BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Dalam beberapa tahun terakhir, negara-negara maju mengalami peningkatan

yang signifikan dalam prevalensi diabetes mellitus (DM) terutama yang

berkaitan dengan perubahan gaya hidup dan gelombang yang dihasilkan

dalam obesitas. Konsekuensi metabolik hiperglikemia berkepanjangan dan

dislipidemia, termasuk aterosklerosis, penyakit ginjal kronis, dan kebutaan,

menimbulkan beban yang sangat besar pada pasien dengan diabetes mellitus

dan pada sistem kesehatan masyarakat (1).

Insiden diabetes berkembang pesat baik di Amerika Serikat dan di seluruh

dunia. Misalnya, diperkirakan bahwa lebih dari 180 juta orang di seluruh

dunia menderita diabetes, dan prevalensinya diperkirakan akan lebih dari

dua kali lipat pada tahun 2030. Di Amerika Serikat, sekitar 21 juta orang

diperkirakan menderita diabetes, dan merupakan penyebab utama

morbiditas dan mortalitas. Diabetes bukanlah penyakit tunggal. Sebaliknya,

itu adalah kelompok heterogen sindrom yang ditandai oleh peningkatan

glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan relatif atau absolut insulin

(2)

Dengan semakin pesatnya kemajuan teknologi dan ilmu pengetahuan,

sehingga ditemukannya obat yang dapat mengobati diabetes. Oleh karena itu

dalam makalah ini akan dijelaskan bagaimana farmakoterapi dari diabetes

mellitus.

I.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan diabetes mellitus?

2. Bagaimana klasifikasi dan diagnosis dari diabetes mellitus?

3. Apa saja terapi dari diabetes mellitus?

1

BAB II

ISI

II.1 Pengertian Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok gangguan metabolisme yang

ditandai dengan hiperglikemia dan kelainan pada karbohidrat, lemak, dan

protein. Hal ini terjadi karena gangguan pada sekresi insulin, sensitivitas

insulin, atau keduanya. Mikrovaskuler kronis, makrovaskular, dan komplikasi

neuropati mungkin terjadi (3)

Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok gangguan metabolisme

kronis yang ditandai dengan hiperglikemia dan berhubungan dengan

mikrovaskuler jangka panjang, makrovaskular, dan komplikasi neuropati.

(4).

II.2 Klasifikasi dan Diagnosis Diabetes Mellitus

Diabetes dapat diklasifikasikan ke dalam kategori umum berikut:

1. Diabetes tipe 1 (karena kerusakan sel- , biasanya menyebabkan defisiensiβ

insulin absolut)

2. Diabetes tipe 2 (karena resistensi insulin)

3. Diabetes mellitus gestasional (GDM) (diabetes didiagnosis di kedua atau

ketiga trimester kehamilan)

4. Khusus jenis diabetes karena penyebab lain, misalnya, sindrom diabetes

monogenik (seperti diabetes neonatal dan kematangan diabetes onset muda

[Mody]), penyakit pankreas eksokrin (seperti cystic fibrosis), dan obat atau

bahan kimia yang diinduksi diabetes (seperti dalam pengobatan HIV / AIDS

atau setelah transplantasi organ)

Diabetes Mellitus tipe 1 merupakan bentuk diabetes akibat kerusakan

autoimun sel-sel β pankreas. Penanda kerusakan kekebalan sel β

yang hadir pada saat diagnosis di 90% dari individu dan

2

termasuk antibodi sel islet, antibodi terhadap decarboxylase asam glutamat,

dan antibodi terhadap insulin. Meskipun bentuk diabetes

biasanya terjadi pada anak-anak dan remaja, dapat terjadi pada semua usia.

Individu yang lebih muda biasanya memiliki tingkat yang cepat dari

kerusakan sell β dan sekarang dengan ketoasidosis, sedangkan orang dewasa

sering mempertahankan tensi sekresi insulin memadai untuk mencegah

ketoasidosis selama bertahun-tahun (5).

DM tipe 1 mencakup 5% sampai 10% dari semua kasus diabetes. Hal ini

biasanya berkembang di masa kanak-kanak atau dewasa awal dan hasil dari

imun kerusakan dimediasi pankreas sel , sehingga mutlakβ kekurangan

insulin. Hiperglikemia terjadi ketika 80% sampai 90% dari sel-sel hancur.β

Ada remisi sementara (fase "bulan madu") diikuti oleh adanya penyakit

dengan risiko yang terkait untuk komplikasi dan kematian. Faktor-faktor

yang memulai proses autoimun tidak diketahui, tetapi proses ini dimediasi

oleh makrofag dan limfosit T dengan beredar autoantibodi ke berbagai β

antigen sel (misalnya, antibodi sel islet, antibodi insulin) (6).

Pada DM tipe 2 merupakan bentuk diabetes ditandai dengan resistensi

insulin dan relatif kurangnya sekresi insulin, dengan sekresi insulin semakin

rendah dari waktu ke waktu. Kebanyakan orang dengan diabetes tipe 2

karena obesitas perut, yang dengan sendirinya menyebabkan resistensi

insulin. Selain itu, hipertensi, dislipidemia (kadar trigliserida tinggi dan

kolesterol HDL rendah), dan peningkatan plasminogen activator inhibitor

tipe 1 (PAI-1) tingkat sering hadir pada individu-individu. Pengelompokan

kelainan ini yang disebut sebagai resistensi insulin syndrome atau sindrom

metabolik. Karena kelainan ini, pasien dengan diabetes tipe 2 mengakibatkan

peningkatan risiko komplikasi makrovaskuler. Diabetes tipe 2 memiliki

predisposisi genetik dan lebih sering terjadi pada semua kelompok etnis

selain orang-orang keturunan Eropa. Pada titik ini penyebab genetik pada

kasus diabetes tipe 2 tidak didefinisikan dengan baik (5).

3

DM tipe 2 terdapat sebanyak 90% kasus DM dan biasanya

ditandai dengan adanya kedua resistensi insulin dan relatif

kekurangan insulin. Resistensi insulin dimanifestasikan oleh peningkatan

lipolisis dan produksi asam lemak bebas, meningkatkan produksi glukosa

hepatik, dan penurunan serapan otot rangka glukosa.

disfungsi sel β bersifat progresif dan memberikan kontribusi memburuknya

kontrol glukosa darah dari waktu ke waktu. DM tipe 2 terjadi ketika gaya

hidup diabetogenic (kalori yang berlebihan, Latihan yang tidak memadai, dan

obesitas) yang ditumpangkan di atas rentan genotipe (6).

Gestasional Diabetes Mellitus atau GDM didefinisikan sebagai intoleransi

glukosa yang pertama kali diakui selama kehamilan. Gestational diabetes

mencakup sekitar 7% dari semua kehamilan. Deteksi klinis penting, sebagai

terapi akan mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal (5).

Tipe lain pada diabetes mellitus memiliki cacat genetik Mody ditandai

dengan terganggunya sekresi insulin dengan resistensi insulin sedikit atau

tidak ada. pasien biasanya menunjukkan hiperglikemia ringan pada usia dini.

Penyakit ini diwariskan dalam pola autosomal dominan dengan setidaknya

enam lokus yang berbeda diidentifikasi sampai saat ini. Ketidakmampuan

genetik untuk mengkonversi proinsulin terhadap insulin menghasilkan

hiperglikemia ringan dan diwariskan secara autosomal Pola dominan.

Demikian pula, produksi insulin mutan molekul telah diidentifikasi dalam

beberapa keluarga dan menghasilkan intoleransi glukosa ringan (5).

Penyebab diabetes yang lain tetapi jarang (1% sampai 2% dari kasus)

termasuk endokrin gangguan (misalnya, acromegaly, Cushing syndrome),

diabetes gestasional mellitus (GDM), penyakit pankreas eksokrin (misalnya,

pankreatitis), dan obat-obatan (misalnya, glukokortikoid, pentamidin, niasin,

dan α - interferon) (6).

4

Komplikasi mikrovaskuler meliputi retinopati, neuropati, dan nefropati.

Komplikasi makrovaskuler meliputi penyakit jantung koroner, stroke, dan

penyakit pembuluh darah perifer (6).

Gambar 2.1 Komplikasi Mikrovaskular

Gambar 2.2 Komplikasi Makrovaskular

Impaired fasting glucose (IFG) atau glukosa puasa dan impaired glucose

tolerance (IGT) atau glukosa sewaktu merupakan istilah yang digunakan

untuk menggambarkan pasien yang glukosa plasmanya memiliki tingkat

lebih tinggi dari normal tetapi tidak diagnostik DM. Gangguan ini merupakan

faktor risiko untuk mengembangkan DM dan penyakit kardiovaskular dan

berkaitan dengan sindrom resistensi insulin (6).

5

Presentasi klinis untuk diabetes mellitus tipe 1 yaitu:

1. Individu dengan DM tipe 1 sering kurus dan rentan untuk terjadi

diabetic ketoacidosis jika insulin ditahan atau dalam kondisi parah

stres dengan kelebihan hormon insulin counterregulatory.

2. Antara 20% dan 40% dari pasien datang dengan diabetic ketoacidosis

setelah beberapa hari poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat

badan.

Sedangkan presentasi klinis untuk diabetes tipe 2 yaitu:

1. Pasien dengan DM tipe 2 sering tanpa gejala dan dapat didiagnosis

sekunder untuk tes darah yang tidak terkait. Namun, kehadiran

komplikasi dapat menunjukkan bahwa mereka telah memiliki DM selama

beberapa tahun.

2. Kelesuan, poliuria, nokturia, dan polidipsia dapat hadir pada diagnosis;

penurunan berat badan yang signifikan kurang umum.

Gambar 2.3 Presentasi Klinis Diabetes Mellitus

Diabetes dapat didiagnosis berdasarkan kriteria A1C atau kriteria glukosa

plasma, baik fasting plasma glucosa (FPG) atau glukosa 2 jam plasma (2 jam

PG) nilai setelah 75 g oral glucose tolerance test (OGTT). Tes yang sama

digunakan untuk kedua layar untuk mendiagnosa dan diabetes. diabetes

dapat diidentifikasi mana saja di sepanjang spektrum skenario klinis: di

tampaknya rendah individu risiko yang kebetulan memiliki pengujian

6

glukosa, pasien insymptomatic, dan individu berisiko tinggi yang tes

penyedia karena dicurigai diabetes. Tes yang sama juga akan mendeteksi

individu dengan prediabetes (7).

Gambar 2.4 Kriteria Diagnosis Diabetes Mellitus

Skrining untuk DM tipe 2 harus dilakukan setiap 3 tahun di semua orang

dewasa dimulai pada usia 45. Pengujian harus dipertimbangkan pada usia

lebih dini dan lebih sering pada individu dengan faktor risiko (misalnya,

riwayat keluarga DM, obesitas, tanda-tanda resistensi insulin).

Tes skrining yang dianjurkan adalah glukosa plasma puasa (FPG).

Pada kondisi normal FPG kurang dari 100 mg / dL (5,6 mmol / L).

sedangkan pada pre-diabetes dimana FPG 100 sampai 125 mg / dL (5,6-6,9

mmol / L). Pada diagnosis ketika sampel postload 2 jam dari tes toleransi

glukosa oral adalah antara 140 dan 199 mg per dL (7,8 untuk 11,0 mmol / L)

(7).

Kriteria diagnostik untuk DM yang terkandung dalam Tabel 2.4. Wanita hamil

harus menjalani penilaian risiko untuk GDM pada awalnya mereka

prenatal dan lanjutkan dengan pengujian glukosa jika berisiko tinggi

(misalnya, positif riwayat keluarga, riwayat pribadi GDM, ditandai obesitas,

atau anggota dari berisiko tinggi kelompok etnis) (6).

7

Gambar 2.5 Gol Terapi Diabetes Mellitus

II.3 Terapi pada Diabetes Mellitus

PENDEKATAN UMUM

1. Pendekatan glikemia normal mengurangi risiko komplikasi penyakit

mikrovaskuler, tetapi manajemen agresif faktor risiko kardiovaskular

(yaitu, berhenti merokok, pengobatan dislipidemia, kontrol tekanan

darah intensif, terapi antiplatelet) diperlukan untuk mengurangi risiko

penyakit kardiovaskular.

2. Perawatan yang tepat membutuhkan penetapan tujuan untuk glikemia,

tekanan darah, dan tingkat lipid; pemantauan berkala untuk komplikasi;

8

diet dan modifikasi olahraga; self-monitoring of blood glucose (SMBG);

dan penilaian yang tepat dari parameter laboratorium (6).

TERAPI NONFARMAKOLOGIS

Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Baik individu

DM tipe 1, fokusnya adalah pada mengatur pemberian insulin dengan diet

seimbang untuk mencapai dan mempertahankan berat badan yang sehat.

Sebuah rencana makan yang moderat karbohidrat dan rendah lemak jenuh,

dengan fokus pada makanan seimbang dianjurkan. Selain itu, pasien dengan

DM tipe 2 sering memerlukan pembatasan kalori untuk meningkatkan berat

badan. Waktu tidur dan di antara jam makan makanan ringan biasanya tidak

diperlukan jika manajemen farmakologis sesuai (6).

Latihan aerobik dapat meningkatkan resistensi insulin dan kontrol glikemik

kebanyakan pasien dan dapat mengurangi faktor risiko kardiovaskular,

memberikan kontribusi untuk penurunan berat badan atau pemeliharaan,

dan meningkatkan kesejahteraan. Latihan harus mulai perlahan-lahan pada

pasien yang sebelumnya menetap. Pasien yang lebih tua dan orang-orang

dengan penyakit aterosklerosis harus memiliki evaluasi kardiovaskular

untuk memulai program latihan yang cukup besar (6).

TERAPI FARMAKOLOGI

Sampai tahun 1995, hanya dua pilihan untuk pengobatan farmakologis yang

tersedia untuk pasien dengan diabetes; sulfonilurea (untuk DM tipe 2

hanya) dan insulin (untuk tipe 1 atau 2). Sejak tahun 1995, sejumlah lisan

baru agen, injeksi, dan insulin telah diperkenalkan di Negara Bagian Amerika.

Saat ini, enam kelas obat oral disetujui untuk memperlakukan-

ment diabetes tipe 2: inhibitor -glucosidase, biguanides,αmeglitinides, Peroksisom proliferator-diaktifkan -agonists reseptorγ(yang juga sering diidentifikasi sebagai thiazolidinediones [TZDs]

atau glitazones), inhibitor DPP-IV, dan sulfonilurea. Oral

Agen betic sering dikelompokkan menurut mereka penurun glukosa

9

mekanisme aksi. Biguanides dan TZDs sering dikategorikan

sebagai sensitizer insulin karena kemampuan mereka untuk mengurangi

perlawanan insulin. Sulfonilurea dan meglitinides sering dikategorikan

sebagai sekretagog insulin karena mereka meningkatkan insulin endogen.

Pilihan baru untuk pelaksanaan terapi insulin sekarang

tersedia. Detemir telah memberikan opsi tambahan untuk pilihan basal

insulin untuk pasien tipe 1 dan 2 DM. Exubera, pertama terhirup

insulin prandial, adalah FDA disetujui, tetapi telah ditarik dari

pasar karena penjualan yang buruk. Bagian selanjutnya menggambarkan

obat antidiabetes saat ini yang tersedia untuk mengobati tipe 1

dan DM tipe 2 (5).

TERAPI INSULIN

Insulin adalah salah satu agen yang dapat digunakan dalam segala bentuk DM

untuk kontrol gula darah. Insulin adalah pengobatan penting untuk pasien

dengan DM tipe 1 dan dapat mengatasi resistensi insulin pada pasien dengan

tipe 2 DM.Insulin tersedia secara komersial dalam berbagai formulasi yang

sangat bervariasi dalam hal onset dan durasi kerja dan sumber dari mana

suatu produk diperoleh (7).

Insulin dapat dibagi menjadi empat kelas terpisah berdasarkan long action

nya. Formulasi yang tersedia sebagai U-100, yang menunjukkan konsentrasi

100 unit / mL. Insulin biasanya didinginkan, dan sebagian besar botol yang

baik untuk 28 hari pada suhu kamar (4).

Rute ini paling umum administrasi untuk insulin injeksi subkutan

menggunakan jarum suntik atau pena perangkat. Insulin jarum suntik

dibedakan menurut kapasitas jarum suntik, tanda jarum suntik, dan jarum

gauge dan panjang. yang paling kapasitas jarum suntik insulin umum adalah

30, 50, dan 100 unit. Pada 30- dan 50 unit suntik ditandai dengan kenaikan 1

unit, sedangkan 100 unit jarum suntik ditandai dengan interval 2 unit. Jarum

suntik jarum berkisar 28-31 gauge dan 5/16 - ½ panjang. Pena insulin adalah

10

sistem mandiri insulin. Keuntungan utama dari sistem pen adalah bahwa

Pasien tidak harus menyusun dosis dari botol insulin (4).

Gambar 2.6 Terapi Insulin untuk Diabetes Tipe 1 dan Tipe 2

Reguler InsulinInsulin reguler adalah insulin kristal dimodifikasi umum disebut sebagai

insulin. Solusi yang jelas yang memiliki onset yang relatif cepat dan durasi

pendek Pada injeksi subkutan, insulin reguler bentuk agregat kecil yang

disebut hexamers yang mengalami konversi ke dimer diikuti oleh monomer

sebelum penyerapan sistemik dapat terjadi. Sehubungan Dengan Itu, pasien

harus dinasihati untuk menyuntikkan subkutan insulin reguler 30 menit

sebelum mengkonsumsi makanan. Insulin regular adalah satu-satunya

insulin yang dapat diberikan secara intravena (4).

Rapid-acting Insulin

Tiga rapid-acting insulins telah disetujui di Amerika : lispro, aspart, dan

glulisine. Pergantian dari satu atau dua asam amino dalam hasil insulin

11

reguler dengan farmakokinetik yang unik karakteristik agents. Onset ini aksi

rapid-acting insulins bervariasi dari 15 sampai 30 menit, dengan puncak efek

yang terjadi 1 sampai 2 jam setelah pemberian (4).

Intermediate Duration Insulin

Netral Protamine Hagedorn, lebih dikenal sebagai insulin NPH, adalah dibuat

dengan proses di mana protamine yang terkonjugasi dengan insulin reguler,

produk dengan onset tertunda tapi durasi diperpanjang dari aksi . Dengan

munculnya long-acting insulin, penggunaan NPH insulin menurun karena: (1)

ketidakmampuan untuk memprediksi secara akurat ketika efek puncak

terjadi, dan (2) durasi tindakan kurang dari 24 jam (4).

Protamine adalah protein asing yang dapat meningkatkan kemungkinan

reaksi alergi. Insulin NPH dapat dicampur dengan insulin reguler dan

digunakan segera atau disimpan untuk masa depan menggunakan hingga 1

bulan di suhu kamar atau 3 bulan disimpan pada lemari pendingin . NPH

dapat dicampur dengan baik aspart atau insulin lispro, tetapi harus

disuntikkan segera setelah pencampuran. Setiap kali pencampuran insulin

dengan insulin NPH, insulin short-acting harus ditarik pertama ke jarum

suntik (4).

Long Duration Insulin

Dua long-duration insulin preparations yang disetujui untuk digunakan di

Amerika Serikat. Glargine dan detemir dirancang sebagai insulin basal dosis

sekali sehari. Insulin glargine berbeda dari insulin reguler oleh tiga asam

amino, sehingga kelarutan rendah pada pH. Kelarutan yang jelas fisiologis

diberikan pada pH 4, yang mengendap pada subkutan. Mengingat properti

ini, glargine tidak dapat diberikan secara intravena atau dicampur dengan

produk insulin lainnya. Glargine dan detemir tidak menghasilkan konsentrasi

serum puncak dan dapat diberikan terlepas dari makan atau waktu (4).

12

Kombinasi Insulin

Sejumlah produk insulin kombinasi yang tersedia komersial. NPH tersedia

dalam kombinasi 70/30 dan 50/50 dengan insulin reguler. Dua short-acting

campuran analog insulin juga tersedia. Humalog Mix 75/25 mengandung

insulin 75% suspensi protamine lispro dan 25% lispro insulin. Novolog Mix

70/30 mengandung 70% suspensi aspart insulin protamine dan aspart

insulin 30%. Lispro dan ASPART insulin protamine suspensi dikembangkan

khusus untuk campuran produk ini dan tidak akan tersedia secara komersial

secara terpisah (4).

Inhalasi Oral Insulin

Produk insulin inhalasi pertama disetujui pada awal tahun 2006. Exubera,

insulin rekombinan manusia, adalah sebuah alternatif untuk waktu makan

insulin suntik yang tersedia di Amerika Serikat. Ini memiliki onset kerja

antara 10 sampai 20 menit, yang mirip dengan rapid-acting insulin, dan

durasi kerja sekitar 6 jam, yang mirip dengan insulin reguler. Inhalasi insulin

akan tidak benar-benar menggantikan insulin suntik karena suntikan long-

acting insulin diperlukan untuk kontrol basal. Produk ini tersedia dalam 1

dan 3 kemasan blister mg, yang setara dengan sekitar 3 sampai 8 unit insulin

suntik. Beberapa pasien mungkin perlu beberapa penarikan untuk mencapai

dosis waktu makan mereka. Exubera tidak dianjurkan untuk pasien dengan

penyakit paru-paru kronis seperti asma atau penyakit paru obstruktif kronik,

pasien yang merokok, atau pasien yang telah berhenti merokok dalam 6

bulan terakhir. Pemantauan fungsi paru-paru harus dilakukan pada awal dan

6 inisiasi months'post terapi (4).

Terapi Pompa Insulin

Terapi pompa insulin terdiri dari infus perangkat deprogram yang

memungkinkan untuk infus basal insulin 24 jam sehari, serta administrasi

bolus berikut makanan. Pompa insulin terdiri dari perangkat program infus

dengan reservoir insulin. Pompa ini terpasang ke infus set dengan jarum

13

kecil yang dimasukkan ke dalam jaringan subkutan di perut pasien, paha,

atau lengan. Kebanyakan pasien lebih memilih penyisipan dalam jaringan

perut karena situs ini menyediakan penyerapan insulin yang optimal. Pasien

harus menghindari situs penyisipan sepanjang garis ikat pinggang atau di

daerah lain di mana pakaian dapat menyebabkan iritasi yang tidak

semestinya. Infus set harus diubah setiap 2 sampai 3 hari untuk mengurangi

kemungkinan infeksi (4).

Gambar 2.7 Insulin Pompa

HIPERGLIKEMIK ORAL

Sulfonilurea

Sulfonilurea bekerja dengan mengikat reseptor sulfonilurea (SUR) pada sel

beta pankreas sehingga meningkatkan insulin dari pankreas memblokir

glukosa hepatik sekresi produksi saat dibawa melalui portal vena.

Sulfonilurea dibagi menjadi pertama dan kedua agen generasi. Generasi

pertama yang kurang ampuh meliputi: Acetohexamide (dymelor

Klorpromazin (Diabenese), tolazamida (Tolinase), dan Tolbutamid (Orinase).

Generasi kedua meliputi: Glipizide (Glucotrol, Glucotrol XL), glyburide

(Diabeta, Micronase), dan glimepiride (Amaryl) (8).

14

Short acting insulin secretagogues dikenal sebagai Metiglitinid

Nateglinida (Starlix) dan Repaglinide (Prandin) adalah dua Metaglinides

disetujui di AS. Keduanya merangsang sekresi insulin dari sel-sel beta

pancreas, sama dengan sulfonilurea. Kedua agen adalah meskipun rapid-

akting dan memiliki waktu paruh pendek 1-1,5 jam. Mereka terutama

dimetabolisme oleh CYP 2C9 dan CYP3A4. Ketika digunakan sendiri mereka

mengurangi kadar glukosa postprandial dan tingkat HbA1C. Salah satu

keuntungan adalah bahwa mereka dapat digunakan dalam insufisiensi ginjal.

Keuntungan lain adalah menggunakan mereka sebagai alternatif pada pasien

hipoglikemik dengan dosis rendah sulfonylureas. Karena rilis sensitif glukosa

insulin mereka menyebabkan kurang hipoglikemia pada compariso dengan

sulfonilurea. Salah satu efek samping adalah peningkatan berat badan

dengan tidak berpengaruh pada kolesterol. Dalam enam bulan percobaan,

kedua agen mengurangi plasma puasa glukosa dan HbA1C oleh 31mg / dl

dan 0,6% untuk repaglinide dan 13 mg / dl dan 0,4% untuk nateglinida (8).

Biguanid

Glucophage, Glucophage XR (metformin) adalah satu-satunya biguanida

disetujui dalam AS. Mekanisme tindakan melalui pengurangan produksi

glukosa oleh hati, mengurangi penyerapan glukosa, dan meningkatkan

serapan dari glukosa menjadi otot rangka. Glucophage tidak ekstensif

dimetabolisme dan dieliminasi oleh ginjal sekresi tubular dan filtrasi

glomerulus. Waktu paruh adalah enam jam, dan itu berpengaruh berlangsung

sekitar 24 jam (8).

Thiazolidinediones (TZD)

Pioglitazone (Actos) dan rosiglitazone (Avandia) yang keduanya FDA

menyetujui TZDs untuk diabetes tipe 2. Dengan mengikat insulin Peroxisome

proliferative, reseptor diaktifkan meningkatkan efek sensitisasi dari insulin

di hati, otot serta jaringan lemak juga dengan menghambat pembentukan

glukosa oleh hati. Kelas obat ini telah terbukti dimetabolisme di hati melalui

15

CYP 450 isoenzim 2C8 (Pioglitazone, rosiglitazone), 3A4 (pioglitazone), dan

2C9 (rosiglitazone) (8).

Inhibitor Alphaglucosidase

Acarbose (Precose) dan miglitol (Glyset) adalah disetujui pada pertengahan

1999 di Amerika Serikat. Mereka kompetitif menghambat enzim alpha-

glukosidase di usus kecil yang menunda pemecahan kompleks karbohidrat

dan sukrosa sehingga menurunkan peningkatan glukosa postprandial.

Konsentrasi glukosa postprandial yang berkurang (40 sampai 50 mg / dl)

tanpa mempengaruhi banyak glukosa darah puasa maupun tingkat HbA1C

dengan penggunaan kedua agen menurut studi (8).

Dipeptidyl peptidase 4 Inhibitor (DPP4 Inhibitor)

FDA menyetujui DPP-4 Inhibitor pada bulan Oktober 2006 di Amerika

Serikat adalah Sitagliptin (Januvia). Incretin hormon dihasilkan pada usus

untuk mengolah makanan memainkan peran dalam regulasi homeostasis

glukosa. Hormon ini dinonaktifkan oleh DPP-4 enzim. Sitagliptin

menghambat inaktivasi hormon timah dengan menghambat enzim DPP-4

tingkat incretin. Proses ini mengarah ke peningkatan pelepasan insulin dan

penurunan tingkat glukagon dalam darah. Raz I, Hanefeld M, et al. melakukan

penelitian untuk mengukur efektivitas dan keamanan dari Sitagliptin sebagai

monoterapi pada pasien dengan tipe 2 diabetes dan HbA1C lebih atau sama

dengan 7% dan kurang atau sama dengan 10% pada latihan dan diet selama

18 minggu. Ada 521 pasien berusia 27-76 tahun acak pengobatan dengan

Sitagliptin 100 mg Dail 200 mg sehari, atau plasebo. Setelah 18 minggu

terapi, HbA1C dan plasma puasa glukosa berkurang signifikan dengan th 100,

200 mg dosis saat dibandingkan dengan plasebo. Penanda sekresi insulin,

Fungsi sel beta dan rasio insulin yang dramatis ditingkatkan dengan

Sitagliptin (8).

16

Terapi Berdasarkan Incretin

Dua hormon incretin utama dilepaskan dari saluran cerna yang meniru

glucocos dirangsang sekresi insulin yang Glukagon seperti peptide-1 (GLP-1)

dan glucose peptida insulin-dependent (GIP). Hormon-hormon ini

meningkatkan sekresi insulin dalam menanggapi peningkatan glukosa.

Agonis reseptor GLP-1 menghambat sekresi glukagon dan promot rilis Sulin.

Enzim peptidase dipeptidyl menginaktivasi GLP-1 dan GIP. Aktivasi ini telah

menyebabkan pengembangan DPP-4 inhibitor (sitagliptin, vildagliptin) dan

baru DPP-4 - analog tahan disebut exenatide (Byetta). Exenatide adalah GLP-

1 agonis yang diberikan dua kali sehari dengan injeksi subkutan. Agen ini

memperlambat motilitas lambung dan menghambat sekresi glukagon. Hal ini

menurunkan kadar glukosa post-prandial, maka menurunkan HbA1C sebesar

0,5 sampai 1%. Hal ini menunjukkan tidak b berhubungan dengan

hipoglikemia, tetapi menyebabkan sisi GI sepeti efek seperti mual, diare, dan

muntah (8).

Exubera (Insulin Human Rdna Origin Inhalation Powder)

Exubera adalah yang pertama disetujui FDA manusia inhalasi Insulin

diindikasikan untuk pengobatan diabetes mellitus. Ketika digunakan pada

diabetes tipe 2, dapat digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan

dengan agen hipoglikemik oral. Tindakan utama insulin adalah pengaturan

metabolisme th glukosa. Ini merangsang otot rangka penyerapan dan

menghambat produksi glukosa oleh hati sehingga menurunkan konsentrasi

darah glukosa. Onset Exubera tentang tindakan dekat rapid-analog insulin

kerja, dan itu durasi lambat. Kegiatan glukosa sebanding dengan teratur

subkutan insulin manusia. Sejauh persiapan Exubera itu adalah Unit dosis

blister dengan dosis masing-masing satuan cotaining 1 atau 3 dosis insulin

mg. 1 mg blister setara dengan 3 IU dan 3 mg setara dengan 8 IU insulin

subkutan. Satu kelemahan dari Exubera adalah bahwa hal itu kontraindikasi

pada perokok atau pada pasien yang memiliki berhenti merokok kurang dari

6 bulan sebelum memulai Pengobatan Exubera. Alasannya adalah bahwa

17

paparan sistemik insulin dari Exubera adalah 2 sampai 5 kali lipat lebih

tinggi pada perokok dibandingkan non-perokok (8).

Sodium-glukosa Cotransporter 2 Inhibitor

Cotransporter Sodium-glukosa 2 (SGLT2) inhibitor memberikan insulin-

glukosa independen menurunkan glukosa dengan menghalangi reabsorpsi

tubulus ginjal proksimal dengan menghambat SGLT2. Hal ini mengakibatkan

penurunan berat badan dan tekanan darah. Meskipun ada dua agen FDA

disetujui untuk digunakan pada pasien dengan diabetes tipe 2, tidak ada data

mencukupi untuk merekomendasikan penggunaan klinis dalam diabetes tipe

1 saat ini (7).

Gambar 2.8 Manajemen Pada Diabetes Mellitus Tipe 2

18

Terapi Kombinasi

Meskipun ada banyak percobaan membandingkan terapi ganda dengan

metformin saja, beberapa langsung membandingkan obat sebagai terapi

tambahan. Sebuah perbandingan efektivitas meta-analisis menunjukkan

bahwa atas semua setiap kelas baru non insulin ditambahkan ke paraf

menurunkan terapi A1C sekitar 0,9-1,1%. Jika target A1C tidak tercapai

setelah sekitar 3 bulan, pertimbangkan kombinasi metformin dan salah satu

enam pilihan pengobatan: sulfonilurea, thiazolidinedione, DPP-4 inhibitor,

inhibitor SGLT2, agonis reseptor GLP-1, atau insulin basal (7).

Pilihan obat didasarkan pada preferensi pasien serta berbagai pasien,

penyakit, dan karakteristik obat, dengan tujuan mengurangi kadar glukosa

darah saat meminimalkan efek samping, terutama hipoglikemia (7).

Rapid-acting secretegogues (meglitinide) dapat digunakan sebagai pengganti

sulfonilurea pada pasien dengan jadwal makan tidak teratur atau yang

mengembangkan akhir hipoglikemia post-prandial pada sulfonilurea. Obat

lain tidak ditampilkan dalam Angka (misalnya, a-glukosidase inhibitor,

colesevelam, bromocriptine, pramlintide) bisa dicoba dalam situasi tertentu,

tetapi secara umum tidak disukai karena khasiat, frekuensi efek, dan / atau

efek samping (7).

Pasien dengan A1C sekitar 7% atau kurang biasanya diobati dengan terapi

langkah langkah gaya hidup dengan atau tanpa sensitizer insulin. Mereka

dengan A1C > 7% tetapi <8% pada awalnya diobati dengan agen tunggal oral.

pasien dengan Nilai A1C awal yang lebih tinggi dapat mengambil manfaat

dari terapi awal dengan dua lisan agen atau insulin. Kebanyakan pasien

dengan nilai A1C> 9% sampai 10% memerlukan dua atau agen lebih untuk

mencapai tujuan glikemik (6).

19

Gambar 2.9 Algoritma Kontrol Glikemik

Pasien obesitas (> 120% berat badan ideal) tanpa kontraindikasi harus

dimulai pada metformin awalnya, dititrasi sampai sekitar 2.000 mg / hari.

Sebuah thiazolidinedione (rosiglitazone, pioglitazone) dapat digunakan pada

pasien toleran atau memiliki kontraindikasi untuk metformin (6).

Pasien Dekat-berat badan normal dapat diobati dengan sekretagog insulin.

Kegagalan terapi awal harus menghasilkan penambahan kelas lain dari obat.

Pergantian obat dari kelas lain harus disediakan untuk obat intoleransi.

Metformin dan insulin secretagogue seringmenjadi lini pertama dan terapi

lini kedua (6).

Terapi kombinasi awal harus dipertimbangkan untuk pasien dengan A1C >

9% sampai 10%, dan beberapa produk kombinasi oral tersedia (6).

Jika pasien memiliki kontrol yang tidak memadai pada dua obat,

menambahkan kelas tiga bisa dipertimbangkan (misalnya, glitazone,

exenatide, sebuah dipeptidyl peptidase-IV inhibitor, atau insulin basal).

20

Terapi harus dipandu oleh A1C tersebut, FPG, biaya, manfaat tambahan

(misalnya, penurunan berat badan), dan menghindari efek samping) (6).

Hampir semua pasien akhirnya menjadi insulinopenic dan membutuhkan

terapi insulin. Pasien sering dialihkan ke insulin dengan menggunakan

pengantar tidur injeksi insulin intermediate- atau long-acting dengan agen

oral yang digunakan terutama untuk kontrol glikemik siang hari. Hal ini

menyebabkan kurang hyperinsulinemia siang hari dan kurang berat badan

daripada insulin. Sensitizer insulin biasanya digunakan dengan insulin

karena sebagian besar pasien yang resisten insulin (6).

Ketika kombinasi insulin tidur ditambah obat oral siang hari gagal, beberapa

regimen insulin dosis harian konvensional dengan insulin sensitizer bisa

dicoba. Karena variabilitas resistensi insulin, dosis insulin dapat berkisar 0,7-

2,5 unit / kg / hari atau lebih (6).

BAB III

21

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

1. Diabetes mellitus (DM) menggambarkan sekelompok gangguan

metabolisme kronis yang ditandai dengan hiperglikemia dan

berhubungan dengan mikrovaskuler jangka panjang, makrovaskular, dan

komplikasi neuropati.

2. Kontrol glikemik tetap tujuan utama dalam mengelola diabetes dan

komplikasinya.

3. DM Tipe 2 adalah bentuk paling umum dari diabetes dan menyumbang

sekitar 90% sampai 95% dari semua didiagnosis kasus. DM tipe 2

biasanya lambat dan progresif dalam perkembangannya dan sering

didahului oleh pra-diabetes. Kadar glukosa darah meningkat dari hasil

peningkatan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin yang

mengarah ke situasi yang relatif

4. kekurangan insulin.

5. Meskipun DM tipe 1 dapat muncul pada usia berapa pun, itu paling

sering ditemui pada orang yang lebih muda dari 30 tahun usia. DM tipe 1

ditandai dengan kekurangan insulin absolute yang dihasilkan dari

kerusakan sel- pankreas.β6. Pasien dan dokter dapat mengevaluasi kendali glukosa darah melalui

kombinasi pemantauan diri data glukosa darah dan pengujian

hemoglobin HbA 1c.

7. Beberapa kelas obat oral yang tersedia untuk mengobati pasien dengan

DM tipe 2 yang tidak mampu mencapai kontrol glikemik melalui diet dan

olahraga.

8. Insulin adalah pengobatan penting untuk pasien dengan tipe 1 DM dan

bisa mengatasi resistensi insulin pada pasien dengan tipe 2 DM.

III.2 Saran

22

Semoga kedepannya dapat ditemukan inovasi baru dalam pencegahan

maupun pengobatan dari diabetes mellitus yang lebih efisien, praktis dan

harganya relatif murah.

DAFTAR PUSTAKA

23

1. Goodman, Louis dan Alfred Gilman. 2008. Goodman and Gilman’s : The Pharmacological Basic of Therapeutics, 11th edition. United States: The McGraw-Hill Companies, Inc.

2. Craig, Charles R. dan Robert E. Stitzel. Modern Pharmacology with Clinical Applications, 6th edition. New York:Lipincott Williams and Wilkins.

3. Wells, Barbara A., et al. 2006. Pharmacotherapy Handbook, 6th edition. United States: TechBooks, Inc.

4. Chisholms-Burns, Marie A., et al. 2008. Pharmacoteraphy Principles and Practice. United States: McGraw-Hill Companies, Inc.

5. Dipiro, Joseph T., et al. 2008. Pharmacotherapy A pathofisiologic Approach, 7th edition. United States: McGraw-Hill Companies, Inc.

6. Wells, Barbara A., et al. 2009. Pharmacoteraphy Handbook, 7th edition. United States: McGraw-Hill Companies, Inc.

7. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2015. Diabetes Care : The Journal of Clinical and Applied Research and Education; Vol 38 [Suppl 1]. 2015

8. Ibrahim, Rana. Diabetes mellitus Type II: Review of Oral Treatment Options. International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences; Vol 2 [Suppl 1]. 2010.

24