Dra. Liliana Graciela Costilla Ctedra Medicina Familiar Htal.
Parmenio Piero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013
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Es un instrumento fundamental y necesario en la prctica de la
Medicina familiar. Permite el acceso de manera rpida y exacta a los
datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolucin
de las enfermedades. La clasificacin de los problemas permite
realizar importantes actividades de educacin e investigacin, as
como tambin es una herramienta imprescindible para la aplicacin de
un sistema de garanta de calidad.
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TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS: DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD
TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA
HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO
SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA
ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA
SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA
EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO
TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR
DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL
O LABORAL NIO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA
QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION
ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO
PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA
SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS
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1 BASE DE DATOS Datos de filiacin del paciente: Nro. de H.C,
apellido y nombres, domicilio, telfono, ocupacin, estado civil,
etc. Antecedentes familiares y personales : mdicos y quirrgicos,
hbitos. Genograma: representacin grfica de la estructura y dinmica
familiar. Problema de salud actual, exploracin fsica y exmenes
complementarios previos.
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Clasificacin de los problemas : CRONICOS O PERMANENTES (Duracin
mayor a 6 meses se identifican con nmero) ACTIVOS : Generan una
accin o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS : No
requieren accin inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de
otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duracin menor a 6 meses se identifican
con letra) La confeccin de la lista de problemas permite evaluar
rpidamente el perfil clnico del paciente en forma dinmica
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SOAP S - SUBJETIVO (subjective ) : Datos del interrogatorio e
impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O OBJETIVO (
objective) : Registro de datos positivos del examen fsico y/o
exmenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement)
: Enunciado del problema. P - PLAN (plan) : Planificacin de las
conductas que se tomarn. 1 ) diagnstico : pruebas solicitadas o a
solicitar. 2) teraputico : indicaciones teraputicas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.) 3) de seguimiento :
planes ideados para controlar la evolucin de cada problema. 4) de
educacin : Breve descripcin de la informacin que se brinda al
paciente sobre su problema.
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Son apartados de la Historia Clnica donde se registran los
resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos
), calendario de vacunas, medicacin prescripta, etc. Nos permiten
ver rpidamente la evolucin de un dato de inters sin tener que
revisar toda la historia.
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Mario, 42 aos consulta para realizarse un control de salud. Es
hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10
Cig /da. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg.
Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la
Penicilina. Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2
Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80
mmHg.
Diapositiva 10
CrnicosActivosInactivos 122/04/2013BDI 222/04/2013EPS
322/04/2013TABAQUISMO 422/04/2013OBESIDAD 522/04/2013HIPERTENSION
ARTERIAL 622/04/2013COLEST. ELEVADO 722/04/2013ALERGIA A LA
PENICILINA AgudosFecha ADolor lumbar22/04/2013 B
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S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da.
Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80
mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA
TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud
de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietticas
(sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn
necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora:
pautas. Evaluar vacunas prxima consulta. E: Consejera acorde a
FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas,
maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.
