CSMA del Maresme Sud (Masnou) Xavier Robinat Rivadulla.D.U.I

Psicofarmacología des de una perspectiva psicodinàmica

Els fàrmacs son quelcom mes que el placebo. S’ha vist que es especialment gran en els quadres depressius (fins un 40% de l’efecte terapèutic)

De vegades d’una forma “abusiva” s’ha fet una relació directa entre Malaltia Psiquiàtrica i Desequilibri de Neurotransmisors i s'exclou del tractament l’abordatge global de la persona

El cos s’objectalitza per a la ciència, es redueix fins a ésser experimentat com a una anònima suma o resta de funcions biològiques.

Els psicofàrmacs i els seus efectes en el cos del ser parlant, quan la liquidació del símptoma mostra la tendència a acallar els efectes del subjecte. A PSICOANALISI I MEDICINA, LACAN PLANTEJA QUE EL METGE ESTA CRIDAT A POSSAR A DISPOSICIÓ DEL PUBLIC ELS NOUS AGENTS TERAPÈUTICS COM UN AGENT DISTRIBUIDOR. EL METGE ES TRANSFORMA ALESHORES, EN UN TÈCNIC QUE TE D’ATENDRE’S A AQUESTES EXIGÈNCIES PER TRACTAR DE SATISFER-LES.

La medicació pot operar com a una eina reguladora a la possibilitat de tractament o simplement com a resposta a una pregunta.

Cal tenir en compte característiques de la postmodernitat tals com la devaluació de la paraula, el predomini de l’exigència del temps accelerat, la idolatria del consum i les solucions facilistes.

El primer efecte de l’abús dels psicofàrmacs i pilar del sosteniment de la pràctica de la recepta ,es la desaparició de la pregunta per part del subjecte en qüestió , qui ve a esperar que la ciència solucioni el seu patiment l’abans possible, amb el qual ell no te res a veure, ni la seva història, ni la seva posició respecte a les coses .Es promou l’oblit de la dimensió de l’altre,

reforçant en canvi la relació amb un altre no alliberador. La droga no parla ni

escolta. “Escoltar el Prozac”, apunta a l’idea que es el medicament i no el subjecte qui parla.

La Psicosi amb els enigmes del seu discurs acaba jugant-se en l’escena transferèncial dels equips tractants si no s’està advertit. La desconfiança fa la seva aparició allà on quelcom es presenta com a impossible de cobrir tant amb la medicació com amb la paraula. Suposició imaginaria en la que pels uns o per els altres la cosa no funciona com tindria que funcionar.

La pressió assistèncial fa que es redueixi la gravetat dels casos al acatament dels símptomes i a una clínica de la mirada on s’està molt atent als signes i símptomes apareguts.

L’avenç tecnològic i la hiperespecialització es ampli, variat i útil però poc diu del que li succeeix al subjecte.

No varen ser dissenyats per registrar la subjectivitat, si per fer un rastreig objectiu de l’organisme racionalment verificable.

Els psicofàrmacs tenen una doble acció :B. Acció específica referida a la farmacocinetica i

farmacodinamica del fàrmac que actua sobre l’organisme constituint una via directa de influència sobre el “goce” del cos

C. Acció inespecífica que depèn del pacient que el rep , del terapeuta que el recepta, del que l’administra i de la relació transferencial. Disponibilitat psíquica del pacient a rebre tractament i grau de percepció del que li ocoreix com a símptoma o signe.

Aquesta acció pren valor significant quan es articulada a altres coordenades o estratègies que es manifesten com a una variable mes del tractament

L’aspecte imaginari que se li otorga a la medicació (expectatives, experiències prèvies, temors a tornar-se addicte, el qui i per a que se li subministra) poden condicionar el seguiment i l’acceptació de la medicació.

Transferencialment el pacient suposa que la institució mèdica disposa de les eines necessàries per a la curació. La medicació estableix la il·lusió de que es pot prescindir de la paraula. No afavoreix el desplegament de la interrogació del subjecte sobre la seva malaltia i el seu desig.

La medicació pren significacions diferents segons l’estructura interna de la persona:

Addicció a les sensacions (en una persona molt bolcada sobre les seves sensacions)Estructura histèricaEstructura HipocondríacaEstructura màgic-obsessivaEstructura psicòtica (en un paranoic l’efecte del fàrmac pot ser un agressor)

Sigificat Transferencial POLARITAT IDEALITZACIÓ-DESCONFIANÇA Suposa una utilització regressiva del fàrmac

que implica la renúncia a fer-se càrrec de la vida mental pròpia, contribuint així a la cronicitat dels problemes. El pacient es lliura als efectes del fàrmac, es desvincula de les responsabilitats que li corresponent assumir. EL FARMAC POT SUBSTITUIR AL TERAPEUTA DEVALUAT (tota la confiança dipositada en el fàrmac)

POLARITAT TREBALL-CONFIANÇA El fàrmac s’integra en un pla de treball. Pot

complementar de forma més realista la debilitat del terapeuta o la gran dificultat que s’ha d’enfrontar amb no suficients recursos de temps o psicològics

De vegades pot ajudar a confrontar realitats (Ex. Nens hiperactius. Sovint apareix en l’entrevista familiar ansietats de mort prenatals en la mare i per això sovint hi ha resistències a tractar el nen amb psicofàrmacs per la implicació del canvi de sentit del nen)

Fàrmac com a element més del treball terapèutic .

RELACIO AMB EL FÀRMAC COM OBJECTE TRANSICIONAL (Whinicott)

Culturalment “poc costum de suportar el dolor físic i psíquic”. Si tenim nosaltres capacitat de suportar el dolor podem ajudar al pacient

El fàrmac representa un objecte concret que fa referència a funcions curatives i contenidores del terapeuta. Implica encara una debilitat en la capacitat simbòlica. Estaria a mig camí entre l’objecte concret i l’objecte simbolitzat. El fàrmac pot representar aleshores com un guix que ajuda a consolidar una fractura, ajudant a sostenir el malalt en l’espera o substituint la manca de gruix preconscient del pacient.

Fàrmac i dolor psíquic

El fàrmac pot ser un inhibidor de la capacitat de suportar i treballar sobre els gradients de dolor psíquic, o pot ser un recurs al servei de la supervivència quan les funcions de contenció estan molt debilitades

La Negativitat al servei de la Creativitat Valor estructurant de l’experiència de pèrdua que

funda l’objecte intern (Freud, 1915: Dol i malenconia)

Per a Klein (1940-45) el reconeixement de la pèrdua del pit coincideix amb la noció d’objecte total. Capacitat de passar d’una relació parcialitzada a una relació total.

De fet, moltes vegades sabem de les coses a partir de la seva negació: A través de la resistència podem inferir l’existència d’un inconscient dinàmic.

Bion agafa la mateixa idea i diu (“Sense memòria ni desig”): “La capacitat de tolerar la pèrdua, simbolitzar l’absència, es la possibilitat de poder pensar” Incideix en el treball amb els pacients amb la capacitat de deixar de banda la memòria i el desig, i relacionar-se amb l’altre com una cosa primogènita. Enormement creativa.

L’afany de reparació contingut en una ansietat depressiva ben tolerada ens porta des d’una vivència de buit a la reconstrucció del vincle.

La capacitat de refer la relació amb l’altre ve justament de l’empenta del reconeixement del mal en l’altre. Aquesta capacitat de reparació.

La Negativitat com a instrument de treball

La Negativitat al servei de la Psicosi

NegacióDesmentimentForclusió L’Al.lucinació negativa: Depressió essencial. “La

desmentalització” (Pierre Martí, 1980) i Psicosi Blanca i Síndrome de la mare morta (Green 1973, 1983, 1993)

L’amor, l’odi i el coneixement despullats de sentit porten a una fenomenologia d’apartament, de vida claustral (Meltzer, 1992) , de replegament psíquic (Steiner, 1993) , de somnolència. No ansietat, no deliri, nirvana (Psicosis Blanca de Green) i al·lucinació negativa contra la percepció interna i externa.

La plena negativització de la memòria, desig i afany de comprendre ens pot situar en un estat d'al·lusions que ens permet empatia amb el psiquísme psicòtic

Una alternativa terapèutica és la de donar sentit al deliri i donar sentit a la dimensió negativa. Aquesta pot expressar la identificació amb un agressor intern que subjuga i que s’ha incorporat en la primera relació d’objecte, en la que el subjecte queda traumatitzat per l’absència o suspensió de les funcions parentals. El pacient es sent víctima de una cruel absurditat i de manca de sentit.

L’altra alternativa és la de col·laborador amb la dimensió negativa del pacient contribuint a estabilitzar-la.

Ens costa sortir de la dialèctica observador-observatEns costa assumir que allò que el pacient ha estat en una sessió determinada, és la plasmació del que ha transitat entre ell i nosaltres. Que l’esquizofrènia, la depressió o l’ansietat està entre els dos, com un joc bidireccional.La trobada entre dues ments, entre dues subjectivitats s’ha decantat en una forma de vincle que denominem delirant, indiferent, carent de sentit, etc.

Sortim quasi inevitablement de la bidireccionalitat quan sentim malestar pels requeriments del pacient:

demandes i exigències molt intrussives decepció amarga enfront del que li oferim aspiracions de dependència i tendra docilitat ànsies de sotsmetiment ofertes amoroses necessitat d’intimitat i de coneixement del que

som, etc.

Ens evadim fàcilment d’aquells pacients dramàticament aferrats a la indiferència, a una convivència desesperançada, a un coexistir indefinit sense desig. Pacients que ens conviden a despullar de sentit allò que podria afectar-nos pel seu misteri o ferir el nostre amor propiPotser que el psiquiatra no se’n adoni que el pacient delirant li esta oferint una possibilitat de relació, potser la única viable. Podem defugir-la i procedir a l’extirpació o sufocació farmacològica del deliri, afavorint la negativització del malalt.

Abordatge tècnic:Calibrar recursos psicològics i socials en relació a la obtenció d’una dosificació mínima.

Aproximar al pacient al seu desesper, amagat sota la indiferència, la passivitat i el buit i reorganitzar l’esperança

Treballar la identificació del pacient a un objecte traumatitzat, negativitzat, deprimit, col·lapsat, absent.

Aguantar la indiferència del pacient narcisista i la seva dramatització quan ens fa sentir com el seu objecte de desamor o com algú que reflecteix a un objecte intern buit i estupiditzat sentit en el seu self o posat en nosaltres.Abordar en la transferència la relació simbiòtica amb l’objecte prèvia a la ruptura catastròfica que posà en marxa la reacció negativa narcisista.Modular en l’equip la inducció de la negativitat deguda a un ús no contingut de la medicació antipsicòtica.

La impotència a la que ens submergeix la clínica de la psicosi, la insuficiència del discurs, fa que s’esperin “fàrmacs miraculosos o paraules màgiques”. Trobar EL medicament o LA paraula tendeix a renegar del límit propi de tot subjecte i de l’altre. El discurs de la psiquiatria cerca un consol al dolor d’aquest subjecte apaivagant el dolor del símptoma.

La disposició creativa dependrà de la maniobra del terapeuta. Si en el seu moment Freud parlava de fer una mirada mes enllà del mur narcisista, la aposta es seguir-ho fent.