Upload
hendra-mp
View
33
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
S A P( Satuan Acara Perkuliahan )
STROKEDosen: Agus Sarwo Prayogi, APP
Disusun oleh:
INDIARTI A/Kp/VII04.05.1000
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI KESEHATAN
SURYA GLOBALYOGYAKARTA
2008
SATUAN ACARA PERKULIAHAN
Bidang studi : Keperawatan Medikal Bedah II
Semester : VI ( enam )
Pokok bahasan : Stroke
Hari/tanggal : Rabu/26 November 2008
Pertemuan : 4 ( empat )
Alokasi waktu : 90 menit
Pemateri : Indiarti
A. TUJUAN
a) Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti perkuliahan selama 90 menit, mahasiswa mampu
memahami teori tentang Stroke.
b) Tujuan Instruksioanal Khusus
Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa mampu:
1. Menjelaskan pengertian stroke
2. Menjelaskan klasifikasi stroke
3. Menjelaskan etiologi stroke
4. Menjelaskan patofisiologi stroke
5. Menjelaskan gejala klinis stroke
6. Menjelaskan komplikasi stroke
7. Menjelaskan penatalaksanaan stroke
8. Menentukan diagnosa keperawatan pada kasus stroke
B. POKOK BAHASAN DAN SUB POKOK BAHASAN ( materi terlampir)
Pokok Bahasan Sub Pokok Bahasan
1. Stroke a. Pengertian stroke
b. Klasifikasi stroke
c. Etiologi stroke
d. Patofisiologi stroke
e. Gejala klinis stroke
f. Komplikasi stroke
g. Penatalaksanaan stroke
h. Diagnosa keperawatan stroke
C. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
No. Tahap Kegiatan pengajarKegiatan
mahasiswaWaktu
1. Pembukaan Mengucapkan salam Perkenalan Menjelaskan tujuan
Menjawab salam
Memperhatikan
Memperhatikan
10 menit
2. Penyampaian
materi
Menyampaikan materi:STROKE
Memberi kesempatan bertanya
Menjawab pertanyaan
Memperhatikan Mencatat hal-hal
penting Bertanya hal
yang kurang jelas
Memperhatikan
60 menit
3. Penutup Evaluasi dan
menyimpulkan
materi
Memberi
reinforcement
Kontrak waktu
Mengucapkan salam
Memperhatikan
Mengucapkan
terima kasih
Menjawab salam
20 menit
D. MEDIA
LCD
Spidol
Whiteboard
E. METODE
Metode pembelajaran:
Ceramah
Diskusi/tanya jawab
F. EVALUASI
a) Formatif
Present mahasiswa 100%
Keaktifan mahasiswa
Kedisiplinan
b) Sumatif
Pemberian pre test dan post test
Pemberian tugas
Ujian Mid dan Ujian Akhir Semester
G. REFFERENSI
http : //www. wartamedika.com/2005/12/stroke.html
Manjoer, A.Etla.2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Media
Aesculapius : Jakarta
Smeltzer, S.C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
and Suddart Vol.1. EGC : Jakarta
Nanda (2000). Nursing Diagnosis : Prinsip dan Clasification. 2001-
2002. Philadelphia : USA
Diagnosa aplikasi. Diagnosa Nanda (NIC-NOC). 2007-2008
Johnson, Marion, dkk. 1997.IOWA OUTCOMES PROJECT Nursing
Outcomes Classification (NOC). Mosby
Mc.Closkey, Joannc C. 1996. IOWA OUTCOMES PROJECT Nursing
Interventions Classification (NIC).Mosby
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi Penyakit
A.1 Stoke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif
cepat, berupa deficit neurologis fokal, atau/dan global, yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian,
dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non
traumatic (sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid II)
A.2 Stoke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran
darah otak (sumber : Patofisiologi, Elizabeth J. Corwin).
B. Etiologi
B.1 Infark otak (80%)
a. Emboli
Emboli kardiogenik
Fibrilasi atrium dan aritmia lain
Thrombus mural dan ventrikel kiri
Penyakit katub mitral atau aorta
Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
Emboli paradoksal (foramen ovalepaten)
Emboli arkus aorta
b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)
Penyakit eksrakanial
Arteri karotis interna
Arteri vertebralis
Penyakit intracranial
Arteri karotis interna
Arteri serebri interna
Arteri basilaris
Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
B.2 Pendarahan intraserebral (15%)
a. Hipertensi
b. Malformasi artei-vena
c. Angipati amiloid
B.3 Pendarahan subaraknoid (5%)
B.4 Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)
a. Trobus sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c. Vaskulitis system saraf pusat
d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang
progesif)
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat
h. Kelainan hematologist (anemia sel sabit, polisistemia,atau
leukemia)
i. Miksoma atrium
Factor Risiko :
Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, pria, ras,
riwayat keluarga, riwayat TIA atau Stroke, riwayat jantung koroner,
fibrilasi atrium & heterozigot atau untuk hemosistinuria.
Yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok,
penyalahgunaan obat & alcohol, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat,
bruit karotis, asimtomatis, hiperurisemia, dan dislipedemia.
C. Manifestasi Klinis
Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya
deficit neurologist secara mendadak/subakut, di dahului gejala prodromal,
terjadinya pada waktu istirahat atau bangun pagi dan biasanya kesadaran
tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia
> 50 tahun.
Menurut WHO dalan International Statistical Dessification Of Disease
And Realeted Health Problem 10th revitoan, stroke hemoragik dibagi atas :
1. Pendarahan Intraserebral (PIS)
2. Pendarahan Subaraknoid (PSA)
Stroke akibat PIS mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri
kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktifitas atau
emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan muntah sering
terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplagi biasa terjadi pada
permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma
(60% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara stengah jam s.d 2 jam,
dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).
Pada pasien PSA gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut,
kesadaran sering terganggu & sangat bervariasi, ada gejala/tanda rangsangan
maningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior atau artei karotis interna.
Gejala neurologist tergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah & lokasinya. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :
Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis
yang timbul mendadak)
Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan
(gangguan hemiparesik)
Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor, atau koma)
Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan
memahami ucapan)
Disartria (bicara pelo atau cadel)
Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler, atau
diplopia)
Ataksia (trunkal atau anggota badan)
Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala.
D. Patofisiologi
Pathway
A. Stroke non hemoragik
THROMBUS / EMBOLI
PEREDARAN DARAH OTAK TERGANGGU
B. Stroke hemoragik
SUPLAI DARAH KE JARINGAN TIDAK ADEKUAT
ISKEMIK / INFARK JARINGAN
DEFISIT NEUROLOGI REVERSIBLE / IRREVERSIBLE
PENINGKATAN TEKANAN SISTEMIK (SIASTOLE / DIASTOLE
RUPTUR PEMBULUH DARAH SEREBRAL / ANEURISMA / APM
HEMATOM SEREBRAL
PENDARAHAN SUBARAKNOID / VENTRIKEL OTAK
VASOSPASME ARTERI SEREBRAL SARAF SENRTRAL
ASKEMIK / INFARK JARINGAN OTAK, KELUHAN NYERI TEKAN
HERNIASI OTAK / PTIK
KESADARA MENURUN
DEFISIT NEUROLOGI REVERSIBLE / IRREVERSIBLE
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi sietem saraf
Miografi
CT Scan
Angiografi
MRI
EEG
EMG
2. laboratorium
Darah
Urine
Cairan serebrospinal
F. Penatalaksanaan
1. Demam : deman dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan
harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau
kompres dingin, jika diperlukan.
2. Nutrisi : pasien stroke memiliki risiko tinggi untuk aspirasi. Bila
pasien sadar penuh tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan
memberikan satu sendok air putih kepada pasien dengan posisi setengah
duduk dan kepala fleksi kedepan sampai dagu menyentuh dada,
perhatikan pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah
(negative). Bila tes menelan negative dan pasien dengan kesadaran
menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran
kecil dalam 24 jam pertama setelah onset stroke.
3. Hidrasi intravena : hipovolemia sering ditemukan dan harus
dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dektrosa
5% dalam air, larutan NaCL 0,45%) dapat memperhebat edema serebri
dan harus dihindari.
4. Glukosa : hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan
sksaserbasiiskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia
belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa
darah sewaktu >200mg/dl)harus dicegah. Skala luncur (sliding scale)
setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset stroke.
5. Perawatan paru : fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk
mencegah atelaktsis paru pada pasien yang tidak bergerak.
6. Aktivitas : pasien dengan stroke harus diimobilisasi dan harus
dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologist dan
hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum
bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk
mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4
kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk
mempertahankan kaki dalam posisi dorsofleksi dan dapat juga mencegah
pemendekan tendon Achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang
horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran
ballik vena ke jantung, kecuali pada pasien hipotensi (posisi datar), pasien
dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan
jalan nafas (posisi kepala ekstensi).
7. Neurorestorasi dini : stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa,
emosi serta otak yang terganggu. Depresi dan amnesia juga harus dikenali
dan diobati sedini mungkin.
8. Profilaksis trombosis vena dalam : pasien stroke iskemiok dengan
imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus
diobati dengan heparin 5.000 unit atau fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam
selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan thrombus dalam vena
profunda, karena insidennya sangat tinggi .
9. Perawatan vesika : kateter urine menetap (kateter foley), sebaiknya
hanya dipakai hanya ada pertimbangan khusus (kesadaran menurun,
demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan
berkemih, keteterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai
untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu, dan gangguan
sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi
urine atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urine. Latihan
vesika harus dilakukan bila pasien sudah sadar.
ASUHAN KEPEPERAWATAN TEORI
1. PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari prosos keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapar
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan
keperawatan pasien baik mental, sosial dan lingkungan.
A. Identitas diri klien
1. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Status
Perkawinan, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Tgl Masuk
RS, No. CM, Alamat.
2. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin,
Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
(keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
2. Riwayat kesehatan sekarang
(riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3. Riwayat kesehatan yang lalu
(riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita
oleh pasien)
4. riwayat kesehatan keluarga
(adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga
yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun
tidak)
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. pemeriksaan persistem
a. sistem persepsi & sensori
(pemeriksaan 5 indera penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecap, perasa)
b. Sistem persarafan
(bagaimana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi
waktu & tempat)
c. Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas)
d. Sistem kardiovaskuler
(nilai TD, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi)
e. Sistem gastrointestinal
(nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peritaltik,
eliminasi)
f. Sistem integumen
(nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien)
g. Sistem reproduksi
h. Sistem perkemihan
(nilai frekunsi BAK, volume BAK)
D. Pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : pada klien hipertensi
terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum alcohol dan
penggunaan obat-obatan.
2. Pola aktifitas dan latihan : pada klien hipertensi terkadang
mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan
kesadaran menurun.
3. Pola nutrisi dan metabolisme : pada pasien hipertensi terkadang
mengalami mual dan muntah.
4. Pola eliminasi : pada pasien hipertensi terkadang mengalami
oliguri.
5. Pola tidur dan istirahat.
6. Pola kognitif dan perceptual
7. Persepsi diri/konsep diri
8. Pola toleransi dan koping stress : pada pasien hipertensi biasanya
mengalami stress psikologi.
9. Pola seksual reproduktif
10. Pola hubungan dan peran
11. Pola nilai dan keyakinan.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke
adalah sebagai berikut:
A. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal, serebral,
kardiovaskuler, pulmonal, gastrointestinal, perifer) b/d aliran arteri
terhambat.
B. Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal &
neurovaskeler.
C. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi.
D. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.
E. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.
F. Kurang perawatan diri : mandi, berpakaian, makan, toileting b/d tidak
berfungsinya anggota gerak.
G. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
H. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan tidak mampu dalam mencerna makanan karena
faktor psikologi
I. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit,anemia
J. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No.
Dx
Nama Diagnosa Tujuan /NOC Intervensi / NIC
1 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen cedera
biologi kanker
serviks
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .......x24 jam,
diharapakan nyeri
berkurang dengan
kriteria:
Kontrol Nyeri (1605)
-Mengenal faktor
penyebab (160501)
-Mengenal reaksi
serangan nyeri (160502)
-Mengenali gejala nyeri
(1605009)
Melaporkan nyeri
terkontrol (1605011)
Tingkat Nyeri (2021)
-Frekuensi nyeri
(210203)
Pain Management (140)
-Kaji tingkat nyeri,meliputi :
lokasi,karakteristik,dan
onset,durasi,frekuensi,kualitas,
intensitas/beratnya nyeri,
faktor-faktor presipitasi
-kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
-Berikan informasi tentang
nyeri
-Ajarkan teknik relaksasi
-Tingkatkan tidur/istirahat
yang cukup
-Turukan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
-Lakukan teknik variasi untuk
-Ekspresi akibat nyeri
(210206)
mengurangi nyeri
Analgetik Administration
(2210)
-Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
-Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
-Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
-Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
-Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
2 Ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapakan kebutuhan
nutrisi seimbang
(terpenuhi) dengan
kriteria :
Status Nutrisi (1004)
-Tenaga (100403)
-Stamina(100401)
-Daya tahan tubuh
( 100404)
Nutrition Management
(1100)
-Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
-Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
-Berikan kalori tentang
kebutuhan nutisi
-Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Nutritioning Monitoring
(1160)
-Monitor turgor kulit
-Monitor mual nuntah
-Monitor kadar albumin,total
protein,Hb dan kadar Ht
-Monitor kalori dan intake
nutrisi
-Jadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan
3 Kelelahan
berhubungan
dengan status
penyakit,anemia
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ........x24 jam
diharapkan kelelahan
berkurang dengan
kriteria:
Ketahanan daya tahan:
-Pola makan (000107)
-Kelelahan tiba-tiba
(000110)
-Turunnya Hb (000113)
Status Nutrisi; Energy :
-Stamina (100701)
-Kelelahan (100702)
-Melawan infeksi
(100705)
Energy Management (0180)
-Observasi adanya pembatasan
klien dalam mlakukaan
aktivitas
-Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
-Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
-Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
4 Kerusakan
eliminasi urin
berhubungan
dengan obstruksi
anatomi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .......x24 jam
diharapkan eliminasi urin
normal dengan kriteria :
Eliminasi Urin:
-Pola eliminasi (050301)
Urinary Elimination
Management (0590)
-Monitor pengeluaran urin,
frekuensi, konsistensi, bau,
jumlah, dan warna denga tepat
-Monitor tanda dan gejala
retensi urin
-Pengeluaran urin dengan
mnedesak (050310)
-Ajarkan pasien / keluarga
untuk mencatat pengeluaran
urin dengan tepat
-Bantu pasien dengan
perkembangan toileting yang
rutin dengan tepat
-Catat dengan tepat
pengeluaran urin terakhir
5. Cemas
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....x24 jam
diharapakan kecemasan
menurun atau pasien
dapat tenang dengan
kriteria :
Control Cemas (1402)
-Menurunkan stimulasi
lingkungan ketika cemas
(140203)
-Menggunakan teknik
relaksasi untuk
menurunkan cemas
(140207)
-Melaporkan penurunan
kebutuhan tidur adekuat
(140214)
-Tidak ada manifestasi
perilaku kecemasan
(140216)
Koping (1302)
-Memanajemen masalah
Penurunan Kecemasan
(5820)
-Tenangkan klien
-Berusaha memahami keadaan
klien
-Berikan informasi tentang
diagnosa,prognosis dan
tindakan
-Kaji tingkat kecemasan dan
reaksi fisik pada tingkat
kecemasan
-Gunakan pendekatan dengan
sentuhan (permisi) verbalisasi
-Temani klien untuk
mendukung keamanan dan
menurunkan rasa takut
-Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
-Berikan pengobatan untuk
menurunkan cemas dengan
cara yang tepat
Peningkatan Koping (5230)
-Hargai pemahaman pasien
(130205)
-Mengekspresikan
persaan dan kebebasan
emosinal (130206)
-Memelihara kestabilan
financial (130214)
-Menggunakan suport
sosial (130218)
tentang proses penyakit
-Gunakan pendekatan yang
tenang dan memberikan
jaminan
-Sediakan informasi actual
tentang diagnosa,penanganan
dan prognosis
-Dukung keterlibatan keluarga