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FACULTAD DE MEDICINA
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Este libro relata desde la visión de la dirección del Posgrado de Medicina Familiar, como ha sido la experiencia para la formación de médicos familiares en la Universidad El Bosque. Esta espe-cialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en Colombia y contrasta con la experiencia que se puede dar en otros países como Canadá, Inglaterra o España, donde esta es la especialidad mayoritaria sobre la cual basan sus sistemas de atención.
La necesidad de tener una puerta de entrada, de nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta capacidad resolutiva, choca con la complejidad de encontrar, acordar o construir espacios o escenarios de formación, acordes a una fi losofía del generalismo como especialidad, más aún teniendo en cuenta experiencias que han sido exitosas en el mundo.
La Medicina Familiar en Colombia:
Experiencia de la Universidad El Bosque
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La Colección Medicina Familiar nace de la nece-sidad de dar a conocer una experiencia de formación enmarcada en la fi losofía de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque y la contribución que hace una especialidad que es poco conocida y reconocida en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde 1998, cuando comenzó el posgrado, su concepción integral y aportes concretos que se han hecho y se siguen haciendo, encuentran un espacio de divulga-ción interesante por las particularidades que lo han caracterizado. A través de esta publicación esperamos poder resolver las inquietudes de quienes frecuente-mente preguntan ¿Qué es la Medicina Familiar? y ¿Qué hace el Médico Familiar en Colombia?la
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La Medicina Familiar en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
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La Medicina Familiar en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
Bogotá D.C., enero de 2011FACULTAD DE MEDICINA
¦ Mauricio Rodríguez ¦
FACULTAD DE MEDICINA
© Universidad El Bosque Facultad de Medicina Primera edición, enero de 2011 Colección “Medicina Familiar” Impreso y hecho en Colombia
ISBN: ---
Rector Dr. Carlos Felipe Escobar Roa
Vicerrector Académico Dr. Miguel Ruíz Rubiano
Vicerrector Administrativo Dr. Rafael Sánchez París
Decano de la Facultad de Medicina Dr. Hugo Cardenas López
Concepto, diseño, diagramación y cubierta Centro de Diseño y Comunicación Facultad de Diseño, Imagen y Comunicación Universidad El Bosque Diana María Jara Rivera D.G.
Impresión Editorial Kimpres Ltda.
La Facultad de Medicina no se responsabiliza por las ideas emitidas por los autores. © Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida ni total ni parcialmente, ni entregada o transmitida por un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sin el permiso previo del autor.
ContenidoPrólogo } 6
Introducción } 10
Origenesdelapropuesta } 14
Propuesta mundial sobre la Medicina Familiar } 15
Experiencia de la Universidad del Valle. Colombia } 17
Consolidación como Departamento de Medicina Familiar } 22
Formación integral en la Escuela Colombiana de Medicina } 23
LaespecialidaddemedicinafamiliarenlaUniversidadElBosque } 26
Propuesta pedagógica de Medicina Familiar de la Universidad El Bosque } 37
Experiencia inicial } 29
Escenarios de práctica } 31
Escenarios de práctica un planteamiento ideal y un choque con la realidad } 31
Experiencia en el hospital de Zipaquirá } 32
Experiencia en el Hospital de Facatativa } 34
Producción investigativa en Cundinamarca } 36
Aprendizajes de la experiencia inicial } 40
Experiencia en el Hospital Universitario Clínica San Rafael } 41
Evolucióndelprograma } 46
Experiencia en el Hospital del Sur } 47
Formación en servicio: la experiencia del Hospital Universitario Clínica San Rafael } 48
Debilidades } 50
Fortalezas } 50
Reflexión Final } 51
Prospectiva } 52
Bibliografía } 54
Prólogo}
La Medicina Familiar surgió como una necesidad evidente para recuperar —al menos parcialmente— los fines tradicio-nales de la medicina expresados en el médico general, cuyo protagonismo se vio demeritado por la aparición de especia-lidades y subespecialidades médicas consideradas de mayor estatus dentro de la organización profesional.
De una parte la Medicina Familiar, como especialidad, constituye la base del sistema de salud para matizar la tendencia a la especialización y superespecialización que puede conducir a la pérdida de la visión holística del ser humano. De otra, le asigna relevancia al convertirla en una especialidad tan importante como cualquiera de las otras.
A continuación, se señala un breve recuento de las ventajas y cualidades de la medicina familiar:
} Está más cercana a las personas y a las comunidades.
} Está atenta a la biografía de cada individuo. Permite una mayor interrelación entre médico y paciente y un mayor respeto a la autonomía del paciente para que tome parte en las decisiones acerca de su salud, la enfermedad y los procesos diagnósticos y terapéu-ticos, acompañado de su entorno familiar.
} Recupera el papel tan importante del Médico Familiar y soluciona la mayoría de las inquietudes y los problemas de salud comunes en la población. Tiene un efecto deter-minante positivo en la salud pública y privada.
} Remite casos o situaciones, que así lo requieran, a niveles superiores de complejidad con mayores recursos tecnológicos y organizacionales para su atención.
} Descongestiona estos niveles en la atención primaria.
} Recupera algunos de los fines tradicionales de la medicina, al incorporar los nuevos conocimientos aportados por la investigación biomédica y aplicarlos en los niveles primarios de la atención de la salud.
En la Universidad El Bosque, la Escuela Colombiana de Medicina incorporó la Medicina Comunitaria en su filo-sofía y proyecto educativo de pregrado, representada en un área a través de toda la formación junto con el área Bioclí-nica y el área Psicosocial.
Esta organización por áreas facilita la fluidez de cono-cimientos y experiencias con saberes que permean las barreras, a veces insalvables, de la organización por depar-tamentos de las escuelas de medicina. Desde un proceso de
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z8 } formación, la medicina familiar se centra en el individuo,
pero inserto en su entorno familiar y comunitario.
En los antecedentes, la dificultad de iniciar un programa de Medicina Familiar se hizo evidente al tratar de romper el esquema tradicional de formación de los profesionales médicos. Como solución, se hizo la reconversión de médicos generales en Médicos Familiares y luego la formación en un programa de especialización para formar Médicos Fami-liares. La decisión política es necesaria para establecer el Médico Familiar como base del sistema de salud.
En Colombia, la Universidad del Valle desarrolló por primera vez el programa de Especialización en Medicina Familiar en 1984. Como bien lo señala Mauricio Rodríguez en este interesante escrito, su realización tuvo que superar muchos conflictos de intereses hasta lograr planear un proyecto educativo muy relacionado con el contexto colom-biano, con gran componente comunitario, diferente al norteamericano.
Después de esta primera experiencia, siguieron otros programas en la Universidad Javeriana en Bogotá (1994) y en la Escuela Colombiana de Medicina. En esta última se aprovechó la exitosa experiencia y las fortalezas desarro-lladas en el área de Medicina Comunitaria, componente fundamental del programa de formación de la Escuela Colombiana de Medicina desde su inicio.
Abrirse un espacio propio como especialización ha sido una de las notorias dificultades del programa de Medicina Familiar. Se necesita comprensión y cooperación entre las diversas especialidades y un nuevo criterio en la organiza-ción hospitalaria, pues éstas definen límites, en ocasiones infranqueables.
Un posible factor negativo es considerar como ‘univer-sitario’ solamente a los hospitales de mayor complejidad tecnológica y transmitir el mensaje equivocado de un nivel académico y de estatus superiores a quienes allí ejercen. Se percibe cierto dejo despectivo hacia el Médico Familiar, cuyo ejercicio predomina en los niveles primarios de la atención, médicos que paradójicamente han sido formados en los pregrados en los centros hospitalarios con énfasis en un ejercicio superespecializado, al que todo profesional no quiere o no logra llegar.
Según la experiencia práctica en medicina familiar, los convenios de cooperación con los gobernadores y alcaldes son fundamentales en el desarrollo exitoso del programa.
Los trabajos de grado de los médicos familiares señalan las dificultades y posibles soluciones a los conflictos de los servi-
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9 }cios de salud en los hospitales periféricos que dan soporte al programa; señalan su gran valor como base de cualquier sistema de salud que pretenda ser justo, equitativo, universal y solidario. Tiene impacto favorable en las Empresas Promotoras de Salud lo relacionado con la salud mental y las enfermedades crónicas, especialmente en la atención de hospitalizados en casa y en cuidados paliativos domiciliarios apoyados por el amable y cariñoso cuidado familiar que proporciona consuelo y amistosa relación con el médico.
El escrito de Rodríguez Escobar es una narrativa deta-llada de su experiencia personal y de otras experiencias que ha sobrellevado el programa de Medicina Familiar. Consti-tuye una valiosa contribución a la historia de la educación médica en Colombia, un capítulo de las vivencias del autor en su empeño de fidelidad a una vocación y una voluntad indeclinable de servicio y de docencia en la Universidad El Bosque, su alma mater.
Jaime Escobar Triana M.D.RectorDirector Departamento de BioéticaUniversidad El BosqueBogotá, Noviembre de 2009
}Introducción
La especialización en Medicina Familiar de la Universidad El Bosque dio inicio a sus actividades en junio de 1998. En el momento, año 2009, ha graduado a 68 egresados que han contribuido a otros programas de formación a médicos fami-liares en 4 facultades de Bogotá y a la organización de modelos de atención en 5 Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) de forma exitosa. En este capítulo se describen los orígenes y el esfuerzo que se ha requerido para poderlo sacar adelante.
El Programa de Medicina Familiar de la Universidad El Bosque es el resultado de una interpretación concreta en la búsqueda de formar a médicos de una forma integral. En este texto se describen los orígenes, desarrollo y evolución del programa.
Los orígenes de la propuesta están dados por varios componentes que podríamos enumerar así:
Una propuesta mundial sobre la Medicina Familiar como especialidad.
Una visión del ejercicio de la especialidad proyectada de escuelas de Estados Unidos y recogidas por el departa-mento de Medicina Familiar de la Universidad del Valle.
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z12 } Una visión de la formación integral de médicos en
Colombia propiciada por la Escuela Colombiana de Medicina, particularmente desde el área de Medicina Comunitaria.
El inicio, conformación y desarrollo del Programa de la Universidad El Bosque se ha condicionado por:
Una propuesta pedagógica innovadora, la experiencia inicial, los escenarios de práctica y su choque con la realidad con experiencias en hospitales públicos como el Hospital San Juan de Dios de Zipaquirá y el Hospital San Rafael de Facatativa, la consolidación del año de internado de forma paradójica en un hospital de tercer nivel como lo es el Hospital Universitario Clínica San Rafael y el fracciona-miento de las diferentes rotaciones para poder consolidar un programa integral dadas las dificultades en el desarrollo de este en un solo lugar y los mecanismos para mantenerse y formar a profesionales exitosos en el medio.
La evolución describe la forma en que el programa se ha adaptado a las condiciones del medio buscando permanen-temente un ideal al que lenta y progresivamente se ha ido acercando a través de sus egresados.
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}Origenes de la propuesta
Propuesta mundial sobre la Medicina Familiar
La Wonca (World Organization of Family Doctors) en Europa año 2002, definió la especialidad en los siguientes términos:
} Normalmente la MF es el primer punto de contacto con el sistema de salud, otorgando acceso ilimitado a sus usuarios, atendiendo todos sus problemas de salud independiente de la edad, el sexo, o cualquier otra característica de la persona en cuestión.
} Realiza un uso eficiente de los recursos sanitarios a través de la coordinación del cuidado de salud.
} Utiliza un enfoque centrado en la persona, orientado al individuo, su familia y su comunidad.
} Genera una relación en el tiempo, a través de la comu-nicación efectiva entre el médico y su paciente.
} Es responsable de la provisión de un cuidado de salud continuo de acuerdo a las necesidades de los pacientes.
} Asume los problemas de salud agudos y crónicos de sus pacientes, así como las enfermedades en etapas tempranas de su desarrollo (1).
En diferentes países se han dado distintas formas de ejercer la Medicina Familiar. Estas dependen de situaciones como el liderazgo de quienes creen en ella, las decisiones estatales, el sistema sanitario en el que se ejerce y la forma-ción de un número critico de médicos familiares que puedan hacer realidad el ejercicio de la Medicina Familiar (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Como ejemplos de esta multiplicidad de posibilidades se pueden contar 4 tipos de experiencias distintas. Están las experiencias de países como Inglaterra, Francia, Canadá, Estados Unidos, en la que los médicos familiares tienen una tradición de más de 50 años, España, Portugal, Cuba y México que hicieron reconversión masiva de médicos generales a médicos familiares en las décadas de los 80 y la experiencia de otros países latinoamericanos como Argentina, Brasil y Chile en el que en la década de los 90 se ha iniciado este mismo proceso y por último, experiencias aisladas en otros países latinoamericanos como Ecuador, Panamá, Perú y Colombia en la que hay programas de formación de médicos
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z16 } familiares sin una clara decisión política acerca del papel que
se desea que cumplan en el sistema (1, 9).
Respecto a las primeras se dieron procesos paralelos en Norte América y en Europa. En Norte América parti-cularmente en Estados Unidos dos informes fueron trascendentales: el de la Comisión Millis en 1966, formada por técnicos y ciudadanos estadounidenses quienes hicieron una exigencia para evitar la fragmentación en salud que se daba en la atención por la multiespecialidad. El segundo fue el Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of the American Medical Association Council of Medical Educa-tion que abogó por un nuevo tipo de especialista: el médico familiar (2, 3). En Canadá, Estados Unidos y Gran Bretaña aprobaron la especialidad de Medicina Familiar en los años 50 y 60, crearon diferentes programas de formación. Esta formación de médicos familiares se ha acompañado de formas de organización cuya base de atención es la Medi-cina Familiar (6).
En Europa diferentes países han basado sus modelos de atención en el generalismo como Inglaterra, Irlanda, Finlandia, Suecia, Dinamarca, Noruega Francia, España, Portugal, entre otros (2, 5). La resolución 30 de 1997 del Comité de Ministros del consejo Europeo, recomendó a todos los estados miembros la potenciación de la ‘medicina primaria’ como piedra angular del sistema sanitario. Poco después la Directiva de la Comunidad Económica Europea 86/457 estableció la necesidad de implementar la especia-lidad de medicina general en todos los países miembros y es obligatoria en todos los países de la Unión Europea a partir del primero de Enero de 1995 (5). Dentro de este proceso han existido varias declaraciones que enfatizan en la necesidad de formación posgraduada específica en medicina familiar.
En los países del sur de Europa como España y Portugal el proceso se dio en la década de los 80 y se acompañó de fuertes debates acerca de la reforma sanitaria en los que finalmente las decisiones políticas han avalado modelos de prestación de servicios basados en medicina familiar con gran capacidad resolutiva en la primera instancia de contacto con la comunidad (5).
En Latinoamérica los procesos han presentado contrastes. Por ejemplo Cuba y México iniciaron su proceso en la década de los 80. Cuba, de forma similar a España, tiene buena parte de sus sistemas de salud basados en médicos de familia y orientados hacia sus familias adscritas, con un énfasis en la atención comunitaria, basada a la gratuidad y jerarquización de niveles de atención, enfoque epidemiológico y aproxima-ción equitativa a la población. En México abarca el primer nivel de atención del Sistema de Seguridad Social. Tanto
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17 }en Cuba como en México los procesos se acompañaron de formaciones masivas de médicos en la especialidad (6).
Una segunda ola se dio con Argentina, Chile y Brasil. En el caso de Argentina para 1996 el gobierno inició un proceso de cambio para toda la seguridad social en el que el médico familiar es la puerta de entrada (3, 5, 6). El proceso de Brasil ha sido importante ya que los niveles de cober-tura a través de formación de equipos de atención primaria en salud denominados ESF (Equipos de Salud de Familia) han ido progresivamente en aumento (5), pero la capa-cidad resolutiva de éstos sólo se está dando una vez que se están acompañando de la formación de otros miembros del equipo de salud y sobre todo con la capacitación de médicos generales en médicos familiares.
Otros países de Latinoamérica como Perú Ecuador, Vene-zuela, Bolivia, Panamá, Paraguay, Uruguay (2, 6) dentro de los que ubico a Colombia, tienen programas de posgrado de iniciativas locales, con experiencias buenas pero puntuales sin una clara determinación política para impulsar un modelo basado en la medicina familiar como puerta de entrada en el modelo de atención.
Experiencia de la Universidad del Valle. Colombia
Para entender el contexto en el que se inició la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle hay que tener en cuenta al Informe Flexner. Este informe orientó la forma-ción médica hacia una base sólida en ciencias biomédicas, homogeneizó los planes de enseñanza. La Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAEM) ayudó a este objetivo llevando a que cada vez se le diera más importancia a los especialistas, a tecnologías diagnósticas y terapéuticas progresivamente más sofisticadas. Se inicia así un desa-rrollo hacia la especialización (7).
Entre los años 1910 - 1930 las recomendaciones de Flexner abonaron el terreno para el desarrollo de las especialidades las cuales se difundieron por todo el mundo incluyendo Latinoamérica.
En los años 30, en Colombia, las facultades de medicina continuaban orientadas hacia la formación de médicos para la atención privada dentro de la perspectiva francesa y con predominio de la corriente anatomoclínica, aunque enri-quecida por algunos elementos nuevos de las mentalidades fisiopatológicas y etiopatológicas de la nueva medicina norteamericana. Será a partir de la misión médica norte-
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z18 } americana, en 1948, que se iniciará un serio cambio de
orientación hacia las concepciones estadounidenses (7).
En este contexto en 1950 se inició la Facultad de Medi-cina de la Universidad del Valle con un currículo similar al recomendado por la reforma Flexner. De forma complemen-taria en 1955 se introdujo por primera vez en Colombia y en la América hispana la enseñanza de la medicina preventiva, al crearse en la Universidad del Valle del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública que impartió una formación con énfasis en la parte científica y con aprendi-zaje práctico en el hospital y los laboratorios, habiéndose establecido en el barrio Siloé de Cali el primer laboratorio Comunal de Colombia.
La persona que lideraría la formación de médicos fami-liares en la Universidad del Valle, el doctor Diego Mejía, participó de esta y otras experiencias comunitarias. El profesor Mejía refirió que tuvo la oportunidad de participar entre 1956 - 1958 en el programa de Siloé, como estudiante, con familias asignadas a quienes se les llenaba un registro detallado. “Se ponían absolutamente todos los eventos de enfermedad, las vacunaciones, las visitas médicas y de enfermería, y hay consignados muchos hechos de tipo social, psicológico y económico” (10).
En 1967 se organiza el primer programa de postgrado de dos años con rotaciones de 6 meses por las especialidades clínicas de Pediatría, ginecoobstetricia, medicina interna y cirugía con una intensidad de medio tiempo y el resto de tiempo en medicina preventiva, socioantropología, bioestadística y otras materias con el fin de formar un médico generalista familiar. De este programa egresaron dos promociones que formaron entre tres y cinco médicos generales familiares. (3).
Como contexto y soporte a estas experiencias en los últimos años de la década del 70 y debido a la crisis del modelo flexneriano, se van consolidando dos corrientes fundamentales y extremas: la de los educadores médicos que, aún apegados al esquema de Flexner piensan que la medicina es biología aplicada y que la enseñanza debe continuar centrada en las ciencias básicas y biológicas, y la de los seguidores de las recomendaciones de la O.M.S y la O.P.S que pretenden que la enseñanza se polarice hacia la atención primaria y hacia la salud de la comunidad (7).
En Colombia se impulsó el estudio nacional de recursos humanos, al mismo tiempo que se realizó la reunión y se publicaron las memorias: ‘el médico general una respuesta al futuro’, en los cuales se plateaba como fundamento la necesidad de que ese médico fuera entrenado en lo básico,
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19 }con gran énfasis en la interacción con la comunidad, y de acuerdo a lo epidemiológicamente frecuente (7).
A finales de los 70 el Dr. Diego Mejía que como médico internista había participado en otras experiencias comu-nitarias como residente en Guaval y Candelaria (Valle del Cauca), se encontraba como director del plan de estudios de la Universidad del Valle; tenía la idea de realizar su año sabá-tico y aprovechando la coyuntura política para implementar la medicina familiar con el fin de mejorar el currículo en pregrado, viajó en 1980 a Seattle en Washington donde estaba el mejor centro de medicina familiar en pregrado y encontró un fellowship en entrenamiento de especialistas en medicina familiar para ser docentes, su director era el Dr. John Gaiman líder de la medicina familiar en Estados Unidos y director del Journal of Familia Practice (10).
En Seattle, patrocinado por la Fundación Kellog, el Dr. Mejía pudo visitar los programas de la universidad de Key Wester en Cleveland dirigido por el Dr. Medalie, el programa de Virginia en Richmon donde se encontraba el Dr. Mayo, el de la Universidad de Virginia en Charles Ville, el de Carolina del Sur con el Dr. Kerry, el de Ontario con el Dr. Mc Whinney y el Dr. Lynn Carmichael en Miami (10).
Bajo la influencia del Dr. Smilkstein, quien era profesor en Seattle se convence íntimamente de que era inútil empezar un pregrado si no existían modelos y desde allí comienza a gestar la idea de hacer un programa de postgrado que podría ser modelo en Colombia, para luego introducir las ideas de medicina familiar en pregrado (10, 11).
Posterior a su regreso y para sustentar la idea del postgrado en Colombia el Dr. Mejía con el apoyo del Dr. Oscar Bolaños elabora varios informes en los que destacó lo siguiente:
Creo que ya hay suficiente información para pensar que los programas aislados basados en un solo tipo de personajes producen solo éxitos parciales. Los médicos americanos espe-cialistas en atención primaria con una formación excelente en general han llevado a nacionalizar la atención médica, frenando la fragmentación excesiva y conjugando un cuidado a la vez humano y de acuerdo con los adelantos científicos; pero su impacto sobre los cambios en salud es muy difícil de mostrar. Los médicos descalzos, los Fletcher y otros agentes similares han producido cambios eso sí paralelos a otras medidas de tipo social y económico que hacen difícil demostrar su parte en el cambio de los índices de salud enfermedad (12).
Hace poco se discutía la existencia de la especialidad, hoy hay un gran número de escuelas de médicos en el mundo que presentan un balance favorable con la producción de un médico integral, que además de ser capaz de solucionar, un alto porcentaje de los problemas de salud a nivel de cuidado
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z20 } primario, está buscando nuevos caminos para hacer más
eficientes y menos costosos los aspectos de educación, promo-ción, prevención, curación y rehabilitación (13).
A nivel mundial hubo gran preocupación alrededor de como implementar sistemas drásticos de evaluación de tecnología y reducción de costos. La OMS y la UNICEF, plan-tearon en Alma Ata (URSS - 1978) su lema de Salud para todos en el año 2000. La estrategia implementada recibe el nombre de ATENCIÓN PRIMARIA, y la especialidad de Medicina Familiar parece acomodarse a muchos de los puntos planteados por ésta.
El Dr. Diego Mejía enfatizó que históricamente los programas de medicina familiar que han llegado a cumplir sus objetivos exitosamente, lo han logrado porque se les ha permitido formar un departamento con el soporte moral y económico de las directivas universitarias y los demás departamentos académicos (13).
La postura filosófica ante las dos corrientes descritas ha sido trascendental para tomar la determinación de iniciar con programas de medicina familiar; esto se puede reflejar en la anécdota que contó el doctor Mejía.
Fueron el Dr. Galán (quien no estaba de acuerdo con el programa) y un filósofo los encargados de realizar la visita del ICFES para la aprobación. “El filósofo realmente captó la diferencia de paradigmas estando más de acuerdo con la parte sistémica y entendiendo conceptualmente mejor la idea de medicina familiar”. El Dr. Mejía dijo: “Por su media-ción el programa fue aprobado” (12).
Otro problema que se debió resolver para iniciar el post-grado fue la escogencia del lugar de práctica. El municipio y el departamento, cuya gobernadora, la señora Doris Eder de Zambrano esposa del anterior decano de la facultad y el ISS con su gerente el Dr. Carlos Agualimpia se mostraron interesados y comprometidos con la idea. (10, 11, 14) Se organizaron comisiones de trabajo con representantes de estas tres entidades para desarrollar el programa y buscar el sitio adecuado de práctica; se visitaron y estudiaron áreas y mapas teniendo en cuenta múltiples factores.
En 1975 se realizó un seminario sobre medicina fami-liar en Barranquilla, por medio del cual se aseguraría la adopción del modelo de medicina familiar con el ánimo de ampliar cobertura; el programa se implementó con dificul-tades en algunas regionales y con poco éxito (7).
De allí el interés del ISS de apoyar a la Universidad del Valle en la creación del programa de medicina familiar. Esta motivación del seguro para mejorar sus programas
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21 }permitió el acuerdo entre éste y la Universidad del Valle, a pesar de no tener un área geográfica delimitada como la que podía ofrecer la Secretaría Municipal de Salud.
Después de múltiples intentos con la Secretaría, el depar-tamento y el ISS se firmó el convenio definitivo el día viernes 11 de mayo de 1984 entre el ISS representado por el Dr. Carlos Agualimpia, gerente de la entidad, la Universidad del Valle, representada por su rector el Dr. Rodrigo Guerrero Velasco y la fundación para la Educación Superior (FES) con el Dr. Alex Cobo. A pesar de tener como referencia diferentes programas de Medicina Familiar de Universidades de México, Canadá, EE.UU., entre otros, el currículum se hizo teniendo en cuenta el contexto de nuestro país, por esto no se parece a ninguno de los de las Universidades norteamericanas. “Nuestro programa se hizo con bastante contenido comunitario si lo comparamos con los programas de Canadá y EEUU en donde el residente dedica bastante tiempo a las U.C.I. de los grandes hospitales; aprovechamos la parte filosófica y las buenas ideas de los diferentes programas, pero lo diseñamos más integral, utilizado las fortalezas de la medicina en Colombia” (7).
En este convenio se hace explícita la necesidad, dentro de las políticas del ISS, de desarrollar óptimos programas de atención médica con extensión a la familia para lo cual es altamente conveniente ensayar modelos adecuados de la prestación de este servicio y para la Universidad del Valle es importante la formación del personal médico que requiera la comunidad, así como de profesionales que sirvan de modelo a los futuros médicos en la atención integral de los pacientes y las familias. El problema fue paradójico, la residencia fue creada para formar modelos que no existían. Se seleccio-naron personas modelo en calidad profesional y personal que aceptaron estas ideas y empezaron a leer sobre esta filo-sofía; entre ellos estaba el Dr. Arnoldo Bromet, producto de la primera experiencia en la formación de generalistas fami-liares que tuvo la Universidad del Valle (10, 11, 15).
Los diferentes departamentos prestaron una gran colabo-ración para la elaboración del programa de medicina familiar y el currículum inicial. Se tuvieron algunos roces que fueron limados y que han existido también en las otras partes del mundo relacionados con los límites; hasta donde interviene el Médico Familiar. “El Seguro quería que le atendiéramos más gente y yo luchaba por la parte académica” dijo el Dr, Mejía.
“Incluso a pesar de que el primer coordinador del CAB fue nombrado con nuestra aceptación, él era un administrador del Seguro Social y luchaba por que se le atendiera su gente. Hubo tantas discusiones y fricciones que al final tuvimos que transar, afortunadamente, porque se nos nombrara a alguno de nuestros profesores de coordinador” (7).
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z22 } Consolidación como Departamento
de Medicina Familiar
Desde el principio fue un objetivo que este programa de medicina familiar adscrito al decanato se convirtiera en departamento, luego apareció esta necesidad para darle mayor solidez (10, 11).
Cuenta el Dr. Arnoldo Bromet que este fue uno de los últimos departamentos creados en la Universidad en una época en la cual se tenía la política de despartamentalizar las especialidades. Esto también requirió autorización del ICFES de donde enviaron una comisión evaluadora a la cual se le presentaron los contenidos, actividades, filosofía y sobre todo se le enfatizó en la importancia de los egresados como docentes de medicina familiar para pregrado (10, 11).
Finalmente, luego de múltiples pasos administrativos necesarios, concluyen que es altamente recomendable la creación de Departamento de Medicina Familiar. Las polí-ticas de salud expresadas en Alma Atta sobre el cuidado médico primario tendrían una mayor garantía de reali-zación, si se contaba con un generalista capacitado para ejercer la atención primaria; siendo necesario la presencia de médicos salubristas para manejar la planeación en salud, se necesitaba alguien que lo pudiera ejecutar, que pudiera estar al frente de las comunidades, que tuviera conoci-mientos muy profundos de lo que nosotros conocemos como principios fundamentales de la medicina familiar.
En la planeación se había definido en 700 el número de familias asignables por residente. “Se quiere organizar un modelo de atención sobre el cual se desarrolle un programa docente y no lo contrario”... “los conceptos no son contra-dictorios y lo ideal es un programa de atención a familias óptimo pero que permita cierta flexibilidad para labores académicas” (3).
La aspiración fue la de generar un modelo de Atención Primaria en Salud basado en la Medicina Familiar. En este tiempo se pudieron consolidar algunas experiencias exitosas dentro de las que se pueden resaltar la experiencia de San Joaquín donde se apoyaron cambios de tipo de tipo social y económico como lo promueve la Atención Primaria Integral, la experiencia de ‘Confamiliar Asia’ en la que se trabajó en conjunto con un equipo de salud en coordina-ción con diferentes especialidades; la experiencia que se tuvo en el Centro de atención básica del Seguro Social (CAB) la Selva y la experiencia con el Servicio Médico de la Univer-sidad del Valle basado en la prestación inicial de servicios por médicos familiares. Esta última es la que ha podido
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23 }permanecer por más tiempo, sustentada en la medición del impacto en sus actividades de promoción y prevención y en su integralidad y aceptación por los usuarios.
Para 1994 los egresados del Valle tenían el siguiente perfil ocupacional: profesores universitarios: 27, empresa privada: 15, Instituto de Seguros Sociales: 15, Grupos Asociativos Cooperativos: 11, Servicio Médico Familiar Universidad del Valle: 8, empleados públicos: 7, consulta privada: 5 (16).
Otros roles importantes que han realizado los médicos familiares son los de investigadores, asesores nacionales e internacionales con buen impacto (3, 16). También hay egre-sados trabajando en hospitales de segundo nivel en los que día a día se aprecia más su trabajo (3). Debido al escaso número de médicos familiares en el país, algunos egresados están capaci-tando a médicos generales en el enfoque familiar (3).
Para 1995 según los egresados, no existía una política respecto al médico familiar en la mayoría de las instituciones; muchos fueron contratados, por ser médicos familiares, pero nunca para el ejercicio específico de médico familiar (3).
Los programas de medicina familiar llaman mucho la atención pero pocas veces son acogidos en su totalidad; se contratan sólo 1 o 2 médicos familiares y se asume una posición expectante. Esto ha llevado a que se implemente servicios mixtos.
Respecto a la formación, sólo hasta 1994 se inició otro programa de especialización en medicina familiar en Colombia, derivado de la Universidad del Valle, el de la Universidad Javeriana; en 1998 inició el programa de la Universidad El Bosque.
Formación integral en la Escuela Colombiana de Medicina
La Universidad El Bosque desde sus inicios promulgó como Escuela Colombiana de Medicina (ECM), la formación integral de sus egresados, y a través de su primer decano doctor Jaime Escobar Triana, hizo una propuesta, en su momento innovadora, para formar a médicos dentro del paradigma biopsicosocial. En documentos que presentan la experiencia de la facultad se puede leer:
La ECM, es la facultad de medicina de la Universidad El Bosque. Fundada en 1979 y cuenta con más de dos mil quinientos egresados. Desde su inicio decidió formar médicos desde el modelo biopsicosocial, abordaje sistémico que concibe al ser humano como una totalidad que resulta de las relaciones entre distintos componentes: biológico, psicológico y social.
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z24 } Esta perspectiva orientó tanto la estructura como la organi-
zación curricular del programa, conformándose tres áreas de conocimiento: bioclínica, psicosocial y comunitaria. Estas áreas aglutinan en su interior grupos funcionales inter-disciplinarios encargados de contextualizar los saberes y quehaceres útiles, pertinentes, relevantes para la formación de un médico general. Particularmente, el área comunitaria se concibió como un espacio de convergencia que articula las acciones realizadas por las otras áreas. Desde ella se propició el contacto temprano de los estudiantes con las comunidades y los servicios de salud. El que hacer del área comunitaria se fue configurando como uno de los pilares fundamentales de la proyección social de la facultad (17).
El supuesto inicial estaba referido a formar el médico integral generalista que necesitaba el país y aunque el ejer-cicio de esta integralidad en los sitios de práctica no siempre era coherente con esta, un buen porcentaje de sus egresados se sienten y son reconocidos como médicos integrales.
La búsqueda de esta formación integral ha sido compleja y en la visión particular de medicina comunitaria se entiende claramente que una formación humanística es necesaria para lograr el resultado final en esta formación integral.
El área comunitaria participa, solidaria y cooperativamente, en la formación de médicos generales integrales que sean capaces de reconocer y actuar en la complejidad de la vida, en los procesos de salud y enfermedad. Para lograrlo fortalece en los estudiantes sus competencias ciudadanas de interac-ción social (relación médico paciente), de discernimiento para pensar, elegir y decidir formas de intervención orien-tadas a promover la salud, prevenir y/o tratar la enfermedad. Acciones coordinadas con las decisiones de los individuos y las comunidades (17).
Progresivamente el área de Medicina Comunitaria fue consolidando asignaturas teórico–prácticas cuyos escenarios prácticos son hospitales de primer nivel y ha incorporado a médicos especialistas en Medicina Familiar en su mayoría egresados de la Universidad El Bosque para ser tutores en algunas de estas prácticas.
A pesar de esta filosofía, la proyección que ha tenido desde sus inicios la Escuela Colombiana de Medicina (hoy Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque), en las practicas clínicas hospitalarias de segundo y tercer nivel ha seguido predominando la formación ‘biológica’ sobre la formación ‘psicosocial’ y para un buen número de los egre-sados el ejercicio de esa integralidad que se enseña sigue siendo una utopía difícil de abordar en la práctica.
Particularmente el año de internado que se denomina año de práctica clínica integral, se ha convertido, al igual
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25 }que en la mayoría de facultades del país, en una serie de rotaciones en las que predomina la práctica usual que se hace en los hospitales en la mayoría de los casos sin impreg-narse de la integralidad que se busca. En este internado la influencia de las áreas comunitaria y psicosocial es débil; los hospitales de primer nivel de atención desaparecen como sitio de práctica y predominan los centros que prestan servi-cios de tercer nivel de atención como lugares privilegiados para ésta. Tal vez por esto y por el bajo prestigio que tiene en la medicina actual el médico general, de forma paradó-jica, la facultad de medicina es una de las facultades con más número de especialidades en el país y dentro de estas especializaciones la búsqueda de la integralidad no es parte significativa de su currículo.
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}La especialidad de medicina familiar en la Universidad El Bosque
El desarrollo de la especialidad en la Universidad El Bosque ha estado condicionado a:
Una propuesta pedagógica innovadora dirigida a apro-vechar 2 espacios tradicionalmente no ‘aprovechables’ en términos de formación académica especializada o de formación en servicio en el que el escenario de trabajo es el lugar de práctica.
El entorno legal y normativo que sería propicio para el ejercicio de una medicina integral, tiene unas limitantes en la interpretación y escollos administrativos que coartan su desarrollo en la red pública y aun en la privada.
Un número aún escaso de médicos familiares formados en el país que no permite que sean tenidos como base de la prestación de servicios.
Propuesta pedagógica de Medicina Familiar de la Universidad El Bosque
La Universidad desarrolla una propuesta para formar Médicos Familiares que recoge el espíritu de la formación que la Escuela Colombiana de Medicina promulgó a nivel de especialidad.
Dado el contexto de un bajo interés por la especialidad en Colombia, reflejada en un bajo número de aspirantes a esta para la modalidad clásica, era necesario innovar. Exis-tían dos alternativas iniciar la especialización desde el momento del internado o, desde la formación en servicio, en que se aprovecha el espacio laboral de médicos generales, acompañándolos desde un esquema pedagógico que les permitiera lograr las competencias necesarias para ejercer como médico familiar.
Las posibles modalidades planteadas para la formación de médicos familiares fueron:
1. Homologar los créditos de internado con énfasis en Medicina Familiar y convalidar créditos que se tomen mediante el acompañamiento del Servicio Social Obligatorio (SSO) y completar los créditos tomados posteriormente al finalizar este.
2. El clásico, médicos graduados que cumplieron el requi-sito del SSO y desean realizar un programa formal de Medicina Familiar con la Universidad El Bosque.
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z28 } 3. El esquema de acompañamiento a médicos generales
que están laborando o médicos especialistas que desean tomar el postgrado de Medicina Familiar.
En cualquiera de las modalidades se debe cursar el número de créditos en su totalidad o mediante un proceso de evaluación definir cuales créditos son homologables.
Se decidió iniciar por la primera de estas.
La sustentación sobre la inclusión del internado como parte del programa de especialización fue sólida:
El Programa de Especialización en Medicina Familiar, está en disposición de apoyar la formación en el último año que desarrolla la Universidad El Bosque, que por disposición de la Ley 14 de 1962, debe hacer parte del pensum de estudios médicos de todas las universidades en el país como año de internado durante el pregrado.
En ese contexto, en el diseño, en la organización y en el desa-rrollo del internado, es especialmente importante, tener en cuenta y hacer valer, el carácter primordial de un periodo formativo, en el cual las características de integralidad y continuidad en la atención de la salud individual y colectiva y por ende en la práctica profesional son esenciales.
El desarrollo de esta forma de implementación curricular y el éxito en el logro de los beneficios anotados, determinan sin embargo requerimientos básicos para la orientación general del internado y para la organización de la práctica en los varios servicios o campos de actividad supervisada que debe llevar a cabo el interno.
Por lo anterior, las oportunidades de práctica que se definan para el interno, deben contribuir a lograr esa integralidad y continuidad en la atención, que serán requerimientos funda-mentales de su futuro ejercicio profesional.
En la misma línea de la consideración anterior, en la organi-zación de la práctica que realice el interno es indispensable lograr una articulación apropiada de las actividades que se lleven a cabo en los escenarios de consulta externa, urgen-cias y hospitalización.
Estas actividades, en aras de la continuidad de la atención, no pueden corresponder a rotaciones secuénciales, sin nexos entre ellas, situación que se encuentra con frecuencia como base de los diseños de los internados convencionales.
De igual manera, la organización de las prácticas, en parti-cular de consulta externa, deben responder a características de la realidad del ejercicio profesional y contribuir en esta forma a crear condiciones relevantes para estimular el ejer-cicio de la Medicina Familiar como una práctica profesional en la cual no se hacen distinciones de sexo ni de edad, ni de patologías o aparatos o sistemas que los afecten.
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29 }Consistente con lo anterior el diseño y la implementación del programa de actividades del internado con énfasis en Medicina Familiar debe crear los espacios y oportunidades necesarios de práctica, en los escenarios indicados y además debe permitir el desarrollo de los componentes teórico
- prácticos de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instru-mentales de la Medicina Familiar (18).
Sin embargo realizar un internado de estas caracterís-ticas ha requerido un esfuerzo adicional: acondicionar la prestación de servicios con una perspectiva ambulatoria con énfasis en promoción y prevención cuando todavía no existe esta cultura a pesar de que se ha ido ganando espacio en ese aspecto.
Experiencia inicial
En 1998 se aprobó la creación de la especialización en Medicina Familiar, mediante Acuerdo No. 4083 de 1998 Consejo Directivo Universidad El Bosque y se envió la documentación al ICFES obteniendo el Registro No 172956103061100101400.
Teniendo en cuenta estas consideraciones y habiendo cumplido los pasos necesarios se inició en junio de 1998 con 13 estudiantes de internado en el Hospital San Juan de Dios de Zipaquirá.
Durante los primeros años a pesar de las múltiples apro-baciones en diferentes instancias siempre se generó la inquietud acerca de la competencia de los médicos con este esquema de formación. Poco a poco fuimos comprobando y reasegurando el desarrollo de las competencias que carac-terizan al médico familiar.
Lo innovador fue utilizar dos periodos en los cuales, en Colombia, por tradición se caracterizan por ser espacios en los que se tienen gran cantidad de experiencias y posi-bilidades de práctica, dándole al contenido académico un énfasis en la práctica de la Medicina Familiar en promoción y prevención, atención en problemas prevalentes en salud y atención ambulatoria; el año de internado y el servicio social obligatorio. Estos en el programa de Medicina Familiar de la Universidad El Bosque hacen parte integral del aprendizaje, dando continuidad a la formación previa en la carrera como generalista, acompañándolos de un currículo que potencia las fortalezas antes descritas y minimiza sus debilidades (19).
El proceso en que esto se dio no fue sencillo, no estaba dentro de las posibilidades permitidas en la formación tradicional de especialidades y el año de internado, a dife-rencia de sus inicios en que no era parte del currículo de
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z30 } medicina, desde antes de la creación de la Escuela Colom-
biana de Medicina estaba integrado a cualquier programa de formación de médicos. Paralelamente la Universidad del Valle iniciaba un proceso similar.
A través de la homologación de los contenidos curriculares de estos espacios con un año adicional se desarrollan las compe-tencias con las cuales se puede desempeñar el médico que cursa este programa como especialista en Medicina Familiar (19).
La validez de este mecanismo de homologación fue muy cuestionada hasta agosto de 2002. En esta fecha salió la publicación titulada Especialidades Médico Quirúrgicas en Medicina Diagnóstico, resultado de talleres y resultados de calidad. Primera etapa. Serie de la calidad de la educación superior # 7, publicada por el ICFES, ASCOFAME y el Minis-terio de Educación Nacional. En estos talleres participamos los programas de la Universidad del Valle, Universidad Jave-riana, Escuela de Medicina Juan N. Corpas y Universidad El Bosque. En ella se avalaba la posibilidad de iniciar programas de Medicina Familiar con universidades que hubieran apro-bado un internado con énfasis en Medicina Familiar.
Con el Servicio Social Obligatorio, la consecución de las plazas fue un proceso dispendioso, concertado con múltiples partes, en el que nunca se pudo consolidar un convenio firme. Siempre se consiguieron a través de acuerdos provisionales y con dificultades en mayor o menor grado para el cumpli-miento de las actividades académicas y tutorías concertadas.
La segunda dificultad importante que se encuentra, es la de aprovechar las experiencias que brinda un espacio laboral regido por unas condiciones sui generis, el Servicio Social Obligatorio, como un periodo formativo. Para dar una idea de la compleja situación que se vive en este sentido vale la pena resaltar que en el caso de Cundinamarca son excepcionales las plazas que están descentralizadas, existe una oferta menor que las que se solicitan y también por tradición su asignación hace parte de favores políticos ajenos a conceptos de interés social o comunitario. Otro aspecto a tener en cuenta es refe-rido a los cambios de alcaldías y gobernación periódicos que hacen reiniciar una y otra vez los las explicaciones y visitas a las nuevas autoridades pertinentes (20).
La idea es la de transformar la forma de prestación de servi-cios que se hace en los diferentes lugares en la búsqueda de una mejor atención a la comunidad. La pérdida de conti-nuidad de las Plazas de Servicio Social Obligatorio por diferentes circunstancias hace que el modelo de atención basada en la Medicina Familiar para Cundinamarca sea todavía un sueño (20).
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31 }Sin embargo, como experiencia formativa, la utilización de estos dos espacios ha sido exitosa a juzgar por el desem-peño de los egresados.
La segunda característica innovadora del programa ha sido tener un grupo de médicos familiares contratados directamente por la Universidad cuya función es de tutoría permanente independientemente del escenario de práctica que se tenga. Esta tutoría se acompaña de casos clínicos abordados desde el aprendizaje basado en problemas, acom-pañamiento y accesoria en presentaciones, trabajo de grado y en consulta. Se hacen importantes teniendo en cuenta el contexto nacional en el que la Medicina Familiar no tiene aún un espacio propio y particularmente en prestación de servicios de salud a nivel público no se ha desarrollado el primer nivel de atención.
Escenarios de práctica
La peregrinación continua que ha tenido el Programa de Medicina Familiar de la Universidad el Bosque desde su creación hasta hoy ha sido una de las principales debi-lidades y a su vez, las experiencias que este peregrinaje nos han dado son oportunidades importantes que buscamos consolidar y mejores posibilidades, al comprender un poco más el medio en el que queremos desarrollar la especialidad
Escenarios de práctica un planteamiento ideal y un choque con la realidad
Para la Escuela Colombiana de Medicina ha sido claro desde un principio que se debe aprender haciendo, este
‘hacer’ continuamente es comparado con un ‘deber ser’ que nace de la información mundial, reflexiones y discusiones académicas y nos permiten lograr formas de actuación aun no dadas pero posibles. En el momento que se logran, para prestar un mejor servicio, esta cumpliéndose la función social de la Universidad. Por lo tanto los escenarios de prác-tica son importantes.
El escenario ideal para una práctica de Medicina Familiar debería permitir la provisión de servicios de salud esenciales, individuales y públicos que incluyen:
1. Promoción de la salud y prevención de las enfermedades (ej inmunizaciones, tamizaje, consejería en salud)
2. Evaluación en síntomas y signos físicos comunes
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z32 } 3. Manejo de condiciones agudas y crónicas prevalentes
4. Identificación de otros servicios útiles a cargo de proveedores más especializados, para interconsulta y derivación apropiada.
5. Se espera como regla general que los médicos fami-liares puedan diagnosticar y tratar eficazmente más del 90% de los problemas vistos en la población (21).
Cuando se estaba gestando el inicio del programa en 1998, en Bogotá recientemente se reorganizaba la prestación de servicios por niveles de atención y no se encontró un centro de atención que prestara servicios comprendidos en primer y segundo nivel de atención. Esta situación a la que en un principio no se le prestó tanta atención ha sido definitiva a lo largo de estos 10 años de experiencia con los que contamos.
En provincia sí se contaba con centros asistenciales que prestaran servicios de primer, segundo y tercer nivel. Los centros de Facatativá, Ubaté y Zipaquirá parecían tener las condiciones ideales para iniciar.
Se han escogido como centros de práctica dos hospitales y aproximadamente diez puestos y centros de salud en dos cabeceras provinciales y 8 municipios (18).
Los municipios propuestos, con los que se están haciendo contactos para la realización de un convenio docente asis-tencial son Zipaquirá y Ubate, como cabeceras provinciales en donde están situados los dos hospitales y los municipios de Cogua, Nemocón, Tausa, Sutatausa, Carmen de Carupa, Cucunubá, Guachetá y Lenguazaque (18).
La adecuación organizativa de los centros de práctica acorde a las necesidades de formación de los residentes de Medicina Familiar, se desarrollará con un proyecto interinstitucional que compromete a la Universidad, los municipios, direc-tivas y personas trabajadoras de la salud vinculadas con los centros mencionados. Dentro de la misma será necesario adelantar contactos con la secretaría de salud de Cundina-marca para el reconocimiento de las plazas de servicio social y en igual sentido se deberán realizar gestiones ante la Direc-ción de recursos Humanos del Ministerio de Salud (18).
Una segunda opción de ubicación de los sitios de práctica, es la zona de occidente, comprendiendo La Vega, San Francisco, Madrid, Funza, Mosquera y Facatativá (18).
Experiencia en el hospital de Zipaquirá
Finalmente se inició en junio de 1998, en el Hospital San Juan de Dios de Zipaquirá, el año de internado. Se tenían
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33 }rotaciones de 1 mes por cada una de las especialidades básicas y 4 meses una práctica ambulatoria por Medicina Familiar y 4 meses en el Hospital San Antonio de La Vega (hospital de segundo nivel). Esta práctica ambulatoria se realizaba en consultorios del centro ambulatorio de Zipa-quirá administrado por el Hospital, dirigido por médicos familiares contratados por la Universidad y en el Hospital San Antonio de la Vega donde la práctica era más integrada en hospitalización, consulta externa, urgencias y trabajo comunitario. Se contrataban tutores directamente por la Universidad que atendían usuarios de los hospitales y adicionalmente eran los encargados de realizar las revi-siones de fundamentación y casos clínicos. Los internos cada 15 días se desplazaron y tomaron los módulos de salud familiar en la Universidad que se recibían al tiempo con la especialización de Salud Familiar y Comunitaria.
En ese momento se evidenciaron los primeros choques entre lo escrito como propuesta y la tradición de la pres-tación del servicio. El desplazamiento los viernes y los sábados generaba que el hospital tuviera ‘menos fuerza de trabajo’ estos días; por otro lado, las rotaciones de dos meses no eran los tiempos acostumbrados en el Hospital y finalmente existían muchas inquietudes y dudas acerca del rol que debían cumplir estos ‘internos-residentes’; esto generó reclamos de parte de otras facultades.
Con los cambios de directivas que tuvo el Hospital, la discusión se centró más en la ‘contra prestación’ que en el desarrollo de un modelo de atención. El sistema de infor-mación era incipiente y el proyecto que se escribía para realizarlo en conjunto se vio interrumpido y nunca se pudieron evaluar indicadores. La propuesta de que esta contraprestación se hiciera a través de la consulta que realizaban los residentes con el apoyo de los tutores no fue aceptada. Otro hospital, el Hospital San Rafael de Facata-tivá, sí la aceptó.
Después de la salida del programa de Medicina Familiar de del hospital San Juan de Dios de Zipaquirá, el servicio de Medicina Familiar del hospital inició contratando a médicos familiares egresados de la Universidad El Bosque a través de una cooperativa. Para el año 2003 tuvieron un porcentaje de remisión del 6,6%, un porcentaje de solicitud de laboratorios del 22%, porcentaje de solicitud de imágenes del 6%. Las principales especialidades que se interconsul-taron fueron las especialidades quirúrgicas.
En el primer informe que hacen se puede leer:
Se puede decir, que la labor llevada a cabo por el personal del servicio, ha cumplido dos grandes objetivos primordiales
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z34 } durante este primer año consecutivo de labores: por un lado
brindar una atención integral, con un muy buen nivel de resolución, disminuyendo ínter consultas y exámenes inne-cesarios, y por otro lado generando una conciencia de auto cuidado, donde los pacientes han mejorado el concepto que tienen de su propia enfermedad (22).
Poco a poco las ofertas laborales para los médicos fami-liares se fueron haciendo más atractivas en Bogotá por parte de EPSs y el servicio desapareció.
Experiencia en el Hospital de Facatativa
En junio del año 2000 se inició el convenio docencia servicio con el Hospital San Rafael de Facatativá. El esquema fue similar teniendo una mejor aceptación. No se tenían los 4 meses de rotación por el Hospital San Antonio de la Vega y estos se concentraron en consulta externa del Hospital San Rafael de Facatativá, la consulta la hacían tutores nombrados por la Universidad. Los restantes 8 meses se distribuyeron 2 meses por cada una de las especialidades básicas (medicina interna, ginecología, pediatría y cirugía). Los 2 meses de cirugía se distribuyeron entre cirugía general 1 mes, ortopedia 15 días y anestesia 15 días. En todas las rotaciones debían realizar unos días en consulta externa.
Algo en que estuvieron de acuerdo las partes (Hospital y Universidad) fue la necesidad de mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. El problema que se evidenciaba en la cotidianidad era un sin número de trámites administrativos para realizar algo que debía ser sencillo. Aún no era un requisito la aplicación de la reso-lución 412 ni la reglamentación para que las acciones de promoción y prevención se hicieran; se estaban organi-zando los procesos de calidad.
Pedir un electrocardiograma por parte de un médico fami-liar generaba el dilema de: “desde qué nivel lo genera éste”. Debía pedirlo como un médico de primer o de segundo nivel, sucedía igual con una mamografía y la discusión en este caso era ésta: “la puede pedir otro médico o solo el ginecólogo”. Este último dilema poco a poco desapareció en la medida la resolu-ción 412 lo consolidó como un examen de tamizaje.
Para nosotros no tenía razón de ser esta discusión, pero para la forma en que se había dado la contratación ¡sí! Al pedirse como un segundo nivel era pagado como evento, si lo era en el primer nivel era capitado y no se lo pagaban al Hospital. Algo similar ocurría respecto a la consulta, si era capitado y requería mayor nivel de complejidad al ser remi-tido segundo nivel el hospital lo cobraba por evento de lo
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35 }contrario salía de la cápita. Visto desde este punto de vista realmente no era claro si se quería tener una mejor capa-cidad resolutiva del primer nivel. Adicionalmente existía la preocupación de la terminación de la cápita, habitualmente para octubre. Desde esa fecha no se podían solicitar para-clínicos ni formular medicamentos a menos que se hiciera una adición presupuestal.
El programa de Medicina Familiar siempre ha querido tener una relación firme y sólida con una institución presta-dora de servicios que permita expresar todas las características de un servicio de Medicina Familiar; desafortunadamente la relación docente asistencial vista desde el Hospital se limitaba a una contraprestación, la consulta, y no el desarrollo de un servicio. Inicialmente esta contraprestación se hizo a través de la facturación de la consulta que se realizaba con médicos familiares y se facturaba por parte del Hospital.
Se elaboraron diferentes documentos en la búsqueda de la consolidación de este modelo en las zonas objetivo de Cundinamarca que tenía la Universidad.
En búsqueda del posicionamiento de la Especialidad se ha trabajado con la Secretaría de Salud de Cundinamarca que en mayo de 2003 se Concretó en un convenio de coopera-ción inter.-institucional. En este se busca el apoyo técnico y científico para el diseño e implementación de un modelo de prestación de servicios basado en la Medicina Familiar, el establecimiento de programas de formación en Medicina Familiar para médicos generales y diseño y ejecución de investigación en servicio (19).
Para llevarlo a cabo, se requirió un nuevo convenio docente asistencial de la Universidad El Bosque con los hospitales y centros ambulatorios circunvecinos, los municipios y la Secretaria de Salud de Cundinamarca acorde a las nuevas posibilidades que permite la ley 100 de 1993, de tal forma que se incluya el proyecto del posgrado en un plan de mediano plazo que transforme la prestación de servicios de salud teniendo como base el fortalecimiento de el primer nivel de atención, incluido el trabajo con la comunidad, que desarrolle un fuerte componente de promoción y prevención, articulado a otros sectores y que busque la interrelación con los otros niveles por medio de ínter consultorías (en contra-posición con las remisiones) (20).
Se siguió trabajando en la idea de consolidar un modelo de atención completo con los centros de salud de Facatativá en concertación con la Alcaldía y el Hospital de Facatativá, se concertó la contratación de médicos familiares en estos centros, se trabajó en el diseño de una historia clínica con las variables necesarias para evaluar los resultados.
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z36 } Se hizo la propuesta de organizar un programa de
crónicos en conjunto con la Secretaría de Salud de Cundi-namarca, para desarrollar en conjunto con el Hospital de Facatativá. Se dejaron escritos los lineamientos y el programa a desarrollar.
A mediados del 2004 cambiaron las directivas de la Secre-taría de Salud de Cundinamarca, del Hospital y la Alcaldía de Facatativá. Las nuevas directivas no estuvieron de acuerdo, apareció nuevamente la intención de una contra-prestación adicional a la consulta.
Producción investigativa en Cundinamarca
El planteamiento inicial era realizar una negociación general con la Secretaría de Salud Cundinamarca acerca de desarrollar un modelo de prestación de servicios basado en la Medicina Familiar y ubicar egresados con este inter-nado en los diferentes municipios cercanos para realizar el servicio social obligatorio. Ya estaba el proceso de descen-tralización y los alcaldes debían participar de éste.
Se tuvieron experiencias interesantes que se reseñan en diferentes tesis de grado realizadas por residentes, hoy egresados del programa.
En las experiencias de estos, se hicieron evidentes ciertas contradicciones administrativas de la reglamentación de la ley 100 de 1993 con sus principios. Dentro de sus principios está la ‘integridad’ en la que “se cubran todas las contin-gencias que afectan la salud” y la ‘unidad’ definida como.
“… la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social” Las dificultades prácticas de la integridad y la unidad se evidenciaron en las diferentes experiencias de residentes y tutores.
Estas se resaltan en el informe que se le entregó a la Secretaría de Salud de Cundinamarca en marzo de 2004.
De las 26 tesis de grado, las 19 que se citan en este texto, se han dirigido a describir problemas relacionados con la prestación de servicios en municipios de Cundinamarca. A continuación se reseñan algunos de estos señalamientos (20):
El programa de Especialización en Medicina Familiar enfa-tiza el desarrollo de acciones de atención integral de la salud y criterios de costo-efectividad en la realización de dichas acciones. Esto requiere integración funcional de diferentes niveles y actores del sistema de salud, que deben actuar en forma coordinada para beneficio de los usuarios de una loca-lidad determinada.
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37 } Algunos de los trabajos de tesis e investigaciones realizadas por los estudiantes del programa llaman la atención sobre la necesidad de establecer y fortalecer, donde existen, los meca-nismos de coordinación que permitan lograr esa integración funcional de las entidades que participan en la atención de salud de las comunidades del Departamento.
En la misma línea, se han señalado problemas en el acceso a los servicios, derivados de la insuficiente dotación de medi-camentos y reactivos de laboratorios y también dificultades en el transporte de pacientes. Se han consignado recomenda-ciones para subsanar dificultades en la articulación de las acciones entre alcaldías y hospitales, y se han propuesto posi-bles soluciones para mejorar la organización de la consulta y facilitar la atención de usuarios, y un mejor registro de la información clínica, y para el seguimiento de las guías de atención y en la capacidad resolutiva de personal de apoyo como promotoras de salud (23).
Sugerencias para subsanar dificultades en la coordinación de servicios y el proceso de interconsulta, en la coordinación entre ARS y hospital y alcaldía y hospital (24).
Recomendaciones para el manejo básico de saneamiento, medio ambiente y adopción de políticas saludables y para la obtención y articulación de la información de los centros que prestan servicios de salud con el perfil poblacional y de riesgo de los municipios en general, que dificultan las acciones del médico familiar (23, 24).
Sugerencias sobre la necesidad de realizar esfuerzos para coordinar los bloques comunitarios con participación de las promotoras de salud (25). Necesidad de implementar estrate-gias como la de Municipios Saludables por la Paz para lograr el compromiso político del gobierno local y la coordinación intersectorial (26).
Se ha señalado la conveniencia de desarrollar programas técnico – administrativos en hospitales locales que incluyan un criterio unificado de manejo y seguimiento, y para acciones de apoyo sencillas como la adecuada técnica de toma de la tensión arterial y se han propuesto estrategias como la implementación de instrumentos que faciliten el adecuado seguimiento del paciente hipertenso (27).
La población con hipertensión en algunos municipios se ha caracterizado de acuerdo a la demanda de pacientes en hospitales locales encontrándose que su número está muy por debajo de lo esperado para la prevalencia de la enfermedad. Se ha recomendado realizar actividades conjuntas entre hospital Local y ARS, municipio y ARS, y la creación y mantenimiento de programas para pacientes crónicos, mejorar la identifica-ción de hipertensos a nivel rural, hacer manejo diferencial de acuerdo al riesgo para lograr acciones más costo efectivas (28).
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z38 } Algunos trabajos han encontrado tasas altas de prevalencia en
discapacidad de pacientes ancianos en municipios de Cundi-namarca y ausencia de estrategias de rehabilitación para estas personas, poca cobertura en salud para la población del adulto mayor y alta prevalencia de problemas cardiovascu-lares, osteoporosis y EPOC (28, 30). Esta información contrasta con menores prevalencias de discapacidad y mayores cober-turas de servicios de salud en una población de Bogotá (31).
Se ha corroborado con experiencias a nivel local que seguir los parámetros de las recomendaciones internacionales y nacionales permite disminuir las cifras tensionales y el riesgo global para enfermedad cardio-cerebro-vascular (27, 32) y una alta correlación de morbimortalidad de acuerdo a la estratificación del riesgo (29).
Se ha encontrado que la percepción de los usuarios sobre consejería en hábitos de vida saludable en la consulta externa fue mayor cuando la consulta era realizada por médicos familiares que cuando era realizada por otros especialistas o médicos generales (33). Vale la pena resaltar que acciones de promoción y prevención en la práctica clínica han sido rese-ñadas en las normas y guías de la resolución 412.
Todas estas observaciones coinciden en señalar como un problema importante el registro en la historia clínica y el seguimiento adecuado a factores de riesgo y patologías crónicas en la actualidad.
Dentro de las dificultades de implementación a la norma sobre planificación familiar de la resolución 412, se han encontrado problemas en el proceso de facturación, mayor necesidad en la capacitación sobre la norma técnica y necesidad de acciones de educación continuada para estos programas (34).
Existe una experiencia sobre la realización de un formato de historia clínica por problemas que permite facilitar la detección de riesgos específicos, problemas a seguir y tener una información rápida y concisa acerca del estado de salud de la comunidad. El diseño de los formatos permitió que en la consulta promedio de 20 minutos, se pudieran realizar actividades de atención y prevención, con calidad. En una pequeña muestra de 30 familias en que se aplicó este formato se encontró: - Organizadas por grupos de enfermedad, que las patologías más frecuentes fueron las crónicas y no transmi-sibles y dentro de ellas la hipertensión arterial. - Se detectó que la población objeto tiene una alta tasa de consumo de tabaco y alcohol (35).
En el desarrollo de las actividades del programa se han apli-cado las pautas de atención integral que preconiza la Medicina Familiar. Un ejemplo a este respecto son las actividades de promoción y prevención en la práctica clínica que incluyen tamizaje, consejería, quimio prevención e inmunizaciones. Estas pautas que se aplicaban desde 1998, en un gran porcen-taje concuerdan con la resolución 412 de 2000. Las acciones de
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39 }detección temprana en medicina preventiva muestran bene-ficios tales como: diagnostico precoz de enfermedades lo cual contribuye a la reducción de la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad (sobre todo de muertes prematuras).
En ese momento aún se tenía la perspectiva de desa-rrollar el modelo basado en Medicina Familiar como se describe a continuación.
Teniendo en cuenta las perspectivas de una implantación amplia en el Departamento del Modelo de Medicina Fami-liar, es importante destacar observaciones formuladas por tutores y residentes del programa en relación con dificul-tades a este respecto. Se señalan las siguientes:
1. En algunos lugares la historia clínica por problemas solo es llevada por los Médicos Familiares tutores, graduados o en formación. Los otros médicos, que son el mayor porcentaje, llevan la consulta de una forma puntual con la consiguiente atomización de acciones de promoción o prevención que se han señalado como tarea específica a seguir con uno u otro paciente.
2. Algunos directores de hospital perciben al médico fami-liar como contraproducente para los ingresos del hospital cuando la contratación es por evento, presionando a hospitalizar más o solicitar más laboratorios y a hacer lo contrario en caso de tener una contratación por capita-ción; esto es solicitar menos laboratorios así tengan una indicación tipo A o dar al paciente menos medicamentos de los requeridos por su condición de salud.
3. La reglamentación vigente prioriza los niveles de aten-ción más hacia la restricción que a la racionalización. Ej. Las actividades de promoción y prevención en edades entre los 30 años y los 45 años no están regu-ladas por la resolución 412, esto quiere decir que no hay un incentivo económico específico como para otros grupos de edad de realizar acciones en promoción y prevención. Para una IPS pedirle un colesterol total o un HDL a un hombre en este grupo de edad es un gasto, aunque para el sistema sea costo efectivo. Si se detecta una mujer de 22 años con HTA por arriba de 180/110 no se puede enviar estudiada al siguiente nivel, así los estudios estén claramente indicados y sea lo mejor en términos de promoción y prevención. Es mas impor-tante quien solicita la prueba que si está indicada o no esta prueba. (Probablemente sustentados en que la mayoría de médicos que ejercen en atención primaria (generales no especializados), no tienen suficiente claridad conceptual para solicitarlos y por lo tanto que
sean solicitados por un médico de atención primaria no está contemplado en la forma de contratación)
4. Se prioriza la cantidad y no la calidad de la atención (es mejor un médico que ve 10 pacientes en 2 horas, que uno que vea 6 en las mismas dos) sin evaluar si la interven-ción que se hizo fue o no efectiva y si se realizaron o no actividades de promoción y prevención (17).
La experiencia hasta ese momento nos siguió confir-mando que entre más se reglamentaban las acciones de promoción y prevención con las que filosóficamente está-bamos de acuerdo, mas se fraccionaba la atención en el afán de tener un mejor control administrativo, la promo-ción y la prevención se alejaron cada vez más de la atención y del concepto de integralidad que promulgábamos.
Cabe anotar que una de las fortalezas en la prestación de servicios integrales en salud, estaba la salud mental, y muchos de nuestros residentes han sido reconocidos por otros médicos en ese aspecto, los problemas de depresión, ansiedad y situaciones de incertidumbre. La vía que nos permite tener esta fortaleza es la aproximación sistémica de la terapia de familia, la comunicación, la comprensión del otro y de su contexto familiar y social. Esto no sólo ayuda para problemas de salud catalogados como se ‘salud mental’; ayuda para múltiples situaciones prevalentes como las patologías crónicas, situaciones de salud sexual y reproductiva entre otras mejorando la capacidad resolutiva del egresado. Durante el tiempo que se tuvieron residentes en servicio social obligatorio en Cundinamarca se les buscó por parte de sus compañeros laborales como apoyo en el manejo de la salud mental. Esta siempre ha sido parte integral de la formación del médico familiar es especial-mente fuerte en la Universidad El Bosque.
Aprendizajes de la experiencia inicial
Durante esta experiencia inicial se logró una propuesta pedagógica que incluyó el internado y el servicio social obligatorio, se consolidó la idea de establecer un modelo de atención basado en Medicina Familiar y se tuvieron las primeras experiencias de una relación docencia–servicio para consolidar los sitios de práctica.
Es claro que hay un contraste respecto al papel que se asigna a un médico familiar en la literatura internacional concordante con el deseo expresado por las diferentes insti-tuciones de querer prestar servicios de forma integral y la organización administrativa que se ha dado para hacerlo.
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41 }Durante este tiempo la atención fue haciéndose cada vez más fraccionada; esto aunado a la falta de un sistema de infor-mación que permita evaluar y demostrar las ventajas de la prestación de servicios integrados en el primer y segundo nivel ha limitado el desarrollo del modelo de atención basado en Medicina Familiar. Fue gratificante ver que muchas de las propuestas para realizar acciones de promoción y prevención en la práctica clínica y la atención de patologías con impacto en salud pública como el caso de la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia poco a poco fueron reglamentadas. Otras como la necesidad de desarrollo de un sistema de infor-mación van en proceso de implementación y otras como la búsqueda de una propuesta de prestación de servicios de atención y promoción y prevención, integrados a la atención para la solución de problemas de consulta no fraccionados, no ha tenido eco aún. Todavía administrativamente se trabaja más con la necesidad y la presión de resultados a corto plazo que limitan tener una visión a largo plazo más efectiva para el sistema de salud en general y posiblemente también para las prestadoras de servicios y EPS.
Los egresados de estas promociones tienen una gran fortaleza en la formación integral, en su gran mayoría han sido vinculados a EPS contributivas y han liderado procesos de promoción, prevención y atención (principalmente de patologías crónicas) en éstas. Las fortalezas que tienen en atención en salud mental aparentemente no han sido reco-nocidas y la formación en gestión y organización en servicios como mínimo les ha permitido tener más claro el papel que pueden jugar en el sistema y un liderazgo en mayor o menor proporción en desarrollar propuestas acordes con la forma-ción de Medicina Familiar.
Experiencia en el Hospital Universitario Clínica San Rafael
En el año 2004 se presentó la oportunidad de desarrollar un modelo y nuevamente las directivas de una institución estaban atraídas por la propuesta integral de Medicina Familiar: el Hospital Universitario Clínica San Rafael, una institución privada, perteneciente a la Comunidad religiosa católica de San Juan de Dios, con una tradición formativa importante y reconocida (que contrastaba con las dos experiencias ante-riores) que tradicionalmente presta servicios de tercer y cuarto nivel y tenía un contrato de capitación de segundo nivel y la proyección de contratar primer nivel de atención.
La propuesta incluyó la creación de un “Departamento de Medicina Familiar” y desarrollo de un esquema de forma-
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z42 } ción en servicio para médicos que laboraban en el Hospital.
El Departamento tenía un esquema complejo, vinculaba médicos familiares a los servicios de urgencias, consulta externa y extensión hospitalaria y cuidados paliativos. Los médicos familiares vinculados a urgencias y a extensión hospitalaria y cuidados paliativos dependían directamente de esos servicios y se quería además que cumplieran con los requerimientos del director del Departamento de Medi-cina Familiar. Los médicos familiares en consulta externa debían recibir todos los pacientes remitidos a medicina interna, ortopedia y ginecología como primer intercon-sultor y se esperaba que evitaran una multiplicidad de consultas al interior del Hospital poco conveniente para la cápita. Se proyectaba vincular a más médicos familiares en los diferentes servicios del hospital para que ‘contagiara’ a estos servicios de su filosofía. Una situación derivada del fraccionamiento que tiene el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las actividades de promoción y preven-ción no eran facturadas, por lo tanto el aporte que hacia el médico familiar en este sentido era bien visto pero no repre-sentaba nada económicamente para el Hospital.
El esquema formativo seguía con el planteamiento del internado, el servicio social obligatorio y el tercer año. Nuevamente se dio toda la discusión acerca de este esquema y se requirió sustentar el internado en el Hospital.
Las directivas del Hospital Universitario Clínica San Rafael, han tomado la decisión de tener un año de internado que genere los espacios y oportunidades necesarios de práctica y permita el desarrollo de los componentes teórico-prácticos de los aspectos conceptuales, doctrinarios e instrumentales de la práctica del generalista que ha promulgado la Medi-cina Familiar centrado en la persona independiente de edad, genero, órgano o sistema afectado de una forma continua e integral desde la promoción y prevención pasando por atención y terapéutica de problemas específicos hasta la rehabilitación. Se busca que el año de internado con estas características sea adoptado por la gran mayoría de médicos en formación que realizan el año de internado en el Hospital Universitario Clínica San Rafael (36).
Los cuatro meses de consulta externa en el internado se disminuyeron a 2, los dos restantes incluyeron un mes por cuidados paliativos y un mes por urgencias. Los tutores eran los médicos contratados por el Hospital; la contrapres-tación era de 50%.
Poco a poco se fue desarrollando el departamento de Medicina Familiar con la vinculación progresiva de más médicos familiares. El gestor del departamento apoyó e impulsó la propuesta de formación en servicio favorecido
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43 }por las perspectivas de contratación de servicios de primer y segundo nivel de atención por parte de la clínica.
El Departamento de Medicina Familiar ha vinculado a 9 médicos familiares, 7 de los cuales son egresados del programa de Medicina Familiar de la Universidad El Bosque, que han desempeñado sus actividades en Urgencias, Consulta Externa y Extensión Hospitalaria. Desde su inicio ha realizado una propuesta de formación en Medicina Fami-liar de los Médicos Generales que laboran en el Hospital y basado en el programa de Medicina Familiar de la Univer-sidad, ha trabajado en conjunto con el post grado en una propuesta dirigida a desarrollar la modalidad 3 (esquema de acompañamiento dirigida a médicos generales) (37).
Desafortunadamente las condiciones de contratación para prestar estos servicios de primer y segundo nivel no se dieron y la Clínica decidió concentrarse en desarrollar la prestación de servicios de IV nivel de atención. Esto implicó descontinuar la consulta de segundo nivel, se disminuyó la consulta externa de todos los servicios y desmontar el Departamento de Medicina Familiar.
Las nuevas circunstancias hicieron que el interés de forta-lecer a la Clínica como Hospital de base para el programa de Medicina Familiar decayera, adicionalmente la atención integral como fortaleza del programa se vio debilitada por la ausencia de programas de promoción y prevención en la Clínica. Esto hizo que se tuvieran que encontrar nuevos sitios de práctica en que la consulta ambulatoria fuera más fuerte y la promoción y prevención hicieran parte de la aten-ción que prestaban.
Cabe resaltar de la Clínica la seriedad con que asume el reto de ser un Hospital Universitario el cumplimiento de la normatividad para esto y la organización de las activi-dades que realizan los estudiantes de pre y posgrado. Esto nos permite ver la diferencia entre unos servicios con un esquema de enseñanza definido desde las directivas con tradición e interés de desarrollarse como Hospital Univer-sitario y otros en los que la motivación de enseñanza parte de esfuerzos individuales sin ser muy organizada. El año de internado en El Hospital Universitario Clínica San Rafael ha sido gratificante y bien evaluado. Presenta una debilidad frente a las experiencias de Zipaquirá y Facatativá. En estos últimos los tutores contratados por la Universidad eran los mismos que los acompañaban en la consulta, aplicaban los conceptos revisados en la teoría en la práctica y las activi-dades de promoción y prevención se hacían integradas a las de atención por motivo de consulta. En la consulta de la clínica la promoción y la prevención no eran facturables y paradójicamente a los médicos familiares se le autorizaban
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z44 } todos los paraclínicos y actividades de segundo nivel, situa-
ción contraria a la que habíamos vivido anteriormente.
Médicos familiares egresados del programa de la Universidad se vincularon a los programas de extensión hospitalaria (hospitalización en casa) y cuidados palia-tivos. Actualmente los coordinan en un servicio muy bien evaluado por estudiantes de diferentes facultades que rotan.
Los egresados de esta fase del programa tuvieron en la práctica mayor fortaleza en la atención de urgencias, sacri-ficando en parte la fortaleza de consulta ambulatoria y de promoción y prevención. Siguen siendo integrales en la forma de prestar servicios y han seguido siendo absorbidos por las EPS, teniendo un rol fuerte en la coordinación de programas. Tienen mayor competencia laboral, por la exis-tencia de egresados de la Universidad de la Sabana y de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, además de los egresados de la Universidad Javeriana, sin embargo ya están ‘posicionados en el mercado’ y siguen ubicándose teniendo el puesto asegurado aún antes de estar graduados con el privilegio de escoger.
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Evolución del programa}
La investigación durante esta fase estuvo más dispersa y muchos trabajos se llevaron a cabo en centros de urgencias.
La autoevaluación ha sido un proceso constante que incluye como principales mecanismos los siguientes:
} Evaluación anual de los diferentes espacios forma-tivos a través de encuestas que entrega y procesa el jefe de residentes.
} Discusión sobre el desarrollo del programa en el comité asesor con participación de los docentes el director y el jefe de residentes.
} Conversatorios informales con egresados (se diseñó una encuesta pero se encuentra mayor disposición para los conversatorios que para el diligenciamiento de ésta).
Como queda claro en el texto, en la actualidad no contamos con un hospital de base como sitio de práctica; la práctica está dispersa en diferentes hospitales que nos dan la ventaja de poder escoger lo mejor de cada uno para desarro-llar competencias que el programa quiere y encuentra según las circunstancias de cada lugar. Tienen la desventaja de estar dispersas y ser dependientes de una u otra administra-ción en un sistema de salud aún nuevo e inestable. Se tienen rotaciones en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, Hospital Simón Bolívar, Clínica El Bosque, Clínica Carlos Lleras Restrepo, Clínica la Inmaculada, Hospital del Sur.
Dentro de esta característica destaco las experiencias en el Hospital del Sur y la experiencia de formación en servi-cios del Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Experiencia en el Hospital del Sur
En el Distrito Capital los hospitales de primer nivel son el conjunto de prestación de servicios que hacen los que en otros tiempos se denominaban centros y puestos de salud y más recientemente UPAS y UBAS. El Distrito ha buscado que éstas estén coordinadas con los denominados hospitales de segundo y tercer nivel de atención en redes de prestación de servicios.
El Área de Medicina Comunitaria de la Universidad ha establecido un lugar de práctica en algunos centros de aten-ción del Hospital del Sur para los estudiantes de pregrado de VII a X semestre.
Inicialmente se incluyó la posibilidad de vincular a egre-sados del internado con énfasis en Medicina Familiar a las plazas de servicio social obligatorio y la realización de consulta.
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z48 } Con un tutor común se ha establecido un lugar de práctica
en que realizan consulta estudiantes de pregrado y resi-dentes. Las acciones de promoción, prevención y atención por motivos de consulta de primer nivel de atención se pueden hacer integradas. Todo lo que requiera un nivel mayor, por ejemplo pedir una hemoglobina glicosilada, debe ser remi-tido. El tutor no es el mismo que dicta las clases teóricas pero puede participar en reuniones del programa y expresa una filosofía que es común para pregrado y posgrado de Medi-cina Familiar. Se ha fortalecido especialmente la consulta de adolescentes y poco a poco se ha consolidado como un servicio que presta El Hospital a un colegio cercano.
Resalto que este es el único espacio en que actualmente el posgrado de Medicina Familiar tiene contacto con estu-diantes de pregrado de la Universidad.
Formación en servicio: la experiencia del Hospital Universitario Clínica San Rafael
Como ya se mencionó anteriormente, desde antes de iniciar el programa se ha tenido el interés de formar a médicos sin que estos se tengan que desvincular laboral-mente. En un principio el trabajo de un interno, lo mismo que los de un residente, al igual que sucede en muchos países del mundo, tenían una remuneración. En la medida que se fueron definiendo más como espacios formativos con programas curriculares de las universidades, perdieron su remuneración y con el desarrollo de universidades privadas esta formación tiene el costo de la matrícula que encon-tramos en nuestros actuales esquemas de formación.
Aunque es paradójico, ahora es inadmisible para muchos que el trabajo que se hace durante la formación sea un trabajo remunerado. Los centros de formación reciben una
‘contraprestación’ para que la Universidad tenga el derecho de ubicar a los residentes en su sitio de práctica. En últimas quien se quiere especializar debe pagar para que le den permiso de trabajar en un hospital.
Por esto lo que para muchos países no tiene mérito alguno, en Colombia es una lucha titánica, parece que no cabe en el esquema actual que uno aprende cuando trabaja acom-pañado por una tutoría y un esquema académico. Se hace una atomización dicotómica de la ‘asistencia’ así denomi-nada la prestación de los servicios en salud, de la ‘docencia’ denominándose así a cualquier espacio de capacitación o formación ya sea una tutoría o retroalimentación de alguien con mayor experiencia o espacios de retroalimentación y revisión de casos como las revistas de los servicios o los casos
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49 }clínico patológicos, o revisiones de casos clínicos o clubes de revistas. Estas podrían ser vistas también como espacios de capacitación a los trabajadores de la salud. (En teoría la empresa debería capacitar a sus empleados). El reto ha sido lograr acompañar el trabajo que hacen los médicos generales y aprovechar su trabajo como escenario de práctica.
En el año 2006 se inició el programa de formación en servicio en el Hospital Universitario Clínica San Rafael. Las condiciones que se establecieron fueron:
El principal requerimiento para dar inicio a esta propuesta es la aprobación del esquema rotativo de los médicos que laboran en la clínica, dentro de estos espacios es indispen-sable la práctica por consulta ambulatoria. Los tiempos que requieran los médicos para las reuniones académicas serán parte integral de este acuerdo.
Aprobación por parte de la Universidad de la modificación curricular y la estrategia para la toma de los créditos.
Se requiere de un acuerdo entre el Hospital y la Universidad para el pago de matrícula en un porcentaje del 70 % de la matricula para el programa convencional y el no cobro de contrapresta-ción de porcentaje de esta matrícula por parte del Hospital.
El número de cupos necesarios por ser un programa especial que requiere un presupuesto y espacios específicos no hace parte del cupo aprobado para el programa en sus modali-dades 1 y 2. Esto no quiere decir que no se puedan apoyar mutuamente pues de hecho en la estrategia de implemen-tación existe una planeación de la forma en que se podrán compartir algunos espacios y la forma en que seguirán esquemas curriculares similares (37).
Inicialmente se tuvieron 15 personas matriculadas y seleccionadas, se tuvo como fecha de inicio en enero de 2006, concomitantemente se dio la pérdida de contratos en el Hospital y los compromisos de establecer unas rotaciones y abrir un espacio de consulta ambulatoria no se dieron. Por el contrario se cerraron espacios ambulatorios que previa-mente existían y no se crearon algunas plazas para médicos generales que se iban a crear en el Hospital.
Dada la nueva situación se presentó una deserción masiva y se reembolsó el valor de la matrícula. Finalmente tres residentes presentaron una propuesta alterna de rotaciones de medio tiempo con el compromiso de seguir cumpliendo el programa laboral. Esta propuesta fue acep-tada por el Hospital y la Universidad y se inicio formalmente el programa de módulos, rotaciones y tutorías. Adicional a un descuento de 30% el Hospital cobró una contrapresta-ción del 20%. El principal lugar de práctica ha sido el lugar
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z50 } de trabajo para 2 residentes el servicio de urgencias de
adultos y para 1 un servicio de consulta externa (fuera del Hospital) y Urgencias pediátricas
Las debilidades y fortalezas de este esquema se mencionan a continuación:
Debilidades
Para el caso de los dos residentes que trabajan en urgen-cias ha sido difícil aplicar los conceptos de prevención en la práctica clínica dadas las condiciones del servicio,
La participación en los módulos comunes con otros residentes se ha realizado pero hay dificultades en los cumplimientos de horarios y el sentimiento de que es difícil responder al doble rol de trabajador y estudiante.
Las tutorías a pesar de estar los docentes y los residentes dentro del Hospital son complejas en la práctica por no coincidencia de tiempos, alta carga laboral y desinterés de cada una de las partes.
Fortalezas
Se posibilitó la capacitación y formación en medicina familiar que en otras condiciones habría sido imposible.
El esquema de rotaciones de medio tiempo en la mayoría de los servicios ha sido satisfactorio tanto para los resi-dentes como para los servicios. Es más satisfactorio cuando la rotación se puede hacer en las mañanas.
Los médicos de urgencias han asumido un papel de docentes con otros residentes del programa en el área de urgencias.
Son reconocidos por sus compañeros de trabajo por su experticia en diferentes campos por lo que son consultados (tanto en consulta externa como en urgencias).
Interconsultan fácilmente con los diferentes departa-mentos por los que han rotado dentro del Hospital y son reconocidos dentro del Hospital por su actitud y capacidad.
La principal ganancia que perciben es la capacidad de hacer un manejo más integral de las diferentes situaciones por las que se enfrentan.
Los directores de departamentos de medicina interna, ginecología y pediatría expresan “Nosotros reconocemos dentro del Hospital el papel que juega el médico familiar”.
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51 }Reflexión Final
Hay varias razones por las que se han demorado en surgir los posgrados en Medicina Familiar en Colombia. Dentro de estas a nivel de Latinoamérica el acceso a especialidades ha sido restringido, manteniéndose un elevado número de médicos generales y de otra parte la controversia acerca si este modelo de formación debe ser desde el pregrado o desde el posgrado. En contraposición en el mundo los sistemas más eficientes son los que han invertido en promoción y prevención incluyendo una instancia inicial de prestación de servicios con alta capacidad resolutiva del equipo de salud primario, en particular de los médicos. A pesar de que el Sistema General de Seguridad Social en Salud plantea una gran capacidad resolutiva en la primera instancia de pres-tación de servicios y se esperaba tener para esto un gran número de médicos familiares para lograrlo, no los encontró en un principio y poco a poco los administradores hicieron la distribución actuarial de la Unidad de Pago por Capitación del sistema acorde con la baja capacidad resolutiva que se tienen desde la medicina general.
La formación que queremos dar está dirigida a ser inte-gral, independiente de edad, sexo, o sistema comprometido, integral en lo mental, lo físico y lo social. Esta integralidad y capacidad resolutiva ha sido reconocida y diferentes EPS e IPS han contratado a egresados. Donde sienten que tienen más urgencia es para patologías de alto costo y patologías crónicas.
El mercado laboral, nos está encasillando cada vez más en adultos, adultos mayores, patologías crónicas o en cuidados paliativos. No reconoce nuestras fortalezas en atención de niños, adolescentes, salud mental y la fuerza que puede tener hacerlos de una forma integral como una puerta de entrada al sistema con una mayor capacidad resolutiva que la actual. La confianza que le tiene una madre a un médico que le ha hecho el control prenatal, en las recomendaciones alimen-tarias y de vacunación de su hijo, y el agradecimiento que también esté apoyando el cuidado de la salud de su abuelo; así como la posibilidad de expresar que se siente triste y angustiado por un dolor y, que ese dolor, posiblemente, significa que está triste, angustiado, estas son competencias de los médicos familiares. Desafortunadamente, la organi-zación de la prestación de servicios, la definición actual de niveles de atención, la distribución actuarial de la UPC y por lo tanto los contratos, no están diseñados para que la puerta de entrada sea integral y resolutiva.
Según la OMS, “Un sistema de Atención en Salud tiene como propósito promover, restaurar o mantener la salud
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Dentro de los problemas que hemos encontrado a lo largo de esta experiencia está la baja capacidad resolutiva, sobre todo del primer nivel de atención; ésta en parte es por el tipo de formación médica que se está dando, por la falta de tecno-logía requerida y por último debido a camisas de fuerza administrativas que no facilitan el cumplimiento del obje-tivo del sistema. Se encuentra también fraccionamiento de la atención y falta de coordinación en este proceso de atención para que se dé adecuadamente desde la puerta de entrada.
Otra dificultad que ha existido en nuestro sistema ha sido no tener mecanismos de evaluación rápidos que permitan demostrar cuales acciones de las que se están realizando han tenido impacto y qué tipo de impacto logran. Esto no ha permitido tener cifras concretas en las diferentes experien-cias que ha tenido el país. Las experiencias internacionales en España, Canadá, e Inglaterra, entre otras, respaldan un modelo mejor costo-efectivo, que invierte más en atención primaria, con una mejor capacidad resolutiva realizada por médicos familiares que son la puerta de entrada al sistema.
Prospectiva
El programa de medicina Familiar de la Universidad El Bosque sigue comprometido con su misión y visión y propósito:
Misión del programa
Formar Médicos especialistas para el desarrollo de una práctica profesional dirigida al cuidado del proceso salud enfermedad, en el individuo, en su interrelación con el contexto familiar, ambiental y sociocultural, para el mejoramiento de la calidad de vida y contribuir a una sociedad mejor (39).
Visión del programa
Posicionar modelos de Medicina Familiar como base del proceso de atención de la salud de la población, mediante el desarrollo de programas de especialización en esta disciplina (39).
Propósito del programa
Generar un cambio en los procesos de atención de salud, formando especialistas en Medicina Familiar, en respuesta a las necesidades de la población colombiana, acorde con el contexto sociopolítico e institucional (39).
Como parte de un programa universitario con una filo-sofía y propósito definido, se encuentra ante una situación en la que el ser del papel que juega este especialista en el
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53 }sistema de salud colombiano es diferente al deber ser que se plantea en experiencias internacionales en la cual es más efectivo (eficiente y eficaz). Como parte de la función social que le corresponde, busca participar en lograr un desem-peño del médico familiar y así colaborar en el mejoramiento de la calidad de vida de los colombianos.
Como sueño, se tiene poder apoyar para el desarrollo de un Hospital Universitario con gran experticia en atención primaria en el que el médico familiar pueda desarrollar todas las competencias en las que ha sido formado.
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Este libro se terminó de imprimir en el mes de enero de 2011 en Editorial Kimpres Ltda.
Bogotá D.C., Colombia
La Medicina Familiar en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
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FACULTAD DE MEDICINA
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Este libro relata desde la visión de la dirección del Posgrado de Medicina Familiar, como ha sido la experiencia para la formación de médicos familiares en la Universidad El Bosque. Esta espe-cialidad ha requerido hacer un esfuerzo adicional al que tiene que hacer cualquier otro posgrado en Colombia y contrasta con la experiencia que se puede dar en otros países como Canadá, Inglaterra o España, donde esta es la especialidad mayoritaria sobre la cual basan sus sistemas de atención.
La necesidad de tener una puerta de entrada, de nuestro Sistema de Seguridad Social, con una alta capacidad resolutiva, choca con la complejidad de encontrar, acordar o construir espacios o escenarios de formación, acordes a una fi losofía del generalismo como especialidad, más aún teniendo en cuenta experiencias que han sido exitosas en el mundo.
La Medicina Familiar en Colombia:
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La Colección Medicina Familiar nace de la nece-sidad de dar a conocer una experiencia de formación enmarcada en la fi losofía de la Facultad de Medicina de la Universidad El Bosque y la contribución que hace una especialidad que es poco conocida y reconocida en nuestro medio. El trabajo que se ha hecho desde 1998, cuando comenzó el posgrado, su concepción integral y aportes concretos que se han hecho y se siguen haciendo, encuentran un espacio de divulga-ción interesante por las particularidades que lo han caracterizado. A través de esta publicación esperamos poder resolver las inquietudes de quienes frecuente-mente preguntan ¿Qué es la Medicina Familiar? y ¿Qué hace el Médico Familiar en Colombia?la
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La Medicina Familiar en Colombia:
experiencia de la Universidad El Bosque
¦ Mauricio Rodríguez ¦
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