OLGULARLA ASTIM

Prof. Dr. Dilşad MunganAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları ADİmmünoloji ve Allerji BD

Allerjik Hastalıklar Bilim D

alı

√ 25 y kadın hasta,√ İlk atak 4 y, kışın astımda kötüleşme, yazın saman nezlesi, giderek ataklar sıklaşmış√ Hastayı ilk görüşüm Mart 1904, orta atakta, klasik tedavi yöntemleri uygulandı√ Nisan 1904’te artmış dispne, belirgin siyanoz ve interkostal ağrı ile başvuru√ Morfin yok, önceki cerrahi müdaheleden kalan epinefrin 1/1000 12 damla, hipodermik uygulandı 2 dk içinde belirgin iyileşme gözlendi√ Tekrarlayan ataklarda epinefrin uygulandı, hasta ataklarını kısa sürede atlattı

Robert Leeper Dopig. California State Journal of Medicine 1905; 111(2): 54-55

Olgu 1

28 yaşında kadın hasta, Ordulu, ev hanımıBir yıldır nefes darlığı, öksürük, hırıltı varSigara dumanı, toz rahatsız ediyorKalabalık havasız ortamlarda göğsünde sıkıntı oluyorÇok sayıda antibiyotik ve öksürük şurubu kullanmış Fizik muayene normal

Tanı amacıyla öncelikle hangi testi yaparsınız?

1) PA akciğer grafisi 2) Solunum fonksiyon testi3) Solunum fonksiyon testi + reverzibilite4) Prick test5) Nonspesifik bronş provokasyon testi

SFT:FVC : %98 FEV1: % 87FEV1/FVC : %78FEF25-75: %69Reverzibilite : %8 / 120 ml

SFT:FVC : %98 FEV1: % 87FEV1/FVC : %78FEF25-75: %69Reverzibilite : %8 / 120 ml

Prick testler:Pozitif kontrol 7x6Der p: 5x5Der f: 5x4Çayır poleni: -Alternaria: 3x3

Prick testler:Pozitif kontrol 7x6Der p: 5x5Der f: 5x4Çayır poleni: -Alternaria: 3x3

SFT normal, erken reverzibilite negatif

Bronş provokasyon testi yapar mısınız?

1) EVET2) HAYIR3) Daha sonra yaparım

Bronş Provokasyon TestiSpirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır.Tanı için rutin yapılmaz.En fazla metakolin veya histaminin giderek artan dozların inhalasyonu ile yapılır.Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20 8 mg/ml’nin altındadır.Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.

Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun?

1) Düşük doz IKS + Uzun etkili 2 agonist2) Düşük doz IKS3) LTRA4) Düşük doz IKS + LTRA5) Başka bilgilere gereksinim var

Antibiyotik ve öksürük şurubu dışında astım ilacı kullanmamışSemptomları hemen hergün oluyorNoktürnal semptomları sık, son 15 gündür 3 kez gece kurtarıcı almış“ Ankara’da daha rahatım, evde sanki daha sıkışık gibiyim” diyor

Hangi tedavi seçeneği bu hasta için uygun?

1) Düşük doz IKS + Uzun etkili 2 agonist2) Düşük doz IKS3) LTRA4) Düşük doz IKS + LTRA5) Orta doz IKS + Uzun etkili 2 agonist

Daha önceden tedavi almamış hasta; Ağırlığa göre sınıflama

Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom• Kısa atak• Gece semptomu ayda 2 den az• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği <%20

Hafif persistan• Semptomlar haftada >1, günde

<1• Ataklar aktiviteyi etkileyebilir• Gece semptomları ayda >2• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği %20-%30

Orta Persistan• Semptomlar günlük• Ataklar aktivite ve uykuyu

etkileyebilir• Gece semptomları haftada >1• Günlük kurtarıcı kullanımı• FEV1 veya PEF %60 - %80• PEF değişkenliği >%30

Ağır persistan• Günlük semptomlar• Sık atak• Sık gece semptomu• Fiziksel aktivitede kısıtlanma• FEV1 veya PEF ≤%60• PEF değişkenliği >%30

TTD Astım Rehberi 2009

?

?

Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKSDüşük doz IKS +

LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Sistemik steroid

LTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Aza

ltA

rtır

Hastanın tedavisi yeterli mi?

Hasta bilgilendirilmeliTetikleyicilerden kaçınmaÇevresel allerjen kontrolu?

Olgu 227 yaşında erkek hasta

Çocukluktan beri astım öyküsü

Sık hastaneye yatış

Son iki yıldır oral prednizon (>15 mg/gün)

Yüksek doz inhaler steroid (etkisi ?)

Nebulizatör ile 2 agonist (7-8 /gün, 1-2 /gece)

Fizik Muayene

Obez, wheezing (+)

FEV1 %70, eozinofil %7

Paranazal mukozal kalınlaşma, min. reflü

Israel E. JACI 2005; 115: S532-8

Ağır astımlı bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu?

1) Omalizumab tedavisi başlarım2) LTRA eklerim3) Siklosporin veririm4) Makrolid grubu antibiyotik başlarım5) Sistemik steroid dozunu azaltırım

Zor astımlı bir olgu

Tanı

Uyum

İnhaler tekniği

Tetikleyiciler

Komorbid hastalık

Hala semptomatik

Astım ilaçlarına yanıtsızlık mı var?İnhaler steroid

2 agonistler

Yüksek doz 2 agonist kullanımının kontrolü bozduğu düşünülerek bu tedavinin azaltılarak kesildiğiYüksek doz ipratropium bromid ve montelukast başlandığı 3 ay sonra hastanın oral prednizona gereksiniminin kalmadığı ve seyrek olarak 2 agonist kullandığı bildirilmiştir

Israel E. JACI 2005; 115: S532-8

İnhaler Salbutamole Verilen Yanıtların Dağılımı

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Has

ta S

ayıs

ı

FEV1 değişimleri

Drazen 1996; Asthma Clinical Research Network

Beta2 agonistlere verilen yanıtta genotipe göre farklılıklar

20

10

0

-10

-20

0 5 10 15 20

Hafta

PE

F (

l/dk)

P=0.021

İlaçsız dönemTedavi süreci

Albuterol

Placebo

20

10

0

-10

-20

0 5 10 15 20

Hafta

PE

F (

l/dk)

P=0.017

İlaçsız dönemTedavi süreci

Albuterol

Placebo

Arg/Arg genotipinde PEF değişimleri

Gly/Gly genotipinde PEF değişimleri

Israel E. Lancet 2004; 364: 1505-12

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Yü

zde

ila

ç

Gerektiğindebronkodilator

IKS LABA Fikskombinasyon

LTRA

2000

2005

Türkiye’de 5 yıl ara ile hekimler tarafından önerilen astım ilaçları: Fiks kombinasyon kullanımında artış!

Mungan D. World Asthma Meeting 2007 Abst.

Olgu 345 yaşında, erkek hasta, devlet memuru4 yıldır astım tanısı ile izleniyorNon allerjikKr.sinüziti var, bir aydır burun tıkanıklığı ve geniz akıntısında artışBudesonide 320g/gün + formoterol 6g/ gün kullanıyor

Yakınmaları haftada 2-3 gün, gece semptomları sıkFizik muayenede ronküsleri varFEV1 : %75

Bu olguda yaklaşımınız nasıl olurdu?

1) Basamak artırırım2) Basamak azaltırım3) Aynı tedaviyi sürdürürüm4) Atak tedavisi veririm

Kontrol değerlendirmesi

Kriter Kontrol (hepsi)Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada)

Kontrolsüz

Gündüz semptomları

Yok (<2 kez / hafta)

>2 kez / haftaHerhangi bir

haftada kısmi kontrol kriterlerinden

≥3

Haftada 1 kez

Aktivite kısıtlaması

Yok Var

Gece semptomları Yok Var

Kurtarıcı ilaç kullanımı

Yok >2 kez/ hafta

SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri)

Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl

TTD Astım rehberi 2009

İLAÇ Düşük Doz(μg)

Orta Doz(μg)

Yüksek Doz (μg)

Beklametazon dipropionat(CFC)

250-500 500-1000 1000-2000

Beklametazon dipropionat(HFA)

100-200 200-400 400-800

Budesonid 200-400 400-800 800-1600

Flutikazon propionat

100-250 250-500 500-1000

Siklesonid 80-160 160-320 320-1280

Mometazon 200 400 800

İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları

Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKSDüşük doz IKS +

LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Sistemik steroid

LTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Aza

ltA

rtır

Hastanın tedavisi yeterli mi?

İlaç kullanım tekniği gözden geçirilmeli Kr. Rinosinüzit

Nazal steroid Antihistaminik

Diğer tetikleyiciler açısından sorgulanmalı

Olgu 4• 40 yaşında kadın hasta• 10 yıldır astım tanısı var• Polen allerjisi ve mevsimsel rinit öyküsü var• Artık astımı yıl boyu sürüyor• Düzenli tedavi alan bir hasta, son 2 yıldır flutikazon

/salmeterol 250/50 2x1 kullanıyormuş, 10 gün önce günde tek doz almaya başlamış (iyi olduğu için)

• Günlük aktivitelerini yapabiliyor, gündüz semptomu çok seyrek, nokturnal yakınması yok

• FEV1 %90

Bu hastaya ne önerirsiniz?

1) Flutikazon / salmeterol 250/50 tek dozda devam edebilir

2) Tam kontrolde kalması için 250/50 2x1 almaya devam etmeli

3) Flutikazon / salmeterol 250/50 tek doz verir, gerek olduğunda aynı ilacı kurtarıcı olarak almasını söylerim

4) Flutikazon / salmeterol 100/50 2x1 veririm5) Flutikazon 250 2x1 verir, LABAyı keserim

Olgu 537 yaşında, erkek hasta, memur1995 yılından beri astım tanısı varKr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opereAspirin ve NSAI intoleransıTanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmışÜSYE nedeniyle sık antibiyotik kullanıyorSon yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen yüksek doz IKS + uzun etkili beta2 agonist + montelukast alıyor

Laboratuvar bulguları

FEV1: %43FVC:%54Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl)Ev tozu akarı ve hamamböceği duyarlılığı varPA Akciğer grafisi normal

Bu hastanın tanısı için ne düşünürsünüz?

1) Aspirinle indüklenen astım2) Allerjik astım3) Tedaviye dirençli astım4) Ağır astım5) Hepsi

Astım fenotipleri

Allerjik

Aspirin astımı

PMA

Eozinofilik kortikosteroide yanıt veren

Non-allerjik

Mesleksel

Ağır

Kontrol değerlendirmesi

Kriter Kontrol (hepsi)Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada)

Kontrolsüz

Gündüz semptomları

Yok (<2 kez / hafta)

>2 kez / haftaHerhangi bir

haftada kısmi kontrol kriterlerinden

≥3

Haftada 1 kez

Aktivite kısıtlaması

Yok Var

Gece semptomları Yok Var

Kurtarıcı ilaç kullanımı

Yok >2 kez/ hafta

SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri)

Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl

TTD Astım rehberi 2009

Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi

Eğitim ve çevresel kontrol

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Gereğinde hızlı etkili 2 agonist

Kontrol edici ilaç seçenekleri

Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle

Bir veya ikisini ekle

Düşük doz IKSDüşük doz IKS +

LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA

Sistemik steroid

LTRAOrta veya yüksek

doz IKSLTRA Anti-IgE

Düşük doz IKS + LTRA

Düşük doz IKS + Teofilin

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5

Kontrol Sürdür / basamak azalt

Kısmi kontrol Basamak artır

Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır

Atak Atak tedavisi

Kontrol Düzeyi Tedavi Planı

Tedavi BasamaklarıAzalt Artır

Aza

ltA

rtır

Anti IgE tedavisine karar verebilmek için bu hastayla ilgili başka hangi bilgi gerekli

1) Mite ve hamamböceği spesifik IgE değerleri2) Total IgE3) Aspergillus spesifik IgE4) Serum eozinofil sayısı5) Serum triptaz düzeyi

Ülkemizde Anti-IgE endikasyonlarıÜlkemizde Anti-IgE endikasyonları

• Ağır persistan astımlı (Düzenli yüksek doz

IKS+LABA+LTRA) tedavisine rağmen semptomları devam eden

• Yaş:>12 yaş, • Kilo:20-150 kg,• Allerjik astımlı (Cilt testi/sp.IgE: akar, kedi-köpek,

hamam böceği, mold duyarlı)• Total IgE düzeyi: 30-700 IU/mL arasında

• Ağır persistan astımlı (Düzenli yüksek doz

IKS+LABA+LTRA) tedavisine rağmen semptomları devam eden

• Yaş:>12 yaş, • Kilo:20-150 kg,• Allerjik astımlı (Cilt testi/sp.IgE: akar, kedi-köpek,

hamam böceği, mold duyarlı)• Total IgE düzeyi: 30-700 IU/mL arasında

Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu ?Bu hasta Anti-IgE tedavisine uygun mu ?

Ağır allerjik persistan astımlı, Uygun tedaviye rağmen sık ataklar, hastane yatış

öyküsü var, Deri testinde perennial allerjene duyarlı, Total IgE değeri : 120 IU/ml

Omalizumab doz tablosu:Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg

Omalizumab doz tablosu:Total IgE ≤700 IU/mL, kilo≤150 kg

Bazal IgE (IU/mL)

Kilo (kg)

>20–25 >25–30 >30–40 >40–50 >50–60 >60–70 >70–80 >80–90>90–125 >125–150

30–100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300

>100–200 150 150 150 300 300 300 300 300 225 300

>200–300 150 150 225 300 300 225 225 225 300 375

>300–400 225 225 300 225 225 225 300 300

>400–500 225 300 225 225 300 300 375 375

>500–600 300 300 225 300 300 375 DO NOT ADMINISTER

>600–700 300 225 225 300 375Data are unavailable for dose

recommendation

Doz: (mg) her 4 hf

Doz: (mg) her 2 hf*ted. öncesi EU SmPC (omalizumab)

Bir dolu ilaç yazmasa bari,Kortizon mu verecek?İlaçları ne zaman keseceğimi sorayım,Hemen kontrole falan çağırmasa, kızımın düğünü var

Tam kontrol hedefliyoruz ACQ<1 ACT<20 olmalıHaftada <2 semptomAyda< 4 gece semptomuHaftada<2 kurtarıcı gereksinimiFEV1 ≥ %80Son yıl atak geçirmiş miydiniz?

Bu da önemli, bir de gelecekteki risk var………

Olgu 632 yaşında kadın hasta5 yıldır nonallerjik astım ve rinit tanılarıyla izleniyor12 haftalık gebeFlutikazon/salmeterol 250/50 g kullanıyormuş, gebelik nedeniyle kesmiş

Rinit semptomları bu dönemde çok artmışAstım semptomları seyrek (10 günde bir)Kurtarıcı ihtiyacı seyrek (15günde 2 kez)Fizik muayene normal, FEV1 % 85

Olgu 723 yaşında kadın hasta11 haftalık gebe8 yıldır allerjik astımı var, son yıllarda kötüleşmişDüzenli astım tedavisini gebelik nedeniyle bırakmışEvde kedisi var (kediye duyarlı olup olmadığını bilmiyor)

Son haftalarda nefes darlığı nedeniyle çok sık kurtarıcı alıyor, gece semptomları varFEV1: %70Astımı ve gebeliği nedeniyle oldukça endişeli

Bu iki hasta için ortak yaklaşımınız ne olur?

1) Kontrole göre astım tedavisi başlarım2) İlaçsız izlemeye alırım3) Ağırlığa göre astım tedavisi başlarım

Ağırlığa göre sınıflama

Hafif İntermittan • Haftada 1 den az semptom• Kısa atak• Gece semptomu ayda 2 den az• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği <%20

Hafif persistan• Semptomlar haftada >1, günde

<1• Ataklar aktiviteyi etkileyebilir• Gece semptomları ayda >2• FEV1 veya PEF ≥%80• PEF değişkenliği %20-%30

Orta Persistan• Semptomlar günlük• Ataklar aktivite ve uykuyu

etkileyebilir• Gece semptomları haftada >1• Günlük kurtarıcı kullanımı• FEV1 veya PEF %60 - %80• PEF değişkenliği >%30

Ağır persistan• Günlük semptomlar• Sık atak• Sık gece semptomu• Fiziksel aktivitede kısıtlanma• FEV1 veya PEF ≤%60• PEF değişkenliği >%30

TTD Astım Rehberi 2009

Olgu 6

Olgu 5

Her iki hastaya da başlanacak IKS hangisi olmalıdır?

1) Flutikazon propionat2) Beclametazon dipropionat HFA3) Mometazon4) Budesonid5) Siklesonid

Astımlı bir gebenin göğüs hastalıkları uzmanına soruları

Gebelik nedeniyle astımımda bozulma /kötüleşme olur mu?Astım ilaçlarımı kullanmam bebek açısından sakıncalı mı?Çocuğum da astım adayı mı?

Kontrol Edici İlaçlar İnhale steroidler

Budesonid Diğerleri

Sistemik steroidler Prednizon Prednizolon

Lökotrien reseptör antagonistleri Montelukast

Kromonlar

Semptom Gidericiler beta-2 agonistler

Terbutalin Diğerleri

Uzun etkili beta-2 agonistler Formoterol Salmeterol

Aminofilin Antikolinerjikler

Astım ilaçları

Budesonid B

Prednizon B

Montelukast B

Terbütalin B

Antikolinerjik B Schatz M. NEJM 2009;360(18): 1862-69

Astımlı anne adayının sorularına yanıtlar

Gebelik süresince astımının kötüleşme olasılığı yaklaşık 1/3 Astım ilaçlarını gerekiyorsa kullanmalıdır, kullanırsa daha sağlıklı bir süreç yaşarBebek astım açısından genetik bir risk taşır, yapılacak öneri gebeyken ve doğduktan sonra yanında SİGARA İÇMEMESİDİR

Olgu 5 çözümüDüşük doz IKS başlanmalı400 g budesonide geçilmeliRinit semptomları için nazal steroid verilmeli

Olgu 6 çözümüOrta doz (400-800 g ) inhaler steroid (BUDESONİD) verilmeli, gerekiyorsa basamak artırılabilir

Bu hasta “kediyi ne yapayım” diye soruyor, öneriniz?

1) Kediye allerjisi varsa kedi gitsin2) Kediye duyarlı değilse kalabilir3) Doğacak çocuk açısından mutlaka gitmeli4) Doğacak çocuk açısından kalsa daha iyi olur

34y, kadın1999 yılından itibaren astım tanısı ile izleniyor2001 yılından beri atak sıklığında artış, dönem dönem yüksek ateş, geniz akıntısı, balgam varOrta doz IKS + uzun etkili 2 agonist + montelukast kullanıyorSigara içmiyorPrick test: der p 4x3mm, mold mix 7x6 mmSFT: FEV1: %54 FVC : %66 Reverzibilite: %10Total IgE: 1088kU/LTotal eozinofil: 763/mm3

Olgu 8

Bu hastada ön tanınız nedir?

1) Churg Strauss sendromu2) Fiks obstrüksiyon3) Allerjik bronkopulmoner aspergillozis4) Zor astım5) Kronik eozinofilik pnömoni

Daha ileri lab bulguları

Aspergillus ile deri testleri:Prick: 7x6 mm

Spesifik IgE : Class 3Balgam kültürü: aspergillus üremedi

• Her iki akciğerde tüm zonlarda dilate ve mukus impakte bronşlar dikkati çekmektedir.

Majör Kriterler1)Astım varlığı2)A. fumigatus ile cilt testi pozitifliği3)Artmış serum total IgE düzeyi

>1000ng/mL4)A. fumigatus için pozitif spesifik IgE

ve/veya IgG düzeyleri5)Santral bronşektazi

ABPA-Tanı-1

Minör Kriterler1) Sarı-kahverengi balgam2) Aspergillus için kültür pozitifliği3) Periferik kan eozinofilisi4) Radyolojik olarak infiltratların

gösterilmesi5) A. fumigatus için presipitan antikor

varlığı

ABPA-Tanı-2

Bulgu Tanısal değerAstım MümkünEosinofili MümkünPulmoner infiltrat MümkünAf cilt testi pozitifliği MümkünSantral bronşektazi Nerede ise kesin

Seroloji+ presipitinsIgE index 2sIgG index 2Total IgE>1000ng/mL

4 test pozitif: Tanı +3 test pozitif: Tanı çok mümkün 2 test pozitif: Tanı mümkün

39y, kadın, sigara içmiyor13 yaşından itibaren ND, hırıltılı solunumÖnce bronşit daha sonra astım tanıları ile izlenmişSon 5 yılda yüksek doz inhale steroid, uzun etkili β2 agonist tedavisine rağmen semptomatikEk olarak sık yüksek ateş, balgam, halsizlik yakınmaları başlamış.

Prick test: Aspergillus 4x4 mmTotal IgE: 586kU/LTotal eosinofili: 228/mm3

Aspergillus spesifik IgE: Class 3

Olgu 9

Her iki alt lob proksimal bronşlarında duvar kalınlığı göstermeyen proksimal bronşektazi

Total IgEkU/L

Tedavi

Mart 2006 586 30mg/gün steroid

Nisan 2006 53230mg/gün aşırı

Mayıs 2006 318

Haziran 2006 281

Temmuz 2006 248 15 gün ara ile 2.5mg doz azaltımı

Eylül 2006 180 7.5mg/gün

Ekim 2006 148 15 gün 5mg, 15 gün 2.5 mg kullanılıp kesilecek

AKUT FAZPrednisone 0.5mg/kg/gün (2 hafta)Sonra aynı dozda gün aşırı

Olgu 1037 yaşında kadın hasta3.5 ay önce öksürük başlamış, zaman zaman şiddeti artıyormuş ama hiç kesilmemişİlk başvuru dahiliye uzmanına; CT çekilmiş, normal bulunmuş Rp: budesonid 400g/gün levocetirizine butamirate

KBB muayenesi; sinüzit tanısı almış– Sırayla klaritoromisin, amoxicillin clavulanat ,

gemifloxacin kullanmış

Bir allerji merkezinde polen allerjisi saptanmış

Öksürüğü hala devam ediyor; budesonide, levocetirizin ve simetidin alıyor

Ön tanınız nedir?1)GÖR2)Kr. Rinosinuzit3)Öksürük varyant astım4)Mevsimsel allerjik rinit5)ACE inhibitörü kullanımı6)Birkaç tanı birarada

Birkaç kez eforla nefes darlığı ve hırıltı olduğunu söylediSigara içmiyor, ACE inh kullanmıyorGÖR tanımlamıyorFM: tek tük sibilan ronküslerFEV1: 2.91 (%59); FVC: 3.38 FEV1/FVC: %81Reverzibilite %16 (280ml)Öksürük ön planda astım

Budesonid/formoterolmontelukast

1 ay sonra öksürüğünde tama yakın düzelme

Ek bilgiler

Olgu 11

35 yaşında kadın hasta3 yıldan beri öksürüğü varAstım tanısıyla tedavi verilmiş, yararlanmış

ilacı bırakmış, 3 aydır yeniden öksürüğü başlamışBaşka solunum sistemi yakınması yokSulu burun akıntısı tanımlıyorGÖR yakınmaları var

PA akciğer normalWaters grafi normalFEV1 2.32 (%92) FEV1/FVC %100BPT pozitif (PC20: 5.3mg/ml)Prick testler menfi

Öksürük varyant astımİnhaler steroid tekrar başlandı

Kronik öksürük

AnamnezFizik muayenePa akciğer grafisi

Spesifik bir nedene ilişkin bulgular +

İleri tetkik ve tedavi

SigaraACE inhibitörü

Sonlandır

• Üst havayolu kaynaklı öksürük• Astım ve ilişkili durumlar• GÖR

Kr. öksürük – astım ve ilişkili durumlar

AstımÖksürük varyant astımÖksürük predominant astım (diğer astım semptomları da var)

Nonastmatik eozinofilik bronşitAtopik öksürük

Pozitif Öksürük Öksürük Varyant AstımVaryant Astım

İnhaler steroidβ2-agonist

Negatif

İndükte balgam(Eozinofili)

Eozinofilik Bronşit Eozinofilik Bronşit (%13-15) İnhaler steroid

ASTMATİK ÖKSÜRÜKASTMATİK ÖKSÜRÜK

Hava yolu obstrüksiyonuReversibilitePEF değişkenliği

AstımAstımİnhaler steroidβ2-agonist

Var

Bronkoprovokasyon

Yok

Olgu 1249 yaşında erkek hastaMakine Kimya fabrikasında doldurma ve boya atölyesinde çalışmış2006 yılından beri öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum ve rinit semptomları var2007’de astım tanısı, IKS + uzun etkili 2 agonist kullanıyor

FEV1: %89, reverzibilite %6Bronş provokasyon testi: menfi Prick testler: çayır poleni duyarlı

Bu hasta için ön tanınız nedir?

1) Mesleksel astım2) Mesleksel astım + rinit3) Mesleksel rinit4) Mevsimsel rinit + astım5) İşyerinde tetiklenen astım

Mesleksel astım tanı basamakları

Astım semptomları tanımlayan her hastada iş/meslek öyküsüAstım tanısı kesinleştirilmeliMeslek /işyeri – astım ilişkisi ile ilgili ayrıntılı anamnezTanısal testler

Meslek öyküsü

• Makine Kimya Fabrikasında doldurma ve boya atölyesinde çalışmış, Na sülfat, bakır sülfat, epoksi boya, vernik ve tiner maruziyeti– 1980 -1985 çalışmış– 1985- 1995 başka işte – 1995-2009 çalışmış– Astım semptomları 2006 da başlamış

Astım tanısı?

• BPT menfi• IKS kesildi, 1 ay sonra test tekrarlandı• BPT pozitif

Meslek öyküsü

Makine Kimya Fabrikasında doldurma ve boya atölyesinde çalışmış, Na sülfat, bakır sülfat, epoksi boya, vernik ve tiner maruziyeti

1980 -1985 çalışmış1985- 1995 başka işte 1995-2009 çalışmışAstım semptomları 2006 da başlamış

İşyeri ilişkili astım sınıflama

İşyeri ilişkili astım

İşyeri ilişkili astım

Mesleksel astım

İşyerinde tetiklenen astım

İşyerinde tetiklenen astım

Duyarlandırıcıya bağlı MA

Duyarlandırıcıya bağlı MA

İrritana bağlı MA (RADS)

İrritana bağlı MA (RADS)

Olgu 13• 29 yaşında, kadın hasta• Doktor, kadın doğum ihtisası yapıyor• 2 yıl önce ihtisasa başlamış,

– Önceye ait allerjik hastalık öyküsü yok, annede astım var– 6 ay sonra ellerinde eldivene bağlı kontakt dermatit başlamış– Ardından rinit yakınmaları olmuş– Bunları nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürük izlemiş– Doğum salonunda çalıştığı dönem şikayetleri en fazla, hafta

sonları, tatilde ve poliklinikte çalışırken çok iyi imiş

• Muz ile bronkospazm tanımlıyor, bir kez ameliyathanede muzlu pasta yedikten sonra larinks ödemi olmuş

Bu hasta için ön tanınız nedir?

1) Allerjik rinit2) Allerjik astım3) Lateks allerjisi4) Kontakt dermatit5) Besin allerjisi

• Fizik muayene: sibilan ronküsler• SFT: FEV1: %60, Rev: %16 (semptomatik

dönemde)• Deri testleri

– İnhalan allerjenler negatif– Lateks, muz, ceviz pozitif

• TANI: LATEKS ALLERJİSİ– Rinit– Astım– Kontakt dermatit– Besin allerjisi (anaflaksi öyküsü ile)

Bu resimler nereden?1) Safranbolu2) Ankara3) Beypazarı4) Bolu5) Amasra

ANKARA HAMAMÖNÜ