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Shock Hemorrágico Por Trauma

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Shock Hemorrágico Por Trauma

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  • Shock hemorrgico por Trauma:

    Avances en el manejo de fluidos

    Resumen Una serie de problemas se han planteado acerca de la conveniencia de los principios clsicos de la

    reanimacin agresiva con cristaloides en estado de shock hemorrgico por trauma. Este nmero revisa los

    avances que han llevado a un cambio en el servicio de urgencias (ED) en los protocolos de reanimacin de

    estado de shock, incluyendo la literatura reciente sobre el nuevo paradigma para el tratamiento del shock

    hemorrgico por trauma, ms conocido como la reanimacin de control de daos (DCR). Se discuten las

    metas y criterios de valoracin para la reanimacin y una revisin de la eleccin inicial del fluido, junto con

    la coagulopata del trauma y su manejo, la forma de abordar el shock hemorrgico en la lesin cerebral

    traumtica (TBI), y el nuevo tratamiento farmacolgico para el shock hemorrgico. Las conclusiones

    principales incluyen la administracin de cido tranexmico (TXA) para todos los pacientes con hemorragia

    no controlada (clase I), la implementacin de un protocolo de transfusin masiva (MTP) con relaciones de

    productos fijos de la sangre (Clase II), la evitacin de grandes volmenes de cristaloides en reanimacin

    (Clase III), y el uso apropiado de hipotensin permisiva (Clase III). La eleccin del fluido para la reanimacin

    inicial no se ha demostrado que afecte los resultados en el trauma (Clase I).

    Presentaciones de casos En medio de tu turno durante la noche del sbado, eres llamado a ver a un paciente que se conduca l

    mismo al hospital con una herida de arma blanca en la parte posterior superior izquierda. El seor de 19

    aos indica que estaba camino a la iglesia cuando fue abordado por "2 sujetos" que lo apualaron "de la

    nada". l dijo, que corri dentro de su coche mientras intentaba escapar de ellos. Usted encuentra el

    paciente despierto, pero de respuesta lenta. l est hablando y su va respiratoria aparece permeable. Los

    ruidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales del paciente son: frecuencia

    cardaca de 140 latidos por minuto, la presin arterial de 80/50 mm Hg, frecuencia respiratoria de 20

    respiraciones por minuto, la temperatura de 97 F (36,1 C), y la SpO 2 de 100% en aire de la habitacin. l

    informa slo de la lesin individual y cuando est completamente desnudo, no se encuentran otros signos de

    trauma. Los pulsos perifricos son palpables, y en la inspeccin cercana, la herida parece estar sangrando

    mnimamente. Se notifica al cirujano de trauma. El examen FAST inicial es negativo. Se colocan dos vas

    intravenosas de calibre 18, se enva muestras de laboratorio, y se administran 2 L de solucin de lactato de

    Ringer. La presin arterial se eleva rpidamente a 110/75 mm Hg, y el paciente comienza a quejarse de falta

    de aliento. La radiografa de trax revela una gran hemotrax, y la presin sangunea del paciente se reduce

    a 75/55 mm Hg. Usted comienza a preguntarse si su reanimacin inicial puede en realidad ayudar a este

    paciente.

    Unos 50 minutos ms tarde, el EMS llega con un peatn atropellado por un automvil. EMS afirma que es

    hombre de 24 aos de edad fue vctima de un accidente de trnsito en el que el conductor retrocedi por

    encima de l despus de haberlo golpearlo con el coche y tirarlo al suelo. Cuando entras en la habitacin del

    paciente, se encuentra despierto y enojado, quejndose de dolor en el cuadrante superior derecho. l est en

    una camilla, con un collar cervical, y tiene moretones notables en la parte derecha del pecho y el abdomen.

    triagemedicoiessResaltado

  • Su va area es permeable y sus sonidos respiratorios son iguales bilateralmente. Los signos vitales iniciales

    del paciente son: frecuencia cardaca de 125 latidos por minuto, presin arterial de 120/80 mm Hg,

    frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, la temperatura de 98 F (36,6 C), y la SpO 2 de 94%

    de aire en la habitacin. Para el EMS, el paciente estaba hipotenso a su llegada, con la presin arterial inicial

    de 80/40 mm Hg, pero mejor rpidamente con 2 litros de cristaloides. Una segunda va de gran calibre IV se

    coloca y se envan muestras al laboratorio. El examen FAST revela hemoperitoneo importante. A

    continuacin, se convierte en diafortico, y la presin arterial es ahora de 75/40 mm Hg. La enfermera le

    pregunta si desea 2 litros ms de cristaloides ...

    Introduccin La reanimacin de un estado de shock es una parte central de la prctica de la medicina de

    emergencia. Durante muchos aos, el gold standard del tratamiento fue la restauracin rpida del volumen

    circulante con soluciones cristaloides a niveles normales, o incluso a niveles suprafisiolgicos. Las

    investigaciones realizadas durante los ltimos 30 aos han mostrado una mejora significativa en el

    tratamiento de diversas etiologas de shock, incluyendo el tratamiento del shock sptico, con variaciones en

    la terapia temprana, dirigida por metas descritas por primera vez por Rivers et al. Sin embargo, no todos los

    tipos de shock son los mismos, y diferentes etiologas requieren diferentes enfoques. Las prdidas

    intravasculares que resultan de un tercer espacio, como en la sepsis o pancreatitis, son principalmente de

    agua y electrolitos. Reemplazar estas prdidas agresivamente con cristaloides antes de que ocurra un dao

    irreversible tiene perfecto sentido. En contraste, las prdidas por hemorragia incluyen agua, electrolitos,

    coloides, factores de coagulacin, plaquetas y clulas sanguneas. Adems, hay respuestas inflamatorias e

    inmunes a la hemorragia y lesiones en los tejidos que resultan en un tercer espacio, causando prdidas

    adicionales. La complejidad inherente del manejo de estas prdidas recientemente est empezando a ser

    entendido.

    Este tema de la Prctica de Medicina de Emergencia se centra en los avances en el conocimiento que deben

    cambiar fundamentalmente la forma en que tratamos a los pacientes en estado de shock hemorrgico con

    trauma. La mejor evidencia disponible en la literatura sugiere que hay que alejarse de los paradigmas que

    han guiado a los mdicos de emergencia en el pasado. Las siguientes preguntas proporcionan una gua para

    cambiar el panorama:

    Qu es una lesin por reanimacin?

    Cul es el mejor fluido para la reanimacin?

    Cundo debe comenzar la reanimacin con lquidos, y una vez iniciado, cules deberan ser los

    criterios de valoracin?

    Cmo debe manejarse la coagulopata del trauma?

    Cul es el papel ms apropiado de la administracin farmacolgica?

    Los mtodos de resucitacin estndar actuales son probablemente apropiados para ms del 90% de los

    pacientes con trauma. Esta crtica est destinada principalmente a atender las necesidades de los pacientes

    ms gravemente heridos que estn en estado de shock hemorrgico. Incluso en los centros acadmicos

    civiles ms grandes de trauma, estos pacientes son poco comunes, ya que constituyen slo el 1% y el 2% de

    todas las presentaciones de trauma. No obstante, el shock hemorrgico es una causa prevenible de muerte,

    triagemedicoiessResaltado

    triagemedicoiessResaltado

  • la ejecucin de estrategias de tratamiento eficaces para esta pequea poblacin puede mejorar la

    supervivencia global al trauma.

    Valoracin crtica de la literatura

    Se realiz una bsqueda en PubMed utilizando las siguientes combinaciones de palabras clave: shock

    hemorrgico, manejo de fluidos, shock, reanimacin, solucin salina hipertnica, trauma-hemorragia,

    reanimacin de control de daos, trauma, y coagulopata. Ms de 300 artculos fueron revisados, que

    proporcionaron el conocimiento para la posterior revisin de literatura. La Base de Datos de Revisiones

    Sistemticas Cochrane tambin fue consultada, y la combinacin de estos recursos fue la base de esta

    revisin basada en la evidencia. Hasta hace poco, la investigacin en el tratamiento del shock hemorrgico

    fue de dudosa calidad, se limitado a datos en animales, o conducido por opinin de expertos. En particular,

    en los Estados Unidos (US), hay dificultades significativas en la realizacin de ensayos controlados aleatorios

    con pacientes de trauma, donde el consentimiento no es fcilmente disponible y que pueden ser parte de

    una poblacin vulnerable. Como resultado, la nica evidencia de nivel I revisado en este artculo es del

    extranjero.

    Epidemiologa

    El control imperativo y el tratamiento de la hemorragia ha sido un reto desde que William Harvey describi

    por primera vez el proceso de circulacin de la sangre a principios de 1600. El trauma es la causa principal de

    muerte para los jvenes en los EE.UU., y mientras que una lesin del sistema nervioso central es la principal

    causa de muerte relacionada con el trauma, la hemorragia represent el 39% de todas las muertes

    relacionadas con el trauma en un estudio y sigue siendo la principal causa evitable de muerte relacionada

    con el trauma.

    La solucin salina fisiolgica se produjo por primera vez a finales de 1800, y poco despus, la reanimacin

    con cristaloides, ya sea con solucin salina normal (NS) o lactato de Ringer (LR) se convirti en el pilar de la

    terapia para el tratamiento de la hemorragia. Los principales tipos de sangre fueron descubiertos en 1900 y

    la transfusin fue aadida poco despus al arsenal.

    Por la Primera Guerra Mundial, los cirujanos empezaron a preocuparse por los posibles efectos negativos de

    la reanimacin con lquidos.

    En un artculo de 1918 frecuentemente citado, Cannon et dijo, "Si la presin se eleva antes de que el

    cirujano compruebe cualquier sangrado existente, la sangre que se necesita urgentemente se puede

    perder." Este pensamiento tambin era frecuente durante la Segunda Guerra Mundial, y los artculos de ese

    tiempo discuten los peligros de la reanimacin con lquidos antes de su control definitivo de la hemorragia.

    A partir de la dcada de 1960, el trabajo iniciado por Fogelman y Wilson y consolidado por Shires y otros,

    mostraron que el trauma y la hemorragia condujeron a prdidas de volumen extracelular ms all de la

    sangre perdida y que la adicin de cristaloides a la sustitucin de la sangre podra conducir a una mejora de

    la supervivencia. Como resultado de ello, a mediados de la dcada de 1960, el enfoque de reanimacin con

    el cristaloide en gran volumen haba llegado a ser popular. A pesar de las preocupaciones anteriores, la pieza

  • central de la reanimacin de la hemorragia se hace con un acceso por va intravenosa (IV) temprana y la

    reanimacin agresiva con cristaloides.

    La American Trauma Life Support (ATLS) recomienda 2 litros de cristaloides en infusin, y como opcin

    mxima se ha extrapolado de manera que "... ahora es comn que a todos los pacientes de trauma (no slo

    los pacientes en estado de shock) se les infundan con 2 o ms litros de solucin de LR.

    A principios de la dcada de 1980, nuevas preocupaciones se desarrollaron acerca de los efectos

    secundarios de la infusin de cristaloides a gran volumen. Algunos estaban relacionados con los efectos

    inmunolgicos de la hemorragia y de los fluidos seleccionados para la reanimacin. Otros se basan en las

    complicaciones asociadas con el tiempo y el volumen de la reanimacin con lquidos. En un estudio sin

    precedentes por Bickell et al en 1994, 598 pacientes hipotensos con lesiones penetrantes del torso fueron

    asignados al azar a cualquier reanimacin con lquidos ya sea estndar o retrasado. Los resultados del

    estudio mostraron que la supervivencia fue del 62% para los que recibieron la reanimacin inmediata con

    lquidos y el 70% en el grupo de reanimacin retardada (P = 0,04). Por otra parte, slo el 23% del grupo de la

    reanimacin retardada con lquidos ha tenido complicaciones postoperatorias, mientras que el 30% del

    grupo estndar tena complicaciones (P = 0,08), la duracin de la hospitalizacin media fue menor en el

    grupo de reanimacin retardada. Los resultados de este estudio fueron muy debatidos, tanto por sus

    conclusiones y debido a los problemas metodolgicos.

    Estas controversias clnicas en desarrollo llevaron a la Oficina de Investigacin Naval a solicitar en 1988 que

    el Instituto de Medicina (IOM) lleve a cabo una revisin de las estrategias de la reanimacin con lquidos. Las

    recomendaciones formuladas en el informe de la IOM han impulsado la investigacin en la ltima dcada y

    han producido avances en la comprensin tanto de la hemorragia y su tratamiento.

    Las directrices actuales de cuidado de trauma militar de Estados Unidos sugieren restringir la reanimacin

    con lquidos slo a los pacientes en estado de shock, muy limitada en volumen, y en casos

    especficos. Debido a que la gran mayora de los conocimientos sobre la hemorragia est relacionada con el

    trauma o relacionados al trauma, los investigadores siempre han mirado las estadsticas de vctimas

    militares de combate para evaluar la calidad de las medidas de reanimacin. Es un gran desafo sacar

    conclusiones sobre de las tcnicas de reanimacin a travs de diferentes dcadas y tipos de conflictos, los

    datos histricos siguen siendo algunos de nuestras ms valiosas ventanas en la evolucin del tratamiento de

    la hemorragia.

    En general se acepta que la tasa de personas que murieron en accin (KIA) es un indicador de la letalidad de

    las armas utilizadas y la eficacia de las contramedidas (por ejemplo, chalecos antibalas). Los fallecidos por

    heridas (DOW) generalmente se han usado para medir la efectividad de la atencin mdica de bajas en

    combate, y la tasa de letalidad (CFR) se utiliza para medir la letalidad general del entorno del campo de

    batalla. Algunos autores observaron que el porcentaje de KIA y el porcentaje DOW cambiaron un poco entre

    la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam y se utiliza esto como evidencia de que el enfoque

    predominante no fue efectivo en la reanimacin con lquidos agresivos en Vietnam. Otros han mirado a la

    mejora de la CFR en recientes conflictos y sugirieron que son responsables de las mejoras significativas en el

    sistema de atencin de trauma.

    La evaluacin de los datos de la Tabla 1 sugiere que es probable la reciprocidad entre las tasas de KIA y

    DOW en el conflicto ms reciente. La mejor explicacin de esto es probable que las vctimas ms

    triagemedicoiessResaltado

  • gravemente lesionadas que, en el pasado, habran muerto antes de llegar a un tratamiento mdico

    definitivo (KIA) ahora estn siendo resucitados de manera ms efectiva en el campo y se transportan con

    mayor rapidez a los hospitales de campaa, donde las lesiones son consideradas demasiado grandes para el

    salvamento, y el cambio de su clasificacin a DOW. Es probable que el aumento de las tasas de DOW seran

    an mayor si no fuera por las mejoras en la resucitacin inicial, la atencin quirrgica y de cuidados crticos

    desde la Guerra de Vietnam.

    Son estas mejoras en la reanimacin inicial ms relevantes para los mdicos de emergencia. Por desgracia,

    esta evolucin en la calidad de la atencin se ha aplicado de manera limitada o fragmentaria en la atencin

    de trauma civil y menos an en el tratamiento de la hemorragia a partir de fuentes no traumticas.

    Tabla 1. Comparacin, por el conflicto, De Muerto En Accin, muri por heridas, y taza de

    letalidad (a partir de 2006).

    Segunda Guerra Mundial Guerra de Vietnam Total de guerras en Irak / Afganistn

    Muerto en accin,% 20.0 20.0 13.8 Muri por heridas,% 3.5 3.2 4.8 Tasa de letalidad 19.1 15.8 9.4

    Etiologa y fisiopatologa Se han discutido muchos de los enfoques modernos en esta revisin, estos se basan en la idea de la

    Resuitacion en control de daos (DCR). Esta es una estrategia de tratamiento usada por primera vez en el

    ejrcito y ahora se utiliza en la atencin del trauma civil, que se enfoca en las condiciones que exacerban la

    hemorragia. Los elementos ms comnmente concebidos de esta filosofa es la hipotensin permisiva, la

    minimizacin de la reanimacin con cristaloides, el control de la hipotermia, la prevencin de la acidosis, y el

    uso de TXA y de la proporcin fija para la transfusin de productos sanguneos para reducir al mnimo la

    coagulopata. La lgica y la evidencia con respecto a cada una de estas terapias, y otros, es tema de esta

    revisin.

    Lesiones de reanimacin

    En el contexto de un traumatismo, aumenta la permeabilidad capilar, que conduce a una prdida de fluido

    intravascular al espacio intersticial. Adems, la acidosis que resulta de un trauma significativo deteriora la

    funcin cardiaca. El tratamiento de estos pacientes con grandes volmenes de cristaloides puede conducir a

    la inflamacin celular y la disfuncin resultante. Los estudios en animales sugieren que la administracin de

    cristaloides se asocia con aumento de la activacin de neutrfilos y el aumento de marcadores

    inflamatorios. Esta respuesta inflamatoria puede crear un crculo vicioso en el que "... la sobrecarga de

    lquidos y la reposicin de lquidos y empeoramiento del edema. " Este ciclo fue pensado inicialmente para

    una lesin de reperfusin, pero ahora se ha llegado a entenderse como la lesin de reanimacin. (Ver

    Figura 1.)

    En la guerra de Vietnam, fue descrita por primera vez la lesin pulmonar aguda que se caracteriza por

    aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y la inflamacin por su entidad clnica. A veces llamado "Da

    Nang de pulmn", despus de que el hospital de campaa de la marina de guerra en Vietnam, donde fue

    triagemedicoiessResaltado

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  • visto con frecuencia, lleg ms tarde a ser conocido como el sndrome de dificultad respiratoria del adulto

    (SDRA). Aunque nunca se ha comprobado definitivamente que a volumen el cristaloide causa SDRA en la

    reanimacin, la relacin es muy preocupante.

    En la reanimacin a mayor volumen de cristaloide hay otros efectos nocivos, incluyendo complicaciones

    gastrointestinales y cardacas, aumento de las presiones compartimentales en las extremidad, y

    alteraciones de la coagulacin.

    El sndrome abdominal compartimental es la nica complicacin que claramente ha demostrado ser un

    resultado de cristaloides a un gran volumen en la reanimacin. El sndrome abdominal compartimental

    primario, que resulta de una intensa lesin abdominal directa, se ha entendido desde hace aos. El

    sndrome abdominal compartimental secundario ocurre en pacientes sin ningn tipo de lesin abdominal

    subyacente, tiene la mortalidad superior al 50%, y est claramente relacionada a las estrategias agresivas

    con lquidos en la reanimacin.

    Diagnstico Diferencial La evaluacin del paciente en estado de shock requiere una evaluacin rpida de la etiologa. A pesar de que

    se asume que la hipotensin es causada por la hemorragia en pacientes con trauma (hasta que se

    demuestre lo contrario), es muy importante evaluar y tratar al paciente por otras causas potenciales de

    hipotensin, incluyendo neumotrax, taponamiento pericrdico, contusin miocrdica y shock

    neurognico. Las lesiones del paciente tambin deben ser vistas a la luz de su condicin fisiolgica

    subyacente. La posibilidad de que el paciente puede verse afectado por una mala funcin cardiaca basal,

    alcohol, drogas, medicamentos, ditesis hemorrgica, u otras condiciones significativas deben ser

    considerados. (Vase el cuadro 2.)

    Atencin prehospitalaria Hay 3 objetivos crticos de la atencin pre-hospitalaria para el paciente traumatizado en estado de shock

    hemorrgico. El primer objetivo es detener la hemorragia y minimizar an ms la prdida de sangre (es

    decir, envolver una pelvis inestable o aplicando presin directa sobre una herida sangrante en lugar de

    cubrir ineficazmente con un vendaje voluminoso). El segundo objetivo es transportar rpidamente al

    paciente a un centro de trauma en el que pueda recibir el tratamiento definitivo. El tercer objetivo es iniciar

    medidas de reanimacin necesarias para mantener el estado mental y los pulsos perifricos sin retrasar el

    transporte. La Organizacin Mundial de la Salud tuvo un consenso de expertos el 2005, sobre la atencin

    prehospitalaria del paciente traumatizado y encontr poca evidencia de que las intervenciones

    prehospitalarias avanzadas fueran superiores a intervenciones bsicas. Dos ensayos recientes apoyan la

    minimizando de tiempo de atencin prehospitalaria mediante la limitacin de las intervenciones que

    requieren mucho tiempo.

    Un estudio canadiense prospectivo multicntrico, de 9.405 pacientes mostr un aumento de la mortalidad

    en el campo en intervenciones con ATLS, cuando se compara con "cargar y correr." En un estudio

    retrospectivo, Seamon et al estudiaron 180 vctimas de trauma penetrante que se sometieron a ED

    toracotoma e informaron que el nico predictor independiente de mortalidad fue el nmero de

    procedimientos prehospitalarios. Para cada procedimiento, el riesgo de muerte aument 2,63 veces (odds

    ratio [OR] 0,38, 95% intervalo de confianza [IC], 0,18 a 0,79; p

  • relativamente cortos. La primera recomendacin significativa es que no se debe obtener un acceso vascular

    en el campo, ya que retrasa la llegada a la atencin definitiva. La segunda recomendacin principal es que

    mientras que el acceso se puede obtener en el camino, la administracin de lquidos debe limitarse a

    "mantener la vena abierta."

    Figura 1. El crculo vicioso de la Administracin de Fluidos

    Evaluacin del Departamento de Emergencia Cuando el paciente con trauma llega al triage, debe ser evaluado con rapidez, ya sea para evitar que entre

    en shock o posea riesgo de shock. La enseanza clsica de la ATLS divide el shock hemorrgico en

    categoras basadas en el porcentaje de volumen perdido de sangre y espera que acompaen a los signos

    vitales y caractersticas fisiolgicas. (Ver Tabla 3)

    Tabla 2. Diagnstico diferencial para el shock En Trauma

    Diagnstico diferencial para el shock En Trauma

    Etiologas del Shock en trauma Claves asociadas al examen fsico

    Hemorragia/ prdida de volumen Presin de pulso limitada, disminucin del

    sangrado externo sin intervencin

    Neumotrax a tensin Trquea desviada, ruidos respiratorios

    unilaterales ausentes, venas del cuello

    distendidas, presin de pulso limitada, pulso

    paradjico

    Taponamiento pericrdico Venas distendidas del cuello, ruidos cardacos

    apagados, presin de pulso limitada, pulso

    paradjico

    Hemorragia

    Reposicion de liquidos

    Infalmacion

    Filtracion por tejidos

    Hipotensin

  • Contusin miocrdica La taquicardia es desproporcionada en relacin

    con otras lesiones, electrocardiograma y

    enzimas cardacas anormales

    Shock neurognico Lesin espinal por encima de T6, bradicardia,

    extremidades calientes

    Un gran estudio observacional reciente intent evaluar este dogma, y lo encontr muy lejos de la realidad.

    Para los pacientes con prdida de sangre estimada mayor que 40% (shock de clase 4), la frecuencia cardaca

    media fue de 95 (rango intercuartil 80-114), y la presin arterial sistlica media (SBP) fue de 120 (rango

    intercuartil 98-140). En otro estudio reciente, la mortalidad de los pacientes con traumatismo cerrado de

    edad avanzada con SBP inicial de 120 era ms del 12%. Por lo tanto, mientras que las anomalas de signos

    vitales pueden indicar que un paciente est en shock, los signos vitales normales no son suficientes para

    excluir esta posibilidad. Factores tales como el mecanismo de la lesin, (con especial atencin a los patrones

    de lesin predominante locales), lesin simultnea en la cabeza, y la edad del paciente deben ser

    considerados en el clculo inicial en el triage.

    En los pacientes con trauma se debe revisar inmediatamente su va area, la respiracin y la circulacin

    (ABC), con la evaluacin primaria orientada a la identificacin de la etiologa del shock. En la mayora de los

    centros de trauma, la identificacin de un paciente en estado de shock hemorrgico dar lugar a la

    activacin de equipo de trauma y el clculo de los recursos, incluida la sangre, cirujanos, y la sala de

    operaciones. En los centros que no estn equipados para manejar con regularidad los pacientes en shock

    hemorrgico traumtico, se debe hacer una evaluacin rpida de los recursos frente a las necesidades. Si no

    hay suficiente personal disponible en el momento oportuno, se debe prever la transferencia al lugar de

    atencin definitiva. Las fuentes de sangrado deben ser controladas, cuando sea posible (por ejemplo, la

    presin directa a un vaso sangrante), minimizado cuando sea prctico (por ejemplo, envolviendo una pelvis

    inestable), y localizarlas rpidamente (por ejemplo, a travs de la evaluacin de la concentracin y la

    ecografa del trauma [FAST] o radiografa de trax), de modo que cuando la atencin definitiva este

    disponible, se puede dirigir de manera apropiada.

    Estudios diagnsticos Pruebas de Laboratorio

    Una discusin detallada de las pruebas de laboratorio en el trauma est ms all del alcance de este

    artculo. En general, los pacientes de trauma con riesgo de shock hemorrgico requieren lo siguiente:

    Conteo sanguneo completo

    Tipo de sangre y pruebas cruzadas (PT), tiempo de tromboplastina parcial (PTT) y proporcin del tiempo de

    protrombina del paciente a un normal (INR)

    Panel metablico bsico (Chem 7)

    Los estudios toxicolgicos, entre ellos el nivel de alcohol y examen de drogas, segn corresponda

    Prueba de embarazo, segn corresponda

    El nivel de lactato y dficit de bases (por lo general, ambos pueden determinarse a partir de una

    gasometra)

  • Ultrasonido de cabecera

    El examen FAST es adecuado para todos los pacientes de trauma con shock hemorrgico; se prefiere el

    FAST extendido (EFAST), que evala tambin neumotrax y hemotrax. Esta modalidad ha reemplazado

    esencialmente al lavado peritoneal diagnstico (LPD) en la mayora de centros. Ver la edicin de marzo de

    2011, de la Prctica de Medicina de Emergencia, "Un enfoque basado en la evidencia a la ecografa de

    emergencia" para obtener ms informacin sobre el examen de FAST.

    Radiografa diagnstica y escaneo con tomografa computarizada

    La radiografa de trax es fundamental en la evaluacin de pacientes con trauma y puede identificar

    rpidamente un hemotrax, neumotrax, contusiones pulmonares, lesiones del mediastino, o anormalidad

    sea significativa. Radiografas de columna cervical y pelvis tambin se deben obtener en los pacientes

    apropiados. Las radiografas cervicales en pacientes con shock hemorrgico tienen poco valor. En general, la

    tomografa computarizada (TC) no tiene ningn papel en la evaluacin inicial o la reanimacin de pacientes

    traumatizados en estado de shock hemorrgico.

    Tabla 3. Clases de Shock segn la designacin de la ATLS

    Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4

    Prdida de sangre, % < 15% 15%-30% 30%-40% >40%

    Ritmo cardaco, pulsaciones por

    minuto

    100 >120 >140

    Presin sangunea, mm Hg Normal Normal Disminuido Disminuido

    Presin de pulso Normal o aumentado Disminuido Disminuido Disminuido

    Frecuencia respiratoria,

    respiraciones por minuto

    14-20 20-30 30-40 >35

    Estado mental Poco ansioso Ligeramente

    ansioso

    Ansioso,

    confundido

    Confundido, letrgico

    Tratamiento

    Qu liquido es el mejor para la resucitacin?

    Tremblay et al indicaron que "... el fluido ptimo para la reanimacin es el que combina la expansin de

    volumen y capacidad de transportar oxgeno a la sangre, sin la necesidad de pruebas cruzadas o el riesgo de

    transmisin de enfermedades. Adems, podra restaurar y mantener la composicin normal y la distribucin

    de los compartimentos de los lquidos del cuerpo". Teniendo esto un paso ms all, el fluido ideal sera

    combinar todas esas cosas con efectos positivos inmunolgicos y de coagulacin, duradero, porttil y

    barato. Ninguna de las opciones de fluidos disponibles en la actualidad se acerca a este ideal. La

    reanimacin estndar del trauma definido por el curso ATLS incluye solucin LR por infusin. El Lactato de

    Ringer fue creado en la dcada de 1930 por Hartmann en un intento de hacer una solucin de Ringer que

    produzca un efecto beneficioso sobre la acidosis. El lactato se metaboliza en el hgado, produciendo ya sea

    piruvato o CO 2 y H 2 O. En cualquier caso, no hay liberacin de hidrxido, que se convierte rpidamente en

    bicarbonato, ofreciendo as un tampn fisiolgico contra la acidosis.

    Teniendo en cuenta que esto representa la terapia estndar, esencialmente todos los ensayos durante los

    ltimos 20 aos relacionados con la eleccin de fluidos han comparado alternativas a LR.

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  • El LR convencional es una mezcla racmica que contiene 2 estereoismeros de lactato: D-lactato y L-lactato.

    El L-lactato es un producto de la funcin celular normal, y pequeas concentraciones se encuentran en el

    suero. El D-lactato se produce ya sea por microorganismos o de cuerpos cetnicos, y si se administra sola, se

    sabe que produce alteraciones neurolgicas. Es importante destacar que, varios autores han demostrado

    que la eliminacin de ismero-D en resultados de LR convencionales tuvo disminuciones significativas en

    mediadores de la inflamacin y la reduccin de la muerte celular apopttica. Estos conceptos eran centrales

    a la recomendacin de 1999 por la IOM al eliminar D-lactato de fluidos de resucitacin.

    Aproximadamente el 7% de las muertes traumticas son causadas por la insuficiencia de rganos,

    tpicamente una insuficiencia multiorgnica o SDRA. Por lo tanto, la mortalidad por hemorragia puede estar

    directamente relacionada tanto con el desangramiento y los procesos inflamatorios e inmunolgicos

    resultantes. En otras palabras, el trauma es una enfermedad inmune. Las primeras investigaciones por Rhee

    et al mostraron que la eleccin del fluido afectada significativamente la funcin inmune y que LR, en

    particular, aumenta la activacin de neutrfilos. Interesantemente, la administracin de LR Incluso en

    ausencia de hemorragia aumenta de la activacin de neutrfilos. Numerosos investigadores han

    demostrado que el LR estndar se asocia con aumento de la expresin de la E- y P-selectina e ICAM-1, que

    se han asociado con la lesin de reperfusin relacionada con neutrofila. Del mismo modo, la apoptosis y el

    dao celular inducido por hemorragia parecen ser afectados por la eleccin del fluido, el LR se asocia con

    aumentos en el dao celular. Investigaciones significativas se han dirigido a identificar o bien alterar o

    modular la respuesta inmunitaria a la hemorragia mediante la variacin de los tipos de fluido utilizados en la

    reanimacin. En particular, la solucin salina hipertnica (HTS) y solucin salina hipertnica-dextrano (HTS)

    han sido ampliamente estudiados. Adems, NS, albmina y otros coloides sintticos tambin se han

    propuesto como alternativas a LR.

    Solucin salina normal

    La solucin salina normal se sigue utilizando con frecuencia (y en muchas instituciones, indistintamente),

    con LR para la reanimacin del shock hemorrgico. Desde hace tiempo se sabe que causa acidosis

    hiperclormica, especialmente cuando se administra en grandes volmenes. Recientemente, un estudio

    realizado por Todd et al compararon la resucitacin con LR y NS en un modelo porcino de hemorragia no

    controlada. Animales reanimados con NS tuvieron significativamente mayor requerimiento de volumen (p =

    0,04), fueron ms acidticos (P

  • Paciente en shock hemorragico

    Detener el sangrado

    Miminizar el tiempo consumido en intervenciones

    prehospitalarias (Clase II)

    Iniciar protocolo de transfusin masiva con una rpida adquisicin de los productos sanguneos en PRBC fijo: FFP:

    proporcin de plaquetas (Clase II) (Vase el texto)

    Considerar tambin: Lquido ms clido (Clase III) y Sistema de autotransfusin Cell Saver (Clase II)

    Temporizar con pequeo volumen de LR de tipo L, 250-500 ml hasta

    que los productos estn disponibles o se resucite (Clase III)

    Los productos sanguneos disponibles inmediatamente?

    Trasfundir paciente

    Objetivo de la reanimacin:

    SBP 70-90 mm Hg o estado

    mental normal y pulsos

    perifricos (Clase III)

    NO Lesion de

    cabeza? SI

    Objetivo de la reanimacin:

    Normotension

    (Clase III)

    NO SI

    Administrar cido tranexmico (Clase I) Dosis

    de carga 1 g ms de 10 minutos, a

    continuacin, la infusin de 1 g ms cada 8

    horas

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  • La Albmina y otros coloides

    La controversia sobre el uso de cristaloides frente a los coloides para la reanimacin se ha debatido durante

    ms de 60 aos. Uno de los beneficios tericos de los coloides en la reanimacin de la hemorragia es la

    disminucin del volumen requerido en comparacin con LR. Las estimaciones varan, pero algunos

    investigadores afirman que tomara 3 veces ms LR para lograr la misma expansin del volumen plasmtico

    como con 5% de albmina.

    La segunda ventaja principal de los coloides es la durabilidad de expansin del volumen plasmtico. Por

    ltimo, se ha demostrado que la albmina no causa la activacin de neutrfilos en comparacin con LR.

    Las grandes revisiones sistemticas realizadas a finales de 1990 que comparan la reanimacin con coloide y

    cristaloide, reportaron diferentes resultados. Schierhout et al informaron de un aumento del riesgo

    absoluto de mortalidad del 4% (IC del 95%, 0% -8%) en el grupo tratado con coloides. Por otro lado, Choi et

    al no encontr diferencias en la mortalidad para todos los pacientes, pero el anlisis de subgrupos de

    pacientes con trauma mostr significativamente una peor mortalidad en el grupo de coloides (riesgo relativo

    [RR] 0,39; IC del 95%, ,17-0,89). Tanto los autores y sus posteriores comentarios observaron que los estudios

    subyacentes eran de calidad relativamente baja. Un estudio publicado en 2004, compar la solucin salina

    versus albmina en evaluacin de fluidos (SAFE). El estudio compar 4% de albmina en NS. En este estudio,

    6.997 pacientes fueron asignados al azar y no se registraron diferencias significativas en el riesgo de muerte

    (RR 0,99; IC del 95%, 0,91-1,09). La incidencia de insuficiencia orgnica, das en unidad de cuidados

    intensivos (UCI), das de hospitalizacin, das de ventilacin, y los das de la terapia de reemplazo renal

    tambin eran todas similares.

    Los autores concluyeron que la albmina y solucin salina deben considerarse "equivalente" en una

    poblacin heterognea de pacientes en la UCI. Otra conclusin importante del estudio SAFE era que la

    relacin de volumen intravascular requerido con albmina en comparacin con NS fue slo 1,4: 1. En ese

    momento, los voceros declararon que aunque la albmina es probablemente igual de segura en

    comparacin con la solucin salina, igual ofrecen poco beneficio. Una revisin de Cochrane publicada en

    2007, que inclua los datos del ensayo SAFE, concluyeron que en pacientes con traumatismos, quemaduras o

    cirugas, los coloides no se asocian con reducciones en la muerte, en comparacin con cristaloides y declar,

    adems, que su uso no se puede justificar, ya que son ms caros. Un anlisis de subgrupos del ensayo SAFE

    publicado en 2007 encontr un aumento de la mortalidad en los pacientes con TBI que fueron reanimados

    con 4% de albmina (RR 1,63; IC 95%, 1.17 a 2.26; p = 0,003). Una posible explicacin es que la coagulopata

    dilucional dio lugar a mayores tasas de transfusin de hemates concentrados (PRBCs) en los 2 primeros das

    posteriores a la aleatorizacin.

    Traslado al quirfano o

    sala de angiografa)

    NO

    Se logro controlar la hemorragia definitiva?

    SI Trasferir a

    UCI

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  • Teniendo en cuenta que este aumento de la mortalidad proviene de un anlisis de subgrupos, se debe tratar

    de sospechar algo. Sin embargo, parece razonable evitar la administracin de albmina en pacientes con

    lesin cerebral traumtica.

    Una reciente revisin Cochrane compar soluciones coloides para la reanimacin con lquidos incluyendo

    dextrano 70, almidones hidroxietil, gelatinas modificadas, albmina, y la fraccin de protenas

    plasmticas. En la revisin de 70 ensayos, no se encontraron diferencias significativas de mortalidad, y los

    revisores no pudieron llegar a conclusiones claras sobre la efectividad de diferentes coloides. La calidad de

    los datos subyacentes era lo suficientemente mala, sin embargo, los revisores no pudieron o bien descartar

    o detectar diferencias clnicamente significativas entre los diferentes coloides.

    Solucin salina hipertnica

    La solucin salina hipertnica (HTS) se utiliz primero para la reanimacin de una hemorragia en

    1980. Adems de la expansin de volumen, se ha demostrado que tienen efectos inmunolgicos. En un

    estudio en animales, HTS restaura la funcin de las clulas T que haba sido suprimida por la hemorragia y se

    encontr que era protectora de una posterior sepsis. El entorno hipertnico parece tener un efecto directo

    sobre la respuesta citotxica de los neutrfilos polimorfonucleares, particularmente cuando se administra

    tempranamente posthemorragico. En 2004, una revisin Cochrane no present diferencia de mortalidad

    entre cristaloides hipertnicos, isotnicos, y medio isotnico, pero inform de que los intervalos de

    confianza fueron demasiado amplios para excluir diferencias significativas. A pesar de los beneficios

    potenciales de la HTS, preocupaciones con respecto a la hipernatremia y hipercloremia persistieron. Estas

    preocupaciones llevaron a los investigadores a desarrollar y probar combinaciones de HTS. El estudio

    reciente ms grande de pacientes con shock hemorrgico incluye un brazo junto con HTS y se discute a

    continuacin. La solucin salina hipertnica hace tiempo tambin se ha utilizado como tratamiento para el

    aumento de la presin intracraneal, y en la ltima dcada ha habido un creciente inters en las soluciones

    hipertnicas como tratamiento temprano para lesin cerebral traumtica. En 2004, Cooper et al informaron

    de los resultados de un ensayo controlado aleatorio Doble ciego de 229 pacientes con TBI grave (Coma en

    escala de Glasgow [GCS] sobre

  • Definiciones de clase de evidencia

    Cada accin en la seccin de vas clnicas de Prctica de Medicina de Emergencias recibe una

    puntuacin en base a las siguientes definiciones. Clase I

    Siempre aceptable,

    seguro

    Definitivamente til

    Probado en la

    eficacia y efectividad

    Nivel de evidencia:

    Uno o ms grandes

    estudios prospectivos

    estn presentes (con

    raras excepciones)

    meta-anlisis de

    alta calidad

    Resultados de

    estudio

    consistentemente

    positivos y

    convincente

    Clase II

    Seguridad, aceptable

    Probablemente til

    Nivel de evidencia:

    En general, los niveles

    ms altos de evidencia

    Los estudios no

    aleatorios o

    retrospectivos: histrico,

    cohorte o estudios de

    casos y controles

    Prueba controlada

    aleatoria menos solidas

    Los resultados

    consistentemente

    positivos

    Clase III

    Puede ser aceptable

    Posiblemente til

    Considerado

    opcional o

    tratamientos

    alternativos

    Nivel de evidencia:

    Generalmente

    pruebas con niveles

    bajos o intermedios

    En serie de casos,

    estudios en animales,

    paneles de consenso

    De vez en cuando los

    resultados positivos

    Indeterminado

    Continua rea de

    investigacin

    No hay recomendaciones

    hasta que nuevas

    investigaciones

    Nivel de evidencia:

    Evidencia no est

    disponible

    Estudios Superiores en

    progreso

    Los resultados son

    inconsistentes,

    contradictorios

    Los resultados no fueron

    convincentes

    Modificado

    significativamente a partir

    de: Los Comits de Atencin

    Cardiovascular de

    Emergencia de la Asociacin

    Americana del Corazn y los

    representantes de los

    consejos de reanimacin de

    ILCOR:

    Cmo desarrollar

    directrices basadas en la

    evidencia para Cuidado

    cardiaco de emergencia:

    Calidad de la evidencia y

    las Clases de

    Recomendaciones;

    tambin: Annimo.

    Directrices para la

    reanimacin

    cardiopulmonar y

    cuidados cardacos de

    emergencia. Comit de

    Emergencia Cardiac Care

    y Subcomits, la

    Asociacin Americana

    del Corazn. Parte IX.

    Garantizar la eficacia de

    la atencin cardaca de

    emergencia nivel

    comunitario. JAMA.

    1992; 268 (16): 2289-

    2295.

    Esta va clnica tiene por objeto complementar, y no sustituir, el juicio profesional y se puede cambiar en funcin de las necesidades

    individuales del paciente. El incumplimiento de esta va no representa una violacin de la norma de atencin.

    Solucin Salina hipertnica con dextrano

    La combinacin de la solucin salina hipertnica con dextrano (HSD) para iniciar la reanimacin con lquidos

    fue descrita por primera vez por Kramer et al y Maningas et al en 1986 y mostr promesa como un fluido

    para la reanimacin. La formulacin actualmente aceptada de HSD es 7,5% de NaCl y 6% de dextrano 70.

    Desde 1986, ha habido un gran nmero de estudios clnicos y experimentales que buscan en la reanimacin

    la utilizacin de HSD. Uno de los primeros meta-anlisis comparando HSD con cristaloides isotnicos mostr

    una tendencia hacia una mejor supervivencia con HSD pero no alcanz significacin (RR 1,20 favoreciendo a

    HDS, IC del 95%, 0,94-1,57). Recientemente, un estudio doble ciego controlado aleatorio de HTS en

    comparacin con placebo (NS) mostr que HDS embota la activacin de neutrfilos y redujo la produccin

    de mediadores inflamatorios. Los autores sugieren que el uso de HDS podra atenuar la disfuncin

    multiorgnica post-trauma. Un modelo en animales expres su preocupacin sobre el aumento del riesgo

    de hemorragia con HTS, pero esto parece ser dependiente de la dosis. Recientemente, Bruttig et al

    demostraron que la velocidad de infusin era el elemento crtico en la limitacin de la hemorragia. El

    Consorcio de Resultados de Resucitacin (ROC) intent determinar definitivamente si la resucitacin

    temprana con HTS o HSD podra conducir a una reduccin de la mortalidad. En un ensayo clnico doble

    ciego, aleatorizado y controlado de 3 brazos, compar un bolo de 250 ml de solucin salina al 7,5% (HTS) se

    contra 7,5% de solucin salina con un 6% de dextrano 70 (HSD) y placebo como el fluido inicial dado a los

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  • pacientes con shock hemorrgico en el entorno extrahospitalario. El resultado primario fue la supervivencia

    a los 28 das. Los resultados secundarios incluyeron requerimientos de fluido y sangre en las 24 horas

    iniciales, la incidencia de SDRA, disfuncin multiorgnica, y las infecciones nosocomiales. El estudio se

    esperaba inicialmente para inscribir a ms de 3.700 pacientes, pero fue detenido a principios por su

    inutilidad en el marco de una tendencia hacia el aumento de la mortalidad en los brazos de HTS y HSD. La

    mortalidad a los 28 das (74,5% HDS, el 73% HTS, y 74,4% NS) y todas las medidas de resultado secundarias

    fueron los mismos en los 3 grupos del estudio. Los autores postularon que porque no haba restriccin de

    lquidos despus de la administracin del fluido estudio, la mortalidad temprana puede haber estado

    relacionada con el exceso de reanimacin. Esta es una conclusin totalmente probable, porque los pacientes

    que recibieron soluciones hipertnicas recibieron volmenes totales similares a los pacientes que recibieron

    solucin isotnica, y el total de los promedios de volumen prehospitalario fueron ms de 1 L en los 3

    brazos. La solucin hipertnica salina con dextrano tambin ha sido evaluada como un tratamiento

    temprano potencial para la lesin cerebral traumtica. Trabajos recientes sugieren que en los pacientes con

    TBI grave, la administracin temprana de HSD puede conducir a mejores biomarcadores sricos de lesin

    cerebral. La ROC llev a cabo un amplio estudio de los pacientes con TBI simultneas con el juicio por un

    shock hipovolmico y con los mismos grupos de tratamiento. Estos incluyen 250 ml en bolo de NS, HTS, o

    HSD prehospitalaro. Los resultados primarios fueron GOSE y mortalidad. El estudio se termin antes de

    tiempo por su inutilidad. El anlisis de los datos de los 1.331 pacientes que fueron asignados al azar no

    mostr diferencias en GOSE ( P = 0,55) o la mortalidad a los 28 das (74,3% HSD, el 75,5% HTS, y 75,1%

    NS). Una vez ms, a pesar de los efectos hemodinmicos mayores anticipados de HTS y HDS, no hubo

    diferencia en el volumen total de fluido dado entre los 3 grupos. En este momento, no hay evidencia para

    sugerir que cualquiera de HTS o HSD proporciona un beneficio significativo en el tratamiento temprano de

    los pacientes con lesin cerebral traumtica. En resumen, los datos actuales no han logrado demostrar que

    cualquier cristaloide o coloide es superior a LR para la reanimacin de pacientes en estado de shock

    hemorrgico. Los estudios ms grandes, hasta la fecha, se han visto obstaculizados por el tratamiento

    estndar actual, donde a los pacientes se les da rutinariamente grandes volmenes de cristaloides en

    adicin al fluido de estudio. Sin embargo, parece apropiado continuar el uso del LR como la eleccin del

    fluido inicial para pacientes en shock hemorrgico. Dado que el ismero-L de LR tiene menos consecuencias

    inflamatorias e inmunes y es igualmente disponible y precio similar a LR racmica, es probablemente la

    opcin de fluido ms adecuado para pacientes en shock hemorrgico. Adems, debido a que HSD ha

    demostrado ser casi equivalente, tambin es razonable considerar su uso en entornos especficos, en

    particular donde la portabilidad es primordial. La conclusin es que la eleccin del fluido inicial para la

    reanimacin del shock hemorrgico, probablemente, tiene poco impacto en la morbilidad o la mortalidad.

    El tiempo y los objetivos de la resucitacin de un Shock hemorrgico Se ha reconocido desde la Primera Guerra Mundial que la reanimacin en la ausencia de control de la

    hemorragia puede ser perjudicial. La prctica estndar cambi, sin embargo, despus de los estudios

    seminales que se realizaron en la dcada de 1950 por Wiggers y otros mostraron que la reanimacin

    agresiva con lquidos podra mejorar la supervivencia en modelos animales. Estos fueron en gran parte los

    estudios realizados en animales que haban sido desangrados a un volumen fijo o de presin arterial.

    Entonces el sangrado se detuvo y el animal fue resucitado. Este modelo se conoce comnmente como la

    hemorragia controlada, y es similar a lo que podra ser visto, despus de la ciruga, en pacientes

    traumatizados.

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  • El principal problema con este modelo es que la mayora de los pacientes en shock hemorrgico se

    presenten al servicio de urgencias con una hemorragia no controlada. Hemorragia no controlada significa

    que el sangrado esta en curso o se puede reiniciar si la coagulopata empeora o se eleva la presin

    arterial. Los defensores de la resucitacin agresiva con cristaloides sugieren que los beneficios tericos de la

    normalizacin - o incluso supranormal de la presin sangunea y el aporte de oxgeno son claros. Estos

    beneficios incluyen el reembolso de la deuda de oxgeno, el despacho de la acidosis, y la correccin del

    dficit de lquido extracelular. Sin embargo, la evidencia ms reciente, (principalmente en modelos de

    hemorragia no controlada) sugiere que la reanimacin precoz o agresiva puede conducir al desprendimiento

    de cogulos blandos y coagulopata dilucional, con el resultado de un aumento de la hemorragia y la

    mortalidad. La mayor parte de la literatura sobre la tasa de fluido y el momento proviene de los datos en

    animales.

    Un estudio reciente inform que el tratamiento demasiado agresivo con lquidos aceler la lesin

    hepatocelular, mientras que otro sugiri que las tasas ms lentas de la reanimacin con lquidos llevaron a

    mejoras en la inmunidad celular. Numerosos estudios han demostrado que la reanimacin inmediata con

    lquidos provoc un aumento en la tasa, el volumen y la duracin de la hemorragia. An ms estudios han

    demostrado mejoras en la mortalidad con regmenes lentos de reanimacin, retrasos, o al limitar la

    administracin de lquidos. Una revisin sistemtica de los ensayos con animales en 2003 encontr que la

    reanimacin con lquidos excesiva puede ser perjudicial en algunas situaciones y que la reanimacin con

    hipotensores reduce la riesgo de muerte en todos los ensayos en los que se investig. Antes de analizar los

    datos de las estrategias de reanimacin restrictivas en humanos, hay que sealar que todas las estrategias

    que permitan la hipotensin estn absolutamente contraindicadas en pacientes con lesin cerebral

    traumtica. Se ha demostrado que incluso solo un episodio de hipotensin provoca una duplicacin de la

    mortalidad en esta poblacin de pacientes. Aunque sigue habiendo cierto debate sobre el tema, en este

    momento, cualquier tratamiento en TBI que resulte en hipotensin para el paciente est

    contraindicado. Dos estrategias ligeramente diferentes han sido propuestas para prevenir la interrupcin de

    cogulos y coagulopata dilucional. El primero es el retraso de la reanimacin, donde se retiene lquido hasta

    que el sangrado se controla de manera definitiva. El segundo es la hipotensin permisiva, donde se da el

    fluido, pero el punto final de resucitacin es algo menos que la normotensin. El estudio en humanos ms

    grande del retraso de la reanimacin se realiz en 1994 por Bickell et al. Este ensayo controlado aleatorio de

    598 pacientes hipotensos (prehospitalario PAS

  • de base y lactato, se recomiendan para guiar la reanimacin de los pacientes que han recibido el control de

    la hemorragia definitiva. En el nico ensayo controlado aleatorio en seres humanos, Dutton et al optaron

    por dirigirse a una PAS de 70 mm Hg. Ellos escogieron la presin arterial como su punto final de reanimacin

    porque es fcilmente disponible y ya se utiliza tpicamente para conducir la terapia de fluidos en la prctica

    estndar. Utilizaron una tcnica de bolos de 250 a 500 ml para tratar valores de hipotensin. Por desgracia,

    encontraron que la presin arterial tiende a fluctuar con los bolos, por lo que es difcil de mantener con

    precisin el valor deseado. Como resultado, para los 110 pacientes a los que asignaron al azar, el promedio

    PAS fue 100 mm Hg en el protocolo restringido y 114 mm Hg en la cohorte estndar ( P

  • Los pacientes con trauma penetrante en el pecho o el abdomen para quienes la atencin definitiva

    est disponible de inmediato pueden beneficiarse de retraso en la reanimacin.

    Las mejores recomendaciones actuales son para resucitar pacientes traumatizados slo hasta el

    punto en el que tienen buen estado mental y pulsos perifricos que se corresponden con una PAS

    de alrededor de 80 mm Hg. Este enfoque representa una parte de lo que se ha denominado

    DCR. (Para obtener ms informacin, consulte la seccin "Etiologa y Fisiopatologa").

    Manejo de Riesgos para Errores en shock hemorrgico traumtico

    "El paciente dijo que poda no estar

    embarazada." Todas las mujeres en edad frtil que

    son hipotensas deben tener una

    prueba de embarazo realizada para

    excluir un embarazo ectpico roto. 2. "El paciente podra estar

    sangrando, pero est estable todo el

    tiempo que est recibiendo fluidos." La resucitacin no es un sustituto para

    el control de la hemorragia definitiva. 3. "Esta vctima de trauma se paraliz,

    por lo que debe estar en estado de

    shock neurognico." En vctimas con hipotensin por

    trauma se debe descartar shock

    hemorrgico definitivamente. 4. "Ella estaba sangrando a

    cabo. Tuve que hacer frente a la

    primera ". La atencin traumatolgica va ABC por

    una razn. No hay nada de malo en

    hacer frente a la circulacin temprano,

    pero la va area y la respiracin son lo

    primero. 5. "He ledo esta cosa impresionante

    sobre hipotensin permisiva. Pens

    que era el camino a seguir para todo

    el mundo". La hipotensin permisiva est

    contraindicada en pacientes con lesin

    cerebral traumtica. 6. "Yo s que puedo conseguir que la

    presin arterial de la paciente vuelva

    a la normalidad si yo le doy una

    7. "El manejo del trauma es un libro

    de cocina. Usted debe hacer lo mismo

    para todo el mundo y esperar a que la

    caballera llegue". Esta es una abdicacin de la

    responsabilidad y significa que no

    estamos maximizando la oportunidad

    del paciente para su supervivencia. 8. Los productos sanguneos "son

    peligrosos y este chico est

    ligeramente hipotenso. Yo slo voy a

    dar 2 L de cristaloides y ver qu

    pasa. Yo s que el sangrado parar

    eventualmente". No reconocer el shock hemorrgico e

    iniciar el tratamiento dejar su

    paciente muy por detrs de la bola 8. 9. "Le que la terapia dirigida a

    objetivos sobre principios para la

    sepsis y vi las directrices de la gua p

    araSobrevivir a la Sepsis. Es evidente

    que el tratamiento adecuado para el

    shock es de 6 litros de cristaloides

    empricamente". El tratamiento de shock debe ser

    adaptado a la etiologa de la

    conmocin y al paciente especfico. Grandes volmenes cristaloide en la

    reanimacin se desalienta en estado

    de shock hemorrgico. 10. "Este seor mayor tuvo sincope y

    no est claro el por qu. Sospecho

    que su presin arterial est bajo la

    lnea". Considere la posibilidad de sangrado

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  • infusin rpida." Est contraindicada la normalizacin

    de la presin arterial en pacientes que

    tienen sangrado en curso.

    gastrointestinal y la ruptura del

    aneurisma como etiologas de la

    hipotensin y sncope. El tratamiento

    temprano apropiado y el control de la

    hemorragia endoscpica o quirrgica

    ayudar a este paciente.

    Manejo de coagulopata de trauma Para los pacientes gravemente heridos, se ha reconocido por mucho tiempo la trada letal de hipotermia,

    acidosis y coagulopata. La ciruga de control de daos, que obtuvo una amplia aceptacin en la dcada de

    1990, surgi de la necesidad de minimizar estos factores y ha tenido xito en la reduccin de la mortalidad

    en los pacientes con lesiones graves. En 2002, MacLeod et al informaron que el 28% de los pacientes con

    trauma eran coagulopticos a su llegada a la baha de trauma y que TP y TTP anormales fueron predictores

    independientes de mortalidad, con un odds ratio ajustado de 1,35 para el TP (IC del 95%, 1,11 a

    1,68; P

  • coagulacin. Una intervencin sencilla para ayudar a prevenir o tratar la hipotermia es el uso de un fluido

    ms caliente. La acidemia es casi universal en estado de shock hemorrgico y adems del deterioro de la

    funcin de las proteasas plasmticas. En modelos animales, invirtiendo la acidosis con bicarbonato no

    parece ser suficiente para revertir la coagulopata causada por acidosis.

    Entendiendo que la coagulopata de trauma ya est presente en muchos pacientes a su llegada al servicio de

    emergencias, el manejo de los impactos del tratamiento de la coagulopata en estado de shock hemorrgico

    ya no es responsabilidad slo del cirujano y el intensivista, pero iniciar el tratamiento tambin est dentro la

    competencia del mdico de emergencia. Este tratamiento es una parte esencial de lo que ha llegado a ser

    conocido como DCR. El tratamiento estndar del shock hemorrgico agudo como se define por la ATLS

    sigue la infusin de cristaloides con concentrados de hemates, pero desalienta el uso rutinario de plasma,

    plaquetas y crioprecipitados. La administracin de productos de la sangre no es una intervencin

    benigna. Los efectos adversos incluyen infeccin, inmunidad celular deprimida, hipercalemia, hipocalcemia,

    la toxicidad del citrato, y transfusin equivocada. Tambin se ha demostrado que las estrategias de

    transfusin liberales pueden resultar en aumento de la mortalidad en algunos pacientes crticamente

    enfermos. En 2003, Hirshberg et al analizaron directrices masivas de transfusin mediante una simulacin

    por ordenador y se encontr que los protocolos existentes subestimaron la dilucin de factores de

    coagulacin en pacientes severamente sangrantes. Recomendaron relaciones de 1: 1,5 para el plasma y

    1:.1,25 para las plaquetas. Tericamente, si la aplicacin de esta relacin tuviera xito, disminuira el

    sangrado y tal vez disminuira la necesidad de transfusin y mejorara la mortalidad.

    Un nmero de estudios han reportado mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes que fueron

    reanimados con un plasma fresco congelado (FFP) -a- relacin PRBC de 1:.1. Snyder et al desafi estos

    hallazgos, sin embargo, hay que sealar que la mayor parte de la mejora de la mortalidad estaba dentro de

    las primeras 24 horas y representa un sesgo de supervivencia. Otro estudio no encontr ningn beneficio

    especfico de manera similar a la proporcin 1:1 en los pacientes que sobrevivieron al ingreso en la UCI. La

    medida en que la relacin del producto de la sangre es responsable de las mejoras en la supervivencia sigue

    siendo poco clara, pero la mayora de los protocolos actuales parecen tener proporciones cercanas a las

    recomendadas por Hirshberg. Varios estudios recientes han sugerido que la implementacin de un plan de

    mediano plazo con relacin a la transfusin puede mejorar la mortalidad en tasas que fueron atribuidos

    previamente a un mayor uso del plasma.

    Existen 3 ensayos de casos y controles naturales recientes en los pacientes tratados con un plan de mediano

    plazo de reciente aplicacin, fueron seguidos de forma prospectiva y se compararon con los controles

    histricos coincidentes. Cotton et al encontr una reduccin significativa en la mortalidad de los pacientes

    cuya reanimacin se hizo de acuerdo con el plan de mediano plazo (RR 0,26; IC del 95%, 0,12 a 0,56; P =

    0,001). Adems, si bien hubo aumentos en los productos sanguneos utilizados antes de la admisin en la

    UCI, el total de uso de CUB ( P= 0,695) y la FFP (0,595) fue similar y el uso de cristaloides se redujo

    significativamente ( P = 0,002). Dente et al informaron mejoras significativas en la mortalidad de 36% a 17%

    ( P= 0,008) y la disminucin significa uso de cristaloides de 9,2 L a 6,9 L ( P = 0,006).

    Riskin et al informaron asimismo de disminucin de la mortalidad de 45% a 19% ( P = 0,02). Este estudio

    tambin inform tiempos significativamente ms rpidos para pruebas cruzadas de primera con glbulos

    rojos, PFC y plaquetas. Dada esta evidencia, se recomienda la implementacin de un plan de mediano plazo

    en cada institucin que trata a los pacientes con shock hemorrgico. Para un resumen de MTP, vase la

    Tabla 4.

    Duchesne et al informaron el primer estudio de DCR en la literatura civil en 2010. Este estudio retrospectivo

    de 196 pacientes encontr una mejora significativa en la mortalidad a los 30 das de 73,6% a 54,8% ( P <

    0,009), y, despus de ajustar por factores de confusin, se encontr un odds ratio de muerte de CI 0,19

    (95%, 0,05 a 0,33; P = 0,005) a favor de DCR sobre reanimacin convencional. No es sorprendente que los

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  • pacientes DCR recibieron significativamente ms FFP y plaquetas y significativamente menos cristaloides. De

    hecho, la media de volumen de cristaloides dado en el servicio de urgencias disminuy de 4,7 L a 1,1 L ( P =

    0,0001). Un nmero de otras terapias han avanzado para hacer frente a la coagulopata y reducir al mnimo

    la necesidad de transfusin. Una reciente revisin de Cochrane del factor VIIa recombinante para el

    tratamiento de la hemorragia no encontr mejora en la mortalidad y no se recomienda su uso. Por otra

    parte, una revisin Cochrane sobre el rescate celular, o autotransfusin, concluy que no haba pruebas

    suficientes para apoyar su uso en algunas circunstancias. Aunque hay relativamente pocas indicaciones

    potenciales para los pacientes en shock hemorrgico, una clara oportunidad para considerar este enfoque es

    para pacientes con un gran hemotrax.

    Hay 3 principales recomendaciones relativas para el manejo de la coagulopata en trauma:

    Comience el tratamiento de la coagulopata asociada a trauma tan pronto como el paciente llegue a

    urgencias.

    Implementar un plan de mediano plazo que minimice los retrasos en la administracin de

    productos sanguneos se debe dar en una proporcin fija.

    Mientras DCR requiere ms estudios, la literatura temprana es muy prometedora.

    El papel del cido tranexmico en shock hemorrgico En el 2010, el ensayo de doble ciego aleatorio prospectivo de alta calidad controlado con placebo CRASH-2

    se llev a cabo para evaluar TXA para el tratamiento de la hemorragia significativa. El cido tranexmico es

    un antifibrinoltico que inhibe tanto la activacin del plasmingeno y la actividad de plasmina y se haba

    demostrado previamente que reduce el sangrado en pacientes sometidos a ciruga electiva. En este estudio,

    20.211 pacientes de 40 pases fueron asignados al azar para recibir ya sea la atencin estndar o TXA, 1

    gramo de ms de 10 minutos seguido de una infusin de 1 g ms de 8 horas. La mortalidad en el grupo de

    tratamiento se redujo de 16,0% a 14,5% (RR 0,91; IC del 95%, 0,85 a 0,97; P = 0,0035), y el riesgo de muerte

    por sangrado se redujo de 5,7% a 4,9% (RR 0,85; 95 % CI, 0,76 a 0,96; P = 0,0077). Por otra parte, no hubo

    diferencias en los episodios de oclusin vascular. El cido tranexmico es de bajo costo, y una revisin

    reciente calcul un costo de 6.300 dlares por vida salvada sobre la base de su administracin a todas las

    bajas militares que recibieron productos sanguneos. En base a esta evidencia, se recomienda el uso de TXA

    en pacientes con hemorrgia. Una estrategia razonable es dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no

    controlada que requieren transfusin.

    Tabla 4. Ejemplos de protocolos de transfusin masiva Protocolo Caractersticas principales Riskin et al Definicin de transfusin masiva: la anticipacin que se requerirn >10

    unidades de concentrados de hemates en la reanimacin

    Quin puede activar el protocolo: cualquiera

    PFC: relacin CUB: 1: 1.5

    Dado en paquetes de 6 unidades, 4 unidades de concentrados de

    hemates FFP, y 1 unidad de plaquetas de afresis

    Cotton et al Definicin de transfusin masiva: cirujano a cargo piensa que el

    paciente necesitar >10 unidades de sangre

    Quin puede activar el protocolo: cirujano a cargo

    PFC: relacin CUB: inicialmente ~ 1: 2,5; posteriormente, 1: 1,5

    Dado en paquetes. Paquete inicial: 10 unidades de concentrados de

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  • hemates, 4 unidades de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo

    donante. Todos los paquetes siguientes: 6 unidades PRBCs, 4 unidades

    de FFP, y 2 unidades de plaquetas de un solo donante

    Dente et al Definicin de transfusin masiva:> 10 unidades de concentrados de

    hemates anticipados en 24 horas

    Quin puede activar el protocolo: ED, ciruga, anestesia, UCI

    PFC: relacin CUB: 1: 1

    Dado en paquetes de 6 unidades, 6 unidades de concentrados de

    hemates FFP; 1 unidad de plaquetas de afresis dados con cada otra

    entrega de paquetes

    Abreviaturas: ED, servicio de urgencias; FFP, plasma fresco congelado; UCI, unidad de cuidados

    intensivos; Concentrados de hemates, glbulos rojos empaquetados.

    Circunstancias Especiales Como se seal anteriormente, la reanimacin hipotensor no est indicada en pacientes con TBI. Tambin,

    si el control de la hemorragia definitiva es posible en el servicio de urgencias (por ejemplo, herida de arma

    blanca), los pacientes deben ser reanimados a la normotensin con un gol de normalizacin de lactato en

    base al dficit. Una consideracin cuidadosa se debe dar a los pacientes con funcin plaquetaria anormal o

    coagulopata. Si bien estas cuestiones deben abordarse en los pacientes con trauma que estn en estado de

    shock hemorrgico, hasta la fecha, ningn mtodo ideal ha sido dilucidado.

    Controversias e innovaciones Un problema crtico logstico con DCR en la mayora de los centros, es que se necesita una cantidad

    significativa de tiempo para descongelar el tipo especfico de FFP. Mientras se espera, la reanimacin

    contina, empeorando la coagulopata. El Ejrcito de Estados Unidos ha abordado esta cuestin en varias

    formas. En muchas situaciones, que estn utilizando sangre fresca total proporcionada por los donantes

    "para caminar." Por razones obvias (incluyendo miedo a la infeccin y las cuestiones logsticas), este

    enfoque no es factible en centros civiles. Centros militares ocupados tambin mantienen con frecuencia un

    stock de plasma descongelado de tipo donante universal AB. Dado que se descongela plasma que tiene slo

    una vida til de 5 das, arriesgar la escasa sangre tipo AB probablemente slo sea plausibles en los centros

    ms concurridos.

    Se ha observado que las mujeres son ms tolerantes a un trauma mayor y menos propensas a sepsis y fallo

    multiorgnico despus de un traumatismo. Generalmente se cree que las hormonas sexuales son el

    principal contribuyente a esta diferencia. Se ha demostrado que el estrgeno tiene un efecto saludable en

    los sistemas cardiovascular, heptico, y el sistema inmunolgico, as como mejorar la supervivencia despus

    de la hipotensin prolongada en modelos animales.

    Con base en esta evidencia, el Consorcio de Resultados de Resucitacin est llevando a cabo pruebas piloto

    para evaluar si el estrgeno aumenta la mortalidad en la hemorragia. El "santo grial" de la reanimacin del

    shock hemorrgico es el desarrollo de un sustituto de la sangre. Hasta la fecha, ninguno de los intentos ha

    tenido xito. Se han propuesto un nmero de otras terapias para el shock hemorrgico y demostrar al

    menos algunos beneficios potenciales en modelos animales, incluyendo la vasopresina en dosis bajas, el

    cido valproico, y androstenediol. Estas terapias no slo no han sido demostradas, pero principalmente no

    han sido probadas.

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  • Disposicin Todos los pacientes en shock hemorrgico deben ser transferidos a la sala de operaciones, ingresados en la

    UCI, o transferido a una instalacin con capacidades adecuadas.

    Resumen El shock hemorrgico contina siendo una causa principal de muerte en todo el mundo. Los avances en el

    manejo, proporcionan el potencial para disminuir la morbilidad y la mortalidad.

    Hay pocos estudios bien diseados que proporcionan evidencia de Nivel I sobre la cual basar las

    recomendaciones; Sin embargo, hay un creciente cuerpo de estudio que admite las siguientes

    prcticas. (Para Nivel de Evidencia definiciones)

    La atencin prehospitalaria para pacientes en shock hemorrgico se dirige a un transporte rpido a la

    atencin definitiva. Se recomienda que los servicios mdicos de emergencia eviten procedimientos que

    requieren mucho tiempo en el campo (nivel de evidencia II).

    La eleccin del fluido no ha demostrado que afectan los resultados en el trauma (Nivel de evidencia

    I). Ventajas tericas apoyan el uso de la solucin de LR de tipo L (Nivel de evidencia III ).

    Evite la reanimacin con cristaloides de gran volumen (nivel de evidencia III).

    Para la hemorragia no controlada en ausencia de lesin cerebral traumtica, orientar la reanimacin a un

    PAS entre 70 y 90 mm Hg o estado mental normal y pulsos perifricos palpables (nivel de evidencia III).

    Se recomienda que todos los hospitales que se anticipen a la atencin de pacientes con shock hemorrgico

    tengan un plan de mediano plazo con proporciones fijas (Nivel de evidencia II).

    Dar TXA a todos los pacientes con hemorragia no controlada que requieren transfusin (Nivel de evidencia

    I).

    Conclusiones de casos El paciente que fue apualado en la espalda superior estaba en estado de shock hemorrgico exacerbado por

    la reanimacin a la presin normal de la sangre, y, posiblemente, la hemodilucin, con cristaloides. Usted

    activado el plan de mediano plazo y se inserta un tubo en el pecho, que drena 1.500 ml de sangre

    inmediatamente. Usted debia considerar una auto transfusion, tenas uno disponible. A La paciente se le

    administro una dosis de TXA y, en re-evaluacin, an estaba despierta, con pulsos perifricos

    palpables. Adems la administracin de cristaloides se evit, la presin arterial del paciente mostr una

    tendencia hacia abajo, y los pulsos perifricos se convirtieron en filiformes. Las primeras entregas de

    concentrados de hemates y FFP se administran al paciente a travs de un fluido ms caliente, con la mejora

    de la presin arterial de 90/60 mmHg. El cirujano lleg y estuvo de acuerdo en llevar al paciente a la sala de

    operaciones. Debido a que el paciente era clido y su coagulopata se haba abordado, le trasladaron a

    ciruga y fue dado de alta del hospital al da 4.

    El segundo paciente, que fue vctima de un traumatismo cerrado, tambin estaba en estado de shock

    hemorrgico con hemoperitoneo. Usted otra vez activado el plan de mediano plazo y dio al paciente una

    dosis de TXA. La consulta quirrgica se retras antes por el paciente. Los productos sanguneos fueron

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  • llevados a la cabecera del paciente, y la administracin de cristaloides fue estrictamente limitado. La presin

    arterial del paciente se mantuvo estable alrededor de 80/50 mm Hg, y l continu en estado de alerta, con

    buenos pulsos perifricos. Exmenes iniciales de laboratorios llegaron y mostraron una hemoglobina normal,

    pero TP elevados. Usted decidi transfundir suavemente 2 unidades de concentrados de hemates y 2

    unidades de FFP a travs de un fluido ms caliente. Estos trajeron la presin arterial del paciente hasta

    100/60 mmHg y la frecuencia cardiaca hasta 100 latidos por minuto. El paciente se mantuvo estable hasta la

    consulta quirrgica. Debido a su estabilidad demostrada, se someti a una tomografa computarizada, que

    mostr una lesin de grado 3 de hgado con un rubor. Fue llevado a la sala de angiografa y su lesin

    heptica se emboliz. El paciente se control en la UCI y le fue bien, nunca requiri de una operacin. Fue

    dado de alta despus de 1 semana del hospital. Al final de su ocupado turno, reflexion sobre la atencin

    excepcional que fue capaz de proporcionar a estos 2 pacientes en estado crtico. En contraste con el "libro de

    cocina" que se les dio para cuidar de los pacientes de trauma como un residente, fueron capaces de

    gestionar la complejidad de sus problemas con brillantez. En manos menos capaces, a estos pacientes no les

    podran haber ido tan bien. Tambin resolvi llamar a su director local de EMS para discutir una

    actualizacin de sus protocolos.

    Referencias La medicina basada en la evidencia requiere una evaluacin crtica de la literatura basada en la metodologa

    del estudio y el nmero de sujetos. No todas las referencias son igualmente robustas. Los resultados de un

    gran ensayo prospectivo, aleatorizado y ciego deberan tener ms peso que un informe del caso.

    Para ayudar al lector a juzgar la solidez de cada referencia, la informacin pertinente sobre el estudio, tales

    como el tipo de estudio y el nmero de pacientes en el estudio, se incluir en negrita despus de la

    referencia, donde est disponible. Adems, las referencias ms informativos citados en este documento,

    segn lo determinado por el autor, se observaron con un asterisco (*) al lado del nmero de la referencia

  • Preguntas CME

    Las Prdidas intravasculares del tercer espacio en la sepsis son en gran parte los lquidos y

    electrolitos. Todos los siguientes tambin se pierden en la hemorragia EXCEPTO:

    a. Los factores de coagulacin

    b. Las clulas sanguneas

    c. Coloides

    d. Las plaquetas

    e. Tono vascular

    2. Principales postulados del DCR incluyen todo lo siguiente EXCEPTO:

    a. Hipotensin permisiva

    b. Reanimacin agresiva cristaloide

    c. Relacin de la transfusin fijo

    d. El control de la hipotermia

    e. Prevencin de la acidosis

    3. En el estudio de Seamon y otros, cul de las siguientes fue un predictor independiente de mortalidad en

    los pacientes que fueron sometidos a una toracotoma ED?

    a. Nmero de procedimientos prehospitalarios

    b. Puntuacin de gravedad de la lesin

    c. Edad

    d. Sexo

    e. Mecanismo de lesin

    4. El IOM recomienda quitar el D-ismero de la solucin LR porque se asocia con todo lo siguiente

    EXCEPTO:

    a. El aumento de mediadores inflamatorios

    b. La muerte celular apopttica

    c. Trastornos neurolgicos cuando se administran solos

    d. Potencial para causar edema

    5. Los grandes ensayos de la ROC que esperaba para determinar el mejor lquido para la reanimacin

    inicial se interrumpi de forma anticipada para:

    a. Inutilidad

    b. La falta de financiacin

    c. Problemas metodolgicos

    d. Peores resultados neurolgicos

    6. Las estrategias de hipotensin o retraso de reanimacin estn contraindicados en cul de los siguientes

    pacientes?

    a. Las lesiones penetrantes torcicas

    b. El trauma directo

    c. TBI

  • d. Los adultos jvenes.

    7. Aproximadamente, qu porcentaje de los pacientes con trauma llegan a urgencias con coagulopata

    (PT anormal o PTT)?

    a. 2%

    b. 12%

    c. 28%

    d. 40%

    e. 55%

    8. La coagulopata de trauma es causado por todo lo siguiente EXCEPTO:

    a. Acidosis

    b. Dilucin

    c. Lesin tisular directa

    d. Hipotermia

    e. La administracin temprana de FFP

    9. Aplicacin de un protocolo de transfusin masiva con relacin a una transfusin fija se ha demostrado

    que mejora la mortalidad y tambin:

    a. Disminuir significativamente el uso de cristaloides

    b. Disminuir el uso de FFP

    c. Disminuir el uso de plaquetas

    d. Aumentar el uso de cristaloides

    10. Cul de los siguientes se ha demostrado que mejora la mortalidad en pacientes con sangrado?

    a. HTS

    b. TXA

    c. LR

    d. La vasopresina

    e. El cido valproico