumah sakit

mampu melakukan PTCA primer. Komite memberikan perhatian karena belum rutinya prosedur PTCA

sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena menyiapkan prosedur PTCA

primer.

Terapi Antiplatelet

Aspirin

Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses tersebut

mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study, Canadian Multicenter

Trial  dan The Montreal Heart Institute Study membuktikan aspirin menurunkan resiko kematian dan

infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina tidak stabil. Mera analisis

oleh Antiplatelet Trialist Collaboration memperlihatkan penurunan resiko >25% terhadap kematian dan

infark kiokard akut.

Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan

dilanjutkan dosis 80-325 mg per hari. pemberian dosis aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan

perdarahan pada gastrointestinal. Aspirin mempunyai keterbatasan pada agregasi platelet karena lemah

menghambat aktivasi platelet oleh adenosine dipospat dan kolagen.

Tiklopidin

Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan

angina tidak stabil. Mekanismenya berbeda dengan aspirin. Tiklopidin menghambat agregasi platelet

yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas

tinggi.

Clopidogrel

Clopidrogel merupakan derivat tienopiridin baru. Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi

platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Efek samping

clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.

Pada tahun 1996 dilakukan penelitian pada 19.185 penderita penyakit aterosklerosis dengan

manifestasi stroke iskemia, infark miokard dan penyakit vaskular perifer simptomatik dilakukan random,

diberikan clopidogrel atau aspirin. Setelah diikuti 1,9 tahun clopidogrel terbukti lebih efektif dibanding

aspirin dalam penuruan resiko stoke iskemia, infark miokard atau kematian karena penyakit vaskular,

kejadian infark miokard akut dan kematian. Pada penelitian CURE didapatkan kombinasi clopidogrel dan

aspirin mengakibatkan kejadian infark miokard akut dan kematian sebesar 9,3% dibanding pemberian

aspirin saja sebesar 11,4% (p<0,001). Tetapi terjadi peningkatn resiko perdarahan pada kelompok

kombinasi aspirin dan clopidogrel. Penelitian terakhir pada COMMIT dan CLARITY memberikan hasil

penuruan kematian pada penderita infark miokard akut yang diobati clopidogrel.

Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan protein-protein seperti

fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi,

aktivasi dan agregasi platelet. Telah dikembangkan tiga kelas penghambat glikoprotein IIb/IIIa yaitu

antibodi murine-human chimeric (abciximab), bentuk synthetic peptide (eptifibatide) dan bentuk

synthetic nonpeptide (tirofiban dan lamifiban).Terapi antithrombinUnfractioned heparin            Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30.000. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi unfractioned heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja. Guidelines mendukung pengobatan unfractioned dikombinasi dengan aspirin pada pengobatan angina tidak stabil. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada variabilitas terhadap dose-reponse.Low  molecular – weight heparins (LMWH)            LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. Efikasi LMWH pada IMA non ST elevasi bervariasi tergantung preparat LMWH. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baikLMWH  mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin  yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan, mempunyai waktu paruh lebih panjang, durasi kerja lebih panjang, mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi platelet,  tidak memerlukan monitoring laboratorium, menurunkan resiko trombositopenia, kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan.Direct antithrombin

Direct antithrombin menghambat formasi trombin tanpa tergantung aktivitas antithrombin III dan terutama menurunkan aktivitas trombin. Direct antithrombin yaitu hirudin, hirulog, argatroban, efegatran dan inogatran akan menghambat ikatan klot trombin secara lebih efektif dibanding penghambat trombin indirek.Penanganan  IMA sebelum di rumah sakit :•    Monitor, lakukan ABC. Siapkan diri untuk melakukan RJP dan defibrilasi•    Berikan oksigen, aspirin, nitrogliserin, dan morfin jika diperlukan•    Jika ada, periksa EKG 12-sadapan; jika ada ST elevasi: Informasikan secara dini rumah sakit dengan transmisi atau interpretasi, mulai ceklist terapi fibrinolitik,  Informasikan dini rumah sakit untuk mempersiapkan penanganan STEMIPenilaian di Ruang Gawat Darurat segera (<10 mnt)-       Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen-       Pasang jalur IV-       Periksa dan baca EKG 12-sandapan-       Lakukan anamnesis & pemeriksaan fisik yang terarah & cepat-       Lakukan ceklis terapi fibrinolisis, lihat jika ada  kontraindikasi-       Periksa enzim jantung, elektrolit , dan koagulasi-       Dapatkan pemeriksaan sinar X dada yang portabel (<30 mnt)Tata laksana umum diruang gawat darurat segera•      Mulai pemberian oksigen 4 L/mnt; pertahankan saturasi O2 >90%•      Aspirin 160-325 mg (jika belum diberikan)•      Nitrat  sublingual, semprot, atau IV•      Morfin IV jika nyeri tidak berkurang dengan nitroglicerin.Strategi reperfusiPada onset IMA kurang atau 12 jam :-       Terapi trombolitik atau PTCA primer ditentukan oleh kriteria pasien dan institusi-       Door-to-balloon inflation (PCI) target 90 mnt-       Door-to-needle (fibrinolisis) target 30 mntLanjutkan terapi tambahan:•         ACE inhibitors/angiotensin receptor blocker (ARB) diberikan dalam 24 jam sejak gejala muncul•         HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin)Pada IMA lebih dari 12 jam :Pasien risiko tinggi:•         Nyeri dada iskemik yg berulang•         Deviasi ST yg berulang/persisten•         VT•         Hemodinamik tdk stabil•         Tanda gagal pompa•         Strategi invasif awal, termasuk kateterisasi dan revaskularisasi untuk syok dalam  48 jam setelah AMILanjutkan ASA, heparin, dan terapi lain spt diindikasikan.•         Penghambat ACE/ARB

•         HMG CoA reductase inhibitor (terapi statin)