2017-12-18

1

Läkemedel vid adhdoch Autism

behandlingsrekommendation

Kerstin Malmberg

Specialist i barn- och ungdomspsykiatri

Med. DrBUP Skärholmen och Karolinska Institutet

Bakgrund

• Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder –uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet

• Kan bland annat innebära att man• har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten• har svårt att kontrollera sina impulser och känslor• är hyperaktiv och har svårt att sitta still

svårt att klara av vardagssituationer

Över och under ytan

Uppmärksamhetsstörning

Överaktivitet

Impulsivitet

Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl.arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation

Kerstin Malmberg

2017-12-18

2

Innan beslut om läkemedelsbehandling

• Förutsättningar för god följsamhet till behandling?

• Patienten (och eventuell vårdnadshavare) informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling

• Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS, CGI-skalor)

Innan beslut om lm-behandling, forts• Beakta anamnes och status avseende:

• ev. aktuell psykiatrisk samsjuklighet

• tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och sucidalitet

• skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv

• Epilepsi

Innan beslut om lm-behandling, forts

• kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet • Pågående eller tidigare behandling

• Svimning under fysisk ansträngning

• Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen

• Blodtrycks- och pulsmätning

• längd och vikt

• tics

2017-12-18

3

Innan beslut om lm-behandling, forts

• Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras

• Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård

Farmakologisk behandling

• Alltid informera om möjligheten till medicinering för adhd (därmed inte sagt att alla ska medicineras)

• Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram

• Behandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen

• Behandlingsplan utformas med definierad målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter

Farmakologisk behandling

• Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden• symtomprofil över dygnet

• interaktioner

• risk för biverkningar

• sväljsvårigheter

• samsjuklighet

• patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser

• risk för skadligt bruk eller felaktig användning

2017-12-18

4

Farmakologisk behandling

• Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering)

• Byte av läkemedel• vid ej fullgod effekt

• och/eller besvärande biverkningar

• Viktigt med regelbunden uppföljning

Farmakologisk behandling

• Fem godkända läkemedelssubstanser• För barn, ungdomar och vuxna

• metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin

• För barn och ungdomar• dexamfetamin och guanfacin

• Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetaminär centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

Centralstimulantia

• Indikationer

• Global ouppmärksamhet

• Global hyperaktivitet/impulsivitet

• Kontraindikationer

• Psykos

• Graviditet

• Högt bltr

• Glaukom

• Behandling med moklobemid Aurorix

• Extrem kortväxthet

• Drogmissbruk i familjen

2017-12-18

5

Farmakologisk behandling – barn och unga

• Metylfenidat förstahandsval• störst erfarenhet och bättre studerat• större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin

• Optimal dos individuell• låg startdos: långverkande 18 mg/dag,

medellångverkande 5–10 mg/dag• justeras upp stegvis• högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag,

medellångverkande 60 mg/dag

• Avbryt inte upptrappning för tidigt

Farmakologisk behandling – barn och unga

• Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval• lisdexamfetamin

• startdos 20–30 mg/dag• höjs med 10–20 mg/vecka• högsta rekommenderade dos 70 mg/dag

• atomoxetin• startdos 0,5 mg/kg/dag• justeras varje vecka• rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag

• Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

Farmakologisk behandling – barn och unga

• Atomoxetin kan vara förstahandsval• till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra

tics eller allvarlig sömnstörning

• Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin

2017-12-18

6

Centralstimulantia

• 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet.

•1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin.

•1995; Multicenterstudie i Sverige

•1998 MTA; Multicenterstudie i USA

Registrerade ADHD-läkemedel i Sverige• Centralstimulerande

• Concerta® (metylfenidat) Janssen-Cilag• 18, 27, 36 och 54 mg

• Ritalin® (metylfenidat) Novartis• 10 mg

• Ritalin modifierad frisättning® (metylfenidat) Novartis• 10, 20, 30, 40 och 60 mg

• Medikinet ® (metylfenidat) Evolan• 5, 10 och 20 mg

• Medikinet modifierad frisättning ® (metylfenidat) Evolan• 5, 10, 20, 30, 40, 50 och 60 mg

• Equasym® Depot (metylfenidat) Shire• 10, 20 och 30 mg

• Elvanse® (lisdexamfetamin) Shire• 20, 30, 40, 50, 60 och 70 mg• Attentin® (dexamfetamin) Evolan

• 5, 10 och 20 mg

• Icke centralstimulerande

• Strattera ® (Atomexetin) Lilly• 10, 18, 25, 40, 60, 80 och 100mg

• Guanfacine (Intuniv®) Shire• 1, 2 , 3 och 4 mg

Olika beredningsformer av metylfenidat

Preparat Frisättning mph Duration timmar

Concerta® 22/78 % 12

Ritalin modifierad frisättning® 50/50 % 8

Medikinet modifierad frisättning® 50/50 % 8

Equasym Depot® 30/70 % 8

T. Ritalin® 100 % 4

T. Medikinet® 100 % 4

Referens: www.lakemedelvarket.se

2017-12-18

7

Ritalin IR 2 doser

Equasym® Depot

(30% IR + 70% ER)

Medikinet® Retard(50%IR + 50% ER)

Ritalin® med modifierad frisättning(50% IR + 50% ER)

Concerta® (22% IR + 78% ER)

2017-12-18

8

Elvanse – långverkande amfetamin• Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug kopplad

till en aminosyra

• Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen)

• Doseras en gång om dagen på morgonen

• Startdos 20-30 mg (inkl. byte från annat preparat)

• Stegvis dosökning 10-20 mg i veckan

• Högsta rekommenderade dosen är 70 mg

• Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna

• Tmax = 3.5 timmar

Elvanse SPC 2015-05-13Elvanse Vuxen 2015-09-23

The Mechanisms of Action of Stimulants(Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513

Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67, (suppl 8) 32-37.)

.

AMPH Inhibits

AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse

AMPH diffuses intovesicle causing DA release into cytoplasm

Presynaptic Neuron

Storage

vesicle

DA TransporterProtein

Cytoplasmic DA

AMPH

AMPH

Synapse

AMPH blocks uptake into vesicle

MPH Inhibits

Katekolaminregulering av uppmärksamhet i Prefrontala cortex (PFC) Arnsten Model

Fokuserad

Organiserad

Ansvarstagande

Distraherad

Oorganiserad

Glömsk

Impulsiv

För lite DAoch NA

StressadAlert

NA α2A

Moderat D1

Trött

NA α1, B1

Excessive D1

Arnsten. CNS Drugs. 2009;23:33-41.

DA: DopamineNA : Noradrenaline

PFC

fö

rmåg

or

Nivåer av katekolaminerfrisättning ökar med vakenhet

2017-12-18

9

Atomoxetin

• Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin

• Presynaptisk återupptagshämning av dopamin

• Ej narkotikaklassad

Atomoxetin

• ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna• Refraktär ADHD• Komorbid ADHD

• Ångest och depression • DBD (Disruptive Behavior Disorders) • Missbruk

• Tics-sjukdomar

• Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar

Guanfancine Extended realease Intuniv

• α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck

• Icke centralstimulerande läkemedel

2017-12-18

10

*, + P < .05

Sallee et al. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry, 48: 155-165; 2009

Guanfacine XR in ADHD

N=324 [51 sites]6 weeks active**3 weeks titration 3 weeks maintenance

(endpoint)3 weeks taper

Mean Age 11±3 yrs

Effect size: 0.41-0.89

Studie av administrering av Guanfacine XR morgon eller kvällNewcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930

STUDIEDESIGN

• Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med dosoptimering genomförd i USA och Kanada

• 333 barn (6-12 år) med ADHD

• Guanfacine XR upp till 4 mg en gång dagligen på morgonen eller kvällen i upp till 9 veckor.

• Primärt effektmått: Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng

Medelförändring av ADHD-RS-IV totalpoäng

0

-4

-8

-12

-16

-20

-24

Besök3

Besök4

Besök5

Besök6

Besök7

Besök8

Besök9

Besök 10LOCF

Resultat - dosering morgon eller kvällNewcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921-930

.2. Intuniv produktresumé. www.fass.se

*p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2)

Placebo

Guanfacine XR– Totalt

Guanfacine XR – Dosering kväll

Guanfacine XR Dosering morgon

*

***

***

***

*** *** *** ***

2017-12-18

11

Hjärt- kärl effekter

• CS-läkemedel och atomoxetin• blodtryck kan höjas och puls kan öka• stor individuell variation

• Försiktighet vid• hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad

hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom

• bör handläggas i samråd med kardiolog

• Guanfacin• kan sänka blodtryck och puls något

• Återkommande kontroller under behandling

Längd- och viktutveckling

• CS-läkemedel• Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt

• Atomoxetin• kan påverka vikt och längdtillväxt

• Guanfacin• har rapporterats kunna ge viktökning

• Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Baseline 6 12 18 24

-0.1 +0.3 +1.4+2.2

+3.5+4.6 +5.3

+7.0

Mean

Ab

so

lute

Weig

ht

(kg

)

Month

3 9 15 21

Results: Impact on Growth-Weight

Wilens et al 2005 JAACAP

2017-12-18

12

Psykiska biverkningar

•CS-läkemedel• sömnstörningar förekommer ofta• nedstämdhet

•Atomoxetin• sedering dagtid• aggressivitet och nedstämdhet

•Guanfacin• sedering dagtid• självmordstankar och humörpåverkan

Bilkörning• Obehandlad adhd

• försämrad förmåga att köra bil

• högre risk att råka ut för trafikolyckor

• Enligt studier kan CS-läkemedel eller atomoxetin• medföra förbättrad förmåga till bilkörning

• minska risken för allvarliga trafikolyckor

• Försiktighet rekommenderas

• Ett intyg till Transportstyrelsen behövs

Uppföljning av läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning• effekt och säkerhet

• följsamhet

• tillkommande samsjuklighet

• patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv

• Finns indikation för fortsatt behandling?• behandlingen bör omprövas varje år

2017-12-18

13

Uppföljning av läkemedelsbehandling

• Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status

• Kontroll av längd- och viktutveckling

• Monitorering för upptäckt av eventuellt• skadligt bruk/beroende

• felaktig användning

Utlandsresa

• För centralstimulerande medel Concerta, Ritalin, Euqasym, medikinet, Elvanse och Attentin

• Behövs ett intyg• Schengen gå till apotek ta med pass

• Tänk på att detta även gäller de nordiska länderna

• Övriga kolla med ambassaden ofta räcker det med ett kort engelskt intyg

Autism Läkemedelsbehandling

2017-12-18

14

Över och under ytan

Socialt samspel

Kommunikation Begränsade intressen

Funktionsnedsättning vad gäller Theory of Mind, Central koherens och exekutiv funktion samt perceptionsstörningar

Samsjuklighet vid Autism

• ADHD

• Sömnstörning

• Utvecklingstörning

• Ångest

• OCD/Fixeringar

• Depression

• Aggression/irritabilitet

• Epilepsi

• Psykosutveckling??

Autismspektrum behandling• Symptomatisk behandling

• Definiera målsymptomen som ska behandlas

• Symtom som kan behandlas• Aggression, irritabilitet, självdestruktivitet• Hyperaktivitet, ouppmärksamhet, impulsivitet• Repetitivt beteende• Tvång• Depressioner• Ångest• Sömnstörningar

• Målet är att behandla specifika symtom med selekterade läkemedel

• Kärnsymtom, • social interaktion?• kommunikationssvårigheter?• kognitiva svårigheter?

2017-12-18

15

Resultat

• Sju studier med 225 barn. • Metaanalys av fyra metylfenidat studier visade metylfenidat vara effektiva för

behandling av ADHD-symptom hos barn med PDD (ES = .67).

• Flera biverkningar var högre för barn med metylfenidat jämfört med placebo.

• En individuell prövning av klonidin och två prövningar av atomoxetinvisar att dessa medel kan också vara effektiva vid behandling av ADHD-symtom hos barn med ASD

Guanfacine (Intuniv) hos barn med ASD och hyperaktivitet

Am J Psychiatry. 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print), Scahill San Antonio 2015

• Utvärdera säkerhet och effekt av förlängd frisättning Guanfacin XR hos barn med ASD och hyperaktivitet.

• Åtta veckor parallell randomiserad placebo kontrollerad studie

• N= 62• 53 pojkar

• 9 flickor

2017-12-18

16

Stimulantia vid hyperaktivitet och autismspektrumstörning resultat från RUPP autism

network• Resultat

• Skattades av fld och lärare med ABC (abberant behaviour checklist) med effekt size 0.3 – 0.5

• Av de 58 som fullföljde skattades 35 som responder 35/72= 49%

• 9 (12,5%) svarade bättre på placebo

• 13 (18%) svarade inte på ngn dos

Resultat RUPP autism network

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Baslinje Placebo Lågdos Mediumdos Högdos

P<0.01ES= 0.5

P= 0.03ES= 0.3

P=0.003ES=0.4

Föräldrar rapporerade tillbakadragenhet på högre doser

MPH doser

From: Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder

Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry

a Higher scores reflect greater hyperactivity. ABC= Aberrant Behavior Checklist.

Copyright © American Psychiatric Association. All rights reserved.

2017-12-18

17

ResultatScahill et al 2015 Aug 28:appiajp201515010055. [Epub ahead of print] American Journal of Psychiatry

• Guanfacine XR tolererades väl

• Statistisk signifikant reducering av hyperaktivitet p<0.0001

• Kan vara ett alternativ för att behandla ADHD och samtidig autism

• Gav mindre biverkningar

• P=0.001 På ADHD–RS även för uppmärksamhet

• P< 0.001 ADHD tot

Risperidon vid autism; resultat från RUPP autism network study

• 101 barn med autism (89 pojkar och 19 flickor)

• 8 veckor dubbel-blind, placebo kontrollerad studie (N=101)

• 16 veckor öppen fortsättningsstudie (N=63)

• Mätinstrument• CYBOC

Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, Scahill L, Shah B, Gonzalez NM, Chuang S, Davies M, Hollway J, Aman MG, CroninP, Koenig K, Kohn AE, McMahon DJ, Tierney E. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1443-50

Risperidon för kärnsymptom vid autism; resultat från RUPP autism network study

2017-12-18

18

Risperidon och föräldraträningsstudie

• 124 barn (4 – 13 år) med PDD och signifikant irritabilitet

• Randomiserades till 24 veckor• COMB (n=75) = kombination av medicin och träning

• Medicinering (n=49)

• Föräldrar i COMB gruppen fick i snitt 10,9 ggr föräldraträning

RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009

RUPP-Resultat

• Primärt utfall (Home Situations Questionnaire HSQ) COMB > Med, p<0.006

• COMB > Med• Irritabilitet på skalan ABC t p<0.01

• Stereotypt beteende p<0.04

• Hyperaktivitet p<0.0.04

• Slutlig risperidon dos for Med 2.26 mg/dag och COMB 1.98 mg/dag p<0.04

RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009

Aripiprazole vid ASD och irritabilitet-

• Flexibel dos studie• 98 barn och ungdomar med autism (6 – 17 år)• 8 veckor dubbel blind placebo kontrollerad studie

parallella grupper flexibel dos (2 – 15 mg/dag)• Aripiprazole 8.5 mg/dag mer effektivt än placebo

• Fast dos studie• 218 barn och ungdomar med autism (6 – 17 år) med

signifikant irritabilitet• 8 veckor dubbel blind placebo kontrollerad studie

parallella grupper fast dos (5 mg, 10 mg, 15 mg)• Arpiprazole (5 mg, 10 mg, 15 mg) mer effktivt än

placebo för ABC-I p<0.05 för alla

Owen, et al. Pediatrics. 2009;124(6):1533-1540.

Marcus, etal.J44CV 2009;48(11):1110-1119

2017-12-18

19

Aripiprazole vid ASD och irritabilitet forts

• Öppen studie• 52 veckor öppen studie flexibel dos 2 – 15 mg/dag• 199 (60,3 %) individer fullföljde behandlingen I 52 veckor• Medeldos 9,6 mg/dag• Majoriteten av individerna svarade på CGI-I 1 eller 2 genom hela

perioden

• Biverkningar• Viktökning aripirazole

Marcus, etal.J44CV 2009;48(11):1110-1119

SSRI för repetitivt beteende - autism

• Citalopram• 149 barn 5- 17 år ( 9.4 ± 3.1 år), • n=73 som fick citalopram i 12 veckor• Dos 16.5 ± 6.5 mg (2.5 mg – 40 mg)• Ingen signifikant resultat; CGI, CYBOCS-PDD• Citalopram tenderade att ge mycket biverkningar

• hyperaktivitet,, ökad energi, impulsivitet, gastrointenstinala symptom

• Fluoxetin• 158 individer 5 – 17 år

• 14 veckor dubbel blind studie placebo kontrollerad

• Fluoxetin var inte effektivt för repetetivt beteende hos ungdomar med autism vs placebo

ACTN = Autism Clinical Trials Network autism Speaks, press release 2009

King g BH et al Psychiatry. 2009

Farmakologisk behandling av ångest och autism

• Begränsade data både hos ungdomar och vuxna med ångest och autism

• Mer känsliga för biverkningar

• Starta lågt och titrera upp långsamt

• Vid utsättning gå långsamt fram

• Större risk för beteendeaktivering• Informera föräldrar• Hur man skiljer beteendeaktivering från baslinjekaraktersitiska• Gör upp en plan om det kommer

2017-12-18

20

SSRI doser hos Autism

Läkemedel Startdos Maxdos

Sertralin 12,5 – 25 mg 100 mg

Fluoxetin 2,5 – 5 mg 60 mg

Citalopram 2,5 – 5 mg 40 mg

Escitalopram 1,25 – 2,5 mg 20 mg

Vasa et al Pediatrics 2015

Take home message Autism• Kärnsymtom

• Går ej att behandla

• ADHD• Centralstimulantia

• ATMX

• Guanfacine

• Aggressivitet, Irritabilitet, fixeringar• Risperidon eller Aripiprazol

• Ångest, Depression, Tvång• SSRI start low and go slow

• Sömstörningar• Melatonin

Sömnstörningar hos barn och ungdomar

2015en rapport från Läkemedelsverket

Kerstin Malmberg

Specialist i barn- och ungdomspsykiatri

Med.dr

2017-12-18

21

Grundläggande typer av sömnstörningar• Insomni (sömnlöshet) • Hypersomni• Dygnsrytmstörningar

• Senarelagd sömnfas

• Motoriska sömnrelaterade störningar• RLS (restlegs syndrom,) PLM (Periodiska benrörelser• Bruxism, och rytmiska rörelse (huvudbankningar)

• Parasomnier• Exempel tala i sömnen, nattskräck, sömngång , mardrömmar, • Sängvätning (enuresis nocturna) • Växtvärk

• Sömnrelaterade andningsstörningar• Obstruktiv sömnapné (OSA) och snarkning

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Sömnrelaterade andningsstörningar• SRA 2 grundtyper.

• Obstruktiv sömnapné (OSA) och snarkning.

• Riskgrupper för sömnrelaterad andningsstörning är • Barn med övervikt, kraniofaciella syndrom, genetiska och

metabola sjukdomar samt barn med neurologiska sjukdomar/muskelsvaghet

• Nyare evidens visar att även lindriga till måttliga andningsstörningar kan medföra försämrade kognitiva funktioner och beteendestörningar samt ökad risk för sjuklighet i kardiovaskulära och metabola sjukdomar med påverkad livskvalitet som följd.

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Behandling SRA

• Behandlingen måste anpassas till den bakomliggande sjukdom som orsakar andningsstörningen.

• Vid alla typer av sömnrelaterade andningsstörningar är sederande sömnläkemedel(hypnotika) kontraindicerade

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

2017-12-18

22

ADHD och sömnstörningar• Sömndiagnostik

• Sömnanamnes (medfödda/förvärvade, övergående, kroniska sömnbesvär).

• Samsjuklighet (psykisk, somatisk)• Alkohol/droger (inklusive koffein)• Sömnrelaterade andningsstörningar.• Psykosocial miljö/trauma.• Restless legs syndrom (RLS)

• Läkemedelsanamnes• Observera speciellt om medicinering med stimulantia påverkar

sömnen negativt eller om det finns polyfarmaci som ger oönskade effekter på sömn-/vakenhetsmönstret.

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Läkemedelsbehandling sömnstörning och ADHD• Sömnstörning som inte beror på

läkemedelsbehandlingen av ADHD:• Behandlingsstrategi (som sköts av specialist inom

området):

• Behandling av ADHD kan i sig förbättra sömnproblem

• Atomoxetin har ibland en mer gynnsam effekt på sömnen jämfört CS och kan övervägas vid sömnbesvär.

• Behandling av ADHD kräver uppföljning och eventuell dosjustering och om detta inte har tillfredställande effekt på sömnstörningen kan läkemedelsbehandling för sömn bli aktuell.

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Nytillkommen sömnstörning under behandling med centralstimulantia eller atomoxetin

• Utred med förnyad sömndiagnostik

• Läkemedelsbehandling:• Om sömnstörningen misstänks vara en biverkan av CS eller

atomoxetin bör dosjustering/utsättning, ändrat doseringsintervall, byte till annan beredningsform eller preparatbyte övervägas.

• Atomoxetin har ibland en gynnsam effekt på sömnen och byte till atomoxetin kan övervägas om patienten behandlas med CS.

• Överväg samsjuklighet, till exempel samtidig depression/ångest

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

2017-12-18

23

Behandlingstrappa vid insomni och störd dygnsrytm

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Kärnkomponenterna för hälsosam sömn

• Främja avslappning

• Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet

• Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet

• Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet

• Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet

• Eliminera koffein

• Rutiner för sänggåendet som är avkopplande

• Använd sängen bara för sömn inte bestraffning

• Gå till sängs när barnen är trötta

Institut för sömnstörningar AACAP 2015 Jess P Shatkin

Vetenskaplig Bakgrund

• Finns studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid • ADHD

• Autismspektrum

• Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas

2017-12-18

24

Läkemedel vid sömstörning ADHD och/eller autismspektrum

• Kortverkande Melatonin 1 – 3 mg

• Vid utebliven effekt, överväg samsjuklighet, till exempel samtidig depression/ångest. I så fall kan tillägg av SSRI bli aktuellt

• Svår insomni/dygnsrytmstörningar vid AST • Vid samsjuklighet som indicerar en tidsbegränsad

behandling med lågdos neuroleptika kan även sömnen påverkas positivt

Läkemedelsverket Barn- och sömn 2014

Take home message

• Vid sömnstörning• Diagnostik (vilken sömstörning )

• Icke farmakologisk behandling (tungt täcke)

• Sömnhygien

• KBT första handsval

• RLS/PLM• Kontrollera S-Fe och S-Ferritin

• Om medicinering • Melatonin

72

Frågor

2017-12-18

25