PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

Paciente femenino de 26 años de edad que refiere estornudos frecuentes, abundante secreción nasal yobstrucción nasal.

HIPÓTESIS:

El cuadro clínico que presenta la paciente, probablemente sea rinitis alérgica.

OBJETIVOS:

1. Estudiar el arco reflejo del reflejo del estornudo.2. Describir la morfofunción de las vías respiratorias superiores.3. Estudiar la hipersensibilidad tipo I.4. Establecer diagnóstico diferencial y presuntivo del caso.5. Estudiar la clasificación o tipos de rinitis.6. Estudiar epidemiologia del diagnóstico presuntivo.7. Estudiar los factores de riesgo del diagnóstico presuntivo.8. Describir la fisiopatología del diagnóstico presuntivo.9. Describir el cuadro clínico de un paciente con rinitis alérgica.10.Explicar métodos diagnósticos.11.Describir las complicaciones de la rinitis alérgica.12.Estudiar el tratamiento farmacológico y no farmacológico

TÉRMINOS DESCONOCIDOS:

Hiperemia: Aumento de la sangre en una parte del cuerpo, causada por unaumento del flujo sanguíneo, como en la respuesta inflamatoria, porrelajación local de las arteriolas o por obstrucción del flujo de retorno de lasangre desde un área.

Eritema: Enrojecimiento o inflamación de piel o mucosas, que se producecomo consecuencia de la dilatación y congestión de los capilaressuperficiales.

Rubicundez: Color rojo o sanguíneo que se presenta como fenómenomorboso en la piel y en las membranas mucosas.

Eosinofilia: Aumento del número de eosinófilos en sangre, que se asocia amuchos procesos inflamatorios. Los aumentos importantes se consideranreflejo de una respuesta alérgica.

Edema: Aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazónlocalizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravasculardel líquido extracelular en un determinado órgano o tejido.

Inflamación: Respuesta protectora de los tejidos del organismo ante unairritación o lesión. La histamina, las quininas y otras diversas sustanciasmedian en el proceso inflamatorio.

Hinchazón: Aumento del volumen de una parte del cuerpo (aumento deltegumento), con dilatación vascular y edema, generalmente debido a unaenfermedad o alteración.

Tumefacción: Aumento del volumen de una parte del cuerpo porinflamación, edema o tumor. También se puede denominar tumescencia.

Exudado: Líquido extravasado en una inflamación por alteración de lapermeabilidad vascular y que, por tanto, es rico en elementos del plasmasanguíneo, incluyendo elementos formes (eritrocitos).

IgE: Una de las cinco clases de anticuerpos humorales producidos por elorganismo. Se concentra en pulmones, piel y células de las membranasmucosas. Reacciona con determinados antígenos y libera determinados

mediadores químicos que producen las reacciones de hipersensibilidad detipo I, caracterizadas por pápulas enrojecidas.

Fiebre: Elevación de la temperatura corporal por encima del valor normal,que oscila entre los 36 y 37º C. También reciben el nombre de fiebre aquellasenfermedades infecciosas cuyo síntoma capital es la fiebre.

Estornudo: Expulsión brusca, potente e involuntaria de aire a través de lanariz y de la boca que se produce a consecuencia de la irritación de lamucosa de las vías respiratorias altas, por polvo, polen o inflamacionesvíricas.

Estudiar el arco reflejo del reflejo del estornudo

Es la expulsión brusca, potente e involuntaria de aire a través de la nariz y de la bocaque se produce a consecuencia de la irritación de la mucosa de las vías respiratoriasaltas.

Reflejo del estornudo.

El estímulo desencadenante es lairritación de las vías aéreas nasales.

Los impulsos aferentes sedirigen al bulbo por elquinto par craneal.

En el bulbo sedesencadena elreflejo.

Ahí se activa unasecuencia automáticade acontecimientos porlos circuitos neuronalesdel bulbo, produciendoel siguiente efecto.

Los músculos abdominales hacensubir el diafragma para aumentarla presión en los pulmones.

Se puede producir unairritación por polvo, polen e

inflamaciones víricas.

La úvula desciende de modo que grandescantidades de aire pasen rápidamente através de la nariz, hacia los pulmones(aprox. 2 litros y medio).

Los músculos de la faringe se cierran yentonces el aire sale por la boca a velocidadpromedio de 110 y 160 km/ h y contamina unárea de 6 m2.

El reflejo de cerrar los ojos no tieneobjetivo alguno: los nervios quecontrolan los ojos y la nariz seencuentran relacionados, y unestímulo en uno de ellos a menudoproduce una respuesta en el otro.

El movimiento de la cabeza haciadelante ayuda a expulsar lassustancias irritantes del aparatorespiratorio.

Es muy difícilmantener los ojosabiertos mientras seestornuda.

Describir la morfofunción de las vías respiratorias superiores.

ANATOMIA

Vías respiratorias superiores

Cavidad nasal Faringe Laringe

Está formada por dosmitades una izquierda y unaderecha. Separados entre sípor el tabique nasal.

SE divide en dos porciones:

Vestíbulo nasal Cavidad nasal

propiamente dicha.

Se localiza en la regiónmedial del vicerocraneo

Tienen su entrada en laparte anterior a través delas narinas.

La parte posterior secomunica con la nasofaringea través de las coanas.

La pared lateral de lascavidades nasales esirregular por la presencia delas conchas nasales.

El piso está formado por elproceso palatino del maxilary las láminas horizontalesdel hueso palatino.

Es la parte del tubodigestivo que comunica lacavidad nasal y bucal; y elesófago y la laringe.

Se extiende desde la basedel cráneo hasta el nivel delas VI – VII vértebrascervicales.

Tiene tres porciones

Nasofaringe:

Porción superior que secomunica con la cavidadnasal.

Orofaringe:

Porción medial que secomunica con la cavidadbucal.

Laringofaringe:

Porción inferior se sitúa pordetrás de la laringe hasta laentrada del esófago.

Es un órgano formado porcartílago, músculos yligamentos.

Está situada a nivel de lasvértebras cervicales IV, V yVI.

Esqueleto formado porcartílagos

Cartílagos pares:

Cartílago tiroideo Cartílago cricoides Cartílago epiglotico

Cartílagos impares:

Ariteniodes Corniculados Cuneiformes

Describir la morfofunción de las vías respiratorias superiores

Embriología

Desarrollo de laCavidad Nasal

Alrededor de la 4taSemana: Formación delas placodas nasales uolfatorias.

Durante la 5ta Semanalas placodas nasales seinvaginan para formarlas fositas nasales.

En la 6ta. Semanaaparecen los procesosnasales externos einternos.

Desarrollo de lalaringe

El revestimiento epitelial dela laringe se desarrolla apartir del endodermo delextremo craneal del tuboLaringotraqueal.

Los cartílagos de la laringese forman a partir de loscartílagos del cuarto y sextopares de arcos faríngeos.

El mesénquima del extremocraneal del tubolaringotraqueal prolifera conrapidez y da lugar a lastumefacciones aritenoidesen pares.

Estas crecen hacia la lengua,convirtiendo la apertura enforma de hendidura, la glotisprimitiva, en una entradalaríngea en forma de T.

La epiglotis se desarrolla apartir de la parte caudal de laeminencia hipofaríngea.

Formación delPaladar

Gracias a la fusión delos procesos nasalesinternos se forma elsegmentointermaxilar, del cualderivaran el surcosubcostal, la porcióndel maxilar superiorcon los 4 incisivos y elpaladar triangular.

Las crestas palatinas sefusionan entre sí en laséptima semana dandolugar al paladarsecundario.

Describir la morfofunción de las vías respiratorias superiores

Histología.

Cavidad nasal

Orofaringe y laringofaringe.

El epitelio es estratificadoplano no queratinizado.

Área Olfatoria

*Epitelio: Cilíndrico seudoestratificadoformado por 3 tipos celulares:*Células sostén: Son prismáticas,anchas en su ápice y estrechas en labase; presentan microvellosidades.*Células basales: Son redondeadaspequeñas o cónicas.*Células olfativas: Son neuronasbipolares.Lámina propia: Presenta glándulasdenominadas glándulas de Bowmann.

Área respiratoria:

Mucosa:*Epitelio: Cilíndrico seudoestratificadociliados con numerosas células caliciformes.Descansa en una membrana basal.*Lámina propia: Fibrosa contiene glándulasmixtas, cuya secreción ayuda a mantenerhúmedas las paredes de las cavidadesnasales.

Vestíbulo:Mucosa:* Epitelio: PlanoEstratificado noQueratinizado.*Lámina propia: DeTejido Conectivo Denso.

Faringe

Nasofaringe.Revestido por epiteliorespiratorio, que es sustituidopor epitelio plano estratificadohúmedo.

Laringe

Cuerdas vocales falsas.Epitelio: Es plano estratificadohúmedo en las demás regioneses de tipo respiratorio.

Estudiar la hipersensibilidad tipo I

Hipersensibilidad tipo I

Sensibilización

Se produce la entrada del Alérgenopor piel o mucosas del árbol

respiratorio, o tracto Gastrointestinal.

Se activan las células TH2.

La hipersensibilidad inmediata es una reacción tisularque se produce rápidamente (suele ser en pocos

minutos) después de la interacción del antígeno con elanticuerpo IgE que está unido a la superficie de las

células cebadas en un huésped sensibilizado. (Robbins,Patología Humana).

Las cuales liberan varias citosinas

Responsables de todaslas reacciones de

A su vez estimulan las células Bespecíficas para segregar IgE.

Esta se fija a los receptores (Fc e RI) demastocitos y basófilos.

Desencadenamiento

Nueva exposición al alérgeno.

Se producen la unión del alérgeno a lascélulas cebadas con IgE

Se produce ladesgranulación.

Se produce la liberación deaminas vasoactivas y mediadores

de la inflamación.

Lo que origina vasodilatación,aumento de la permeabilidad

vascular, contracción de musculoliso y aumento de la secreción de

moco.

Establecer diagnóstico diferencial y presuntivo del caso.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: RINITIS ALÉRGICA.DIAGNOSTICO DIFERENCIALES.

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL.

Criterios a favor. Criterios en contra.

Rinitis Viral Mucosa eritematosa, yedematosa, abundante

secreciones nasales

Fiebre, cefalea, pruritoen la garganta.

Rinitis Atrófica Obstrucción nasal. Atrofia de la mucosanasal, olor fétido.

Sinusitis Aguda Obstrucción nasal,mucosa edematosa.

Fiebre, sensación depesadez en la cara.

Sinusitis Bacteriana Obstrucción y abundantesecreción nasal.

Cefalea, tos.

Sinusitis FúngicaAlérgica

Escozor y secreciónnasal.

Sospecha en pacientesinmunocomprometidos.

Asma Rinorrea, obstrucciónnasal, mucosa

edematosa.

Tos, sibilancias

Pólipos Nasales Congestión nasal, pruritonasal, estornudos

frecuentes.

Cefalea, resequedad dela mucosa oral.

Mastocitosis Nasal. Rinorrea, obstrucciónnasal.

Cefalea.

Granulomatosis DeWegener

Conjuntivitis, obstrucciónnasal.

Fiebre, artralgia,sudoración, sibilancias,

hemoptisis (o no).NeuroblastomaOlfatorio

Obstrucción nasal Cefalea, anosmia.

Melanoma Maligno Obstrucción y secreciónnasal.

Dolor

Estudiar la clasificación o tipos de rinitis

TIPOS DE RINITIS. DEFINICIÓNRINITIS ALÉRGICA. Esta se da por la exposición del

paciente al alérgeno.RINITIS ESTACIONAL. Estas se presentan en una época

determinada del año cuando elpaciente está más propenso a ser

expuesto al alérgeno.RINITIS PERENNES Estas no tienen estacionalidad, aunque

los síntomas no tienen quepresentarse de manera frecuente.

RINITIS INFECCIOSA Es la que es causada por un agentepatógeno.

RINITIS VIRAL Rinitis producida por infección viral,suele estar acompañada de fiebre.

RINITIS FÚNGICA Rinitis producida por hongos la cual essumamente rara, suele presentarse en

pacientes inmunodeprimidos, oportadores de VIH.

RINITIS BACTERIANA Rinitis de tipo inflamatorio producidaspor bacterias, se acompaña de fiebre.

RINITIS ATROFICA Se debe a un proceso degenerativo dela mucosa nasal, siendo remplazado

esta por epitelio escamosoqueratinizado.

RINITIS VASOMOTORA Se da por estimulación delparasimpático que da lugar a

vasodilatación y aumento de lasecreción.

RINITIS MEDICAMENTOSA Se da por el abuso devasoconstrictores nasales tópicos.

Estudiar epidemiologia del diagnóstico presuntivo.

EPIDEMIOLOGIA DE LA RINITIS ALÉRGICA.PERSONA Edad Niños y adultos jóvenes

Sexo MujeresRaza ---------

LUGAR. Zonas ruralesTIEMPO. Invierno y verano.

Estudiar los factores de riesgo del diagnóstico presuntivo.

FACTORES DE RIESGO DE RINITIS ALÉRGICA.FACTOR DE RIESGO. Mecanismo desencadenante.

AMBIENTALES Favorecen la acción de los causantes;tales como frio, calor, humedad,

cambios bruscos de temperaturas.OCUPACIONALES El paciente al estar en espacios

cerrados, tiene más posibilidades deestar más expuesto a determinado

alérgeno.ASMA. Se ha demostrado que la mayoría de

los pacientes que conviven con asmatienen rinitis o que esta se las

desencadena.HUMO DE CIGARRILLO Y

CONTAMINANTESEl humo de cigarrillos y los

contaminantes del aire exacerban apacientes con rinitis alérgica.

ALERGIAS ALIMENTICIAS Pacientes que presenten algunaalergia desconocida a algún alimento,

al ser expuesto a este puededesencadenar un cuadro de rinitis

alérgica.

Describir la fisiopatología del diagnóstico presuntivo.

Fisiopatología.

Primera exposición delpaciente al alérgeno

Alérgenos:

Polvo, Polen, pelos deanimal, caspas, ácaros,etc.

Activación de las célulasTH2 por el alérgeno.

Se produce lasíntesis de IgEEsta se fija a los

mastocitos y basófilosmediante los receptoresFc e RI.

Segunda exposición delpaciente al alérgeno

Se produce la unión delalérgeno con losmastocitos quecontienen IgE.

Se producen ladesgranulacionde estos.

Se produce la liberaciónde los mediadores.

Aminas vasoactivas.Citosinas

Reacción dehipersensibilidadinmediata. Minutosdespués de la nuevaexposición.

Reacción de faseTardía (2 a 4 Horas).Después de la nuevaexposición.

Producevasodilatación,aumento de lapermeabilidadvascular, contraccióndel músculo liso yaumento de lasecreción de moco.

Estimula la secreciónde moco por lascélulas epiteliales.

Hipersensibilidad tipo I

Rinitis Alérgica.

La rinitis alérgica se presenta comoconsecuencia de la exposición de unpaciente sensibilizado a determinado

alérgeno.

Describir el cuadro clínico de un paciente con rinitis alérgica.

Nos orientan a rinitis alérgicas 2 omás de los siguientes síntomas

durante > 1 hora la mayoría de losdías:

Rinorrea acuosa.EstornudosObstrucción nasalOjos llorososSe presenta tos seca y muy molestaPicazón en ojos, nariz y paladarMucosa eritematosa y edematosa.Facies alérgicaInsomnioFatigaIrritabilidadSensación de presión en la cara y aveces cefalea.

Explicar métodos diagnósticos.

MétodosDiagnósticos.

Biometría hemáticacompleta.

Un hemograma o conteosanguíneo completo (CSC),llamado conteo de glóbulosblancos eosinófilos, tambiénpuede ayudar a diagnosticarlas alergias.

Provocación Nasal.

Pueden utilizarse paracomprobar la sensibilizacióna un alérgeno. Con unadosis se puede comprobar lareactividad nasal mientrasque con dosis incrementalesse puede valorar lasensibilidad.

Cuantificación de IgEespecifica.

Permite el diagnóstico definitivoy etiológico de la rinitis alérgica.Se puede demostrar IgEespecífica con técnicas:1. In vivo: Pruebas cutáneas.2. In vitro: Rast(radioinmunoanálisis).3. ELISA(enzimoinmunoanálisis).4. Fast (inmunofluorescencia).

Rinofibroscopia.

El mejor modo de examinar elinterior de las fosas nasales escon la ayuda de un espéculonasal y luz frontal o conotoscopio.Este examen permite visualizar:Colorido de las mucosas, septumnasal, cornetes, aspecto delmucus, presencia de pólipos yáreas de sangrado.

Pruebas cutáneas de lecturainmediata.

Es la introducción directa de unantígeno por micropuntura en lapiel de un paciente.Es la técnica de elección paradeterminar anticuerpos IgEfrente a antígenos específicos.Permite comprobar los alérgenossugeridos por la historia clínica.

Citología nasal.

- Análisis de la secreciónnasal obtenida por sonadoo hisopado de la mucosanasal.

- Análisis de la mucosa nasal,extraida con un estileteplástico de la mucosa delcornete nasal inferior.

En presencia de eosinofilos sugierepatología alérgica.

Describir las complicaciones de la rinitis alérgica

Estudiar el tratamiento farmacológico y no farmacológico

TRATAMIENTOFARMACOLOGICO. NO FARMACOLOGICO.ANTISTAMINICOS H1 - Evitación del alérgeno.

- Evitar el alérgeno es el medicamentomás eficaz.

- Cerrar las ventanas cuando los nivelesde polen son altos.

- Si la alergia es causada por la caspa deun animal. Este se debe mantenerfuera de la alcoba, a menudo seránecesario retirar el animal del hogarpor completo.

- Limpiar el cuarto con frecuencia.

CORTICOESTEROIDESSIMPATICOMIMETICOSCROMOLITICOSANTICOLINERGICOS.INMUNOTERAPIA

Complicaciones

Hipertrofia deadenoides yamígdalas

Asma alérgica

Episodios Tos

Epiforas.

Conjuntivitisalérgica Sinusitis crónica

Apnea del sueñoobstructiva

PruritoOtitis media

Bibliografía

- Atlas de anatomía humana, Sinelnikov, tomo II. Cáp. Aparato Respiratorio.Pág. 118-149.

- Guyton A. Tratado de Fisiología Médica. 1Oa Edición. Editorial Mc Graw-Hill. Interamericana. Editores, S.A de CV. México D.F. 2OO1. Cáp.37. Pág.480-482

- Moore Keith, Persaud T.V.N. Embriología Clínica. El desarrollo del serhumano. 7a Edición. Cáp.11. Pág. 242-245

- Geneser Finn. Histología. Segunda Edición. Editorial panamericana S.A.Buenos Aires, Argentina. Cáp. 19. Pág. 535-539

- Robbins, Stanley L. Patología estructural y funcional. Sexta Edición.Editorial Interamericana. México. 2000. Cáp.7. Pág. 209-213.

- James carton. Manual de patología clínica. Editorial Mc Graw Hill. 2013.Cap. 5. Pág. 59 – 60.