Upload
fajar-narakusuma
View
41
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : PSR
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Alamat : Desa Pengastulan Kabupaten Singaraja
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status : Kawin
Pendidikan : Tamat SD
Tanggal MRS : 3 September 2013 (23.16 WITA)
Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2013
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Diare
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarga ke UGD RSUP Sanglah dengan keluhan diare sejak 6
hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan buang air besar sekitar 4-6 kali sehari
dengan jumlah kurang lebih setengah gelas. Kotoran dikatakan encer dan berwarna kekuningan,
bercampur dengan lendir, tidak ditemukan adanya darah dan kotoran dikatakan tidak berbau
busuk.
Pasien juga mengeluhkan panas badan sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Panas dikatakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh batuk yang dialami lebih dari 1 bulan dan
memberat sejak 15 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk dikatakan pasien tanpa disertai
dahak. Keluhan batuk ini sudah sering dialami pasien, namun keluhan batuk ini hilang timbul.
Batuk berdarah dan keringat dingin pada malam hari disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluh lemas yang muncul bersamaan dengan keluhan diare. Lemas dirasakan
di seluruh tubuh, seperti tidak bertenaga sehingga pasien lebih sering tiduran. Lemas dikatakan
tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengatakan nafsu makannya menurun.
Pasien mengatakan berat badannya menurun. Berat badan pasien dikatakan menurun mulai 1
tahun yang lalu sejak pasien menjadi sering sakit-sakitan. Penurunan berat badan dikatakan
terjadi secara drastis. Sebelum sakit-sakitan berat badan pasien adalah 58 kg dan saat ini berat
badan pasien menjadi 36 kg.
Pasien memiliki riwayat HIV positif yang diketahui pada 2 bulan yang lalu dan telah
mendapat terapi ARV selama 3 minggu. Obat ARV yang didapat adalah Duviral (Lamivudine +
Zidovudine) dan Neviral (Nevirapine).
Riwayat Pengobatan dan Penyakit Sebelumnya
Pasien pernah dirawat di RSUP Sanglah pada bulan Maret 2013 dengan keluhan yang sama
selama 20 hari. Kemudian dilakukan pemeriksaan antibodi HIV karena terdapat penurunan berat
badan yang signifikan, batuk dan diare kronis. Saat itu pasien terdiagnosis menderita infeksi HIV
dan dirawat selama 20 hari. Setelah pulang dari rumah sakit, pasien rutin mengkonsumsi ARV
dan selalu kontrol ke VCT RSUP Sanglah setiap 2 minggu. Pasien sudah 2 kali kontrol dan
terakhir pada 30 Maret 2013.
Pasien mendapatkan 2 jenis ARV yaitu Duviral (Lamivudine + Zidovudine) dan Neviral
(Nevirapine). Riwayat adanya kencing manis, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung
disangkal.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan seperti yang dialami pasien.
Riwayat penyakit jantung, kencing manis, hipertensi, dan kelainan ginjal pada keluarga
disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai mekanik pada sebuah hotel di Nusa Dua. Pasien sudah menikah sejak
4 tahun yang lalu dan telah memiliki 1 orang anak yang berumur 1 tahun. Sebelum menikah
dengan istrinya, pasien mengatakan pernah melakukan hubungan seksual dengan pacar
sebelumnya tanpa menggunakan kondom yang terjadi saat pasien berumur 23 tahun. Riwayat
transfusi darah dan pemakaian obat-obat terlarang lewat suntikan disangkal oleh pasien. Pasien
tidak memiliki tato di tubuhnya. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
Status present
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4M5V6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 70 x/ menit, reguler
Respirasi : 24x/ menit, reguler
Temp. axilla : 35,5º C
BB : 30 kg
TB : 170 cm
BMI : 13,5 kg/m2
Status general
Mata : Anemis - / - , ikterus - / - , Rp + / + isokor, edema - / -,
mata cowong +/+
THT : Oral plaque (-)
Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR +0 cmH2O
Thorax :
Cor: Inpeksi : Ictus cordis tampak ICS V MCL sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V MCL sinistra
Perkusi : Batas atas: ICS II PSL sinistra
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo: Inpeksi : Simetris (statis dan dinamis)
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen:
Inpeksi : Distensi (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani (+)
Ekstrimitas :
Hangat - - Oedema - -
- - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Darah lengkap (03/09/2013)
Kimia Klinik (03/09/2013)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 3.7 K/UL 4 – 10 Rendah
% NEUT 59.1 % 50 – 70
% LYMPH 21.6 % 10 – 50
% MONO 15.9 % 0 – 12
% EOS 0.1 % 0 – 7
% BASO 3.280 % 0 – 2.5
#NEUT 2.17 K/UL 2 – 6.9
#LYMPH 0.79 K/UL 1 – 4
#MONO 0.58 K/UL 0 – 09
#EOS 0.01 K/UL 0 – 0.7
#BASO 0.121 K/UL 0 – 0.2
RBC 4.07 M/UL 4.0 – 5.0
Hemoglobin 9.8 g/dL 12.0 – 15.0
Hematokrit 30.4 % 37 – 43
MCV 74.8 103µL 80 – 100
MCH 24.1 pg 26 – 34
MCHC 32.2 % 32 - 36
RDW 13.6 % 11.5 – 14.5
PLT 226 K/UL 150 – 450
MPV 5.53 fL
Imunologi (07/09/2013)PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
CD 4 17 Anak – anak : 10.000 – 20.000
Dewasa : 500 – 1.500
c/ul
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Remarks
SGOT 23.3 0 – 31
SGPT 22.3 0 – 32
Urea UV 33 10 – 50
Creatinin 1.18 0.5 – 0.9
Glukosa darah
sewaktu
109 0 – 200
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto Thorax AP (03/09/2013)
Cor : cor tampak membesar dengan CTR 58%
Pulmo : tak tampak infiltrate/nodul, corakan bronkovaskuar normal
Sinus Pleura : kanan kiri tajam
Diafragma : kanan kiri normal
Tulang-tulang : tak tampak kelainan
Kesan : cardiomegali dengan CTR 58% dan pulmo tak tampak kelainan
DIAGNOSIS :
Infeksi B24 std IV (WHO) dalam terapi ARV
Wasting syndrome
Observasi diare kronis et causa suspek dd HIV related, parasit, virus, bakteri, cacing
Anemia berat hipokromik mikrositer et causa suspek ACD dd ADB
Hipoalbumin et causa suspek inflamasi kronis
Hipokalemia et causa loss
Hiponatremia et causa loss
3.7 PENATALAKSANAAN
TERAPI :
- MRS
- IVFD RL 30 tetes / menit
- Cotrimoksazole 3x960 mg
- Paracetamol 3x500 mg
- ARV lanjut
- Tranfusi PRC sampai Hb 10
- Drip KCL 25 mEq dalam 500 ml NaCl 0,9% 20 tetes permenit
- Diet TKTP energi 2200 kkal, protein 80 g dalam bentuk lunak
3.8 USULAN PEMERIKSAAN:- FL + cryptosporidum
- SI/TIBC/Ferritin
3.9 MONITORING :
- Vital Sign
- Keluhan
- DL post tranfusi
- Na, K
- Fluid balance
3.10 PROGNOSIS : Dubius ad malam