Interaksi Obat

Warfarin dan Vitamin K

Disusun Oleh :■ Ayu Haryani Putri Sarlita -121501085■ Alvida Dwijayanty – 121501131■ Maulani Susanti – 121501024■ Riza Umayah – 121501081■ Karina Adirra Islami Affan – 121501064■ Kiki Rizky Andani Nasution – 121501021■ Debi Sara Monica – 121501047■ Andriana Fier Tamba – 121501044■ Ismita Sari – 121501068■ Meighina Atika Istiqomah – 121501126■ Surya Ramayani – 121501005■ Luluan Magabe S. - 121501045■ Yuni Andriani Nst – 121501141■ Dian Ika Perbina Meliala - 121501049

Warfarin

Antikoagulan; Warfarin

Antikoagulan dibagi 3 kelompok:■1. Heparin■2. Antikoagulan Oral : Turunan 4-hidroksikumarin : Cth: Warfarin Turunan indan ■3. Antikoagulan pengikat ion kalsium

■Kategori Obat Warfarin yaitu :1.    Generic name : warfarin2.    Brand name : coumadin

Farmakologi dan Farmakokinetik Warfarin■ Onset kerja : 36-72 jam■ Durasi : 2-5 hari■ Absorpsi : cepat■ Metabolisme : di hati.■ Ekskresi : Renal (92%)■ T½ eliminasi : 20-60 jam, rata-rata 40

jam, ■ Bioavailabilitas : 100%■ Ikatan protein : 99.5%■ Metabolisme Hepatik: CYP2C9, 2C19,

2C8, 2C18, 1A2 and 3A4

Vitamin K

Vitamin K■ Vitamin dibagi dalam dua kelompok umum :

- larut dalam lemak - larut dalam air

■ Vitamin yang larut dalam lemak adalah A, D, E dan K.

■ Vitamin-vitamin ini :- lambat dimetabolisme-dapat disimpan dalam jaringan lemak, hati, dan otot dalam jumlah yang bermakna, -diekskresikan ke dalam urin dalam jumlah yang lambat.

■ Makanan yang kaya akan vitamin K adalah sayur-sayuran,

berdaun hijau, daging, telur, keju dan susu ■ Vitamin K disebut juga vitamin koagulasi, karena

vitamin ini berperan dalam menjaga konsitensi aliran darah.

■ Defisiensi vitamin K : menyebabkan waktu pembekuan darah menjadi lebih panjang, sehingga penderita defisiensi vitamin K bisa mati hanya karena pendarahan ringan.

Vitamin K■ merupakan kofaktor spesifik untuk

pembentukan residu γ-karboksiglutamil dari residu glutamat tertentu dalam protein tertentu.

■ residu Gla dalam vitamin K ini tergantung dengan protein yang memberi kalsium mengikat properti.

■ Coumarin antikoagulan oral, seperti warfarin, menghambat koagulasi dengan menurunkan pembentukan gamma-karboksilasi dari residu Glu dalam vitamin K yang bergantung pada koagulasi protein.

■ Hasil Antagonisme vitamin K dalam sekresi protein undercarboxylated mengurangi kalsium mengikat properti (Litwack, 2008).

Struktur Vitamin K

(Suttie, 2009).

■ Struktur kimia vitamin K terdapat dalam tiga bentuk berbeda :

1. Vitamin K1 atau Filoquinon

jenis yang ditemukan dan dihasilkan tumbuh-tumbuhan dan daun hijau.

2. Vitamin K2 atau Menaquinon

dihasilkan oleh jaringan hewan dan bakteri menguntungkan dalam sistem pencernaan.

3. Vitamin K3 atau Menadion

merupakan vitamin sintetik, bersifat larut dalam air, digunakan untuk penderita yang mengalami gangguan penyerapan vitamin K dari  makanan.

Absorpsi Vitamin K■ Penyerapan vitamin K belum diteliti dengan baik

pada orang dewasa yang sehat, terutama dalam konteks sumber makanan dan bentuk vitamin K yang berbeda dalam berbagai tahap siklus hidup.

■ Hanya sekitar 40 -70% vitamin K dalam makanan dapat diserap oleh usus.

■ Secara umum, Filoquinon diserap dari usus proksimal dan penyerapan tergantung pada empedu dan sekresi pankreas. Dalam usus, Filoquinon digabungkan dengan partikel chylomicron baru yang disekresikan langsung ke getah bening dan akhirnya ke dalam sirkulasi perifer. Sisa-sisa Filoquinon dengan partikel-partikel yang beredar berikutnya diserap oleh hati (Litwack, 2008).

Metabolisme Vitamin K■ Sekitar 90% vitamin K yang sampai di hati

disimpan dalam bentuk Menaquinon. Dari hati, vitamin K disebarkan ke seluruh jaringan tubuh yang memerlukan melalui darah. Saat di darah, vitamin K bergabung dengan VLDL dalam plasma darah.

■ Setelah disirkulasikan berkali-kali, vitamin K dimetabolisme menjadi komponen larut air dan produk asam empedu terkonjugasi. Selanjutnya, vitamin K diekskresikan melalui urin dan feses. Sekitar 20% dari vitamin K diekskresikan melalui feses. Pada gangguan penyerapan lemak, ekskresi vitamin K bisa mencapai 70 -80 % (Litwack, 2008).

Interaksi dengan Nutrien Lain■ Vitamin yang larut dalam lemak lainnya, mempengaruhi

status vitamin K. Dalam sebuah penelitian terbaru, 10% dari variasi konsentrasi filoquinon dalam plasma dipengaruhi oleh asupan vitamin yang larut dalam lemak lainnya, termasuk vitamin E dan A.

■ Pada hewan percobaan, kenaikan yang relatif kecil dalam suplemen alpha-tocopherol mempengaruhi jaringan yang mengandung vitamin K, khususnya dalam kondisi kekurangan vitamin K atau antagonisme.

■ Mengenai kasus pendarahan dilaprkan bahwa telah dibatasi untuk tiap individu mengonsumsi suplemen vitamin E bersamaan dengan antagonis vitamin K, seperti warfarin.

■ Salah satu mekanisme yang dijelaskan mengenai interaksi antara vitamin E dan K adalah penghambatan kompetitif vitamin-K karboksilase oleh metabolit vitamin E, tokoferol kuinon (Litwack, 2008).

Bagaimana Mekanisme Interaksi Warfarin

dan Vitamin K?

Ketahui dulu mekanisme pembekuan darah…

■ Proses pembekuan darah terdiri dari dua tahap, yaitu :

1. Protrombin, dengan adanya tromboplastin, kalsium dan faktor-faktor lain diubah menjadi trombin2. Fibrinogen diubah menjadi gumpalan fibrin.

Faktor pembekuan darah II,VII, IX, X, protein S, protein C

Vitamin K

mengaktivasi

WARFARIN

menginhibisi

Vitamin K epoksid

Enzim epoksid reduktase

HATI

Mekanisme Kerja Warfarin

Mekanisme Kerja Vitamin K

Warfarin vs Vitamin K

Inhibit vitamin K-dependent

factors

Activated vitamin K-dependent

factors

Faktor-faktor Pembekuan Darah yang Dipengaruhi Vitamin K

Dokumentasi

Terbukti

Tingkat Keparahan

Sedang

Signifikansi 2

OnsetDiperlamba

t

Signifikansi 2 : sedang (1: parah, 5:jarang )Onset diperlambat : efek tidak muncul sebelum obat yang berinteraksi diberikanTingkat keparahan sedang : efek dapat memperparah status klinis pasien, pengobatan tambahan, opnameDokumentasi terbukti : telah terbukti terjadi dalam penelitian

Mekanisme :

-Diduga bahwa vitamin K dalam tembakau dapat menghambat efek warfarin pada faktor pembekuan.

- Warfarin menginhibisi faktor pembekuan II, VII, IX, X, dan protein C dan protein S yang diaktivasi oleh vitamin K.

Efek :

-Aksi antikoagulan oral dilemahkan, yang mengarah pada kemungkinan pembentukan trombus .

-Penurunan asupan VITAMIN K dapat meningkatkan efek antikoagulan.

Kasus: Seorang pria 34 tahun berhasil diobati dengan warfarin ( sampai 30 mg / hari ) , dan INR-nya tidak pernah stabil selama periode 4,5 tahun. Ketika itu ia menggunakan tembakau. Ketika ia berhenti menggunakan tembakau , INR -nya meningkat 1,1-2,3 dalam waktu 1 minggu .

Manajemen klinis : -Menghindari atau meminimalkan konsumsi variabel makanan atau suplemen gizi yang mengandung VITAMIN K. - Memantau indeks koagulasi dan mengamati tanda-tanda pembentukan trombus atau

perdarahan selama VITAMIN variabel K di konsumsi . - Dosis antikoagulan oral mungkin perlu diubah .

Onset Warfarin-Vitamin K

Onset PO IV SC dan IM

Warfarin

12-16 jam dan

mencapai puncak

pada 36-48 jam

20 7

Vitamin K 12-24jam

4-12 jam tidak

direkomendasikan

Jurnal

Utah State UniversityDigitalCommons@USU 2009

Pengetahuan tentang penggunaan coumadin dan interaksinya dengan vitamin K pada penderita atrial fibrilasi

Heidi M. MossUtah State University

Latar belakang : Penderita atrial fibrilasi beresiko tinggi untuk menderita stroke karena kombinasi penggunaan coumadin dengan faktor resiko stroke seperti usia >75tahun, diabetes, hipertensi, gagal jantung. Coumadin bekerja dengan menginhibisi egenerasi vitamin K yang diperlukan untuk mengaktifkan faktor-faktor pembekuan darah. Penggunaan 100mcg vitamin selama minimal 4 hari dapat menurunkan nilai INR sebesar 0,2. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai pengetahuan penderita atrial fibrilasi terhadap interaksi antara coumadin dengan vitamin K. Metode : Sejumlah 75 pasien atrial fibrilasi yang sedang menggunakan Coumadin diminta untuk menjawab kuesioner dengan 52 pertanyaan berkaitan dengan penggunaan coumadin dan interaksinya.Hasil : Hanya 63.9% dari populasi pasien sedikit memahami penggunaan coumadin dengan vitamin K.

Simpulan : Penelitian ini menunjukkan kurangnya pengetahuan pasien terkait interaksi coumadin dengan vitamin K atau nutrisi lain pada pasien yang beresiko stroke

RovenyDokter Umum di Puskesmas Kecamatan Kembangan, Jakarta, Indonesia,Kolumnis Kesehatan

Akreditasi PP IAI–2 SKPAntikoagulan untuk Stroke

Iskemik Kardioemboli

ABSTRAKSekitar 20% stroke iskemik disebabkan kardioemboli. Stroke yang berhubungan dengan kardioemboli cenderung bermanifestasi lebih berat, berisiko tinggi berulang, serta mortalitasnya lebih tinggi. Pemberian antikoagulan lebih dianjurkan pada stroke iskemik kardioemboli sebagai upaya pencegahan, baik primer maupun sekunder. Pada kasus stroke lain, antikoagulan belum menunjukkan manfaat nyata.

■ TERAPI ANTIKOAGULAN WARFARIN

Warfarin merupakan antagonis vitamin K, elemen yang dibutuhkan untuk sintesis faktor II, VII, IX, faktor X, serta protein C dan protein S. Faktor-faktor tersebut secara biologis bersifat inaktif tanpa karboksilasi dari residu asam glutamat. Proses karboksilasi tersebut memerlukan reaksi reduksi yang diperantarai oleh vitamin K sebagai kofaktor. Warfarin sebagai antagonis vitamin K akan mengurangi produksi faktor-faktor tersebut.

KESIMPULAN

■ 1. Antikoagulan warfarin terbukti signifi - kan mengurangi risiko stroke iskemik primer ataupun sekunder akibat kardioemboli

■ 2. Pemberian antikoagulan warfarin pada stroke iskemik kardioemboli dapat dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan dan dipastikan tidak ada risiko perdarahan, hipertensi, serta infark otak yang luas

■ 3. Antiplatelet aspirin dapat dipakai sebagai alternatif pencegahan primer atau sekunder stroke iskemik kardioemboli, ataupun terapi sementara hingga warfarin dapat diberikan

■ 4. Terapi warfarin dimulai dengan dosis 4-5 mg/hari, penyesuaian dosis berdasar kan pemantauan INR berkala dengan target INR 2,0-3,0

■ 5. Terapi antikoagulan oral baru menjadi alternatif untuk kasus stroke iskemik kardioemboli akibat fibrilasi atrium nonvalvular

Tabel 1. Karakteristik antikoagulan warfarin dan NOAC14

INR= International normalized ratio; CrCl= creatinine clearance; CYP3A4= cytochrome P450 3A4; p-gp= p-glycoprotein; FFP= fresh frozen plasma; PCC= prothrombin complex concentrates

DAFTAR PUSTAKA

Litwack, G. (2008). Vitamins and Hormones Vitamin K. Volume 78. London: Elsevier. Halaman 2, 9-12.Suttie, J.W. (2009). Vitamin K in Health and Disease. USA: CRC Press. Halaman 14.http://imbang.staff.umm.ac.id/files/2010/03/VITAMIN-K.doc

Thanks!

Any questions?