Läkemedelsbehandling vid ADHD

MaiBritt Giacobini

Specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Med Dr

PRIMA Botkyrka och Karolinska Institutet

Disposition

• Bakgrund

• Varför ska vi behandla ADHD?

• Inför behandling

• Vilka läkemedel används?

• Hur väljer man och ställer in läkemedel?

• Utvärdering och uppföljning av läkemedelsbehandling?

• Hantering av biverkningar

• Annan behandling

Bakgrund

• Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder –uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet

• Kan bland annat innebära att man• har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten• har svårt att kontrollera sina impulser och känslor• är hyperaktiv och har svårt att sitta still

svårt att klara av vardagssituationer

Över och under ytan

Uppmärksamhetsstörning

Överaktivitet

Impulsivitet

Genetiska orsaker, Signalsubstansen dopamin (belöning, impulsivitet)Signalsubstansen noradrenalin (uppmärksamhet, igångsättning)milöpåverkan – tex låg födelsevikt, kost? Alkohol

Varför ska vi behandla ADHD?

Studier har visat att genom att behandla ADHD kan vi minska:

• Kriminalitet1

• Skador i trafiken2,3,4

• Arbetslöshet6,7

• Missbruk10

• Misslyckad skolgång5

• Lägre akademiska prestationer5

• Skilsmässa8,9

1.J Fletcher - 2009 2.DiScala et al., 1998;; 3-4. Barkley et al., 1993;

1996; 5. Barkley, et al., 1990; 6. Secnik et al., 2005; 7. Birnbaum et al.,

2005; 8. Barkley, Fischer et al., 1991; 9.. Brown & Pacini, 1989; 10.

Biederman et al., 1997

Behandling av ADHD - multimodalPsykopedagogiska insatser

Riktas till barnet, föräldrar och skola

FöräldrautbildningGärna i grupp, ADHD center

Information om annat stödwww.sjalvhjalppavagen.se

Medicinering

Egenvård (Motion, sömn, kost)?

Information från läkemedelsverket, Årgång 27;nummer 2, april 2016

Behandlingsmål

• Reducera symtom

• Öka funktion

• Minska andra symtom på psykisk ohälsa

• Minska risken för framtida komplikationer

Innan beslut om läkemedelsbehandling

• Förutsättningar för god följsamhet till behandling?

• Patienten (och eventuell vårdnadshavare) informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling

• Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS)

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Beakta:• ev. aktuell psykiatrisk samsjuklighet

• tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och sucidalitet

• skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv

• epilepsi

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Hjärt-kärl sjukdom• Pågående eller tidigare behandling av hjärt-kärlsjukdom

• Svimning under fysisk ansträngning

• Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen

• Blodtrycks- och pulsmätning

• längd och vikt

• tics

Läkemedelsbehandling

• Alltid informera om möjligheten till medicinering för ADHD (därmed inte sagt att alla ska medicineras)

• Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett stöd- och behandlingsprogram

• Behandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen

• Behandlingsplan utformas med definierad målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter

Läkemedelsbehandling

• Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden• symtomprofil över dygnet

• Ev interaktioner med andra läkemedel

• risk för biverkningar

• sväljsvårigheter

• samsjuklighet

• patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser

• risk för skadligt bruk eller felaktig användning

Läkemedelsbehandling

• Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering)

• Byte av läkemedel• vid ej fullgod effekt

• och/eller besvärande biverkningar

• Viktigt med regelbunden uppföljning

Läkemedelsbehandling

• Fem godkända läkemedelssubstanser• För barn, ungdomar och vuxna

• metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin

• För barn och ungdomar• dexamfetamin och guanfacin

• Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetaminär centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

Centralstimulantia - historik

•Slutet på 1700 talet – Sir Alexander Chrichton beskriver barn med ADHD

•1902 Sir E Still beskriver barn med ADHD

•1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet.

•1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin variant (metamina)

1955 Ritalin används

•1963 Effekter av ritalin publiceras

•1995; Multicenterstudie i Sverige

•1998 MTA; Multicenterstudie i USA

•2005 MTA; Uppföljning

Central stimulantia

• Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter.

•Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a 70-75 %.

•Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD.

Läkemedel vid ADHD i Sverige

• Metylfenidat• DT. Concerta, barn 6- 17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn- och

ungdomsåren• K. Ritalin modifierad frisättning barn 6 – 17 år och vuxna• T. Ritalin barn 6 – 17 år • K. Equasym modifierad frisättning barn 6 – 17 år • K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 – 17 år • T. Medikinet barn 6 – 17 år

• Lisdexamfetamin• K. Elvanse barn 6 – 17 år och vuxna

• Dexamfetamin• T. Attentin barn 6 – 17 år

• Atomoxetin• K. Strattera barn 6 – 17 år och vuxna

• Guanfacine XR• T Intuiniv XR barn 6 – 17 år

Referens: www.fass.se

Olika beredningsformer av metylfenidat

Preparat Frisättning mph Duration timmar

Concerta® 22/78 % 12

Ritalin modifierad frisättning® 50/50 % 8

Medikinet modifierad frisättning® 50/50 % 8

Equasym Depot® 30/70 % 8

T. Ritalin® 100 % 4

T. Medikinet® 100 % 4Referens: www.lakemedelvarket.se

Läkemedelsbehandling – barn och unga• Metylfenidat förstahandsval

• störst erfarenhet och bättre studerat• större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin

• Optimal dos individuell• låg startdos: långverkande 18 mg/dag,

medellångverkande 5–10 mg/dag• justeras upp stegvis• högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag,

medellångverkande 60 mg/dag

• Avbryt inte upptrappning för tidigt

Central stimulantia

• Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, men elvanse ökar.

•Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet, skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga.

•Detta baseras på objektiva test subjektiva evaluering av föräldrar, skola och läkare.

Läkemedslsbehandling – barn och unga

• Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval• lisdexamfetamin

• startdos 20–30 mg/dag• höjs med 10–20 mg/vecka• högsta rekommenderade dos 70 mg/dag

• atomoxetin• startdos 0,5 mg/kg/dag• justeras varje vecka• rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag

• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

Läkemedelsbehandling – barn och unga

• Atomoxetin kan vara förstahandsval• till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra

tics eller allvarlig sömnstörning

• Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin

Elvanse – långverkande amfetaminsalter• Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug kopplad

till en aminosyra

• Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen)

• Doseras en gång om dagen på morgonen

• Startdos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat)

• Stegvis dosökning 10-20 mg i veckan

• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg

• Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna

• Tmax = 3.5 timmarElvanse SPC 2015-05-13Elvanse Vuxen 2015-09-23

Atomoxetin

• Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin

• Presynaptisk återupptagshämning av dopamin

• Ej narkotikaklassad

Atomoxetin

• ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna• ADHD tillsammans med andra tillstånd

• Ångest och depression • DBD (Disruptive Behavior Disorders) • Missbruk

• Tics-sjukdomar

• Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar

Guanfancine

• α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck

• Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer

• Finns nu registrerad Intuiniv XR

Hjärt- kärl effekter

• CS-läkemedel och atomoxetin• blodtryck kan höjas och puls kan öka• stor individuell variation

• Försiktighet vid• Högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel,

förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom

• bör handläggas i samråd med kardiolog

• Guanfacin• kan sänka blodtryck och puls något

• Återkommande kontroller under behandling

Längd- och viktutveckling

• CS-läkemedel• Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt

• Atomoxetin• kan påverka vikt och längdtillväxt

• Guanfacin• har rapporterats kunna ge viktökning

• Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

Aptitnedsättning är en vanlig läkemedelsbiverkan

• Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är

aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk 1påverkan på sömn samt illamående och trötthet 2

• Aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling

• Oklart om inverkan på tillväxt

• Inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering, det är oklart om det kvarstår in i vuxenliv. Fler studier behövs. 3

1. Aagaard L, Holme Hansen, E. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011: (7) 729-744 2. FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige på www.fass.se 20183. Richardson E, Seibert T, Uli NK, Transl Pediatr. 2017 Oct; 6(4): 237–247.

Aptitnedsättning – vilka åtgärder rekommenderas

• Monitorering: aptit, vikt, längd och BMI (dokumenterad i tillväxtkurva) vid läkemedelsstartoch därefter var sjätte månad

• Åtgärder: • Läkemedel efter måltid snarare än innan• Uppmuntra till intag av energitäta mellanmål och sena

kvällsmål• Minska läkemedelsdosen, byt läkemedel alternativt avbryt

medicineringen under t.ex. helger eller under sommaren• Remittera till endokrinolog vid kritiskt avvikande längd

och vikt

. Cortese S, et al. Practitioner Review: Current best practice in the management of adverse events during treatment with ADHD medications in children and adolescents. The Journal of Child Psychology and Psychiatry 54:3 (2013), 227-246.

Psykiska biverkningar

•CS-läkemedel• sömnstörningar kan förekomma• nedstämdhet

•Atomoxetin• trötthet dagtid• aggressivitet och nedstämdhet

•Guanfacin• trötthet dagtid• självmordstankar och humörpåverkan

Kärnkomponenterna för hälsosam sömn

• Främja avslappning

• Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet

• Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet

• Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet

• Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet

• Eliminera koffein

• Rutiner för sänggåendet som är avkopplande

• Använd sängen bara för sömn inte bestraffning

• Gå till sängs när barnen är trötta

Institut för sömnstörningar AACAP 2015 Jess P Shatkin

Vetenskaplig Bakgrund

• Finns studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid • ADHD

• Autismspektrum

• Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas

Bilkörning

• Obehandlad adhd• försämrad förmåga att köra bil

• högre risk att råka ut för trafikolyckor

• Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin• medföra förbättrad förmåga till bilkörning

• minska risken för allvarliga trafikolyckor

Uppföljning av läkemedelsbehandling• Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann

och regelbunden uppföljning• effekt och säkerhet

• följsamhet

• tillkommande samsjuklighet

• patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv

• Finns indikation för fortsatt behandling?• behandlingen bör omprövas varje år

Uppföljning av läkemedelsbehandling• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt

status

• Kontroll av längd- och viktutveckling

• Monitorering för upptäckt av eventuellt• skadligt bruk/beroende

• felaktig användning

Annan behandling av ADHD

• Neurofeedback?

• Omega 3?

• Datoriserad arbetsminnesträning?

• Social färdighets träning, beteendeträning (KBT)?

• Mindfullness?

• Pre/probiotika?

• Sömn, diet och motion!

The ´state of gut´ affects the ´state ofmind´

Finns det ett samband mellan ADHD och tarmfloran?

• Symptom från mag-tarm kanalen är överrepresenterade vid ADHD

• Ökade psykiatriska symptom vid problem från mag-tarm kanalen (McKeown et al, 2013; Wang et al 2014)

• Probiotika under slutet av graviditeten och behandling med probiotika under första 6 månader reducerade prevalens avnp diagnoser vid 13 år (0 jmf med 7%) (Pärtty et al, 2015).

42

Nagpal R et al 2014

Tillstånd associerade med dålig tarmflora

Psychiatric disorders:Autism likelyDepression/anxiety definitely in miceAnorexia suggestivelySchizophrenia possiblyADHD no study

BAMBA studie

43

Dubbel-blind RCT med Synbiotic2000Forte dagligenÅlder: 5-50 årPatient data vid baseline och efter 9 veckor: Psykiatriska symptom och daglig funktion genom validerade skalor, farmakologisk behandling, perinatala factorer, amning, diet, GI symptom, allergier mm samt prover

Livstilsfaktorer viktiga

• Motion

• Sömn

• Mat

Vi följer riktlinjer• Läkemedelsverket April 2016

• SF BUP Riktlinje ADHD 2016

• Regionalt Vårdprogram 2010 (Stockholm)

• Europeiska riktlinjer - www.nice.org.uk

46

Frågor