AKCİĞER NAKLİNDE POSTOPERATİF ERKEN

DÖNEM:İZLEM VE KOMPLİKASYONLAR

Dr.Nilgün Ulukol

Hastanın YB’a interne edilmesi Monitorizasyon Tetkikler Mekanik Ventilasyon Sedasyon Ağrı kontrolu İnotroplar Sıvı replasmanı ve hemodinaminin takibi Medikasyon Fizyoterapi Beslenme Komplikasyonlar Prognoz

Erken postoperatif dönemde odak noktaları şunlardır :

Ventilasyon desteğiHemodinaminin yönetimiİmmunsupresyonEnfeksiyonun önlenmesi ve tedavisiErken rejeksiyonun önlenmesi

Çift lümenli endotrakeal tüpün tek lümenli endotrakeal tüp ile değiştirilmesi

Mümkün olan en büyük tüpün seçimiBazı seçilmiş vakalarda ameliyathanede

ekstubasyon

MONİTORİZASYON

Hastanın standart monitorizasyonu : EKG İnvaziv kan basıncı CVP Pulmoner arter kateterizasyonu ETCO2 İdrar çıkışı Nabız oksimetre Vücüt ısısı

PULMONER ARTER KATETERİZASYONSağ ve sol ventrikül fonksiyonu, pulmoner arter basıncı, mikst venöz oksijen saturasyonu ve kardiyak out put ile ilgili bilgi

110 cm uzunluğunda,2.3 mm (F) çapında

CVP : 1-6 mm HgSağ ventrikül basıncı : 15-30/1-6 mmHgPA :15-30/6-12 mmHgPCWP : 6-12 mmHgCI : 2.4-4.0l/min*m2SvO2 : %70-75

TETKİKLER

İmmunsupresyon tedavisi nedeniyle o Siklosporin A ve Tacrolimus düzeyi, o antibiyotik düzeyi,o hemogram,böbrek ve karaciğer fonksiyon

testleri, trigliserid, kolesterol,o AKG, o koagulasyon değerleri, elektrolitler o akciğer grafisi

MEKANİK VENTİLASYON

Transplantasyonun 12.saatinde PaO2/FiO2 oranının düşük olması ile geç ekstubasyon ve uzun süreli yoğun bakımda kalış süresi

Perkutanöz Trakeostomi

SEDASYON VE ANALJEZİ

En sık kullanılan ajanlar : Benzodiazepinler : MidazolamPropofolOpioidler:Morfin sulfat ,Fentanil,RemifentanilNöroleptikler: HaloperidolDeksmetedomidin

MİDAZOLAM Düşük doz:anksiyolitik Yüksek doz: sedasyon,kas gevşemesi,

anterograd amnesi,antikonvulzan Etki başlaması: 2-5 dakika Aktif metaboliti : α Hidroksimidazolam Doz: 0.04-0.2 mg/kg/saat Deliryum tablosu:Haloperidol

OPİOİDLER

Amnezi

Tolerans

Analjezi ve Sedasyon

Doz: Morfin: 1-5 mg/saat

Fentanil: 50-350mcg/saat

PROPOFOL

Kısa süre sedasyon

Renal ve hepatik yetmezlikte doz değişimi

Santral venöz kateterden

Doz: 25-75 mcg/kg/dak.

4 mg/kg/saat uygulamasının 48 saatten uzun olması durumunda Propofol infuzyon sendromu

DEKSMEDETOMİDİN

α2 adrenerjik agonist: Sedasyon,anksiyolitik,analjezik

Solunum depresyonu yapmaz

Doz: 0.2-0.7 mcg/kg/saat

FDA onayı: 24 saat

AĞRI KONTROLU

PCA: iv veya epiduralECMO: Heparinize edilmeden 1 saat önceEpidural kateterden: Lokalenestezi ile opioid

uygulanırİv PCA: Yükleme dozu:0.05 mg/kg Bazal doz: 0.02 mg/kg Kilitli kalma süresi: 8 dakika Parasetamol ve Tramadol NSAİD: kontraindike

İNOTROPLAR

NORADRENALİN

α adrenerjik etkisi,yüksek dozda βmimetik

En sık kullanılan vazopressör ajan

5mcg/kg/dak. maksimal dozdur

DOPAMİN

3 mcg/kg/dak.: renal kan akımını arttırır

3-10 mcg/kg/dak: βmimetik etkisi

10 mcg/kg/dak üzerinde α mimetik

DOBUTAMİN

β1Reseptör agonistidir,β2etkisi zayıftır

3-15mcg/kg/dak.

dekompanse kalp yetersizliğinde

SIVI REPLASMANI

VE HEMODİNAMİ

Pulmoner ödem gelişmesini kolaylaştıran faktörler:Alveolo-kapiller kaçakLenfatik drenajın olmamasıDüşük Albumin düzeyiSol ventrikül disfonksiyonuYüksek hidrostatik basınç

Sıvı ve inotrop desteğini belirlemede: Ekokardiyografi,CVP ve PCWP

Agresif diüretik tedavi renal yetersizlik

24-48 saat negatif sıvı bilansı

MEDİKASYON

İLAÇ GRUBU ADI DOZ

Katekolamin Noradrenalin Kan basıncına göre

Dobutamin Kardiyak out put’a göre

Dopamin Kardiyak out put’a göre

İmunsupresif Siklosporin Hedef düzey: 200-250 ng/ml

Takrolimus Hedef düzey: 12-14 ng/ml

Mikofenolat mofetil 2x1 g

Everolimus Hedef düzey: 5-7 ng/ml

Prednisone 0,5 mg/kg

Virustatik Gansiklovir 1-2x200 mg risk durumuna göre

Asiklovir 4x200 mg

Antibiotik Seftazidim 1x2 g

flucloxacillin 3x1 g

Tobramycin 5mg/kg, sonrasında kan düzeyine göre

Antimikotik Sulfometaksazol+Trimetoprim Haftada 2 kez

Itrakonazol 1x200 mg

Vorikonazol 2x200mg Aspergilum tespit edilmişse

İLAÇ GRUBU ADI DOZ

Mukolytica Asetil sistein 3x300 mg

Analjezik Parasetamol 3x1 g

Piritramide İhtiyaca göre doz

İnhalatif Salbutamol Günde 4 kez

Diuretik Furosemid Diüreze göre

Mineral substitusyonu Magnezyum 3x80 mg

Osteoporose proflaksisi Kalsiyum 1x1 g

Kolekalsiferol 1x 1000 IE

Antikoagulasyon Heparin 1x 5000 IE

Antihipertansifler, Motilite arttırıcı ilaçlar, Parenteral beslenme İhtiyaca göre

FİZYOTERAPİ

Transplante edilen akciğerde mukosilyer aktivite ve öksürük refleksi azalmıştır

Ekstubasyondan sonra: postural drenaj, öksürük teknikleri

Erken mobilizasyon

BESLENME

GIS mukoza bariyerinin intakt kalmasıEnfeksiyonun önlenmesi için erken enteral

beslenme

KOMPLİKASYONLAR

Akciğer ile ilgili komplikasyonlar: İskemik reperfüzyon ödemi: Non

kardiyojenik ödem ve saatler içinde gelişen akciğer hasarı ile karakterizedir

Non infeksiyöz hava yolu komplikasyonu Enfeksiyon Ampiyem Rejeksiyon: non spesifik bulgular

Akciğer dışı komplikasyonlarGİS komplikasyonları: %50 den fazla hastaAtriyal taşikardi: atriyal fibrilasyonRenal yetmezlik: Calcineurin kullanımıHiperamoniemi: Ensefalopati, letarji, ajitasyon,

tremor, komaTTP ve HUS: Calcineurin kullanımı

PROGNOZ

Erken mortalite: %15En sık mortalite nedenleri: EnfeksiyonRejeksiyonHipoksik iskemik ensefalopatiİskemik reperfuzyon hasarı