Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp Tại Một Số ...vnha.org.vn/upload/hoinghi/REPERFUSION_TIME__result.pdf · NMCT cấpđếncác bệnhviệncó đơnvịcan

Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp

Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch

ở Miền Nam Việt Nam

(REPERFUSION_TIME study)

PGS TS Võ Thành Nhân

PGS TS Trương Quang Bình, TS Hồ Thượng Dũng,

TS Đổ Quang Huân, TS Nguyễn Cửu Lợi, ThS Thân Hà Ngọc Thể

Đặt vấn đề

• Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối

tắc hẳn lòng ĐM vành

• Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng

• Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ

• Điều trị mới: tái thông ĐM vành

• Tiên lượng phụ thuộc thời gian từ lúc đau ngực cho

đến thời gian tái thông mạch vành hiệu quả.

Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.

Tử

su

ất

(%)

P=0.05

TIMI 2: Tử suất 6 tuần

• Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết + di

chuyển + thủ thuật tại BV.

• Thời gian cửa–bóng (kim): ảnh hưởng rõ rệt tiên

lượng càng ngắn càng tốt.

• Can thiệp mạch vành c/c mới được triển khai ở VN:

cần đánh giá qui trình, thời gian để có thể có cải

tiến. Đây là lý do tiến hành NC này

Đặt vấn đề

1.0

3.74.0

6.4

14.1

0

5

10

15

20

25

60 61-75 76-90 91

Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.

P=0.001

Thôøi gian cöûa - boùng (phuùt)

Taàm quan troïng cuûa thôøi gian cöûa-boùng

Töû vong 30 ngaøy trong NC GUSTO-IIbT

yûleätö

ûvo

ng

(%)

>< Khoâng PTCA

Thôøi gian cöûa - boùng

<60 min(44 min 12)

n=183

60-90 min(75 min 9)

n=296

90-120 min (103 min 8)n=304

>120min(156 min 30)

n=403

p-value

Onset-to-Door (mins)

197 182 140 140 141 151 113 124 <0.0001

Onset-to-Balloon (mins)

235 180 216 140 244 150 269 126 <0.0001

Death 30-days 0.6% 0.7% 4.7% 2.5% 0.0037

MACE 30-days 1.6% 2.4% 7.6% 5.5% 0.0034

Infarct Size (% LV)

14.2 15.8 13.2 14.6 18.0 18.0 17.4 18.0 0.0023

Sớm đến mức nào? Phân tích gộp 4 NC

EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT

O’Neill, et al. JACC,2005:Suppl A:45:225A.

Khuyến cáo

• Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của

ESC 2007: thực hiện tiêu sợi huyết với thời

gian cửa-kim < 30’ và can thiệp mạch vành

với thời gian cửa-bóng < 90’ nhằm giảm tử

vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim

cấp.

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chính:

• Xác định thời gian cửa–kim và thời gian cửa–bóng trên BN NMCT cấp đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp ở miềnnam Việt Nam.

Mục tiêu phụ

• Xác định tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng dưới 90 phút vàthời gian cửa-kim dưới 30 phút

• Thời điểm bắt đầu các liệu pháp kháng tiểu cầu và/hay liệupháp kháng đông sau khi đã có chẩn đoán xác định nhồimáu cơ tim cấp

• Tìm hiểu quy trình ở các bệnh viện khi tiếp nhận và điều trịbệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm.

• Thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm: 1) Chaån ñoaùn

2) Các liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu,

3) Quy trình điều trị tại khoa cấp cứu, tim mạch và đơn vị thông tim

4) Thời gian cửa-kim và thời gian cửa-bóng

5) Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 90 phút hay tỷ lệ bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết trong vòng 30 phút trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên

• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám 1 lần và được thực hiện lúc đang nằm viện.

Dân số nghiên cứu (1)

Tiêu chuẩn nhận bệnh

• Bệnh nhân bị đau thắt ngực, tuổi từ 18 trở lên, đến bệnh viện có đơn vị tim mạch can thiệp trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực và có bản điện tim đầu tiên cho thấy có ST chênh lên hay có blốc nhánh trái mới xuất hiện.

• Bệnh nhân ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu

Dân số nghiên cứu (2)

Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, thời gian khởi phát không được biết rõ hoặc có điện tâm đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có giá trị.

• Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ.

• Bệnh nhân không được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên sau khi nhập viện

• Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Điều kiện tuyển chọn BN

• Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh được nhận liên tiếp nhau vào nghiên cứu trừ khi bệnh nhân được nhận vào một nghiên cứu khác.

• Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám một lần duy nhất.

• Bác sĩ phòng cấp cứu và bác sĩ phòng thông tim chịu trách nhiệm ghi nhận các mốc quan trọng nhất khi tiếp nhận bệnh nhân lên Mẫu Thu Thập Dữ Liệu.

Yêu cầu cho các trung tâm

• Trước khi tiến hành nghiên cứu, một bảng câu hỏi nhằm đánh giá quy trình chung đang thực hiện tại mỗi trung tâm sẽ được thực hiện.

• Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là Trưởng đơn vị Tim Mạch Học Can Thiệp.

• Các nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ tham gia vào quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân: bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ phòng khám, bác sĩ khoa tim mạch và bác sĩ khoa tim mạch học can thiệp.

Các thông tin thu thập (1)

• Các đặc tính nhân trắc học và bệnh lý được thu thập lúc nhận bệnh:– Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI

– Tiền sử y khoa

– Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở

– Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp

– Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI

– Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da

– Các kết cục trong bệnh viện

– Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng.


• Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu.

• Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi huyết.

• Thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn sau:– Thời gian từ lúc nhập viện đến có bản ghi điện tâm đồ 12

chuyển đạo đầu tiên

– Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên

– Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh nhân được nong bóng ở phòng thông tim.


• Tỷ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90 phút

• Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu

• Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như khoa can thiệp tim mạch

Phân tích thống kê

• Các biến định tính : sẽ được mô tả bằng tần xuất, tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%.

• Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình (trung vị) với độ lệch chuẩn (thời gian cửa-bóng và thời gian cửa-kim).

• Mô tả thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA phiên bản 9.0.

• Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê.

Kết quả và Bàn luận

Dân số nghiên cứu

Dân số tầm soát

(12/8/08-30/12/2009

N=728

Dân số phân tích

N=305

Loại trừ: 423 bệnh nhân

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- không phải bệnh mạch vành

- ST không chênh trên ECG

-Blốc nhánh trái không rõ thời điểm

- xuất hiện

Các đơn vị nghiên cứu

0

20

40

60

80

100

120

Bệnh viện Chợ rẫy 120

Bệnh viện Nhân Dân 115 47

Bệnh viện Đại Học Y Dược -

TpHCM

40

Viện Tim - Tp HCM 40

Bệnh viện Thống Nhất 38

Trung Tâm Tim Mạch-BV Trung

Ương Huế

20

Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu

N=305

Tuổi trung bình: năm (SD) 61,5 (13,5)

Giới tính nam (%) 76,7

Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m2(SD) 23 (3)

Thừa cân (23 < BMI < 25 kg/m2), % 18,7

Béo phì (BMI > 25kg/m2), % 5,6

Chu vi vòng eo trung bình: cm (SD) 84,1 (8,8)

Trung bình Huyết áp, mmHg (SD)

Tâm thu

Tâm trương

120 (24)

72 (13)

Trung bình điểm TIMI (nhồi máu cơ tim cấp) 4,4

Phân độ Killip: độ I và II (%) 93,1

Thông tin nhập viện

Tỷ lệ %

Chuyển viện 67

Từ bệnh viện khu vực 32,5

Bệnh nhân tự đến 20

Từ khoa khác chuyển đến 3

Khoa cấp cứu là nơi tiếp nhận đầu tiên 98

Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Tỷ lệ %

Nam >55t. Và Nữ > 65 t. 63,6

Thừa cân 18,7

Béo phì 5,6

Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán)

Đã được điều trị

Đã kiểm soát

12,8

87,2

20,5

Tăng huyết áp đã chẩn đoán


Đã được kiểm soát

48,2

83

40,2

Đái tháo đường (týp 1 hoặc 2)


Đã được kiểm soát

15,7

91,7

45,5

Đang hút thuốc 55,7

Nghiện rượu 3

Tiền sử bệnh tim mạch

Tỷ lệ %

Bệnh mạch vành

Đau thắt ngực

Hẹp > 50% trên chụp mạch vành

8,244

4

Tai biến mạch máu não 2,3

Cơn thoáng thiếu máu não 0,7

Bệnh động mạch ngoại biên 0

Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành 3,3

Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9

Đặc điểm men tim

Lúc nhập viện Thời điểm 6 giờ Thời điểm 24 giờ

Troponin T, mg/dL

Trung bình

Trung vị

25,8

0

8,5

8,1

6,5

7,2

Troponin I, mg/dL

Trung bình

Trung vị

4,3

0,5

14,7

2,4

24,3

12,1

CK-MB, mmol/L

Trung bình

Trung vị

84,8

34

206,4

184

140

106

Đặc điểm điện tâm đồ

Tỷ lệ %

ST chênh lên > 1 mm ở chuyển đạo chi 47,2

ST chênh lên > 2 mm ở chuyển đạo trước ngực 51,5

Vị trí ST chênh

DII, DIII, AVF

V1-V6

V1-V4

V3-V4

V3R-V4R

Khác

47,5

28,9

19,3

0,3

0,7

3,3

Vị trí giải phẫu tắc động mạch vành

trên chụp mạch vành

Tỷ lệ %

Tắc nhánh trái

Nhánh mũ

Nhánh trước trái

Không ghi nhận được

61,4

18,6

78,5

2,9

Tắc nhánh phải 38,2

Phương pháp tái tưới máu

36.7

55.2

2.36

0

10

20

30

40

50

60

Tỷ l

ệ %

Tiêu sợi huyết nguyên phát PCI cấp cứu

PCI cứu vãn Chỉ điều trị nội khoa

Thuốc kháng tiểu cầuTỷ lệ %

Bác sĩ cấp cứu

< 6 giờ*

59

100

Bác sĩ khoa tim mạch

< 6 giờ*

> 6-< 12 giờ

15,7

54,2

45,8

Bác sĩ khoa tim mạch can thiệp

< 6 giờ*

> 6-< 12 giờ

14,8

22,2

77,8

Khác 10,1

Tỷ lệ dùng liều nạp clopodogrel

300 mg

600 mg

96,4

14,6

85,4

Liệu pháp kháng đông

• Heparin:

–

ch

–

y

– ng: < 6 giờ

6-12 giờ

> 12 giờ

10.7%

29.1%

58.2%

Can thiệp mạch vành:

Các mốc thời gian (1)

Trung bình

(phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6

Thời đoạn từ lúc

có triệu chứng

đến lúc quyết định

đi bệnh viện*

116

60

(30, 120)

89

30

(20, 90)

105

45

(30, 135)

142

60

(30, 120)

158

105

(60, 210)

108

40

(30, 150)

117

60

(15, 120)


có triệu chứng

đến lúc tới bệnh

viện thứ 1*

147

105

(60, 190)

122

90

(45, 165)

130

52,5

(45, 210)

204

160

(90, 270)

187

120

(60, 195)

131

108

(60, 180)

93

95

(38, 143)


có triệu chứng

đến lúc tới BV có

cathlab*

298

245

(135, 413)

334

270

(180, 495)

185

120

(90, 263)

344

275

(180, 420)

306

225

(135, 410)

284

210

(143, 415)

190

145

(95, 260)

Thời gian di

chuyển ban đầu **

55

30

(20, 75)

50

30

(20, 80)

40

30

(15, 30)

76

60

(30, 105)

60

28

(12,5, 30)

46

30

(20, 50)

41

25

(15, 90)

Thời gian di

chuyển hiệu quả*

190

138

(60, 265)

274

205

(112,5, 353)

64

50

(30, 75)

207

165

(105, 250)

152

85

(40, 170)

172

140

(60, 300)

60

48

(25, 90)

* Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,001. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm

** Giá trị p của test Krusal-Wallis < 0,01. Kết quả cho thấy trung vị thời gian thực sự khác nhau giữa các trung tâm



Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung

tâm 1

Trung tâm

2

Trung tâm

3

Trung tâm

4

Trung tâm

5

Trung tâm

6

Thời đoạn tới cấp

cứu- đo ECG*11

5

(2, 7)

19

5

(5, 10)

17

5

(5, 10)

3

2

(1,2 )

6

5

(5, 5)

3

4

(0, 5)

6

5

(0, 5)

Thời đoạn n tới cấp

cứu - có chẩn đoán

nhồi máu cơ tim*

43

10

(5, 70)

60

10

(5, 90)

56

20

(20, 90)

13

5

(4, 9)

52

15

(5, 70)

25

8

(2, 15)

33

15

(5, 65)


cứu - có chỉ định

can thiệp*

70

35

(15, 90)

76

25

(10, 100)

64

60

(30, 75)

26

10

(7, 20)

108

70

(45, 95)

51

20

(10, 88)

44

30

(15, 70)


cứu – bơm bóng

(cửa-bóng)*

154

125

(85, 180)

166

120

(97, 156)

177

165

(138, 213)

73

70

(45, 84)

249

208

(155, 275)

124

108

(65, 140)

129

135

(95, 150)







Trung bình (phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung tâm 1 Trung tâm

2

Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6


cứu - xong thủ

thuật**

250

165

150, 252

223

140

120, 220

282

210

190, 272

144

97

70, 153

449

280

245, 405

267

150

123, 270

225

165

125, 195

Thời đoạn từ bác sĩ

cấp cứu đến bs tim

mạch

37

5

1, 40

47

5

0, 50

48

20

10, 85

12

4

2,5

55

5

0, 65

22

5

1, 10

34

10

5, 65

Thời đoạn từ bác sĩ

tim mạch đến bác

sĩ can thiệp**

42

15

5, 55

55

15

0, 55

32

30

15, 45

17

5

2, 10

56

50

10, 75

36

10

5, 60

28

15

5, 50

Thời đoạn n từ cấp

cứu – cathlab**

153

75

45, 140

286

42

37, 780

106

60

45, 105

N/A 220

160

121, 225

118

61

40, 122

180

55

45, 155

Thời đoạn thao tác

hiệu quả**

65

30

20, 67

20

25

9, 25

120

58

37, 74

N/A 54

30

15, 31

31

25

15, 34

41

34

10, 80

Tổng thời gian thủ

thuật*

92

25

15, 63

58

17

10, 32

104

43

23, 83

39

28

17, 50

210

53

25, 130

134

43

20, 85

95

25

13, 55

Thời gian cửa-kim

(tiêu sợi huyết nguyên phát)

Trung bình

(phút)

Trung vị (phút)

& inter-quatile

Chung Trung tâm 1 Trung tâm 2 Trung tâm 3 Trung tâm 4 Trung tâm 5 Trung tâm 6

Thời đoạn cửa

cấp cứu-đâm kim

(tiêu sợi huyết)*

138

121

70, 190

75

52

50, 122

126

122

74, 170

N/A 200

193

130, 244

116

70

50, 130

95

80

55, 135


Các mốc thời gian chính theo

ngày làm việc

Thời gian cửa-kim

Trung vị (inter-quartile)

Thời gian cửa-bóng

Trung vị (inter-quartile)

+ Ngày thường

+ Ngày cuối tuần

122 (68, 188)

108 (70, 190)

125 (92, 163)

124 (80, 190)

Test Mann-Whitney cho thấy: không có sự khác biệt có ý nghĩa trung

vị thời gian cửa-kim và cửa-bóng theo ngày thường và ngày cuối tuần

Thời gian cửa–bóng ở Mỹ theo thời gian

80

90

100

110

120

1994 1995 1996 1997 1998 1999

Me

dia

n t

ime

, m

inu

tes

NRMI 2

NRMI 3

116108

Tỷ lệ đạt thời gian cửa-kim <30’ và

cửa-bóng <90’

2.8

30

0

10

20

30

40

50

Cửa-kim Cửa-bóng

Tỷ l

ệ %

P<0,001

Kết cục trong bệnh viện

4 (1,3%)

1 (0,3%)

2 (0,7%) 2 (0,7%)

0

1

2

3

4

5

Tử vong Tái nhồi máu cơ tim

Xuất huyết Tái thông mạch máu

Số

trư

ờn

g h

ợp

(tỷ

lệ %

)

Kết luận

• Còn có khoảng cách giữa khuyến cáo và

thực tế đời thường trong cấp cứu NMCT

cấp tại các trung tâm tim mạch ở miền

nam Việt Nam

• Cần có nhiều nổ lực để đạt được mục tiêu

theo khuyến cáo

Nghiên cứu được tài trợ bởi

Cám ơn quý đồng nghiệp

Documents

Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp Tại Một Số ...vnha.org.vn/upload/hoinghi/REPERFUSION_TIME__result.pdf · NMCT cấpđếncác bệnhviệncó đơnvịcan