T.C. Sağlık Bakanlığı

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

Şef: Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu

RETROPERİTONEOSKOPİ:

ENDİKASYONLAR, TEKNİK VE KOMPLİKASYONLAR

(Uzmanlık Tezi)

DR. ADEM TOK

İSTANBUL – 2008

3

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca her türlü teorik ve pratik bilgi ve deneyimini bizimle

paylaşan, fikir ve görüşleriyle mesleki ve sosyal ufkumun genişlemesinde büyük katkısı olan

ve daha da önemlisi, bana olan güvenini ve desteğini her zaman arkamda hissettiğim değerli

hocam Doç. Dr. Ahmet Yaser Müslümanoğlu’na sonsuz saygılarımı sunar ve tez

danışmanlığımı yapan Doç. Dr. Ahmet Hamdi Tefekli’ye teşekkürlerimi bildiririm.

İhtisasım boyunca mesleki ve akademik alanda yetişmemde pay sahibi olan şef

muavinleri, başasistan ve uzman ağabeylerime ve birlikte çok şeyler paylaştığımız klinik

hemşire ve personeline teşekkür ediyorum.

Uzmanlık eğitimime ilk başladığım günden itibaren benimle o güzel dostluklarını

paylaşan, yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen ve ileride çok daha iyi mertebelerde beraber

olacağımıza inandığım değerli asistan arkadaşlarıma tüm destek ve yardımlarından dolayı

teşekkür ederim.

Bugünlere gelmemi sağlayan aileme ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili

eşime de şükranlarımı sunarım.

Dr. Adem Tok

4

İÇİNDEKİLER

AMAÇ 5

GENEL BİLGİLER 6

• Ürolojide retroperitoneal laparoskopinin tarihçesi 6 • Lomber retroperitoneal anatomi 8 • Laparoskopik aygıtlar 9

* Görüntüleme cihazları 9 * İnsuflasyon sistemi 12 * Giriş ve çalışma aletleri 13

• Laparoskopi öncesi hasta seçimi ve kontrendikasyonları 21 • Ameliyat öncesi hazırlık 23

*Hastaya pozisyon verme 23 • Retroperitoneal giriş teknikleri 24

* Açık (Hasson) Teknik 24 * Kapalı (Veres) Teknik 26

*İkincil trokarların yerleştirilmesi 27

HASTALAR VE YÖNTEM 30

BULGULAR 38

TARTIŞMA 42

ÖZET 54

KAYNAKLAR

5

AMAÇ

Günümüzde ürolojik cerrahide laparoskopinin yerleşmesiyle ve günden güne gelişen

yeni tekniklerle açık yapılan girişimlerin yerini laparoskopik yöntemler almaya başlamıştır.

Laparoskopi, ürolojide ilk kullanılmaya başladığında daha çok ablatif cerrahilere yönelikdi

fakat ürologların bu alandaki becerilerinin artması ve buna paralel olarak gelişen laparoskopik

aygıtlar ve teknikler sayesinde artık bir çok ürolojik rekonstrüktif cerrahi de başarılı bir

şekilde yapılmaktadır.

Hemen hemen tüm ürolojik girişimler laparoskopik olarak yapılabilmektedir.

Laparoskopik yöntemler açık yöntemler ile karşılaştırıldığında benzer başarı oranlarının yanı

sıra, ameliyat sonrası aneljezik gereksinimlerinin azalması, yara kozmetiğinin daha iyi olması,

iyileşme ve hastanede kalış süresinin kısalığı üstünlük olarak sayılabilir. Bunun yanı sıra bazı

endikasyonlarda maliyet laparoskopinin dezavantajı olarak görülebilir.

Laparoskopik ürolojik cerrahiler transperitoneal veya retroperitoneal olarak yapılabilir.

Transperitoneal yaklaşım daha iyi görüş alanı ve daha geniş çalışma sahası nedeniyle üstünlük

gösterse bile, batın içi organ komplikasyonları retroperitoneal girişimlere göre daha fazladır.

Retroperitoneal girişimler batın cerrahisi geçirenlerde rahatlıkla uygulanabilmekte ve daha

erken pedikül kontrolü sağlanmaktadır.

Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri

endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonlar göz önüne alınarak inceledik.

6

GENEL BİLGİLER

ÜROLOJİDE RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİNİN TARİHÇESİ:

Günümüzde uygulanan modern laparoskopinin temelleri, 1805 yılında Bozzini’nin

üretrayı incelemek için geliştirdiği endoskop ile başlamış1 ve Nitze’nin 1877 yılında

görüntüyü büyütmek için cam optikleri tanıtmasıyla devam etmiştir.

İlk laparoskopi Kelling’in 1901 yılında köpek batınının incelemesiyle yapılmıştır.2 Bu

teknik sonraki yüzyılda değişik branşlarda birçok işlem için uygulanmaya başlandı.

Laparoskopinin ilk uygulamaları daha çok tanısal amaçlarla sınırlıydı ve bu yüzden daha çok

gastroenterologlar tarafından kullanılıyordu. Cerrahi alanında ise tedavi amaçlı ilk olarak

jinekologlar tüp ligasyonu ve teropatik düşük amacıyla kullanmaya başladı.3,4

Genel cerrahi alanında ise 1980’lerin ortalarında Filipi ve Mouretin girişimi ile gelişen

ilk laparoskopik kolesistektomi ile dünyada insizyon ameliyatları devri de kapanmaya

başlamıştır. Filipi 1985’de laparoskopik kolesistektomiyi bir hayvan üzerinde uygulamıştır.5

Fransa Lyon’dan Mouret, ilk klinik laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirmiştir.

Olgusunu hiç yayınlamamış ancak bir toplantıda sunmuştur. Bu gelişmelerden sonra, Dobois

1988’de ilk klinik olgularını gerçekleştirmiştir.6

İlk retroperitoneoskopik inceleme ise 1969’da Bartel’in kısa endoskopun flank

insizyonundan içeri sokularak alanın gözlemlenmesiyle yapılmıştır.7 İlk minimal invaziv

retroperitonoskopik girişim 1973 yılında Wittmoser tarafından lomber sempatektomi yapmak

için künt ve CO2 ile pnömatik diseksiyon yaparak uygulanmıştır.8 Retroperitoneoskopi’nin

ürolojide ilk uygulanması üreterolitotomi için 1979’da Wickham tarafından yapılmıştır.9 Hald

ve Rasmussen 1980’de pelvik lenf düğümlerinden örnek almak için ekstraperitoneal

yaklaşımı başarıyla uygulamışlardır.10 Fantoni ve arkadaşları 1982’de lokal anestezi altında

kısa bir mediastinoskopu tuberkulum pubicum ve üst-ön iliak çıkıntı arasından alt

retroperitona girerek aort bifurkasyonuna kadar gözlemlediler.11

7

İlk olarak retroperitonda gaz böbrek ve adrenal tümörlerin tanımlanması için

pnömoradyografi amaçlı kullanıldı.12,13 Bu yöntem invaziv olması ve yeterli duyarlılığa sahip

olmaması nedeniyle terkedildi.

Gaur’un atravmatik balonu yönlendirerek preperitoneal alanda hızlı, hasarsız ve geniş

bir çalışma alanı oluşturması retropeitoneal laparoskopide çığır açtı ve tüm dünyada

kullanılmaya başlandı.14 Endoskopik uygulamalar için retroperitonda birbirine bağlı yağlı ve

gözenekli dokunun pnömoretroperitonyum oluşturularak kırılması oldukça zor bir işlemdir.15

Nitekim McDougall cerrahi eldivenin parmağını izotonik serumla doldurup retroperitoneal

çalışma alanı oluşturarak Gaur’un tekniğini modifiye etti.16 Günümüzde bu amaçla

laparoskopun içinden geçmesine izin veren özel tasarlanmış balon trokarlar vardır.17

Wurtz 1989’da 3 yıl içinde 106 hastaya tanısal doğrulama amacıyla uyguladığı 135

retroperitoneoskopik girişimlerin sonuçlarını yayınladı.18 İlk retroperitoneoskopik

adrenelektomi dömuzda CO2 ile retroperitoneal alan oluşturularak yapıldı.19 Uchida ve

arkadaşları yedi primer aldosteronizmli hastaya (bir hastada pnömotoraks gelişmesi dışında)

başarılı bir şekilde retroperitoneoskopik adrenelektomi uyguladılar.20

İlk laparoskopik nefrektomi Ralph Clayman ve arkadaşları tarafından 1990 yılında

transperitoneal olarak başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir.21 Seksenbeş yaşında bir kadın

hastada 3 cm’lik bir tümör (onkositom) için 6 saat 45 dakikada tamamlanmıştır. Bu teknik

bazı değişiklikler eklenerek tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaya başlandı.22,23

Nefrektomi çeşitli endikasyonlarda özellikle benign durumlarda ürologlar arasında dünyada

yaygın olarak uygulanmaya başlandı.24,25

8

LOMBER RETROPERİTONEAL ANATOMİ

Lomber retroperitoneal alan anteromedialde periton tarafından, arkadan ve yandan ise

paraspinal ve bel kasları tarafından, üstten ise diyafram ile çevrelenmiştir. Bu potansiyel

boşluktaki ana organ böbreklerdir ve bunun yanında adrenal bez, büyük damarlar ve

proksimal üreteride içermektedir. Böbrek, adrenal bez ve perirenal yağ dokusu Gerota

fasyasıyla sarılmıştır. Bu fasya kranyal de sağ tarafda karaciğer sol tarafta ise diyaframa

yapışarak kapanır. Kranyal bölgenin aksine distal tarafta ise açıktır. Lateralde posterolateral

paryatel peritona bağlanır, sağ tarafta çıkan kolon ve sol tarafta inen kolon ile kapalı olarak

iştiraklidir.

Gerota fasyasının lateral olarak genişlemesi laterokonal fasya olarak adlandırılır ve

gerota fasyasını lateral peritona bağlar.26 Laterokonal fasya ile ön taraftaki periton arasındaki

alan ön pararenal boşluk, arka-yan taraftaki alan ise arka pararenal boşluk olarak adlandırılır

ve retroperitoneoskopi esnasında balon ile arka pararenal alan genişletilir (Şekil 1). Mediyalde

böbrek pedikül damarlarının geçişine izin vermek için gerota fasyası açıktır.

Şekil 1: Arka pararenal alan.27

9

Hastaya lomber pozisyon verildiğinde, sırt üstü yatar durumdan farklı olarak iç

organlar yer çekiminin etkisiyle alt tarafa doğru yer değiştirir. Bu da çalışılacak retroperiton

alanının 2 kat daha artmasına neden olur28. Lomber pozisyonda mezokolonun alt tarafa doğru

yer değiştimesi ile yan peritoneal refleksiyon ön tarafa doğru yer değiştirir. Her ne kadar

pozisyonla ön-arka retro peritoneal boşluk artışı önemli olsa da bu durum operatif

retroperitoneoskopinin amaçları için yeterli değildir. Balon dilatasyon veya enstrüman

disseksiyonuyla travma oluşturmaksızın bu alanın daha fazla genişletilmesi ve bağ dokusu

septasının mekanik ayrılması, retroperitoneoskopiyi uygulayabilmek için kesinlikle gereklidir.

Bu alan genişletilmesi sonra retroperitonda tesbit edilebilen hedef oluşumlar ve görülme

sıklıkları: Psoas kası (%100), gerota fasyası (%100), peritoneal refleksiyon (%83), üreter

(%61), renal arter (%56), sol tarafta aort (%50), sağ tarafta vena cava inferior (%25)

şeklindedir.29

LAPAROSKOPİK AYGITLAR

Temel laparoskopik donanım 4 ana başlıkta incelenmektedir bunlar;

1. Görüntüleme cihazları ( Endokamera ± kayıt sistemi, monitör, laparoskop, soğuk ışık

kaynağı ve ışık kablosu)

2. İnsuflatör

3. Giriş ve çalışma aletleri

Görünteleme cihazları:

Endokamera sistemi; kamera kafası, kamera kontrol ünitesi ve kayıt sisteminden

oluşmaktadır. Kamera kafaları laparoskopun göz parçasına oturarak CCD sensör yardımıyla

görüntüyü yakalar ve kamera kontrol ünitesine gönderir. Ünitede optik bilgiler tekrar

yapılandırıldıktan sonra görüntü bir veya iki monitörde gösterilir. Eski tip kamera kafaları

steril edilemiyorlardı bu nedenle laparoskopun göz parçasına ve kameranın üzerine steril

10

plastik kamera kılıfı geçirilip laparoskopun gövdesine geri çıkmayacak şekilde tutturuluyordu.

Günümüzde üretilen kamera kılıfları hem gaz hemde sıvı olarak sterilize edilebilmektedir bu

şekilde ameliyat esnasında olası buharlaşma da engellenmektedir. Son zamanlarda değişik

özellikleri olan kameralar üretilmiştir. Bunlar; tek çip, tek çip/dijitalleştirilmiş, üç çip, üç çip/

dijitalleştirilmiş, kendisinden değiştirilebilir tek odaklı mercekler, zoom mercekler, hüzme

ayırıcı ve doğrudan çiftleştirici olarak sıralanabilir. Üç çipli kameralar yüksek kalitede

görüntü ve daha üstün renk çözünürlüğü nedeni ile tek çiplilerden daha üstündür. Kameradan

odaklama, yakınlaştırma, beyaz ayarı, parlaklık ayarı ve görüntü filtresi ayarları yapılabilir.

Kameradan gelen çıkış kablosu kamera kontrol ünitesindeki giriş yerine takılır.

Kameradan gelen görüntünün odaklama, parlakalık, renk , keskinlik ve kontrast ayarları

kontrol ünitesinde yeniden yapılandırılır.

Video kaset kaydedici (VCR), DVD kaydedici ve bilgisayarlı kayıt sistemleri

laparoskopik işlemlerin belgelenmesini sağlarlar. Kaydedilen görüntüler akademik alanda

eğitim amaçlı, mediko-legal durumların gözden geçirilmesi ve hasta isteği üzerine kendine

verilmesi için kullanılabilir.

Ortamdan görüntü almak için çeşitli çap ve derecelerde laparoskoplar kullanılır.

Görüntünün iletimi için laparoskop; objektif lens, rod-lens sitemi, göz kısmı ve fiber optik

kablodan oluşur. Yeni entegre sistemli laparoskoplarda lens sistemi yoktur ve aldığı

görüntüyü ucundaki CCD çipi vasıtasıyla doğrudan kablo ile kamera kontrol ünitesine

ulaştırır. Entegre sistemlerde görüntü kalitesi daha iyi ve görüntü kaybı yoktur. Bu sistemli

laparoskoplar görüntü kalitesi değişmeden çok daha ince yapılabilirler. Laparoskopların çapı

2 ila 12 mm arasında değişmektedir fakat en sık 5 ve 10 mm olanları kullanılır. Çap arttıkça

görüş alanı ve optik çözünürlük artarak daha parlak ve aydınlık bir görüntü sağlanır. Son

zamanlarda teknoloji ile birlikte daha ince olanlarda bile kaliteli görüntü elde

edilebilmektedir. En yaygın kullanılan laparoskoplar 0º ila 30º lensler olup, 45º ve 70º lensli

11

olanlarda mevcuttur. Farklı ve özel bir model, temel laparoskopik aletlerin geçişine imkan

tanıyan çalışma kanalı olan laparoskoplarda kullanılabilmektedir. Bu laparoskop içinden el

aleti geçtiği için belirli ameliyatlarda trokar sayısını azaltabilir fakat görüntü kalitesi biraz

daha düşüktür. Ayrıca bükülebilir videolaparoskoplar ve 2 boyutlu görüntüye derinliğin de

eklendiği 3D laparoskoplar da bulunmaktadır. Videolaparoskoplarda kamera ve teleskop tek

ünite halindedir ve görüntü kalitesi daha iyidir. 3D laparoskoplarda iki paralel lens sistemi

mevcuttur, iki farklı görüntü ayrı ayrı yakalanır, bir araya getirlir ve özel gözlüklerle derinlik

hisside algılanacak bir biçimde izlenir. Işık fiberoptik kablo aracılığı ile ışık kaynağından

alınarak laparoskopun ışık haznesine aktarılır.

Işık kaynağı; lamba, ısı filtresi, mercek ve otomotik veya elle ayarlanabilen ışık şiddeti

ayarından oluşmaktadır. Işığın kalitesi kullanılan lambaya bağlıdır ve kuartz halojen, ısınan

telli (inkandesan), xenon ve metal halid lambalar mevcuttur. En sık halojen ve xenon soğuk

ışık kaynağı kullanılır. Bu ampullerden elde edilen ışık fiberoptik veya likid kristel jel kablo

aracılığıyla laparoskopa iletilir. İşlem esnasında ışık kablosunun ucu hastaya ve örtülere temas

etmemelidir aksi halde ciddi yanıklara neden olabilir.

Video monitörler 13-19 inç büyüklüğündedirler ve katod ışınlı tüp (CRT) ve likid

kristal diyot (LCD) tipleri vardır. Aynı satır sayısına sahip küçük monitörde büyük monitöre

göre çözünürlük daha iyidir. Kaliteli görüntü elde edebilmek için, daha fazla çözünürlük

çizgisi gerekir.

Ameliyat sahasının gerçek dikey görüntüsünü elde edebilmek için, kamera

yönlendirme ayarının saat 12 pozisyonuna getirilmesi gerekir. 0º laparoskopların

döndürülmesiyle görüntü değişmez. 30º laparoskoplarda kamera asistanı, bir eliyle kamera

kafasını saat 12 hizasında tutarken diğer eliylede 30º laparoskopu çevirerek çevreyi daha

geniş olarak görüntüleyebilir. Genel görüntü elde etmek ve çalışma aletlerinin geniş hareketi

esnasında laparoskop uzaktan tutulur, diseksiyonun başladığı bölgede ise yakınlaştırılır. Dar

12

alanda çalışılıyorsa aletlerin çakışmasını önlemek amacıyla uzaktan zoom yapılabilir.

Laparoskopi esnasında oluşabilecek olumsuz bir durumda merceğin buğulanmasıdır. Bunu

önlemek için çalışılan boşluğa girmeden önce laparoskop ılık serum dolu bir kap içerisinde

ısıtılır. Ayrıca bu amaç için özel üretilmiş solüsyonlar veya povidon-iyot solüsyonuda

kullanılabilir. Eğer kamera ucunda buğulanma var ise kamera kafasını laparoskoptan ayırarak

kurulanması gerekir.

İnsuflasyon sistemi:

Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyum oluşturmak için insüflasyon sistemine

ihtiyaç vardır. Sistem; CO2 tüpü, basınç hortumu, insuflatör, bakteri filtresi, silikon hortum ve

hasta tarafındaki Luer-lock bağlantı ucundan oluşur. Sıklıkla insuflasyon için CO2 gazı

kullanılır, bu gaz yanmaya neden olmaz, kanda eriyebilir ve solunumla çabuk atılır.30 Kronik

akciğer problemleri olan hastalarda CO2 dolaşımda aşırı miktarda birikebilir bu durumda

kanda daha az eriyebilen ve hiperkarbiye neden olmayan helyum gazı kulanılabilir31. Bir

zamanlar insuflasyon için kullanılan oda havası, oksijen ve azot oksit hava embolisi ve

intraabdominal patlama gibi yan etkilerinden dolayı artık kullanılmamaktadır. Xenon, argon,

kripton gibi soy gazlar hareketsiz ve yanıcı değillerdir, fakat çok pahalı olmaları ve kanda zor

erimelerinden dolayı emboli riski artttığından kullanılmazlar.

Sistemden 3 mmHg ile 30 mmHg arasında basınç elde edilir. Eğer ayarlanan basınç

aşılırsa sistem sesli uyarı verir ve gaz akışını keser ve fazla gaz geri emilir. İnsuflatör

üzerinde; basınçlı gazın hastaya akış hızı (L/dk), hasta içindeki gaz basıncı (mm Hg) ve

kullanılan toplam gaz hacmini (L) gösteren bölümler vardır.

13

Giriş ve çalışma aletleri;

Trokarların 3 temel görevi vardır;

1. Laparoskopik işlemde kullanılan el aletlerinin yerleştirilmesi.

2. Pnömoperitonyum veya pnömoretroperitonyumun sürdürülmesi için insuflant iletimi.

3. Ameliyat esnasında diseke edilen dokuların dışarı çıkarılması.

Trokar, içi boş bir dış kılıf (kanül veya port) ve dış kılıfın kaviteye girmesi ile

çıkartılan obturator olmak üzere temel olarak iki kısımdan oluşur (Şekil 2). Özelliklerine göre

piyasada çok çeşitli trokarlar bulunmaktadır. Tek kullanımlık trokarların kullanımı kolay ve

bıçağı keskin olmasına rağmen, çoğunda güvenli giriş sistemi mevcuttur. Tekrar kullanılabilir

olanlara göre daha pahalıdır. Çok kullanımlı trokarlar daha ucuz ve dayanıklıdır fakat güvenli

giriş sistemleri çoğunda yoktur ve çap düşürücüye ihtiyaç duyarlar. Trokarların çapları 2 ile

20 mm arasında boyları ise 5-15 cm arasında değişmektedir.

Şekil 2: A) Obturator B) Port veya kanül.32

Değişik tiplerdeki valfler port vasıtası ile büyük miktarlarda gaz kaçışı olmaksızın

cerrahın kullandığı aletleri değiştirmesine izin verir. Flep valf tek kullanımlık portlarda

bulunur buradan doku veya iğneleri geri çekerken valv levyesine bastırarak valvi sonuna

kadar açmak gereklidir ve çap düşürücüye ihtiyaçları vardır. Trompet valf sistemi ise tekrar

kullanılabilen trokarlarda bulunuri bunlarda çap düşürücüye gereksinim duyarlar. Slit ve

değişken çaplı valflerin en büyük avantajı çap düşürücüye ihtiyaç olmadan 5 veya 10 mm lik

el aletlerinin rahatlıkla kullanılabilmesidir.

14

Keskin obturator uçlu trokarlar kaviteye hızlı ve kolay giriş sağlar. Keskin konik uçlu

olanlarda doku zedelenmesi, vasküler yaralanma ve ameliyat sonrası herni olasılığı azdır fakat

kaviteye geçiş için döndürülüp daha fazla kuvvet uygulanması gerekir. Keskin piramidal uçlu

obturator döndürülmeden kaviteye girer, bunlarda doku ve vasküler yaralanma riski fazladır.

Eksantrik ve iğnemsi uçlu keskin obturatorlarda piyasada bulunmaktadır. Tek kullanımlık

trokarların birçoğunun keskin ucunda plastik bir güvenlik kılıfı bulunur. Bu kılıf obturator

ucunun kaviteye geçişi sırasında geri çekilir fakat trokar kaviteye girdiği esnada öne doğru

fırlayıp kilitlenir ve ilk halini alarak kavite içindeki oluşumları yaralamadan korur.

Laparoskopide güvenli bir açık giriş için künt obturator uçlu Hasson trokarı kullanılır. Ayrıca

konik künt uçlu dilatasyon trokarlarıda bazı girişimler için kullanılabilir. Künt uçlu trokarlar

dokuları radyal olarak dilate eder fakat giriş için bıçaklı olanlardan daha fazla kuvvet

uygulanması gerekir, çıktıktan sonra fasya kapatılmasına ihtiyaç duyulmaz.

Visiport® (US Surgical Autosuture) laparoskopun içinden geçmesine izin veren tetik

mekanizmalı bıçağı olan ve her tetiklemede 1,5 mm derinliğinde kesi yaparak direk görüş

altında yerleştirilen bir trokardır. Ucu balonlu olan trokarlar kaviteye girdiği zaman uca yakın

olan balon şişirilir ve proksimale yakın olan sünger kaydırılarak insizyon sıkıştırılır ve hava

kaçışı engellenmiş olur. Balonlu trokarlar retroperitoneal ve preperitoneal yaklaşımlarda

faydalıdır.

Balon diseksiyon sistemli trokarlar retroperitoneal alan oluşturmak için kullanılır

(Resim 1). Alan oluşturulurken laparoskop ile gözlem yapılabilir. Gaz kaçağını önlemek için

dilatasyon ve sabitleme balonlu olanlarda kullanılabilir. Eldiven parmağı bağlanmış nelaton

veya trokarda bu amaçla kullanılabilir.

15

Resim 1: Retroperitoneal dilatasyon balonu PDB 1000.33

Termanian™ Endotip Cannule (Karl Storz); doğrudan laparoskopik görüş altında

güvenli bir şekilde vida gibi döndürülüp ilerletilerek yivleri vasıtasıyla dokuyu künt olarak

dilete edip kaviteye giren bir trokardır.

İkincil trokarların sayısı, çapı ve yerlerleri yapılacak işleme göre değişir. Düzenleme

ameliyat sırasında aletlerin çakışmayacağı şekilde planlanmalıdır. Bu trokarlar ya direk optik

kontrolle yada parmak rehberliğinde yönü cerrahi alana olacak şekilde kaviteye yerleştirlir.

Yapılan cilt insizyonu trokarın girebileceği büyüklükten fazla olmamalıdır. Trokarlar kaviteye

girdiği zaman geri çıkmaması ve hava kaçağının olmaması için tesbit edilmelidirler. Yivli,

balon sabitlemeli ve grip tip olanlar kavitede sabitlenir fakat kendinden sabitleme sistemi

olmayan trokarlar cilt insizyonundan geçilen sütürlerle tesbit edilir. Laparoskopik işlem

tamamlandığında trokar kesileri kapatılır. Keskin trokarların çapı 6 mmden büyükse fasya

kapatılır fakat çocuklarda trokarların çapı ne olursa olsun mutlaka fasya kapatılmalıdır. Künt

trokar girişlerinin kapatılmasına eğer çıkışta kanama yoksa gerek olmayabilir. Fasyalar el ile

sütür kullanılarak kapatılabileceği gibi bu amaç için özel üretilmiş; Carter-Thomason cihazı,

16

Berci sütür iğnesi, Maciol sütür iğnesi seti, PCD (Puncture Closure Device), TSIL (Tahoe

Surgical Instruments Ligature Device), Intracatch (Angiocath) gibi cihazlarlada kapatılabilir.

Laparoskopik aletler 2 kısımda incelenebilir;

1. Laparoskopik el aletleri;

2. Hemostaz aletleri

El aletleri; tutucular (grasper, klinch, babcock vs), dissektörler, makas, retraktörler,

Hook ve aspirasyon-irrigasyon sistemleridir. Yakalama ve künt diseksiyon aletleri çoğunlukla

5 mm boyutlarında kullanılırlar (3-12 mm), tek ve çok kullanımlık çeşitleri vardır. Yakalama

aletlerinin uçları ya tek taraflı yada çift taraflı hareket edebilir. Bu aletlerin çene yüzeyi

karakterleri (künt-kaba, sivri uçlu, düz uçlu, kıvrık uçlu, açılı uçlu), el parçasının dizaynı ve

elektrocerrahi özellikleri farklılık gösterebilir. Tırtıklı veya düz uçlu atravmatik tutucular

barsak gibi nazik dokuların yakalanması ve diseksiyonunda kullanılırlar. Dişli yada çentikli

yüzeye sahip travmatik yakalayıcılar ise dokuları sabit bir şekilde tutmaya yarar.

Laparoskopik makasların uçları kestiği veya spetüle ettiği dokuya göre değişebilir

(Resim 2). Kıvrık uçlu olanlar monopolar elektrocerrahi diseksiyon veya mekanik doku

diseksiyonu, mikromakaslar özellikle nazik dokuların (üreter gibi) spatülasyonu, testere

şeklinde olanlar sert dokuların (fasya gibi) kesilmesinde, çengel uçlu olanlar ise dikişlerin

kesilmesi için kullanılırlar. İnsizyon için laparoskopik bistüride kullanılabilir (üreterolitotomi,

radikal prostatektomi). Elektrocerrahi elektrodlar hem kesme hemde hemostaz amaçlı

kullanılır.

17

Resim 2: Laparoskopik makas.33

Laparoskopik makaslardan başka kesme ve hemostaz amaçlı kullanılan enerji

kaynakları monopolar ve bipolar elektrokoter, ultrasonik enerji, LigaSure (Valleylab,

Boulder, CO), hidrodisektör ve argon beam koagülatördür. Bipolar aletlerde elektrik akımı

sadece bir uçtan diğer uca geçtiği için çevre yapılara zarar verme riski monopolar olanlara

göre daha azdır. Yinede dokularda yanık oluşturma riski vardır.34

LigaSure (Valleylab, Boulder, CO) damar kapatma yapan bipolar elekrocerrahinin bir

başka tipidir. Bu sistemde 5 mm’lik Maryland stilinde bir disektor bulunur ve radyofrekans

bir jeneratöre bağlanır. Damar yapısı tutulduğunda sistem otomotik değerlendirme yaparak

aletin uçları arasında protein bazlı yapıştırma için en ideal düşük voltaj ve yüksek akımlı

enerjiyi göndererek koagülasyon yapar. Çapı 7 mm ye kadar olan damarlarda güvenli bir

şekilde kullanılır.35 Ürolojide; seçilmiş vakalarda lumbar, gonadal ve adrenal damarlarda

cerrahi kliplerin yerine kullanılabilir.36 Çok sayıda alet kullanımını ortadan kaldırması, geride

klip gibi yabancı cisim bırakmaması avantajları arasında sayılabilir.

Ultrasonik enerji de laparoskopik işlemlerde başarılı bir şekilde kullanılır.37 Ultrasonik

enerji elektrokoterle karşılaştırıldığında çok daha düşük ısılarda (50-100 ºC) kesme ve

koagülasyon yapar. Özellikle hassas dokuların çevresinde çalışırken veya kardiak pacemakerı

18

olan hastalarda monopolar elektrocerrahiye alternatif olarak kullanılır.38 Düşük ısıdan dolayı

doku yanığının azalmasıyla, ameliyat sonrası yapışıklık oranı azalabilir.39 Ultrasonik enerji

Cushing hastalarında adrenalektomi yapılırken adrenal bez etrafındaki aşırı yağı temizlemek

için kullanılmıştır.40-42 Konvansiyonel elektrokoterle karşılaştırıldığında maliyeti fazla

ekipman gerektirmesi ve daha yavaş olması dezavantajları arasında sayılabilir.

Argon Beam koagülasyon kanayan yüzeylerde yaygın ve üstün bir koagülasyon

sağlar.43 Özellikle karaciğer, böbrek, dalak ve kas gibi parankimal organların yüzeyindeki

hafif ve yavaş kanamalarında kullanılır. Ürolojide ise parsiyel nefrektomi ve küçük böbrek

tümörlerinin wedge rezeksiyonu ile çıkarılmasında kullanılır.

EndoGIA (U.S.Surgical, Norwalk, BT) lineer kesme yapan manuel bir staplerdir

(Resim 3). EndoGIA 30, 12 mmlik port gerektirirken, 2 sıra üçlü stapler içeren EndoGIA 60

için 15 mmlik port gerekir. Tek kullanımlık olan bu aletlerde vasküler amaçlı daha küçük (2.5

mm) üreter, mesane gibi daha kalın dokular için büyük (3.8 veya 4.8 mm) çaplı staplerler

kullanılır.

Resim 3: Tipik bir GIA stapler.33

Cerrahi klipler laparoskopik işlem esnasında çoğunlukla orta ve büyük damarların

kontrolü için kullanılır. Titanyum veya polimer-plastik yapıdadırlar ve çeşitli ebatları vardır

19

(Resim 4). Titanyum klip aplikatörleri, elle yüklenen (çok kullanımlık) veya otomatik

kendinden yüklü (tek kullanımlık) olabilir. Titanyum klipler diseksiyon veya

manuplasyonlarda çok sayıda klip kullanılması gereken yerlerde sıklıkla tercih edilir.

Klipleme işleminin fonksiyonel olabilmesi için klipin damarın uzun eksenine dik olarak

yerleştirlirilip uçlarının damar ötesinde birleştiğinin görülmesi lazımdır. Klip konulduktan

sonra o damarda elektrokoterizasyondan kaçınmak lazım aksi takdirde klip elektriği ileterek

nekroza neden olur ve sonunda klip yer değiştirebilir.

Plastik klipler tek atışta damarı tamamen kuşatır ve kendi üzerine klitlenerek orta ve

büyük boy damarlarda güvenli kontrol sağlar. Bunların ebatları 5, 10 ve 16 mmdir. Klip

aplikatörleri tekrar doldurulabilme özelliğine sahiptir. Hem-O-Lok™ (Weck Closure System,

Research Triangle Park, NC) klipler günümüzde ürolojide sıklıkla kullanılır hale gelmiştir.

Resim 4: Hemolok klip ve otomotik titanyum klip aplikatörü.33

Laproskopide birçok biyolojik yapıştırıcı ve hemostatik ajanlarda kullanılır. Bunlardan

octylcyanoacrylate (OCA) port giriş yerinin kapatılması, cilt yapıştırılması ve subkutan sutur

amaçlı kullanılabilir, ameliyat süresini kısaltmaları avantajları arasında sayılır.44 Diğer bir

yapıştırıcı ajan olan N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA) da benzer etkilere sahiptir fakat sadece

OCA FDA (Food and Drug Administration) onayı almıştır. Dezavantajları arasında belli bir

öğrenim eğrisi gerektirmesi ve bazende yabancı cisim reaksiyonuna neden olması sayılabilir.

20

Laparoskopik cerrahide böbrek parankim defektlerinin kapatılmasında cerrahi onarım ile

birlikte fibrin glue ve Gelfoam beraber kullanıldığında etkin bir hemostaz sağlarlar.45 Tisseel

(Baxter Inc.) doku sızdırmazlığını önleyen hemostatik bir ajandır ve parsiyel nefrektomide

kanama kontrolü ve idrar kaçağını önlemek için kullanılabilir.46 Seçilmiş vakalarda kullanılan

gelatin matrixs trombin parsiyel nefrektomi komplikasyonlarını önemli derecede azaltabilir.47

İleri laparoskopik cerrahi için sütür atma ve düğüm bağlama zor ve beceri isteyen

işlemlerden biridir.48 Laparoskopik portegülerin (iğne tutucular) bir tane sabit uçları birde

aletin yaylı sapını sıkarak açılan hareketli ucu bulunmaktadır (Resim 5). Bunların gövdeleri

uzun ve dar olduğu için uçlarını güvenlik altına alan kilitleme mekanizmalarına sahiptir.

Endoloop™ (Ethicon, Inc., Somerville, NJ.) bir plastik iticiyle loop şeklindeki düğüm

kaydırılarak özellikle lümenli organların bağlanmasında kullanılr. Düğümler vücut içinde

atılabileceği gibi vücut dışındada atılabilir. Sütür materyalleri ve iğne 10 veya 12 mm lik

portlardan geçebilmelidir. Uzun sütür materyali vücüt içinde düğüm atmayı zorlaştırır.

Resim 5: Laparoskopik portegü (Ethicon, model E705R).33

Aspirasyon ve irrigasyon sistemleri ; çapları 5-10 mm olan plastik veya metal tüpden

oluşur (Resim 6). Emme işlemi tek yönlü bir vana veya yay kontrollü bir valv ile kontrol

edilir. İyi bir görüntü elde etmek için irrigasyon sıvısı kanayan bölgeye veya pıhtılı ortama

21

250 ila 700 mmHg arasındaki basınç ile gönderilir ve aspire edilir. Genellikle irrigasyon sıvısı

olarak serum fizyolojik kullanılır. Kanamadan dolayı pıhtı oluşmasını engellemek için

irrigasyon sıvısının içine heparin (500 Ünite/L) eklenebilir.

Resim 6: Aspirasyon irrigasyon sistemi.33

LAPAROSKOPİ ÖNCESİ HASTA SEÇİMİ VE KONTRENDİKASYONLAR

Laparoskopik cerrahinin başarılı olabilmesi için hasta seçiminin dikkatli yapılması,

kesin ve göreceli kontrendikasyonların iyice belirlenmesi gerekmektedir. Bu durumda

yapılacak ilk adımlar çok iyi alınmış özgeçmiş ve fizik muayenedir. Hastalar genel anestezi

alacağından ameliyat öncesi değerlendirme aynen açık cerrahi gibi olmalı ve hastanın gerekli

labaratuar tetkikleri, elektrokardiyogramı ve akciğer grafisi yapılmalıdır. Kronik obstrüktif

akciğer hastalığı ve kardiyak problemleri olan hastalar, ameliyat esnasında hiperkarbiden ve

bunun sonucu oluşacak asidozdan dolayı meydana gelebilecek miyokard hasarı ve pulmoner

yetmezlikten dolayı daha ayrıntılı irdelenmeli ve arter kan gazı, solunum fonksiyon testleri,

ekokardiyografi gibi ileri incelenmeler ilgili dal uzmanları tarafından dikkatlice değerlindirilip

operasyona hazırlanmalıdır.

22

Laparoskopik cerrahide kesin kontrendikasyonlar;

• Düzeltilemeyen koagülopati

• Peritonit

• Abdominal duvar enfeksiyonu

• Şüpheli maligniteye bağlı asit

• İntestinal obstrüksiyon

Göreceli kontrendikasyonlar ise;

• Morbid obezite

• Geçirilmiş abdominal yada pelvik cerrahi

• Pelvik fibrozis

• Organomegali

• Asit

• Gebelik

• İliak yada aort anevrizmasıdır.

Yukarıda sayılan komplikasyonlar tüm laparoskopik cerrahi için geçerlidir. Önceden

geçirilmiş böbrek cerrahisi, genitoüriner tüberküloz ve ksantogranulomatöz piyelonefrit

nedeniyle meydana gelen perirenal fibrozis retroperitoneoskopi için göreceli

kontrendikasyonlardır. Buna rağmen geçirilmiş cerrahi ve biyopsi durumlarında da

retroperitoneoskopi başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

Laparoskopik cerrahi sıklıkla daha az ağrı ve morbidite ile minimal invaziv bir işlem

gibi görünse de çok ciddi hatta ölümcül komplikasyonlarlada karşılaşılabilir. Bu nedenle

hastalara uygulanacak yöntemin üstünlükleri ve dezavantajları, işleme ve anesteziye özgü

oluşabilecek komplikasyonlar iyice anlatılmalı ve bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır.

23

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK

Hastanın ameliyat öncesi kan grubu ve Rh tayini yapılmalıdır. Tanısal girişimler için

çoğunlıkla kan gereksinimi olmamakla beraber daha kompleks girişimler (Nefrektomi,

nefroüreterektomi gibi) için önceden en az iki ünite kan hazır bulundurulmalıdır. Son

zamanlarda artan tecrübeyle radikal laparoskopik girişimlerde kan gereksinimi oldukça

düşüktür (%3 ila %12 arası).49-52 Eğer laparoskopik adrenal cerrahi yapılacaksa, iyi bir

endokrin değerlendirme ve hazırlığı yapılmalıdır. Feokromostomalı hastalarda cerrahi öncesi

bol hidrasyon ve kalsiyum kanal blokerleri verilir, seçilmiş hastalarda da alfa blokerler

kullanılabilir. Aldosteromalı hastalarda potasyum desteği ve potasyum tutucu diüretikler

verilir. Cushing hastalığında ameliyat esnasında steroide gereksinim duyulabilir. Ameliyattan

önceki gün hastaya bağırsak temizliği yapılır (Magnezyum sitrat veya likide enema). Riskli

hastalarda veya ameliyatın uzayacağı durumlarda kompresyon çorapları giydirilir. Hastalara

üretral katater ve bir doz proflaktik antibiyotik yapılır.

HASTAYA POZİSYON VERİLMESİ

Hastaya üreteral stent (J stent, açık uçlu katater) gereken (Pyeloplasti, üreterolitotomi)

veya üreterin ve orifis etrafının tam olarak çıkartılması gereken (Radikal nefroüreterektomi)

durumlarda sistoskopi için hastaya laparoskopi öncesi litotomi pozisyonu verilir.

Retroperitoneoskopide hastaya standart tam lomber (lateral dekübit) pozisyon verilir

(Resim 7). Ameliyat sonrasında sinir-kas hasarını en aza indirmek için masa retroperitoneal

erişimi mümkün kılacak en az açıyla bükülür. Retroperitoneal erişim için gerekli alan, üst

tarafta 12. kot, altta ilyak krest, arka-dış yanda paraspinal kasların yan sınırı ve ön-orta tarafta

periton refleksiyonu arasındaki bölgedir. Bu erişim bölgesinin boyutları ameliyat masasının

bükülüp yükseltilmesiyle artırılabilir. Vücudun basınç noktaları olan kafa-boyun, kalçalar,

dizler, topuklar en iyi biçimde yastıkla desteklenir, aksiller bölgeyede bir destekleyici konur.

24

Hasta göğüslerden ve kalçadan bir emniyet kemeri veya yapışkan bir band ile masaya sağlam

bir şekilde tesbit edilir.

Hastaya saha temizliği yapılıp steril örtülerle örtülür. Cerrah ve kamera operatörü

(birinci asistan) hastanın arkasına doğru geçer, ikinci asistan gerekli ise hastanın karın tarafına

cerrahin karşısına yerleşir. Ameliyat hemşiresi masanın ayak tarafında durur. Monitör

cerrahın karşına konulur eğer ikinci monitör varsa hastanın diğer tarafına yerleştirilir.

Resim 7: Retroperitoneal girişim için hasta pozisyonu (tam lomber pozisyon).27

RETROPERİTONEAL GİRİŞ TEKNİKLEKLERİ

Açık (Hasson) Teknik: Retroperitoneal boşluğun oluşturulmasında en etkin giriş olmasından

dolayı en çok kullanılan giriş yöntemidir.53,54 İlk giriş onikinci kotun ucunun hemen altındaki

orta koltuk altı çizgisi üzerindeki 15-20 mm’lik enine yapılan bir insizyondan yapılır.

Lumbodorsal fasyanın ön tabakasına ulaşmak için arka tabaka kesilip kas lifleri iki adet S

ekartör ile ayrılır. Ön lumbodorsal fasya işaret parmağı veya bir hemostat yardımıyla nazikçe

delinir ve retroperitoneal boşluğa girilir. Oluşturulan bu delik ne parmağı sıkacak kadar dar,

nede gaz kaçağı oluşturacak kadar geniş olmalıdır. Parmak diseksiyonunun uygun planda

yapıldığının doğrulanması için psoas ve erektör spina kasları, retroperitona yerleştirilmiş

işaret parmağıyla hastanın arkasına yerleştirilmiş zıt elin parmak uçları arasında palpe

25

edilerek elde edilir (Şekil 3). Böbreğin alt polü yukarı doğru sağ retoperitonda parmağı saat

yönünde çevirerek palpe edilebilir.55

A) B)

Şekil 3: A) Sağ retroperitoneuma erişim. İlk port insizyonundan girilerek balon genişleticinin

sokulması için parmak diseksiyonu uygulanır.32 B) Açık Hasson tekniği ile retroperitoneal

erişim sonrasında peritonu ortaya itmek ve böylelikle öndeki portun güvenli biçimde

yerleştirilmesi için parmak diseksiyonu uygulanır.32

Balon distansiyon sisteminin yerleştirilmesi için uygun yer parmak ile oluşturulduktan

sonra, balonlu trokar alana yerleştirilir ve yaklaşık 800 cc (40 pompa) hava ile balon arka

perirenal alanda şişirilir (Şekil 4A).. Üreterin diseksiyonunu gerektiren cerrahilerde ise ikincil

balon genişletme aşağıya doğru uygulanır (Şekil 4B). Eğer adrenalektomi gibi bir işlem

yapılacaksa diyaframın alt yüzeyi boyunca yukarı doğru bir balon genişletme daha yapılır

(Şekil 4C). Bu işlemler birkaç defa tekrarlanır.

26

A) B)

C)

Şekil 4: A) Arka pararenal alandaki balon genişletmesi (koronal görünüm).32 B) Kaudal

bölgeye doğru ikincil balon genişletilmesi (özellikle retroperitoneal üreterik diseksiyon

gereken radikal nefroüreterektomi ve canlı dönör nefrektomisi gibi işlemlerde kullanışlıdır).32

C) Vücudun yukarısına doğru ikincil bir balon genişletilmesi (retroperitoneoskopik

adrenalektomi uygulandığında).32

Kapalı (Veres) Teknik: Retroperitona, petit üçgenine bir veres iğnesi yerleştirilerek giriş

sağlanır ve CO2 ensuflasyonu ile çok az bir pnömoretroperitonyum oluşturulur.55,56 Birincil

trokar kör bir şekilde yerleştirilir, sekonder trokarların yerleştirilmesi için gerekli alan

laparoskop eşliğinde oluşturulur. Burada transperitoneal girişten farklı olarak iğnenin kesin

bir biçimde yerleştirileceği bir doğal boşluk yoktur. Bu yüzden iğnenin ucu bazen kuadrotus

lumborum kası içinede girip istenmeyen durumlara yol açabilir. Eğer bu yalnış girişte CO2

insufle edilecek olursa travmaya ve kas liflerinin eğrilmesine neden olarak retroperitona

ulaşımı imkansız hale getirebilir ve transperitoneal yaklaşıma geçmeyi gerekli kılar.57 Veress

27

iğnesi çok derin yerleştirilirse pnomoperitonyum oluşturulur ve retroperitonoskopiyi tamamen

yapılamaz hale getirir.

İki teknik karşılaştırıldığında açık teknik daha güvenli, daha kesin ve hızlıdır. Bu

nedenle açık teknik retroperitoneal işlemler için tercih edilen bir teknik haline gelmiştir.53,54

İKİNCİL TROKARLARIN YERLEŞTİRİLMESİ

Retroperitoneal alan balonla oluşturulduktan sonra, balon genişletici çıkarılır ve yerine

10 mm’lik Bluntport™ (Origin MedSystem, Menlo Park, CA.) yerleştirilir. Bu trokarın iç

tarafta fasyaya tutunan bir balonu ve dış tarafta ayarlanabilen köpük bir manşonu vardır. Bu

ikili özellik port giriş yerinden CO2 kaçağını önler ve deri altı amfizem riskini oldukça

azaltır. Başka trokarlar kullanıldığında, port kenarından derin bir çarpraz dikiş geçilmeside

hava kaçağını önler. Retroperitoneoskopi için temel olarak üç trokarlı bir yaklaşım

uygulanır53,55. İlk porttan 15 mmHg basınç olacak şekilde 10 mm ve 30º lik laparoskopla

retroperitona girilir. İlk girişte psoas kası, gerota fasyası, periton refleksiyonu, üreter, böbrek

arteri pulsasyonu, solda aort pulsasyonu, sağda vena kava dalgalanması gibi anatomik yer

belirleyiciler tanımlanabilir. İkincil portlar laparoskopik kontrol altında yerleştirilir. Arka

tarafa yerleştirilen ikincil port onikinci kaburganın alt kenarında, paraspinal kasların yan sınırı

boyunca yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port da ön aksiller hatta yakın,

anterosüperior iliak kıvrımın 3 cm yukarısına yerleştirilir (Şekil 5). Ön tarafa yerleştirilen port

eğer ilik kreste çok yakın yerleştirlirse aletlerin hareket kabiliyetini kısıtlayabilir. Cerrah

baskın eliyle büyük çaplı çalışma aletlerini kullandığından uygun port 10-12 mm’lik

olmalıdır. İşlemin beklenen teknik zorluklarının yanı sıra, hastanın kilosu ve tümör çapının

büyüklüğüne bağlı olarak bir üçüncü port daha gerekebilir. İkincil trokarların

yerleştirilmesinde diğer bir teknikte bimanuel palpasyon tekniğidir. Burada laparoskop ve

künt uçlu trokar ilk giriş yerinden çıkarılır, sol işaret parmağı ilk giriş yerinden retroperitona

28

sokularak yukarıda tarif edilen ikincil port yerleri parmakla belirlenir. Sağ ele alınan trokar

parmakla belirlenen alana yerleştirilir. Sol işaret parmağının yaralanmasını önlemek için S

retraktörde kullanılabilir. Retroperitoneal rekonstrüktif işlemlerde bazen ek trokar gereksinimi

olabilir. Bu ek trokar ön aksiller hat boyunca onbirinci kaburganın ucuna 2 veya 5 mm’lik

port yerleştirilir. Bazı cerrahlar retroperitoneoskopik işlem için rutin beş port kullanırlar.58

Retroperitoneoskopi esnasında yanlışlıkla oluşan bir peritoneotomi, sıklıkla ameliyatın

ilerlemesine engel olmaz ve transperitoneal yaklaşıma geçiş gerekmez.59

Şekil 5: Retroperitoneal laaproskopi için tam flank pozisyonu ve üç portlu bir yaklaşımda

port yerleri.32

Retroperitoneoskopik Nefrektomi; Retroperitona yapılan uygun balon dilatasyonu ile

böbrek ön tarafa yerleşmiş olabilir. Yukarıda tariflenen yer göstericiler görülür. Psoas kası

üzerindeki dokular temizlenip üreter bulunur. Sonra medial ve üst tarafa doğru ilerleyerek

arterin oluşturduğu pulsasyon gözlenip renal hilus görülür. Gerota fasyası insize edilerek hilus

iyice görünür hale getirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa gerota fasyasına dokunulmaz.

Hilus çevresinden başlayan diseksiyon sonunda renal arter ve renal venin klip ligasyon veya

Endo-GIA ile bağlanması takip eder. Sol tarafta renal arterden önce posterior assendan lumbar

ven fark edilerek diseke edilip dört adet klip konulur ve kesilir. Böbrek çevre yapılardan iyice

29

serbestleştirilir. Eğer radikal nefrektomi yapılacaksa diseksiyon sefale doğru devam ettirilerek

sağ tarafta adrenal vene ulaşılır diseke edilip üç veya dört klip konularak kesilir. Üretere bir

çift klemp konularak kesilir. Geri kalan yapışıklıklarda ayrılarak böbrek serbestleştirilir.

Eğer böbrek bütün halde çıkarılacaksa ilk portun yerleştiği alan 6-8 cm kadar

büyütülür ve bir torba içine konularak dışarı alınır. Böbrek büyük olduğunda parçalanmak

istenirse böbrek geçirgen olmayan torba içerisine alınır. Parçalamak için alan dar ise

peritoneal kavite açılabilir. Retroperitoneal alandan sistematik bir şekilde çıkmak önemlidir.

İşlem bitirildikten sonra 12-15 mmHg olan CO2 basıncı 5 mmHg’ya düşürülür ve operasyon

sahası ile trokar giriş yerleri kanama kontrolünden emin olmak için kontrol edilir. Direkt

görüş altında portlar çıkarılıp port yerleri serum fizyolojik ile yıkanarak cilt subkutikuler

sütürle kapatılır.

30

HASTALAR VE YÖNTEM

Kasım 2003 – Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı.

Olguların yaş ortalaması 44,1 + 14,5 yıl ve yaş sınırı 12 – 75 yıl arasındaydı. Tüm hastalar

yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ) , Amerikan anestezi skorlama sistemi (ASA),

endikasyon, yapılan operasyon, laparoskopik işlemin zorluk derecesi (Europan Scoring

System for Laparoscopic Operations in Urology’ye göre),60 hastanede kalış süresi, ameliyat

öncesi ve sonrası biyokimyasal (üre, kreatinin, hematokrtit, hemoglobin) veriler göz önünde

bulundurularak değerlendirildi.

Komplikasyonlar Clavien sınıflandırma sistemini kullanarak derecelendirildi.61 Buna

göre; derece 1 komplikasyonlar, farmakolojik, endoskopik veya cerrahi müdahaleye gerek

duyulmayan posoperatif dönemdeki normal dışı değişiklikleri kapsamaktadır. Derece 1’de

kullanılabilen ilaçlar diüretikler, antiemetikler, antipiretikler, antiinflamatuvarlar ve

elektrolitlerdir. Derece 2 komplikasyonlar ise diğer medikal ilaçların kullanılmasını gerektiren

durumlardır. Örneğin total paraenteral nutrisyon (TPN) ürünleri, kan transfüzyonu veya diğer

antihipertansif ilaçların kullanımı bu gruba girer. Derece 3 komplikasyonlar ise cerrahi veya

endoskopik müdahale gerektiren durumları kapsar. Bunun ise 2 alt sınıfı mevcuttur. Derece

3A lokal anestezi altında girişim yapılan komplikasyonlarken, 3B ise genel anestezi altında

girişim gerektiren durumlardır. Derece 4 komplikasyonlar ise organ disfonksiyonlarını kapsar.

Derece 4A tek organ disfonksiyonuyken, derece 4B ise çoklu organ disfonksiyonudur. Derece

5 ise hastanın kaybıdır.

Hastalar operasyon öncesinde tam kan sayımı, serum üre - kreatinin, kanama ve

koagülasyon profili, serolojik testler (HBV,HCV,HIV) ve idrar kültürü ile değerlendirildi.

İdrar kültüründe üreme olan hastalar uygun antibiyotikle tedavi edildikten sonra operasyona

31

alındı. Hastalar operasyondan 7-10 gün öncesinde, aspirin veya antikoagülan ilaç

kullanmamaları konusunda uyarıldı. Hastayla ameliyat sırasında oluşacak komşu organ hasarı

dahil istenmeyen yan etkiler tartışıldı ve işlemin güvenle sonlandırılabilmesi için açık

cerrahiye dönüşümün gerekli olabileceği konusunda bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamı

alındı.

TEKNİK:

Ön hazırlık: Hastalara 1 gün öncesinde fleet-fosfo soda ile hafif bağırsak temizliği yapıldı.

Operasyon odasına alınan hastaya genel anestezi yapıldıktan sonra proflaksi amaçlı

intravenöz geniş spektrumlu antibiyotik uygulandı. Her hastaya üretral foley sonda takıldı ve

gereğinde nazogastrik tüp yerleştirldi. Pyeloplasti ve üreter taşı ve/veya böbrek taşı

operasyonlarından önce hastaya üreteral çift J stent yerleştirebilmek amacıyla litotomi

pozisyonunda 5 F açık uçlu üreter katateri yerleştirildi. Hastalar standart lumbotomi

pozisyonunda hafif fleksiyon yapılarak ameliyat masasına masaya tesbit edildi (Resim 8).

Resim 8: Hastaya operasyon

öncesi verilen pozisyon.

32

Retroperitona Giriş: Hastaya pozisyon verildikten sonra eksternal oblik ve latissimus dorsi

kasının kenarı ve 12. kaburga ile krista iliaka arasında kalan kassız Petit üçgeninden (Resim

9) yaklaşık 1,5-2 cm büyüklüğünde bir insizyonla künt olarak lumbodorsal fasya açılıp işaret

parmağıyla kanal genişletilip lumbodorsal fasya ve gerota fasyası arasına girildi periton

mediale itilip (Resim 10) daha geniş çalışma alanı elde etmek için ulaşılan tüm

retroperitoneal alan balon distansiyon sistemi ile genişletildi (Resim 11).

İkincil trokarların yerleştirilmesi: Balon genişletme sistemi ilk insizyondan çıkarılarak, sol

işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10 mm ve sol eline 5

mm’lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirildi(Resim 12). 10 mm’lik optik trokar ilk

insizyondan yerleştirildi (Resim 13) ve gaz kaçağının ve trokar hareketinin engellenmesi için

port kenarına matres sütür konuldu ve trokar sabitlendi. Optik trokara CO2 insuflatörü

bağlanarak pnömoretroperitoneum (erişkinlerde 3,5 L/dk, 12 mm Hg) oluşturuldu. Böbreğin

kaldırılması gereken durumlar veya böbrek damarlarının kontrollü klemplenmesi gereken

nefron koruyucu cerrahi yapıldığı durumlarda direk görüş altında periton mediyaline bir 5mm

veya 10 mm’lik dördüncü bir trokar yerleştirildi.

Resim 9: Eksternal oblik ve

latissimus dorsi kasının kenarı ve 12.

kaburga ile krista iliaka arasında

kalan kassız Petit üçgeni

Resim 10: Parmakla retroperitoneal

alan Oluşturulması ve peritonun

mediale itilmesi

33

Basit nefrektomide; retroperitona girildikten sonra ilk basamak olarak psoas kası

görüldü ve gerota fasyası yatay olarak kesildi. Psoas kası keskin ve künt diseksiyonlarla

diyaframa kadar görünülür hale getirildi. Daha iyi çalışma alanı elde edebilmek için diğer

Resim 11: Retroperitoneal alanın balon distansiyon sistemi ile çeşitli yönlerde birkaç seferde

genişletilmesi.

Resim 12: Sol işaret parmağı rehberliğinde cerrahın baskın olarak kullandığı sağ eline 10

mm ve sol eline 5 mm’lik olmak üzere 2 ve 3 nolu trokarlar yerleştirilmesi.

Resim 13: Sağ nefrektomi yapılan hastada tüm trokarların yerleştirilmiş hali.

5 mm çalışma trokarı

10 mm çalışma trokarı

10 mm optik trokar

34

anatomik mihenk taşları olan lumbar üreter, spermatik/ovarik ven ve böbrek alt polü ortaya

konuldu. Büyük retroperitoneal işlemlerde böbrek damarları, vena cava inferior ve aorta

ortaya konuldu. Vena kavanın dalgalanma hareketine rağmen böbrek arterinin yağlı kılıf

içinde daha sert atımı yerlerinin belirlenmesine yardımcı oldu. Üreter ve böbreğin alt polü

kaldırılıp hilusa girildikten sonra arter tanınıp nazikce diğer dokulardan ayrıldı ve takiben

böbrek veni bir right-angle klemple ortaya konuldu. Gonadal, lumbar ve aksesuar venöz

damarlar gereğinde kliplenip kesildi. Önce arter olmak üzere renal hiler damarlar tek tek

damar çaplarına göre ( <12mm) hem-o-lok klip veya titanyum klip ile vücut tarafına 2 adet,

böbrek tarafında 1 adet konup ve aralarında yeterli kesme alanı olacak şekilde klipler

konuldu ve endo makas ile kesildi. Böbrek çevre yapılardan künt ve keskin olarak diseke

edildi ve üreterede klipler koyulup kesilerek tamamen serbest hale getirildi. Retroperitoneal

gaz basınçı iyice düşürülerek kanama kontrolünden tamamen emin olundu, sonra böbrek ve

üreter tamamen serbestleştirildi böbrek bir tutucuyla iyice tutularak optik trokar girişi böbrek

çıkışına izin verecek kadar genişletilip bir klemple vücut dışına çıkarıldı. Genelde 5 mm’lik

trokar giriş yerinden retroperitona bir adet dren konulup trokar yerleri, trokarlar çıkarılıp fasya

cilt altı cilt kapatılarak ameliyat bitirildi.

Basit böbrek kisti eksizyonunda; daha önce anlatılan şekilde pozisyon verilip, balon

diseksiyon yöntemiyle retroperitoneal boşluk oluşturulduktan sonra, tarif edildiği gibi üç adet

trokar yerleştirildi. Böbrek açığa çıkarıldıktan sonra gerota fasyası kist lokalizasyonunda

açıldı. Böbrek yüzeyinden kabarık, düzgün sınırlı, genelde mavi kubbeli kist görüldü. Kist

makasla kesilerek sıvı içerik aspire edildi. Kist duvarı parankim ile birleşme yerinden eksize

edilerek kistin toplayıcı sistem ile devamlılığı olup olmadığı görüldü. Retroperitoneal basınç

düşürülerek kist duvarları koterize edildi ve hemostaz sağlandı. Optik trokar insizyonundan

eksize edilen kist çıkarıldı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar

çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.

35

Pyeloplastide; hastaya flank pozisyon verilmeden önce litotomi pozisyonunda

üreteropelvik bileşke darlığı olan böbreğe 5 F açık uçlu üreter katateri takıldı ve içinden

kılavuz tel gönderildi. Hasta yukarıda anlatıldığı gibi pozisyon verilip trokarlar yerleştirildi.

Üreter ve pelvis iyice açığa çıkarıldı. Pelvis darlık üzerinden çepeçevre kesildi ve açık uçlu

katater içindeki kılavuz tel dışarı alındı. Sonra üreter arka kısmından dikkatlice kesilerek

pelvisten tamamen ayrıldı. Proksimal üreter laparoskopik makasla spatüle ederek kesildi.

Çarprazlayan damar varlığında üreter damarın ön tarafına alındı. Büyük pelvislerde çapı

azaltmak için kesildi. Sonra spatüle edilen üreterin apeksine 4/0 vikril ile dikiş atıldı ve

böbrek pelvisinin yapısına dayandırılarak bağlandı. Bu dikiş üreter ve pelvis önüne doğru

sürekli sütürlerle atıldı. Anastomuzun arka kısmıda aynı teknikle kapatıldı. Açık uçlu katater

kılavuz teli üreterde kalmak üzere çıkarıldı. Kılavuz tel üzerinden 26 cm 4,8 F çift J katater

gönderilerek, pyelotominin üst kısmı kapatılmadan önce böbrek pelvisine yerleştirildi ve

kılavuz tel çıkarıldı. Pyelotomini üst kısmıda sürekli sütülerle kapatılarak anastomoz

tamamlandı. Retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar

yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.

Sağ retroperitoneal adrenelektomide, psoas kası bulundu. Psoasın medialindeki vena

kava tanımlanarak, çevresindeki yağ, fibröz ve lenfatik doku diseke edilerek renal hilum

görüldü. Renal venin üzerinde vena kavanın posterolateralinde ana adrenal ven bulundu ve

hemoklipsler ile kontrol edildi. Bu sırada karşılaşılan aberran damarlarda kontrol altına alındı.

Surrenal bezin alt sınır ve medial kenarı renal ven ve vena kavadan diseksiyon forsepsleri ile

ayrıldı. Bu esnada görülen arterler dikkatlice kontrol altına alındı. İnferior frenik ven görüldü

klipslendi ve kesildi. Adrenal bez posteriordan böbrek üst polünden serbestleştirildi. En son

lateral kenarda serbestleştirilerek bez tamamen serbest hale getirldi. Kanama açısından

gözlem yapıldıktan sonra doku organ torbası yardımı ile dışarı alındı ve retroperitona trokar

36

yerlerinin birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat

bitirildi.

Parsiyel nefrektomide; kamera ve çalışma portları retroperitoneal nefrektomide tarif

edildiği gibi yerleştirildi. Öncelikle üreter bulundu ve gerota fasyası direk olarak kesildi ve

böbrek açığa çıkarıldı. Hilus kontrolü için böbrek arteri ve veni iyice açığa çıkarıldı. Böbrek

serbestleştirilirken tümör üzerinde yağ bırakılmaya çalışıldı. Kitle tamamen ortaya

çıkarıldıktan sonra bir miktar normal böbrek parankimini içine alacak şekilde laparoskopik

makasla elektrokoter uygulanarak lezyon belirlendi. Sonra kitle çevre dokusuyla birlikte

merkeze doğru dikkatlice diseke edildi. Bu sırada görülen küçük damarlar elektrokoter ile

kontrol altına alındı. Kitle tamamen böbrekten çıkarıldıktan sonra organ dokusuna konuldu ve

bir kenara alındı. Toplayıcı sistemin kontrolü pozisyon önceden yerleştirilen açık uçlu üreter

katateri yardımıyla dilüe metilen mavisi verilerek yapıldı. Eğer toplayıcı sistem açıldıysa 2-0

vikril ile sı sızdırmaz şekilde sürekli sütürlerle kapatıldı. Önceden hazırlanan spongostan

rezeksiyon yatağına konuldu ve sütürlerle tesbit edildi. Retroperitondaki basınç düşürülerek

kanama kontrolü sağlandı. Kitle torbayla beraber optik trokar giriş yerinden dışarı alındı ve

retroperitona trokarların birinden dren konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp

ameliyat bitirildi.

Retroperitoneoskopik üreterolitotomide; önceden anlatıldığı gibi retoperiton

oluşturulup trokarlar yerleştirildikten sonra taşın lokalize olduğu üreter tanımlandı ve üreter

çevresindeki damarlara zarar verilmeden künt diseksiyon yapılarak serbestleştirildi. Taşın

bazen dilate olan proksimale kaçmamasına özen gösterilerek laparoskopik bistüri veya makas

ile taşın üzerinden çıkarılacağı büyüklükte kesi yapıldı ve parçalanmadan retroperitona alındı.

Gerekli olduğu durumlarda önceden yerleştirilen kılavuz tel yardımıyla çift J stent takıldı.

Üreter tüm kat olarak 4-0 vikril ile tek tek kapatıldı. Taş büyük olduğu zaman torba

37

yardımıyla optik trokar giriş yerinden çıkarıldı retroperitona trokarların birinden dren

konularak, trokarlar çıkarıldı ve trokar yerleri kapatılıp ameliyat bitirildi.

38

BULGULAR

Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre

sınıflandırıldığında; 43’ü (%33 ) basit, 81’i (%64) zor, 4’ünün (%3) çok zor işlemler olduğu

görüldü. Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dakika olarak hesaplandı. Ortalama

hastanede kalış süresi 3,6±1,5 (1-10) gündü. Olguların %71,8’inde (n:92) ASA skoru 1 veya 2

iken, %28,2’sinde (n.36) ASA skoru 3 veya 4 olarak tesbit edildi. Vücut kitle indeksi

ortalama 24,8±4,2 (20-40,4) olarak hesaplandı ve bunların %25’inde (n:32) VKİ 30’dan

büyüktü. Tüm girişimlerin ortalama ameliyat süresi ve hastanede kalış süreleri Tablo 1’de

verilmektedir. Majör komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland

yaralanması olan 1 hasta ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında

vena kava yaralanması olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı.

Nefrektomi yapılan 2 hastada önceden geçirilmiş taş cerrahisi öyküsü mevcuttu. Açık

cerrahiye 3 hastada (%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması,

bir hastada ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan

teknik imkansızlıkdı.

Ameliyat endikasyonlarına baktığımızda, polikistik böbrek hastalığı (PKB) olan bir

hastada ağrı nedeniyle tek böbrekte toplam 3 adet basit kist rezeke edildi ve irili ufaklı çok

sayıda kistde patlatıldı. Toplam 3 hastaya üreteropelvik bileşke (ÜPB) darlığına bağlı

nonfonksiyone böbrek tanısıyla basit nefrektomi uygulandı.Taşlı nonfonksiyone böbreği olan

8 hastaya ve basit nefrektomi yapıldı. Vezikoüreteral reflüye bağlı atrofik böbreği olan 2

hastaya da basit nefrektomi uygulandı. Radikal nefrektomi yapılan 4 hastanın ikisinde tümör

alt pol posterolateralde, birinde orta polde santral, diğeride üst pol yerleşimli T1 tümörlerdi ve

tümör boyutları 4 ila 7 cm arasında değişiyordu. Parsiyel nefrektomi yapılan 3 hastada

tümörlerin hepsinin boyu 4 cm’den küçüktü ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak

hesaplandı. Tümörlerin hepsi alt polde periferal’di, 2’si posterior ve 1 tanesi lateral

39

yerleşimliydi. ESWL’nin başarısız olduğu üretere impakte ve 2 cm’den büyük, 5 üst üreter, 2

orta üreter taşına üreterolitotomi yapıldı. 1 hastaya ileri derecede dilate üst kaliks grubu

nedeniyle heminefrektomi uygulandı.

Komplikasyonlar gözden geçirildiğinde 21 hastada (%16,4) çeşitli Clavien derecelerde

komplikasyon görüldü. Derece 1 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) antipiretik

kullanmakla düzelen ateş, 1 olguda (%0,7) 24 saatte kendiliğinden emilen cilt altı anfizem

görüldü. Derece 2 komplikasyon olarak 4 hastada (%3,1) kan transfüzyonu gerektiren kanama

(kan ihtiyacı duyulan olgulardan biri basit nefrektomi yapıldıktan 7 gün sonra ameliyat

alanında ağrı şikayetiyle başvurdu ve lojda hematom varlığı-düşük hemoglobin nedeniyle kan

verilerek takip edildi), 3 hastada (%2,3) antibiyotik devamı gerektiren port yerlerinde

enfeksiyon, piyeloplasti yapılan 1 hastada da (%0,7) antibiyotikle düzelen üriner sistem

enfeksiyonu görüldü Derece 3a komplikasyon 4 vakada (%3,1) lokal olarak D-J stent

takılması gereken uzamış idrar kaçağı (toplayıcı sistemle alakası olan büyük üst pol kisti,

heminefrektomi uygulanan böbrek, pyelolitotomi yapılan hasta ve üreterolitotomi yapılan

vaka) görüldü. Derece 3b komplikasyon D-J kataterin orta üretere kaçmasına bağlı idrar

kaçağı görülen ve Üreteroskopi yardımıyla aşağı çekilen 1 hastada (%0,7) mevcuttu. Derece

4a komplikasyon, ksantogranulamatöz böbrekte nefrektomi sırasında vana kava yaralanması

ve taşlı nonfonksiyone böbrekte ameliyat esnasında laparoskopik olarak düzeltilebilen adrenal

gland yaralanması olan 2 hasta da (%1,5) görüldü. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu organ

yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi (Tablo 2).

40

Tablo 1: Retroperitoneoskopi uygulanan 128 işlemin zorluk dereceleri, ortalama operasyon

ve hastanede kalış süreleri.

Laparoskopik İşlem n (%) Ortalama Ortalama

ameliyat süresi dk hast. kalış süresi gün

Basit 43(%33)

Böbrek Kist Eksizyonu 43 89,6±19,2 (56-112) 1,8±0,3 (1-3)

Zor 81(%64)

Radikal Nefrektomi 4 162,3±24,6 (120-190) 2,5±0,5 (2-3)

Adrenalektomi 1 120 3

Piyeloplasti 5 238,2±24,3 (210-270) 5,2±1,7 (3-10)

Basit Nefrektomi 61 126,7±32,5 (55-190) 2,8±0,4 (1-5)

Üreterolitotomi 7 108,4±26,2 (75-200) 3,8±0,7 (2-8)

Piyelolitotomi 2 180±30 (150-210) 4,5±1,5 (3-6)

Nefrolitotomi 1 150 7

Çok zor 4(%3)

Parsiyel Nefrektomi 3 118,3±21,7 (92-150) 3±1 (2-4)

Heminefrektomi 1 76 6

Toplam 128 (%100) 108±23,6 (55-270) 3,6±1,5 (1-10)

41

Tablo 2: Ameliyatın zorluk derecesine göre komplikasyonların modifiye Clavien sisteme

göre değerlendirilmesi.

Komplikasyon Hasta Basit Zor Çok zor

n (%) n (%) n (%) n (%)

Grade I 5 (%24) 1 (%4.8) 3 (%19.2) 0 (%0)

Ateş yükselmesi 4 1 3 0

Cilt altı amfizem 1 0 1 0

Grade II 8 (%38.4) 0 (%0) 8 (%38.4) 0(%0)

Kan transfüzyonu 4 0 4 0

Yara enfeksiyonu 3 0 3 0

Üriner enfeksiyon 1 0 1 0

Grade IIIa 4 (%19.2) 1 (%4.8) 2 (%9.6) 1 (%4.8)

D-J tatbiki 4 1 2 1

Grade IIIb 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0)

D-J Migrasyonu 2 0 2 0

Grade IVa 2 (%9.6) 0 (%0) 2 (%9.6) 0 (%0)

Vena kava yaralanması 1 0 1 0

Sürrenal yaralanması 1 0 1 0

Grade V (ölüm) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)

Toplam 21 (%100) 2 (%9.6) 18 (%85.6) 1 (%4.8)

42

TARTIŞMA

Üst ve alt retroperitona endoskopik girişler yapılmasına rağmen başlangıçta pek ilgi

görmemiştir.62-64 Bu durumun ana sebebi pnömoretroperitonyumun eksikliğinden dolayı

endoskopik görüşün yetersiz oluşuydu. CO2 insuflasyonuyla pnömoretroperitonyum

oluşturulduktan sonra bu problem ortadan kalktı.24

Retroperitoneal yaklaşım ilk tanımlandığından bu yana, böbrek, adrenal bez, üreter,

vena kava, aorta ve bitişik lenfatik doku gibi retroperitoneal yapılar için minimal invaziv

tedavi yaklaşımı haline gelmiştir.65 Bu yolla basit böbrek kisti eksizyonundan daha zor ve

karışık olan sinir koruyucu retroperitoneal lenf nodu diseksiyonuna kadar çok sayıda girişim

yapılabilmektedir.66,67 Uygulanan işlem zorluğu uluslar arası tanınmış bir akademik

enstitünün ilk 200 ve son 692 retroperitoneoskopik girişimi karşılaştırıldığında, başlangıçta

%38 basit, %51 zor ve %11 çok zor iken, son seride %10,9 basit, %68 zor ve %20,9 çok zor

olduğu görülmektedir.54,65 Serimizde de, %33 basit, %64 zor ve %3 çok zor girişimler

uygulandı. Çok zor girişimlerin özellikle serinin sonunda uygulanmaya başlanması, artan

tecrübeyle bu oranın geniş serilerle benzerlik göstereceğini düşündürmektedir.

Obez hastalar açık yada laparoskopik cerrahi için artmış komplikasyon riskine sahip

olmasına rağmen,68 laparoskopik işlemler için kontrendikasyon teşkil etmez. Fugita ve

arkadaşlarının laparoskopik nefrektomi uyguladığı 32 obez (VKİ>30) ve 69 obez olmayan

hasta retrospektif olarak incelendiğinde, ameliyat süresi, komplikasyon oranları, açığa dönüş

oranları, ameliyat sonrası iyileşme süreleri arasında bir fark olmadığı bulundu.69 Bir başka

çalışmada laparoskopik donör nefrektomi uygulanan 40 hasta içinde obez ve obez

olmayanların sonuçları ve komplikasyon oranlarının benzer olduğu kaydedildi.70

Hastalarımızın çoğunu obez olmayan hastalar oluşturuyordu ve sadece %25’inde VKİ 30’dan

büyüktü.

43

Retroperitoneal basit nefrektomi, peritoneal kaviteye girmeksizin geleneksel açık

cerrahiyi taklit eder. Endikasyonları, renovasküler hipertansiyon, hidronefroz, son dönem taşlı

böbrek, kronik pyelonefrit, obstrüktif -reflüksif nefropati54 ve böbrek transplantasyonu sonrası

hipertansiyon,71 böbrek tüberklozu,72-74 ksantogranulomatöz pyelonefrit,75 otozomal dominant

polikistik böbrek hastalığı76,77 gibi sıralanabilir. Kliniğimizde basit nefrektomi %47,6 (n:61)

en sık yapılan operasyondu ve endikasyonlarımızın çoğu son dönem atrofik ve obstrüktif

hidronefrotik böbreklerden oluşturmaktadır. Transperitoneal yaklaşımla karşılaştırıldığında,

retroperitoneal yaklaşımın sonuçlarının komplikasyon oranları, ağrı tedavisi ihtiyacı,

hastanede kalış süresi ve ameliyat sonrası normal hayata dönüş sürelerinin benzer olduğu

görülmektedir.78,79 Kronik enfeksiyonlu böbreklerde, perihiler ve perinefritik fibrozis

nedeniyle laparoskopik girişimlerde güçlük yaşanabilir. Bu durumlarda transperitoneal

yaklaşım, daha iyi görüş alanı ve geniş çalışma sahası nedeniyle retroperitoneal girişime

tercih edilir.80 Açık cerrahiyle kıyaslandığında daha az ağrı kesici gereksinimi, hastanede yatış

süresinin daha kısa olması ve normal yaşama dönüşün daha kısa olması üstünlükleri arasında

sayılabilir. Başlangıçta ameliyat süresinin uzun olması, artan tecrübe ve teknolojik olarak

daha verimli aletlerin kullanıma girmesi ile artık açık cerrahiden daha kısa sürede işlemin

bitirilmesine olanak sağlamaktadır.81

İlk laparoskopik nefrektominin 1990 yılında Clayman tarafından uygulanmasından

sonra,21 Coptcoat ve arkadaşları aynı tekniği T2 böbrek tümörü olan bir olguda

kullanmışlardır.82 Takip eden zamanlarda teknik transperitoneal, retroperitoneal ve el yardımlı

olmak üzere 3 farklı gelişim göstermiştir. Laparoskopik radikal nefrektomiden (LRN) sonra

teknik olarak daha zor olan ilk laparoskopik parsiyel nefrektomi (LPN) serileride

yayınlanmaya başladı.83,84 LRN’de tümör büyüklüğü kısıtlayıcı bir faktör değildir. Fakat 10

cm’den büyük tümörlerde retroperitoneal teknik daha zor olacağından diğer girişimler tercih

edilmelidir. Ciddi hapato veya splenomegali transperitoneal girişim için göreceli

44

kontrendikasyondur. Aşırı yağlı karaciğer varlığında böbrek retrakte edilemeyebilir ve bu

hastalarda retroperitoneal giriş uygun olabilir. Renal vende trombüs varlığında bildirilmiş

başarılı uygulamalar vardır.85 Halen daha laparoskopi için değişmeyen komplikasyon vena

kava inferior da trombüs varlığıdır.86 Retroperitoneaskopik radikal nefrektomi yaptığımız

vakalar, tümör boyutları 4-7 cm olan klinik T1 tümörlerdi.

Transperitoneal radikal nefrektomi sağladığı geniş çalışma alanı nedeniyle dünyada en

fazla tercih edilen yöntemdir. Çok sayıda çalışmada hastanede kalış süresinin ve iyileşme

oranlarının transperitoneal ve retroperitoneal radikal nefrektomide benzer olduğu ve ameliyat

süresinin transperitoneal grupta %30 daha fazla olduğu ifade edilmektedir.87 Yayınlarda

retroperitoneoskopik LRN için ortalama hastanede kalma süresi 1.6 ila 3,6 gün arasında

bildirilmektedir.88,89 Uyguladığımız LRN olgularında ortalama hastanede kalış süresi 2,5 gün

olarak hesaplandı ve diğer sonuçlarla benzer olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik LRN

renal arter ve vene çabuk ulaşım ve erken damar ligasyonu sağlaması, peritoneal kaviteden

uzak durulması ve böbreğin tam olarak çıkarılmasını kolaylaştırdığından tercih

edilmektedir.90,91 Transperitoneal yaklaşıma göre ana dezavantajı çalışma alanının dar

olmasıdır. Büyük kitlelerin çıkarılması için morselatör kullanılabilir. Organ çıkarılması için

transvajinal yol ve Pfannenstiel insizyon kullanılabilir.92,93

Makhoul ve arkadaşları, T1 böbrek tümörü olan 39 retroperitoneal LRN ve 29 açık

radikal nefrektomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında ortalama ameliyat süresinin sırasıyla 134

ve 133 dakika, tahmini kan kaybının 133 ve 357 ml, ortalama hastanede kalış süresinin 5,5 ve

8,8 gün olduğunu bildirmektedir.94 Çalışmalarda ortalama iyileşme süreleri laparoskopi

uygulananlar da 23-25 gün açık radikal nefrektomide ise 57-59 gün olarak verilmektedir.95,96

Radikal nefrektomi uyguladığımız vakalarda ortalama operasyon süresi yayınlarla uyumlu

olarak 162 dakika olarak hesaplandı.

45

Geniş laparoskopi serilerinde açığa geçme oranları %1,597 ve %3,696 olarak

bildirilmektedir. Ameliyat sonrası ağrı gidermek için kullanılan morfin sülfat oranlarına

bakıldığında retroperitoneal girişimlerde 21mg,88 transperitonealde 30mg,98 el yardımlı

yapılanlarda ise 41mg’a99 yükseldiği görülmektedir.

Laparoskopik radikal nefrektomi’nin onkolojik sonuçlarına bakıldığında Saika ve

arkadaşları, 195 transperitoneal veya retroperitoneal radikal nefrektomiyi içeren geniş

serisinde 5 yıllık kansere özgü sağkalımın %94 olduğunu bildirmektedir.96 Diğer benzer

çalışmalarda oranlar %8697 ve %98100 arasında değişiklik gösteriyordu. Açık cerrahide ise 5

yıllık sağkalım oranları %83 ve %94 arasında değişmektedir.101,102 Bu oranlar laparoskopik

radikal nefrektomi’nin açık cerrahiyle benzer onkolojik sonuçları olduğunu göstermektedir.

Nefron koruyucu cerrahide özellikle küçük böbrek tümörlerinin tedavisinde açık

parsiyel nefrektomi altın standart olarak kabul görmektedir.103 Buna rağmen laparoskopik

parsiyel nefrektomi, açık cerrahi ve onkolojik prensiplere bağlı kalınarak küçük renal kitleler

için geçerli bir alternatif tedavi haline gelmiştir.104,105 İlk retroperitoneal parsiyel nefrektomi

Gill ve arkadaşları tarafından tanımlandı.106 Açık parsiyel nefrektomi ile laparoskopik

parsiyel nefrektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, laparoskopik grupta cerrahi süre ve

sıcak iskemi süresinin daha uzun olduğu, ameliyat esnasındaki komplikasyonların daha sık

olduğu gözlendi.107 Sıcak iskemi süresi laparoskopik grupta açık cerrahiye kıyasla daha uzun

olmasına rağmen, 30 dakikanın altında kalan sürenin güvenli olduğu ifade edilmektedir.108

Bhayani ve arkadaşları laparoskopik parsiyel nefrektomi uyguladığı 118 hastanın 6 ay

sonunda böbrek fonksiyonlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, 55 dakikaya kadar olan

sıcak iskeminin uzun dönemde böbrek fonksiyonlarını etkilemediğini bildirdi.109

Yaklaşım tercihinde primer tümör lokalizasyonu önemli bir yer tutmaktadır. Anterior

ve lateral lezyonlarda transperitoneal yaklaşım tercih edilirken posterior ve posterolateral

lezyonlarda retroperitoneal girişim tercih edilir. Ng ve arkadaşları 100 transperitoneal ve 63

46

retroperitoneal parsiyel nefrektomiyi retrospektif olarak karşılaştırdı.110 Çalışmada

posteriordaki tümörlerin %77’sine retroperitoneal, anteriorda yerleşmiş olanların %97’sine

transperitoneal giriş yapıldığı bildirilmektedir.110 Ayrıca transperitoneal yaklaşımda

retroperitoneal yaklaşıma göre; daha büyük tümör boyutu (3,2 cm’ye karşı 2,5 cm), daha fazla

kalisiyel tamir (%79’a karşı %57), daha uzun iskemi zamanı (31 dakika’ya karşı 28 dakika),

daha uzun ameliyat süresi (3,5 saat’e karşı 2,9 saat) ve daha fazla hastane kama süresi (2,9

gün’e karşı 2,2 gün) olduğu görülmektedir.110 Uyguladığımız 3 parsiyel nefrektomide

tümörlerin hepsi alt polde ve periferal yerleşimliydi ve ortalama tümör boyutu 3,1 cm olarak

hesaplandı. Ortalama operasyon süresi yaklaşık 2 saat ve ortalama hastanede kalış süresi 3

gündü.

Parsiyel nefrektomi uygulanan hastalarda, cerrahi sınır pozitifliği önemli bir sorundur.

Laparoskopik parsiyel nefrektomi uygulanan 201 (%67) transperitoneal ve 99 (%33)

retroperitoneal toplam 300 hastada pozitif cerrahi sınır sadece 3 (%1) olguda

bildirilmektedir.111 Abukora ve arkadaşları 78 hastada %1,2 oranında cerrahi sınır pozitifliği

bildirdi.112 Parsiyel nefrektomini etkinliğini gösteren önemli bir bulguda lokal nükstür.

Ortalama takip süresi 15 ila 42 ay arasında değişen toplam beş çalışmanın hiçbirinde lokal

nükse rastlanmamaktadır.112-116 Sadece Allaf ve arkadaşları, 37,7 ay takip ettikleri toplam 48

hastanın 2’sinde (%4,2) nokal nüks bildirdiler.117 Yayınlanan tüm serilerde kansere özgü

sağkalımın %100 oduğu görülmektedir. Bu seriler her ne kadar daha uzun takip gerektirse de,

erken dönemde laparoskopik parsiyel nefrektominin güvenli bir teknik olduğu söylenebilir.

İlk laparoskopik pyeloplasti 1993’de Schuesler ve arkadaşları tarafından

uygulanmıştır.118 Yöntem transperitoneal veya retroperitoneal olarak uygulanabilir. Genellikle

en sık tercih edilen rekonstrüktif yöntem laparoskopik "dismembered" Anderson-Hynes

pyeloplastidir.119 Üreteropelvik bileşke darlıklarının (ÜPBD) tedavisinde % 90 başarıyla açık

pyeloplasti altın standarttır.120,121 Morbiditenin azaltılması için daha az invaziv olan

47

endoskopik retrograd ve antegrad perkutanöz yöntemler geliştirilmiştir fakat bunların başarı

oranları açık cerrahi ile karşılaştırıldığında %66 ile %90 arasında kalmaktadır.122,123

Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uygulanan ortalama yaşı 35 olan 124

vakalık geniş bir seride, ortalama ameliyat süresi 143,9 dakika, hastanede kalış süresi

ortalama 2,8 gün ve ameliyat sonrası komplikasyon %4,1 oranındaydı, hastalar ortalama 19,7

ay takip edildi ve başarı oranı %94,5 olarak bildirilmektedir.124 Zhang ve arkadaşlarının

retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti uyguladığı ortalama yaşı 23 olan 50 hastada,

ortalama ameliyat süresi 81,6 dakika, hastanede kalış süresi ortalama 7,6 gün ve ameliyat

sonrası komplikasyon oranları %4 olarak hesaplandı, ortalama 22 ay takip sonrası başarı

oranlarını %98 olarak bildirdiler.125 Retroperitoneoskopik dismembered pyeloplasti

uyguladığımız 5 hastada ortalama ameliyat süresi 238 dakika ve ortalama hastanede kalış

süresi 5,2 gün olarak hesaplandı. Olguların 1 tanesinde ÜPBD ile beraber böbrek pelvis taşı

mevcuttu ve taş boyutu küçük olduğu için parçalanma ihtiyacı duyulmadı ve ameliyat

sonrasında optik trokar insizyonundan dışarı alındı. Ramakumar ve arkadaşları laparoskopik

pyeloplasti ile eş zamanlı pyelolitotomi (taşın parçalanması ve dışarı alınması için holmiyum

lazer, basket tutucu ve kaşık forseps kullanıldı) olgularını yayınladılar.126

Laparoskopik transperitoneal 106 dismembered, 39 dismembered dışı pyeloplasti

uygulanan ortalama yaşı 35,7 olan toplam 145 olguluk uzun dönem sonuçları olan geniş bir

seride 24 aylık takip sonrası başarı oranı %95 olarak bildirilmektedir.127 Soulie ve arkadaşları

25 retroperitoneoskopik ve 28 açık pyeloplasti olgusunu karşılaştırdı ve benzer operasyon ve

başarı sonuçları bildirdiler fakat normal yaşam dönmenin retroperitoneoskopik grupta daha

hızlı olduğu görülmektedir.128 Son zamanlarda laparoskopik pyeloplasti başarılı sonuçları ile

gündemde olsada, endopyelotomi gibi daha az invaziv tedavilerin varlığıda göz önünde

bulundurulmalıdır ve ÜPBD’da böbrek fonksiyonları, hidronefroz derecesi, çarprazlayan

48

damar varlığı, hastanın ve doktorun tercihide göz önünde bulundurularak tedavi

planlanmalıdır.129

Üriner sistem taş hastalığında açık cerrahi girişim yapılması gereken durumlarda

vakalar iyi değerlendirildiği zaman en uygun alternatifi laparoskopik cerrahidir. Vücut dışı

şok dalga tedavisine dirençli taşlar, perkutan böbrek cerrahisi ve üreterorenoskopi ile tedavi

edilemeyecek anatomik böbrek anomalileri (pelvik böbrek gibi), taşlı fonksiyon göstermeyen

böbrekler, pelvis taşı ile birliktelik gösteren üreteropelvik bileşke darlıkları ve parçalanmaya

dirençli böbrek taşlarında laparoskopik cerrahiden faydalanılır.130

Retroperitoneoskopik girişim yapılan 114 üriner sistem taş hastasında (40

üreterolitotomi, 7 pyelolitotomi, 53 nefrektomi, 14 nefroüreterektomi) %83 (n=95) oranında

başarı bildirilmektedir.131 Aynı çalışmada öğrenme eğrisinin başında 10 üreterolitotomi, 2

pyelolitomi, 5 nefrektomi, 2 nefroüreterektomi vakasında açık cerrahiye geçildi.131 Bizim

serimizde 8 taşlı nonfonksiyone böbreğe nefrektomi, beden dışı şok dalga tedavisine dirençli,

üretere impakte, 2cm’den büyük 5 üst ve 2 orta üreter taşına üreterolitotomi, 2 pyelolitotomi ,

1 üst kaliks taşına nefrolitotomi ve 1 hastayada üreteropelvik bileşke darlığı ile birlikte olan

pelvis taşı için pyeloplasti ile birlikte pyelolitotomi olmak üzere toplam 19 taş hastalığına

laparoskopik reroperitoneal girişim uygulandı. Ksantogranulomatöz pyelonefritli bir vaka

dışında hiçbir hastada açığa geçilmedi. Pyelolitotomi uygulanan bir hastada uzamış drenaj

dışında herhangi bir komplikasyon oluşmadı.

Retroperitoneoskopik (n=55) ve açık üreterolitotominin (n=26) prospektif olarak

karşılaştırıldığı bir çalışmada, operasyon zamanı ve kan kaybı arasında istatistiksel anlamlı bir

fark yokken, analjezi kullanımı, hastanede kalma süresi ve normal işe dönmede laparoskopi

lehine anlamlı fark olduğu bildirilmektedir.132 Keeley ve arkadaşları, laparoskopik

üreterolitotomi için ideal lokalizasyonun böbrek alt sınırı ile kommon ilik damarların

arasındaki taşlar olduğunu, üst tarafta kalan taşlar için perkutan, iliak damarları altında kalan

49

taşnlar içinde üreteroskopik girişimlerin daha uygun olacağını bildirmektedirler.133 Üriner

sistem taş hastalığı tedavisinde retroperitoneoskopik girişim, daha hızlı giriş sağlaması,

ameliyat sonrası oluşabilecek idrar kaçağının ve buna bağlı gelişebilecek enfeksiyondan

periton içi organların etkilenmemesinen dolayı transperitoneal girişime göre daha üstündür.131

Goel ve arkadaşları, 16 retroperitoneoskopik pyelolitotomi ve 12 perkutan

nefrolitotomiyi karşılaştırdıkları çalışmalarında , retroperitoneoskopik grupta daha uzun

ameliyat süresi, daha uzun iyileşme süresi, daha kötü kozmetik sonuçlar olduğunu ve iki

vakada taşın kaliks içine kaçması ve böbrek çevresindeki yapışıklıklardan dolayı açığa

geçildiğini bildirdiler.134 Laparoskopik pyelolitotomi, ektopik, konjenital anomalili veya

beraberinde başka bir laparoskopik girişim (pyeloplasti gibi) uygulanması gereken böbrek

pelvis taşlarında uygulanır.135-138

Seçilmiş hastalarda, tatminkar sonuçlarıyla laparoskopik üreterolitotomi,

piyelolitotomi, piyeloplasti, taş hastalığına bağlı nonfonksiyone böbrek nedeniyle yapılan

retroperitonoskopik nefrektomi ve nefroüreterektomi, açık cerrahiye tercih edilebilir.

Laparoskopik adrenalektomi ilk kez 1991 yılında adrenal hematomu olan bir hastaya

uygulanmıştır.139 Gagner ve arkadaşları neoplasm nedeniyle ilk adrenalektomiyi rapor

ettiler.140 Tek taraflı ve iki taraflı adrenalektomi transperitoneal veya retroperitoneal yolla

uygulanabilir fakat açık cerrahiyle yakınlığından dolayı sıklıkla transperitoneal yol tercih

edilir.141,142 Aldesteronoma, kortikal adenoma bağlı Cushing sendromu, feokromasitoma gibi

iyi huylu hastalıklarda143,144 ve adrenokortikal karsinoma, metastatik lezyonlar gibi malign

hastalılarda145 laparoskopik adrenalektomi uygulanabilmektedir.

Feokromasitoma nedeniyle yapılan laparoskopik adrenalektomi ve açık

adrenalektominin karşılaştırıldığı bir çalışmada, hemodinamik etkilerin benzer fakat

laparoskopik grupta daha az cerrahi travma ve daha kısa iyileşme süresi olduğu

bildirilmektedir.146

50

Takeda ve arkadaşlarının fonksiyonel kortikal adenomlu 11 retroperitoneal ve 27

transperitoneal laparoskopik adrenelektomiyi karşılaştırdıkları çalışmada, retroperitoneal

grupta 1 vakada açığa ve 1 vakada transperitoneal yaklaşıma geçilmesi, 1 hastada pankreas

yaralanması dışında hastanede kalış süresi, normal aktiviteye dönme süresi ve oral alım

açısından her iki grup arasında farklılık bulunmadığı bildirilmektedir.147 Sol adrenalektomide

laparoskopik taransperitoneal yaklaşımda ameliyat süresi daha uzun iken sağ adrenalektomi

uygulananlarda transperitoneal ve retroperitoneal yaklaşım arasında fark bulunmamaktadır.148

Semptomatik böbrek kistlerinde, laparoskopik dekortikasyonun avantajları ilk olarak

Hulbert ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır.149 Laparoskopik böbrek kist ablasyonu,

semptomatik, tıbbi tedaviye yanıtsız ağrı (analjezikler,nonsteroidal anti-enflamatuarlar,

narkotikler) kistlerde endikedir. Tedavide laparoskopik eksplorasyon ve ablasyondan önce

perkutan drenaj ve/veya sklerozan ajanlar (alkol, tetrasiklin, minosiklin, povidine-iod)

kullanılabilir. Fakat bu tedavilerden sonra yüksek tekrarlama riski vardır.150-152 Özellikle

parapelvik kistlerde sklorozan ajan kullanıldığında toplayıcı sistemde darlık ve skatris

oluşturacağından kullanılmaması gerektiği bildirilmektedir.150

Hangi laparoskopik yaklaşımın seçileceğinde kistin yerleştiği alan önemli bir

belirleyicidir. Böbreğin ön yüzü ve peripelvik kistlerde transperitoneal, arka ve arka-yan yüz

kistlerinde retroperitoneal yaklaşım tercih edilir.153 Çok sayıda kist varlığında (Otozomal

Dominant Polikistik Böbrek Hastalığı gibi) böbreğin her yüzeyinde kist olabileceğinden

transperitoneal yaklaşım kulanılabilir.153 Çalışmamızda uyguladığımız 43 laparoskopik

retroperitoneal kist dekortikasyonunda kist yerleşimi çoğunlukla arka ve arka-yan

lokalizasyondaydı. Parapelvik yerleşimli olanlarda transperitoneal yaklaşım uygulandı. Tıbbi

tedaviye yanıt vermeyen ağrısı olan bir otozomal dominant polikistik böbrek hastasında çok

sayıda periferal yerleşimli kist retroperitoneoskopik yaklaşımla dekorte edilerek hastanın

şikayetlerinde azalma sağlandı.

51

Roberts ve arkadaşlarının 11 peripelvik, 21 periferal böbrek kistinde yapılan

laparoskopik girişimi karşılaştırdığı çalışmalarında, peripelvik kistlerde ameliyat süresi ve kan

kaybının anlamlı derecede daha fazla olduğu bildirilmektedir.154 Ürolojik laparoskopik

girişimlerdeki komplikasyonların değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada, laparoskopik

böbrek kist dekortikasyonu (n=139) için komplikayon oranı %3,5 olarak verilmektedir.155 Bir

çok serinin değerlendirilmesi sonucu ortalama semptomatik başarı oranı %97 ve radyolojik

başarı oranı % 92 olarak bildirilmektedir.153

Retroperitoneoskopi komplikasyonları hasta pozisyonu, giriş ve diseksiyon esnasında

gerçekleşen komplikasyonlar olarak değerlendirilebilir. Küçük damar yaralanmaları (gonadal,

lumbar damarlar vs.) pnömoretroperitonyal basınça 20 mmHg’ya çıkarılıp kanama tamponize

edilerek başarılı bir şekilde onarılır ve ameliyat bitiminde tekrar kontrol edilmelidir.65

Hastalarımızda oluşan küçük damar yaralanmaları açık ameliyata geçmeden yukarıda

anlatılan teknikle başarılı bir şekilde onarıldı.

Damar yaralanmaları üroloijk laparoskopik girişimlerde nadir görülmekte fakat büyük

komplikasyonlar arasında sık görülen bir durumdur.155-157 Büyük damar yaralanmalarında

genellikle açık ameliyata geçme ihtiyacı duyulur. Yayınlarda diseksiyon esnasında meydana

gelen büyük komplikasyonlar, damar (%1,7) ve organ (%0,25) yaralanması olarak

bildirilmektedir.158 Geniş bir retroperitoneoskopi serisinde ameliyat esnasında meydana gelen

büyük komplikasyon oranı %2,2 ve açığa geçme oranı %1,4 olduğu görülmektedir.65

Retroperitoneoskopi komplikasyonlarını değerlendiren 316 girişimi içeren bir başka çalışma,

büyük damar yaralanması %2,2, organ yaralanması %0,3 ve açığa geçme oranı %11,7 olarak

bildirmektedir.159 Bizim olgularımızda, 1 hastada vena kava yaralanması, 1 hastada surrenal

yaralanması olmak üzere 2 hastada (%1,6) büyük komplikasyon görüldü.

Hastaya pozisyon verilirken özellikle aksilla, bacak ve koldaki çıkıntılı bölgeler

yumuşak olarak desteklenirse bu bölgelerde basınç azaltılır ve nörolojik komplikasyonlar

52

önlenebilir.160 Ürolojik laparoskopik girişim yapılan 1651 hastayı içeren çok merkezli bir

çalışmada nöromuskuler komplikayon (periferal nöropati, rabdomiyoliz) oranı %2,7 olarak

bildirilmektedir.161 Özellikle bu risk küçük vücut yapısı olanlarda ve şişman kişilerde daha

fazladır.161

Retroperitoneoskopik giriş esnasında ve trokar yerleştirilmesi sırasında meydana gelen

komplikasyonlar oldukça nadirdir. Çünkü peritonyum manuel olarak mediale itilmektedir

buda batına girmeyi engeller. Eğer başlangıçta peritonda yırtık olursa retroperitonda görüş ve

çalışma alanı daralır ve işlemin ilerlemesinde zorluk çekilebilir. Bu durumda ya peritona

intravenöz kanul ile girilirek CO2 basıncı düşürülerek işleme devam edilir. Bir diğer alternatif

de periton yırtığı genişletilerek her iki alandaki basıncın eşitlenmesidir.159 Eğer

retroperitonyumun balon ile genişletilmesi esnasında balon yanlışlıkla abdominal duvara

yerleştirilirse duvardan ciddi kanamalar ve ameliyat sonrası herni görülebilir.156,159 Diğer bir

tipik retroperitoneoskopi komplikasyonuda port kenarından CO2’nin cilt altına kaçmasına

bağlı meydana gelen cilt altı amfizemdir.162,163 Sadece basit nefrektomi yapılan 1 hastada

ciddi olmayan cilt altı amfizem görüldü ve takip edilerek 24 saatte düzeldi.

Retroperitoneoskopide ciddi olmayan komplikayon oranının %15,8 olduğu

bildirilmektedir.159 Birkaç çalışmada laparoskopi komplikasyonları Clavien sınıflandırma

sistemi kullanılarak derecelendirilmiştir.65,164 Retroperitoneoskopik girişim yapılan 692

olguluk bir seride toplam komplikasyon oranı %10,9 olarak bildirilmektedir.65 Aynı

çalışmada komplikasyonlar, Clavien derece 1 %1.7, derece 2 %7.3, derece 3a %0.2, derece

3b %1.4, derece 4 %0.1 olduğu görülmektedir.65 Bu geniş serideki açığa geçme oranının

%1.4 olduğu bildirilmektedir.65 Toplam komplikasyon oranımız %16.4’dü ve bunlar; Derece

1 komplikasyon %3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon

%0.7, derece 4a komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada

derece 4b (çoklu organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi.

53

Komplikasyon oranlarımız ve dereceleri literatür ile uyumlu olarak en sık derece 1 ve 2

olduğu görüldü. Retroperitoneoskopik girişimlerde açığa geçme oranları %1.4 ile % 11.7

arasında değişmektedir.65,159 Bizim olgularda ameliyat esnasında 3 hastada (%2,3) açık

ameliyata geçildi.

Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara

yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır.

Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği,

abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi

üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik

cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde

uygulanmaktadır.

54

ÖZET

Laparoskopik ürolojik girişimler transperitoneal veya retroperitoneal olarak

yapılabilir. Çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız retroperitoneoskopik girişimleri

endikasyonları, uygulanan teknik ve komplikasyonları göz önüne alarak inceledik.

Kasım 2003 – Kasım 2007 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Üroloji kliniğinde 128 hastaya (78 Erkek, 50 Kadın) retroperitoneoskopik işlem uygulandı.

Uygulanan 128 retroperitoneoskopik girişim zorluk derecesine göre sınıflandırıldığında; 43’ü

(%33 ) basit, 81’i (%64) zor, 4’ ünün (%3) çok zor işlemler olduğu görüldü.

Ortalama operasyon süresi 108±23,6 (55-270) dk olarak hesaplandı. Majör

komplikasyon 2 (%1,5) hastada görüldü. Bunlardan adrenal gland yaralanması olan 1 hasta

ameliyat esnasında tamir edildi. Taşlı böbrek nefrektomisi esnasında vena kava yaralanması

olan diğer hastada açık cerrahiye geçilerek vena kava onarıldı. Açık cerrahiye 3 hastada

(%2,3) gereksinim duyuldu. Bunlar; bir hastada vena kava yaralanması,bir hastada

ksantogranulomatöz pyelonefrit ve bir hastada insuflatörün bozulmasıyla oluşan teknik

imkansızlıkdı. Toplam komplikasyon oranımız %16.4’dü ve bunlar; derece 1 komplikasyon

%3.1, derece 2 komplikasyon %3.1, derece 3a %3.1, derece 3b komplikasyon %0.7, derece 4a

komplikasyon %1.5 şeklinde hesaplandı ve sınıflandırıldı. Hiçbir hastada derece 4b (çoklu

organ yetmezliği) ve derece 5 (ölüm) komplikasyonu görülmedi.

Sonuç olarak, günümüzde böbrek, adrenal bez ve üreter gibi retroperitoneal organlara

yönelik açık, endoskopik ve laparoskopik cerrahi girişimler yapılmaktadır.

Retroperitoneoskopi; geçirilmiş abdominal cerrahisi olan olgulardaki uygulanabilirliği,

abdominal komplikasyonların en az oluşu ve erken böbrek pedikül kontrolü gibi

üstünlükleriyle tercih edilen bir yaklaşım haline gelmiştir. Retroperitoneal laparoskopik

cerrahi bu üstünlüklerinden dolayı çok sayıda ürolojik endikasyonda başarılı bir şekilde

uygulanmaktadır.

55

KAYNAKLAR

1) Bozzini P, Lichleiter, eine Erfindung Zur Anschung Innerer Theile und Krankheiten Nebst

Abbildung. J Pract Arzehunde 1806; 24: 107,

2) Kelling GU. Uber Oesophagoskopie, gastroskopie and zolioskopie. Munchene Med.

Wochenschrift 1902; 49: 21-24.

3) Gunning JE: The history of laparoscopy. J Reprod Med 1974; 12: 222-226.

4) Semm K: Operative Manual for Endoscopic Abdominal Surgery: Chicago, Year Book

Medical, 1987, pp 61-76.

5) Davis CJ, Filipi CJ: A history of endoscopic surgery. In Arregui ME, Fitzgibbons RJ Jr,

Katkhouda N, et al (eds): Principles of Laparoscopic Surgery. Basic and Advanced

Techniques. New York, Springer-Verlag, 1995, p 15.

6) Dubois F, Berthelot G, Levard H: Cholecystectomy par celioscopy. Presse Med 1989; 18:

980-982.

7) Bartel M. Die retroperitoneoscopie. Eine endoscopische Methode zur Inspektion und

bioptischen Untersuchung des retroperitonealen Raumes. Zentralbl Chir 1969; 94: 377-83.

8) Wittmoser R: Die Retroperitoneoskopoie als neue methode der lumbalen sympathicotomie.

Fortsch der Endoskopie 1973; 4: 219-223

9) Wickham JEA: The surgical treatment of renal lithiasis. In Urinary Calculous Disease.

New York, Churchill Livingstone, 1979, pp 145–198.

10) Hald T, Rasmussen F: Extraperitoneal pelviscopy: A new aid in staging of lower urinary

tract tumors. A preliminary report. J Urol 1980; 124: 245-248.

11) Fantoni PA, Tognoli S, Astuni M et al. A technique of low retroperitoneoscopy.

Endoscopy 1982; 14: 102-104.

12) Sowerbutts JG. Some uses for presacral oxygen insufflation. J Fac Radiol 1959; 10: 201-

206.

56

13) Saxton HM, Strickland B. Presacral pneumography. In: (eds) Practical Procedures in

Diagnostic Radiology, 2nd edn. London: HK Lewis, 1972: 160-168.

14) Gaur DD: Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of new device. J Urol 1992;

148: 1137-1139.

15) Wickham JEA, Miller RA. Percutaneous renal Access. In: Miller RA (ed) Percutaneous

Renal Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983; 33-39.

16) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT. Retroperitoneoscopy: the Washington

University Medical School experience. Urology 1994; 43: 446-452.

17) Hirsch IH, Moreno JG, Lotfi MA, Gomella LG. Controlled balloon dilation of the

extraperitoneal space for laparoscopic urologic surgery. J Laparoendosc Surg 1994; 4: 247-

251.

18) Wurtz A. L’endoscopie de l’escape retroperitoneal. Techniques, resultats et indications

actuelles. Ann Chir 1989; 43: 475-480.

19) Brunt LM, Molmenti EP, Kerbl K, Soper NJ, Stone MS, Clayman RV. Retroperitoneal

endoscopic adrenelectomy: an experimental study. Surg Laparosc Endosc 1993; 3: 300-306.

20) Uchida M, Imaide Y, Yoneda K at al. Endoscopic adrenalectomy by retroperitoneal

approach for primary aldosteronism. Hinyokika Kiyo 1994; 40: 43-46.

21) Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM., Meretyk S, Darcy MD, Roemer FD,

Pingleton ED, Thomson PG and Long SR: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J.

Urol 1991; 146: 278-282.

22) Coptcoat MJ and Wickham JEA.: Laparoscopy in urology. Min. Inv. Ther. 1992; 1: 337,

23) Rassweiler JJ, Fornara P, Fahlenkamp D, Weber M, Beer M, Lampel A, Janetschek G and

Stackl W: Laparoscopic nephrectomy-the Austrian-German experience. J. Urol., part 2, 157:

403, abstract 1582, 1997.

57

24) Kerbl K, Figenshau RS, Clayman RV at al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy:

laboratory and clinical experience. J Endourol 1993; 7: 23-26.

25) Kerbl K, Clayman RW, McDougall EM, Kavoussi LR. Laparoscopic nephrectomy. Br

Med J 1993; 307: 1488-1499.

26) Himpens J: Techniques, equipment and exposure for endoscopic retroperitoneal surgery.

Semin Laparosc Surg 1996; 3: 109-116.

27) Hoznek A, Salomon L, Abbou CC: Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. In:

Rosette JD, Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin

Heidelberg, 2005, pp 29-38.

28) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retroperitoneoscopy : Anatomical

rationale for direct retroperitoneal access. J Urol 1994; 152: 2008-2010.

29) Sung GT, Gill IS, Soble JJ, et al: Anatomical landmarks and time management during

retroperitoneoscopic radical nephrectomy. J Endourol 1998; 12: 7-10.

30) Bordelon BM, Hunter JG: Laparoscopy in the pregnant patient. In Ballan-tyne GH, Leahy

PF, Modlin IM (eds): Laparascopic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 69.

31) Leighton TA, Liu SY, Bongard FS: Comparative cardiopulmonary effects of carbon

dioxide versus helium pneumoperitoneum. Surgery 1993; 13: 527-531.

32) Gill IS, Kerbl K, Meraney AM, Clayman RV (Çeviri Kural AR): Laparoskopik ürolojik

cerrahinin temel prensipleri. Campbell Üroloji Sekizinci baskı, Cilt 4, Bölüm 100, sayfa

3455-3505, 2005.

33) Aron M, Desai MM, Rubinstein M, Gill IS: Laparoscopic Instrumentation. In: Rosette JD,

Gill IS (eds). Laparoscopic Urologic Surgery in Malignancies, Springer, Berlin Heidelberg,

2005, pp 271-285.

34) Gossot D, Buess A, Cuschieri E, et al: Ultrasonic dissection for endo-scopic surgery. Surg

Endosc 1999; 13: 412-417.

58

35) Romano F, Caprotti R, Franciosi C, et al. The use of LigaSure during pediatric

laparoscopic splenectomy: a preliminary report. Pediatr Surg Int 2003; 19(11): 721-724.

36) Desai MM: Laparoscopic instrümentation. In Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of

Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp 67-75.

37) Todorov G, Baev S, Velev G. Dissection with an ultrasonic disector during laparoscopic

cholecystectomy. Khirurgiia (Sofiia) 1997; 50 (2): 43-44.

38) Strate T, Bloechl C, Broering D, et al: Hemostasis with the ultrasonically activated

scalpel. Surg Endosc 1999; 13: 727,

39) Amaral JF, Chrotstek C: Experimental and laser surgery for laparoscopic use. Minim

Invasive Ther Allied Technol 1997; 6: 324-331.

40) Takeda M, Go H, Watanabe R, et al: Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for

functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal adrenalectomy. J

Urol 1997; 157: 19-23.

41) Takeda M, Go H, Imaı T, Komevama T: Experience with 17 cases of laparoscopic

adrenalectomy: Use of ultrasonic aspirator and argon beam coagulator. J Urol 1994; 152: 902-

905.

42) Suzuki K, Fujita K, Ushiyama T, et al: Efficacy of an ultrasonic surgical system for

laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1995; 154: 484-486.

43) Kwon AH, Matsui Y, Inui H, Imamura A, Kamiyama Y. Laparoscopic treatment using an

argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts. Am J Surg 2003; 185(3): 273-277.

44) Matin SF. Prospective randomized trial of skin adhezive versus sutures for closure of 217

laparoscopic port site incisions. J Am Coll Surg 2003; 196(6): 845-853.

45) Patel R, Caruso RP, Taneja S, Stifelman M. Use of fibrin glue and Gelfoam to repair

collecting system injuries in a porcine model: İmplications fort he technique of laparoscopic

partial nephrectomy. J Endourol 2003; 17: 799-804.

59

46) Bak JB, Singh A, Shekarriz B. Use of jelatin matrix thrombin tissue sealant as an

effective hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2004; 171: 780-

782.

47) Pruthi RS, Chun J, Richman M. The use of a fibrin tissue sealant during laparoscopic

partial nephrectomy. BJU Int 2004; 93: 813-817.

48) Eswar C, Badillo FL. Vascular control of the renal pedicle using the hem-o-lok polymer

ligating clip in 50 consecutive hand-assisted laparoscopiv nephrectomies. J Endourol 2004;

18(5): 459-461.

49) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al: Laparoscopic versus open radical nephrectomy:

A 9 year experience. J Urol 2000; 164: 1153-1159.

50) Jeschke K, Wakonig J, Pitzler C, Henning K: Laparoscopic radical nephrectomy: A

single-center experience of 51 cases. Tech Urol 2000; 1: 9-11.

51) Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell

carsinoma: A five year experience. Urology 1999; 53: 280-286.

52) Shalhav AL, Dunn MD, Portis AJ, et al: Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract

transitional cell cancer: The Washington University experience. J Urol 2000; 163: 1100-1104.

53) Gıll IS: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Urol Clin North Am 1998; 25: 343-

360.

54) Rassweiler JJ, Seman O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience

with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-1269.

55) Hsu TH, Sung GT, Gill IS: Retroperitoneoscopic approach to nephrectomy. J Endourol.

1999; 13: 713-718.

56) Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG, et al: Retro-peritoneoscopy: Anatomical

rationale for direct retroperitoneal Access. J Urol 1994; 152: 2008-2010.

60

57) McDougall EM, Clayman RV, Fadden PT: Retroperitoneoscopy: The Washington

University Medical School experience. Urology 1994; 43: 446-452.

58) Abbou CC, Cicco D, Gasman D, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open radical

nephrectomy. J Urol 1999; 161: 1776-1780.

59) Gill IS, Schweizer D, Hobart MG, et al. Retroperitoneal laparoscopic radical

nephrectomy: The Cleveland Clinic experience. J Urol 2000; 163: 1665-1670.

60) Guillonneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al. Proposal for a "Europan Scoring System for

Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol 2001; 40: 2-7.

61) Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new

proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg

2004; 240: 205-213.

62) Sommerkamp H.: Lumboskopie: ein neues diagnostisch-therapeutisches Prinzip der

Urologie. Akt. Urol. 1974; 5:183,

63) Bay-Nielsen H. and Schultz A. Endoscopic retroperitoneal removal of stones from the

upper half of the ureter. Scand. J. Urol. Nephrol. 1982; 16: 227-228.

64) Mazeman E, Lemaitre L, Wurtz A and Giliot P Lymph node exploration in prostatic and

bladder cancers. Progr. Urol 1991; 1: 321-332.

65) Teber D, Tefekli A, Eskicorapci S, Gözen AS, Bujosevic S, Sugiono M, Stock C,

Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopy: A Versatile Access for Many Urologic Indications. Eur

Urol 2006; 5(supp): 975-982.

66) Tefekli A, Altunrende F, Baykal M, Sarilar O, Kabay S, Muslumanoglu AY.

Retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cysts using bipolar PlasmaKinetic

scissors. Int J Urol 2006; 13: 329-334.

67) Le Blanc E, Caty A, Dargent D, Querleu D, Mazeman E. Extraperitoneal laparoscopic

para-aortic lymph node dissection for early stage non seminomatous germ cell tumour of the

61

testis with introduction of a nerve sparing technique description and results. J Urol 2001; 165:

89-92.

68) Fazeli-Matin S, Gill IS, Hsu TH, et al: Laparoscopic renal and adrenal surgery in obese

patients: Comparison to open surgery. J Urol 1999; 162: 665-669.

69) Fugita OE, Chan DY, Roberts WW, et al. Laparoscopic radical nephrectomy in obese

patients: outcomes and technical considerations. Urology 2004; 63(2): 247-252.

70) Kou PC, Plotkin JS, Stevens S, et al. Outcomes of laparoscopic donor nephrectomy in

obese patients. Transplantation 2000; 69(1): 180-182.

71) Fricke L, Doehn C, Steinhoff J, et al: Treatment of post-transplant hypertension by

laparoscopic bilateral nephrectomy. Transplantation 1998; 65: 1182-1187.

72) Hemal AK, Gupta NP and Kumar R: Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy

with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys. J Urol 200; 164: 32-35.

73) Kim HH, Lee KS, Park K and Ahn H: Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning

tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: 433-437.

74) Zhang X, Zheng T, Ma X, Lı HZ, Lı LC, Wang SG, Wu ZQ, Pan TJ and Ye ZQ:

Comparıson of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning

tuberculous kidneys: A report of 44 cases. J Urol 2005; 173: 1586-1589.

75) Barcowsky E, Shalhav AL, Portis A, et al. Is the laparoscopic approach justified in

patients with xantogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54(3): 437-442.

76) Dunn MD, Portis J, Elbahnasy AM, et al. Laparoscopic nephrectomy in patients with end-

stage renal disease and autosomal dominant policystic kidney disease. Am J Kidney Dis 2000;

35(4): 720-725.

77) Gill IS, Kaouk JH, Hobart MG, et al. Laparoscopic bilateral synchronos nephrectomy for

autosomal dominant policystic kidney disease: the initial experience. J Urol 2001; 165(4):

1093-1098.

62

78) McDougall EM, Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy for benign disease. J Endourol

1996; 10: 45-49.

79) Rassweiler JJ, Fornara P, Weber M, et al: Laparoscopic nephrectomy: The experience of

the laparoscopic working group of the German Urologic Association. J Urol 1998:160: 18-21.

80) Kim M, Moore DK and Moore RG: Laparoscopic simple nephrectomy current status. In

Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,

2006, pp 241-245.

81) Rassweiler JJ, Frede T, Henkel TO, et al: Nephrectomy: A comparative study between the

transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic versus the open approach. Eur

Urol 1998; 33: 489-496.

82) Coptcoat M, Joyce A, Rassweiler J, et al. Laparoscopic nephrectomy: the Kings clinical

experience. J Urol 1992;147 (pt 2):433.

83) Winfield HN, Donovan JF, Lund GO, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial

experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-1414.

84) McDougall EM, Clayman RV, Anderson K. Laparoscopic wedge resection of a renal

tümör: initial experience. J Laparoendosc Surg. 1993; 3: 577-581.

85) Hsu T, Jeffrey RB, Chon C, et al. Laparoscopic radical nephrectomy incorporating

ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus. Urology 2003; 61:

1246-1248.

86) Evans H, Hobart MG: Laparoscopic radical nephrectomy retroperitoneal technıque. In

Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,

2006, pp 483-491.

87) Lee SE, Ku JH, Kwak C, Kim HH, Paick SH. Hand asisted laparoscopic radical

nephrectomy: comparison with open radical nephrectomy. J Urol 2003; 170: 756-759.

63

88) Nelson CP, Wolf JS. Comparison of hand asisted versus standard laparoscopic radical

nephrectomy for suspected renal cell carcinoma. J Urol 2002; 167: 1989-1994.

89) Baldwin DD, Dunbar JA, Parekh DJ, et al. Single center comparison of pure laparoscopic,

hand asisted laparoscopic, and open radical nephrectomy in patients at high anesthetic risk. J

Endourol 2003; 17: 161-167.

90) Novick AC. Laparoscopic radical and partial nephrectomy. Clin Cancer Res 2004; 10:

6322-6327.

91) Desai M, Strzempkowski B, Martin S, et al. Prospective randomized comparison of

transperitoneal vs retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2005; 173: 38-41.

92) Gill IS, Cherullo EE, Meraney AM, Borsuk F, Murphy DP, Falcone T. Vaginal extraction

of the intact specimen following laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167: 238-

241.

93) Matin SR, Gill IS. Modified Pfannenstiel incision for intact specimen extraction after

retroperitoneoscopic renal surgery. Urology 2003; 61: 830-832.

94) Makhoul B, De laTaille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1

renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. Br J

Urol Int 2004: 93; 67-70.

95) Dunn MD, Portis AJ, Shalhav AL, et al. Laparoscopic versus open radical nephrectomy: 9

year experience. J Urol 2000; 164: 1153-1159.

96) Saika T, Ono Y, Hattori R, et al. Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy

for pathologic T1 renal cell carcinoma. Urology 2003;62: 1018-1023.

97) Chan DY, Cadeddu JA, Jarret TW, Marshall FF, Kavoussi LR. Laparoscopic radical

nephrectomy: cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166: 2095-2100.

98) Batler RA, Campbell SC, Funk JT, Gonzalez CM, Nadler RB. Hand-assisted vs.

retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Endourol 2001; 15: 899-902.

64

99) Gill I, Strzempkowski B, Kaouk J, et al. Prospective randomized comparison:

transperitoneal vs. retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2002; 167:

abstract 78.

100) Portis AJ, Yan Y, Landman J, et al. Long-term followup after laparoscopic radical

nephrectomy. J Urol 2002; 167: 1257-1262.

101) Javidan J, Stricker HJ, Tamboli P, et al. Prognostic significance of the 1997 TNM

classification of renal cell carcinoma. J Urol 1999; 162: 1277-1281.

102) Tsui K-H, Shvarts O, Smith RB, Figlin RA, deKernion JB, Belldegrun A. Prognostic

indicators for renal cell carcinoma: a multivariate analysis of 643 patients using the revised

1997 TNM staging criteria. J Urol 2000; 163: 1090-1095.

103) Rubinstein M, Colombo JR, Finelli A, et al: Laparoscopic partial nephrectomy for

cancer: techniques and outcomes. Braz J Urol 2005; 31: 100-104.

104) Desai MM, Gill IS, Kaouk JH, et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair

of the pelvicalyceal system. Urology 2003; 61: 99-104.

105) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al: Evalution of surgical technique and patient

outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: 502-506.

106) Gill IS, Delworth MG, Munch LC. Laparoscopic retroperitoneal partial nephrectomy. J

Urol 1994; 152: 1539-1542.

107) Gill IS, Martin SF, Desai M,et all. Comparative analysis of laparoscopic versus open

partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J Urol 2003; 30: 551-579.

108) Desai MM, Gill IS, Ramani AP, et al. The impact of warm ischemia on renal function

after laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2005; 95: 377-383.

109) Bhayani SB, Rha KH, Pinto PA, et al. laparoscopic partial nephrectomy: Effect of warm

ischemia on serum creatinine. J Urol 2004; 172: 1264-1266.

65

110) Ng CS, Ramani AP, Desai MM, et al. Transperitoneal versus retroperitoneal

laparoscopic partial nephrectomy: Patient selection and perioperative outcomes. J Urol 2005;

174: 846-849.

111) Spalivier M, Finelli A, Moinzadeh A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: trends

assesment in tumor selection and outcomes in 300 cases. J Urol 2005: 173(suppl)A835: 227.

112) Abukora F, Nambirajan T, Albqami N, et al. Laparoscopic nephron sparing surgery:

evolution in a decade. Eur Urol 2005; 47: 488-493.

113) Seifman BD, Hollenbeck BK, Wolf JS. Laparoscopic nephron sparing surgery for a renal

mass: 1-year minimum follow-up. J Endourol 2004; 18: 783-786.

114) Moinzadeh A, Gill IS, Finelli A, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year

followup. J Urol 2006; 175: 459-462.

115) Weld KJ, Venkatesh R, Huang J, et al. Evolution of surgical technique and patient

outcomes for laparoscopic partial nephrectomy. Urology 2006; 67: 502-506.

116) Willie A, Tüllman M, Roigas J, et al. Laparoscopic partial nephrectomy in renal cell

cancer results and reproducibility by different surgeons in a high volume laparoscopic center.

Eur Urol 2006; 49: 337-343.

117) Allaf ME, Bhayani SB, Rogers C, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: evaluation of

long-term oncological outcome. J Urol 2004; 172: 871-873.

118) Schuessler WW, Grune MT, Tecuanhuey LV, et al: Laparoscopic dismembered

pyeloplasty. J Urol 1993;150:1795-1799.

119) Janetschek G, Peschel R, Franscher F: Laparoscopic pyeloplasty. Uro Clin North Am

2000; 27: 695-704.

120) Notley RG, Beaugie JM. The long-term follow-up of Anerson-Hynes pyeloplasty for

hydronephrosis. Br J Urol 1973; 45: 464-467.

66

121) Persky L, Krause JR, Boltuch RL. Initial complications and late results in dismembered

pyeloplasty. J Urol 1977; 118: 162-165.

122) Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an

eight-year follow-up. J Urol 1993; 149: 453-456.

123) Nakada SY, Johnson M. Ureteropelvic junction obstruction: retrograde endopyelotomy.

Urol Clin North Am 2000; 27: 677-684.

124) Eden C, Gianduzzo T, Chang C, et al: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for

primary and secondary ureteropelvic junction obstruction. J Urol 2004; 172: 2308-2311.

125) Zhang X, Li H, Wang S, et al: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: Experience with

50 cases. Urology 2005; 66: 514-517.

126) Ramakumar S, Lancini V, Chan DY, Parsons JK, Kavoussi LR, Jarret TW. Laparoscopic

pyeloplasti with concomitant pyelolithotomy. J Urol 2002; 167: 1378-1380.

127) Inagaki T, Koon H, Albert M: Laparoscopic pyeloplasty: Current status. BJU Int 2005;

95: 102-105.

128) Soulie M, Thoulouzan M, Seguin P, et al: Retroperitoneal laparoscopic versus open

pyeloplasty with a minimal incision: Comparison of two surgical approaches. Urology 2001;

57: 443-447.

129) Ost MC, Kaye JD, Gittman MJ, et al: Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade

endopyelotomy comparison in 100 patients and a new algorithm for the minimally invasive

treatment of ureteropelvic junction obstruction. Urology 2005; 66: 47-51.

130) Hemal AK: Laparoscopic surgery for calculous disease: Technique and results. In

Inderbir S. Gill (edt): Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare,

2006, pp 279-293.

131) Hamal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal

surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-705.

67

132) Goel A, Hemal AK. Upper and mid ureteric stone: a prospective randomised comparison

of retroperitoneoscopic and open ureterolithotomy. BJU Int 2002; 89(6): 636-637.

133) Keeley FX, Gialis M, Pillai M, Chirisofors M, Tolley DA. Laparoscopic

ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 765-769.

134) Goel A, Hemal AK. Evaluation of role of retroperitoneoscopic pyelolithotomy and its

comparison with percutaneous nephrolithotripsi. Int Urol Nephrol 2003; 35(1): 73-76.

135) Chang TD, Dretler SP. Laparoscopic pyelolithotomy in an ectopic kidney. J Urol 1996;

156: 1753-1756.

136) Harmon WJ, Kleer E, Segura JW. Laparoscopic pyelolithotomy for calculos removal in

a pelvic kidney. J Urol 1996; 155: 2019-2020.

137) Turk I, Deger S, Winkelmann B, Schonberger B, Loening SA. Laparoscopic bilateral

pyelolithotomy in a horseshoe kidney. BJU Int 2001; 88: 442-445.

138) Troxel SA, Low RK, Das S. Extraperitoneal laparoscopy-assisted percutaneous

nephrolithotomy in a left pelvic kidney. J Endourol 2002; 16(9): 655-657.

139) Snow LL. Endoscopic general surgery: an update. Laser Highlights 1991; 2(1): 1-3.

140) Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and

pheochromacytoma. N Engl J Med 1992; 327(14): 1003-1006.

141) Lezoche E, Guerrieri M, Paganini AM, et al. Laparoscopic adrenalectomy by the anterior

transperitoneal approach: results of 108 operations in unselected cases. Surg Endosc 2000; 14:

920-925.

142) Baba S, Ito K, Yanaihara H, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy by a lumbodorsal

approach: clinical experience with solo surgery. World J Urol 1999; 17: 54-58.

143) Baba S, Iwamura M. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Biomed Pharmacother

2002; 56: 113-119.

68

144) Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F, et al. Eight-year experience with transperitoneal

laparoscopic adrenal surgey. J Urol 2001; 166: 820-824.

145) Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy. J Urol 2001;166:429-436.

146) Matsuda T, Murota T, Oguchi N, et al. Laparoscopic adrenalectomy for

phaeocromacytoma: a literature review. Biomed Pharmacother 2002; 56: 132-138.

147) Takeda M, Go H, Kurumada S, et al. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for

functioning adrenal tumors: Comparison with conventional transperitoneal laparoscopic

adrenalectomy. J Urol 1997; 157: 19-23.

148) Lezoche E, Guerrieri M, Feliciotti F, et al. Anterior, lateral and posterior retroperitoneal

approaches in endoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 2002;16: 96-99.

149) Hulbert JC, Shepard TG, Evans RM. Laparoscopic surgery for renal cystic disease. J

Urol 1992; 147(suppl): 443 (abstract 882).

150) Holmberg G, Hietala SO. Treatment of simple renal cysts by percutaneous puncture and

instillation of bismuth-phosphate. Scand J Urol Nephrol 1989 ;23: 207-212.

151) Liatsikos EN, Siablis D, Karnabatidis D, et al. Percutaneous treatment of large

symptomatic renal cysts. J Endourol 2000; 14: 257-261.

152) Ohkawa M, Tokunaga S, Orioto M, et al. Percutaneous enjection sclerotheraphy with

minocycline hydrochloride for simple renal cysts. Int Urol Nephrol 1993; 25: 37-43.

153) Su LM: Laparoscopic renal cyst ablation: Technique and results. In Inderbir S. Gill (edt):

Tekstbook of Laparoscopic Urology. New York, Informa Healthcare, 2006, pp 259-278.

154) Roberts WW, Bluebond-Langner R, Boyle KE, Jarrett TW, Kavoussi LR. Laparoscopic

ablation of symptomatic parenchymal and peripelvic renal cysts. Urol 2001; 58: 165-169.

155) Fahlenkamp D, Rassweiler J, Fornara P, Frede T, Loenig SA. Complications of

laparoscopic procedures in urology: experience with 2407 procedures at 4 German centers. J

Urol 1999; 162: 765-771.

69

156) Simon S, Castle E, Ferrigni R, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy: the

Mayo clinic experience. J Urol 2004; 171: 1447-1450.

157) Siqueira TM, Kuo RL, Gardner TA, et al. Major complications in 213 laparoscopic

nephrectomy cases: the Indianapolis experience. J Urol 2002; 168: 1361-1365.

158) Meraney AM, Samee AA, Gill IS. Vascular and bowel complications during

retroperitoneal laparoscopic surgery. J Urol 2002; 168: 1941-1944

159) Kumar M, Kumar R, Hemal AK, Gupta NP. Complications of retroperitoneoscopic

surgery at one center. BJU Int 2001; 87: 607-612.

160) Gill IS, Kavoussi LR, Clayman RV, et al. Complications of laparoscopic nephrectomy in

185 patients: a multi-institutional review. J Urol 1995; 154: 479-483.

161) Wolf JS, Marcovich R, Gill IS, et al. Survey of neuromuscular injuries to the patient and

surgeon during urologic laparoscopic surgery. Urology 2000; 55: 831-836.

162) Ng CS, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic

surgery is not associated with increased carbon dioxide absorbtion. J Urol 1999; 162: 1268-

1272.

163) Streich B, Decailliot F, Perney C, Duvaldestin P. Increased carbon dioxide absorption

during retroperitoneal laparoscopy. Br J Anaesth 2003; 91: 793-796.

164) Permpongkosol S, Ring RE, Su LM, Romero FR, Bagga HS, Pavlovich CP, Jarret TW,

Kavoussi LR: Complications of 2,775 urological laparoscopic procedures: 1993 to 2005. J

Urol 2007; 177(2): 580-585.