INTERVENCIÓN SISTEMICA EN UNA INSTITUCIÓN PSIQUIATRICA: EL PROCESO TERAPEÚTICO

JAVIER RADA RAMIRO MASTER E.V.N.T.F. TERCER CURSO 29 de Diciembre de 2004

INTRODUCCIÓN En el presente trabajo se pretende detallar una experiencia asistencial en el contexto de una unidad de larga estancia perteneciente a una Institución Psiquiátrica . El equipo terapéutico estaba formado por un médico psiquiatra , dos ATS especializadas, dos psicólogas clínicas y ocho auxiliares psiquiátricos. La paciente atendida presentaba un retraso mental leve y manifestaba una sintomatología comportamental severa con la consecuencia de un déficit integrativo en su medio. Desde el primer momento se observó una discreta respuesta a las terapéuticas habituales basadas en intervenciones conductistas y farmacológicas, lo que llevó a dirigir la mirada hacia otros niveles del psiquismo de la paciente y muy especialmente de su dimensión relacional. A partir de ese momento se abrió la posibilidad de un abordaje más complejo una vez que la paciente pasó a ser contemplada más desde su historia personal como carenciada emocional que desde su diagnóstico clínico como discapacitada intelectual. Esa nueva visión obligó así mismo al equipo terapeútico a tomar conciencia de sí mismo como grupo relacional estable en el mundo afectivo de la paciente y a plantear relaciones vinculares diferenciadas que ocupasen un lugar concreto en el vacío de sus déficits psicológicos estructurales primarios. La mejoría evidenciada con este enfoque sistémico permitió plantear una estrategia asistencial mas precisa basada en una psicoterapia de naturaleza no verbal dirigida a mejorar su desarrollo psíquico a través de la toma de contacto con sus necesidades emocionales básicas.

En definitiva describimos un proceso asistencial en el que las bases conceptuales se han ido transformando para evolucionar desde un modelo médico tradicional hacia un modelo relacional que sirve de puente hacia otros abordajes que pretenden acercarse a la realidad afectiva de la paciente. Lo acontecido consolida nuestra opinión de que para que exista la posibilidad de que algunos individuos dañados cognitivamente puedan beneficiarse de intervenciones psicoterapéuticas es preciso atreverse a recorrer un camino basado en conocer y compartir otros mundos mentales a los que solo se puede llegar desde un compromiso de comunicación intima en estrecha sintonía con su realidad vivencial.

INDICE TEMÁTICO

• MOTIVO DE INGRESO

• PSICOBIOGRAFÍA

• HISTORIAL MÉDICO

• HISTORIAL PSIQUIATRICO

• ENFERMEDAD ACTUAL

• EVALUACIÓN

MEDICO PSIQUIATRICO ESTRUCTURAL

• INTERVENCIÓN

PSICOFAMACOLOGICO CONDUCTUAL TRANSACCIONAL EMOCIONAL ( MOVIMIENTO Y DANZA)

MOTIVO DE INGRESO

Mujer de 29 años que ingresó hace 4 años en la Unidad de Discapacitados Intelectuales del Hospital Neuropsiquiatrico Nª Sª del Carmen de Zaragoza remitida por el Instituto Aragonés de los Servicios Sociales al presentar unas alteraciones de conducta severas en el contexto de un retraso mental.

PSICOBIOGRAFÍA Es la pequeña de 3 hermanos que nace en el seno de una familia humilde ( su madre es ama de casa y su padre obrero industrial) El embarazo y el parto transcurrieron sin incidencias. La paciente inmediatamente fue diagnosticada como portadora de un Síndrome de Down. Presentó un desarrollo psicomotor retrasado iniciando la deambulación a los 3 años y consiguiendo tardíamente el control de esfínteres. Su desarrollo intelectual ; fue el típico de un retraso mental moderado (CI 40 según apreciación clínica) recibiendo estimulación cognitiva adaptada desde la infancia . Con 3 años es escolarizada en un colegio de educación especial donde permanece hasta los 18, para posteriormente pasar a un Centro ocupacional para disminuidos psíquicos. A los 24 años ingresa en una Residencia para Discapacitados Intelectuales Disruptivos dado que presentaba unas conductas agresivas que no podían ser contenidas en el medio familiar Socialización ; Ha estado integrada en dispositivos de educación especial hasta los últimos años , donde ha presentado un pobre contacto relacional con sus compañeros y maestros . Consiguió leer y escribir con dificultades. Temperamento; Es descrita como una persona aislada, dependiente, muy celosa, inquieta y llena de miedos. Con el tiempo se fue haciendo mas impulsiva, negativista y desafiante hasta que en la pubertad aparecieron ya conductas heteroagresivas hacia sus padres.

La situación familiar ; Tras el nacimiento de la paciente la madre sufre diversos episodios depresivos ligados a ese acontecimiento . El matrimonio tiene pocos apoyos en su círculos sociales próximos (De su entorno mas intimo escuchan una opinión que el tiempo convierte en sentencia profética y que esta muy presente en la narrativa familiar“ No tenia ninguna pena , pues ahora la tiene y bien gorda , rece para que Dios se la lleve pronto”) En esa familia las funciones parentales respecto a la educación de los hijos recae de forma exclusiva en la madre, estando bastante interferidas por la presencia de su situación personal mórbida. Cuando la paciente cuenta con 10 años el padre realiza una jubilación laboral al presentar problemas cardiacos, de forma que se incorpora de forma mas activa en el cuidado de la hija que ya desbordaba a la madre. En general describen un clima afectivo tenso que impide una adecuada nutrición emocional de la paciente que se refleja en una escasa vinculación relacional con la familia salvo con su hermano mayor, circunstancia esta que también se fue perdiendo en el tiempo . Actualmente la paciente es visitada únicamente por sus padres dos veces por semana, ya que los hermanos han dejado de asistir.

HISTORIAL MÉDICO

Presenta los problemas de salud física que habitualmente padecen los portadores del Síndrome de Down. Enfermedades físicas: Posee antecedentes de Soplo cardiaco funcional , Asma bronquial y Epilepsia generalizada Déficits sensoriales; Miopía y disartria.

HISTORIAL PSIQUIATRICO Desde la infancia ha sido tratada ambulatoriamente por profesionales de la Salud Mental, para hacer frente a un cuadro sintomático basado en impulsividad y miedos inespecíficos. Posteriormente aparecen conductas bizarras y oposicionistas en el contexto de una ambivalencia afectiva que originan problemas en la dinámica familiar e interfieren en su proceso educativo. Todo ello se complica con la instauración en la pubertad de comportamientos heteroagresivos contra la familia que son dirigidos fundamentalmente hacia la madre. Se decide su ingreso en una residencia especializada en Retraso Mental donde tras un periodo inicial de estabilización hace extensivas esas conductas hacia los compañeros y el personal asistencial. Como consecuencia se hace preciso su internamiento en dos ocasiones en Unidades Psiquiatricas de Corta estancia de dos Hospitales Generales de la ciudad , desde donde se decide ante la cronicidad y difícil manejo ambulatorio de los trastornos que presenta derivarla a una Unidad de Larga Estancia Especializada en un Hospital Psiquiátrico

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente presenta diferentes alteraciones comportamentales que podemos dividir en dos grupos,

• Conductas disociales o desafiantes ; suponen un riesgo de la integridad física del sujeto o su entorno , o una trasgresión de las normas sociales ( tirar el mantel de la mesa , agredir a personal o familiares, incordiar a otros pacientes)

• Conductas no disociales; supone una interferencia grave del sujeto en la comunidad , limitando sus actividades y el uso de los recursos disponibles ( gritos incontrolados , falta de colaboración , pasividad y demanda constante de atención )

Las Atribuciones Causales de las mismas pueden ser muy variadas;

• Trastorno Médico subyacente ; Debido a las dificultades expresivas es frecuente que en ocasiones la primera manifestación del dolor sea una alteración de conducta (flemón dentario )

• Trastorno Psiquiatrico : En el Síndrome de Down hay que estar alerta a episodios depresivos , pues son muy frecuentes y tienen una sintomatología particular ( corta duración , ausencia de acontecimientos vitales asociados, , aislamiento social ,miedo perdida de energía retardo psicomotor , agresividad rabietas y reducción del habla ) y una vez cumplidos los 35 años estos pacientes desarrollan cambios neuronales característicos de demencia tipo Alzheimer donde los signos prodrómicos aparecerán en forma de cambios sutiles de personalidad y motivación raramente reconocidos ( irritabilidad, miedo, debilidad y reducción en el inicio de actividades)

• Forma expresiva del sujeto ; puede tratarse de una forma de comunicación del distrés generado por conflictos intrapsíquicos o ante cambios ambientales ( cambio de horario o de cuidador).

LA EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA

• Análisis funcional : constata la conducta en el entorno natural del sujeto identificando los factores asociados a la misma , lo que nos permite realizar una evaluación periódica para identificar los cambios su progreso en el tiempo y su asociación con factores ambientales.

Objetivos primarios: Determinar los procesos que explican las

alteraciones de conducta en RM 1. Identificar las contingencias que mantiene la conducta 2. Identificar los reforzadores involucrados en su

mantenimiento 3. Identificar los estímulos precipitadores y las

circunstancias ambientales favorables para la aparición de la conducta.

4. Identificar a las personas relacionadas con cada alteración conductual y sus tipos de respuesta.

Objetivos secundarios; Proporcionar información importante

para el diseño de los planes de intervención:

1. Identificar las conductas apropiadas equivalentes a la alterada

2. Identificar características de los reforzadores de la conducta problema y de la adecuada

3. Identificar características del entorno y disponibilidad para la intervención

4. Identificar las emociones de los cuidadores en relación a esa conducta

5. Identificar el patrón de respuesta de las personas frente a los problemas conductuales

• Evaluación estandarizada; Son instrumentos para la evaluación

conductual del RM que combinan síntomas cognitivos y manifestaciones comportamentales. Hemos usado la Escala de Conductas Anómalas ABC-ECA de Aman y Stewart; que es la mas usada universalmente para la valoración de los trastornos de conducta y su variación tras la intervención.

MODELOS DE INTERVENCIÓN:

Enfoque Psicofármacológico

Enfoque Conductual.

Enfoque Vincular Transaccional

Terapia de la Danza y el Movimiento

ENFOQUE PSICOFARMACOLOGICO

De acuerdo con la psicopatología de base de la paciente se han ensayado diversas pautas medicamentosas que han sido reajustadas en función de la presencia o no de sintomatología sobreañadida, todo lo cual se vehiculiza a través de contenidos comportamentales . Se han usado diferentes grupos medicamentosos que fundamen-talmente son y se han utilizado para:

• Antipsicóticos típicos de perfil sedativo : para disminuir el

potencial de agresividad • Antidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de

Serotonina: para el control de la impulsividad y de los episodios subclínicos depresivos

• Estabilizadores del Humor : para la prevención de

episodios comiciales y para el control de la agresividad no específica y la sobrestimulación neurológica .

• Benzodiacepinas: para controlar ansiedad flotante y en

ocasiones para promover el sueño en caso de insomnio ocasional.

ENFOQUE CONDUCTUAL

Desde esta óptica se entiende que la solución a los problemas es la construcción de nuevos repertorios conductuales, en la presunción de no existe una conexión clara entre la topografía y la función del comportamiento problemático. Se establece un programa de modificación de conducta individualizado tras realizar un registro detallado de los comportamientos problemáticos donde se usaron los siguientes procedimientos:

• Tiempo fuera : Se retira al paciente de la situación donde presenta la alteración de conducta, aislándolo en un lugar especial durante 30 minutos.(Se le retiraba de la salón del departamento y se le mandaba al pasillo de los dormitorios)

• Refuerzo Negativo; consiste en aplicar un estimulo punitivo

doloroso o desagradable de forma inmediata tras la disrupción .(se le da un manotazo o una ducha de agua fría)

• Refuerzos positivos ; Se le concede un premio en caso de

ausencia de la conducta tratada durante un intervalo definido de antemano.(se le daba un refresco a mitad de mañana)

• Modelado ; se construye una conducta incompatible con la que se

desea eliminar , es decir no se pueden dar simultáneamente ( para evitar que tirara del mantel se creó un ritual donde la paciente acudía a la mesa del comedor acercando su silla que era sujetada con las dos manos)

• Costo de respuesta ; Se le quita al sujeto un reforzador ya

adquirido al presentar la conducta problemática ( empleamos la economía de fichas en la que se ponía precio a las conductas deseables e indeseables que queríamos reforzar o castigar)

Evaluación ; Se obtuvo un éxito discreto al disminuir la frecuencia de las conductas anómalas pero no así su intensidad que se mantuvo. Se logro una mejor respuesta en el abordaje de los comportamientos disociales. La economía de ficha se mostró como la estrategia más útil. La principal dificultad fue una escalada simétrica en ocasiones de la conducta agresiva ante los reforzadores negativos

ENFOQUE VINCULAR TRANSACCIONAL

Ante las dificultades observadas con los abordajes anteriores nos plantemos enriquecer la intervención basándonos en los fundamentos del análisis transaccional. El Análisis Transaccional es una teoría de la personalidad y de las relaciones humanas basada en el estudio de sus diferentes formas de interaccionar. Este modelo sirve para explicar las motivaciones del comportamiento social, el papel de las caricias afectivas en la génesis de la identidad , su influencia en la manera de percibir la realidad ( a veces distorsionada), así como las estratagemas relacionales que la perpetúan. Se concreta a través de un diagnóstico operacional basado en el análisis de lo que la manifestación de una conducta estimula en la persona a la que va dirigido. (Por ejemplo algunas provocan lastima, y otras demandan respuestas de control). Partimos de la base de que la motivación fundamental del comportamiento humano es satisfacer sus necesidades básicas de estimulación y de estructura. Es por eso por lo que entablamos transacciones o intercambios comunicacionales con otros. La necesidad de estructura interna tiene a su vez relación con la identidad definida como el espacio donde el sujeto se reconoce así mismo de forma estable en lo que se parece y en lo que se diferencia de lo que le rodea. ( “es lo que puedes decir que eres considerando lo que te dicen que puedes ser”) La identidad se construye a través del reconocimiento en los entornos primarios por el mero hecho de existir, por lo que hacemos y por lo que somos. Esta necesidad de reconocimiento se satisface con las caricias afectivas.

Entendemos por caricia cualquier comportamiento que supone para el que lo recibe un estímulo, una valoración o una expresión emocional que lleva el mensaje implícito “Yo me doy cuenta que estas ahí “ Las caricias pueden ser positivas como alabanzas y expresiones de aprecio o negativas como juicios y devaluaciones: Pueden ser incondicionales, cuando se dan por el mero hecho de existir y por lo que se es y condicionales cuando se dan y reciben por lo que hacemos. Dado que son necesarias para satisfacer las necesidades de estructura y reconocimiento la regla básica que funciona en las relaciones interpersonales es mas vale una caricia negativa que ninguna (esto explica comportamientos transaccionales complejos.) Así en el proceso de desarrollo el niño tiene unas necesidades y deseos o siente emociones que expresa activamente. Si esas necesidades y deseos se ven satisfechos o la expresión de sus emociones y sentimientos reciben la atención , el apoyo o la aceptación del entorno social , el niño decide adoptar una creencia básica sobre sí mismo y sobre los demás que podemos enunciar como Yo soy valioso – Tu eres valioso. Esa actitud básica es una forma profunda de afrontar las relaciones desde la percepción del ser y por lo tanto con independencia del estado de ánimo, de la manera de pensar o de la manera de actuar de uno y otro. Si las necesidades y deseos no se ven satisfechos o la expresión de sus emociones y sentimientos no reciben la atención, el apoyo o la aceptación del entorno social, el niño decide ensayar nuevas formas de expresión y de comportamiento que le proporcionen la atención que requiere y las caricias que necesita para sobrevivir. En este proceso el niño adopta unas posiciones existenciales adaptativas para la supervivencia distintas al Yo soy valioso – Tu eres valioso de forma que establece una forma de percibirse así mismo y a los otros en la relación que le permiten sobrevivir, consiguiendo de forma manipulativa la atención que precisa.

Puede construirse por ejemplo una posición básica Yo no soy valioso- Tu no eres valioso, generándose los llamados racket (extorsión de caricias) en donde se establecen pautas transaccionales repetitivas en la que se intenta enganchar al otro para que suministre caricias desde posiciones de codependencia acopladas en las que obtiene un sentimiento de seguridad inestable. ( generoso inefectivo –controlador ineficaz) Si la extorsión de caricias fracasa se crea un juego psicológico donde se intenta ilusoriamente reproducir las relaciones con alguien del pasado y conseguir las caricias y la estructura que nos se consiguieron en ese momento. Esos juegos implican un cambio en las posiciones básicas de las personas implicadas donde los roles de victima y salvador se intercambian por el de perseguidor perseguido, retornado al inicio al verificar el fracasado intento de lograr en le presente afectos buscados en otro tiempo y cerrando el circulo al confirmar sus carencias. Conocer todo esto permite comprender una dinámica transferencial, analizar las fallos en la identidad y diseñar intervenciones terapéuticas proponiendo alternativas transaccionales mas conectadas con la realidad actual que sirva para compensar su déficit intrapsiquico.

En este caso creemos que la paciente no pudo construir una identidad autónoma debido a sus carencias orgánicas y al deterioro de sus relaciones significativas primarias, por lo que su programación individual tiende a estructurar las transacciones de modo que las caricias que se intercambian procuren confirmarla. Se encuentra en definitiva en un estadio de desarrollo inmaduro percibiendo los hechos de forma distorsionada para que encajen en un marco de referencia construido en la infancia que le sirve para explicarse situaciones que pertenecen al presente. ( comportamiento automático o impulsivo y estableciendo una relación con los otros bajo el signo dependencia). Pensamos que desde una posición relacional básica derivada de una identidad deficitaria (Yo no valgo) demanda activamente caricias afectivas cuyo signo oscila alternativamente siendo:

• negativas ; aquí la digresión origina una respuesta de castigo que le ofrece una seguridad desde la confirmación de su estructura

• positivas; cuando establece un juego psicológico con otro reviviendo así en una relación significativa del pasado en donde busca caricias que no se obtuvieron en ese momento.

De esta manera entendemos que la paciente construye una propuesta relacional basada en los síntomas, de forma que usa la conducta como fuente de identidad ("hoy no he tirado en mantel” “he comido con todos” “no he pegado a la mama”) Todo ello nos lleva a planificar un trabajo reflexivo que permite al equipo asistencial establecer una organización basada en la distribución asimétrica de rolles , lo que permite plantear un juego relacional con la paciente donde exista una figura referente encargada de manejar los contingentes asociadas a todas sus conductas ya sean adaptadas o disruptivas , mientras que el resto del equipo reduce su nivel de expresividad emocional, devolviendo respuestas cargadas de neutralidad afectiva como contestación a los comportamientos de la misma. Se pretende instaurar un vínculo a través de una figura de apego en donde pueda encontrar un soporte afectivo en su búsqueda interminable de una valoración y un reconocimiento de sí misma que no es capaz de darse.

Evaluación : Con este abordaje creemos que la paciente obtuvo un mejor control de sus problemas de conducta y una mejor integración en las actividades de grupo . Gracias a ello se pudo ahondar en el intercambio de caricias afectivas incondicionales más reparadoras de la estructura identidaria. Pese a todo observamos que esa pseudoidentidad establecida no se sostiene cuando desaparece la figura del referente reapareciendo la problemática anterior. De todas formas a lo realizado en esta etapa le damos el valor de haber contactado con una necesidad básica de la paciente y por ende abrir la puerta a otras intervenciones basadas en terapias emocionales no verbales con el posible objetivo de implicar a medio plazo a elementos familiares en el desarrollo de las mismas.

ENFOQUE EMOCIONAL (TERAPIA DANZA MOVIMIENTO)

La Danza movimiento terapia es parte de un conjunto de profesiones que se

engloban dentro de las terapias por medio de las artes. Estas profesiones

comparten el reconocimiento del valor benéfico y/o transformador de la

actividad expresiva y creativa, cada una en su campo específico: el

movimiento y la danza en nuestro caso. Las terapias por medio de las artes

comienzan ahí donde las palabras se han terminado, o donde éstas nunca

han llegado a estar.

La DMT parte de la confluencia del saber construido por la psicología del S

XX en las áreas de la psicología general, la psicoterapia (en especial la

psicoanalítica), la psicología del arte y del proceso creativo. La definimos

como el empleo psicoterapéutico del movimiento en un proceso que

promueve la integración psicofísica del individuo. Para esto recurren a la

expresión y la comunicación no verbal, tal como se manifiesta

fundamentalmente en la danza y el movimiento, los procesos creativos y la

relación terapéutica.

El objetivo general se mediatiza principalmente por la guía que ofrece el

terapeuta en el desarrollo del proceso expresivo y creativo del paciente. La

comunicación verbal está incluida más no es el medio privilegiado, como

en otras prácticas. (Wengrower, 2004).

Relación terapéutica

En DMT además de la escucha, percibimos al paciente visual y kinestésicamente. Vamos desarrollando una capacidad de sentir en nuestro cuerpo lo que el paciente siente. La empatía en nuestro caso significa compartir la experiencia a nivel corporal. (Stanton Jones, 1992). Sintonizar, adoptar los modos de expresión corporal, no exactamente igual que el paciente pero sí manteniendo la misma tensión o relajación que él. Al reproducir un gesto importante en el momento adecuado y mientras el paciente lo acepte, se establece una confianza que los lleva a comunicar ideas reprimidas , sentimientos contenidos y a arriesgarse a nuevas experiencias y relaciones. En el caso que aquí presentamos, el primer objetivo planteado, a partir del cual hemos desarrollado la intervención, fue la creación de una relación de confianza. La paciente, era una persona que mantenía distancia en la relación interpersonal, la cual se manifestó incluso espacialmante: su condición para acceder al trabajo era estar ella fuera de la sala de terapia y la terapeuta dentro de la misma;. A fin de comenzar una relación, la terapeuta aceptó la expresión no verbal de la paciente , y utilizó dos aros para deli-mitar claramente estos espacios y formular así simbólicamente su comprensión y aceptación de su necesidad . la puerta de la sala permanecía abierta y servía de línea divisoria entre los dos espacios, el pasillo, donde se situaba la paciente dentro de su aro y el interior, donde estaba la terapeuta del mismo modo que la paciente La prioridad entonces era que ella entrara en la sala y que la puerta permaneciera cerrada, siendo este el marco para crear el espacio potencial (Winnicott,1971), donde poder desarrollar capacidad de juego, simbolización y todos los aspectos básicos que se trabajan en esta terapia. Experimentando con diversos objetos, buscamos un nexo de comunicación entre las dos, Finalmente el globo se convirtió en su elemento preferido Se establece un ritual de juego con el globo, con una secuencia de movimiento a la vez cantada. Este ritual da estructura, seguridad y conciencia del aquí y ahora, respetando el deseo de la paciente de mantener la distancia y los límites claros.

Un punto de inflexión ocurrió, al llevar un elemento nuevo (papeles de colores), que extendidos en el suelo representó la imagen lúdica de que éramos dos trenes, cada uno en su propia vía, entró en la sala y así poco a poco pudimos realizar una exploración del espacio. Buscando la forma de entrar en la sala, intentando reducir las interferencias ambientales que entorpecían la realización de las sesiones y persiguiendo el objetivo principal, la terapeuta planteó un nuevo juego que seguía manteniendo la distancia entre las dos pero permitía avanzar hacia un espacio común compartido Durante el proceso terapéutico, y debido a estresores ambientales, se produjeron retrocesos o estancamientos, apareciendo conductas agresivas y oposicionistas que hicieron necesario volver a retomar la dinámica de la distancia por medio de los aros. Restablecer de nuevo la confianza, supuso recuperar algo que ya se había establecido y avanzar en otro aspecto importante: la paciente cerró la puerta de la sala y no volvió a interrumpir las sesiones saliendo varias veces al baño como había hecho hasta ahora; se sentía más segura, menos ansiosa, podía compartir el tiempo-espacio de la sesión con la terapeuta. Pasó del plano vertical-puerta al plano sagital-acción. Esto suponía el inicio de la locomoción, dónde quiero ir. De manera espontánea surgió “correr” por toda la sala sin dirección concreta, de forma rápida e intensa, a la vez que iba marcando el ritmo con las manos en los diversos elementos de la sala (mesa, pared…). Como la madre que cuida de su bebé y lo detiene para que no se lastime, se añadió al juego la palabra “stop” para detener la carrera y reiniciarla después de contar hasta tres. De esta manera ayudamos a adquirir conciencia del cuerpo en movimiento y en quietud, a establecer límites corporales. Esta nueva acción quedó fijada pero en intensidad más moderada y sirvió para introducir un nuevo juego: el pilla-pilla con todo lo que implica a nivel emocional de reconocimiento y cuidado; paralelamente se unió el juego del escondite; de esta manera el proceso iba avanzando hacia una interacción recíproca, aumentando la capacidad de la paciente de percibirse a sí misma como participante activa de una relación social en la que se da y se recibe.

Fue surgiendo un modo de contacto diferente, experimentado como algo nuevo, distinto del papel de las caricias afectivas condicionales del enfoque vincular transaccional según el cual se dan y se reciben por lo que hacemos. Este contacto que fue aumentando culminó durante una sesión en un abrazo que ella dió a la terapeuta a la vez que susurraba al oído las canciones que sonaban, permaneciendo así largo tiempo; podríamos hablar del abrazo que se produce entre una madre y su bebé, con la respiración sincronizada en el suave balanceo producido por una nana; el esfuerzo, la tensión y la fuerza se mostraron diferentes al modo habitual de presentarse en sus intercambios relacionales, pasaron a ser caricias afectivas incondicionales que se dan por el mero hecho de existir y por lo que se es.. Se buscó el “acuerdo tónico”, el niño encuentra inicialmente al otro y especialmente a su madre o sustituta en un nivel de organización tónico-emocional. Encontrar al otro es, a este nivel, encontrar una sensación táctil, pero de manera muy especial encontrar un contacto con el movimiento del otro, con la organización tónica de otro ser viviente. La vivencia simbólica más profunda a ese nivel es el balanceo lento y continuo entre dos o por pequeños grupos. (Lapierre y Acouturier, 1985) La piel, es el saco que contiene y retiene lo bueno y lo pleno que los cuidados maternos han acumulado en él; interfaz que marca el límite con el afuera y lo mantiene en el exterior; un lugar y un medio primario de comunicación con el prójimo y de establecimiento de relaciones significantes. (Anzieu, 2003) A través de una pelotita de masaje experimentamos el placer del contacto con su propia piel, dando y recibiendo. De una manera simbólica se creó la situación en la que la paciente se pudo abandonar al placer de recibir pasivamente, confiando al otro su equilibrio

Creación de un espacio transicional. Capacidad de jugar Según Winnicot, el espacio potencial es la zona virtual que existe entre el bebé y el objeto, la madre o una parte de ella durante la fase del repudio del objeto como no-yo..(Winnicott, 1971:143) Antes de pasar a este estado de separación es fundamental haber vivido en grado suficiente la experiencia de estar a solas en presencia de la madre. Cuando la separación se produce de forma satisfactoria para las dos partes, en la experiencia vital del niño se desarrolla cierto grado de fe en la confiabilidad de la madre Esto da paso a un espacio potencial que puede convertirse en una zona infinita de separación que el bebé puede llenar de juego. Melanie Klein expuso que la capacidad para estar solo depende de la existencia de un “objeto bueno en la realidad psíquica del individuo”. Winnicott habla del paralelo que se da entre la relación materno-filial y la relacción psicoterapéutica En DMT, trabajamos con personas con las que por diversas circunstancias no se ha producido de manera satisfactoria la internalización de una figura materna y sus cuidados; en la terapia debemos acompañarlos en ese nuevo espacio compartido para que pueda recuperar o restablecer por primera vez la confiabilidad, la confianza Una vez el paciente siente seguridad puede comenzar a separarse del danzaterapeuta, para que en ese espacio creado por los dos, pueda reproducir todas las acciones que hasta ahora ha vivido sin investigar sobre ellas. En el transcurso de la sesión sabes que alguien te está observando y cuidando, el danzaterapeuta. Cuanto más desestructurado sea el paciente, mayor será su necesidad de comenzar el trabajo desde un período menos avanzado, más la necesidad de ir a ese “acuerdo tónico” y simbólicamente experimentar el placer de ser vestido, alimentado, acunado, escondido, envuelto…por el otro, para ir progresando en la terapia hasta llegar a afianzar su confiabilidad y autonomía siendo capaz de trasladar estas experiencias fuera de la terapia, saliendo progresivamente de esa simbiosis tónico-afectiva con la “madre-terapéuta”

El juego y la actividad creativa es una forma de poder integrar todo el crecimiento tanto el físico como el psíquico, se produce un dominio tanto de situaciones como del propio cuerpo; sentir que se domina el cuerpo es algo muy básico para el sí mismo, esto lo va experimentando a través de parámetros básicos en la existencia: espacio-tiempo, gravedad-impulsos.... El punto de partida de la terapeuta es la acción, la calidad de movimiento y la emoción donde el paciente está situado e inicia un juego conjunto. “La psicoterapia se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta, están relacionadas con dos personas que juegan juntas” (Winnicott, 1971), en DMT esto adquiere una manifestación casi concreta Establecer la relación de confianza, la creación de un espacio transicional, capacidad de jugar fueron objetivos principales; objetivos específicos han sido: Acción corporal “Desarrollar una conciencia corporal que le dé más autonomía y dominio sobre su cuerpo, para tener un sentido más claro de su propio yo, y de esta forma ser capaz de relacionarse con el mundo y los demás de otra manera. En la persona retrasada en su desarrollo cuyo nivel de pensamiento se queda en el nivel sensorio-motor o preoperacional, el cuerpo constituye la fuente principal de aprendizaje y experimentación.” (Reese, 1982) Los calentamientos con una base de coreografía pueden ayudar en la reconstrucción de la imagen corporal, y a desarrollar un nivel más alto de sincronía consigo mismos. No sólo el aprender un movimiento es lo que conduce al cambio. El cambio tiene lugar cuando el paciente está listo para permitirse a sí mismo experimentar la acción en su cuerpo. Hay una estrecha relación entre los cambios posturales, la vivencia del propio cuerpo en una relación y el sentido del sí mismo. “Solo cuando una persona está preparada para ello adquirirá significado para ella y efectuará un cambio en su imagen corporal...puedes decirle a alguien que levante los brazos, pero hasta que no lo sienta dentro de sí no conseguirás un impulso auténtico en su cuerpo” (Chaiklin y Schmais, 1979: 30).

Desarrollo de la simbolización El simbolismo en la DMT proporciona un medio por el cual el paciente puede recordar volver a representar y experimentar algo. El aspecto simbólico y no verbal es muy importante en DMT. Por medio de la interacción simbólica el paciente puede expresar problemas, tensiones, y miedos, y tiene la posibilidad de identificar sus sentimientos durante las sesiones. Ayudar al paciente a representar sus problemas le ayuda a simbolizar aquello que aún no ha sido resuelto o tratado. Objetivos: -Integrar las palabras, la experiencia y el movimiento. -Expresar los pensamientos y sentimientos. -Ampliar el repertorio simbólico. Proceso terapéutico La DMT basándose en Winnicott, no sólo se propone crear un marco en el cual favorecer una relación “suficientemente buena” que simbolice la relación de la díada materno-filial, sino que también apela a las partes sanas de la personalidad del paciente. La terapeuta está atenta a los diferentes ritmos utilizados, las tensiones musculares, las partes del cuerpo que se mueven y las que permanecen en quietud y los afectos o emociones que van surgiendo, respondiendo a cada paciente según su particular configuración de movimiento. Hay una línea muy fina entre la empatía y la imitación a nivel de movimiento. La imitación implica la duplicación de la forma externa del movimiento sin el contenido emocional que existe en la dinámica y en la sutil organización del movimiento. Responder al movimiento de formas similares disipa el sentimiento de separación, mientras una lucha de palabras lo acrecienta. La empatía significa compartir la esencia de todas las expresiones no verbales, lo que da como resultado la “comunicación directa” (Chaiklin y Schmais, 1979).

A lo largo del proceso la paciente ha manifestado aspectos de diversas etapas y sub-etapas libidinales. El movimiento nos ha servido para ver cual de ellas prepondera y como relacionarnos con ella,“sintonizando”, adecuándonos a ella. Parecía que estuviera ocupada en el establecimiento de relaciones o vínculos, que se manifiestan con cuestiones de acercarse-separarse, aferrar-soltar…en diferentes etapas de la vida; esto quedó también reflejado en las sesiones, en la evolución y cambios que realizó en el manejo de las distancias, el contacto y la acción. Hemos comentado como en las sesiones la paciente ha pasado del plano vertical al sagital; el niño conforme aprende a controlar la dimensión hacia delante-atrás del plano sagital, no solo le encanta correr delante de su madre sino también escaparse de ella, (pilla-pilla, escondite...). La madre-terapeuta, le enseña a parar y a continuar según unas normas de seguridad. Cuando el va aprendiendo a controlar el tiempo va disfrutando con el juego de parar-seguir, de disparar, levantarse, seguir avanzando. Todavía sigue necesitando a su madre. Juntos forman un sistema operativo de movilización-contención que incorpora los anteriores sistemas de agarrar-soltar Como síntesis del caso decir que para el paciente con alteraciones de conducta en el contexto de un retraso mental, la DMT puede llegar a producir cambios en su comportamiento y en su desarrollo estancado. La representación simbólica de los problemas a través del movimiento y la danza da lugar a que pensamientos, imágenes y sentimientos se hagan presentes de un modo que se les pueda hacer frente con facilidad. Los impulsos perturbadores pueden ser mejor controlados y el hecho de poder tratar las etapas psicosexuales que están sin resolver por medio del movimiento, ayuda a la integración del paciente. Así mismo estabilizar los límites corporales e integrar la imagen corporal le hace sentirse mas completo y seguro. La relación de confianza y el desarrollo del vínculo se están consolidando avanzando por las diferentes fases, con la esperanza de que este trabajo cumpla el propósito de implicar a medio plazo a otros elementos familiares. Un movimiento tiene lugar y pasa pero la experiencia permanece y es recordada en el cuerpo a lo largo del tiempo, se integra en un ser corporal completo.

EL ELEFANTE ENCADENADO “DEJAME QUE TE CUENTE “ Jorge Bucay

Cuando yo era pequeño me encantaban los circos, y lo que mas me gustaba de los circos eran los animales. Me llamaba especialmente la atención el elefante que, como mas tarde supe, era el animal preferido por otros niños. Durante la función, la enorme bestia hacía gala de un peso, un tamaño y una fuerza descomunales .... Pero después de su actuación y hasta poco antes de volver al escenario, el elefante siempre permanecía atado a una pequeña estaca clavada en el suelo del con una cadena que le aprisionaba una de sus patas. Sin embargo la estaca era solo un minúsculo pedazo de madera apenas enterrado unos centímetros en el suelo. Y aunque la cadena era gruesa y poderosa , me parecía obvio que un animal capaz de arrancar un árbol de cuajo con su fuerza podría liberarse con facilidad de la estaca y huir. El misterio sigue pareciéndome evidente. ¿Qué lo sujeta entonces? ¿Por qué no huye? Cuando yo tenía 5 ó 6 años , todavía confiaba en la sabiduría de los mayores . Pregunté entonces a un maestro, un padre o un tío por el misterio del elefante. Alguno de ellos me explicó que el elefante no se escapaba porque estaba amaestrado. Hice entonces la pregunta obvia “Si está amaestrado ¿porqué lo encadenan?”

No recuerdo haber recibido ninguna respuesta coherente . Con el tiempo olvidé el misterio del elefante y la estaca, y solo lo recordaba cuando me encontraba con otros que se habían hecho esta pregunta alguna vez . Hace algunos años , descubrí que, por suerte para mí alguien había sido lo suficientemente sabio como para encontrar la respuesta El elefante no escapa porque ha estado atado a una estaca parecida desde que era muy, muy pequeño. Cerré los ojos e imaginé al indefenso elefante recién nacido sujeto a la estaca . Estoy seguro de que , en aquel momento, el elefantito empujó , tiró y sudó tratando de soltarse . Y , a pesar de sus esfuerzos , no lo consiguió , porque aquella estaca era demasiado dura para él. Imaginé que se dormía agotado y que al día siguiente lo volvía a intentar , y al otro día , y al otro........ Hasta que , un día , un día terrible para su historia , el animal aceptó su impotencia y se resignó a su destino . Ese elefante enorme y poderoso que vemos en el circo no escapa, porque , pobre , cree que no puede. Tiene grabado el recuerdo de la impotencia que sintió poco después de nacer . Y lo peor es que jamás se ha vuelto a cuestionar seriamente ese recuerdo. Jamás , jamás intentó volver a poner a prueba su fuerza..........