Büyük vestibuler schwannomların retrosigmoid yaklaşımla mikrocerrahi ile çıkarılmasının fonksiyonel sonuçları ve komplikasyonları

meta-analiz(Cumartesi Dergi Klübü)

Hazırlayan: Staj. Dr. Fatih Bilgehan KAPLANModeratör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

Uludağ Üniversitesi Tıp FakültesiBeyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı

Nanjing Medical University

ÖZET

• Mikrocerrahi ile çıkarılma ana tedavi yöntemi olan büyük (≥30 mm) veya dev (≥40 mm) vestibüler schwannomlarda(VS), tam tümör rezeksiyonu ve fasial sinir fonksiyonunun kabul edilebilir düzeyde korunması retrosigmoid yaklaşım ile de sağlanabilir. Bu çalışma cerrahi ile tedavi edilen büyük vestibüler schwannomlu hastalarda fonksiyonel getiri ve postoperatif komplikasyonlara yönelik güvenilir sonuçlar elde edilmek amacıyla yapılan bir meta-analiz çalışmasıdır.

• Çalışmada Pubmed, Embase ve Çin Ulusal Bilgi Altyapısı(CNKI) kullanılarak sadece en büyük çapı 3.0 cm den büyük ve retrosigmoid yaklaşımla çıkarılan vestibüler schwannomlu hastaları içeren yayınlar kullanılmıştır.

GİRİŞ - 1

• Vestibüler schwannomlar(VS) benign, yavaş büyüyen, vestibulokoklear sinirin vestibüler dalındaki schwann hücrelerinden kaynaklanan tümörlerdir. İntrakranial tümörlerin %5-6 lık kısmını oluştururlar. Görüntüleme tekniklerindeki ilerlemelere rağmen halen büyük boyutlardaki VS lar ile karşılaşılabilmektedir. Bu büyük VS lar sıklıkla fasial sinirin gerilmesi ve incelmesi, beyin sapında ve kranial sinirlerde basıya bağlı semptomlar ve BOS yollarında obstrüksiyon ile ilişkilidirler.

GİRİŞ - 2

• Büyük VS lar için, tedavide şu anki hedefler tam tümör rezeksiyonu ile beraber fasial sinirin fonksiyonunun mükemmel olarak korunmasını içermektedir. Günümüzde tümörün mikrocerrahi ile çıkarılması ana yöntemdir. Cerrahide retrosigmoid yaklaşımın birçok avantajı vardır: tümörün hızlı ve doğru olarak tanınması; nörovasküler komşu yapıların ve iç kulak yolunun posterior duvarı delindikten sonra geniş bir şekilde görülmesi; fasial sinirin anatomik ve fonksiyonel olarak iyi korunması.

Metod - 1

Geçerli Çalışmaların Bulunması ve Uygunluğun DeğerlendirilmesiÇalışmalar üç çevrimiçi elektronik veritabanı (PubMed, Embase ve CNKI) kullanılarak saptanmıştır. Sadece ingilizce ve çince dillerinde yapılan çalışmalar değerlendirilmiştir.Meta-analize dahil edilecek çalışmalar aşağıdaki özellikleri içermektedir:• Cerrahi VS. rezeksiyonu yapılan hastalar• En büyük tümör çapı 30 mm veya daha büyük• Postoperatif fasial sinir fonksiyonunun spesifik olarak

belirtilmesi• Postoperatif fasial sinir fonksiyonunun House–Brackmann

sınıflaması kullanarak belirtilmesi

Metod - 2

İstatistiki Analiz• Hesaplamalar Freeman-Tukey çift arcsinüs

dönüşümü kullanılarak yapılmıştır.• Çalışmalar arasındaki heterojenite Cochran’ın Q

testi ile değerlendirilmiştir.• Yayın eğilim değeri Begg’ in testi ve Egger’ in

testi kullanılarak ölçülmüştür.(P<0.05 istatistiksel olarak önemli kabul edilmiştir) Tüm P değerleri iki taraflı idi.

Metod - 3

Literatür araştırması sonucunda kriterleri karşılayan, toplamda 873 hasta içeren 11 adet çalışma bulunmuştur.

Sunuma Katılan Çalışmaların Karakteristik Özellikleri

Tümör Rezeksiyon Miktarı

Tümör rezeksiyon miktarı çalışmaların 9 unda değerlendirilmiştir. Total tümör rezeksiyonu hastaların %79,1 inde yapılabilmiştir.

Anatomik Olarak Fasial Sinir Korunması

Fasial sinirin anatomik olarak korunması çalışmaların 9 unda değerlendirilmiştir. Bu çalışmalarda fasial sinir anatomik olarak olguların %88,8 inde korunmuştur.

House–Brackmann SınıflamasıHouse-Brackmann fasiyal paralizi derecelendirme sistemi (1985)Grade 1  Tüm sahalarda normal, simetrik fonksiyon.

Grade 2 Yalnızca yakın inspeksiyonda fark edilebilen hafif güçsüzlük; minimal efor ile göz kapatılabiliyor;  maksimal efor ile gülme sırasında hafif asimetri; zorlukla fark edilebilen sinkinezis; kontraktür veya spazm yok.

Grade 3 Disfigürasyona yol açmayan bariz güçsüzlük; kaşını kaldıramayabilir; maksimal efor ile göz tam kapatılabiliyor; güçlü ancak asimetrik ağız hareketi var; bariz ancak disfigürasyona yol açmayan sinkinezis, kütle hareketi veya spazm var.

Grade 4 Bariz ve disfigürasyona yol açan güçsüzlük; kaş kaldırılamıyor; maksimal efor ile göz tam kapatılamıyor ve ağız hareketleri asimetrik; şiddetli sinkinezis, kütle hareketi veya spazm.

Grade 5 Zorlukla fark edilebilen hareket; göz tam kapatılamıyor, ağız köşesinde hafif hareket var;sinkinezis, kontraktür ve spazm genellikle yok.

Grade 6 Hiç hareket yok; tonus kaybı; sinkinezis, kontraktür veya spazm yok.

Fonksiyonel Olarak Fasial Sinir Korunması - 1

Fasial sinir fonksiyonu postoperatif değerlendirildi ve hastalar üç gruba ayrıldı:İyi fasial sinir fonksiyonu (HB derecesi I–II), orta fasial sinir fonksiyonu (HB derecesi III–IV) ve kötü fasial sinir fonksiyonu (HB derecesi V–VI).Çalışmalarda saptanan toplam oranlar ise,• İyi fasial sinir fonksiyonu %62,9• Orta fasial sinir fonksiyonu %25,8• Kötü fasial sinir fonksiyonu %8,9Genel olarak fasial sinir fonksiyonu derecesi takipte iyileşmektedir ama erken postoperatif dönemde saptanan tam fasial sinir paralizisi olanlarda prognoz kötüdür. Sonuçlar HB derecesi 3 veya daha iyi olan hastaların 1 yıllık takipte derecelerinin iyileştiğini ve yeterli fasial hareket sağlandığını göstermiştir.

Fonksiyonel Olarak Fasial Sinir Korunması - 2

Postoperatif Komplikasyonlar

• Serebrospinal sıvı kaçağı ile ilgili veriler sadece 7 çalışmada mevcuttu. Bu çalışmaların toplamında hastaların %7,8 inde serebrospinal sıvı kaçağı saptanmıştır.

Postoperatif Mortalite Oranı• Mortalite oranı tüm çalışmalarda ifade edilmiştir. Total

mortalite oranı %0,87 olarak saptanmıştır.

TARTIŞMA - 1

Batı ülkelerinde dev VS lerin VS ler içindeki oranı %2 dir. Büyük VS lerin tedavisi zordur, çünkü beyin sapına, trigeminal sinire ve diğer alt kranial sinir ve vasküler yapılara bası yapabilir. Tümör dev boyutlara ulaştığında, VS un mikrocerrahi ile rezeksiyonu değişik yaklaşımlara sağlanabilir: retrosigmoid (RS), translabirent (TL), orta kranial fossa (OKF) veya kombine yaklaşım

Retrosigmoid ve translabirent yaklaşımlar en sık tercih edilen yaklaşımlardır. Translabirent yaklaşımın minimal serebellar retraksiyon ile iyi görüntüleme avantajı vardır. Buna rağmen işitme hasarlayıcı bir yaklaşım olmasının yanında, yüksek oranda serebrospinal sıvı kaçağına da neden olur ve bu yaklaşımı sağlamak için daha fazla vakit gereklidir.

TARTIŞMA - 2

• Diğer yaklaşımlar ile karşılaştırıldığında retrosigmoid yaklaşım, fazla miktarda serebellar retraksiyon gerektirmesi ve internal akustik kanalın lateral ortaya çıkarılmasındaki limitlerine rağmen; serebellopontin açıyı iyi bir şekilde ortaya çıkarır ve bası altında kalmış serebellum, beyin sapı, kranial sinirler ve damarları mükemmel gösterir. Bu özellik fasial sinir korunması ve total tümör rezeksiyonu açısından önemlidir.

• Retrosigmoid yaklaşımdaki önemli basamaklardan bazıları şunlardır: retrosigmoid kraniotomi uygulanması; serebollopontin açıyı görmek için serebellomedüller sisternadan başlangıçta serebollospinal sıvı çıkışına izin verilmesi; araknoidin iki yaprağının ayrılması; tümör kapsülü çıkarılmadan önce yeterli miktarda tümörün dekompresyonunun sağlanması; internal akustik kanalın posterior duvarının delinerek intra-meatal tümör uzanımının bulunması

TARTIŞMA - 3

• Bu meta-analiz göstermiştir ki total tümör rezeksiyonu hastaların %79,1 inde uygulanabilmiştir. Total tümör rezeksiyonu sadece tümör ile kranial sinir ve beyin sapı arasında net araknoid membran korunduğunda mümkündür. Total tümör rezeksiyonu vestibüler schwannomlar için ideal cerrahi tedavi seçeneğidir. Düşük mortalite ve morbidite oranları sağlar.

• Tama yakın tümör rezeksiyonu da fasial sinire veya beyin sapına yapışan tümörlerde iyi bir cerrahi stratejidir.

TARTIŞMA - 4

• Mikrocerrahi teknikleri ve devamlı elektrofizyolojik değerlendirme ile, cerrahi sonrası fasial sinirin anatomik bütünlüğü bu çalışmada %88,8 saptanmıştır.

• Tümörün büyüklüğü, vasküleritesi, tümör bütünlüğü ve çevre dokularla ilişkisi postoperatif fasial sinir fonksiyonunu etkileyebilir. Fasial sinirin anatomik bütünlüğünün korunması fasial sinir fonksiyonunun korunmasının temelidir ve fasial sinir fonksiyonunun geri dönüşünde daha yüksek şans olmasını sağlar.

• Postoperatif fasial sinir paralizisi değişik mekanizmalar ile ortaya çıkabilir: ameliyat sırasında sinirin gerilmesi veya torsiyonu, aşırı duyarlılık, termal yaralanma ve direkt travma

TARTIŞMA - 5Büyük vestibular schwannom rezeksiyonu muhtemel komplikasyonları:• Serebrospinal sıvı kaçağı,• Beyin sapı infarktı,• Posterior fossa veya beyin sapı kanaması,• Serebellar veya beyin sapı ödemi,• Fasial sinir paralizisi,• İşitme kaybı,• Alçak kranial sinir defektleri,• Menenjit, ve diğer..

• Serebrospinal sıvı kaçağı vestibuler schwannom cerrahisinde görülen en sık komplikasyonlardan biridir. Bu çalışmada hastaların %7,8 inde meydana gelmiştir ve hızla lumbar ponksiyon, lumbar drenaj veya re-operasyon ile kaçağın kapatılması yoluyla hızla müdahele edilmiştir.

SONUÇ

• Sonuç olarak, intraoperatif nörofizyolojik değerlendirme ve mikrocerrahi tekniklerin kullanımı ile büyük vestibuler schwannomların retrosigmoid yoldan rezeksiyonu kabul edilebilir anatomik ve fonksiyonel fasial sinir korunumu ve minimal mortalite ile sonuçlanmıştır.

• Dahil edilen çalışmaların sayıca az olması nedeniyle, multipl merkezli randomize çalışmalar sonuçları onaylamak açısından gereklidir.

YORUMLAR

Majid Samii, Hannover, Germany

YORUMLAR

• M. Samii, V. Gerganov, Hannover, Germany• Bu çalışmanın hedefi retrosigmoid yaklaşımla fasial sinir

korunumunun daha iyi olabileceğinin gösterilmesidir. Ancak bu yaklaşımın translabirent ile karşılaştırıldığında asıl avantajı işitmenin korunmasıdır. Bizim tecrübemize ve yayınlara göre iyi bilinir ki işitmenin korunması büyük ve dev vestibuler schwannomlarda bile mümkündür.

• Ayrıca, retro sigmoid yaklaşımda cerrahi ile ilişkili morbidite oranı düşüktür. Örneğin: venöz yapıların hasarlanması, parankimal hasar, serebrospinal sıvı kaçağı, postoperatif başağrısı…

DEĞERLENDİRME

Soru - 1

Sunum içerisinde bahsedilen tümörün kaynaklandığı hücre aşağıdakilerden hangisidir?A)NörogliaB)NöronC)SchwannD)AstrositE)Oligodendrosit

Soru - 2

Vestibüler schwannomlarda ana tedavi yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?A)Konservatif tedaviB)Stereotaktik RadyoterapiC)KemoterapiD)Mikrocerrahi RezeksiyonE)Radyoterapi

Soru - 3

Büyük vestibuler schwannom rezeksiyonlarında aşağıdakilerden hangisi komplikasyonlardan değildir?A)Serebrospinal sıvı kaçağıB)Olfaktör sinir hasarıC)Fasial sinir paralizisiD)Beyin sapı infarktı E)Menenjit

Soru - 4

Diğer yaklaşımlar ile karşılaştırıldığında retrosigmoid yaklaşım az miktarda serebellar retraksiyon gerektirmesi ile öne çıkar.

-Doğru-Yanlış

Soru - 5

Serebellomedüller sisternadan başlangıçta serebellospinal sıvı çıkışına izin verilmesi retrosigmoid yaklaşımda önemli basamaklardan biridir.

-Doğru-Yanlış

Cevap Anahtarı

1-C2-D3-B4-YANLIŞ5-DOĞRU

TEŞEKKÜRLER