of 53 /53
! 1 BAB I PENDAHULUAN Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat gerak, sehingga jika sampai terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya dan bahkan dapat membahayakan jiwa. Osteomielitis sendiri merupakan suatu bentuk proses inflamasi yang terjadi pada tulang dan struktur- struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Haemophilus influenzae dan salmonella dapat menyebabkan osteomyelitis, namun Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Sedangkan pada anak-anak penyebab osteomyelitis yang paling sering adalah akibat dari Streptococcus. Diagnosis infeksi tulang dan sendi dapat ditegakkan dari tanda-tanda yang tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer, gejala seperti efusi sendi dan nyeri pada metafisis yang terlokalisir, dengan atau tanpa pembengkakan, dapat dengan mudah membantu kita menetapkan diagnosis. Namun pada panggul, pinggul,

Referat Osteomyelitis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Orthopaedi

Text of Referat Osteomyelitis

BAB I PENDAHULUAN

Sistem muskuloskeletal manusia merupakan jalinan berbagai jaringan, baik itu jaringan pengikat, tulang maupun otot yang saling berhubungan, sangat khusus, dan kompleks. Fungsi utama sistem ini adalah sebagai penyusun bentuk tubuh dan alat gerak, sehingga jika sampai terdapat kelainan pada sistem ini maka kedua fungsi tersebut juga akan terganggu. Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi; dapat melibatkan seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang berbahaya dan bahkan dapat membahayakan jiwa.Osteomielitis sendiri merupakan suatu bentuk proses inflamasi yang terjadi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Haemophilus influenzae dan salmonella dapat menyebabkan osteomyelitis, namun Staphylococcus adalah organisme yang bertanggung jawab untuk 90% kasus osteomyelitis akut. Sedangkan pada anak-anak penyebab osteomyelitis yang paling sering adalah akibat dari Streptococcus.Diagnosis infeksi tulang dan sendi dapat ditegakkan dari tanda-tanda yang tampak pada pemeriksaan fisik. Pada lokasi perifer, gejala seperti efusi sendi dan nyeri pada metafisis yang terlokalisir, dengan atau tanpa pembengkakan, dapat dengan mudah membantu kita menetapkan diagnosis. Namun pada panggul, pinggul, tulang belakang, tulang belikat dan bahu, penegakan diagnosis terjadinya infeksi sulit untuk ditentukan, sehingga pemeriksaan penunjang, seperti pencitraan dengan foto polos, Computed Tomography (CT) scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan radionuklir dapat memudahkan dan menegakkan diagnosis dari osteomielitis.!3

BAB II

I. Definisi

Osteomielitis (osteo-berasal dari kata Yunani yaitu osteon yang berarti tulang, myelo yang artinya adalah sumsum, disertai itis yang berarti peradangan) sehingga secara sederhana artinya adalah infeksi pada tulang atau sumsum tulang.1 Berdasarkan kamus kedokteran Dorland, osteomielitis ialah radang tulang yang disebabkan oleh organisme piogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menyebabkannya. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat tersebar melalui tulang,melibatkan sum-sum, korteks, dan periosteum.1

II. Epidemiology

Osteomielitis masih merupakan permasalahan di Indonesia mengingat rendahnya tingkat hiegenis, pemahaman mengenai penatalaksaan yang belum baik, diagnosis yang sering terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronis dan fasilitas diagnostik yang belum memadai, khususnya di pusat-pusat kesehatan perifer. Pengobatan osteomielitis memerlukan waktu yang cukup lama dan biaya yang tinggi sehingga tidak sedikit penderitanya yang tidak mampu mendapatkan diagnosa dan pengobatan yang memadahi. Banyak pasien dengan fraktur terbuka yang datang terlambat atau setelah mendapatkan penanganan yang salah sehingga sudah muncul komplikasi osteomielitis dan semakin mempersulit pengobatan yang secara otomatis meningkatkan angka kematian akibat komplikasi osteomyelitis. Kejadian osteomyelitis sendiri ditemukan lebih sering terjadi pada laki- laki dibandinkan pada wanita dengan perbandingan 4 : 1, namun faktor penyebab nya belum diketahui. Predileksi ras pada osteomyelitis berkaitan dengan penyakit sickle cell yang lebih tinggi pada keturunan ras Afrika. 2Insidensi osteomielilitis sendiri berkisar antara 0,1-1,8% dari populasi orang dewasa. Prevalensinya pada anak-anak berusia kurang dari 1 tahun adalah 1 kasus per1000 populasi, sedangkan pada anak-anak yang lebih tua adalah 1 kasus dari 5000 populasi. Prevalensi osteolielitis berkisar antara 5-25% dari kasus osteomielitis akut, sedangkan pada kasus osteomielitis subakut, kejadiannya dilaporkan antara 8,8-35% dan 42% nya dari kasus infeksi primer. 3 Mortalitas osteomyelitis telah mencapai angka 0,3% dengan morbiditas mencapai angka 5% menjadi komplikasi.4III. Patogenesis

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat menyebabkan osteomielitis, tetapi yang paling sering menyebabkan OM adalah bakteri piogenik dan mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli, Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompokB streptokokus seringkali bersifat patogen.15,16

Gambar 1. Perbandingan antara tulang yang normal dan tulang dengan Osteomielitis

Patogenesis dari osteomielitis telah dieksplorasi pada berbagai hewan percobaan; dan pada studi-studi tersebut ditemukan bahwa tulang yang normal sangat tahan terhadap infeksi, yang hanya bisa terjadi sebagian besar diakibatkan oleh inokulum, trauma, atau adanya benda asing.16 Kuman dapat masuk tulang dengan berbagai cara, yaitu:

a. Hematogen

Osteomielitis hematogen adalah penyakit yang lebih sering terjadi pada kanak- kanak antara usia 5 dan 15 tahun. Ujung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen.16 Diperkirakan bahwa end-artery dari pembuluh darah yang menutrisinya, bermuara pada vena-vena sinusoidal yang berukuran jauh lebih besar, sehingga menyebabkan terjadinya aliran darah yang lambat dan berturbulensi pada tempat ini. Kondisi ini mempredisposisikan bakteri untuk bermigrasi melalu celah pada endotel dan melekat pada matriks tulang. Selain itu, rendahnya tekanan oksigen pada daerah ini juga akan menurunkan aktivitasfagositik dari sel darah putih. Dengan berkembangnya proses maturasi, ada osifikasi total dari lempeng fiseal dan aliran darah yang lamban mulai berubah, sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang jarangterjadi.10

Infeksi hematogen ini akan menyebabkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses. Akumulasi pus dan peningkatan tekanan lokal akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui sistem Havers dan kanal Volkmann hingga terkumpul dibawah periosteum yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi.16 Abses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal (fase kronis). Apabila pus keluar dari korteks, maka pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.14Faktor-faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk diabetes mellitus, immunosupresan, penyakit imundefisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik, dan usia tua.3 Sedangkan faktor-faktor lokal adalah penyakit vaskular perifer, penyakit stasis vena, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok. Dari infeksi di dekatnya. Luka tusukan yang parah juga dapat membawa kuman jauh di dalam tubuh, sehingga jika luka terinfeksi, kuman akan dapat menyebar ke tulang di dekatnya.4

b. Kontaminasi langsung

Hal ini dapat terjadi jika terdapat fraktur sehingga terjadi kontak langsung tulang yang fraktur dengan dunia luar sehingga dapat terjadi kontaminasi langsung. Selain itu infeksi juga dapat terjadi selama operasi untuk mengganti sendi atau memperbaiki fraktur.11Beberapa penyebab utama infeksi, seperti S.Aureus, menempel pada tulang dengan mengekspresikan reseptor (adhesins) untuk komponen tulang matriks (fibronektin, laminin, kolagen, dan sialoglycoprotein tulang); Ekspresi kolagen- binding adhesin ini kemudian memungkinkan terjadinya pelekatan patogen pada tulang rawan. Fibronektin-binding adhesin dari S.Aureus berperan dalam penempelan bakteri untuk perangkat operasi yang akan dimasukan dalamtulang.5

S. Aureus yang telah dimasukan ke dalam kultur osteoblas dapat bertahan hidup secara intraseluler. Bakteri yang dapat bertahan hidup secara intraseluler!4

(kadang-kadang merubah diri dalam hal metabolisme, di mana mereka muncul sebagai apa yang disebut varian koloni kecil) dapat menunjukan adanya infeksi tulang persisten.8 Ketika mikroorganisme melekat pada tulang pertama kali, mereka akan mengekspresikan fenotip yang resiten terhadap pengobatan antimikroba, dimana hal ini mungkin dapat menjelaskan tingginya angka kegagalan dari terapi jangka pendek.9Remodeling tulang yang normal membutuhkan interaksi koordinasi yang baik antara osteoblas dan osteoklas. Sitokin (seperti IL-1, IL-6, IL-15, IL 11dan TNF) yang dihasilkan secara lokal oleh sel inflamasi dan sel tulang merupakan factor osteolitik yang kuat.16 Peran dari faktor pertumbuhan tulang pada remodeling tulang normal dan fungsinya sebagai terapi masih belum jelas. Selama terjadi infeksi, fagosit mencoba menyerang sel yang mengandung mikroorganisme dan, dalam proses pembentukan radikal oksigen toksik dan melepaskan enzim proteolitik yang melisiskan jaringan sekitarnya.6

c. Perluasan infeksi jaringan ke tulang di dekatnya.

Trauma, iskemia, dan benda asing meningkatkan kerentanan tulang akan terjadinya invasi mikroba pada lokasi yang terbuka (terekspos) yang dapat mengikat bakteri dan menghambat pertahanan host. Munculnya metabolit asam arakidonat, seperti prostaglandin E, yang merupakan agonis osteoklas kuat yang dihasilkan sebagai respon terhadap patah tulang, akan menurunkan jumlah dari inokulasi bakterial yang dibutuhkan untuk menghasilkan infeksi.12Nanah kemudian menyebar ke dalam pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseus dan mengganggu aliran darah. Fagosit mencoba untuk menangani infeksi dan, dalam prosesnya, enzim dilepaskan sehingga melisiskan tulang. Bakteri melarikan diri dari pertahanan host dengan menempel kuat pada tulang yang rusak, dengan memasuki dan bertahan dalam osteoblast, dan dengan melapisi tubuh dan lapisan yang mendasari tubuh mereka sendiri dengan pelindung biofilm yang kaya polisakarida.8 Nanah menyebar ke dalam saluran pembuluh darah, meningkatkan tekanan intraosseous dan mempengaruhi aliran darah. Disebabkan infeksi yang tidak diobati sehingga menjadi kronis, nekrosis iskemik tulang menghasilkan pemisahan fragmen devaskularisasi yang besar (sequester). Ketika nanah menembus korteks, subperiosteal atau membentuk abses pada jaringan lunak, dan peningkatan periosteum akan menumpuk tulang baru (involucrum) sekitar sequester.16!5

Mikroorganisme, infiltrasi neutrofil, dan kongesti atau tersumbatnya pembuluh darah merupakan temuan histologis utama osteomielitis akut.11 Fitur yang membedakan dari osteomielitis kronis, yaitu tulang yang nekrosis, dicirikan oleh tidak adanya osteosit yang hidup. Terdapat sel mononuklear yang dominan pada infeksi kronis, dan granulasi dan jaringan fibrosa menggantikan tulang yang telah diserap kembali oleh osteoklas. Pada tahap kronis, organisme mungkin terlalu sedikit untuk dilihat pada pewarnaan.16

IV. Patologi

Gambaran patologi osteomyelitis sangat bervariasi tergantung dari usia, tempat infeksi, virulensi organisme dan respon host itu sendiri. Namun, bagaimanapun variasi nya, ada pola karakteristik yang ditandai dengan proses inflamasi, supurasi, neckrosis, resolusi dan penyembuhan.5IV.1 Inflammation

Perubahan pertama yang terjadi dalam proses inflamasi akut adalah adanya kongesti vascular, eksudasi cairan dan infiltrasi oleh sel-sel PMN leukosit. Kenaikan pesat dari tekanan intraosseous menyebabkan nyeri hebat, penyumbatan aliran darah dan trombosis intravascular. Bahkan pada tahap awal, jaringan sudah sangat rawan untuk menjadi iskemik.5IV.2 Suppuration

Pada hari ke 2 atau ke 3, pus akan mulai terbentuk di dalam tulang dan membentuk jalur sepanjang Volkmann kanal ke permukaan hingga akhirnya membentuk abses subperiosteal. Dari sana, pus akan menyebar sepanjang shaft untuk memasuki tulang pada level yang berbeda atau pecah ke jaringan ikat di sekitarnya. Pada orang dewasa, abses akan lebih cendrung menyebar di dalam medullary cavity. Infeksi vertebral dapat menyebar melalui end-plate dan diskus intervertebralis ke vertebral body yang berdekatan.5IV.3 Nekrosis

Kenaikan tekanan intraosseous, vaskular stasis, trombosis dan pengelupasan periosteum meningkatkan gangguan aliran darah sehingga biasanya setelah 1 minggu, akan nampak gambaran tulang yang mati. Toxin bakteri dan enzim leukositik dapat berperan dalam percepatan kerusakan jaringan. Pada bayi, diskus yang masih tumbuh biasanya mengalami kerusakan yang tidak dapat diperbaiki lagi dan nekrosis avaskular dapat terjadi di area epifisis. Dengan adanya proses pertumbuhan dan pembentukan jarigan granulasi, batasan antara tulang yang hidup dan yang mati akan!8

semakin jelas terlihat. Pecahan-pecahan tulang mati kemudian akan terpisah menjadi sekuestra dengan berbagai ukuran. Setelah ity, makrofag dan limfosit akan datang dalam jumlah yang besar dan memngangkut debris tulang itu dengan proses fagositosis disertai resorpsi osteoclastic.5IV.4 Pembentukan tulang baru

Tulang yang baru akan terbentuk dari lapisan dalam periosteum yang terkelupas. Ini merupakan gejala tipikal dati infeksi piogenik dan bisanya nampak dengan jelas pada akhir minggu ke dua. Dengan berjalannya waktu, tulang baru akan menebal untuk membentuk involucrum yang melapisi sekuestra dan jaringan yang terinfeksi. Jika infeksi berlanjut, pus dapat terus keluar melalui perforasi di involucrum dan membentuk sinus ke permukaan kulit, kondisi inilah yang disebut sebagai osteomielitis kronik.5,16IV.5 Resolusi

Pada awalnya, tulang disekitar tempat infeksi akan mengalami pengkeroposan, namun dalam masa penyembuhannya, fibrosis dan pembentukan tulang appositional yang baru akan terjadi disertai dengan reaksi periosteal sehingga menyebabkan skeloris dan penebalan tulang. Kadang remodeling dapat berjalan dengan baik, namun pada beberapa kasus dapat berakhir dengan deformitas.5,6

V. Klasifikasi Osteomielitis

Beberapa sistem klasifikasi telah digunakan untuk mendeskripsikan ostemielitis. Sistem tradisional membagi infeksi tulang menurut durasi dari timbulnya gejala : akut, subakut, dan kronik. Osteomielitis akut diidentifikasi dengan adanya onset penyakit dalam 7- 14 hari. Infeksi akut umumnya berhubungan dengan proses hematogen pada anak. Namun, pada dewasa juga dapat berkembang infeksi hematogen akut khususnya setelah pemasangan prosthesa dan sebagainya.2

Durasi dari osteomielitis subakut adalah antara 14 hari sampai 3 bulan. Sedangkan osteomielitis kronik merupakan infeksi tulang yang perjalanan klinisnya terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini berhubungan dengan adanya nekrosis tulang pada episentral yang disebut sekuester yang dibungkus involukrum.3

Tabel 1. Klasifikasi Osteomyelitis 7

A. Osteomielitis hematogenik akut.

Osteomielitis akut hematogen merupakan infeksi serius yang biasanya terjadi pada tulang yang sedang tumbuh. Penyakit ini disebut sebagai osteomielitis primer karena kuman penyebab infeksi masuk ke tubuh secara langsung dari infeksi lokal di daerah orofaring, telinga, gigi, atau kulit secara hematogen. Berbeda dengan osteomielitis primer, infeksi osteomielitis sekunder berasal dari infeksi kronik jaringan yang lebih superfisial seperti ulkus dekubitum, ulkus morbus hensen, ulkus tropikum, akibat fraktur terbuka yang mengalami infeksi berkepanjangan, atau dari infeksi akibat pemasangan protesis sendi.2

Pada awalnya terjadi fokus inflamasi kecil di daerah metafisis tulang panjang. Jaringan tulang tidak dapat meregang, maka proses inflamasi akan menyebabkan peningkatan tekanan intraoseus yang menghalangi aliran darah lebih lanjut. Akibatnya jaringan tulang tersebut mengalami iskemi dan nekrosis.6 Bila terapi tidak memadai, osteolisis akan terus berlangsung sehingga kuman dapat menyebar keluar ke sendi dan sirkulasi sistemik dan menyebabkan sepsis. Penyebaran ke arah dalam akan menyebabkan infeksi medula dan dapat terjadi abses yang akan mencari jalan keluar sehingga membentuk fistel. Bagian tulang yang mati akan terlepas dari tulangyang hidup dan disebut sebagai sekuester. Sekuester meninggalkan rongga yang secara perlahan membentuk dinding tulang baru yang terus menguat untuk mempertahankan biomekanika tulang. Rongga ditengah tulang ini disebut involukrum.12

Penderita kebanyakan adalah anak laki-laki. Lokasi infeksi tersering adalah pada daerah metafisis tulang panjang femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Daerah metafisis menjadi daerah sasaran infeksi diperkirakan karena:1) Daerah metafisis merupakan daerah pertumbuhan sehingga sel-sel mudanya rawan terjangkit infeksi;2) Metafisis kaya akan rongga darah sehingga risiko penyebaran infeksi secara hematogen juga meningkat;3) Pembuluh darah di metafisis memiliki struktur yang unik dan aliran darah di daerah ini melambat sehingga kuman akan berhenti di sini dan berproliferasi. 6Secara klinis, penderita memiliki gejala dan tanda dari inflamasi akut. Nyeri biasanya terlokalisasi meskipun bisa juga menjalar ke bagian tubuh lain di dekatnya. Sebagai contoh, apabila penderita mengeluhkan nyeri lutut, maka sendi panggul juga harus dievaluasi akan adanya arthritis. Penderita biasanya akan menghindari menggunakan bagian tubuh yang terkena infeksi.Etiologi tersering adalah kumangram positif yaitu Staphylococcus aureus.16

Gejala klinis osteomielitis akut sangat cepat, diawali dengan nyeri lokal hebat yang terasa berdenyut. Pada anamnesis sering dikaitkan dengan riwayat jatuh sebelumnya disertai gangguan gerak yang disebut pseudoparalisis. Dalam 24 jam akan muncul gejala sistemik berupa seperti demam, malaise, cengeng, dan anoreksia. Nyeri terus menghebat dan disertai pembengkakan. Setelah beberapa hari, infeksi yang keluar dari tulang dan mencapai subkutan akan menimbulkan selulitis sehingga kulit akan menjadi kemerahan. Oleh karenanya, setiap selulitis pada bayi sebaiknya dicurigai dan diterapi sebagai osteomielitis sampai terbukti sebaliknya.7

Pada pemeriksaan laboratorium darah, dijumpai leukositosis dengan predominasi sel-sel PMN, peningkatan LED dan protein reaktif-C (CRP).14 Aspirasi dengan jarum khusus untuk membor dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutan, subperiosteum, atau fokus infeksi di metafisis. Kelainan tulang baru tampak pada foto rongent akan tampak 2-3 minggu. Pada awalnya tampak reaksi periosteum yang diikuti dengan gambaran radiolusen ini baru akan tampak setelah tulang kehilangan!9

40-50% masa tulang. MRI cukup efektif dalam mendeteksi osteomielitis dini, sensitivitasnya 90-100%. Skintigrafi tulang tiga fase dengan teknisium dapat menemukan kelainan tulang pada osteomielitis akut, skintigrafi tulang khusus juga dapat dibuat dengan menggunakan leukosit yang di beri label galium dan indium. 13

Osteomielitis akut harus diterapi secara agresif agar tidak menjadi osteomielitis kronik. Diberikan antibiotik parenteral berspektrum luas berdosis tinggi selama 4-6 minggu. Selain obat-obatan simtomatik untuk nyeri, pasien sebaiknya tirah baring dengan memperhatikan kelurusan tungkai yang sakit dengan mengenakan bidai atau traksi guna mengurangi nyeri, mencegah kontraktur, serta penyebaran kuman lebih lanjut. Bila setelah terapi intensif 24 jam tidak ada perbaikan, dilakukan pengeboran tulang yang sakit di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraoseus. Cairan yang keluar dapat dikultur untuk menentukan antibiotik yang lebih tepat.9

Diagnosis banding pada masa akut yaitu demam reumatik, dan selulitis biasa. Setelah minggu pertama, terapi antibiotik dan analgetik sudah diberikan sehingga gejala osteomielitis akut memudar.15 Gambaran rongent pada masa ini berupa daerah hipodens di daerah metafisis dan reaksi pembentukan tulang subperiosteal. Gambaran rongent dan klinis yang menyerupai granuloma eosinofilik, tumor Ewing, dan osteosarkoma. Komplikasi dini osteomielitis akut yaitu berupa abses, atritis septik, hingga sepsis, sedangkan komplikasi lanjutnya yaitu osteomielitis kronik, kontraktur sendi, dan gangguan pertumbuhan tulang.14

B. Osteomielitis Subakut.

Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis.13 Seperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. Seperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya zona sirkumferensial tulang yang sklerotik. Apabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan Histiositosis Langerhans atau Ewings Sarcoma.4Brodie Abses merupakan bentuk lokal osteomielitis subakut, dan sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Insiden tertinggi (sekitar 40%) pada dekade kedua. Lebih dari 75% kasus terjadi pada pasien laki-laki. Onset ini sering!13

membahayakan, dan untuk manifestasi sistemik pada umumnya ringan atau tidak ada. Abses biasanya terlokalisasi di metaphysis dari tibia atau tulang paha, dan dikelilingi oleh sclerosis reaktif. Sesuai teori, tidak terdapatnya sekuester, namun gambaran radiolusen mungkin akan terlihat dari lesi ke lempeng epifisis. Abses tulang mungkinmenyebrang ke lempeng epifisis namun jarang terlokalisir. 3

Osteomielitis subakut dapat di klasifikasikan lagi menjadi beberapa tipe.3

Tipe I : Lesi di metafisis

o IA : Lesi di metafisis central yang tampak sebagai punched-out radiolucency dan kadang memberikan gambaran histiisitosis sel Langerhans.

Gambar 2. Tipe IA

o IB : Lesi metafisis yang seringdidapati dengan erosi cortical sehingga bisa memberi gambaran seperti osteogenic sarcoma.

Tipe II : Lesi di diafisis

o IIA : Reaksi priosteal dan cortical local yang merangsang pembentukan osteoid dan osteomao IIB : Abses medular di diafisis tanpa destruksi cortical, namun dengan reaksi onionskin di periosteal yang memberi gambaran seperti Ewing sarcoma.

Gambar 3. Tipe IIB

Tipe III : Lesi pada Epifisis

o IIIA : Epifisis osteomielitis primer dan nampak sebagai concentric radiolucency. Tipe ini biasanya nampak pada anak di bawah usia 5 tahun.

Gambar 4. Tipe IIIA

o IIIB : Infeksi subakut yang menyebrangi epifisis dan melibatkan epifisis serta metafisis.

Gambar 5. Tipe IIIB

Tipe IV : Lesi pada metaphyseal-equivalent yang di definisikan sebagai bagian dari tulang datar ataupun irreguler yang membatasi cartilage ( apophyseal growth plates, articular cartilage atau fibrocartilage) seperti pada vertebra, pelvis dan tulang-tulang kecil ( contoh: tulang tasrsal dan clavicula)o IVA : Melibatkan badan vertebra dengan proses erosi ataupun destruksi.

Gambar 6. Tipe IVA

o IVB : Melibatkan tulang pipih dari pelvis dan sclerotic tanpa proses erosi maupun destruksi.

Gambar 7. Tipe IV B

o IVC : Melibatkan tulang-tulang kecil

C. Osteomielitis Kronik.

Osteomielitis kronik merupakan hasil dari osteomielitis akut dan subakut yang tidak diobati. Kondisi ini dapat terjadi secara hematogen, iatrogenik, atau akibat dari trauma tembus. Infeksi kronis seringkali berhubungan dengan implan logam ortopedi yang digunakan untuk mereposisi tulang.10 Inokulasi langsung intraoperatif atau perkembangan hematogenik dari logam atau permukaan tulang mati merupakan tempat perkembangan bakteri yang baik karena dapat melindunginya dari leukosit dan antibiotik. Pada hal ini, pengangkatan implan dan tulang mati tersebut harus dilakukan untuk mencegah infeksi lebih jauh lagi. Gejala klinisnya dapat berupa ulkus yang tidak kunjung sembuh, adanya drainase pus atau fistel, malaise, dan fatigue. Penderita osteomielitis kronik mengeluhkan nyeri lokal yang hilang timbul disertaidemam dan adanya cairan yang keluar dari suatu luka pascaoperasi atau bekas patah tulang. Pemeriksaan rongent memperlihatkan gambaran sekuester dan penulanganbaru.7

Penangan osteomielitis kronik yaitu debridement untuk mengeluarkan jaringan nekrotik dalam ruang sekuester, dan penyaluran nanah. Pasien juga diberikan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur. Involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang telah hancur menjadi sekuester sehingga ekstrimitas yang sakit harus dilindungi oleh gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridement serta sekuesterektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.5Sistem klasifikasi lainnya dikembangkan oleh Waldvogel yang mengkategorisasikan infeksi muskuloskeletal berdasarkan etiologi dan kronisitasnya: hematogen, penyebaran kontinyu (dengan atau tanpa penyakit vaskular) dan kronik. Penyebaran infeksi hematogen dan kontinyu dapat bersifat akut meskipun penyebaran kontinyu berhubungan dengan adanya trauma atau infeksi lokal jaringan lunak yang sudah ada sebelumnya seperti ulkus diabetikum.4Cierny-Mader mengembangkan suatu sistemstaging untuk osteomielitis yang diklasifikasikan berdasarkan penyebaran anatomis dari infeksi dan status fisiologis dari penderitanya. Stadium 1 medular, stadium 2 korteks superfisial, stadium 3 medular dan kortikal yang terlokalisasi, dan stadium 4 medular dan kortikal difus.14

VI. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan darah lengkap

Jumlah leukosit mungkin tinggi, tetapi sering normal. Adanya pergeseran ke kiri biasanya disertai dengan peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear.

Tingkat C-reaktif protein biasanya tinggi dan nonspesifik; penelitian ini mungkin lebih berguna daripada laju endapan darah (LED) karena menunjukan adanya peningkatan LED pada permulaan. LED biasanya meningkat (90%), namun, temuan ini secara klinis tidak spesifik. CRP dan LED memiliki peran terbatas dalam menentukan osteomielitis kronis karena seringkali didapatkan hasil yang normal.11

B. Kultur

Kultur dari luka superficial atau saluran sinus sering tidak berkorelasi dengan bakteri yang menyebabkan osteomielitis dan memiliki penggunaan yang terbatas. Darah hasil kultur, positif pada sekitar 50% pasien dengan osteomielitis!17

hematogen. Kultur tulang dari biopsy atau aspirasi memiliki hasil diagnostik sebesar

77% pada semua studi. 8

C. Studi pencitraan

Radiografi

Bukti radiografi dari osteomielitis akut pertama kali diusulkan oleh adanya edema jaringan lunak pada 3-5 hari setelah terinfeksi. Perubahan tulang tidak terlihat untuk 14-21 hari dan pada awalnya bermanifestasi sebagai elevasi periosteal diikuti oleh lucencies kortikal atau meduler. Dengan 28 hari, 90% pasien menunjukkan beberapa kelainan. Sekitar 40-50% kehilangan fokus tulang yang menyebabkan terdeteksinya lucency pada film biasa.13

MRI

MRI efektif dalam deteksi dini dan lokalisasi operasi osteomyelitis. Penelitian telah menunjukkan keunggulannya dibandingkan dengan radiografi polos, CT, dan scanning radionuklida dan dianggap sebagai pencitraan pilihan. Sensitivitasnya berkisar antara 90-100%. Sedangkan PET Scan memiliki akurasi yang kurang lebih sama dengan MRI.13

Radionuklida scanning tulang

Terdiri dari tiga fase yaitu scan tulang, scan gallium dan scan sel darah putih menjadi pertimbangan pada pasien yang tidak mampu melakukan pencitraan MRI. Sebuah fase tiga scan tulang memiliki sensitivitas yang tinggi dan spesifisitas pada orang dewasa dengan temuan normal pada radiograf. Spesifisitas secara dramatis menurun dalam pengaturan operasi sebelumnya atau trauma tulang. Dalam keadaan khusus, informasi tambahan dapat diperoleh dari pemindaian lebih lanjut dengan leukosit berlabel dengan 67 gallium dan / atau indium 111.13

CT scan

CT scan dapat menggambarkan klasifikasi abnormal, pengerasan, dan kelainan intracortical. Hal ini tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin untuk mendiagnosis osteomyelitis tetapi sering menjadi pilihan pencitraan ketika MRI tidak tersedia.7,13 Ultrasonografi

Teknik sederhana dan murah telah menjanjikan, terutama pada anak dengan osteomielitis akut. Ultrasonografi dapat menunjukkan perubahan sejak 1-2 hari setelah timbulnya gejala. Kelainan termasuk abses jaringan lunak atau kumpulan cairan dan elevasi periosteal. Ultrasonografi memungkinkan untuk petunjuk ultrasound aspirasi. Tidak memungkinkan untuk evaluasi korteks tulang.13

Tabel 2. Pemeriksaan imaging dan hasil yang diharapkan 13

Table 3. Korelasi penemuan radiografi dengan perubahan patologis 14

VII. Tatalaksana

Pada tahun 1983, Nade menjelaskan mengenai lima prinsip dasar penanganan osteomyelitis hematogenous akut yang masih dapat diterapkan hingga saat ini9:(1) Pemberian antibiotik yang tepat akan efektif sebelum pembentukan pus;

(2) antibiotik tidak dapat mensterilkan jaringan yang tidak memiliki vaskularisasi atau abses dan daerah tersebut membutuhkan penanganan operatif;(3) Jika operasi berhasil, maka antibiotik sebaiknya diberikan untuk mencegah pembentukan ulang dan jahitan luka primer harus terjamin aman;(4) operasi sebaiknya tidak merusak tulang atau jaringan lunak yang iskemik; (5) antibiotik sebaiknya tetap diberikan setelah infeksi.Pasien dengan osteomyelitis hematogenous akut sebaiknya mendapatkan perawatan supportif standar termasuk pemberian cairan intravena, analgetik yang tepat, dan penempatan tungkai atau ekstremitas yang terkena yang nyaman. Pemeriksaan berkala yang rutin sebaiknya dilakukan.11 Jika abses yang membutuhkan drainase operatif tidak ditemukan dengan aspirasi sum-sum tulang atau subperiosteal, maka pemberian antibiotik intravena berdasarkan pewarnaan gram diberikan. Antibiotik dengan spektrum yang sempit khusus untuk bakteri penyebab sebaiknya diberikan jika pewarnaan gram negatif, dan keadaan pasien tetap dimonitor. Kadar CRP serum sebaiknya diperiksa 2 3 hari setelah pemberian awal antibiotik. Jika dalam waktu 24 hingga 48 jam, tidak ada respon klinis yang bermakna terhadap pemberian antibiotik, maka abses yang tak terlihat sebaiknya dicari dan drainase operatif dipertimbangkan. Terdapat dua indikasi utama untuk operasi pada osteomyelitis hematogenous akut, yaitu9:(1) keberadaan abses yang membutuhkan drainase

(2) keadaan pasien tidak membaik walaupun telah diberikan antibiotik yang tepat.

Tujuan dari operasi adalah untuk drainase rongga abses dan membuang seluruh jaringan nekrotik. Ketika abses subperiosteal ditemukan pada bayi, beberapa lubang kecil sebaiknya dibuka melalui korteks hingga mencapai kanal meduller. Jika pus intrameduller ditemukan, maka sedikit bagian dari tulang diangkat. Kulit kemudian ditutup dengan longgar dan pada tungkai diberikan splint. Tungkai tersebut dijaga selama beberapa minggu agar terhindar dari fraktur patologis.6 Antibiotik intraavena sebaiknya diberikan setelah operasi. Durasi dari terapi antibiotik kontroversial, akan tetapi, saat ini cenderung mengarah pada terapi antibiotik yang semakin pendek, diikuti dengan antibiotik oral dan pengawasan kadar antibiotik serum. Hal ini sebaiknya ditentukan berdasar pada kebutuhan tiap individu dan dengan konsultasi dari ahli penyakit infeksi.9Setelah operasi dilakukan, splint tungkai posterior panjang diberikan pada tungkai dalam posisi anatomis, tumit dengan posisi 90 derajat dan jika pada siku dengan fleksi 20 derajat. Setelah luka telah sembuh, splint dilepas dan pasien diminta menggunakan tongkat bantu. Pasien di follow up selama 1 tahun dengan pemeriksaan radiologik.10Untuk Osteomyelitis akut, setelah melakukan evaluasi, staging dan

menemukan bakteri penyebabnya, penanganan yang akan dilakukan adalah pemberian teraphy antimicrobial selama 6 minggu, debridement dan bila diperlukan, stabilisasi tulang. Walaupun gejala pasien dapat berkurang dengan pemberian antibiotik,!27

penyembuhan radiologis tergolong lama yaitu selama 12 minggu, sehingga pada pasien Osteomyelitis subakut dibutuhkan follow-up yang cukup lama.9

ORGANISMANTIBIOTCS OF FIRST CHOICEALTERNATIVE ANTIBIOTICS

Staphylococcus aureus or coagulasenegative (methicillin-sensitive)StaphylococciNafcillin (Unipen), 2 g IV every 6 hours, or clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate), 900 mg IVevery 8 hoursFirst-generation cephalosporin or vancomycin (Vancocin)

S. aureus or coagulase- negative (methicillin-resistant) staphylococciVancomycin, 1 g IV every 12 hoursTeicoplanin (Targocid),* trimethoprim- sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) or minocycline (Minocin) plus rifampin(Rifadin)

Various streptococci (groups A and B -hemolytic organisms or penicillin- sensitive Streptococcuspneumoniae)Penicillin G, 4 million units IV every

6 hoursClindamycin, erythromycin, vancomycin or ceftriaxone (Rocephin)

Intermediate penicillin- resistant S. pneumoniaeCefotaxime (Claforan), 1 g IV every6 hours, or ceftriaxone, 2 g IV once dailyErythromycin or clindamycin

Penicillin-resistant S. pneumoniaeVancomycin, 1 g IV every 12 hoursLevofloxacin (Levaquin)

Enterococcus speciesAmpicillin, 1 g IV every 6 hours, or vancomycin, 1 g IV every 12 hoursAmpicillin-sulbactam (Unasyn)

Enteric gram-negative rodsFluoroquinolone (e.g., ciprofloxacin[Cipro], 750 mg orally every 12 hours)Third-generation cephalosporin

Serratia species or

Pseudomonas aeruginosaCeftazidime (Fortaz), 2 g IV every 8 hours (with an aminoglycoside given IV once daily or in multiple doses forat least the first 2 weeks)Imipenem (Primaxin I.V.), piperacillin- tazobactam (Zosyn) or cefepime (Maxipime; given with anaminoglycoside)

AnaerobesClindamycin, 600 mg IV or orally every 6 hoursFor gram-negative anaerobes:amoxicillin-clavulanate (Augmentin) or metronidazole (Flagyl)

Mixed aerobic and anaerobicAmoxicillin-clavulanate, 875 mg andImipenem

Organisms 125 mg, respectively, orally every 12

hours

Tabel 4. Pilihan Antibiotik untuk Osteomyelitis berdasarkan kuman penyebabnya 8

Osteomyelitis kronik pada umumnya tidak dapat dieradikasi tanpa operasi. Operasi untuk osteomyeritis termasuk sequestrektomi dan reseksi tulang dan jaringan lunak yang terinfeksi. Tujuan dari operasi adalah menyingkirkan infeksi dengan membentuk lingkungan tulang yang viable dan bervaskuler. Debridement radikal dapat dilakukan untuk mencapai tujuan ini. Debridement yang kurang cukup dapat menjadi alasan tingginya angka rekurensi pada osteomyelitis kronik dan kejadianabses otak pada osteomyelitis tulang tengkorak. 7

Debridement yang adekuat merupakan faktor kunci yang akan menentukan keberhasilan pengobatan selanjutnya, namun prosedur debridement ini juga akan mengakibatkan terbentuknya ruang kosong besar yang harus ditangani untuk mencegah rekurensi dan kerusakan tulang bermakna yang dapat mengakibatkan instabilitas tulang. Rekonstruksi yang tepat baik untuk defek jaringan lunak maupun tulang perlu dilakukan,begitu pula identifikasi menyeluruh dari bakteri penginfeksi dan terapi antibiotik yang tepat. Rekonstruksi sebaiknya dilakukan setelah perencanaan yang baik dan identifikasi sequestra dan abses intraosseus dengan radiography polos, sinography, CT dan MRI. Prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan konsultasi ahli infeksi dan untuk fase rekonstruksi, diperlukan konsultasi ahli bedah plastik mengenai skin graft, flap muskuler dan myocutaneus. Penanganan Dead space termasuk: myoplatsy local, transfer jaringan, dan penggunaan antibiotik- impregnanted beads. Prosedur dengan mengoptimalkan jaringan lunak dianggap dapat membantu perbaikan aliran darah lokal dan pengantaran antibiotik.7Durasi pemberian antibiotik post-operasi sendiri masih kontroversi. Pada umumnya, pemberian antibiotik intravena selama 6 minggu dilakukan setelah debridement osteomyelitis kronik. Swiontkowski et al melaporkan angka kesuksesan sebesar 91% dengan hanya 1 minggu pemberian antibiotik intravena dilanjutkan dengan terapi antibiotik oral selama 6 minggu.9Semua jaringan nekrotik harus dibuang untuk mencegah residu bakteri yang dapat menginfeksi ulang. Pengangkatan semua jaringan parut yang melekat dan skin graft sebaiknya dilakukan.6 Sebagai tambahan dapat digunakan bur kecepatan tinggi untuk membersihkan untuk mendebridemen tepi kortikal tulang sampai titik titikperdarahan didapatkan. Irrigasi berkelanjutan perlu dilakukan untuk mencegah nekrosis tulang karena bur. Kultur dari materi yang didebridement sebaiknya dilakukan sebelum memulai terapi antibiotik. Pasien membutuhkan beberapa kali debridement, hingga luka cukup bersih untuk penutupan jaringan lunak. Soft tissue dibentuk kembali dengan simpel skin graft, tetapi sering kali membutuhkan transposisi lokal jaringan muskuler atau transfer jaringan bebas yang tervaskularisasi untuk menutup segment tulang yang didebridemen secara efektif Muscle flaps ini memberikan vascularisasi jaringan yang baru untuk membantu penyembuhan tulang dan distribusi antibiotik. Pada akhirnya stabilitas tulang harus di capai dengan bone graft untuk menutup gaps osseus. Autograft kortikal dan cancellous dengan transfer tulang yang bervaskularisasi biasanya perlu dilakukan.10

a. Sequestrektomi dan Kuretase

Infeksi sinus diberikan metilen blue 24 jam sebelum operasi untuk memudahkan lokalisasi dan eksisi. Untuk melakukan teknik ini maka diperlukan torniket pneumatik. Buka daerah tulang yang terinfeksi dan eksisi seluruh sinus sekitar. Insisi periosteum yang indurasi dan naikkan 1,3 hingga 2,5 cm pada tiap sisi. Gunakan bor untuk memberi jendela kortikal pada lokasi yang tepat dan angkat dengan menggunakan osteotome. Buang seluruh sequestra, materi purulenta, dan jaringan parut dan nekrotik. Jika tulang yang sklerotik membentuk kavitas didalam kanal meduller, buka kanal tersebut pada kedua arah untuk memberikan tempat bagi pembuluh darah untuk tumbuh didalam kavitas. Bor berkecepatan tinggi akan membantu melokalisir perbatasan antara tulang iskemik dan sehat. Setelah membuang jaringan yang mencurigakan, eksisi tepi tulang yang menggantung secara hati-hati dan hindari membuat rongga kosong atau kavitas. Jika kavitas tidak dapat diisi dengan jaringan lunak sekitar, maka flap muskuler lokal atau transfer jaringan bebas dapat dilakukan untuk mengisi ruang kosong tersebut. Jika memungkinkan, tutupi kulit dengan renggang dan pastikan tidak ada tekanan kulit yang berlebihan. Jika penutupan kulit tidak memungkinkan, tutup luka dengan renggang atau berikan antibiotik dan rencanakan untuk penutupan kulit atau skin graft di masa yang akandatang.8,14

Setelah penanganan, tungkai dipasangkan splint sampai luka sembuh dan kemudian dilindungi untuk mencegah fraktur patologis. Pemberian antibiotik dilanjutkan dalam periode yang panjang dan di monitor dengan ketat.7

Gambar 8. Teknik sekuestrektomi dan kuretase. A. Daerah tulang yang terinfeksi dibuka dan sequestrum dibuang; B. Semua material yang terinfeksi dibuang; C. Luka dapat dibungkus terbuka atau ditutup dengan longgar dan memakai drain.10

Defek jaringan lunak dan tulang harus diisi untuk mereduksi kemungkinan infeksi lanjutan dan kerusakan fungsi. Beberapa teknik telah dideskripsikan untuk penanganan defek tersebut dan terbukti berhasil jika dilakukan dengan benar. Metode untuk mengeliminasikan ruang kosong tersebut adalah sebagai berikut3 :1. Bone graft dengan penutupan primer dan sekunder;

2. Penggunaan antibiotik polymethylsmethacrylate (PMMA) sebagai saringan temporer sebelum rekonstruksi,3. Flap muskuler lokal dan skin graft dengan atau tanpa bone graft,

4. Transfer mikrovaskuler flap muskuler, myokutaneus, osseous, dan osteocutaneous,

5. Penggunaan transport tulang (Illizarof technique).

b. Graft Tulang

Papineau et al menggunakan teknik graft tulang untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik berdasarkan prinsip3:1. Jaringan granulasi dapat mencegah infeksi;

2. Graft tulang cancellous autogenous sangat cepat tervaskularisasi dan mencegah terjadinya infeksi3. Daerah terinfeksi dieksisi dengan sempurna

4. Drainase yang adekuat

5. Immobilisasi yang adekuat

6. Antibiotik diberikan dalam jangka panjang.

Operasi tersebut dibagi menjadi tiga tahap yaitu sebagai berikut; (1) eksisi jaringan terinfeksi dengan atau tanpa stabilisasi dengan menggunakan fixatoreksternal atau intramedullari rod, (2) cancellous autografting; dan (3) penutupan kulit.

c. Implantasi Antibiotik Rantai Plymethylmethacrylate (PMMA)

Rasionalisasi untuk penatalaksanaan ini adalah untuk memberikan antibiotik kadar tinggi secara lokal dengan konsentrasi yang melampaui konsentrasi inhibitorik minimal. Penelitian farmakokinetik telah menunjukkan bahwa konsentrasi antibiotik lokal yang diperoleh mencapai 200 kali lebih tinggi dibandingkan pemberian antibiotik sistemik. Penatalaksanaan ini memiliki keunggulan dalam hal memperoleh antibiotik dengan konsentrasi sangat tinggi sementara menjaga kadar toksisitas dalam serum dan sistemik tetap rendah. Antibiotik berasal dari PMMA bead ke dalam luka hematoma post operasi dan sekresi, yang berfungsi sebagai media transport. Konsentrasi antibiotik yang sangat tinggi hanya dapat dicapai dengan penutupan luka primer; jika penutupan seperti demikian tidak dapat dilakukan maka luka dapat ditutup dengan perban kedap air. Sebelum PMMA bead diimplantasi, semua jaringan terinfeksi dan nekrotik telah di debridement dengan adekuat sebelumnya dan semua benda asing dibuang. Drain isap tidak direkomendasikan karena konsentrasi antibiotik dapat berkurang.7,9Golongan aminoglikosida merupakan jenis antibiotik yang digunakan bersama PMMA bead. Penisilin, cephalosporin, dan clindamisin terlarut dengan baik pada PMMA bead; vancomysin kurang terlarut dengan baik. Antibiotik seperti fluoroquinolon, tetrasiklin, polymixin B dirusak selama proses exothermik pada pengerasan PMMA bead sehingga jenis antibiotik tersebut tidak dapat digunakan.2,16Implantasi antibiotik PMMA jangka pendek, jangka panjang, atau permanen dapat dilakukan. Pada implantasi jangka pendek, PMMA bead dibuang dalam 10 hari pertama, dan pada implantasi jangka panjang PMMA bead ini diberikan hingga 80 hari. Rasionalisasi pembuangan PMMA ini dipertimbangkan atas beragam faktor. Kadar bakteriosidal dari antibiotik ini hanya bertahan selama 2-4 minggu setelah impantasi dan setelah seluruh isi antibiotik keluar, maka butir PPMA akan dianggap benda asing dan merupakan tempat yang sesuai untuk kolonisasi bakteri pembentuk glykocalyx. PMMA juga terbukti menghambat respon imun lokal dengan mengganggu beberapa jenis sel imun yang fagositik.9Setelah pemberian antibiotik PMMA ini maka kantong bead perlu diganti dalam interval 72 jam dengan debridement berulang dan irigasi hingga luka siap ditutup.d. Transfer Jaringan Lunak (Soft Tissue Transfer)

Transfer jaringan lunak untuk mengisi ruang kosong yang tertinggal setelah operasi debridement luas dapat mencakupi flap muskuler terlokalisir pada pedikel vaskuler hingga transfer jaringan lunak dengan mikrovaskuler. Transfer jaringan otot bervaskularisasi memperbaiki lingkungan biologis lokal dengan membawa suplai darah yang penting bagi mekanisme daya tahan tubuh, begitupula untuk pengangkutan antibiotik dan penyembuhan osseus dan jaringan lunak. Angka keberhasilan untuk teknik ini dilaporkan oleh literatur adalah sebesar 66% hingga100%.3

Kebanyakan flap muskuler lokal digunakan untuk penanganan osteomyelitis kronik pada tibia. Otot gastrocnemius digunakan untuk defek sekitar 1/3 proximal tibia, dan otot soleus digunakan untuk defek sekitar 1/3 medial tibia. Transfer jaringan lunak bebas dengan mikrovaskuler dibutuhkan untuk defek sekitar 1/3 distal tibia. Beberapa penliti melaporkan angka keberhasilan yang tinggi pada penanganaan osteomyelitis kronik dengan penggunaan transfer jaringan bebas mikrovaskuler. Jaringan mikrovaskuler dapat mengandung otot yang menutupi skin graft atau flap myokutaneous, osseous, dan osteocutaneous. Debridement awal yang adekuat pada daerah yang terkena membantu meningkatkan angka keberhasilan teknik ini.14

e. Teknik Ilizarof

Teknik ilizarof telah terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaan osteomyelitis kronik dan nonunion yang terinfeksi. Teknik ini dilakukan dengan reseksi radikal pada tulang yang terinfeksi. Kortikotomi dimulai dari proximal jaringan tulang normal dan distal daerah yang terinfeksi. Tulang kemudian dipindahkan hingga union dicapai.3Kekurangan teknik ini yaitu waktu yang digunakan hingga terjadi union solid dan insiden komplikasi yang terkait Dendrinos et al melaporkan diperlukan rata-rata 6 bulan hingga terbentuknya union dengan beberapa komplikasi pada tiap pasien. Akan tetapi walaupun dengan kekurangan tersebut Prosedur ilizarof menguntungkan pasien yang membutuhkan reseksi luas dari tulang dan rekonstruksi untuk tercapainya stabilitas.3,10VIII. Komplikasi12

Dini :

Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat

Abses

Atritis septik

Lanjut :

Penurunan fungsi tubuh yang terkena

Fraktur patologis

Kontraktur sendi

Gangguan pertumbuhan

Bakteremia

IX. Pencegahan

Osteomyelitis hematogenous akut dapat dihindari dengan mencegah pembibitan bakteri pada tulang dari jaringan yang jauh. Hal ini dapat dilakukan dengan penentuan diagnosis yang tepat dan dini serta penatalaksanaan dari fokus infeksi bakteri primer. Osteomyelitis inokulasi langsung dapat dicegah dengan perawatan luka yang baik, pembersihan daerah yang mengekspos tulang dengan lingkungan luar yang sempurna, dan pemberian antibiotik profilaksis yang agresif dan tepat pada saat terjadinya cedera.11

X. PROGNOSIS

Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien.6 Diagnosis yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya, osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk.11

!

!!

REFERENSI'

!

1. Dorland, Newman WA. Kamus Kedokteran, Edisi 29. Alih bahasa : Andy Setiawan, et al. Jakarta : EGC, 2002.2. Khan AN, McDonald S. Osteomyelitis: Acute Pyogenic [online] emedicine radiology 2009 [cited November 20th 2009]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/393120-print.3. Khoshhal K, Letts RM. Subacute Osteomyelitis (Brodie Abcess) [online] eMedicine Orthopedic surgery 2008 [cited November 20th 2009]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1248682-print.4. Kalyoussef S, Tolan RW. Osteomyelitis [online] eMedicine General Medicine 2008 [cited November 20th 2009]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/967095-print5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease,

7th Edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2004.

6. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, Cetakan I . Jakarta: EGC,

1997.

7. Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J Med1970;282:198206.

8. Setiawan, Irawati. Mikrobiologi Kedokteran, Jakarta: EGC, 1996.

9. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:9991007, and Mader JT, Shirtliff ME, Bergquist SC, Calhoun J. Antimicrobial treatment of chronic osteomyelitis. Clin Orthop 1999;(360):4665.10. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makasar: Bintang

Lamumpatue, 2003.

11. Mansjoer, Arief. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Jakarta: Penerbit Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004

12. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit Edisi 6. Alih bahasa : Brahm U. Pendit, et al. Jakarta : EGC, pp :1358-1359, 1367-1368, 1371. 2005.

13. Pineda,Carlos MD. Radiographic Imaging in Osteomyelitis: The Role of PlainRadiography, Computed Tomography, Ultrasonography, Magnetic Resonance

Imaging, and Scintigraphy. Bathesda: Semin Plastic surgery. 2009.

14. Resnick D, Nawayama G. Osteomyelitis, septic arthritis and soft tissue infection:

mechanisms and situations. In: Resnick D, ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders.

3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995:2335.

15. Khan AN, MacDonald S. Osteomyelitis, Acute Pyogenic [online] eMedicine Radiology 2009 [cited November 20th 2009]. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/393120-print.16. Salter RB. Textbook of Disorder and Injuries of the Muskuloskeletal System. Third Edition. Baltimore : Lippincott Williams and Wilkins, 1999.

!