Click here to load reader

Preskes Paru Vidi

  • View
    233

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kedokteran

Text of Preskes Paru Vidi

1. DIAGNOSIS KERJA0. PPOK Eksaserbasi Akut0. Susp. ISK

1. MASALAH Leukositosis

1. TERAPI O2 2 lpm nasal Diet Tinggi Protein Rendah Kalori 1700 kkal Nebu F : I = 1 = 0,25 mg / 8 jam Injeksi Methylprednisolom 62,5 mg / 8 jam Injeksi Ceftriaxone 2 gr / 24 jam NAC 3x200 mg

1. PLANNING UL Sputum Mo / Gr / K / R Spirometri bila stabil

FOLLOW UP PASIEN

A. Pemeriksaan Tanggal 19 Agustus 2015 ( DPH 1 ) S : Sesak nafas berkurangO : KU: baik, compos mentis VS: Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 88 x / menit Respirasi : 20 x / menit Suhu : 36,4 C SiO2 : 98 % dengan O2 2 lpmKulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). Kepala : Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher : Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-). Thoraks : Asimetris, retraksi (-) 1. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular, bising (-)2. Paru ( anterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IIAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC II), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Paru ( posterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IIAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC II), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Evaluasi WSD total cairan pleura 2000 cc, bubble (-), emfisema subcutis (-)Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas Oedem ekstremitas (-), Akral dingin (-)Pemeriksaan Penunjang:0. Foto thorax AP + Lateral

Foto thoraks PA/lateral post WSDCor : batas kiri jantung tidak dapat dinilai karena tertutup perselubungan, CTR tidak dapat dinilai, kesan terdorong ke kananPulmo : tak tampak infiltrat/nodul di lapang paru kanan.Sinus costophrenicus kanan anterior posterior normal, kiri anterior posterior tertutup perselubunganRetrosterna dan retrocardia space tertutup perselubunganHemidiaphragma kanan normal, kiri tertutup perselubunganTampak perselubungan homogen di hemithoraks kiriTrakea kesan terdorong ke kananTak tampak lesi litik/blastikTampak terpasang WSD dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 6-7 sisi kiriKesimpulan :Masih tampak gambaran efusi pleura kiriTerpasang WSD dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 6-7 sisi kiri

0. BTA cairan pleuraNegatif

Assessment Efusi pleura sinistra ec dd 1. keganasan primer di paru2. metastasis ca di paru3. keganasan efusi pleura4. pleuritis TB

Plan Terapi O2 2 lpm nasal Diet TKTP 1700 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm IVFD aminofluid 1 fl/24 jam NAC 3x200 mg

Plan Diagnostik : Sitologi sputum Sitologi cairan pleura Sputum BTA + kultur BTA cairan pleura + kultur Bronkoskopi MSCT Thorax dengan kontras (post evakuasi cairan pleura maksimal) Konsul jantung Konsul THT

Evaluasi WSD:- total cairan pleura : 3000 cc- bubble (-)- emfisema subcutan (-)- sudah tidak free flowing klem dibuka

Jawaban konsulan:Diagnosis THT: (19/8/2015)Observasi hoarsness dd laringitis kronis Parese plika vocalisPlanning diagnostik: endoskopi 70 Konsul sub laring-faring THT

B. Pemeriksaan Tanggal 20 Agustus 2015 ( DPH 2 ) S : Sesak berkurangO : KU: baik, compos mentis VS: Tekanan darah : 120 / 80 mmHg Nadi : 86 x / menit Respirasi : 20 x / menit Suhu : 36,5 C SiO2 : 98 % dengan O2 2lpmKulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). Kepala : Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher : Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-). Thoraks : Retraksi (-) 1. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular, bising (-)2. Paru ( anterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IVAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC IV), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Paru ( posterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IVAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC IV), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas Oedem ekstremitas (-) Akral dingin (-)

Pemeriksaan PenunjangHasil mikroskopis direk sputum: (20 Agustus 2015) Pengecatan gram : ditemukan gram positif Coccus , leukosit 0-10/ LPB, epitel 0-2/LPB Pengecatan BTA dari sputum : S : P : negatifS :

Assessment Efusi pleura sinistra ec dd 1. keganasan primer di paru2. metastasis ca di paru3. keganasan efusi pleura4. pleuritis TB

Plan Terapi O2 2 lpm nasal Diet TKTP 1700 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam NAC 3x200 mg

Plan Diagnostik Spirometri Bronchoscopy MSCT USG Abdomen

Evaluasi WSD- cairan keluar 1500 cc- cairan serohemoragik- undulasi (-)- bubble (-)- emfisema subcutan (-)- total cairan pleura keluar : 4500 cc

Pemeriksaan spirometri: (20/8/2015)- kapasitas vital : 1150 ml , prediksi 3550 ml- % KV : 32,39% , prediksi 3550 ml- kapasitas vital paksa (KVP): 1620 ml, prediksi 2744 ml- % KVP : 45,63%- volume ekspirasi paksa detik 1 (VEP1) : 1440 ml- % VEP1 (VEP1/Prediksi) : 52,47%- VEP 1 % ( VEP1/KVP): 88,88%Kesan: Retriksi Sedang

C. Pemeriksaan Tanggal 21 Agustus 2015 ( DPH 3 ) S : Sesak berkurangO : KU: baik, compos mentis VS: Tekanan darah : 120 / 70 mmHg Nadi : 82 x / menit Respirasi : 18 x / menit Suhu : 36,5 C SiO2 : 96 % dengan O2 3lpmKulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-). Kepala : Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak beruban, tidak rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-). Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor ( 3 mm/ 3 mm ), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-). Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-). Telinga : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-). Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-). Leher : Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-). Thoraks : Retraksi (-)

1. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi : Konfigurasi jantung kesan membesar.Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular, bising (-)2. Paru ( anterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IVAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC IV), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Paru ( posterior ) Inspeksi statis: Permukaan dada kiri < kananInspeksi dinamis: Pengembangan dada kiri < kananPalpasi: Fremitus taktil kiri < kananPerkusi: Sonor/redup mulai SIC IVAuskultasi: SDV (+/+mulai SIC IV), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada. Auskultasi : bising usus (+) normal. Perkusi : timpani. Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Ekstremitas Oedem ekstremitas (-) Akral dingin (-)

Pemeriksaan PenunjangHasil mikroskopis direk sputum: (21 Agustus 2015) Pengecatan BTA dari sputum: S: P: negatif S: negatif

Assessment Efusi pleura sinistra ec keganasan di paruDd 1. metastasis ca di paru 2. pleuritis TBPlan Terapi O2 3 lpm nasal Diet TKTP 1700 kkal IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam NAC 3x200 mg

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura merupakan suatu membran tipis yang menutupi parenkim paru, mediastinum dan diafragma. Jaringan pleura terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseral dan pleura parietal dimana pleura viseral menutupi seluruh parenkim paru sedangkan pleura parietal menutupi bagian dalam rongga thorak. Ruangan antara jaringan