SINDROME DIARRICOGastroenteritis infecciosa:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Hemograma: leucocitosis con neutofilia, monocitosis o eosinofiliaVSG y Protena C reactivaFactores de coagulacin (coagulopata por consumo)Ionograma (electrolitos): hipopotasemia y acidosisHemocultivo (en caso de fiebre)Leucocitos en heces (ms de 3 por campo habla de etiologa inflamatoria invasiva)CoprocultivoEstudio parasitolgico: examen de heces directoBsqueda de sangre oculta en hecesSerologa: sospecha de SalmonelosisEndoscopia digestiva superior: sospecha giardiasisRectoscopia: en tenesmo y diarrea sanguinolenta

Enfermedad Celaca:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Anemia por def de hierro o folatosTrombocitopeniaVCM: si se combinan es normocticaQuimica: hipocolesterolemia, hipocalcemia, P, Zn y Mg bajos. Hipoproteinemia. Elevacin de transaminasasADEK disminuidasAumento PTEstudio digestin simple de heces: test de sudan positivo (grasas)Test de intolerancia a lactosaTest de ShillerMarcadores serolgicos. IgA.

Enfermedad de CrohnManifestaciones clnicasPlan de trabajo

DiarreaDolor abdominal Prdida de pesoHemograma: Anemia microctica o macroctica. LeucocitosisVSG y Proteina C reactiva elevadaHipoalbuminemia, hipocalcemia, ferropenia, hipopotasemia, hipocolesterolemia.Funcion heptica elevada. Disminucin de reabsorcin de sales biliares: diarrea colerreicaSangre oculta en heces, moco o pusEndoscopia: lceras profundas

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLEManifestaciones clnicasCriterios diagnstico

Dolor abdominal bajo recurrente, con alteracin del hbito intestinal por un perodo de tiempo sin deterioro progresivo, con heces de pequeo volmen sin indicios de sangre y en ausencia de otros sntomas como prdida de peso y fiebre.

1. Criterios de ROMA- Dolor abdominal o molestias (3 meses)- Dos o ms de los siguientes sntomas en el 25% del tiempo:Cambios en la frecuencia o consistencia de las heces, tenesmo rectal, moco en las heces.

2. Criterios de ROMA II Dolor o molestia abdominal durante al menos 12 semanas, consecutivas o no, en los 12 meses precedentes, asociado a 2 de los siguientes sntomas: Alivio con la defecacin Cambio en la frecuencia de las deposiciones Cambio en la consistencia de las heces

Plan de trabajo: (dado que se trata de una patologa funcional o idiomtica, no hay hallazgos anormales) Hematologa completa, VSG, Hormonas tiroideas, Examen de heces, Rectosigmoidoscopia flexible, Colonoscopia (en > de 50 a).CIRROSIS HEPTICACirrosis biliar primaria:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Pruebas hepticas: FA, GGTP, ALT y AST elevadasAnticuerpos antimitocondriales (AMA). Pueden ser negativosIgM policlonales elevados

Cirrosis:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Hepatoesplenomegalia, araas vasculares, eritema palmar, hedor hepatico del aliento, circulacin colateral, etcPruebas hepticas: FA, GGTP, ALT y AST elevadas. AST/ALT mayor a 1. Bilirrubina aumenta en forma mixtaQumica: hipoalbuminemia, disminucin de colesterol esterificadoHemograma: anemia normocitica, en alcoholicos macroctica, asociado a sangrado digestivo hipocrmica, trombocitopeniaHipergammaglobulinemiaAumento PT y PTT (sin respuesta a adm de vitamina K)Disminucin de factores de coagulacin Orina: urobilingeno, bilirrubinaBx heptica dirigida por Eco o TACImagenologa: Eco abdominal, TC, RM

HEPATITISHepatitis A:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Anorexia y prdida de pesoIctericia y pruritoIntolerancia a alimentosFiebre que desaparece con ictericiaHepatomegaliaFatigaNauseas y vmitosColuria y acoliaDolor en hipocondrio derechoSerologa: IgM HVA positivo hasta 6 mesesCultivo viral de Heces: HVA positivo 1 sem antes y 2 sem despus

Hepatitis B:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Fatiga, prdida de apetito, nuseasArtritisSensacin de plenitud y dolor en hipocondrio derechoMs avanzado: hipocolia, coluria e ictericiaErupcin eritematoca, angioedemaSerologa: Incubacin HBsAg, HBeAg, ADN VHB. Aguda HBsAg, anti core IgM e IgG, HBeAg, ADN VHB. Crnica HBsAg, anti core IgM e IgG, HBeAg, ADN VHB. Pasada superficie y core. Vacunacin Anti HBs.Raro: hematuria y proteinuriaHipoalbuminemia. PT disminuidaBx heptica en casos crnicos

Hepatitis C:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Aguda: malestar general, cansancio o nuseas, en muy pocas ocasiones se desarrolla ictericia.Crnica: anorexia, malestar general, hepatomegalia, ictericia, nauseas o vmitos, fiebre, coluria y acolia, fatiga, pruritoSerologa: Anticuerpos anti VHCPCRQumica: hipoalbuminemia, bilirrubina elevada, AST y ALT elevadas solo en fase aguda, FA elevadaPT disminudaBx heptica en casos crnicos

Hepatitis Autoinmune:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Astenia, malestar generalAnorexiaAmenorrea, acnArtralgias, artritisIctericia, eritema nodoso, vasculitis cutneaColitis, pleuritis, pericarditisTipo I: asociado a manifestaciones lpicasResponde a tx con glucocorticoidesLaboratorio: Anemia, hiperazoemia, AST y ALT 100-1000U, bilirrubina 3-10mg/dl, FA normal o levemente elevadaHipergammaglobulinemia global (mayor a 2,5g/dl)Serologias virales negativas. Puede haber falso positivo de hepatitis C.Tipo I: ANA y ASMATipo II: LKM1 (microsomales de hgado y rin). Raro ANA y ASMA positivosTipo III: Ag solubles de hgado (anti SLA).

PANCREATITISAguda:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Laboratorio: amilasa, isoamilasa, lipasa pancretica, tripsina srica, glicemia, calcio, bilirrubina, LDH, albmina, triglicridos, FAGasometra arterialLeucocitosis. HematocritoImagenologa: Rayos X, Eco y TAC

CRITERIOS TOMOGRFICOS CLSICOS DE BALTHAZAR

GRADO A: Pncreas normal.

GRADO B: Aumento de tamao focal o difuso del pncreas que incluye: Contornos irregulares Atenuacin heterognea del pncreas Dilatacin del conducto pancretico Pequeas colecciones lquidas dentro del pncreas, sin evidencia de enfermedad peripancretica.

GRADO C: Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con aumento de la densidad peripancretica difusa y parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.

GRADO D: Coleccin lquida nica mal definida.

GRADO E: Dos o mltiples colecciones lquidas pobremente definidas o presencia de gas en/o adyacente al pncreas (Presencia de gas retroperitoneal)

INDICE DE SEVERIDAD EN TC*

BALTHAZARPUNTOS% NECROSISPUNTOS

A000

B1302

C230-504

D3+ 506

E4

0 - 3 Bajo 4 - 6 Medio7 - 10 AltoINDICE DE SEVERIDAD = Suma de los puntos en TC:* Criterios de Balthazar ms Necrosis

CRITERIOS DE RANSON EN LA PA

Cuando 3 o ms de los siguientes estn presentes AL INGRESO, un curso severo y complicado por la necrosis pancretica puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%: 1) Edad mayor de 55 aos. 2) Recuento de glbulos blancos mayor 16.000/uL. 3) Glucemia mayor 200 mg/dL. 4) Lactato deshidrogenasa (LDH) srica mayor 350 unidades/L. 5) Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

Desarrollo de lo siguiente en las primeras 48 HORAS indican mal pronstico: 1) Descenso de hematocrito ms de 10 puntos porcentuales. 2) Ascenso de la urea nitrogenada srica (BUN) mayor de 5 mg/dL. 3) PO2 arterial menor de 60 mm Hg. 4) Calcio srico menor de 8 mg/dL. 5) Dficit de bases mayor de 4 meq/L. 6) Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

SINDROMES ANMICOSEn general:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Palidez piel y mucosasHematocrito. Hemoglobina. VMC, CHMC, HCMAspirado de M.O. FSPHierro srico, transferrina, ferritinaVit B12 y Ac FlicoHemoltica: LDH, haptoglobina, hemosidenuria, bilirrubina. Dx de etiologa autoinmune: COOMBsExamen de orinaOtros: Estudio del metabolismo del hierro, Estudio de Hb anormales, Medicin de masa eritrocitaria, Medicin de sobreviva de GR, Determinacin de eritropoyetina. Test de Schilling (solo para dficit de cobalamina)

LINFOMASHodgkin:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

LocalizadoFrecuente entre los 15 y 40 aos y luego entre los 50 y 60 aos.Adenomegalias dolorosas cervicales, mediastinales, axilares y abdominalesFiebre de Pell Ebstein, sudoracin nocturna, prdida de pesoAnemia normoctica normocrmica (inferior a 105g/L factor pronostico adverso)Leucocitosis a predominio neutrofilico (mayor a 15mil o menor a 6mil factor pronostico adverso). Eosinofilia (25% px). TrombocitosisBx ganglionar: clula de Reed StembergAspirado medular: celularidad igual a sangre perifricaBx sea: infiltracin, con clulas de StembergBioqumica: hipoalbuminemia (menor a 40g/L factor pronostico adverso), aumento VSG, FA, fibringeno y calcio.Rx de torax y TAC cervicoabdominopelvico

Clasificacin por estadios (Ann Arbor). Vlida para enf de Hodgkin y Linfoma no HodgkinEstadio I Afectacin de una sola regin ganglionar (I), de un solo rgano o de un nico lugar extralinftico. Estadio II Afectacin de dos o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma, o afectacin localizada de un rgano o lugar extralinftico y de una o ms regiones ganglionares del mismo lado del diafragma . Puede incluirse el bazo.Estadio III Afectacin de regiones ganglionares situadas a ambos lados del diafragma. Puede incluir afectacin de un lugar extralinftico , del bazo o de ambos.Estadio IV Afectacin diseminada o difusa de uno o ms rganos extraganglionares, con o sin afectacin ganglionar asociada.No Hodgkin:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Anemia normoctica normocrmica. Posible citopenia secundaria a infiltracin sea o hiperesplenismo si cursa con esplenomegalia.Bx ganglionarAspirado medular: celularidad igual a sangre perifricaBioqumica: hipoalbuminemia, aumento VSG, FA, fibringeno, cido rico, fsforo y calcio. Enzimas hepticas elevadas si hay compromiso heptico.Rx torax y TAC cervicoabdominopelvico

MIELOPROLIFERATIVOSPolicitemia veraManifestaciones clnicasPlan de trabajo

EsplenomegaliaNeurolgicas (cefalea, vertigo, tinitus)Trombosis venosa o arterial. Budd Chiari.Prurito tras bao con agua calienteEpistaxisHTA sistlicaHiperuricemia (gota secundaria)PltoraIngurgitacin venas retineanas

Hto > 60%FSP: eritrocitos normales.Masa de eritrocitos aumentadaVCM bajoLeucocitos hasta 10.000 a 20.000/l, a expensas de granulocitosPlaquetas hasta 1.000.000/lPuede existir basofilia y eosinofiliaM.O: hipercelular, con panhiperplasia de todos los elementos hematopoyticos. Blastos menores a 5. Disminucin del hierroValores de Vitamina B12 por la mayor concentracin de transcobalamina III (secretada por leucocitos) Acido rico, LDH y FA elevadosGasometra: pO2 mayor a 92mmHgEco o TAC renal para ver si hay un Tu secretor de eritopoyetina

CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL DX CLINICO DE POLICITEMIA VERA

Masa eritrocitaria alta

Saturacin normal de oxigeno en sangre arterial

Esplenomegalia

Cuando no hay esplenomegalia Leucocitosis y trombocitosis

Trombocitosis esencial:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Trombosis venosa: vs mesentrica, heptica y portaEritromelalgiaHemorragias (defecto cualitativo)Esplenomegalia (25%)Hto normalFSP: plaquetas grandes, eritrocitos normalesPlaquetas > de 2.000.000/lLeucocitos hasta 30.000/l. Basofilia inferior a 3%FA leucocitaria normal o aumentada. Incremeto LDH, Ac uricoPPT prolongado (20%)M.O: cifra mayor de megacariocitos

CRITERIOS DX PARA LA TROMBOCITOSIS ESENCIAL

Recuento de plaquetas 500.000/l

Ausencia de causas conocidas de una trombosis relativa

Ausencia de cromosoma Filadelfia y del reordenamiento gentico bcr/abl

Masa eritrocitaria normal

Presencia de hierro en medula sea

Ausencia de mielofibrosis

Ausencia de mielodisplasia por la clnica y anlisis citogeneticos

Esplenomegalia

Mielofibrosis idioptica crnica:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Generalmente asintomticoEsplenomegaliaFatigaPlenitud abdominal, caquexiaHemorragias y dolor seoHepatomegaliaHematopoyesis heptica conduce a hipertensin portal con ascitis + varices esofgicasEn ocasiones mielitis transversa por mielopoyesis en el espacio epiduralHiperuricemia y gota secundariaFases tardas: Hipertensin pulmonar, obstruccin intestinal o ureteral, HTE, taponamiento cardiaco, compresin medular, ndulos cutneos, infartos esplnicos, fiebre y dolor precordial tipo pleurticoHto normalFSP: cuadro leucoeritroblastico con poiquilocitosis y dacriocitos, eritrocitos nucleados, formas inmaduras con % bajo de promielocitos o mieloblastos, plaquetas desgranuladas gigantes (fragmentos de megacariocitos)Anemia normoctica normocrmicaPlaquetas variableLeucocitos o N (puede aumentar hasta 50.000/l)M.O: fibrosis (puncin blanca)Qumica: LDH, FA aumentadas. Disminuye colesterol y albuminaSerologa: inmunocomplejos, ANA, RA o Coombs +Aumento de linfocitos CD34+ circulantes

Leucemia mieloide crnica:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

FatigaSudoracin nocturna FebrculaPrdida de pesoEsplenomegalia plenitud abdominalDolor seo y articularHipersensibilidad esternalCrisis blstica: hemorragia e infeccin relacionada con insuficiencia de la medula seaRaro: Sx clnico relacionado con leucostasis con visin borrosa e insuficiencia respiratoria o priapismoLeucocitosis > a 500.000/l . Trombocitosis y mielosisAnemia normoctica normocrmicaPlaquetas: N o , pueden verse formas anormalmente grandesQumica: Aumento de la lisozima muronidasa, FA leucocitaria disminuida o indetectable y LDH elevada. AST puede elevarse. B12, transcobalamina y cido rico elevados. Determinacin del cromosoma Filadelfia (Ph).FSP: eritrocitos normales, rara vez nucleadosEosinofilia y basofiliaM.O: hipercelular, mielopoyesis desviada a la izquierda, mieloblastos < 5% de clulas medulares.

LeucocitosHematocritoPlaquetasMorfologa de eritrocitos

Policitemia VeraN o N o N

Trombocitosis esencialN o NN

MielofibrosisN o o N o N o o Anormal

Leucemia mieloide crnicaNN o N

MIELODISPLASIASManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Fatiga, astenia, disnea y palidez de aparicin gradualPuede presentar fiebre y otras manifestaciones asociadas a infecciones secundariasHemorragias20% esplenomegalia Relacionado con Sx de Sweet = dermatosis neutroflicas febrilCurso puede ser indoloro o asintomticoHemograma: anemia normoctica normocrmica. Leucocitosis en ciertos casos.Citopenias con M.O. hipercelular. 20% hipocelular. Blastos en formas avanzadasAlteracin en dos o ms lneas celulares hematopoyticasFPS: macrocitosis. Anisocitosis.Recuento plaquetario: normal, pero disfuncionalAnomalas cromosmicas: deleccin 5q

EnfermedadFrecuenciaSignos HemticosSignos en Mdula seaPronstico

Anemia Resistente a tto (AR)5-10%

- Anemia.- No hay blastos o son muy escasos- Displasia eritroide solamente 105 bacterias por campo), proteinuria muy leveExploraciones urolgicas complementarias: urografa de eliminacin, cistografa miccional retrograda, uretrocistoscopia, eco renal, estudio urodinamico, gammagrama renal

LITIASIS RENALManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Orina: hematuria micro y macroscpica no glomerular, leucocituria y cristaluria.Hemograma: leucocitosisQumica: urea y creatinina normales, ac rico elevado, Ca elevadoElectrolitosTAC helicoidal sin contraste: clculos de ac rico radioopacos.

DIABETES MELLITUSTipo I:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

El inicio es brusco y puede progresar a cetoacidosis diabtica Sntomas tpicos ( iguales a DM 2)HiperglucemiaCetosis moderadaEn nios, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundariaCetoacidosis diabtica: Anorexia, nauseas y vmitos, signos y sntomas de deshidratacin, aliento cetnico, respiracin de Kussmaul (Rpida y Profunda) y compromiso de consiencia.Glicemia en ayunas y post pandrialPerfil lipdico: CT, LDL-col y TG, HDL-colQumica: Creatinina, Ac rico, Cetonas plasmticas.Electrolitos (Na, K, Mg, Cl, P), Brecha aninicaHormonas: insulina normal o elevada. Glucagon elevado (no suprimido con adm de insulina)Orina: poliurua y aumento densidad urinaria (1.030), glucosuria (2-30g/L). Albuminuria es indicador precoz de nefropata. pHHemoglobina glicosilada (V.N.: 90 cm> 80 cm

TRIGLICRIDOS> o = 150 mg/100ml

COLESTEROL HDLVaronesMujeres< o = 40 mg/100ml< o = 50 mg/100ml

PRESIN ARTERIAL> o = 130/ > o = 85 mmHg

GLUCOSA en AYUNO> o = 110 mg/100ml

PATOLOGAS TIROIDEASHipertiroidismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Irregularidades menstruales, impotencia.Hormonas: TSH yT4 y T3 libre. GH est elevadaPosible descenso de albminaAumento sntesis de ureaPerfil lipdico: Colesterol y LDL disminudos. Elevacin de AGL y TGInsulinorresistenciaMarcadores de remodelado seo: aumenta osteocalcina plasmtica y FA srica. Hipercalcemia e hipercalciuriaFuncin hepttica: AST, ALT, GGT y FA elevadas. Bilirrubina aumenta en 5% de los casosCalorimetra indirecta (alta sensibilidad): met basal > 20%EKG: fibrilacin auricular (15%)Inmunologa: Ig estimulantes de tiroides (TSI) dx enf de GravesGammagrafa con yodo radioactivo: hipercaptacin difusa o nodularTC y ecografa cervical

Hipotiroidismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

CV: HTA diastlica, cardiomegalia, disminucin del gasto y contractilidad, derrame pericrdicoSigno de Volkman: fase de relajacin lenta en reflejo aquileanoHormonas: TSH y T4 libre. Insulina y somatomedina C disminuyen. PRL elevadaBioqumica: albmina, CPK, LDH, SGOT y aldolasa elevadas. Puede elevar mioglobina srica y en orina, y CEA. FA disminudaPerfil lipdico: aumento colesterol, LDL y TGInsulinorresistenciaProteina C reactiva u homocistena elevadasElectrolitos: hiponatremia. Calcemia normalHemograma: anemia normoctica normocrmica, o megaloblstica Pruebas de coagulacin: disminuye factor VIII y aumenta II, VII y XEKG: prolongacin de QTOrina: calcio y fsforo disminuidosInmunologa: Acs antitiroglobulina y antiperoxidasaGammagrafa (poco til)

Tiroiditis:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Hormonas: elevacin T3, T4 con Tg y TSH disminuidas en fase inicial. En fase hipotiroidea se invierten estos parmetros.Inmunolgico: acs antiperoxidasa positivosBioqumica: VSG y protena C reactiva aumentan. Leucocitosis o noGammagrafa: hipocaptacin 1eras 24h. A partir de semana 20 recupera captacinEco Doppler color: vascularizacin normal-baja.

TiroiditisDolorBocioT4TgVSGAtHemogramaEcografaGammagrafaPAAF

AgudasUnilateralNN-LeucocitosisNduloNdulo froPurulento

SubagudaSS, N-LeucocitosisAreas hipoecoicasCel gigantes

SilenteNoS, N ++NAreas hipoecoicasInflamatorio

RiedelNoPtreoN, N, N+N-No posible

TRASTORNOS SUPRARRENALESSd Cushing:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Obesidad centralHTACara de luna llenaEstrias abdominalesHirsutismoDebilidad muscularFragilidad capilarOsteoporosisMenos frecuentes: Trastornos mentales, Hiperpigmentacion, Acn, alcalosis hipopotasemica Laboratorio: poliglobulia, Hb elevada, leucocitos normales o leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y eosinopenia absolutas. Trombocitosis inconstante. Hipercolesterolemia, hipocalcemia. Alcalosis hipopotasmica e hipernatrmica. Hiperglicemia (DM, insulinorresistencia)Orina: creatinina, CaU aumentados. Glucosuria transitoria.Hormonas: cortisol 8am elevado, no descenso de cortisol nocturno.Despistaje: Test de Nugent (adm dexametasona a las 23h noche anterior, cortisol 8am > 1,8g/dl), Cortisol libre urinario (CLU) > 120g/24hConfirmacin Dx: CLU, cortisol en plasma 24h > 7,5 g/dl, ausencia de supresin de cortisol plasmtico y CLU tras adm dexametasona c/6h por 2 dasNiveles CRH

Insuficiencia Adrenal:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Df de glucocorticoide: Debilidad, astenia de predominio vespertino. Anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso. Hiponatremia e hipoglicemia

Df de mineralocorticoide: NaU con retencin de K. Hipotensin ortosttica

Generales primaria: hiperpigmentacin en zonas de roce (rodillas, codos y nudillos, mucosa oral, lneas palmares), prdida de vello axilar y pubiano en mujeresGenerales secundaria: ni hiperpigmentacin, ni efectos mineralocorticoides.

Hemograma: anemia normoctica normocrmica, linfocitosis relativa, eosinofilia moderada.HiperazoemiaIonograma: hiperpotasemia, hiponatremia. Hipercalcemia. Hipoglicemia en ayunas o postpandrial. Cloro y bicarbonato bajos.Hormonas: cortisol basal < 3 g/dl (>19 la descartan). ACTH elevado: primaria. Test respuesta cortisol a ACTH (en 30 min) < 18 g/dl.Hipoglicemia insulnica (estimula eje). Test con Naloxona. Test de CRHAlteraciones en EEG y EKGNiveles de aldosterona (casi normales en secundaria)Insuficiencia corticosuprarenal aguda: anemia o falsa poliglobulia, Cl y Na con K, hipoglicemia con alta sensibilidad a insulina.

Hiperaldosteronismo primario:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

HTADebilidad muscular intensaCalambresArritmias cardacas

Sospechar en px con hipokalemia persistente sin edemas que ingiere cantidades normales de Na, sin tx con diurticos

Laboratorio: hipopotasemia intensa espontnea con alcalosis metablica, Na alto. Hipomagnesemia e intolerancia a CBH. Despistaje: niveles de renina plasmtica y aldosterona, calcular coeficiente renina/aldosterona (30-50 sugestivo, mayor a 50 dx def)Infusin de suero salino en 4h y sobrecarga de sodio oral: valores de aldosterona deben aumentar considerablemente en plasma y orinaOrina: isostenuria, pHu neutro o alcalino (secr excesiva de amonio y bicarbonato para compensar alcalosis)Criterios Dx: hipersecrecin de aldosterona que no inh con expansin de volumen, HTA sistlica sin edemas e hiposecrecin de renina.

Hipoaldosteronismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Laboratorio: hiperpotasemia persistente idioptica, acidosis metablica leve hiperclormica. Hormonas: aldosterona baja, hiperreninemia (primario)

PATOLOGAS HIPOFISIARIASAcromegalia:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Crecimiento partes acrasCambio de facieSd tuner craneanoHiperhidrosisHTACefalea y diplopiaLaboratorio: hiperlipiproteinemia, hipercalcuria e hipercalcemia (descartar hiperparatiroidismo secundario), DM y resistencia a insulinoterapia (hiperglicemia)Hormonas: niveles GH tras sobrecarga oral de glucosa (mayor a 1-2ng/ml) y concentraciones basales de IGF1 y GH, GHRHTRH testEKG: hipertrofia ventricular izquierda, miocardiopata acromeglica, ICC (ojo! Causa de muerte)Rx, TAC o RM (evala TU hipoficiario)

Hiperprolactinemia:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Alteraciones menstruales en mujerDisfuncin erctil en hombreAnamnesisPRL basal: > 20ng/ml varones, 25 en mujeres. > 200 es sugestivo de macroprolactinomaRMTest dinmico de adm antagonista DA

Hipopituitarismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Desarrollo lentoDescartar en px con TU hipotalmicos e hipofisiarios, AP de partos hemorrgicosAmenorrea y agalactia (Sheehan)Laboratorio: hiponatremia, hiperpotasemia, hipercolesterolemiaHormonas: ciertos ejes o todos. Hipoglicemia y disminucin de Hb postparto (Sheehan)TAC: evaluar silla turca vaca

PATOLOGAS PARATIROIDEASHiperparatiroidismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Primario: PHT elevada con hipercalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia ligera. Alcalosis metablica o actidosis hiperclormicaSecundario: PTH elevada con calcio N o , P normal o. Acidosis,Hemograma: anemia normoctica normocrmica en HPP graveCreatinina y clearance: disminuda en HPPIntolerancia a glucosa y DM II en HPPOrina: hipercalciuria e hiperfosfaturia.Ecografa cervical y gammagrafa

Hipoparatiroidismo:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

CatararasParestesias y espasmos musculares

Bioqumica: creatinina, amilasa, magnesio, fosforo (alto), calcio (bajo), PTH y metabolitos de vitamina D. HipomagnesemiaAlcalosis metablicaOrina: hipocalciuria

TRASTORNOS GONADALESOvario poliqustico:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

AmenorreaEsterilidadObesidadHirsutismo Laboratorio: hiperlipidemia, hiperglicemiaHormonas: elevacin LH, FSH normal o disminuida. Aumento androstenediona y testosterona, PRL e insulinaResistencia a insulina: intolerancia a CBH, DM IIRiesgo CV (enfermedad coronaria)Ecografa ginecolgica

Criterios Dx: hiperandrogenismo clnico o altos niveles de andrgenos, comprobacin ecosonogrfica, amenorrea.Hipogonadismo masculino:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

InfertilidadDistribucin de vello pubianoGinecomastiaDisminucin de tamao testicular (postpuberal) Indiferenciacin genital (prepuberal)Down, Klinelfelter, distrofia miotnicaSd Kallman: prdida de sentido del olfatoHormonas: descenso en testosterona plasmtico (muestra matutina)Anlisis de semen: nmero y motilidad de espermatozoides (dos pruebas). Alt cantidad: hipofisiario o primario. Alt movilidad: testicular o secundario.Hipogonadotropo o central: disminuye LH y FSHPrepuberal: Rx mano, percentil de talla y velocidad de crecimientoTC cerebral

Amenorrea:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

AmenorreaExamen fsico: desarrollo, velocidad de crecimiento, percentil de tallaECO: alteracin en vagina, cuello uterino o teroPrueba de cariotipo (XX o XY, Turner)Determinacin de 5 reductasaDeterminacin de GCH (descartar embarazo)Hormonas: FSH, TSH, PRLTestosterona y DHEAS (si existe clnica de androgenismo)RM de rea selar (tras manifestaciones de alteracin del eje H-H)

ARTRITIS REUMATOIDEAManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Rigidez, dolor, limitacin del movimiento y tumefaccin de las partes blandas de las articulaciones afectadas. Aditivo.Frecuentemente se afectan las articulaciones MCF, IFP (dedos en ojal y cuello de cisne), pulgar en Z, muecas, MTF, rodillas, hombros, tobillos, codos y columna cervical (prdida de la alineacin y subluxacin subaxial)Anorexia, fatiga, prdida de peso, depresinNeuropata por atrapamientoAfeccin renal, pulmonar, GI, cardaca, ocularHemograma: anemia normoctica normocrmica. Posible leucocitosis y trombocitosis en reagudizaciones. Aumenta VSGBioqumica: elevacin Protena C reactiva y + reactantes de fase agudaInmunologa: Factor reumatoide (negatividad no excluye el Dx). ANA, ANCA positivosPptidos citrulianos positivosLquido sinovial: disminucin viscosidad, de glucosa y complemento. Aumento protenas y clulas (PMN)Rx manos y pies: osteopenia yuxtaarticular, disminucin simtrica de espacio articular, lesiones preerosivas y erosivas, quistes subcondralesEcografa, TC, RM: Dx precoz de erosiones

Sd de Felty: AR de larga evolucin, esplenomegalia y pancitopenia.Criterios Dx: ARA 1987 (mnimo 4 durante 6 meses)1. Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de la mejora mxima.2. Artritis de 3 o ms reas articulares, al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente hinchazn de tejidos blandos o lquido sinovial, observadas por un mdico. 3. Artritis de las articulaciones de las manos en al menos 1 de las reas articulares (IFP, MCF, mueca).4. Artritis simtrica, con afectacin simultnea de las mismas reas articulares. 5. Ndulos reumatoides, subcutneos, sobre las prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtarticulares, observadas por un mdico.6. Demostracin de cantidades anormales de FR por cualquier mtodo, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales. 7. Alteraciones tpicas radiolgicas de AR en Rx PA de las manos y de las muecas, que debe incluir erosiones o descalcificaciones.

ARTRITIS SERONEGATIVASEspondilitis anquilosante:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Rigidez matutina de varias horas de duracinDolor lumbar y rigidez durante ms de 3 meses que mejora con el ejercicio, pero no alivia con el reposo.Limitacin de la movilidad de la columna lumbar en planos frontal y sagital.Limitacin de la expansin torcica (en relacin a valores normales).Semiologa: pba de Schober (menor a 4cm patolgico)Hemograma: VSG y PCR elevadas. Crnico: anemia normoctica normocrmica, aumento FAInmunologa: HLA B27. Negativos al FR y los ANA. Posible aumento IgALquido sinovial: caractersticas inflamatoriasRMN con saturacin grasa: alta sensibilidad y especificidadRx*: Sacroilitis grado > 2 bilateralmente, o Sacroilitis grado 3-4 unilateralmente.

*criterio radiolgico ms uno de los tres clnicos es suficiente para hacer el dx definitivoArtritis reactiva y Sd de Reiter:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Artritis asimtrica y aditiva, mayor en rodillas, tobillos y art del pie. Dactilitis o dedo de salchichaUretritisConjuntivitis o uvetisTendinitis y fascitisHemograma: VSG y PCR elevadas. Leucocitosis moderada y leve anemia de trastornos crnicosInmunologa: hipergammaglobulinemia inespecfica e Ics circulantes. ANA negativo. Anti DNA doble cadena.Lquido sinovial: caractersticas inflamatoriaMicrobiologa: cultivos negativos de lquido sinovial, con positividad en otros tejidos del cuerpo donde se sita la infeccin (Shigella, Yersinia, Chlamydia)

Atritis Psorisica:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Artritis de las articulaciones interfalngicas distales Oligoartritis asimtricaPoliartritis simtrica similar a la artritis reumatoide Lesiones axiles (columna y articulaciones sacroilacas)Artritis mutilanteEn piel: rugosidades horizontales, onicolisis, coloracin amarillenta de los bordes ungueales, hiperqueratosis distrfica, ictiosisNo laboratorio caractersticoHemograma: VSG elevada. Anemia normoctica normocrmica. Elevacin de ac rico en crisis.Inmunologa: HLA B27. ANA negativo. FR positivo en 25% poliartritis sistmicas.

ARTROSISManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Poliarticular y asimtrico. Manos, cadera, rodilla, CVNdulos de Bouchard (proximal) y Heberden (distal)Dolor sordo, profundo y localizado en articulacin, se acenta con el uso y se alivia con el reposo, pero a medida de que la enfermedad avanza se vuelve mas persistente.Rigidez matutina mximo 20 minBase del pulgar: edema, hipersensibilidad y crepitacin al mover la articulacin, con prdida de fuerza y movimiento. Deformidad en cuello de cisne.Ningn dato de laboratorio especficoVSG normal o aumentada. FR negativo. Ambos posible leve elevacin por edad Lquido sinovial: no inflamatorio (viscoso, claro y menos de 2000 clulas por l, predominio mononuclearRx: osteofitos, esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondrales

GOTAManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Ataque agudo: ms fr en articulacin metatarsofalngica del Hallux (podagra), otros como dorso de pie, rodillas, tobillos y hombros. Artritis y artralgia. Dolor de inicio sbito, pulstil, opresivo. Fiebre posible. Monoarticular.Hemograma: leucocitosis y neutrofilia moderada en crisis agudas, con VSG elevadaQumica: hiperuricemiaOrina: reduccin del clearance de uratoLquido sinovial: opaco, leucocitos elevados, cristales birrefringentes de monohidrato monosdico de uratoRx de la articulacin (puede ser normal)

PSEUDOGOTAManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Hemograma: leucocitosis y elevacin reactantes fase aguda. Valorar Ca, P, Mg, FA, ferritina y saturacin de transferrinaLquido sinovial: cristales romboidales o alargados con birrefringencia dbilmente positiva en lquido sinovial y/o en tejido articular

COLAGENOSISDermatomiositis y polimiositis:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Afectacin muscular suele ser simtrica y proximal e insidiosa, desarrollndose en semanas o meses (subaguda), y generalmente es ms rpida que las distrofias musculares (aos), con las que podra confundirsePapulas de Gottron y eritemia en heliotropoSangre: elevacin enzimas musculares (CPK, LDH, aldolasa)VSG: aumenta en proporcin a actividad de la enfermedadBiopsia muscular: necrosis muscular e infiltrados inflamatorios

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARESInfarto cerebral:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

LCR (sospecho etiologa inflamatoria): claro, ligero aumento de protenas, glucosa y clulasSangre: leucocitosis y aumento de glicemia en 1eras horas. Descartar vasculitis (estudio hipercoagulabilidad)TC: Dx inmediato de ACV (imagen puede no verse hasta 24-48h)RM: gran utilidad despus del periodo agudo para definir con mayor claridad la extensin y el origen posible del accidente cerebrovascular.Doppler transcraneal: (transcranial Doppler, TCD) permite valorar la corriente sangunea en las arterias cerebrales media, anterior y posterior y en el sistema vertebrobasilar.

Hemorragia intraparenquimatosa:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Deficiencia neurolgica focal de comienzo brusco, que empeora durante los 30 a 90 min siguientes y se acompaa de un nivel de vigilia cada vez ms apagado y de signos de hipertensin intracraneal como cefalea y vmitos.Abundante: la somnolencia degenera en estupor, coma, que se acompaa de respiracin profunda irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fija, signos de Babinski bilaterales y rigidez de descerebracinHemorragias talmicas: trat sensitivos, anisocoria con ausencia de los reflejos luminosos; desviacin oblicua con el ojo contralateral a la hemorragia desplazado hacia abajo y adentro; sndrome de Horner ipsilateral; ausencia de convergencia; parlisis de la mirada vertical y nistagmo de retraccinLeucocitosis VSG puede aumentarLCR: (si sospecho etiologa inflamatoria o neoplsica) gran nmero de hemates en sedimento. Luego xantocrmico. Aumentan protenas, disminuyen en fase xantocrmica. Glucosa normal o ligeramente disminuida.TC o RM. La TC es ms sensible que la RM ordinaria para detectar la presencia inmediata de sangre, de manera que es el mtodo preferido en la evaluacin inicial del accidente cerebrovascular.

Hemorragia subaracnoidea:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Aneurismas saculares: ubicaciones ms frecuentes son la porcin terminal de la arteria cartida interna, la bifurcacin de la arteria cerebral media y la parte superior de la arteria basilar. Suelen producir sntomas por la compresin del parnquima cerebral o los pares craneales adyacentes.Ruptura: la peor cefalea de su vida, rigidez cervical y vmitosTC: realizar primero que PLLeucocitosis posibleLCR (alta sospecha clnica y TC no muestra sangrado, a las 12h de inicio de sntomas): hemorrgico, luego xantocrmico, medicin de presin. Albuminorraquia puede aumentar. Glucosa normal.EKG: complejo QRS prolongado, el intervalo Q largo y las ondas T acuminadas

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SNCAlzheimer:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Pre-demencia: prdida de memoria reciente, incapacidad para adquirir nueva informacin. Deficit leve de atencin, planificacin, memoria semntica y razonamiento abstractoInicial: memoria corto plazo, apraxia y agnosia, se pierde en la calleModerada: memoria largo plazo, parafasia, realiza solo tareas simples, deterioro lectura y escritura, no reconoce personas cercanasAvanzada: lenguaje desorganizado, encamamiento, dependencia, extrema apata y agotamientoGentica: gen de prot precursora amiloide (APP) y presenilinas 1 y 2 (PS1, PS2)Escner cerebral para la deteccin de signos de demenciaAnlisis sanguneo: hormonas tiroideas, VB12, ac flico y VDRL para descartar causas tratables

Parkinson:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Motoras: Bradicinesia (Micrografa, Hipofona y Sialorrea), Temblor de reposo: regular y rtmico, desaparece con movimiento del miembro afecto, aumenta con la ansiedad y cesa durante el sueo, Cuenta monedas, respeta cabeza. Signo de Rueda Dentada (rigidez). Marcha festinante y de Petit Pa. Prdida de reflejos posturales. Amimia.No motoras: depresin, ansiedad, alt memoria, bradipsiquia, demencia, somnolencia, anormalidades sensoriales y dolor sordo, hipotensin ortosttica, estreimiento, polaquiuria, hiperhidrosis, seborrea, disneaGentica: gen PARK1 (enfermedad antes de los 40 aos) y PARK2 (inicio antes de los 20 aos)RM y TC. Tomografa por emisin de positrones: actividad DA disminuda en GB.Estudio anatomopatolgico

Esclerosis Lateral Amiotrfica:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

MOTONEURONA INFERIOR: Prdida de la fuerza asimtrica, de desarrollo gradual, en la zona distal de una de las extremidades; Calambres al hacer movimientos voluntarios, Atrofia muscular y fasciculaciones, Prdida de fuerza para extensin de la mano ms que para flexin. Afeccin de musculatura bulbar: dificultad para deglutir, masticar y hacer movimientos faciales y linguales. Afeccin de musculatura respiratoria: MuerteMOTONEURONA SUPERIOR: Hiperreflexia, Resistencia espstica a movilidad pasiva de extremidades afectadas, Rigidez muscular, Afeccin de proyecciones corticobulbares: Disartria y exageracin de la expresin motora de la emocin con aparicin involuntaria de llanto o risas exagerados (Afeccin seudobulbar)Electromiografa: Confirma proceso denervatorio y establece su extensinNeuroimgenes: TAC, RM (encfalo y columna)Biopsia muscular: cambios histopatolgicos de denervacinProteinograma electrofortico e inmunoelectrofortico: paraproteinasDeterminacin de Anticuerpos antiganglisidos (Anti-GM1)

PERODOS: 1. Inicial: Atrofia de msculos de manos y miembros inferiores, con hiperreflexia2. De estado: sndrome piramidal (cuadriparesia o paraparesia espstica)3. Terminal: compromiso de bulbo. Muerte.ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL SNCAbsceso cerebral:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Leucocitosis con neutrofiliaVSG aumentadaNO realizar PL (alto riesgo de mortalidad)

Meningitis tuberculosa:Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

LCR: aspecto claro o amarillento, presin puede aumentar. Glucosa y cloruros disminuyen. Protenas elevadas. Pleocitosis (predominio linfocitos)Bacteriologa: observacin directa del bacilo, PCR y cultivo (Lowenstein Jensen)Leucocitosis con neutrofiliaVSG aumentada

ENFERMEDADES TUMORALES DEL SNCLa PL est contraindicada (riesgo herniacin cerebral y muerte), hallazgos bioqumicos inespecficos.Manifestaciones clnicasPlan de trabajo

Dficit neurolgico focal (compresin y edema)Convulsiones. HTE. CefaleaTrastorno neurolgico no focal (cefalea, demencia, alt personalidad y marchaSugiere TU metastsico: malestar, prdida de peso, anorexia o fiebreTU frontal del encfalo: Alt visuales, Afasia, Paresias, Somnolencia o confusin, Cambios de personalidadTU en el tronco del encfalo: Problemas endocrinos (diabetes, trastornos de la regulacin hormonal o ambos), Alt visuales, diplopa, Parlisis de los nervios y Paresias, Cambios respiratoriosTU en el cerebelo: Mareos, Vmitos (generalmente por la maana y sin nuseas), Apraxia, ataxiaExamen neurolgico: Estado de alerta, fuerza muscular, coordinacin, reflejos, respuesta al dolor Tomografa computarizada y RM localizacin y el tamao del tumor.Biopsia (Dx Definitivo)Angiografa masa que ocupa un espacio, la cual puede o no ser altamente vascular.Radiografa del crneoPuncin lumbar Buscar clulas relacionadas con el tumorElectroencefalograma puede revelar anomalas en las seales nerviosas en el cerebro.

CEFALEAManifestaciones clnicasPlan de trabajo

VSG y protena C reactiva: aumentan en arteritis de la temporal

VRTIGOManifestaciones clnicasPlan de trabajo

Perifrico: sbito, acufenos, nistagmo horizontal, nauseas, vomitos, cefalea, fotofobiaEnf de Meniere: tinnitus, vrtigo, hipoacusiaRamsay Hunt: hipoacusia + vrtigo +parlisis facial perifricaCentral: gradual, incapacitante, nistagmo vertical no fatigable ni latente no inhibido por fijacin visualHematologa: anemia, poliglobulia/policitemia, leucemia, trombocitosisPerfil lipdico: HipercolesterolemiaElectrolitosBuscar origen metablico. Estimulacin calricaAudiometraElectronistagmografaTAC, RMPotencial evocado auditivo del tallo enceflico

Vernica Mendoza