Podružnica

Popunjava osiguratelj Oznaka, broj i godina evidencije štete - popunjava osiguratelj

MOLIMO VAS PAŽLJIVO PRO»ITAJTE I ISPUNITE OVAJ OBRAZAC KAKO BISMO VA© ODŠTETNI ZAHTJEVMOGLI RIJEŠITI SUKLADNO UGOVORENOJ POLICI OSIGURANJA

PRIJAVA ŠTETE I ODŠTETNI ZAHTJEV IZ OSIGURANJA AUTOMOBILSKOG KASKA

Vrsta kasko osiguranja (zaokružiti vrstu kaska)DJELOMI»NIPUNIMINI FLEKSI

Podaci o osiguraniku i ugovaratelju kasko osiguranja

Broj police kasko osiguranja

lme i prezime ili naziv osiguranika i OIB

Ime i prezime ili naziv ugovaratelja i OIB

Kontakt adresa

Kontakt telefonski broj / fax / e-mail

Podaci o voziluMarka, tip i model

Godina proizvodnje ošteÊenog vozila i registracijska oznaka

Broj šasije ošteÊenog vozila

Adresa na kojoj se nalazi vozilo za procjenu šteta

Naziv i adresa radionice koja Êe popravljati vozilo

Nakon ošteÊenja vozilo je

Vozilo se koristi za potrebe koje su oporezive Zakonom o PDV

Ime i prezime vozaËa, OIB

Adresa i kontakt telefonski broj vozaËa

Broj vozaËke dozvole, kategorija, vrijedi od i do

Registarska oznaka drugog vozila

Ime i prezime vozaËa drugog vozila

Adresa i kontakt telefon vozaËa drugog vozila

Broj police auto odgovornosti drugog vozila i naziv osiguratelja

A©-02 02.2011

POKRETNO

DA NEVozilo se koristi za osobnepotrebe

NEPOKRETNO (zaokruæiti)

(zaokruæiti)

Podaci o vozaËu koji je u trenutku prometne nezgode upravljao vozilom

U sluËaju sudara s drugim vozilom potrebno je navesti

OKRENITE !

Ime i prezime ili naziv tvrtkevlasnika drugog vozila

Podaci o (prometnoj) nezgodi

Detaljni opis (prometne) nezgode

Skica (prometne) nezgode

Opis oπteÊenja i specifikacija odπtetnog zahtjeva

Uzrok nezgode (zaokružiti ilidopisati)

Ulica, naselje i mjesto gdje sedogodila nezgoda

Datum i sat kad se dogodilanezgoda

Ime i prezime te adresa i telefonsvjedoka ili ostalih sudionikanezgode

Je li nezgoda prijavljena policiji?

SUDARS POKRETNINOM

PAD PREDMETA

SUDAR S NEKRETNINOM

OLUJA

SLIJETANJE

ŽIVOTINJA

TU»A

OSTALO

POŽAR KRAÐA

(zaokružiti)DA, ALI NIJE NAPRAVLJEN O»EVIDDA NE

Skicirati cestu, ulicu, križanje ili zavoj gdje se dogodila prometna nezgoda. Ucrtati položaje vozila u trenutku nezgode, smjerove kretanja prije nezgodekao i prometne znakove na mjestu nezgode

OZNA»ITE SUDIONIKE (reg.ozn.):

A

B

C

D

E

F

Kratko opisati ošteÊenja na vozilu iz prijavljenog πtetnog dogaaja

Priložena dokumentacija prijavi štete (zaokružiti):- polica automobilskog kaska - prometna dozvola ošteÊenog vozila - vozaËka dozvola vozaËa - zapisnik o oËevidu - zapisnik o alkotestu - ostalo(kupoprodajni ugovor, polica automobilske odgovornosti i sl.)

Suglasan sam da se odšteta po ovom odštetnom zahtjevu doznaËi na (zaokružiti):

- štednu knjižicu - tekuÊi raËun - žiro raËun - žiro raËun servisa

Broj: .............................................................................................. Otvoren kod banke: .................................................................

Za sve navode i podatke na ovom obrascu odgovaram materijalno i kazneno.

Mjesto i datum podnoπenja zahtjeva

Ime i prezime, potpis i datum potpisa ovlaštene osobe ko|a je zaprimila odštetni zahtjev

Ime i prezime, potpis i datum potpisa vozaËa koji je upravljao motornim vozilom

Ime i prezime, potpis i datum potpisa ugovaratelja ili osiguranika (za pravnu osobu s peËatom)