1

Säkerhetskulturer i olika trafikslag 13.00 - 13.15 Säkerhetskultur Isis Amer-Wåhlin 13.15 - 13.45 "Säkerhetskultur inom järnväg” John-Åke Halldén 13.45-14.15 "Säkerhetskulturer i olika Trafikslag- en gemensam ansats" Claes Tingvall 14.15 - 14.45 "Säkerhetskultur i Transportstyrelsens kärnprocesser” Birgitta Hermansson-Ylvén 14.45 ca -15.30 Diskussion

Säkerhetskultur

Isis Amer-Wåhlin, MD PhD Institutionen för Kvinor och Barns Hälsa Karolinska Institutet Center for Complexity Studies and Systems Thinking Tekniska Högskolan Lund

Trafiksäkerhetsdagarna 2010

Hur farlig är sjukvården? Hur farlig är sjukvården?

  Unikt hög stressnivå. Allmänhetens krav kan motverka säkerhetslösningar

  Många uppenbara möjligheter till mänskliga fel. Övertidsarbete, personalbrist, teknikintensivt, ingen riskbedömning

  Elever arbetar i systemet - träning sker på patienten

Amalberti, et al., 2005

Hur ofta inträffar vårdskador? Primum non nocere……. Hippocrates(ca470–360 f.Kr.)

  100 000 patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka 3 000 patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak.

  Samma kartläggning visar att mer än 100 000 vårdtillfällen och mer än 600 000 vårddygn tas i anspråk årligen till följd av dessa vårdskador. Detta motsvarar 8,6 procent av alla vårdtillfällen inom den somatiska slutenvården.

2

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

Någon som behöver 20 vårdplatser?

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

Här finns dom

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

Det här är Britta

Hon har skadats vid en höftledsoperation

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

… skadan kostar 350 000 kronor de närmaste 8 åren 1,5 omoperationer

50 extra vårddagar

80 extra öppenvårdsbesök

Sjukskrivning/förtidspension

TOTALT 350 000 kr

Farliga verksamheter där människor utsätts för risker   Inom andra riskbranscher har man infogat sig i ett

obligatoriskt regelsystem som syftar till att minimera olycksrisker

  Inom sjukvården saknas motsvarande regelsystem – kulturen är mer inriktad på att det är individuella prestationer som gör att olyckshändelser kan förhindras

3

“Om vi bara kunde göra oss av med de sjuksköterskor som begår misstag, skulle det bli mycket säkrare här”

Chefsjuksköterska

Avvikelserapportering?

Medvetenhet om risk kan öka möjligheten att utkräva ansvar!

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

Regelverket?

Ambitionen finns i lagstiftningen men utformningen av lagtexter som styr säkerheten är otydliga. Det är det upp till vårdgivarna att själva organisera säkerhetsarbetet. Skuldfrågan lyser tydligt igenom i hälso- och sjukvårdens författningar Skillnaden i lagar och förordningar jmfrt med andra branscher påverkar tillsynsmyndigheternas arbetssätt Viss otydlighet inom H&S om vem som är objektansvarig för ett tillsynsobjekt

2007-11-08

Kaj Essinger Region Skåne

SOSFS 2005:12

4

Säker upphandling

”Säkerhetsrisker är överställda ekonomiska aspekter...

...vid upphandling av läkemedel, medicinskt material och medicinteknisk utrustning…”

Tillsynen?

Socialstyrelsen saknar bemyndigande när det gäller övningar och utbildningar – upp till varje landsting att bestämma Säkerhetsutvecklingen inom sjukvården har sannolikt inte befrämjats av

  Bristen på krav på tillståndsplikt   Bristen på internationellt samarbete kring säkerhet   Bristen på långsiktigt, utmanande säkerhetsmål från

departementsnivån

T.ex. vårdslöshet standarden för god praxis, definitionen av skicklighet, noggrannhet, tillräcklig övervägande, möjlighet att förutse skada

Dessa är alla bedömningar Som någon måsta göra!

Vem gör dessa bedömningar? Vem ger vi makten och förtroendet att döma i dessa frågor? Många människor (chefer, domare, media, politiker) får dra linjen Har dom kunskap om alla stökiga detaljer som utgör kärnan i att verka säkert i den operativa verkligheten?

Inside

Outside Hindsight

”Local rationality principle”

People do what makes sense to them at the time, given their: - Goals -  Knowledge -  Training - Experiences - Attitudes -  Communication abilities

-  Information -  Physical condition (fatigue) -  Stress -  Focus of attention -  Tools etc.

Inside

Outside Hindsight

The point is not to find where people went wrong

It is to understand why their assessments and actions made sense to them at the time

Accident investigation

5

In hindsight Men bör inte folk hållas ansvariga för sina felhandlingar och konsekvenserna?   Allt säkerhetskritiskt arbete produceras genom mänskliga relationer eller i samarbete med teknologi   Alltid manöverutrymme för omdöme, där systemåtgärder (t.ex. träning, procedurer) inte räcker   Organisationen kan inte ta ansvar som dess individer

innehar

Säkerhet är närvaron av något, inte avsaknad   Människors anpassningsförmåga   Känna igen, fånga upp, anpassa sig till förändringar

och avbrott   Även händelser som ligger bortom vad systemet har

blivit designad/tränad för

Hörnstenarna i en god säkerhetskultur (Reason, 1997)

Tillit. Respekt för andras kunskap

Rättvis kultur Rapporterande kultur

Informerad kultur

Flexibel kultur Empowered medarbetare - hög grad av kontroll i kritiska situationer

Lärande kultur Vilja och förmåga att dra rätt slutsatser från tillgänglig information, att reflektera över praxis och genomföra större förändringar när så krävs.

M. Törner, 28

���

Health care culture?

Investigation = heroe story Learning from mistakes, prevent future mistakes

Organisationen måste göra två saker:   Vara tydlig med var omdömesutrymme börjar och slutar. Att inte ge auktoritet för beslutet men utkräva ansvar i efterhand- rättvist?   Hur motiverar man människor att noggrant leva upp

till förväntningarna i det omdömesutrymme som finns?

  Rädsla eller bemyndigande?

6

Skapa rättvis kultur ?   Klargör vem som drar linjen och diskutera om det är rätt plats eller person   Bedöm hur avvikelser hanteras i egen organisation — stigmatisering, kollegialt stöd, böter?   Oberoende stab som tar hand om säkerhetsrapporteringen,

inte (bara) linjechef   Acceptera rättmättiga krav från samhället på öppenhet men

skydda säkerhetsinformation mot orimlighet   Känner anställda till rättigheter och skyldigheter efter en

händelse ?

Vi är inte vårdnadshavare av redan säkra system   System måste uppnå flera mål samtidigt (ibland i konflikt), alltid med begränsade resurser   Bara människor kan hålla ihop ett sådant icke-perfekt

system

- Människor skapar säkerhet genom sitt yrkesutövande!

Resilience: inte att reducera det negativa Identifiera och förstärka de positiva kapaciteter Identifiera och förstärka positiva förmågor hos individer, grupper och organisationen -möjliggör effektiv och säker anpassning under press Hämtar inspiration från olika områden utom traditionella säkerhetsdiscipliner Hjälper att bryta maskinmetaforen

Tar inte historisk framgång som garanti för framtida välgång Håller diskussionen om risk levande även när allt verkar säkert Kan ta in olika och nya perspektiv, inbjuder till tvivel, minoritetsgrupper, vara nyfikna och öppensinnade Har någon eller någon funktion med resurserna, trovärdigheten och auktoriteten att sätta ner foten och investera i säkerhet när alla kräver produktion

To put it clearly…

“It ain’t so much the things we don’t know that get us into trouble.

It’s the things we know that just ain’t so.”

isis.amer-wahlin@ki.se