LAPORAN PRAKTIKUM PATOLOGI KLINIKBLOK HEMATOIMMUNOLOGIMATERI PRAKTIKUM I

Oleh :Kelompok A.4

1. Isri Nur Fazriyah G1A013002 2. Bayu Aji Perdana G1A013008 3. Nur Amalia Fauziah G1A013016 4. Fikri Fachri Pradika SG1A013027 5. Tiara DwivantariG1A013034 6. M. Riza MahendratamaG1A013111

Penanggung Jawab :Molyna Ulfah

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANPURWOKERTO2014LEMBAR PENGESAHAN

PRAKTIKUM MATERI I

Oleh :Kelompok A.4

1. Isri Nur Fazriyah G1A013002 2. Bayu Aji Perdana G1A013008 3. Nur Amalia Fauziah G1A013016 4. Fikri Fachri Pradika S G1A013027 5. Tiara Dwivantari G1A013034 6. M. Riza Mahendratama G1A013111

Disusun untuk memenuhi persyaratan mengikuti ujian praktikum Patologi Klinikblok Hematoimmunologi pada Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu Kesehatan Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto

Diterima dan disahkanPurwokerto, September 2014

Penanggung Jawab

Molyna Ulfah

BAB IDASAR TEORI1. HemoglobinHemoglobin ialah suatu protein tetramerik yang terkandung di dalam eritrosit yang berguna untuk menghantarkan oksigen ke jaringan dan kembali membawa karbon dioksida keluar jaringan. Protein tetramerik yang dimiliki hemoglobin memungkinkan untuk berinteraksi kooperatif (Murray et al, 2012).Menurut Sherwood (2012) hemoglobin merupakan zat warna darah yang disebabkan oleh ikatannya bersama oksigen. Hal tersebut yang membuat sel darah ada yang berwarna merah. Bila kondisi darah kekurangan oksigen atau deoksigenasi maka sel darah merah teresbut akan berwarna keunguan.Menurut Sherwood (2012) hemoglobin tidak hanya bisa mengikat oksigen saja. Berikut adalah senyawa yang dapat diikat :1. Karbon dioksida2. Karbon monoksida 3. Bagian ion hidrogen asam H+4. Nitrat oksidaProtein yang serupa fungsinya dengan hemoglobin ialah myoglobin. Myoglobin terdapat di otot yang berfungsi menyuplai oksigen juga. Hemoglobin tersusun atas heme dan globin. Heme tersebut tersusun atas molekul tetrapirol siklik dengan mengikat Ferro(Fe2+). Tetrapirol tersebut saling bergabung dihubungkan dengan jembatan metilen (Murray et al, 2012)Hemoglobin memiliki kadar tertentu dalam darah. Hal tersebut dikarenakan komponen penyusun hemoglobin yaitu besi dan protein. Bila salahsatu dari nutrient tersebut atau bahkan keduanya mengalami penurunan di dalam tubuh maka hemoglobin tidak akan bisa terbentuk. Akibatnya oksigen tidak akan terbentuk dan sel darah merah pun akan menurun produksinya (Murray et al, 2012).Untuk mengetahui bagaimana keadaan sel darah, terutama kadar hemoglobinnya maka harus melakukan pemeriksaan darah rutin. Pemeriksaan sel darah merah, penyebaran sel darah merah, hemoglobin, leukosit, dan Mean Corpuscular Volume harus menggunakan darah segar (Engstrom et al, 2014).2. Preparat Darah ApusPada saat pembuatan preparat darah apus, yang digunakan adalah prinsip Romanowsky, yaitu:a. Wright.b. Giemsa.c. Pulasan paduan May Grunwald & Giemsa.Pembuatan preparat organisme sangat penting untuk bidang studi ilmu alam yaitu biologi. Pembuatan preparat serta penggunaannya sekaligus memberikan kita pengalaman bahwa hal tersebut memang ada dan tidak hanya mendapatkan dari penjelasan teori saja. Seperti pada darah untuk membuktikan bahwa di dalam darah terdapat sel darah merah, sel darah putih, dan sebagainya. Berdasarkan ukurannya, preparat organisme dibagi menjadi dua yaitu, preparat mikroskopis (preparat apus, preparat rentang, preprat pollen, preparat squash, preparat whole mounth dan preparat section) dan preparat mikroskopis (preparat kering dan preparat basah/ segar) (Kholil, Kholifah, dkk. 2004)

Tujuan dari pemeriksaan preparat darah apus diantaranya untuk menilai berbagai unsur sel darah, seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit. Preparat ini juga dapat digunakan untuk mencari adanya parasit seperti malaria, microfilaria, tripanosoma, dan sebagainya (Prasetyaningrum, 2010).Bahan pemeriksaan terbaik adalah darah segar dari kapiler atau vena, yang dihapuspkan pada kaca obyek. Pada keadaan tertententu dapat pula digunakan darah EDTA (Tjokronegoro, 2006).

3. Golongan DarahGolongan darah ditentukan berdasarkan ada atau tidak adanya antigen di plasma membran sel darah merah. Berdasarkan reseptor antigen sel darah merah, darah terbagi menjadi empat macam yaitu tipe A, tipe B, Tipe AB, dan Tipe O (Martini et al, 2012).Sistem imun menolak permukaan antigen yang dikenal dengan aglutinogen di sel darah merah. Plasma darah mengandung antibodi yang dikenal dengan agglutinin. Agglutinin tersebut akan menyerang agglutinate dan akan menghasilkan proses agglutination. Proses aglutinasi tersebut terlihat dalam darah berupa penggumpalan (tidak bersatunya plasma dengan antigennya (Martini et al, 2012).Saat ini,terdapat 26 sistem golongan darah yang sudah diakui. Namun yang digunakan dan berperan penting dalam transfusi darah adalah sistem ABO. Pada sistem ABO ada empat jenis golongan darah yaitu A,B,AB, dan O. Penggolongan darah sistem ABO didasarkan pada jenis antigen dalam eritrosit dan jenis antibodi dalam plasma darah (Karmana, 2008).

4.LeukositLeukosit ialah sel darah putih yang berasal dari bakal yang sama seperti eritrosit yaitu dari pluripoten stem cell di bone marrow. Sel darah putih tersebut tidak memiliki hemoglobin dan jumlah leukositpun lebih sedikit dibandingkan dengan eritrosit dalam keadaan normal. Jumlah leukosit pada umumnya ialah 5-10 juta sel/m3 darah, dengan rerata 7 juta sel/mm3 (Sherwood, 2011).Leukosit atau sel darah putih beredar pada sirkulasi darah dengan hanya waktu hidup yang sebentar dibandingkan sel darah merah. Karakteristik dari sel darah putih adalah (1) mampu bermigrasi keluar pembuluh darah, (2) semua sel darah putih punya kemampuan untuk gerak amoeboid, (3) mudah terstimulasi oleh sinyal kimiawi yang datang, (3) Neutrophils, Eusinophils, dan Monosit mampu untuk fagositosis. Ukuran sel darah putih lebih besar daripada sel darah merah (Martini et al, 2012).Kadar WBC dihitung berdasarkan jumlah sel darah putih yang ada pada sampel darah penderita. Nilai normal dari WBC adalah antara 4 ribu sampai 11 ribu per mikroliter. Kadar WBC yang rendah dikenal dengan istilah leukopenia sementara kadar yang tinggi disebut leukositosis.Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur, penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain. Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi, sekitar 10.00030.000/l. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000 38.000 /l. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 11.000/ l.Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 10.0004/1. Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang,tetapi jarang lebih dari 11.000/l 4 Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan,maka keadaan tersebut disebut leukositosis. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat,gangguan emosi, kejang ,takhikardi paroksismal, partus dan haid. Leukositosis yang terjadi sebagai akibat peningkatan yang seimbang dari masing-masing jenis sel, disebut balanced leoko-cytosis. Keadaan ini jarang terjadi dan dapat dijumpai pada hemokonsentrasi. Yang lebih sering dijumpai adalah leukositosis yang disebabkan peningkatan dari salah satu jenis leukosit sehingga timbul istilah neutrophilic leukocytosis atau netrofilia, lymphocytic leukocytosis atau limfositosis, eosinofilia dan basofilia. Leukositosis yang patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leukosit. Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000 darah. Karena pada hitung jenis leukosit, netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. Gangguan dengan terjadinya peningkatan umum dalam sel-sel pembentuk darah dinamakan gangguan mieloproliferatif (Price & Wilson, 2005).5. Laju Endap DarahLaju endap darah (LED) adalah sebuah pengukuran seberapa cepat sel-sel darah merah jatuh ke dasar sebuah tabung uji. Ketika pembengkakan dan peradangan hadir, protein darah mengumpul dan menjadi lebih berat dari biasanya. Jadi, ketika diukur, mereka mengendap dan berkumpul lebih cepat di bagian bawah dari tabung uji. Umumnya, semakin cepat sel-sel darah turun, lebih parah peradangan (Kamus Kesehatan, diakses 2014)LED merupakan indikator penyakit infeksi dan tingkat inflamasi (peradangan) yang tidak spesifik, namun dapat digunakan untuk membedakan tingkat peradangan atau pembentukan antibodi terhadap dua penyakit yang secara klinis sulit dibedakan (misal : rheumatoid artritis dan artritis akibat degeneratif). Metode yang digunakan antara lain Westergren , Westergren Mikro.Proses LED dapat dibagi dalam 3 tingkatan yaitu: tahap pembentukan rouleaux, tahap pengendapan dan tahap pemadatan. Pertama ialah tingkatan penggumpalan yang menggambarkan periode eritrosit membentuk gulungan (rouleaux) dan sedikit sedimentasi. Kedua ialah tingkatan pengendapan cepat, yaitu eritrosit mengendap secara tetap dan lebih cepat. Ketiga ialah tingkatan pemadatan, pengendapan gumpalan eritrosit mulai melambat karena terjadi pemadatan eritrosit yang mengendap. Nilai rujukan LED pada metode westergreen untuk laki-laki 015 mm/jam dan perempuan 020 mm/ jam. Oleh karena itu dilihat dari nilai rujukan maka darah sample dapat dikatakan normal (Davey, 2005).LED dapat meningkat dalam keadaan infeksi. Nilai LED normal sangat tergantung pada usia melalui rumus sebagai berikut.

BAB IIMETODE PRAKTIKUMA. Alat dan Bahan1. Pemeriksaan kadar hemoglobin (Metode Sahli)Alat: Hemometer Sahlia) Tabung pengencer panjang 12 cmb) Tabung standar Hbc) Pipet Hb d) Pipet HCle) Botol akuades dan Hcl f) Batang pengaduk`Bahan: Darah Vena2. Jumlah leukositAlat: a) Hemositometer1) Bilik hitung NI2) Pipet eritrosit3) Pipet leukositb) Kaca penutupc) Mikroskop Bahan : darah venaReagen: Larutan Turk. Komposisi:a) 1 ml Gentian Violet 1% b) 1 ml asam asetat glacial c) 100 ml akuades

3. Laju endap darah (LED Westergreen)Alat: a) Tabung Westerngreenb) Rak tabung WestergreenBahan : Darah EDTAReagen: larutan natrium sitrat 3,8%4. Membuat preparat darah hapusAlat : a) Object glass bersihb) Spreaderc) Pipet darah dan pengadukd) Bak pengeringe) Bak pengecatf) Timerg) Gelas ukur Bahan : darah venaReagen : a) Giemsab) Metanol 90%c) Akuades 5. Golongan Darah ABO Alat: object glassBahan : darah vena Reagen : a) Anti-Ab) Anti-BAnti-DB. Cara Kerja1. Pemeriksaan kadar hemoglobin (Metode Sahli)Cara kerja:

HCl 0,1 N s.d. angka 2 5 tetes20 L darah

Tunggu 1-3 menit

Tambahkan akuades sampai warna tabung sama dengan tabung standar

Amati2. Jumlah leukositCara kerja :

LLLLE

Darah s.d. angka 1 + larutan Turk s.d. angka 11

Kocok horisontal 15-30 s

Buang 3 tetes pertama

Teteskan pada parit bilik hitung

3. Laju endap darah (LED Westergreen)Cara kerja:

Na-sitrat 3,8% : darah 1 : 4 0Darah 150 Na-sitrat 3,8% 200

Homogenkan dan isap sampai angka nol

Taruh di rak tabung 30 menit

4. Membuat preparat darah hapusCara kerja :

Fiksasi metanol 90% sampai kering (10 menit)Buat apusan darah

Amati di mikroskopCuci dan keringkanGenangi giemsa 20 menit

5. Cara kerja :

Anti-AAnti-BAnti-D

321

Ada aglutinasi/tidak?

Anti-AAnti-B

A+-

B-+

AB++

O--

menggumpalRh (+)

Rh (-)Tak menggumpalAnti-D

BAB IIIHASIL1. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin dengan Metode SahliNama : TJenis Kelamin : PerempuanUsia : 19 tahunSetelah mencapai tahapan terakhir dalam cara kerja, perhatikan sampai warna pada pada tabung pengencer sama dengan tabung standar pada yang mengandung hemoglobin. Setelah dilakukan pengamatan perubahan warna hingga mencapai standar warna yang telah ditetapkan sebelumnya, didapatkan kadar hemoglobin Ny. T sebesar 10,5 gr% yang menunjukan bahwa Ny. T mengidap anemia ringan. 2. Hitung Jumlah LeukositNama : FJenis Kelamin : Laki-LakiUsia : 19 Tahun6557

7735

Setelah dilakukan beberapa tahapan cara kerja, preparat diamati pada mikroskop dengan pembesaran obyektif 10x didapatkan perhitungan sebagai berikut:

Rumus :Jumlah Leukosit = x 16 x 10 (Tinggi bilik hitung) x 10 = x 16 x 10 x 10 = 9.000/mm3 Dalam perhitungan tersebut dengan memperhatikan nilai rujukan menurut Dacie nilai untuk pria dan wanita dewasa adalah 4.000 11.000/mm3, maka dari perhitungan dapat digolongkan dalam kondisi yang normal.3. Pemeriksaan Laju Endap DarahNama : TJenis Kelamin :PerempuanUsia : 19 TahunCampuran larutan asam sitrat 3,8% dengan 200 ml darah yang diletakan di tabung westergreen, kemudian diletakan dengan posisi tegak lurus pada rak tabung westergreen yang didiamkan selama 60 menit membuat adanya endapan darah pada bagian dasar tabung westergreen, dari ketinggian endapan yang dihasilkan akan didapatkan nilai laju endap darah. Dari pengamatan endapan darah T dapat diketahui bahwa nilai laju endap darahnya sebesar 30 mm/jam. Dimana nilai rujukan untuk perhitungan laju endap darah ini adalah 0-15 mm (Westergreen). 4. Membuat Preparat Darah HapusNama : FJenis Kelamin : Laki-lakiUsia : 19 tahunSetelah melewati beberapa tahapan cara kerja dengan menggunakan setetes darah, fiksasi methanol, serta genangan giemsa lalu dicuci dan dikeringkan.Untuk pengamatan yang efektif, preparat apusan darah pada mikroskop harus memenuhi beberapa persyaratan sebagai berikut: Tipis Rata Tidak terputus-putus Ekor tidak robek Bentuk seperti peluru

5. Penetapan Golongan DarahPenetapan golongan darah dilihat dari ada atau tidaknya gumpalan pada masing-masing serum yang telah ditetesi satu tetes darah. Penggumpalan tersebut menunjukan golongan darah Tn. X yaitu sebagai berikutAnti AAnti BAnti DGolongan Darah

+++Ab Rhesus (+)

Dari pengamatan penggumpalan Tn. X didapatkan adanya semua penggumpalan disetiap campuran serum Anti A, B, dan D yang menunjukan Tn. X bergolongan darah Ab Rhesus (+).

BAB IVPEMBAHASAN1. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin dengan Metode SahliVisual metode atau metode Sahli merupakan metode yang umum digunakan, pada metode ini digunakan prinsip perubahan warna Hb menjadi asam hematin yang akan berubah menjadi warna kecoklatan yang memiliki perubahan signifikan untuk kemudahan pengamatan dibandingkan dengan perubahan menjadi warna merah (warna hemoglobin). Namun, cara pemeriksaan kadar dengan metode sahli ini kurang direkomendasikan karena mempunyai kesalah sebesar 10%, dimana kesalahan-kesalahan tersebut diakitbatkan oleh (Pal, GK., et al, 2005) : Keadaan alat Volume pipet tidak tepat Warna tabung standar sudah pucat Teknik/pemeriksa Ketajaman mata yang berbeda-beda Terdapat gelembung udara Darah pada ujung pipet tidak terhapus Waktu tidak tepat satu menit sehingga asam hematin belum sempurna terbentuk Reagensia HCl 0,1 NBila menggunakan darah kapiler kemungkinan akan memberikan hasil yang lebih rendah bila dipijit-pijit pada waktu pengeluaran darah setelah penusukan.Dalam pemeriksaan tersebut dapat ditemukan bahwa Ny. T mengalami anemia ringan. Anemia adalah penyakit kurang darah yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal (Soebroto, 2010). Hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh akan menyebabkan anemia. Secara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematokrit dibawah normal. (Handayani, et al., 2008)Untuk memenuhi definisi anemia, maka perlu ditetapkan batas hemoglobin atau hematokrit yang dianggap sudah terjadi anemia. Batas tersebut sangat dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, dan ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut. (Handayani, et al., 2008)Setelah melakukan pengamatan, pengklasifikasian anemia dapat dilakukan dari data dibawah ini (Handayani, et al., 2008) :a. Anemia ringan sekali= Hb 10 gr/dl 13 gr/dlb. Anemia ringan= Hb 8 gr/dl 9,9 gr/dlc. Anemia sedang= Hb 6 gr/dl 7,9 gr/dld. Anemia berat= Hb < 6 gr/dlTimbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, invasi tumor, atau akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis. (Handayani, et al., 2008). Hanya ada tiga cara dasar terjadinya anemia (Waterbury, 2001) : Penurunan efektifitas produksi sumsum tulang Perdarahan Hemolisis2. Hitung Jumlah LeukositDalam perhitungan diatas dengan memperhatikan nilai rujukan menurut Dacie nilai untuk pria dan wanita dewasa adalah 4.000 11.000/mm3, maka dari perhitungan dapat digolongkan dalam kondisi yang normal.Leukosit berasal dari sel induk (stem cell) umum dalam sumsum tulang. Tiga perempat sel berinti dalm sumsum tulang bertanggung jawab terhadap produksi leukosit. Pematangan leukosit dalam sumsum tulang dibawah kendali pengaturan sejumlah faktor berbeda, yang dikenal sebagai faktor perangsang koloni dan interleukin. Karena perubahan dalam jumlah dan tipe leukosit merupakan kaitan yang sering pada proses penyakit, maka jumlah darah putih total (WBC) (sel per mikroliter) dan hitung jenis sering diperoleh. Jumlah leukosit dalam sirkulasi berkisar antara 5.000 sampai dengan 9.000 permilimeter kubik darah, tetapi jumlah ini bervariasi sesuai umur, bahkan pada waktu yang berbeda sepanjang hari. Jumlah leukosit dalam jaringan dan organ (tempat leukosit melakukan fungsinya) sangat besar, tetapi tak dapat dihitung. Variasi kecil dalam jumlah leukosit tidak mempunyai arti klinik, tetapi adanya infeksi dalam tubuh, meningkatkan leukosit sampai 20.000 bahkan 40.000/millimeter3 darah. Jumlah relative berbagai jenis leukositdisebut hitung jenis leukosit, biasanya cukup konstan: neutrofil 55-60%; eosinofil 1-3%; basofil 0-0,7%; limfosit 25-33%; dan monosit 3-7%. Proses penyakit berbeda yang mempengaruhi jumlah beberapa jenis sel lebih banyak daripada yang lain, dan hitung jenis sering kali membantu diagnosis.3. Pemeriksaan Laju Endap DarahDari pengamatan endapan darah Tn. X dapat diketahui bahwa nilai laju endap darahnya sebesar 30 mm/jam. Dimana nilai rujukan untuk perhitungan laju endap darah ini adalah 0-15 mm (Westergreen). Pemeriksaan ini ditujukan utnuk melihat kecepatan darah dalam bentuk endapan. Uji ini menentukan kecepatan eritrosit (dalam darah yang diberi antikoagulan) jatuh ke dasar suatu tabunng vertical dalam waktu tertentu. Pengukuran jarak dari atas kolom eritrosit yang mengendap sampai ke batas cairan dalam periode tertentu menentukan laju endap darah (LED). Darah dengan antikoagulan yang dimasukkan ke dalam tabung caliber kecil yang tegak lurus memperlihatkan pengendapan (sedimentasi) sel-sel darah merah dengan kecepatan yang terutama ditentukan oleh densitas relative sel darah merah dalam kaitannya dalam plasma. Kecepatan pengendapan yang sebenarnya sangat dipengaruhi oleh kemampuan eritrosit membentuk rouleaux. Rouleaux adalah gumpalan sel-sel darah merah yang disatukan bukan oleh antibody atau ikatan kovalen, tapi semata-mata oleh gaya tarik permukaan. Kualitas ini mencerminkan kemmapuan sel membentuk agregat. (Sacher, Ronald., et al, 2004)Laju endap darah akan meninggi dalam 60 menit apabila mengalami cedera, peradangan atau kehamilan. Laju endap darah juga akan meningkat jika penderita menderita infeksi yang kronis atau kasus-kasus dimana peradangan menjadi kambuh, misalnya TBC atau rematik. Adanya tumor, keracunan logam, radang ginjal maupun liver dapat memberikan nilai yang tinggi untuk laju endap darah. (Bastiansyah, 2008)Pemeriksaan laju endap darah sangat berguna untuk mendeteksi adanya suatu peradangan atau perjalanan aktivitas suatu penyakit. Jika penderita terdiagnosis tifus oleh dokter umunya laju endap darah meningkat. (Bastiansyah, 2008)

Gambar 4.14. Membuat Preparat Darah Hapus Berdasarkan pengamatan terlihat jenis sel darah yang cukup beragam, hal ini menunjukkan bahwa preparat cukup lengkap. Pada preparat ini dari 7 macam sel darah (eritrosit, makrofag, limfosit, basofil, eosinofil, neutrofil, dan monosit) ditemukan 4 macam sel darah yaitu eritrosit, makrofag, monosit, dan limfosit. Sehingga terdapat 3 macam sel darah lainnya yang tidak terlihat yaitu basofil, eosinofil, dan basofil. Ketiganya merupakan bagian dari sel darah putih. (Rustanto, 2013)Sel darah putih atau leukositmerupakan komponen penyusun darah yang jumlahnya paling sedikit, berperan dalam memperkuat antibodi atau sebagai anti bodi yang melawan penyakit, serta strukturnya memiliki inti yang bermacam-macam. Trombositkeeping darah disebut juga sel darah pembeku, yaitu bentuk keping darah tidak teratur dan tidak mempunyai inti., serta berperan penting pada proses pembekuan darah. Di dalam trombosit terdapat banyak sekali faktor pembeku (hemostasis) antara lain adalah Faktor VIII (Anti Haemophilic Factor). Jika seseorang secara genetis trombositnya tidak mengandung faktor tersebut, maka orang tersebut menderita HemofiliaDari ketiga komponen darah tersebut, sama-sama dibentuk di dalam sumsum tulang. Berdasarkan uraian diatas, maka dianggap perlu untuk mengadakan pengamatan mengenai Preparat Apusan Darah (Smear preparation), agar kita lebih tau teknik untuk membuat preparat smears, serta mengetahui bagian-bagian dari darah. (Rustanto, 2013)

Gambar 4.2

5. Penetapan Golongan DarahMenentukan golongan darah manusia itu bisa dengan sistem ABO yang terdiri dari 4 golongan darah yaitu A, B, AB, dan O dan sistem yang lainnya yaitu sistem rhesus yaitu ada 2 rhesus positif dan rhesus negatif. bila tetesan darah di campur dengan serum maka akan dapat melihat darah tersebut masuk ke dalam salah satu golongan darah. (cipto, 2013)

Anti AAnti BAnti DGolongan Darah

+++Ab Rhesus (+)

Dari pengamatan penggumpalan Tn. X didapatkan adanya semua penggumpalan disetiap campuran serum Anti A, B, dan D yang menunjukan Tn. X bergolongan darah Ab Rhesus (+).

Gambar 4.3

BAB VAPLIKASI KLINIS1. LEUKEMIAA. Definisi LeukemiaLeukemia adalah suatu tipe dari kanker. Leukemia berasal dari kata Yunani leukos-putih, haima-darah. Leukemia adalah kanker yang mulai di sel-sel darah. Penyakit ini terjadi ketika sel darah memiliki sifat kanker yaitu membelah tidak terkontrol dan mengganggu pembelahan sel darah normal. Leukemia (kanker darah) adalah jenis penyakit kanker yang menyerang sel-sel darh putih yang diproduksi oleh sumsum tulang (bone marrow).B. EtiologiPenyebab dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Bagaimanapun, penelitian telah menunjukan bahwa orang-orang dengan faktor-faktor risiko tertentu lebih mungkin daripada yang lain-lain mengembangkan leukemia. Suatu faktor risiko adalah apa saja yang meningkatkan kesempatan seseorang mengembangkan suatu penyakit.

Faktor yang diduga mempengaruhi frekuensi terjadinya leukemia yaitu:1) RadiasiBerdasarkan laporan riset menunjukkan bahwa : Para pegawai radiologi lebih beresiko untuk terkena leukemia Pasien yang menerima radioterapi beresiko terkena leukemia Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki, Jepang2) Faktor leukemogenikTerdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: Racun lingkungan seperti benzena Paparan pada tingkat-tingkat yang tinggi dari benzene pada tempat kerja dapat menyebabkan leukemia Bahan kimia industri seperti insektisida dan Formaldehyde. Obat untuk kemoterapi Pasien-pasien kanker yang dirawat dengan obat-obat melawan kanker tertentu adakalanya dikemudian hari mengembangkan leukemia. Contohnya, obat-obat yang dikenal sebagai agen-agen alkylating dihubungkan dengan pengembangan leukemia bertahun-tahun kemudian. 3) HerediterPenderita sindrom Down, suatu penyakit yang disebabkan oleh kromosom-kromosom abnormal mungkin meningkatkan risiko leukemia. Ia memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. 4) VirusVirus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus, virus leukemia feline, HTLV-1 pada dewasa.C. PatofisiologiPada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan kita dengan infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai dengan perintah, dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh kita. Lekemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel lekemia memblok produksi sel darah putih yang normal , merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel lekemia juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan. Menurut Smeltzer dan Bare (2001) analisa sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur, yang termasuk translokasi ini, dua atau lebih kromosom mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Penyusunan kembali kromosom (translokasi kromosom) mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya, termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal dan otak.

D. Tipe-Tipe Leukemia Berdasarkan kecepatan perkembangannya, leukemia dibagi menjadi 2, yaitu:1. Leukemia AkutPerjalanan penyakit pada leukemia akut sangat cepat, mematikan dan memburuk. Dapat dikatakan waktu hidup penderita tanpa pengobatan hanya dalam hitungan minggu bahkan hari. Leukemia kaut merupakan akibat dari terjadinya komplikasi pada neoplasma hematopoietik secara umum. 2. Leukemia kronisBerbeda dengan akut, leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat, sehingga dapat dikatakan bahwa waktu hidup penderita tanpa pengobatan dalam hitungan samapi 5 tahun.

Berdasarkan jenis sel kanker, leukemia diklaifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu:1. Myelocytic/Myelogeneus leukemiaSel kanker yang berasal dari sel darah merah, granulocytes, macrophages dan keping darah.2. Lymphocytic leukemiaSel kanker yang berasal dari lymphocyte cell.

Berdasarkan kedua klasifikasi di atas, maka leukemia dibagi menjadi 4 macam, yaitu:a. Leukemia limfositik akut (LLA). Merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. b. Leukemia mielositik akut (LMA). Ini lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak. Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.c. Leukemia limfositik kronis (LLK). Hal ini sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak. Sebagian besar leukosit pasien di atas 50.000/L.d. Leukemia mielositik kronis (LMK) Sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit. Leukosit dapat mencapai lebih dari 150.000/ L yang memerlukan pengobatan.

E. Gejala-Gejala Leukemia Seperti semua sel-sel darah, sel-sel leukemia berjalan keseluruh tubuh. Tergantung pada jumlah sel-sel abnormal dan dimana sel-sel ini berkumpul, pasien-pasien dengan leukemia mungkin mempunyai sejumlah gejala-gejala. Gejala-gejala umum dari leukemia: Demam-demam atau keringat-keringat waktu malam Infeksi-infeksi yang seringkali Perasaan lemah atau lelah Sakit kepala Perdarahan dan mudah memar (gusi-gusi yang berdarah, tanda-tanda keungu-unguan pada kulit, atau titik-titik merah yang kecil dibawah kulit) Nyeri pada tulang-tulang atau persendian-persendian Pembengkakan atau ketidakenakan pada perut (dari suatu pembesaran limpa) Pembengkakan nodus-nodus getah bening, terutama pada leher atau ketiak Kehilangan berat badan Gejala-gejala semacam ini bukanlah tanda-tanda yang pasti dari leukemia. Suatu infeksi atau persoalan lain juga dapat menyebabkan gejala-gejala ini. Siapa saja dengan gejala-gejala ini harus mengunjungi dokter sesegera mungkin. Hanya seorang dokter dapat mendiagnosa dan merawat persoalannya. Pada tingkat-tingkat awal dari leukemia kronis, sel-sel leukemia berfungsi hampir secara normal. Gejala-gejala mungkin tidak nampak untuk suatu waktu yang lama. Dokter-dokter seringkali menemukan leukemia kronis sewaktu suatu checkup rutin sebelum ada gejala-gejala apa saja. Ketika gejala-gejala nampak, mereka umumnya adalah ringan pada permulaan dan memburuk secara berangsur-angsur. Pada leukemia akut, gejala-gejala nampak dan memburuk secara cepat. Orang-orang dengan penyakit ini pergi ke dokter karena mereka merasa sakit. Gejala-gejala lain dari leukemia akut adalah muntah, bingung, kehilangan kontrol otot, dan serangan-serangan (epilepsi). Sel-sel leukemia juga dapat berkumpul pada buah-buah pelir (testikel) dan menyebabkan pembengkakan. Juga, beberapa pasien-pasien mengembangkan luka-luka pada mata-mata atau pada kulit. Leukemia juga dapat mempengaruhi saluran pencernaan, ginjal-ginjal, paru-paru, atau bagian-bagian lain dari tubuh.

F. Penanganan dan pengobatan leukemiaPenanganan penyakit leukemia biasanya dimulai dari gejala yang muncul, seperti anemia, perdarahan dan infeksi. Secara garis besar penanganan dan pengobatan leukemia bisa dilakukan dengan tunggal ataupun gabungan dari beberapa metode dibawah ini:1. Chemotherapy/intrathecal medications2. Therapy Radiasi. Metode ini sangat jarang sekali digunakan3. Transplantasi bone marrow (sumsum tulang)4. Pemberian obat-obatan tablet dan suntik5. Transfusi sel darah merah atau platelet.Pengobatan pada leukemia akut terdiri dari 3 fase, yaitu terapi induksi remisi (bertujuan untuk mempercepat induksi remisi klinik dan hematologi lengkap), terapi konsolidasi, dan terapi pemeliharaan pada ALL (untuk AML terdapat 2 pilihan, yaitu transplantasi hematopoietic stem cell atau pemberhentian terapi). 2. ANEMIAA. DEFINISI ANEMIAAnemia adalah istilah yang mennunjukkan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal. Anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.B. PATOFISIOLOGITimbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum ( mis., kekurangan eritripoesis).dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajangan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak di ketahui.Lesi sel darah merah terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam sistem retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Bilirubin yang terbentuk dalam fagosit akan memasuki aliran darah. Kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma. ( konsenterasi normalnya 1 mg/dl atau kurang; kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sklera.)Sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, seperti yang terjadi pada berbagai kelainan hemolitik, maka hemoglobin akan muncul dalam pelasma (hemoglobinemia). Konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya ( mis, apabila jumlahnya lebih dari sekitar 100 mg/dl), hemoglobin akan terdifusi dalam glomerulus ginjal kedalam urin ( hemoglobinuria).Suatu anemia pada pasien yang di sebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah tidak mencukupi, dapat diperoleh dengan dasar: Hitung retikulosit dalam sirkulasi darah Derajat proliferasi sel darah muda dalam sumsum tulang dengan cara pematangannya seperti yang terlihat dalam biopsi Ada atau tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemiaEritropoesis (produksi sel darah merah) dapat ditentukan dengan mengukur kecepatan dimana injeksi radioaktif dimasukkan kesirkulasi eritrosit. Rentang hidup sel darah merah pasien (kecepatan hemolisis) dapat diukur dengan injeksi kromium radioaktif, dan mengikuti sampai bahan tersebut menghilang dari sirkulasi darah selama beberapa hari sampai minggu.C. MANIFESTASI KLINIKBerbagai faktor mempengaruhi berat dan adanya gejala:1. Kecepatan kejadian anemia2. Durasi ( mis; kronisitas)3. Kebutuhan metabolisme pasien bersangkutan4. Adanya kelainan lain atau kecacatan5. Komplikasi tertentu atau keadaan penyerta kondisi yang mengakibatkan anemia

Individu mengalami anemia cukup lama dengan kadar hemoglobin antara 9 dan 11 ml/dl mengalami sedikit gejala atau tidak ada sama sekali, selain takikardi sedikit selama latihan. Dispeneu biasanya terjadi hanya di bawah 7,5 g/dl, kelemahan hanya terjadi dibawah 6 g/dl, dispneu istirahat dibawah 3 g/dl, dan gagal jantung hanya pada kadar sangat rendah 2 sampai 2,5 g/dl.Pasien yang aktif lebih berat mengalami gejala dibanding orang yang tenang. Pasien dengan hipotiroidisme dengan kebutuhan oksigen yang rendah bisa tidak bergejala sama sekali, tanpa takikardia atau peningkatan curah jantung, pada kadar hemoglobin dibawah 10 g/dl.D. EVALUASI DIAGNOSTIKUji hematologis dilakukan untuk menentukan jenis dan penyebab anemia. Uji tersebut meliputi hemoglobin dan hematokrik, indeks sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar besi serum, pengukuran kapasitas ikatan-besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. Aspirin dan biopsi sum-sum tulang dapat dilakukan. Setelah itu perlu pemeriksaan diagnostik untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.E. PENATALAKSANAAN MEDISPenatalaksanan ditujukan untuk menentukan penyebab dan mengganti darah yang hilang.

F. KOMPLIKASI Komplikasi umum anemia meliputi: gagal jantung, parestesia, dan kejang. Tiap tingatan anemia, pasien dengan penyakit gagal jantung cenderung mengalami angina atau gejala gagal jantung kongestif dari pada seseorang yang tidak mempunyai penyakit jantung.3. THALASSEMIAA. Pengertiana. Thalasemia adalah penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif. Menurut Hukum Mandel

b. Thalasemia adalah sekelompok penyakit atau keadaan herediter dimana produksi satu atau lebih dari satu jenis rantai polipeptida terganggu.

c. Thalasemia adalah suatu gangguan darah yang diturunkan ditandai oleh defesiensi produksi rantai atau () pada haemoglobin. (Suryadi, 2001)

d. Thalasemia merupakan penyakit anemia hemofilia dimana terjadi kerusakan sel darah merah di dalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit pendek (kurang dari 100 hari).

Jadi Thalasemia adalah penyakit anemia hemolitik dimana terjadi kerusakan sel darah merah (eritrosit) sehingga umur eritrosit pendek (kurang dari 100 hari), yang disebabkan oleh defesiensi produksi satu atau lebih dari satu jenis rantai dan , yang diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif.

B. EtiologiFaktor genetik yaitu perkawinan antara 2 heterozigot (carier) yangmenghasilkan keturunan Thalasemia (homozigot).4. PatofisiologiPada keadaan normal disintetis hemoglobin A (adult : A1) yang terdiri dari 2 rantai alfa dan dua rantai beta. Kadarnya mencapai lebih kurang 95 % dsari seluruh hemoglobin. Sisanya terdiri dari hemoglobin A2 yang mempunyai 2 rantai alfa dari 2 rantai delta sedangkan kadarnya tidak lebih dari 2 % pada keadaan normal. Haemoglobin F (foetal) setelah lahir Foetus senantiasa menurun dan pada usia 6 bulan mencapai kadar seperti orang dewasa, yaitu tidak lebih dari 4%, pada keadaan normal. Hemoglobin F terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma. Pada thalasemia, satu atau lebih dari satu rantai globin kurang diproduksi sehingga terdapat kelebihan rantai globin karena tidak ada pasangan dalam proses pembentukan hemoglobin normal orang dewawa (HbA). Kelebihan rantai globin yang tidak terpakai akan mengendap pada dinding eritrosit. Keadaan ini menyebabkan eritropoesis tidak efektif dan eritrosit memberikan gambaran anemia hipokrom, mikrositer.Pada Thalasemia beta produksi rantai beta terganggu, mengakibatkan kadar Hb menurun sedangkan produksi HbA2 dan atau HbF tidak terganggu karena tidak memerlukan rantai beta dan justru memproduksi lebih banyak dari pada keadaan normal, mungkin sebagai usaha kompensasi.Eritropoesis didalam susunan tulang sangat giat, dapat mencapai 5 kali lipat dari nilai normal, dan juga serupa apabila ada eritropoesis ekstra medular hati dan limfa. Destruksi eritrosit dan prekusornya dalam sumsum tulang adalah luas (eritropoesis tidak efektif) dan masa hidup eritrosit memendek dan hemolisis.

5. Gambaran klinisSecara klinis Thalasemia dapat dibagi dalam beberapa tingkatan sesuai beratnya gejala klinis : mayor, intermedia dan minor atau troit (pembawa sifat). Batas diantara tingkatan tersebut sering tidak jelas.1. Thalasemia mayor (Thalasemia homozigot)Anemia berat menjadi nyata pada umur 3 6 bulan setelah lahir dan tidak dapat hidup tanpa ditransfusi.Pembesaran hati dan limpa terjadi karena penghancuran sel darah merah berlebihan, haemopoesis ekstra modular dan kelebihan beban besi. Limpa yang membesar meningkatkan kebutuhan darah dengan menambah penghancuran sel darah merah dan pemusatan (pooling) dan dengan menyebabkan pertambahan volume plasma.Perubahan pada tulang karena hiperaktivitas sumsum merah berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak atau kurang mendapat transfusi darah. Deformitas tulang, disamping mengakibatkan muka mongoloid, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan tulang prontal dan zigomatin serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk.Gejala lain yang tampak ialah anak lemah, pucat, perkembanga fisik tidak sesuai umur, berat badan kurang, perut membuncit. Jika pasien tidak sering mendapat transfusi darah kulit menjadi kelabu serupa dengan besi akibat penimbunan besi dalam jaringan kulit.2. Thalasemia intermediaKeadaan klinisnya lebih baik dan gejala lebih ringan dari pada Thalasemia mayor, anemia sedang (hemoglobin 7 10,0 g/dl)Gejala deformitas tulang, hepatomegali dan splenomegali, eritropoesis ekstra medular dan gambaran kelebihan beban besi nampak pada masa dewasa.3. Thalasemia minor atau troit ( pembawa sifat)Umumnya tidak dijumpai gejala klinis yang khas, ditandai oleh anemia mikrositin, bentuk heterozigot tetapi tanpa anemia atau anemia ringan.

6. Pemeriksaan diagnosika. Pemeriksaan laboratoriumPada hapusan darah topi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis, polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas).Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC) menjadi rendah dan dapat mencapai nolElektroforesis hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%, kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS.Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis.Penyelidikan sintesis alfa/beta terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan peningkatan nyata ratio alfa/beta yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai beta.

b.Pemeriksaan radiologisGambaran radiologis tulang akan memperlihatkan medula yang labor, korteks tipis dan trabekula kasar. Tulang tengkorak memperlihatkan hair-on-end yang disebabkan perluasan sumsum tulang ke dalam tulang korteks.7. Penatalaksanaana. Transfusi darah berupa sel darah merah (SDM) sampai kadar Hb 11 g/dl. Jumlah SDM yang diberikan sebaiknya 10 20 ml/kg BB.b. Terapi endokrin diberikan baik sebagai pengganti ataupun untuk merangsang hipofise jika pubertas terlambat.c. Asam folat teratur (misalnya 5 mg perhari), jika diit burukd. Pemberian cheleting agents (desferal) secara teratur membentuk mengurangi hemosiderosis. Obat diberikan secara intravena atau subkutan, dengan bantuan pompa kecil, 2 g dengan setiap unit darah transfusi.e. Vitamin C, 200 mg setiap, meningkatan ekskresi besi dihasilkan oleh Desferioksamin. Splenektomi mungkin dibutuhkan untuk menurunkan kebutuhan darah. Ini ditunda sampai pasien berumur di atas 6 tahun karena resiko infeksi.f. Pada sedikit kasus transplantsi sumsum tulang telah dilaksanakan pada umur 1 atau 2 tahun dari saudara kandung dengan HlA cocok (HlA Matched Sibling). Pada saat ini keberhasilan hanya mencapai 30% kasus.

DAFTAR PUSTAKAAstuti Triwahyu, dkk. 2008. Profil Kadar Soluble Urokinase Plasminogen Activator Reseptor (suPAR) Pada Serum Penderita Tuberkulosis Paru. Jurnal Kedokteran Brawijaya. Nomor 1: 24.Bastiansyah. 2008. Panduan Lengkap: Membaca Hasil Tes Kesehatan. Jakarta: Penebar PlusDavey, P. 2005. At A Glance: Medicine.Jakarta: Erlangga.Engstrom, G., dkk. 2014. Red cell distribution width, haemoglobin A1c and incidence of diabetes mellitus. Journal Of Internal Medicine. Nomor 276: 174-183.Handayani, Wiwik, et al. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Hematologi. Jakarta: Salemba MedikaHoffman, Ronald. 2005. Hematology BasicPrinciples And Practices. USA: Elsevier, Inc.Karmana, O. 2008. Biologi. Bandung: Grafindo Media Pratama.Leather, Helen L. and Betsy Bickert Poon, in Acute Leukimias, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill, Medical Publishing Division, New YorkSimon, Sumanto, dr. Sp.PK, 2003, Neoplasma Sistem Hematopoietik: Leukemia, Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya, Jakarta.Martini, Frederic H. 2012. Fundamental Of Anatomy And Physiology Ninth Edition. St.San Francisco: Pearson Education Inc.Murray, Robert K. 2012. Biokimia Harper Edisi 27. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Pal, GK., et al. 2005. Text Book of Practical Physiology. Second Edition. India: Orient Longman Private LimitedPick, Amy M., Marcel Devetten, and Timothy R. McGuire, in Chronic Leukimias, Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C. Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M., (Eds), 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, seventh Edition, McGraw Hill, Medical Publishing Division, New YorkPrice, S. A. dan Wilson, L. M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku KedokteranEGC. Robbins dan Kumar, 2007, Buku Ajar Patologi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaSacher, Ronald, et al. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGCSherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Soebroto, I. 2010. Cara Mudah Mengatasi Problem Anemia. Yogyakarta: BangkitUnderwood, J. C. E., 2002, Patologi Umum dan Sistemik.VOL.1. Ed. 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaWaterburry, Larry. 2001. Buku Saku Hematology. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC