referat hernia

HERNIA

Definisi Hernia adalah penonjolan abnormal dari organ atau jaringan melalui defek yang ada pada dinding yang mengelilinginya. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

Epidemiologi Hernia merupakan masalah yang cukup sering terjadi. Diperkirakan sekitar 5% dari populasi mengalami hernia dinding abdomen. Sekitar 75% dari semua hernia terjadi di regio inguinal. Dua per tiganya adalah tipe indirek dan sisanya adalah tipe direk. Laki-laki 25 kali lebih banyak untuk mengalami hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan yang tersering. Pada pria, perbandingan antara tipe indirek dan direk adalah 2 : 1. Hernia direk sangat jarang terjadi pada wanita. Pada wanita lebih sering terjadi Hernia femoralis dan umbilikalis, yaitu sekitar 10 : 1 dan 2 : 1 jika dibandingkan dengan pada pria. Hernia inguinalis merupakan tipe paling sering yang terjadi pada wanita. Hernia inguinalis indirek dan hernia femoralis lebih sering terjadi pada sisi kanan. Hal ini dikarenakan terhambatnya atrofi Processus vaginalis mengikuti penurunan normal yang lebih lambat dari testis kanan ke skrotum pada masa perkembangan fetus. Lebih sering terjadinya Hernia femoralis pada sisi kanan diperkirakan karena efek tamponade dari Colon sigmoideum yang terletak di sebelah kiri Canalis femoralis. Prevalensi hernia meningkat seiring bertambahnya usia, khususnya untuk Hernia inguinalis, umbilicalis, dan femoralis. Strangulasi merupakan komplikasi serius tersering pada hernia. Strangulasi hernia kebanyakan merupakan Hernia inguinalis indirek. Bagaimana pun juga Hernia femoralis merupakan hernia yang memiliki resiko untuk terjadinya strangulasi (15-20%) dari semua hernia, dan oleh karena alasan inilah Hernia femoralis direkomendasikan harus diperbaiki saat ditemukan. (Malangoni dan Gagliardi, 2004) Insidensi Hernia femoralis kurang dari 10% dari semua hernia pada lipat paha, tapi 40% darinya merupakan kasus emergensi dengan incarcerata atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering pada orang tua atau laki-laki yang pernah dioperasi hernia sebelumnya. Hernia inguinalis kongenital biasa terjadi pada bayi dengan berat badan lahir rendah yang terjadi lebih sering pada sisi kanan. (Fitzgibons, Jr.,Filipi, Quinn, 2005)

Etiologi Etiologi dari hernia belum terlalu jelas, tetapi penyebabnya multifaktorial. Predisposisi familial berperan di sini. Terdapat peningkatan angka kejadian pada kelainan jaringan ikat yang disebabkan gangguan kolagen. Selain itu, peningkatan tekanan intra abdominal juga dapat menjadi penyebab timbulnya hernia.

BatukGangguan jaringan ikat congenital

COPDDefek pembentukkan kolagen

ObesitasBekas incisi sebelumnya pada RLQ

Regangan: Konstipasi dan pembesaran prostatAneurisma arteri

KehamilanMerokok

Berat Badan Lahir < 1500 gMengangkat beban berat

Riwayat keluarga herniaLatihan fisik (?)

Manufer Valsalva

Asites

Posisi tegak

Etiologi Hernia pada Lipat Paha

Anatomi Canalis inguinalis berisi Funiculus spermaticus pada pria dan Ligamentum rotundum uterus pada wanita. Canalis inguinalis berjalan oblik diantara Anulus inguinalis interna yang berasal dari fascia transversalis dan Anulus inguinalis externa yang berasal dari Aponeurosis musculus oblique externus. Funiculus spermaticus berjalan dari Anulus inguinalis interna melalui Canalis inguinalis dan keluar melalui Anulus inguinalis externa untuk bergabung dengan testis dalam scrotum. Funiculus spermaticus mengandung banyak struktur, yaitu Fascia spermatica superficialis yang terdiri dari Fascia Camper dan Fascia Scarpa, Fascia spermatica externa yang berasal dari Musculus oblique externus, Arteri spermatica, Fascia spermatica interna yang berasal dari Fascia transversalis, Vas deferens dan arteri yang memperdarahinya, Arteri testikularis, Plexus pampiniformis, Nervus ilioinguinalis, cabang genital Nervus genitofemoralis, dan serabut simpatis yang berasal dari Plexus hipogastricus.

Nervus

Nervus ilioinguinalis

Cabang genital dari Nervus genitofemoralis

Serabut simpatis

Arteri

Arteri cremaster (spermatica eksterna)

Arteri testicularis ( spermatica interna)

Arteri yang menuju Vas deferens

Vena

Plexus pampiniformis

Otot

M. cremaster

Fascia

Fascia spermatica superficialis

Fascia spermatica externa

Fascia spermaica interna

Vas deferens

Isi Funiculus spermaticus Batas anterior Canalis inguinalis adalah Aponeurosis oblique eksterna, batas superiornya Musculus abdominis externus, Musculus obliqus internus dan aponeurosis, pada bagian inferior dibatasi Ligamentum inguinale dan Ligamentum lacunare. Dinding posterior atau dasarnya dibentuk oleh Fascia transversalis. Defek pada lapisan ini menyebabkan peritonium dan isinya mengalami herniasi. Trigonum Hesselbach dibentuk oleh Ligamentum inguinale pada bagian lateral, rectus sheath pada bagian medial, dan Vasa epigastrica superior pada bagian inferiornya. Hernia direk menonjol melalui dasar dari Canalis Inguinalis dalam trigonum ini. Canalis femoralis dibatasi oleh vena femoralis pada bagian lateralnya, Ligamentum inguinale pada bagian anteriornya, Ligamentum lacunare pada bagian anteriornya dan Ligamentum Cooper pada bagian posteriornya.

Macam-macam Hernia1. Berdasarkan Klinis H. ReponibilisOrgan yang mengalami hernia (isi) bias keluar masuk kantong hernia secara aktif maupun pasif, dapat direposisi tanpa operasi. H. IrreponibilisOrgan yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominalis kecuali tanpa bantuan operasi. H. StrangulasiAdalah H. Irreponibilis yang sudah terjadi gangguan vaskularisasi. H. IncarcerataAdalah H. Irreponibilis yang sudah disertai tanda-tanda ileus mekanik, di mana usus terjepit.

2. Berdasarkan Arah Herniasi H. EksternaPenonjolannya dapat dilihat dari luar. a. H.I.Medialis dan Lateralisb. H. Femoralisc. H. Umbilicusd. H. Epigastricae. H. Lumbalisf. H. Obturatoriag. H. Semilunarish. H. Perinealisi. H. Ischiadica H. InternaBila isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya cavum thorax, cavum abdomen.a. H. Epiploici WinslowiHerniasi viscera abdomen melalui foramen omentaleb. H. Bursa Omentalisc. H. Mesentericad. H. Retroperitonealise. H. Diafragmatica

3. Berdasarkan Keberadaan Kantong Hernia H. berkantong H. tidak berkantong

4. Berdasarkan Waktu Berlangsungnya H. Insipidus/iminenHernia tahap awal dimana gejala yang ditimbulkan masih sangat sedikit. Pasien belum merasa sakit, hanya rasa tidak enak pada perut. H. Richter/H.LittreMerupakan H. Incarcerata atau Strangulasi di mana hanya sebagian dari lingkaran usus yang tersangkut. Tetapi benjolan hernia tidak ditemukan. Pada H. Littre mengandung diverticulum meckel. H. ManifestHernia yang sudah turun melalui jalan hernia dan teraba ada benjolan.

5. Hernia lainnya H. SlidingIsi kantong hernia adalah dinding posterior dari hernia itu sendiri. H. IntertitialisDimana sebagian usus terletak antara 2 lapisan dinding abdomen. H. PermagnaHernia di mana lebih dari separuh rongga perut masuk ke kantong hernia. H. UnilateralHernia yang terjadi pada satu sisi tubuh saja. H. DuplexHernia yang terjadi pada kedua sisi tubuh. H. PantolanYaitu H.I.L. dan medialis terjadi bersamaan pada satu sisi tubuh yang sama.

Klasifikasi menurut NyhusTipe I: Hernia inguinalis indirek cincin inguinal interna normal (contoh: Hernia pediatrik) Tipe II: Hernia inguinalis indirek - cincin inguinal interna dilatasi tapi dinding inguinal posterior intak; Vassa epigastrica profunda inferior tidak berpindah tempat.Tipe III: defek dinding posteriorA. Hernia inguinalis direktaB. Hernia inguinal indirekta cincin inguinal interna dilatasi, menembus atau merusak fascia transversalis dari Trigonum Hesselbachs (e.g., scrotal massif, sliding, atau pantaloon hernia)C. Hernia femoralisTipe IV: hernia rekurenA. DirekB. IndirekC. FemoralD. Combined

Diagnosis Benjolan di regio inguinal merupakan tanda diagnostik yang paling sering digunakan pada hernia di daerah lipat paha. Selain itu sering disertai nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah lipat paha. Tetapi pada hernia di daerah lipat paha biasanya tidak menimbulkan nyeri yang hebat kecuali sudah terjadi incarcerata atau strangulasi. Bila tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan fisik, penyebab lain dari nyerinya harus dipikirkan. Terkadang pasien hanya merasa parestese, hal ini berhubungan dengan kompresi atau rangsangan saraf inguinal oleh hernia. Regio inguinal harus diperiksa pada posisi berbaring terlentang maupun berdiri. Pemeriksaan meliputi inspeksi dan palpasi regio inguinal, mencari adanya asimetris, benjolan, atau massa. Pemeriksa memasukkan jarinya ke dalam kanalis inguinalis dan menyuruh pasien untuk melakukan manuver valsava atau batuk. Jika benjolan bergerak dari lateral ke medial dalam kanalis inguinalis menunjukkan adanya hernia indirekta. Jika benjolan bergerak dari profunda ke superfisial melalui dasar inguinal, Hernia direk harus dipikirkan. Bila benjolan teraba di bawah Ligamentum inguinale, menunjukkan adanya Hernia femoralis. Pada hernia yang tidak terdiagnosa, dengan menyuruh pasien berdiri untuk beberapa waktu kita dapat melihat dan meraba massa hernia. Bila hernia tidak terdeteksi tetapi sangat dicurigai, pemeriksaan ulang dapat dilakukan pada waktu yang lain. Ultrasonografi dapat membantu diagnosis, pemeriksaan ini cukup sensitive dan spesifik untuk mendeteksi Hernia direk, indirek, dan femoralis. CT scan abdomen dan pelvis sangat membantu untuk mendiagnosa hernia yang tersembunyi dan tidak biasa seperti massa di lipat paha yang atipikal.

Hernia inguinalisHydrocele

Hernia femoralisMassa di testis

LipomaTorsi testis

Lymphadenitis Epididymitis

LymphadenopathyTestis ektopik

AbscessAneurisma dan Pseudoaneurisma Arteri femoralis

HematomaKista

VaricoceleSeroma

Diagnosis banding massa di daerah lipat paha.

Terapi

1. Non-operatif Kebanyakan ahli bedah merekomendasikan tindakan operatif pada kasus-kasus hernia inguinalis karena pada hernia di daerah lipat paha terjadi pembesaran dan dindingnya semakin lemah, yang berpotensi menjadi incarcerata dan strangulasi. Hal ini tidak dilakukan pada pasien dengan kemungkinan hidup yang kecil atau pasien dengan penyakit komorbid yang jelas dengan gejala minimal. Korset dapat mengurangi gejala yang ada dan sudah banyak digunakan di eropa. Dalam hal ini diperlukan pengukuran yang tepat. Komplikasi yang dapat timbul pada pemakaian korset yaitu atrofi testis, neuritis Nervus ilioinguinalis dan femoralis, dan Hernia incarcerata. Penanganan non-operatif tidak dapat digunakan pada Hernia femoralis. Hal ini disebabkan tingginya insidensi terjadinya komplikasi berupa strangulasi. 2. Operatifa. Operasi anteriorOperasi anterior merupakan teknik operasi yang paling sering digunakan untuk Hernia inguinalis. Tension-free repairs sekarang menjadi standar dan terdapat berbagai variasi teknik. Operasi hernia terbuka dimulai dengan membuat sayatan transversal, linier, atau oblik, berjarak sekitar 2-3 cm, sejajar dari Ligamentum inguinale. Dilanjutkan ke jaringan subkutis dan Fascia Scarpa. Setelah itu kita dapat menemukan Fascia obliqus externa dan Anulus inguinalis externa. Fascia obliqus externa diincisi melewati Anulus inguinalis externa untuk menemukan Canalis inguinalis. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

b. Operasi tractus iliopubicaTeknik ini dilakukan dengan mendekatkan aponeurosis musculus transversus abdominis ke tractus iliopubica dengan jahitan interupted. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

c. Operasi teknik ShouldiceTeknik ini dilakukan dengan memperbaiki lapisan-lapisan dinding posterior abdomen. Teknik ini memiliki tingkat rekurensi yang rendah dan hasil yang memuaskan.

d. Operasi teknik BassiniPada teknik ini dilakukan penjahitan musculus transversus abdominis dan musculoaponeurosis oblique interna atau conjoined tendon.

e. Operasi Ligamentum Cooper (McVay)Teknik ini banyak digunakan untuk hernia inguinal direk, hernia indirek yang besar, hernia inguinal yang rekuren, dan hernia femoralis. Pada teknik ini aponeurosis m.transversus abdominis didekatkan dengan ligamentum Cooper dengan jahitan interupted

f. Operasi preperitonealTeknik operasi ini berguna pada kasus Hernia inguinalis rekuren, sliding hernia, Hernia strangulata, dan Hernia femoralis. Pada teknik ini kita mencari dinding posterior inguinal dan lokasi hernianya dengan melewati jaringan preperitoneal.

g. LaparoskopiMerupakan teknik operasi invasif yang paling sedikit menyebabkan kerusakan. Teknik ini merupakan salah satu dari teknik tension-free mesh repair yang dilakukan lewat preperitoneal. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan, diantaranya lebih cepat sembuh, nyeri yang lebih sedikit, pandangan anatomi yang lebih jelas, dapat digunakan untuk semua tipe hernia, dan resiko yang lebih sedikit terjadinya infeksi pada tempat operasi. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

Komplikasi Komplikasi hernia biasanya berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya dan efek dari anestesinya. Tetapi terdapat juga komplikasi yang langsung berhubungan dengan teknik operasi yang dilakukan. Komplikasi yang berhubungan dengan teknik operasi bergantung pada kemampuan dan pengalaman operator dan muncul lebih sering setelah operasi pada hernia rekuren. Pada hernia rekuren terdapat banyak jaringan parut dan gangguan anatomis yang menyebabkan timbulnya kesulitan untuk mengenali struktur penting pada saat operasi.1. Infeksi pada Bagian yang Dioperasi Resiko terjadinya infeksi pada daerah yang dioperasi sekitar 1-2% setelah operasi hernia terbuka dan lebih jarang pada operasi hernia dengan laparotomy. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)2. Kerusakan Saraf Kerusakan saraf merupakan komplikasi yang jarang terjadinya pada operasi hernia inguinalis. Hal ini dapat terjadi karena traksi, elektrokauterisasi, transeksi, dan saraf yang terjepit. Penggunaan mesh prostetik dapat menyebabkan disestesia yang disebabkan respon inflamasi. Saraf yang sering terkena adalah saraf ilioinguinal, cabang genital dari genitofemoralis, dan iliohipogastrica. Gejala yang timbul dapat berupa neuralgia baik yang bersifat sementara maupun yang menetap. Terapi yang diberikan dapat berupa pemberian analgetik, blok saraf dengan anestesi lokal. Stimulasi listrik transcutaneus dan lain-lain. Terapi terbaik untuk nyeri yang disebabkan oleh terjebaknya saraf adalah dengan melakukan eksplorasi ulang dengan neurectomy. Biasanya juga diperlukan pengangkatan mesh. Kerusakan saraf pada operasi laparoskopi dikurangi dengan tidak memasang tacks dan staples dibawah bagian lateral dari traktus iliopubik. Jika saraf terjebak, harus dilakukan operasi ulang untuk mengangkat tacks dan staples. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)3. Orchitis Ischemia Orchitis Ischemia disebabkan trombosis dari vena-vena kecil dari pleksus pampiniformis bersamaan dengan spermatic cord. Hal ini menyebabkan kongesti vena testis, yang menyebabkan oedem pada testis 2-5 hari setelah operasi. Proses ini dapat berjalan selama 6-12 minggu kemudian dan biasanya menyebabkan atrofi testis. Orchiectomy jarang diperlukan. Insidensi orchitis ischemia dapat dikurangi dengan mengurangi diseksi yang tidak perlu spermatic cord. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)4. Cedera pada Vas Deferens dan Organ viseral Cedera pada Vas Deferens dan organ visceral jarang terjadi. Hal ini biasanya terjadi pada pasien dengan sliding hernia, dimana organ intra-abdominal tidak terdeteksi dalam kantung hernianya. Pada hernia yang besar, vas deferens dapat masuk ke cincin inguinal yang besar sebelum masuk ke funiculus spermaticus. Pada keadaan ini, vas deferens harus diidentifikasi dan dilindungi. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

5. Hernia RekurenAngka kejadian terjadinya hernia rekuren adalah sekitar 1-3% setelah periode 10 tahun follow-up. Kebanyakan hernia rekuran muncul pada 2 tahun pertama setelah operasi. Angka kejadian hernia rekuren terendah ditemukan pada tension free repairs. Hernia rekuren biasanya berhubungan dengan teknik operasi yang dilakukan. Tegangan yang berlebih pada waktu operasi, hernia yang tidak terdeteksi, kegagalan menyatukan aponeurosis otot pada waktu operasi, dan pemakaian ukuran mesh yang tidak sesuai.Kebanyakan hernia rekurensi memerlukan pemasangan mesh untuk mendapatkan hasil yang baik.Teknik Shouldice memiliki angka rekurensi terendah jika dibandingkan dengan teknik lainnya. Dari penelitian, penggunaan mesh sintetik mengurangi angka rekurensi sebesar 60% jika dibandingkan dengan operasi yang tidak mempergunakan mesh. Rekurensi bahkan lebih sering timbul setelah operasi yang dilakukan untuk memperbaiki hernia rekuren dan semakin sering operasi yang dilakukan untuk memperbaiki hernia rekuren tersebut, makin sering juga terjadi rekurensi kembali. (Malangoni dan Gagliardi, 2004)

DAFTAR PUSTAKA

Fitzgibbons,jr. R, Filipi CJ, Quinn H. 2005. Inguinal Hernia. Dalam : Schwartzs Principle of Surgery, Eighth Edition. New York: McGraw-Hill. Hal 1353-1393

Malangoni MA, Gagliardi RJ. 2004. Hernias. Dalam : Sabiston Textbook of Surgery, 17th edition. Philadelphia : Elsevier Saunders, Hal 1199-1217.

Anonymous. 2007. Hernia. Diambil dari: http://medlinux.blogspot.com/2007/09/hernia.html.

Scott DJ, Jones D B. 2001. Hernias and Abdominal Wall Defects. Dalam : Surgery, basic Science and Clinical Evidence, Springfield, US, hal. 787-823

3