1 NASKAH UJIAN KASUS NATI ONAL BOARD EXAMI NATI ON (NBE) Senin, 25 Juli 2011

Penyaji:Dr. Elly Tania Pembimbing:Dr. Ika Widyawati, SpKJ (K) Penguji :Prof. DR. Dr. HM. Syamsulhadi, SpKJ (K) Departemen Psikiatri Universitas Negeri Sebelas Maret - Solo Dr. Cecep Sugeng Kristanto, SpKJ(K) Departemen Psikiatri UniversitasGajah Mada YogyakartaDr. Charles. E. Damping. SpKJ(K) Departemen Psikiatri Universitas Indonesia- Jakarta PROGRAM PPDS I DEPARTEMEN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UI - RSUPN. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 2011 2 STATUSPSIKIATRI Nama: Ny. E. Umur: 55 tahun Agama: Islam Suku : Jawa Pendidikanterakhir :tamat SMEA Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Status pernikahan : Menikah Alamat: Bekasi Timur

Pasien dirujuk ke Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto (RSPAD-GS)olehbagianPenyakitdalamdanbertemuterapispertamakalipada tanggal 20 November 2008 . I.RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari : Autoanamnesis : tanggal20 November 2008 5, 12, 20 Desember 2008 4, 8 Januari 2009 Februari 2009 Juli 2011 Alloanamnesis dengan : Tn.DS,31tahun,anaklaki-lakipasien,pendidikanterakhirSekolahTehnik Menengah,bekerjapadaBatalyon202BekasiAngkatanDarat,jabatanPraka, wawancara pada tanggal 20 Desember 2008 dan 15 Juli 2011 3 Ny. T ,31 tahun,menantu perempuan pasien, pendidikan terakhir lulusan SMA, bekerjadibagianAdministrasiMABESADdengangolonganPNSIIB, wawancara pada tanggal 20 Desember 2008 dan 18 Juli 2011. Nn.W,24tahun,anakperempuanpasien,pendidikanterakhirSMA,pernah bekerjasebagaikaryawanswasta,belummenikah,wawancarapadatanggal20 Desember 2008 dan 15 Juli 2011. Rekam medik A.KELUHAN UTAMAPasien merasa sedih dan ingin matisejak satu setengah bulansebelum datang ke Poli Jiwa RSPAD-GS. B.RIWAYATGANGGUANSEKARANG SejaksatusetengahbulansebelumkonsultasikepoliJiwaRumahSakitPusat AngkatanDaratGatotSoebroto,pasienkehilanganminatuntukmengerjakan pekerjaansehari-hariataumelakukankegiatanyangbiasadilakukannya.Pasienjuga merasalebihsukadiamtidakmelakukanapapundanmenyendirididalamkamar, biasanyapasienaktifdalamkegiatandenganlingkungansekitardanorganisasi penjualan alat-alat kesehatan buatan Jepang. Pasien mengatakan dirinya adalah sosok yangperiang,selaluceriadiluarrumah(walaupunsedangadamasalahkeluarga), sukamelucu,danmenghiburdilingkungansekitar(pasienmembericontohbahwa semuasusterdilantaitigaRSPADtempatsuaminyaberobatdibagianNeurologi mengenal dirinya sebagai sosok yang selalu ramah, riang dan pandai melucu di depan orang). Namun hal ini berbeda sejak satu setengah bulan sebelum berobat, pasien jadi tidak bersemangat untuk bertemu dan berkumpul dengan orang. Pasienmengatakanbahwadirinyaadalahsosokyangmenjadipercontohanbagi keluargalaindilingkungansekitarnyakarenamampumendidikketigaanaknya menjadimandiridantetaphiduprukundengansuamisampaitua.Pasien menggambarkankehidupannyabagaikandisinetron,diluarterlihatselaluceriadan menjadi tonggak bagi adik-adiknya, namun yang sebenarnya terjadi adalah ada duri di 4 dalamrumah/bagaikanbomyangakanmeledak/dirinyaadalahtonggakyangrapuh bagi adik-adiknya.Sejaksatusetengahbulanyanglalusuamipasien(Tn.S)seringmenuduhpasien sudah berselingkuh dengan tetangga saat di bangku SMP dulu, perkataan suaminya ini tidakberalasandantidakadabuktiyangjelas.Tn.Sseringmengeluarkankata-kata kasar seperti : saya jijik melihat kamu/ punya istri dikelonin orang lain,Bapakmu sajatukangkawinpastianaknyajuga,ataupadasaatmelihatpasiensedang beristirahatmakaTn.Sakanberkatajangankerjanyatiduraja,memangorangkaya tidakbisadisuru-suru.Selainitu,Tn.Sjugaseringmengatakanbahwapasiengagal mendidik anak-anaknyadengan alasan anak perempuan pasien (yang bernama Ny.E) sudahbercerainamunsampaisaatinibelummendapatkanjodohnyalagi,padahal Ny.Ebisahidupmandirisebagaiorangtuatunggaldari1orangputridanmemiliki rumahsendiridarihasilbekerjadisebuahhotelberbintangdikawasanPecenongan. Tn.Smemilikialasanlainmengapapasienselaludikatakangagalmendidikanak-anaknya karena anak perempuan pasienyang bungsu (Nn.W) gagal diterima menjadi Pegawai Negri Sipil dan belum mempunyai jodoh dari kalangan Pegawai Negri Sipil juga.Tn.Sselalumembandingkankeadaanoranglainyanggampangmenemukan jodoh untuk anak, sedangkan dirinya belum mampu mendapatkan mantu. Tn.S sering mengeluarkankata-katakasarbilaposisinyasudahterpojokdalamdiskusikeluarga dengan anak-anaknya atau pada saat menerima undangan pernikahan anak orang lain,pasienakandisalahkan/menjadisasarankemarahan/kekecewaansuamidengan dianggapsudahgagalmendidikanakkarenabelummenikahdibandingkandengan orang lain yang gampang mencari mantu. Masalah ini membuat pasien menjadi sering sedihdanmenangis,sulittidur,sehinggakeesokanharinyaselalubangundalam keadaan badan lesu tidak bertenaga.Selainitumunculmasalahlaindarikakaksuami,pasiendituduhsudah menghabiskan uang pensiunan suami. Menurut pasien, uang pensiunan suami dipakai untuk membeli kasur alat kesehatan dari Jepang seharga sepuluh juta untuk kesehatan suaminya.Alattersebutdipercayadapatmemperlancarperedarandarahdan mencegah penyumbatan, sejak stroke yang terakhir untuk fisioterapi teratur ke Jakarta sangatmelelahkanbagisuamipasiensehinggalebihbanyakmengisiwaktudengan duduk-duduk atau tiduran, tidak mau berolahraga. 5 Perasaansedih,murung,dankecewayangdirasakanmembuatpasienjaditidak nafsumakan,padahaldirinyamenderitakencingmanissejaktujuhtahunyanglalu, halinimembuatberatbadannyajadimenurun.Selainitupasienjaditidakpeduli denganpolamakandankesehatannyasendiri,hasilpemeriksaanguladarahdi laboratoriummenunjukkanhasilyangtinggidantidakstabildibandingkanbulan-bulan sebelumnya. Selama ini hobi yang dilakukan pasien adalah membaca sambil makan coklat dan minumsegelassusupanas,dengandemikianpikirannyaakankembalitenangdan bersemangatlagi.Pasienmengatakanakhir-akhirinisulituntukmemfokuskan pikiran/sulituntukkonsentrasidalammembaca/melakukankegiatanlainnyakarena masalah ini, pasien lebih nyaman untuk tidur-tiduran saja di kamar. Setiap kali pasien teringatperkataanTn.Syangkasar,pasienmerasakepalanyasakit,perutatasterasa perih, dan telapak tangan terasa dingin.Tn.Ssudahmengalamistrokesebanyakempatkali,sejakseranganstrokeyang terakhir(Desember2007)perkataanTn.Sjadisemakinkasar,mudahtersinggung, cepatmarah,danselalucuriga/berprasangkaburukpadasemuaorang.Keadaanfisik Tn.Sjugatidakmemungkinkanuntukbisamelakukanaktivitashidupsehari-hari sendiri, tangan dan kaki kanan Tn.S terasa lemas sehingga tidak kuat bila memegang sesuatu dan Tn.S sulit untuk buang air kecil/ besar di kamar mandi (terkadang buang air kecilnya tidak dapat dikontrol), demikian juga dengan kebiasaan hidup Tn.Syang harusselaludilayani(makanandanpakaianharusdiambilkan)sejakdariawal pernikahan.Pasienmerasabahwasuaminyatidaksukamelihatpasientapi membutuhkantenagapasienuntukmembantukegiatansehari-harinyaataudirinya hanyapelayandimatasuaminya.Pasienmerasabahwahidupnyasudahtidakada gunanya lagi, pasien sering berpikir untuk lari dari rumah. Satu bulan terakhir, pasien seringberpikiruntukmengakhirihidupdengancaratidurandirelkeretaapidekat rumahnya,namun setiap pikiran itu muncul pasien akan teringat pada kata-kata guru mengajinya tentang dosa.Dua minggu setelah pertemuan pertama di poli Jiwa RSPAD, pasien mengatakan masihhilangminatuntukmulaimelakukankebiasaanyangpalingdisenanginya,masihmerasakepalanyasakitdantelapaktangan-kakidinginbilateringatkata-kata 6 suami/ kakak suami. Pasien masih merasa sedih dan murung terutama pada pagi hari karena aktifitas di rumah hanya berdua dengan suami, pada malam hari suasana lebih dirasakannyamankarenaanak-anaknyapulangkerja.Pasiensudahtidakmemiliki pikiran untuk mengakhiri hidup lagi. Satubulansetelahmendapatterapi,pasienbelummenikmatikembaliaktifitas hariandilingkungansekitarnya.Pasienseringmemilikikekhawatiranakanpikiran bahwaapakahsekarangsayamaumeninggalsepertiibukarenaposisisayasudah samadenganibu?(Ibupasienmenderitasetelahayahpasienmenikahkembali denganoranglaindanmeninggalkarenasakitparu-paru).Nafsumakanmulai membaik, pasien sudah kembali menyadari arti pentingnya mengatur pola makan bagi penderita diabetus mellitus.Enam minggu setelah terapi, pasien mulai kembali menikmati hobinya membaca, pasien tidak mengalami masalah dengan konsentrasi dalam membaca/ berpikir. Pasien mulaimerasahidupnyamasihberartibagianak-anakdanlingkungansekitar.Pasien mulaimencobaaktifpadakegiatansemulasepertisenamdankegiatanlainnya.Bila pasienteringatpadakata-katakasarsuaminya,pasiendapatmengalihkanperhatian padakegiatanlain.Pasienmulaimenyadarisebagaipendampingsebaiknyabisa mengertiakankondisifisik/mentalsuamisetelahmengalamistroke.Pasiensenang karena suami setuju untuk mulai berobat juga di poli Psikiatri RSPAD-GS.Duabulansetelahterapi,pasiendapatmenikmatihobidanaktivitashariannya. Namunadahalyangmembuatpasienkuatiryaitubilamengingatayahnyayang sekarang sudah berusia lanjut dan masih harus bekerja atas tuntutan ibu tirinya. Pasien mengatakaninginsekaliberkunjungkerumahayahnyabilaibutirinyatidakadadi rumahayahnya.Pasieninginmerawatayahnyayangsudahtuanamunpasientidak menyukaiibutirinya.Kekuatiranpasientidakmengganggukonsentrasidanaktifitas sehari-hari.Saatpasienkuatirakanayahnya,pasiendapatmengalihkanpikirannya dengan berpikir bahwa mungkin kemauan ayahnya untuk tetap aktif bekerja. Tigabulansetelahterapi,pasiendapatmenikmatikegiatanseminardi perkumpulanalatkesehatanJepangyangdiselenggarakansetiaphari.Terkadang merasasedihbilamengingatmasalahadiknyayangberceraidenganistrinya,halini dikarenakanpasienmerasagagalbertanggungjawab(sebagaitonggakkeluarga) 7 dalamhalini.Pasienseringmemikirkannasibkedepansangadikdanmenginginkan adiknyakembalimemelukagamaIslamsetelahbercerai.Pasienmulaimerasakan manfaatterapikognitif,denganberpikiralternatifdapatmengurangi kesedihan/kekuatirannya. Empatbulansetelahterapi,pasienmulaidapatmengatasikesedihandengan berpikiralternatifbilaperkataankasarsuamipasienkembalimunculataupadasaat suamipasientidakmaumengikutikemauanpasien.Halinitidakmembuatpasien sedihatauhilangsemangat,pasientetapmenikmatikegiatannyadalamprogram kesehatan tersebut maupun kegiatan lainnya. SelamainipasienkontrolteraturdipoliJiwadanmendapatCBTsampaiDesember 2009danfluoxetinehinggaDesember2010.Selamainipasienmenikmatikegiatan dan aktifitasnya berorganisasi dan bersosialisasi, kadar gula darah tetap stabil.C.Riwayat Gangguan Sebelumnya 1.RiwayatGangguan Psikiatri Padausia17tahun,pasienmerasasedihdankecewadenganayahnyayangmenikah lagidenganwanitalain,pasienmerasacintanyaterbagidandiambilibutirinya. Kesedihan yang dialami membuat pasien tidak masuk sekolah sampai 2bulan, banyak menyindiridikamar,sulittidur,tidakmaubertemu/berkumpuldenganteman-temannya, lebih sensitif dan cepat marah pada ayah dan ibu tirinya.2.Riwayat Gangguan Medis PasienmenderitaDiabetesMellitussejak10tahunyanglalu,keluhanyangdialami pasienpadasaatitu:seringhaus,badanseringmelayang,seringBAK,jari-jarikaki kesemutanterus/baal.Halinimembuatpasienmemeriksakandirikedokterdan disarankanuntukperiksaLaboratoriumdenganhasilGDPlebihdari300,kemudian pasienmendapatkanobatGlibenclamidedanMetformine.Pasienselalukontrol teratursetiapbulandipolipenyakitdalamRSPAD.Pasienpernahdirawatkarena kondisidiabetesnyapadabulanDesember2007,pasienmendapatperawatanselama 22 hari di RSPAD-GS, pasien masuk perawatan atas indikasi GDS 550. Saat kejadian itupasienmengatakandirinyamasihbisaaktifsenamdanmerasatidaksakit/tidak 8 melayang/tidaklemas.Tahun2008pasienmemperolehterapidenganinsulin3x perharidengandengandosis12unitpagidansiang,serta10unitpadamalamhari.GDPterakhir356padasaatpasienhilangnafsumakandangairahhidupketika perasaannya sedih dan murung. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasientidakpernahmerokok,minumminumanberalkoholdanmenggunakanzat psikoaktif lainnya. D.Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Periode Prenatal dan Perinatal Pasienmerupakananakpertamadarilimabersaudara.Pasienlahircukup bulandenganberatbadanyangcukupdanlangsungmenangis.Proseskelahiran normaldantidakadakomplikasisaatmelahirkan,ditolongolehdokterdiRumah Sakit Tanjung Priok. Pasien merupakan anak yang diharapkan. Kondisi psikologis ibu ketika mengandung baik. Ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya di dokter. 2.Periode Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Riwayattumbuhkembangsepertimerangkak,duduk,berdiri,berjalan,dan berbicarasamasepertianakseusianya.Tidakadariwayattraumakepalamaupun kejang.PasienmendapatASIsampaiusia1tahun.Pasiendiasuholehibunya.Jarak kelahiran pasien dengan adiknyasekitar 2 tahun.3.Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Padamasainipasientumbuhdanberkembangsepertianak-anaklain.Pasien merasasangatdekatdenganadik-adiknyaterutamayanglaki-laki,pasien menggambarkan dirinya sebagai tonggakyang melindungi adik-adiknya. Pasien suka bergauldenganteman-temansebayanyadilingkungansekolahmaupunsekitar rumahnyadankebanyakanadalahlaki-laki.Pasiensukamenghiburteman-temannya dandikenalsebagaisosokyangpemberanisertapenolong,pasienjugasenang mempelajaribeladiri.PasienmemilikihobimembacasertamengisiTeka-Teki 9 Silang.Pasienmendapatperhatianyangcukupdariorangtuanyaterutamadarisegi materi,namunkurangdarisegikasihsayang.Halinidisebabkanprinsipyang dipegang oleh orangtuanya dalam mendidik dan mengasuh anak-anaknya adalah yang terpentinganak-anakterpenuhikebutuhanmaterinya,hidupsecarahigienis,serta persoalan keluarga tidak boleh diketahui oleh orang lain. Pasien dan keempat adiknya terbiasa bebas meminta uang kepada orangtuanya berapapun jumlahnya. Pasien diberi kebebasandalammemilihsekolahnya,orangtuanyatidakpernahmengarahkan/ membimbinganak-anaknyauntukmencapaicita-cita,halinimenyebabkanpasien tidakmengertiapaartipendidikandantidakmempunyaipandanganmengenaicita-citasetelahlulusSMA.Pasienjarangmakannasi,sehari-haripasienhanyamakan coklatdansusuKlim.Orangtuanyatidakpernahmengajarkanpendidikanatau menerapkan disiplin beragama pada anak-anaknya . 4.Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasiensangatsayangdanmerasadekatdenganayahnya,seringkalimakan sepiringberduadenganayah.Ayahpasienjugaseringmembelikanpasien1pak coklatkarenahobipasienmembacabukusambilmakancoklatdansusupanas. Ayahnyajugayangmemperhatikanpasienbelummenstruasisampaikelas1SMA, ibupasientidakmempedulikanhaltersebutkarenapasienmasihdianggapnormal dengan menyukai lawan jenis. Namun pasien mengalami kekecewaan ketika ayahnya menikah lagi saat pasien berusia 17 tahun, hal ini mengakibatkan pasien bolos sekolah untukbeberapabulankarenasedihcintanyaterbagidanmaludicibirolehteman-temannya.Pasienmengatakanbisakembalibersemangatsekolahdantidakmalu setelahibunyamenyampaikanpesanbahwapantangbagiwanitauntuk memperebutkan laki-laki. D.Riwayat Masa Dewasa 1.Riwayat PendidikanPasienmulaimemasukisekolahdasarusia7tahundandapatmengikutipelajaran denganbaik.PasienmenyelesaikanSekolahhimggaSMEAdiTanjungPriok,tidak pernahtinggalkelas,tidakmendapatkanperingkat/juaradikelas,matapelajaran favoritsejarahdanilmusosialbudaya,danantropologiyangmengulastentang kehidupanorang-orangyanghidupdisukuterbelakang/pedalamandansosiologi. 10 Hubunganpasiendenganparagurubaik.Pasientidakmengertiapaartipendidikan, pasientidakpunyacita-citahidupsetelahlulusSMEAkarenapasienmerasatidak pernahmendapatarahan/bimbingandariorangtuanyauntukmelajutkankebangku kuliah.Pasienbarumengertiakanartipentingnyapendidikansetelahmemilikianak, pasien membekali anak-anaknya dengan pendidikan tidak hanya dari jalur formal tapi juga informal seperti kursus berbagai bahasa asing. 2.Riwayat Pekerjaan. Pasienadalahseorangiburumahtanggayangmemilikiusahawarungdirumahnya yangmenjualbarangkebutuhansehari-hari.Sebelumnyapasienpernahmemiliki usahamenjualbarang-barangelektronikilegalyangdidatangkandariBatam,halini dilakukan untuk menambah pendapatan keluarga sewaktu anak pertamanya sekolah di SMIP.Menurutnya,padawaktuituanaknyamembutuhkanbanyakbiayauntuk praktekkerja.Usahainiterhentisetelahpasienmengetahuibahaya/resikonyabila tertangkapolehpihakbeacukai.Usahalainyangpernahdigelutinyaadalahmenjual keramikbatumarmerdariTulungagung.Usahainipulatidakberjalandenganbaik karena tahun 1999 mobil pengangkutnya habis dirampok ditengah jalan. 3.Riwayat PerkawinanPasiensudahmengenalsuaminyasejakdibangkuSMA(temansatukelas),darisegi usiamemanglebihtuasuaminya3tahun(halinidikarenakansuamipasienpernah berhentisekolahuntukbekerjadanpernahhidupmenggelandangdijalanguna menafkahisekolahadik-adiknyayangberjumlahenamorang).Sebelummenikah dengan Tn.S, pasien memiliki pacar sekaligus sepuluh orang, namun pasien mengakui Tn.Sdapatmengalahkanke-9kandidatlainkarenaprialainsukamenggandeng tangannya/memeluk/menciumnya.Pasienmenikahsetelahsatutahuntamatdari SMEA(tahun1975).Awalnyapasientinggaldekatdenganrumahorangtuanya, masalah keuangan di awal pernikahan pasien dengan suami sering dibantu oleh Ayah pasiendanpasientidakpernahmengetahuisecarapastiberapabesargajisuaminya, pasienhanyadiberijatahbulananuntukmengelolakehidupanrumahtangga (cukup/tidak uang tersebut harus bisa membiayai anak-anaknya sampai kuliah) . Dari awal perkawinan, pasien merasa tidak nyaman bila diajak berhubungan intim, pasien 11 selalumarahdanpulangkerumahorangtuanyabilasuamimulaimengajaknya berhubungan,pasienmengatakantidakpernahmenikmatibilasedangberhubungan, pasienhanyaterpaksasajamelakukankarenatakutdosamenurutagamanya,halini dikarenakanpasienmenganggapsexitutabudanpasientidaksukapadahal-hal tersebut,sebelumnyapasientidakpernahpunyapengalamanyangmembuatpasien takut/traumapadasex.Padalimatahunpertamaperkawinannya,pasienmengatakan hal yang paling sulit adalah membangun rasa pengertian satu sama lain/ belum adanya kecocokan,selainitusuamipasienseringmengatakanbahwapasiendinginseperti guling.Setelahlimatahunpertama,kehidupanrumahtangganyamulaimembaik sudah ada pengertian satu dengan yang lain, namun masalah lain muncul selama lima tahunkedua,pasienberusahamenginsafkansuaminyadarikebiasaanminum minumankeras(lingkungantempattinggalpasienadalahlingkunganyangwarga sekitarnya sering mabuk-mabukan karena sangat mudah mendapatkan minuman keras darikapalangkutluarnegeri).Sampaisaatini,pasientetapberusahamelayani suaminya atas dasar kewajiban saja. Pasien cukup memaklumi keadaan suami setelah stroke sering mengalami kendala.4.Riwayat Agama Pasientidakdisiplindalammenjalankankewajibanagamanya.Sejakkecilpasien tidakdididikdalamajaranagamayangkuatdalamlingkungankeluarga.Pasien mengatakanmendapatkanajaranagamaterutamadarisuaminyayangsangattaat beragama setelah mereka menikah. 5.Riwayat PsikoseksualPendidikan seksual tidak pernah diberikan oleh keluarga pasien. Pengetahuan tentang pendidikan seksual didapat dari buku-buku yang dibacanya dan dari sekolah. Pasientidakpernahmelakukanmasturbasidantidakpernahmelakukanhubungan seksualsebelummenikah,bagipasienseksitutabudanpantanguntukdibicarakan atau dilakukan. Pertama kali pasien mengalami Menarche pada saat duduk di bangku SMAkelas1.PasienmengatakansewaktuSMAmemilikipacarsekaligus10,dan yangmembuatpasienmemilihTn.Ssebagaipacarkarenasatu-satunyayangtidak pernahmenggandeng/memegangtangannya/menciumnya/membelainya.Pasien mengatakanmelakukanhubunganintimdengansuamikarenaterpaksatakutakan 12 dosa.Sampaisaatinipasientidaksukamembacanovelromantis,menontondrama/ sinetronyang menonjolkan sisi romantisme, pasien juga tidak menyukaibila melihat sinetronyangmempertontonkanproseskelahiran,pasienlebihmemilihmembaca/ menontonceritayangmenonjolkansisikehidupanseseorang/ceritalawak.Saatini pasien sudah menopause sejak Mei 2008, setelah menopause pasien tidak merasakan adanya keluhan/ kelainan yang muncul.6.Aktivitas Sosial Pasienbergabungdalamsuatuorganisasidilingkungantempattinggalnya,yaitu kelompokpengajian,kelompokkesehatan,sertakelompoksenamwarga.Pasien dikenalsebagaisosokyangperludicontoh/jadipanutanwargasekitarnyakarena berhasildalamkeluargadanmendidikanak-anaknya.Pasienjugaaktifmenjadi anggota pada salah satu kelompok usaha yang menjual alat kesehatan buatan Jepang. Pasien dan suami sangat suka menolong warga sekitar yang mengalami kesulitan, hal iniseringdiibaratkanpasienbahwarumahtempattinggalnyasebagaidepartemen sosial. 7.Riwayat Pelanggaran Hukum. Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum. E.Riwayat Keluarga Pasienadalahanakpertamadarilimabersaudara.Jarakantarapasiendengan adiknyayangkeduasekitar2tahun.Menurutpasien,selamapasienhidupbersama denganorangtuanyatidakpernahadakata-katakasaryangkeluardarimulut orangtuanya. Orangtua pasien memang tidak pernah memperhatikan kebutuhan kasih sayangdanperhatianpadaanak-anaknya,merekahanyamencukupidarisegimateri yangberlimpah(ayahnyabekerjasebagaibeacukai).Pasienadalahtonggakyang melindungiadik-adiknya.Adik-adikpasiencukupberhasilkehidupannya dibandingkanpasien,merekarata-ratabekerjadiHotelberbintang,kapalPertamina, danmarketingsebuahperusahaanswasta.Begitujugadengankehidupanadik-adik suamipasien,merekalebihmakmurdibandingkankehidupannya(adik-adiksuami pasienberhasilmenjadipejabatTelkomdiSemarangdenganlatarbelakang pendidikan sampai tingkat S2 dari hasil jerih payah suami pasien). 13 Pasiensangatdekatdenganayahnya,namunayahnyasudahmembuatpasien kecewa.Pasienseringmengalamikekecewaandalamkehidupanperkawinannya, namunpasienselalumerasaberhasilmenutupiduri/bomdalamrumahnyadengan selalutampilbahagiadanceriadiluarrumah,bahkanpasienbangga keluarga/kehidupanrumahtangganyasebagaipercontohanmasyarakatsekitar.Saat ini pasien memiliki pemikiranbahwa ibu pasien dulu meninggal karena penyakit paru akibatdisakitiperasaanolehayahnya,makadirinyajugaakanmeninggalkarenahal serupa. : Wanita : sudah meninggal :Laki-laki : Pasien 14 Situasi Kehidupan Sekarang Saatinipasientinggaldirumahbersamasuamidananakperempuanke-3.Pasien membelirumahsendiriBTNtipe27padatahun1986(pindahdariTanjungPriokke Bekasi Timur), rumah tersebut dicicil per bulannya selama 20 tahun. Suami pasien sejak bulanMei2008sudahmemasukimasapensiun,sebelumnyabekerjadiAngkatanDarat selama37tahun(mulaibekerjasejakusia19tahunsebelumlulusSMEA),posisi terakhirsebagaisupirdiMABESADdengangolonganPNSIIICdansempatmemiliki pekerjaantambahan/sampingansebagaisupirangkutanumum/bis.Biayapengobatan pasiensaatiniditanggungASKESdiRSPADdenganmengurussuratdariPuskesmas setiap berobat. Pasien saat ini memiliki usaha warung di rumah tinggalnya, namun pasien mengatakanrumahnyasepertidepartemensosial,terkadangtetanggamembelidengan tidakmembayar.Pendapatanlainnyadiperolehdarigajipensiunan,dantambahanuang sisihan dari anak pertama dan kedua. Anak-anak sangat mendukung kesembuhan pasien. F.Impian, Fantasi dan Nilai-nilai Pasienmengatakanbahwadirinyaingindiperhatikanolehsuaminya.Iaakansangat berbahagia bila suaminya tidak berkata-kata kasar, mau menerima keadaan masa pensiun denganbahagia.Dalamkehidupannyapasienmemegangprinsip-prinsipsepertiseksitu tabu,hidupharushigienis,dalamhidupmateribukansegalanyahanyasebagaisarana untukhidup,janganmenyinggunghatisayakarenasayaseorangpendendam.Harapan pasieninginsehatdanbisamelihatanakperempuannyamenikahlagidancucu-cucunya tumbuh dewasa. II.STATUS MENTAL Berdasarkan penilaian pada pertemuan pertama tanggal 20 November 2008. A.Deskripsi Umum Penampilan : seorang wanita, sesuai dengan usia, memakai baju dan jilbab warna hijautuadancelanapanjangputih,tampakcukuprapi.Pasienterlihatsedihdan cemas. Perilaku dan Psikomotor : selama pemeriksaan pasien sering menangis. 15 Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif. B.Mood dan Afek Mood: hipotim Afek: menyempit Keserasian : terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan C.Pembicaraan Spontan,lancar,intonasibaik,volumebicaracukupkeras,produktivitascukup banyak,danartikulasijelas.Padaawalpembicaraansuarapasienterdengar bergetar dan sambil menangis saat menceritakanmasalahnya. D.Gangguan Persepsi :Halusinasi dan ilusi tidak ditemukan Depersonalisasi dan derealisasi tidak ditemukan E.Pikiran Proses pikir dan bentuk pikir: koheren, produktivitas dan arus pikircukup. Isipikir:Adanyapreokupasiinginmengakhirihidup,ditemukanadanyaide mirip waham nihilistik . F.Kesadaran dan Kognisi Tingkat kesadaran dan kesiagapan: kompos mentis, baik Orientasi -Waktu: baik, pasien mengenal hari dan tanggal dengan baik. -Tempat : baik, pasien mengetahui lokasi pemeriksaan. -Orang : baik, pasien dapat mengenal terapisnya. Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat menceritakan masa kecilnyadengan baik. Daya ingat jangka pendek :16 baik,pasiendapatmengingatkejadianyangterjadibeberapahariterakhirsebelum berobat. Daya ingat segera: baik, pasien dapat menyebutkan kembali 3 buah bendayang disebutterapis. KosentrasidanPerhatian:baik,pasiendapatmengikutiwawancaradengan seksama dan memberikan respon yang adekuat.Kemampuanmembacadanmenulis:baik,pasiendapatmembacadanmenulis dengan baik. Kemampuanvisuospasial:baik,pasiendapatmenirugambar2buahsegilima yang saling berpotongan dan menggambar sebuah jam dengan baik. Pikiranabstrak:baik,pasiendapatmenyebutkanartiperibahasasepertitongkosongnyaringbunyinya,sekalimerengkuhdayungduatigapulauterlampaui. Pasienjugadapatmenyebutkanpersamaanduabendadankata-katayang mempunyai arti tidak langsung. IntelegensidanKemampuanInformasi:kesanbaik,sesuaidengantingkat pendidikan pasien.Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien mampu melakukan aktivitasnya sehari-hari. G.PengendalianImpuls:selamawawancaratidakditemukanadanyagangguan pengendalian impuls. H. Daya Nilai Daya nilai sosial: baik Uji daya nilai : baik Penilaian realita : tidak ada hendaya dalam penilaian realita. Tilikan:derajat4,pasientahubahwaiamengalamigangguanyang menurutnya disebabkan oleh sesuatu hal dalam dirinya yang ia tidak ketahui. I.Taraf dapat dipercaya: secara keseluruhan pasien dapat dipercaya. 17 III.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus Desember 2008 Keadaan: Baik Kesadaran : Kompos mentis Status Gizi : baik, TB : 150 CM, BB: 50 KG Tanda-tanda Vital: TD:110/70 mmHg Frekuensi Nadi :80 x/menit Frekuensi Nafas :20 x/menit Suhu :36,5oC Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik THT : Tonsil dan faring baik Mulut dan gigi : cukup baik Thorax : dada simetris, bunyi jantung 1 dan 2 normal. bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, whezing -/- Abdomen :supel, bising usus +, Hepar dan Limpa baik Ekstremitas : kekuatan motorik dan sensibilitas sensorik baik B. Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal :Negatif Motorik :baik Sensorik:baik V.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telahdiperiksaseorangwanitaberusia55tahun,agamaIslam,menikah, pendidikan SMEA, ibu rumah tangga, tinggal di Bekasi Timur. Datang sendiri ke Poli JiwaRSPADuntukmenemuiterapispertamakalitanggal20November2008,atas konsulan dari bagian penyakit dalam.Darianamnesisdidapatkankeluhanutamapasiensaatdatangadalahmerasa sedihsemakin sering dan ingin mengakhiri hidup sejak satu bulan sebelum datang ke Poli Jiwa RSPAD. SatubulansebelumdatangkePoliJiwa,pasienmengatakansedih,mudah merasa lelah, hilang minat kesenangan hidup bahkan termasuk hobinya, lebih senang menyendiridikamar/tidur-tiduran,tidaknafsumakan,beratbadannyasemakin 18 menurun,sulitberkonsentrasi,danmasabodohdengankesehatannya.Haliniterjadi dikarenakan perkataan kasar dari suami dan keluarga suaminya .Berdasarkanriwayatmasakanakdanremajasertariwayatkeluarga,pasien adalahanakpertamadarilimabersaudara.Pasienmerasatidakterlaludekatdengan keduaorangtuanya,namunpasiensangatdekatdenganadik-adiknyaterutamayang laki-laki(pasienmenggambarkandirinyaadalahtonggakyangmelindungi).Pasien merasakansikapkeduaorangtuanyaberbedadenganorangtualain,merekahanya memperhatikankebutuhanmateritetapitidakpernahmembimbing/mengajarkan/ mengarahkantentanghidup/sekolah/agama,halinimasihdirasakanpasienhingga sekarang. Menurut pasien Ayahnya adalah seorang yang keras, berwibawa, dan cukup memperhatikandirinya(seringmemberikancoklatkesukaannya/makansepiring berdua/menanyakanmengapapasienbelummenssampaiSMAkelas1),sedangkan ibunyasangatpendiamdantertutup.Keputusan-keputusandalamrumahnyalebih banyakdidominasiolehbapaknya,namununtukmasalahperkembangananak kebanyakananaksendirilahyangmengambilkeputusan.Sejakmasaremajapasien mengalami kekecewaan dengan bapaknya yang menikah lagi (pasien menggambarkan sejakitucintanyaterbagi).Pasiensayangpadaayahnyatetapijugakecewadengan perlakuanayahnya.SampaisaatiniPasienmempunyaipikiranbahwaibunya meninggalkarenasakithatidenganayahnya,makadirinyajugaakanmeninggal denganmenderitakarenaperlakuansuaminya(carayangsama).Pasienmemiliki perbedaanlatarbelakangsosialdanekonomidengansuaminya.Awalperjalanan perkawinanpasienmengalamikesulitandalampenyesuaiandanpengertianantar pasien dengan suaminya. Padapemeriksaandidapatkanseorangwanitatampaksesuaiusiadan berpakaian rapi. Pada saatberbicara pasien terlihat sedih dan sering menangis. Mood hipotim, afek menyempit, terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan. Pada isipikirterdapatpreokupasiterhadapmantanpacarnyadanputusnyahubungan mereka.RTA tidak terganggu, tilikan derajat 4. Dari pemeriksaan status internus dan neurologikus tidak ditemukan kelainan. 19 VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Padapasieniniditemukanadanyapolaperilakuataupsikologisyangsecara klinisbermaknadansecarakhasberkaitandengansuatugejalayangmenimbulkan penderitaandanhendayadalamberbagaifungsipsikososialdanpekerjaan.Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.Berdasarkananamnesisriwayatpenyakitmedis,pasientidakpernah mengalamitraumakepalaataupenyakitlainnyayangsecarafisiologisdapat menimbulkandisfungsiotaksebelummenunjukkangejalagangguanjiwa.Oleh karenanya,gangguanmentalorganikdapatdisingkirkan(F00-09).Padapasien jugatidakdidapatkanriwayatpenggunaanzatpsikoaktifsebelumtimbulgejala penyakityangmenyebabkanperubahanfisiologisotak,sehinggakemungkinan adanyagangguanmentaldanperilakuakibatpenggunaanzatpsikoaktifjuga dapat disingkirkan (F10-19). Tidak didapatkannya gangguan dalam proses pikir dan penilaian realita, serta tilikan pasien yang cukup baik pada pasien ini menyebabkan ia tidakmemenuhikriteriagangguanpsikotik,sehinggakemungkinanmengalami gangguan ini dapat disingkirkan (F20-29).Padapasieniniditemukanperasaansedih,seringmenangis,mudahlelah, kehilanganminat,sulitberkonsentrasi,hargadirimenurun,sulittidur,nafsumakan berkurang, berat badan menurun. Semua gejala ini sudah dialami pasien lebih dari dua minggu, tanpa ada periode waktuyang bebas dari gangguan suasana perasaan secara bermaknadanpasienpernahmengalamihalsepertiinisebelumnyasaatberusia17 tahun.Padapemeriksaanstatusmentalditemukanmoodhipotim,afekmenyempit, danserasi.Isipikirberupapreokupasitentangperkataankasarsuamidankeluarga suaminya. Gangguan ini menyebabkan hendaya yang nyata pada kehidupan sosial dan pekerjaan,idemiripwahamnihilistik.MakadipikirkandiagnosispadaAksisI adalahGangguan Depresif Berulang, Episode KiniBerat tanpa Gejala Psikotik (F33.2).Padapasieniniditemukangejaladandepresif,akibatstresoryangjelas. Onset terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya peristiwa yang merupakan stres dan lamanyagejala-gejalabiasanyatidakmelibihi6bulan.MakadipikirkanDiagnosis bandingGangguanPenyesuaiandenganmoodDepresif.Padapasienterdapat ekspresiemosiyangdidramatisasisendiri,teaterikaldandibesar-besarkan,mudah 20 dipengaruhioranglain,terus-menerusbutuhmenjadipusatperhatiansehingga dipikirkan diagnosis pada Aksis II adalah Ciri KepribadianHistrionik. AksisIIIpadapasieniniterdapatDiabetesMellitus.AksisIVditemukan adanya masalah hubungan interpersonalyaituhubungan dengan suamidan keluarga suami, beban caregiver dari seorang suami yang menderita Depresi Pasca Stroke, dan masalah ekonomi (suami sudah masukmasa pensiun). PenilaiankemampuanpenyesuaiandiriaksisVmempergunakanskalaGAF menurutPPDGJIIIyangdidapatsaatpemeriksaan(Current):51yaituadanya hendayadalambidangsosialdanpekerjaandengantingkatsedangdanmenetap, disabilitasringandalamfungsi,secaraumummasihbaikdanGAFtertinggisatu tahunterakhir(HighestLevelPastYear/HLPY):80yaituadanyagejalasementara dan dapat diatasi. Disabilitas ringan dalam bidang sosial, pekerjaan dan sebagainya. VII.FORMULASIPSIKODINAMIK Pasienmerupakananaksulungdari5bersaudara.Sebagaianakpertamapasien mendapatperhatianpenuhdariibunya.Saatadikpasienlahirperhatianibuterbagike adikpasien.Merasatidakdiperhatikanolehibu,pasienmenjadidekatdenganayah. Kedekataninidigambarkandenganseringnyamerekamakansepiringberdua.Ayah jugasangatmemanjakanpasiendibandingkanadik-adiknya.Pasieninginmemiliki ayahsepenuhnyatetapiayahpasienmengirimkanpesanbahwahasratoedipalpasientidakdapatditerima,sehinggapasienmerepresinya.Saatpasienberanjakdewasa,ia meyakini bahwa ia harus merepresi seksualitas genitalnya untuk tetap menjadi daddys littlegirl.Pasienkemudianmemegangnilai-nilaibahwasexitutabudanpasien menjadi frigid. Ketika ayah pasien menikah lagi saat pasien berusia 17 tahun, pasien mengalami loss of love object. Pasien menjadi marah dan malu sehingga ia mogok ke sekolah. Saat itu pasienmenjadidekatkembalidenganibunya,kemudianpasienmengidentifikasikan dirinyadenganibunyadenganmemegangprinsipyangdiajarkanolehibunyabahwa pantangbagiseorangperempuanuntukmemperebutkanlaki-laki.Pasienpunkembali mau bersekolah.21 Pasien mempunyai 10 orang pacar. Saat memutuskan siapayang akan menjadi pacar tetap, pertimbangan pasien berdasarkan laki-laki yang tidak mencoba membelai ataupun menciumnyasesuaiprinsippasienbahwasexadalahtabu.Pasienakhirnyamenikah denganpacaranyatersebut.Tahun-tahunawalpernikahanpasienseringpulangke rumahorangtuanyabiladimintamelayanikebutuhansuami-istri.Kehidupanseksual pasiendingin(frigid),pasientidakdapatmenikmatihubunganseksualdengan suaminya. Pasien hanya melaksanakan hal itu hanya supaya tidak berdosa.Ketikasuamipasienmengalamiseranganstrokeke4kalinyadanmengalami perubahanperilakumenjadilebihpemarahdanseringberkata-katakasartentang penyesalannyamenikahipasien,menyalahkanpasientelahgagalmendidikanak-anaknya,pasienhanyamenghabiskanuangnyasaja.Pasienmenjadikehilangan pegangan,iayangbiasanyamendapatperhatiandarisuami,sekarangharusmelayani suami yang kasar dan tidak mendapat penghargaan. Pasien pun mengalami kehilangan obyekcinta(lossofloveobject).Pasienmerasahidupnyasudahtidakbergunalagi, timbulpikiran-pikiraninginmatisajatetapitakutuntukmelakukannyakarenatakut dosadantakutapakataorangnanti.Setelahbertengkardengansuami,pasienpun mengerahkan anak-anaknya untuk membela pasien di depan suaminya ketika anak-anak menyalahkansuamipasienataskeadaanpasien,pasienmerasapuaskarenamendapat perhatian dari anak-anaknya. Tetapi kejadian ini terus-menerus berulang sampai pasien punjatuhkedalamkeadaandepresi.Pasienmengidentifikasikandirinyadengan ibunyayangmeninggalkarenasakitparuakibatdisakitiolehayahnya.Inimerupakan suatu hysterical defense. VIII. EVALUASIMULTIAKSIAL Aksis I:Gangguan Depresif Berulang episode kini berat DD/ Gangguan Penyesuaian dengan mood Depresif. Aksis II: Ciri Kepribadian histerionikAksis III:Diabetes Mellitus Aksis IV :- masalah hubungan interpersonal dengan suami dan keluarga suami, beban caregiver dari pasangan yang menderita Depresi Pasca Stroke, masalah perekonomian keluarga . Aksis V:- GAF Current5122 GAF HLPY 80, IX. DAFTARMASALAH A. Organobiologik : DM tipe 2, Menopause B. Psikologik : Adanya kesedihan, kehilangan minat, mudah lelah Sulit konsentrasi, harga diri berkurang Tidur terganggu, nafsu makan berkurang, Mood yang hipotim. Preokupasi akan mengakhiri hidup. C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Masalah hubungan dan interaksi dengan suami dan keluarga suami Beban caregiver dari suami yang mengalami Depresi Pasca Stroke Masalah ekonomi (suami memasuki masa pensiun) X.PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam: bonam Quo ad sanationam :dubia ad bonam Hal-hal yang meringankan prognosis: Tingkat edukasi kognisi dan pemahaman terhadap tujuan terapi cukup baik. Keluarga mendukung pengobatan. Hal-hal yang memberatkan prognosis: -Pasienpernahmengalami1episodedepresisebelumnyasaat berusia 17 tahun. -Pasien sudah mengalami menopause-Pasien menderita Diabetes Mellitus -Pasiensebagaicaregiverdarisuamiyangsudahmengalamistroke 4 kali dengan Depresi paska Stroke. 23 XI. RENCANA PENATALAKSANAAN A.Psikofarmaka: Fluoxetine 1 x 20 mg, yang akan diturunkan bertahap tergantung respons terapi. B.Psikoterapi: Cognitive-behavioraltherapy(CBT)sangatbermanfaatdiberikanpadapasiendepresi dengandiabetesmelitusdandikombinasikandenganedukasidiabetes.Denganterapiini didapatkanperbaikandepresisebanyak85%dibandingkanhanya27,3%padakontrol. Teknikterapiperilakutersebutberupa:a).Merubahperilakudenganmengembalikan aktivitasfisikdankehidupansosialyangmenyenangkanpasien;b).Upayapemecahan masalahataustresyangdihadapi;c).Teknikkognitifdenganmengidentifikasiadanya maladaptasidanmenggantinyadenganpandanganyangakurat,adaptifdanberguna. Pada pasien ini akan dilakukan terapi kognitif perilaku sebanyak 12 sesi. Pada sesiyangpertamasampaiketigadilakukanidentifikasidatauntukmembuatformulasi masalah yang ada pada pasien. Termasuk di sini antara lain identifikasi Activating event (A), Belief(B),Consequense(behavior&emotional)(C)dalamkeluhan-keluhanpasien, kemudianmembuathirarkikesedihanpadamasing-masingkomponensituasi(A)yang membangkitkanterjadinyakesedihan(C).Hirarkiiniditentukansendiriolehpasiendengan memberikanskor,denganskala0-10dimana0menunjukkantidakmerasasedihdan10 menunjukkansedihyangberat.Setelahitumembuatmodelkognitifpasiensehinggadapat dibuat target terapinya. Diabetes Mellitus Beban sebagai Caregiver dari Suami dengan Depresi Pasca Stroke Hormonal Depresi 24 * Pada situasi sosial : Activating Event (A) : berada di luar rumah Belief (B) : feedback -Harus jadi percontohan bagi keluarga lain- Harus kuat sebagai tonggak bagi keluarganya - Tidak boleh kelihatan ada masalah dalam rumah tangganya - Harus memepertahankan sebagai sosok yang periang dan aktif, atau saya akan jadiorang yang tidak berguna Consequences EmotionalBehavior - sedih, hilang minat, - menghindar/ menyendiri, mengakhiri hidup kuatir * Pada situasi menghadapi sedih sehari-hari Activating Event (A) : memikirkan kehidupan rumah tangga dan masalah keluarga Belief (B) : feedback dunia akan kiamat bila kondisi suami tidak bisa kembali seperti semula/ lebih baik suaminya meninggal daripada hidupnya terus bergantung pada orang lain. nasib ayahnya menderita karena ibu tirinya ibunya meninggal karena sakit akibat perbuatan ayahnya, maka dirinya juga akan meninggal seperti ibunya karena perbuatan suaminya gagal sebagai tonggak untuk adiknya yang bercerai Consequences EmotionalBehavior - sedih, marah - menghindar/ bersikap tidak peduli kecewa 25 obat dan relaksasi CBT SetelahmengidentifikasikomponenA,B,Cpadapasien,kemudianmengajarkan pada pasien adanya hubungan B C, agar pasien dapat melihat bahwa pikiran menjadi pusat perhatian,sedihbilamengingatperkataankasarsuamidanibunyameninggalkarena menderitaolehkarenaayahnyamenimbulkankonsekuensisedihyangsemakinmeningkat. Dengan merasakan sedih yang meningkat ini, pasien bersikap tidak peduli. Demikian halnya jika pasien memendam kemarahan akan memicu fungsi-fungsi fisiologis, hal ini berhubungan dengan kondisi gula darahnya yang cenderung tinggi. Hirarkiyangdibuatolehpasienini(lihatlampiran)akandigunakanuntukmelatih pasienmengalamiexposuredengansituasiyangtidakmenyenangkandenganteknik desensitisasisistematik.Teknikinimelatihpasienuntukbisamenghadapisituasidengan tingkatkesedihanyangterendah(yangmenurutpasienbisabersikapmasabodo/cuek) kemudianmeningkatkesituasiyanglebihtinggikadarkesedihannya(idebunuhdiridan keluhan fisik). 26 Model kognitif yang teridentifikasi pada pasien ini sebagai berikut : Pada sesi ke-4 sampai 6fokus pada mencoba perilaku baru dan menantang(dispute) pikiran-pikiran pasien yang tidak rasional, kemudian diberikan feedback pada pasien atas hal-hal yang sudah dilakukannya. Pasien ini sudah menjalani CBT sampai dengan sesi yang ke-5, denganmenjalankandesensitisasilangsung.Pasiensudahmampumenghadapisituasi mendengar perkataan kasar suaminya dengan skala depresif 0-1 (sebelumnya 2) kemudian bepikir dirinya memiliki nasib seperti ibunya dengan skala depresif 2 (sebelumnya 5). Situasi sosial : -Perkataan kasar suami dan kondisi fisik suami -Harus mampu sebagai ibu dari 3 anak pegawai negeri/ mendapat mantu pegawai negeri -merasa harus bisa membantu adiknya yang bercerai Mengaktivasi asumsi pada pasien Situasi sosial dianggap berbahaya, negative authomatic thought -Bagaimana kalau saya meninggal seperti ibu -orang harus melihat saya sebagai tonggak -orang-orang berpikiran rendah tentang saya, kemudian menertawakan jika gagal jadi tonggak Merasa dirinya adalah manusia gagal, tidak berguna. Perilaku aman untuk menghindari semua kegiatan/ tidak berinteraksi Gejala-gejala depresif dan kognitif 27 Padasesike7-9akandilanjutkandenganlatihan-latihanperilakuyangdidasari pengalamankognitifyangbarusehinggapasiendapatmenemukanbahwakatastrofiksosial tidakbenar-benarterjadi.Selanjutnyadisesi10-12akanmengumpulkankembalimateri-materiyangsudahdipelajari,mencegahkekambuhandanterusmelatihdiripadasituasi-situasi sosialyang baru.Target terapinyaadalahpasien mampumenghadapi situasi sosial barudenganpikiranyanglebihrasionaldanmampumenantang/mempertanyakan (dispute) sendiri pikiran automatisnya.Terapi Relaksasi Bertujuanmelatihagarpasienmenjadimudahuntukrileksdandapat mengendalikantingkatkecemasannya.Pasiendilatihuntukdapatmerelaksasi otot-otottubuhnya,dibantuuntukmerasakanperbedaanotot-otottubuhdalam keadaantegangdanrelaksasi.Selanjutnyapasiendimintauntukmengulanginya dirumah. FOLLOW UP 20 Desember 2008 Pasienmasihmerasakansedihdanmasihtidakadagairahuntukmembacabuku kesukaannya. Kepala pasien masih terasa sakit dan telapak kaki dan tangannya terasa dingin bilateringatkata-katakasarsuami/keluargasuamidiSemarang.Pagiharipasienmerasa tertekankarenahanyaberduadengansuamiyangkasarsedangkanmalamharimerasa nyamankarenaanak-anaknyamenemanisepulangkerja.Pasiensudahtidakmemikirkan untukmengakhirihiduplagidanpasienmengatakanbahwaiaakanmerasabahagiabila wajah suaminya tidak ditekuk sepanjang hari. Nilai Hamilton Rating Scale for Depression 45 (depresi berat) dan Zarith Burden Caregiver72 (beban berat). Selamasesiini,terapismembantupasienuntukmengenalimasalahpasiensecara umumdenganmendorongdanmendukungpasienuntukberbicaralebihbanyaktentang keluarganya.Pasienmelakukanedukasipadaanak-anakpasien,tampakbahwaanak-anak pasienpunsangatmendukungkesembuhanpasien.PengobatanFluoxetine1x20mgdan Clobazam 2 x 5 mg. 28 8 Januari 2009 Pasienmulaikembalibergairahuntukmembacabukukesukaannya,mengikuti aktivitassenamdilingkungansekitarrumahnya.Nafsumakandanpolamakanmembaik. Pasienmengungkapkankekuatirannya:Apakahiaakanmeninggalsepertiibunyakarena posisinyasudahsamasepertiibunya?(ibupasienmenderitasetelahayahpasienmenikah kembali dengan orang lain dan meninggal karena sakit paru-paru). Selamasesiterapi,pasiendiajakuntukmengenalipikirannegatifdanmenggantinya dengan pikiran alternatif. Terapi Fluoxetine 1 x 20 mg. 27 Januari 2009 Pasienmenikmatikembalihobinyamembaca.Iasudahdapat.berkonsentrasidan berpikirlebihjernih.Pasienmerasahidupnyamasihberartibagianak-anaknyadan lingkungan sekitar. Pasien aktif dalam kegiatan senam di sekitar rumahnya. Bila teringat pada kata-katakasarsuami,pasiendapatmengalihkanpikirannyadanmengisidengankegiatan lain. Pasien menyadari bahwa kebahagiaannya tergantung pada kesehatan suami dan dirinya sebagai istri yang dapat mengerti kondisi fisik dan mental suaminya yang menderita stroke.Selamasesiterapi,pasiendiajakuntukmemahamikondisisuaminyadanposisinya sebagaicaregiver.Pasienjugadidoronguntuktetapmenyeimbangkanhidupnyadengan istirahat beberapa jam melakukan kegiatan yang disenanginya, tidak terus-menerus mengurus suami. Terapi Fluoxetine 1 x 20 mg.16 Pebruari 2009 Pasiensangatmenikmatihobidanaktivitasharian.Adayangmembuatpasiensedih bilaingatayahnyayangsaatiniberusia80tahunharustetapbekerjamencarinafkahdan kurangdibimbingagamaolehibutirinya.Pasieninginmerawatayahnyanamuntidak menyukaiibutirinya.Pasienmengatakanayahnyabeberapakaliberkunjungkerumahnya saat ia tidak berada di rumah sehingga ia jarang bertemu dengan ayahnya. Padasesiterapiini,pasiendibantuuntukmencarialternatiflainuntukdapatdekat kembali dengan ayahnya. 29 April 2009 Pasien merasa lebih nyaman setelah dapat mengendalikan perasaannya dengan terapi berpikir alternatif, pasien menertawakan dirinya yang bisa jatuh lemah tahun lalu, pasien mengatakan lebih lega setelah suamijuga diterapi dan mendapat obat daripsikiatri, hal ini karena suami jadilebihmudahmendengarkeluarga,lebihsabar.Padasesiterapiini,pasiendiberi dukungankarenatelahberhasilmengatasiperasaansedihdenganmengaplikasikanalternatif pikiran.Agustus 2009 Pasienkuatirdengankeadaansuamiyangmenolakmenggunakantongkatdenganalasan malu/hargadirinyajatuh.Suamipasienjugatidakmauberobatdipolijiwadenganalasan lelahharuskeJakarta,sementaraobatdaripolisarafbolehdiulangterus.Pasienmencoba melatihpikiranalternatifbahwapenolakansuami(Tn.S)menggunakantongkatada hubungannyadenganpamorTn.Ssejakdulusebagaitokohmasyarakatyangtegasdan disiplindantongkatmenandakancacat.HamiltonRatingScaleforDepression17(depresi ringan ) dan Zarith Burden Caregiver63 (beban sedang ). Pasien mendapat fluoxetine 1x 10 mg pagi. Juni 2010 Satutahunsetelahterapi,pasienkesaldengansuamipasienkarenatiba-tibamaumencium pembantudirumahdisaatkeadaanrumahkosong.Pasienkecewakarenamerasasudah disediakanbadannyanamunsuamimalahmembuatmalunamakeluarga.Pasienmampu mengatasi masalah ini dengan mencoba tehnik berpikir bahwa hal ini terjadi karena perilaku suamidipengaruhiolehkeadaanfisiknya.Pasienbersyukurpernahbelajarmengatasi masalahdenganberpikiralternatifsehinggakekesalanpasientidakberlangsunglamadan tidakmembuatnyasedih,tetapdapatberaktifitassepertibiasa.HamiltonRatingScalefor Depression 17 (depresi ringan ) dan Zarith Burden Caregiver63 (beban sedang ). StatusMental:PerilakudanPsikomotor:tenang,pasienmenangissaatmenceritakan masalah perilaku suami. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif.30 Mood: terbatas Afek: terbatas Keserasian : terdapat keserasian antara emosi dan isi pembicaraan Pembicaraan Spontan,lancar,intonasibaik,volumebicaracukupkeras,produktivitascukup banyak,danartikulasijelas.Padaawalpembicaraansuarapasienterdengar bergetar dan sambil menangis saat menceritakanmasalahnya. Gangguan Persepsi :Halusinasi dan ilusi tidak ditemukan Depersonalisasi dan derealisasi tidak ditemukan Pikiran Proses pikir dan bentuk pikir: koheren, produktivitas dan arus pikircukup. Isi pikir : Adanya preokupasi malu terhadap perilaku suami. Aksis I:Gangguan Depresif Berulang episode kini berat (perbaikan) Aksis II: Ciri Kepribadian histerionikAksis III:Diabetes Mellitus Aksis IV :- masalah hubungan interpersonal dengan suami dan keluarga suami, beban caregiver dari pasangan yang menderita Depresi Pasca Stroke, masalah perekonomian keluarga . Aksis V:- GAF Current81 GAF HLPY 90, Juli 2011 Sejaktahun2009sampaiJuli2011,guladarahpasienselaluterkontroldanmenggunakan insulinsehariduakalidengankadarbervariasiantara20-25IU.3bulanterakhirpasien batuk-batukhampirsepanjanghari,tidakadadahaknamundisertainyeridadayang menusuk,lendirberdarah.PasienselalumengulangceritabahwadokterParupuntidak percayabahwadirinyasakit,karenapenampilanfisikpasienyangsegar,kuat,dansangat ceria. Pasien jadi teringat dan menyesal dulu terlambat dan tidak bisa optimal memeriksakan ibunya,karenaibunyameninggalakibatakitParu(hasilfotorontgenkeduaparunampak putih).Pasientidaknyamansaatdoktermaumelakukantindakanbronchoscopy,menurut pasiendoktertersebuttidakbanyakmemberikaninformasinamunberkatacepatBuyang 31 antribanyak,harusnyaIbubahagiakarenagratis.Halinimembuatpasienragudan membatalkan pemeriksaan. Hamilton Rating Scale for Depression 15 (tidak ada depresi) dan Zarith Burden Caregiver35 (beban ringan). Pemeriksaan CT Scan 15 Juli 2011 Neoplasmamalignayangmelekatpadadindingbronkussuperiorkananyangmelekatpada dinding thoraks superoanterior kanan, disertai pembesaran kelenjar getah bening di sepanjang paratrakhea,retrocava,subkarina,karina,hiluskanandanperibronhialkanan-suspek bronchogeniccarcinomaT3N2M0.Kistasimpelkecilginjalkiri.Organabdomenyang tervisualisasi dalam batas normal . Hasil Sputum BTA +++. Aksis I:Gangguan Depresif Berulang episode kini berat (perbaikan) Aksis II: Ciri Kepribadian histerionikAksis III:Diabetes Mellitus, bronchogenic cancer Aksis IV :- beban caregiver dari pasangan yang menderita Depresi Pasca Stroke, masalah perekonomian keluarga, penyakit paru yang baru dideritanya Aksis V:- GAF Current80 GAF HLPY 90, Perencanaan terapi:-Saat ini pasien belum mengetahui keadaan....persiapan Keluarga dn Dokter untuk Breaking the Bad News -Psikoedukasi tentang bronchoskopy -MemulaikembaliterapiAntidepresanyangamanuntukCancer---follow up keadaan -Mengusulkan perencanaan Tim CLP antara Dokter Paru-Onkologi- Interna- dan Psikiatri. XII. DISKUSI DiagnosisGangguanDepresifberulangEpisodekiniBeratditegakkankarenapada pasieniniditemukantriasdepresisepertiafekdepresi,kehilanganminatdan kesenangan,danberkurangnyaenersiyangmenujumeningkatnyakeadaanmudahlelah danberkurangnyaaktivitas,ditambahempatgejalalainnya,sepertikonsentrasidan 32 perhatianyangberkurang;hargadiridankepercayaandiriberkurang;tidurterganggu; nafsu makan berkurang. Episode depresi sudah berlangsung lebih dari 2 minggu.1 DiagnosisbandingnyaadalahGangguanPenyesuaiandenganmoodDepresi.Halini dipikirkan karena pada pasien ditemukan gejala depresiyang diakibatkan olehkeadaan stresyangsubjektifdangangguanemosionalyangbiasanyamengganggukinerjaserta fungsisosialdanyangtimbulpadaperiodeadaptasiterhadapsuatuperubahandalam hidupyangbermakna.Padapasieninisumberstresoradalahmasalahhubunganpasien dengansuamiyangmengalamiDepresipaskaStrokedankeluargabesarsuami. Predisposisiataukerentananindividulebihberperandalamresikoterjadinyadan terhadap pembentukan manifestasi gangguan penyesuaian. Onset biasanya terjadi dalam satubulansetelahterjadinyaperistiwayangmerupakanstresatauperubahandalam hidup,danlamanyagejalatidakmelebihi6bulan.Menurutkepustakaanbilaterdapat gejala-gejalayangmemenuhikriteriayanglebihtinggi(sepertigangguandepresi) walaupunterdapatstresoryangjelasmakadiagnosisharusdiberikanpadahirarkiyang lebih tinggi.1 Padapasieninidipikirkancirikepribadianhisterionikkarenaterdapatsuatu kecenderunganpervasifpadaemosionalitasdanpencarianperhatianyangberlebihan, dimulai pada usia dewasa, sepertiyang ditunjukkan oleh 5 (lima) atau lebih berikut ini; memilikigayaberbicarayangsangatimpresionistikdantidakterinci,menunjukkan dramatisasi diri/teatrikal/dan ekspresi emosi yang dibesar-besarkan, dapat disugesti yaitu mudahdipengaruhiolehoranglainatausituasi,interaksidenganoranglainseringkali ditandai dengan godaan seksual/ perilaku provokatif yang tidak sesuai, dan tidak merasa nyaman pada situasi dimana ia bukan pusat perhatian.2,3 Pemilihanpsikofarmakauntukdepresipadadiabetesmelitusharusdidasarkan padapertimbanganefektivitasobat,keamanandanefeksampingsertainteraksi denganobatlain.Beberapaobatantidepresanmempunyaipengaruhterhadap kadarguladarah.Obatantidepresigolongantrisikliklebihbanyakberefekpada norepinefrindaripadaserotoninsehinggagolonganiniakanmeningkatkan resistensiinsulinakibatnyatentumeningkatkankadarguladarah.Dalam jangkapanjangdapatmeningkatkanguladarahpuasasampaiduakalilipat,dan guladarahmenjadisulitterkontrol.Golongantrisiklikmemilikiefekmenambah 33 nafsumakansehinggakepatuhandietterganggudandapatmeningkatkanberat badan.Tentusajaobatinitidakcocokuntukdepresipadadiabetesyanggemuk. Selainituefeksedasidarigolongantrisiklikdapatmengganggumemoridan konsentrasi sehingga juga mempengaruhi kepatuhan dalam menjalani pengobatan. Golongan MAOI (Monoamine Oxidase I nhibitor) selain memiliki efek anti depresan jugadapatmenurunkankadarguladarahmelaluimekanismepenghambatan oksidasiasamlemakrantaipanjang.Tetapipemberianobatinikurangdisukai padadiabeteskarenaharusmembatasitiraminsehinggapengaturandietmenjadi lebihsulit.DiketahuibahwagolonganMAOIyangklasik(isokarbosazid,fenelzin) mempunyaiefeksampingyangnyatayaituhipotensiortostastikdankrisis hipertensiyangterjadisecarasekundermelaluiinteraksidengantiraminyang terdapatpadamakanansepertikejuyangdipadatkansertadagingyangdisimpan lama. Oleh karena diabetes sering disertai hipertensi, pemakaian obat golongan ini tidakdianjurkan.DitinjaudarifarmakokinetiknyapemberiangolonganSSRI (SelectiveSerotoninReuptakeI nhibitor)lebihaman.Dapatmengurangiresistensi insulin sehingga gula darah dapat lebih terkontrol. Beberapa OBAT golongan SSRI seperti fluoksetin memiliki efek menurunkan berat badan sehingga baik diberikan padadiabetesyanggemuk.Efeksampingyangperludiperhatikanadalah kemungkinanaterjadinyahipoglikema.Disfungsiseksualdanpasienyangdisertai ganggun ginjal. Pada pasien ini diberikan obat dari golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI)yaituFluoxetine20mg.PemberianobatinikarenagolonganSSRIdapat memperbaikigangguandepresi,denganefeksampingnyasangatringandanbatas keamanannyalebihluas.Fluoxetinediabsorbsisecaraoral.Metabolismeutamadi hepatosithati.Konsentrasiplasmamaksimumdicapaisetelah6-8jampemberian. Makanan tidak mengganggu penyerapannya. Pemberian Fluoxetine direncanakan selama 4-6 bulan dengan tapering off dengan mempertimbangkan respon terapeutik. Pada pasien inikarenaterdapatkeluhancemas,makadiberikangolonganbenzodiazepineyaitu Clobazam5mg.Dalampemberiangolonganbenzodiazepinterapismempertimbangkan kemungkinanterjadinyatoleransi,ketergantungandanefekputusobat.Halini dipengaruhiolehlamapemberianobat,dosisyangdigunakan,kecepatanpenurunan dosis, dan waktu paruh dari golongan benzodiazepin tersebut. 34 Penatalaksanaan untuk suami pasien yang menderita Depresi paska stroke. Sekitar 26% pasien pascastroke menderita depresi mayor dan 20% depresi tipe distimik. Sekitar 40%-50% pasiendapatmenderitadepresidalambeberapabulanpertamasetelahstroke(9).Studi prospektif(duatahun)yangdilakukanterhadappasienstrokemendapatkan26%pasien mengalamidepresimayordan20%depresiminorketikadievaluasidirumahsakit.Pasien yangmengalamidepresimayorketikadidalamrumahsakit,setelahsatuatauduatahun sembuhsempurna;sedangkanprognosispasiendengandepresiminorkurangbaik,hanya 30% yang sembuh setelah dua tahun pasca stroke. Sekitar 30% yang tidak mengalami depresi selamaperawatandirumahsakitmenjadidepresisetelahduatahunpascastroke.Durasi depresi mayor secara alamiah berlangsung sekitar satu tahun sedang-kan durasi depresi minor lebihlama;padabeberapakasusberlangsunglebihdariduatahunsehinggamemenuhi kriteriagangguandistimik.Duafaktoryangtelahdiidentifikasidapatmempengaruhi perjalanan alamiah DPS yaitu:1. Terapi dengan antidepresan2. Lokasi lesiLesi Korteks pada Suami pasienDari penelitian terhadap pasien pascastroke didapatkan bahwa sekitar 44% pasien dengan lesi dikortekskirimengalamidepresisepertisuamipasien(Tn.S)sedangkanpadapasien dengan lesi di subkorteks kiri 39%. Prevalensi depresi lebih tinggi secara bermakna pada lesi dihemisferkiridibandingkandenganlesidihemisferkanan.Biladilihatlebihjauh,pasien denganlesikorteksfrontalkirianteriorlebihseringmengalamidepresijikadibandingkan dengan pasien dengan lesi korteks frontal kiri posterior. PenatalaksanaandanPenerapanCLPpadaPasiendenganDMdanBronchogenic Cancer Perlupemeriksaanmedikdanpsikiatrikuntukmenyisihkandepresisekunder. Tanyakan tentang gambaran-gambaran vegetatif dan evaluasi potensi untuk bunuh diri.a. Mengalami ketidakmampuan akibat gangguan ini.b.Mempunyai lingkungan rumah yang destruktif, dukungan lingkungan yangterbatas (pasien sebagai caregiver utama bagi suami dengan depresi pasca Stroke).c. Mempunyai ide-ide bunuh diri (pernah ada tahun 2008) 35 d. Mempunyai penyakit medik terkait yang memerlukan pengobatan atau perawatan.Penerapan Consultation Liaison Psychiatrypadapasiendiabetes mellitus dan Cancer untuk terapi adalah analisis yang menyeluruh tentang respon pasien terhadap penyakit, sarana psikologis dan sosial, gaya menghadapi masalah, dan penyakit psikiatrik. Pemeriksaantersebutadalahdasarrencanauntukpengobatanpasien.Dokterdapat menganjurkanterapispesifik,menganjurkanbidanguntukpenelitianmedislebihlanjut, memberitahukan kolega dan perawat tentang peranan mereka di dalam perawatan psikososial pasien, menganjurkan konsultasi ke fasilitas psikiatrik untuk terapi psikiatrik jangka panjang, atau menganjurkan atau melakukan psikoterapi singkat pada pasien di bangsal medis.Rentang masalahyangdihadapidokteradalahluas.Gejalayangpalingseringadalahkecemasan, depresi, dan disorientasi.Breaking Bad News pada Pasien dengan Kanker Bronchogenic yang dideritanya Any news that drastically and negatively alters the patients view of his or her future Bad news dari sudut pandang pasien : Kehilangan perasaan aman Penolakan, takut, sedih, menyesali diri, putus asa Sangat membutuhkan dukungan dokter Ingin tahu prognosis yang jelas Ingin tahu berapa lama dapat hidup Frustasi bila dokter tidak dapat memberikan informasi tentang survival Berobat ke dokter lain/ luar negeri Sudut Pandang Dokter : Pada beberapa kasus, melakukan Breaking Bad News seolah tidak dapat menangani pasien dengan baik. Menjadi sasaran kemarahan pasien/ keluarga 36 Memberikan harapan yang realistis Rencana langkah langkah Breaking Bad News (SPIKES- Protocol) yang akan dilakukan oleh Terapis : 1.S-SETTING up interview LingkunganLibatkan orang terdekatDuduk bersama, mata sejajarBuat hubungan erat dengan pasien (kontak mata, touching, memegang tangan) 2.P-Assessing the Patients PERCEPTION Sebelum memberitahu, tanya dulu Apa yang anda ketahui sejauh ini tentang kondisi anda? 3.I-Obtaining patients InvitationSebagian besar pasien ingin mendengar diagnosis dan prognosis Sebagian kecil pasien, tidak ingin mendengar tentang kondisinya4.K- Giving KNOWLEDGE and information to the patient Pasien harus diberitahu diagnosis dan prognosis sejujurnya dalam bahasa sederhana dan cara yang halusPerlu memberikan warning shot sebagai indikasi bahwa akan menyampaikan berita burukJangan menggunakan medical jargon Bila prognosis kurang baik, pasien harus diyakinkan bahwa akan selalu mendapat dukungan yang sebesar-besarnyaKatakan kepada pasien bahwa anda akan selalu bersama dia 37 E-Adressing the Patients EMOTIONS with Emphatic Responses Amati emosi pasienCari tahu apa penyebab dari emosi pasienBerikan waktu kepada pasien untuk mengekspresikan perasaannya 5.S-STRATEGY AND SUMMARY Sampaikan tindakan apa yang harus dilakukan oleh pasienSampaikan ringkasan Adapeningkatankesadaranperlunyakomunikasiyangefektifdalamperawatan kesehatan, terutama dengan orang yangmendapat diagnosis menakutkan untuk prognosis ke depannyabagidiripasiendankeluargayangdekatdenganmereka.Penelitianterbaru menunjukkanbahwakebanyakanpasieningintahudiagnosismerekadankemajuan pengobatandanpenyakit.Halinimenjadikonflikbagidokterdanprofessionalkesehatan karenaperlumelindungidanmempertahankankeoptimisanpasien,bahkanketikaprognosis sangat buruk.Komunikasiyang efektif tidak hanyabergantung padadokter tetapi juga pada 38 pasiendancaregiver.Bahasamungkinbisamembuatambivalen,yangmengarahke kesalahpahaman,dankebutuhanpasiendanwalitidakselalucocok.Halinidapat menyebabkan profesional kesehatan merasa terjepit ketika mereka mencoba untuk memenuhi kebutuhanpasienmerekadantemansejawatnya.Ketikaberkomunikasidenganpasiendan keluargamengenaipenyakityangtidakdapatdisembuhkandanmengancamnyawa,dokter harusingatuntukmemberikanperhatianterhadaplingkungandanfisikkenyamanansemua pihak.Banyakpasien,lebihsukaberadadiruangtempattidurmerekasendiri,dengan harapanbahwaprivasidiberikandengantiraiditarik.Halinikarenatempattidurdanruang wilayah sekitar pasien, adalah tempat paling nyaman.Persiapan Pemberian Antidepresan yang aman untuk Pasien Cancer Tidaksemuapasienkankermengalamidepresi,namundaridatayangadajumlah pasienkankeryangmengalamidepresiadalahsekitar25%darijumlahpasienkanker yang ada, dan hanya 16% saja yang mendapatkan perawatan depresinya. Pemilihan obat antidepresanbagipasienkankeruntukmengobatidepresinyatidakhanyasekedar efektivitasnyasaja,melainkanpotensialefeksampingyangditimbulkanolehobat tersebut,problemmedisdarimasing-masingpasiendanresponpasiensebelumnya terhadap pengobatan antidepresan jika memang sudah pernah diberikan (pada pasien ini pernahmendapatterapifluoxetine).Olehkarenanya,penanganankondisikejiwaan pasien patut dilakukan dengan seksama, baik oleh dokter ahli onkologi yang mengangani pasienatauditanganiolehdokterahlijiwa.Selainpengobatan,psikoterapijugabisa diberikandenganteknikkhususdanwaktuyangcukuppanjangdansepertinyahalini sangatlah penting untuk dilakukan.PenelitianmenunjukkanpemberianSertralinedapatmemperbaikialamperasaan moodsertameningkatkankualitashiduppasien.Sebelumnyamemangpernahditeliti mengenaipenggunaanSertralinebagipasienkankeryangmengalamigangguanmood, mengalami kelemahan dan cemas tetapi tidak bisa ditegakkan sebagai kriterian gangguan depresi,pasientersebutsemuanyasedangmenjalaniterapipaliatifdanadapulayang telahmengalamimetastasis.Semuapasientersebutsengajadiberikanantidepresan Sertraline selama 3 bulan untuk mengatasi gejalanya, hasilnya tidak menunjukkan bukti bahwapemberianantidepresantersebutmemberikanpengaruhdalamperbaikangejala yangbukantergolonggangguandepresi,bagaimanapunjugapenggunaanantidepresan 39 tetapharusdiberikansesuaidenganindikasidanpasiensebelumnyaharusditegakkan terlebih dahulu bahwa mengalami depresi mayor.PenelitianlainterhadapSertalinedilakukanterhadap35pasienkankeryangsedang menjalani rawat jalan dan didiagnosis mengalami depresi, selama menjalani kemoterapi, dicoba dikumpulkan dan diterapi dengan Sertraline selama 12 minggu dan diamati 3 kali yaitu pada awal penelitian, minggu ke-4 dan minggu ke-12. Respon pengobatan terhadap depresinyadilakukanperhitungandenganSkorHospitalAnxietyandDepressionScale (HADS)yangdigunakanuntukmenilaigejaladepresidanansietasdimanaapabila skalanya menurun menunjukkan perbaikan yang nyata pada pasien, Selain itu, skala dari MontgomeryAsbergDepressionRatingScale(MADRS)jugadinilai,pemeriksaan denganmenggunakanskalaMini-MACuntukmenilaimentalsipasienjugadianggap perludilakukan.Semuanyainidigunakanuntukmenilairesponpengobatanbagipasien yangterdiagnosiskankertaklupajugadilakukanpenilaiandenganmenggunakanskala CGIatauClinicalGlobalImpressionuntukmenilaikeadaanpasiendalammenghadapi sakitnya, dosis dan gejala dari setiap dosis selalu dilakukan pencatatan dengan rapi, dan tak lupa indeks kualitas hidup juga dilakukan penilaian. Hasil dari perhitungan beberapa skor atau skala memperlihatkan skala dari HADS dan MADRS untuk menilai depresinya danskalaansietasdariHADSmengalamipenurunansecarabermaknaselama12 minggu.HasilperhitunganskorMINI-MACmemperlihatkanpasiensedikitsekaliyang mengalamikecilhariatauputusasaataumerasaterbuangsecarabermaknasetelah diamatidenganseksama,dantidakditemukanadanyaefeksampingpadapenelitian tersebut.Darihasilpenelitianawalyangditujukanpadapasienkankermenunjukkan bahwaSertralineefektifsertadapatditoleransiolehpasiendepresiyangmengalami kanker dan mejalani perawatan di luar RS.Menurutdatadarihasilpenelitiankohortyangpernahdilakukan,disebutkanbahwa pasien kanker ternyata banyak mengalami depresi mayor, dimana telah terjadi penurunan alam perasaan atau mood, mengalami kelemahan dan kadang-kadang disertai rasa cemas yang kriterianya tidak mendekati kriteria diagnostik dari depresi mayor, hingga akhirnya tidakdiketahuiperananpenggunaandariantidepresanpadapasien-pasientersebut. PenelitianterhadapSSRIyangpernahdikerjakanuntukpengobatankanker,antaralain adalah Fluoxetine selama 24 bulan. Penelitian ini dilakukan secara acak buta ganda yang 40 membandingkanantarapemberianFluoxetine20mgsehariselama12minggu.Setiap pasiendilakukanpenilaiandenganskaladepresidanskalauntukmenilai kualitashidup setiap3sampai6minggu.HasilakhirpenelitianmenunjukkanbahwaFluoxetineaman dan dapat ditoleransi dengan baik serta dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien serta memperbaikigejaladepresinya.Berbedadenganhasilpenelitianterhadappemakaian SSRI(SelectiveSerotoninReuptakeInhibitor)Sertralinedalamperbaikanhidupserta memperpanjanglamanyahiduppasienyangmenderitapenyakitkankerdanjuga merasakangejalapenurunanmoodsertamengalamikelemahan,dantidakjarangjuga disertairasacemas.PenelitianinibarusajadimuatdiLancetOncologyedisiterbaru. Penelitian yang dilakukan secara acak terhadap pasien kanker yang sudah lanjut, dimana depresi,ansietas,kelemahandanterganggunyakesehatan,seringditemukandansering terjadipadapasienkankeryangsudahlanjut.Tujuanpenelitianadalahuntuk mengidentifikasiefekdaripenggunaanantidepresanyangseringdipakaiuntuk memperbaikigejalatersebutsertadapatmempengaruhiharapanhiduppasienkanker yangtidakmenderitadepresimayor.Jumlahpasienyangditelitiberkisar189pasien kankeryangsudahlanjutyangkemudianberhasilditerapidenganSertraline50mg sebanyak95pasien,ataupasienhanyadiberikanplasebosebanyak94pasiensatukali sehari.MetodepenilaianpasiendenganmenghitungskalaCES-D(Centrefor EpidemiologicStudiesDepressionScale)danHADS-A(HospitalAnxietyand DepressionScales),dankualitashiduppasiensertakelemahanpasiendiukurdengan skalaFACT-GdanF(FunctionalAssessmentofCancerTherapyGeneralandFatigue Scales)sertamenggunakanindeksuntukmenilaikualitashidupyaituSQLI(Spizter's QualityofLifeIndex).Penelitianiniberlangsungselama8minggudanpenilaian dilakukan2kaliyaitupadamingguke4danmingguke8.Keuntunganmenggunakan Sertraline sepertinya lebih terlihat jika dibandingkan dengan plasebo, dan dari hasil akhir penelitianditemukanbahwaSertralinesamasekalitidakbermaknadalammemberikan keuntungan pengobatan bagi pasien kanker dengan depresi bahkan cemas atau perbaikan kualitas hidup secara keseluruhan. 41 Lembar Kerja CBT yang dilakukan pada 2008 -2009 Lembar Kerja I:Memahami masalah Keadaan lingkungan/ kehidupan anda:Suami berkata kasar,keluarga suami menuduh menghabiskan uang pensiun suami, adik bercerai, ayah masih bekerja saat ini, anak perempuan belum mendapat jodoh dan belum jadi PNS. Reaksitubuh:maagkambuh/sakitperut,tangandingin,otottegang,kepalaterasaberat,jantungberdetak kencang. Perasaan:sedih, marah, kecewa, dendam Tingkah Laku :tidur-tiduran di kamar, tidak menegur suami, tidak mau bertemu ayah, Pikiran: - suami sudah berubah -Keluargasuami berniat merusak rumah tangga -Ibu yang gagal mendidik anak-anaknya -Kakak yang gagal jadi tonggak untuk adiknya -Ibu tirinya sangat kejam dan memanfaatkan ayah Lembar Kerja II :Mengenal Perasaan 1.Situasi:Suami berkata kasar dan menuduh dirinya berselingkuh. Perasaan :kecewa, marah, sedih 2. Situasi:Keluarga suami menuduh dirinya menghamburkan uang pensiun Perasaan : marah, kecewa, dendam 3.Situasi:Anak- anak perempuan belum ada yang menikah dan belum berhasil jadi PNS Perasaan :malu, kecewa, sedih 4.Situasi : Adik bercerai. Perasaan :sedih, kecewa 5.Situasi:Dengar ayah masih aktif bekerja saat ini Perasaan: Marah dan sedih 42 Lembar Kerja III:MemberiPeringkat Kepada Perasaan______________________________________________________________ 01020304050607080 90100 Tidak ada SedikitSedangBanyakSeringkaliSama sekali 1.Suami berkata kasar dan menuduh dirinya berselingkuh. Perasaan0-102030405060708090100 Sedih Kecewa Marah 2.Keluarga suami menuduh dirinya menghamburkan uang pensiun Perasaan0-102030405060708090100 Marah Kecewa Dendam 3.Anak- anak perempuan belum ada yang menikah dan belum berhasil jadi PNS Perasaan0-102030405060708090100 Malu Kecewa Sedih 4.Adik bercerai dan Ayah masih aktif bekerja Perasaan0-102030405060708090100 Marah Sedih 43 Lembar Kerja IV: Lembar Kerja Analisa Masalah: SituasiPerasaan Saat Ini PikiranSaat Ini BuktiYang Mendukung Pikiran Negatif BuktiYang Tidak Mendukung Pikiran Negatif Pikiran Baru Perasaan Baru Suami berkata kasardan menuduh pasien selingkuh Marah 100% Sedih 100% Kecewa 100% Suamisudah berubahdan tidakcinta lagi Suami hanya marah-marahwalausudah dibantuSebelum strokesuami tidakpernah menuduh selingkuh Pikiran, perasaan, dan tingkahlaku Suami berubah karena penyakitnya Marah 50% Sedih 80% Kecewa 50% Lembar Kerja V: Eksperimen dan Rencana Kerja : Pikiran Otomatis yang hendak dirubah PercobaanPrediksi Waktu Kemungkinan Masalah Strategi untuk mengatasi masalah Hasildan Percobaan Bagaimana hasiltersebut mendukung pikiranyang di test Ayahdatang berkunjungke rumahnya Hari libur -Mungkin ayahbekerja karena kemauanayah sendiriuntuk tetap aktif -Mungkinibu tiriyangbisa menjaga ayahnya karena dirinyasaatini memiliki suami dengandepresi paska stroke -Sayaakan mencoba untuk berdamai dengan ayah -Beberapa orangbisa akrabdengan ibu tirinya -pertemuan denganayah berlangsung baik -ternyata pikiranburuk sayatentang ibutiritidak beralasan. 44 Protokol Wawancara Pada wawancara pasien banyak terdapat pola pikir/ tema : -Overgeneralization.Membuatkesimpulanberdasarkansatu kejadianatausatubuktikecil.Melebih-lebihkanfrekuensisuatu masalah dan menggunakan label negatif secara menyeluruh-Shoulds. Tuntutan yang berlebihan/ tidak realistis kepada kejadian atauindividu.Marahkalauorangmelanggarperaturan,merasa bersalah kalau melanggar peraturan. -Awfulizing/magnifying.Melebih-lebihkankonsekuensinegatif suatu situasi/masalah. -Need. Keyakinan bahwa seseorang harus memiliki hal tertentu agar dapat hidup atau bahagia-Polarizedthinking,B/W,goodorbad,allornone,harus sempurna, kalau tidak, berarti gagal. -Filtering.Hanyamemperhatikanhal-halyangnegatifdarisuatu situasi dan mengabaikan hal-hal positifnya. Seorang Wanita bernama Ny.S (dengan nama panggilan suami), berusia 53 tahun, suku Jawa, beragama Islam, ibu rumah tangga, bertempat tinggal di Bekasi. Datang pertama kali ke Poli Jiwa RSPAD dikonsulkan dari bagian penyakit dalam dengan keluhan dyspepsia, sesak nafas, dan tidak nafsu makan ,pasien memiliki riwayat DM tipeII. Pasien datang ke poli sendiri, berpenampilan rapi, memakai jilbab berwarna hijau tua dan busana muslimah senada dengan bordiran bunga-bunga. D:Selamatsiang,silahkandudukBu.S(berjabatantangandanmempersilahkanIbu.S duduk dengan tangan kanan) P :terima kasih dok. D:Saya dr.Elly,ada yang bisa saya bantu? 45 P:saya tadi sudah diperiksa di bagian Penyakit Dalam dengan dr.R, tiap bulan saya kontrol, kemudian dr.R mengatakan untuk ke bagian Jiwa saja untuk bisa cerita-cerita mengeluarkan uneg-uneg. D :sebelum kesini ibu kontrol bulanan ya....sejak kapan ibu rutin kesana? P: sudah lama Dok...10 tahun ada, tapi beberapa bulan ini ga turun-turun.. tinggi terus D : kadarnya di atas rata-rata ya bu.... P:Tidak biasanya saya seperti ini, padahal saya tidak banyak makan...insulin sudah sesuai aturan...kurang tau juga ...(ibu S membuang nafasnya) D : hmm...iya tampaknya semua yang ibu lakukan sudah sesuai anjuran...hal ini membuat ibu bingung? P:Sebetulnya dok, saya ini orangyang pantang menceritakan masalah keluarga sendiri di depanorangluar,karenaprinsipkeluargasayaharusbisamenyelesaikanmasalahsendiri tanpa bantuan orang lain D: belum terbiasa bercerita ya bu...apa yang ibu kuatirkan bila bercerita pada orang lain? P:Sayainikalodiluaranselaluperiang/sukangelucugitudok,kalotidakpercayadokter bisa tanya suster-suster lantai3. Beberapa tahun yang lalu saya pernah dirawat karena DM ini. Semua dokter, dokter muda, dan suster senang sekali kalo periksa di kamar saya, karena saya sukangelucudanbercandasaatdoktersedangperiksateman-temanlain.Sayadansesama pasiendikamaritukompakanuntukmakan/jajansotokambingkalosudahsembuh. Hubungankitaber6sesamapasienkamaritujugaterusDoksampaisekarang,kadangkami janjiankontrolbareng.Mungkintahunitu,dokterbelumadadisini...hmmrasanyadokter pasti seumuran dengan anak saya yang bungsu. D:Dari cerita ibu ...rasanya seru ya pengalaman tersebut. P: saya juga dari dulu jadi panutan/tulang punggung bagi ketiga adik laki-laki saya, padahal kalotausayainitonggakyangrapuh.Dilingkunganwargajugakeluargasayajadi percontohanbagikeluargayanglainkarenasampaituahidupbahagiaberduaandananak-anaknya berhasil. D: tonggak yang kurang kuat...hmm...bisa ibu ceritakan lebih lanjut?46 P:Beginidok,memangkehidupansayadansuamitidakadakehangatandariawal perkawinan, suamisaya juga sering bicara kasar, tapiperkataannya jadi tambah kasar sejak serangan stroke yang ke 4 bulan Desember 2007 kemaren...D : bertambah sejak stroke...seperti itu maksudnya? P : padahal Dok, di keluarga saya itu (orang tua saya) tidak pernah bicara kasar/keras, bahkan ngomong sialan saja tidak pernah. Halyang membuat hati saya sedih sekali tuh ya sejak 1,5 bulanyanglalu,diamenuduhsayaberselingkuhdenganpacarsayawaktuSMP,padahal semuayangdituduhkanitutidakbenardantidakadabuktinya.Suamisayaseringbilang Aku Jijik melihat muka kamu dikelonin laki-laki lain.D: mengatakan hal yang kurang tepat ...sebelumnya tidak pernah terucap ya? P: Iya...belum pernah, bahkan bicara seperti itu di depan anak-anak.(pasien mulai menangis) D:(membiarkansesaatpasienmenangis....saatpasienmulaimembuangnafaspanjang, terapis masuk pembicaraan tidak mudah rasanya yang ibu hadapi saat ini ya....) P:Adahallainyangmembuatsayajadisedihdanseringnangiskarenakeluargabesar bapakmenuduhsayasudahmenghabiskanuangpensiunanbapakuntukbelibarangyang tidakberguna.Merekamengatakanhartasuamihabissemuadimakananakistrinya sekarang. Padahal dok, uang 10 juta itu saya pergunakan untuk beli kasur Pera-pera buatan Jepang untuk kelancaran peredaran darah bapak, kan itu untuk kebaikannya juga. Kalosudah teringat haltersebut saya jadi sedih, sakit sekali dok hati saya rasanya. D: hmm....ada perkataan kurang bijaksana dari keluarga suami...apa ibu pernah menjelaskan tentang manfaat kasur tersebut pada mereka? P:sudahDok...tapijadimalesketemumereka...malesngerjainpekerjaanrumahtangga, pengennya mati saja dengan tidur di rel kereta api, atau pergi kesuatu tempat yang jauh.D:kekesalan yang sedang ibu rasakan membuat ingin mengakhiri hidup...kapan pikiran itu muncul? P:sudah beberapa bulan ini D:saat pikiran itu datang...apa yang ibu lakukan? 47 P:ya saya Istiqfar trus Sholat....abis itu jd lebih tenang D: Jadi dengan Doa membuat lebih tenang ya...apa pikiran itu masih ada saat ini? P:seminggu yang lalu masih ada D:seperti itu ya...bagaimana dengan anak-anak? P:Selamainisayapalingmainkerumahanak,itupuntidakjauhdarirumahsaya,itupun pasti bapak bisa nyari dan nyuru saya pulang. Sampai ketiga anak saya sekarang membelikan sayaHP biar saya bisa dihubungi, mereka juga bilang Rela kalo Bapak di masukkan panti/ mati saja, dari pada 1 orang sakit bikin sakit yang lainnya juga.Lama- lama saya bisa sakit jiwa ya dok? D:semua merasakan hal yang sama ya....bagaimana awal cerita ibu bertemu bapak? P:awalnya dok, saya dan Pak.G temen 1 angkatan waktu SMA, dari usia memang lebih tua dia 3 tahun, tapi kita satu kelas karena dia sempat berhenti sekolah 3 tahun untuk cari biaya untuk sekolah adik-adiknya, semua yang biayain adik-adiknya sampai kuliah dan jadi pejabat di Telkom Semarang ya suami saya.D:menarik sekali...bapak berusaha untuk adik-adiknya...kemudian? P:Dulusuamisayaterkenalsebagaitukangpukultapikalodengankeluargatidakpernah mukul hanya bicaranya sajayang kasar, suka berantem, kalo sudah berantem sama orangya lari ke Asrama, bergaul dengan jalanan lah, ibaratnya kan saya mungut dia dari jalanan.D: kehidupan bapak tidak mudahya...kalo ibu sendiri bagaimana? P: keluarga saya dulu kaya raya (bea cukai), kalo saya hidup jaman sekarang mungkin saya sudah bebas narkobaan,mau minta apa saja tinggalambil uang sendiri.Orangtua saya tidak pernah memperhatikan anak-anaknya, yang terpenting kasi duit saja.D : kebutuhan ibu mudah dipenuhi ya...dulu paling dekat dengan siapa? P: dengan Ayah Dok, ibu saya tidak peduli saya belum mens sampai SMA1, yang khawatir ayah saya, dan ibu hanya berkata Orang anaknya saja tau lawan jenis kok. Jadi waktu SMA sayapunyapacarsekaligus10danPak.Gbisamenumbangkanke9calonlainnya,karena 48 prinsipsayasekalidipegangtangannya/maudiciumakanlangsungsayaputuskan,saya paling tidak suka gitu-gituan. D:Jadi bapak yang terbaik ya bu? P:Ya karena prinsip saya sexitu tabu sampai sekarang. D:hmm....sex itu kurang wajar diungkapkan...kalo dengan suami bagaimana? P:Awalpernikahansayaseringberantemdanlaripulangkerumahorangtuasayadi Tanjung priok, bila setiap kali diajak bapak berhubungan. Hal ini sampai membuat orangtua saya hapal, setiap datang ke rumah pasti karena sedang bertengkar. Kalo suami mulai pegang tangansaya,jantungsayalangsungdeg-degandansayamarah-marahaja,biarmarah juga.SuamisayajugaseringbilangSayapikirdulukamuhot,tidaktaunyadinginkaya guling. Pokoknya kalo malam tiba, badan saya jd gemetaran, berdebar-debar, panas dingin. D:seperti itu ceritanya..namun ibu berhasil menjaga hubungan ini sekian tahun ya... P:sejujurnyasayatidakpernahmerasakankepuasan,danselamainisayahanyaterpaksa melakukan karena takut dosa. Dari awal kami nikah, sudah pisah ranjang sendiri-sendiri. D:tetapmenjalankanamanatya...Apasebelumnyaadapengalamanibuyangtidak menyenangkan ? P:Tidak ada Dok, memang saya tidak suka yang begitu-begitu dari masih muda, makanya sayasukasebelliatsinetron-sinetronsekarangyangsukamemamerkankemesraandidepan umum. Anak-anak juga tidak pernah saya ajarkan, biarkan mereka tau sendiri.D:saat melihat adegan tersebut, apa yang ibu rasakan? P:sebel...begitu kok dipameri...norak lah...mengungkapkan rasa sayang/ suka kan harusnya bisa dengan cara lain bukan pelukan/ciuman...masa anak muda jaman sekarang sudah dijejali bahasa tubuh seperti itu... D:cara lain yang ibu maksud...seperti.... P:yah misalnya dalam bentuk perhatian, pujian, yah hal-hal yang wajar saja... D: Nampaknya Ibu banyak memperhatikan perkembangan tontonan saat ini ya...mungkin ada kegiatan lain yang ibu senangi? 49 P:Ya dari kecil saya paling suka baca buku dan isi TTS sambil menikmati susu panas dan sebatang coklat, kalo sudah begitu tidak ada yang bisa mengganggu termasuk cucu saya, tapi akhir-akhir ini saya jadi tidak ada minat lagi.D:kegiatan tersebut jarang ibu lakukan karena....? P:Setiapkalisayamengingatperkataanbapakdankeluarganya,sayalangsungsedihdan maunyatiduraja.Suamikaloliatsayatidur-tiduran/sakitlangsungmarah-marahbikin malu aja kamu sakit, anjing! . Saya harus bagaimana dok, masalah saya itu ya suami.D:saat ini karena ucapan suami ...seperti itu? P:Sayasampaicaricarabagaimanasupayasayabisalaridarisuamiuntukmenenangkan diri,tapikalotidakadasayayasuamitidakadayangurus.Sayainihanyadianggapnya pembantu saja buat dia yang ngurusin dia sakit stroke. D:keadaaninimembuatibuberpikiruntukbersikapyangtepat....tadiibumengatakan ingin lari dari rutinitas...bagaimana bila ibu untuk sementara waktu istirahat disini? P:tidakbisaDok,tidakadayangmerawatsuami...diabener-benergabisaapa-apatanpa saya D:bila dalam seminggu ini pikiran ingin mengakhiri hidup itu muncul lagi, apa yang akan ibu lakukan? P:paling main ketempat cucu Dok...sekalian ganti pemandangan D:Baiklah,dariceritaibusaatinidapatsayatariksimpulnyasementara...banyakhal berkaitan dengan keadaan fisik yang dialami suami.....bagaimana kalo kita bertemu 1minggu lagi untuk sama-sama mencari hal yang membuat ibu tidak nyaman suasana hati ibu beberapa bulanini.Iniada2macamobatminumyangmempunyaikecendrunganbisamembantu suasana perasaan ibu. P:IyaDok,terimakasih.Koksayarasanyasudahlegasekalisetelahbicaradengan Dokter....(pasientersenyumlebar...bersemangatberdiri...danmemberisalamdengan genggaman yang cukup kuat). D:Ya barangkali bisa karena ini pengalaman pertama ibu membagi kebingungan ibupada orang lain....masih ada yang ingin ibu tanyakan? 50 P: tidak Dok...sampai minggu depan ya Kutipan Wawancara dengan Ny.Syang kelima Wawancarainimerupakanpertemuankelimadenganpemeriksa.Ny.S,berusia53tahun, sukuJawa,beragamaIslam,iburumahtangga,bertempattinggaldiBekasi.Datangkelima kali ke Poli Jiwa RSPAD, pasien datang ke poli sendiri, duduk di depan poli sambil membaca tabloidmingguan,berpenampilanrapi,memakaijilbabberwarnaungumudadanbusana ungu tua, celana putih. T:Selamat siang, apa kabar Bu.S? P:Baikdok,terimakasih...pagi-pagisayasudahsemangatbangunbiartidakketinggalan bisjemputankesini,kebetulankanbistersebutmemangparkirdiujungjalan....sayajuga sudah cerita ke suami mau ketemu dokter elly bagian jiwayang masih muda imut seumur si A anak saya. T:kedengarannya semangat ibu sudah kembali....bagaimana bu? P:Yaitudok,sayarasakunciutamapermasalahansayayadisuami,kalomukanyadia tidak ditekuk seharian aja, saya rasa bisa bahagia. T:hmm...bila wajah suami cerah...mungkin.... P:Bayangkandok,sepanjangharimukanyaditekukkayapatung,diajakngomongcuma bilang mmm, seharian kalo dia duduk di ruang tamu saya di dapur ataudi kamar, pokoknya kalo bisa tidak saling ketemu muka lah, kaya anjing dan kucing. T:kondisi ini seperti petak umpat di dalam rumah ya... lalu?P: Saya tidak tahan dok, setiap ada masalah selalu ujung-ujungnya saya disalahkan karena gagalmendidikanak-anak,halinidikarenakananaksayayangpertamakansudahbercerai dengan suaminya, nah sampai sekarang belum ada jodohnya lagi. Trus anak perempuan saya yang ketiga juga belum ada jodohnya. Setiap bapak menerima undangan dari orang lain pasti beliau bilang :Gampang banget sih orang lain dapet mantu T:mengenai anak-anak yang menurut bapak belum sesuai keinginan ....kemudian? 51 P:Yatadinyabapakpunyakeinginankalosebelumpensiun,anak-anaknyaharussudah mantu semua dan jadi PNS. Tapi yang terjadi di saat bapak pensiun anaknya belum jadi PNS dan belum mantu semua, trus ditambah lagi bapak sekarang lumpuh tidak bisa apa2 semenjak stroke yang ke4 ini. T:Bapak sepertinya butuh dukungan juga ya bu.... P:Iyadok,hanyadiatuchkeegoisannyatinggisekali,jadikitangomonginpelantidak didengar, kalo kita ngomong keras dia bisa marah-marah. T:hmm....belum ada titik temunya... P:Boro-boroDok...sampeanak-anaksayayangperempuanbosandengeromonganyang itu-itu melulu setiap hari, disuru cepet nikah lah dan kalo bisa dapat jodoh kalangan PNS biar ada jaminan seumur hidup. T:anak-anakmulaitidaknyamandenganrutinitaspembicaraan....mungkinkitaperlu waktu dan usaha untuk menentramkan hati bapak ya P:Yaitulahdok,sayarasayangperluberobatkesinisuamisayauntukbicaradengan dokter, mungkin akan ada masukan supaya bisa ada perubahan atau dikasi obat apa.... T:Boleh saja ibu datang mengajak bapak kesini... P:IyaDok,sayajugaseringceritakesuami...disinienaksamadokternyabisacerita apapun...kalobapakpunyauneg-unegapamungkinyanggabisadisampaikankesayaya monggo aja kalo mau cerita ke dokter.... T:Baiklahibu,tadimengenaibapakya...nahsekarang,bagaimanakegiatanibudiclub pera-pera? P:wahserubangetDok...kitasetiapharidiajarkanbanyakhal-halyangbarumengenai kesehatan,karenahobisayamembacajugajadikegiataninibener-benerpas..rasanyasaat menghadiripertemuan/diskusijadiadasemangathiduplagi..bisalupainmasalahsuami,dan masalah adik ... T:sudah mulai kembali pada rutinitas pertemuan..... mengenai adik..ada apa bu? 52 P: begini Dok..2 bulan yang lalu adik laki-laki saya yang paling kecil bercerai dan sekarang anak merekaikut istrinya di semarang....saya kasian melihat dia, saya merasa gagal sebagai kakakyangpalingbesar....sayagagalmemperhatikandia...apalagisekarangkansudahtidak ada ibu lagi. T:hmm....menurutibuapabilaberhasilmenjagaadikmakaperpisahantersebuttidak terjadi... begitu?... P:Yaga juga siydok, mereka punya masalahyang lebih besar dari itu...hanya sayayang merasa gagal tidak bisa bantu cari jalan keluar, apalagi semenjak bapak punya istri lagi...saya yangbertekaddalamhatiakanmenjagaadik-adiksupayatidaksepertiorangtuakami...saya kasian melihat penderitaan ibu disaat akhir hayatnya...harus rela dimadu sama bapak. T:orangtua ibu....ya bagaimana mereka bu? P:jadi saat saya sudah menikah..punya anak ke2, tiba2 bapak minta ijin ke ibu saya untuk menikah lagi...sejak itu saya marah...saya tidak mau menemui bapak kaloada istri mudanya itu....saya ga rela bapak saya diperas tenaganya sampe sekarang masih kerja untuk adik-adik tiri saya... T:pertemuan sebelumnya...pernah ibu cerita hubungan dengan bapak sangat dekat ya... P:iya Dok..bapak itu paling sayang dengan saya...kalo setiap jalan-jalan pasti yang diingat belicoklat..karenasayadarikeciltidakterlalusukanasi,jadimakannyacoklatdansusu panas saja...kami lima bersaudara ibaratnya ambil duit buat jajan seperti ambil kertas, bebas. T :Bapak sosok yang perhatian ya....hmm..kapan terakhir ibu bertemu dengan bapak ? P:sebetulnyabapaksukamainkerumahsaya...ketemudengananak-anaksaya...biasanya datang pas saya tidak ada dirumah...takut kalo saya marah T:khawatir bila ibu kesal saat bertemu... P:sebetulnyaDok..sayamau...sayarelangerawatbapakdimasatuanyaini...asaldiacerai denganistrinyaitu....walausuamisayajugalumpuh...gaapasayacape2kali...sayamau berbakti,maumembalasjasa...tapiyaitu..(pasienmulaimenangisdantidakmampu melanjutkan ceritanya) T:hmm..situasinya saat ini masih jauh dari harapan ibu... 53 P:iyaDok..sayapalingtanyadarianaksayasaja...bagaimanakesehatankakeknyasaat main kerumah.. T:setelah mendengar dari anak ibu? P:yasaatinicukuplega...bapakmasihsegardiusianyayangsenja...walaudiperas tenaganya sama istri barunya itu untuk tetap kerja. T:tenaga bapak saat ini masih diperlukan ya...hmm...ditempat kerjanya sendiri bagaimana? P:yaBapakjugasiyyangbersikerasmasihaktifbantukerjadibeacukaiitu...mungkin karena sudah lama berdedikasi ....jadi masuk pun tetap dihargai.. T : wah hebat bapak masih tetap berkarya...ibu sendiri pernah bertanya pada bapak mengenai hal ini ?.. P:belum pernah Dok T:ya...ibupernahdengar/pernahmengetahui...bahwaadasebagianlansiaingintetap berkarya..denganberkaryamerekamerasamasihdihargai/dibutuhkan...danhalituyang membuatdirinyasenangdanbahagia...sehinggaituyangmembuatmerekatetapsehat...ada pula lansia yang memang memilih istirahat dirumah/ berkumpul dengan keluarga menikmati masa pensiun...nah kira-kira bapak ini seperti apa ya? P:memangsayaakuikehebatanbeliaudalambekerjasejakdulu...uletdanrajin..saya acungijempol..hanyayangsayaheran,kenapaistrimudanyatidakmelarangitu..apaga kasian? T:menarik ya...ceritakan lagi bu mengenai bapak? P:Bapakitumemangorangnyatanggungjawab,disiplin,keraskemauannya,rajin,dan ulet... T:dengan sifat bapak yang luar biasa itu....apa sepengetahuan ibu ada yang pernah berhasil menghentikan keinginan bapak?P : belum ada T:jadi....dengan saat ini masih aktif... 54 P :ya mungkin karena keinginannya juga... T:hmm..ya..adabaiknyamungkinibucobadiskusikanbersamadenganadik-adikibuyang lain...P:iyaDok,nantisayacobatanyakanpadaadik-adik,mengingatusiabapak...Alhamdullilah beliau masih dikasi segar dan kuat tidak seperti suami saya yang lumpuh... T: masih ada hal yang bisa kita syukuri ya...baik bu, masih ada yang ingin ibu tanyakan? P:tidak ada Dok...sampai ketemu 2 minggu lagi ya Protokol WawancaraPasien datang ke poli sehabis jam senam di lantai 2 RSPAD. Gatot Soebroto dengan menggunakan baju seragam olahraga kaos putih dan celana hitam . D:Selamat pagi Ibu S....silahkan duduk P :Selamat pagi dokter...maaf nih kalo saya keringatan bau habis olahraga (sambil tertawa keras...) D:tidak apa Bu...ini hal yang menyehatkan....bagaimana kabar ibu? P:Baik Dok...tadi sebelum olahraga saya dicek dulu kadar gulanya 160...saat ini badan memang jadi enteng lagi...rasanya sudah ga malas untuk melakukan apa-apa...ga ada pikiran juga tentang suami...ya memang sifatnya sudah begitu dari dulu dan stroke juga....jadinya semakin kasar. Kadang saya dengerin omongannya...kadang ya saya ga anggap...yang penting saya sudah merawat yang terbaik. Kemarin, suami juga tanya kenapa saya sekarang tiap hari pergi...ya saya bilang mau belajar lagi...Pera-Pera sudah saya anggap kampus buat nenek-nenek belajar dok....(sambil tertawa...) Sedang ada promo baru Dok..kasur gioknya 25 juta bisa dicicil 3 tahun...untung saya sudah belikan suami. Sebetulnya kalo saya perhatikan, suami sudah banyak kemajuan semenjak tidur di kasur tersebut, karena tangan dan kakinya mulai menguat..padahal bapak kan orang yang paling malas latihan terapi di unit rehabilitasi bawah..bapak hanya mau kesini saat kontrol di bagian saraf saja. Yah...mungkin juga ini karena saya rajin konsultasi kesini juga...ketemu dokter..(sambil tertawa) 55 D:nampaknya ibu sudah mulai kembali pada kegiatan-kegiatan yang ibu sukai...bagus itu....bagaimana kabar anak-anak? P:baik...yang kecil kemarin dapat panggilan dari kantor swasta..lagi dicoba...dari pada denger ocehan bapaknya untuk nikah terus...yah mudah2an ada jalan. Kalo yang besar, lagi mikir untuk balik ke rumah yang lama untuk sementara....mereka juga sudah maklum dan ga anggep lagi omelan-omelannya ...yah keadaan bapaknya sekarang...mungkin kecewa karena lumpuhnya saat ini bersamaan dengan pensiun... D:tadi dari cerita ibu...tangan dan kaki bapak sudah mulai kuat ...seperti apa bu? P;saat ini..udah mulai kembali ke mesjid/ Jumat an sendiri...Cuma ya itu, bulan lalu kan dari dokter saraf disini usul untuk bapak menggunakan tongkat kaki 3 untuk menghindari jatuh lagi, tapi suami saya ga mau...karena dia ga mau dilihat cacat/kurang wibawa dengan tongkat.... D:bapak kurang yakin dengan tongkat ya... P: ya gitu...dari 20 tahun yang lalu kita tinggal di daerah itu...suami itu memang terkenal paling galak dan disiplin dengan anak muda di wilayah kita...kalo ada yang mabuk, judi pasti sudah kena omel/pukul lah...sekarang kalo pake tongkat...dia bilang nanti apa kata pemuda-pemuda yang dulupernah dibinanya...agak keras kepala sih dok D : ya...hmm...bapak masih memikirkan pandangan orang.... P: padahal resiko jatuhnya kan lebih penting ya dok...ya saya mah sekarang hanya bisa liatin di rumah aja kalo pas bapak bangun tidur ..terus jalan...saya ga mau bikin ribut...sudah cape hati...cape juga nanti dengerin suaranya yang kenceng...panjang...(sambil tertawa dan menutup malu mukanya dengan handuk) D:saat ini yangibu lakukan mengalah ya..rencana ibu? P: paling nanti saya bilangin pelan-pelan...kalo mau umurnya panjang nunggu anak2nya mantu ya harus ikut aturan D:motivasi...baik juga dicoba dulu cara tersebut... bagaimana rasanya ibu setelah kita coba 2 minggu ini tidak makan obat yang pagi lagi? 56 P: ya sudah enak sih...sejauh tidak ada masalah yang berat datang lagi bersamaan...kalo seperti dulu lagi datang..apa perlu saya makan obat lagi? D:ibu bisa mencoba datang ke poli jiwa lagi...nanti ibu akan konsultasi seperti ini lagi...kemudian ya akan dilihat bagaimana kebutuhan ibu/apa yang ibu perlukan saat itu...perlu/tidak dibantu dengan obat... P: Ooo seperti itu..jadi tidak semua harus makan obat ya kalo ke Psikiater? D : ya seperti yang ibu alami saat ini ...obat membantu diawal pertemuan kita...saat ini yang sedang kita lakukan ya mengevaluasi kemajuan/perkembangan ibu dan memberi dukungan untuk sekarang.. P : iya ya Dok... D:baik ibu, ada hal