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Imagerie cardiaque : scanner et IRM© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Fig. 2droiteLes flrisatiosupérhautepropal'hétécles condula lignmultipfibrillade l'aen onune cd'autrd'ondtion dmêmedécle

Chapitre 21
Explorations
électrophysiologiques

1-1. Vue schématique de la surface interne de (bleu) et de l'oreillette gauche (rose).èches blanches représentent les fronts d'onde n électrique. a. Foyer ectopique (point) à parieure gauche qui génère des fronts d'onde fréquence. Le reste du myocarde auriculaire nger ces fronts d'onde de manière uniforme enrogénéité de ses propriétés de conduction et anatomiques. Les lignes en zigzag représection ralentie et le bloc de conduction est repe rouge. Les fronts d'onde sont donc décomples fronts d'onde qui se manifestent sous la fotion auriculaire (FA) à l'ECG. L'arrêt de la FA dérrêt de l'activité du foyer ectopique. b. Rentréedelettes. Les fronts d'onde sont tournés et sollision avec les structures anatomiques (bes fronts d'onde (bloc fonctionnel). Le nombre est déterminé par la taille et les propriétés des oreillettes. Ces fronts d'onde se propags et ne sont pas tributaires d'un foyer ec

nchement.

M. Sirol

l'oreillette

de dépola-tir de la VP répétitifs à e peut pas raison de

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Du point de vue des définitions et de la compré-hension de la physiopathologie, les tachycardies atriales relèvent d'un mécanisme entièrement loca-lisé au sein des oreillettes. Selon leur physiopatho-logie, certaines tachycardies sont régulières et d'autres pas. Parmi ces dernières, la fibrillation atriale (FA) a des caractéristiques épidémiologiques et des implications thérapeutiques suffisamment importantes pour qu'un chapitre particulier lui soit consacré.Le mécanisme de la FA n'est pas encore clairement compris. La théorie prédominante du xxe siècle était basée sur l'existence de plusieurs circuits de rentrée, chaotiques et variant constamment, en fonction des lignes du bloc de conduction, générant la FA (fig. 21.1).Ce concept a été contesté, cependant, par le fait que chez certains patients sans anomalies cardia-ques structurelles, un tracé électrocardiographi-que (ECG) de FA était constaté, en rapport avec une source précise générant une tachycardie auri-culaire irrégulière, et issue d'une veine pulmo-naire (VP) [1]. Cette notion de FA focale est à l'origine du traitement par ablation endocavitaire de la FA [2].Ces deux mécanismes ne devraient pas être considé-rés comme des entités distinctes. Au fil du temps, cependant, en raison d'épisodes récurrents de tachy-cardie, il se produit un remodelage du tissu auricu-laire (altération de la conduction et de propriétés structurelles), avec dilatation des oreillettes. Ce phé-nomène peut gérer plusieurs fronts d'onde de réen-

trée sans nécessiter une source focale à l'origine de la FA [3]. Cette progression pathologique (remodelage des oreillettes) est reflétée par l'existence d'observa-tions cliniques où la FA paroxystique devient per-manente lorsqu'elle n'est pas traitée. Il est également possible que, même chez les patients atteints de FA permanente, il existe des foyers focaux, participant à l'entretien permanent de cette FA.

300 Cardiopathies non ischémiques

Les recommandations récentes de l'European Society of Cardiology (ESC) ont clairement établi le bénéfice des techniques d'ablation dans la FA paroxystique ou persistante comparativement au traitement médical [4], augmentant considérable-ment les indications d'ablation jusque-là réservées aux patients symptomatiques avec FA paroxystique [5]. Le tableau 21.1 résume les études et donne les résultats des travaux comparatifs publiés.Ainsi, l'ablation curative de la FA a deux buts méca-nistiques : •supprimer tous les déclencheurs potentiels qui

peuvent initier ou perpétuer la FA ; •modifierlespropriétésdeconductiondesoreillet-

tes (modification du substrat), de sorte que la FA ne puisse pas être soutenue, même quand elle est déclenchée.

L'ablation de FA nécessite une réelle prise en charge multidisciplinaire, et implique une imagerie mor-phologique préthérapeutique. Ce chapitre va per-mettre de décrire les différentes étapes de la réalisation d'une ablation de la FA, et le rôle pré-pondérant de l'imagerie cardiaque non invasive dans ce domaine.

Procédures d'ablation

Depuis le début des années 1980, les techniques ablatives ont permis d'améliorer la prise en charge thérapeutique des patients présentant des arythmies cardiaques. Il s'agit d'un type d'intervention en pleine expansion. L'ablation consiste en la destruc-tion d'une partie limitée du muscle cardiaque. Celle-ci est réalisée grâce à des électrodes situées sur la partie distale de cathéters dédiés à ce type de thé-rapie. Dans la majorité des cas d'ablation endocavi-taire, ces cathéters sont positionnés au niveau de l'endocarde après ponction fémorale artérielle ou veineuse selon l'arythmie à traiter. La procédure est réalisée dans un laboratoire d'électrophysiologie sous contrôle radioscopique (fig. 21.2). L'objectif est d'éliminer le tissu myocardique servant de subs-trat à l'arythmie.Le principe de l'ablation a été découvert fortuite-ment à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière en 1977 [6]. Il s'agissait en fait d'une complication d'une explo-ration électrophysiologique réalisée dans le cadre du

bilan de syncope chez un patient de 47 ans porteur d'une cardiopathie ischémique. Un bloc auriculo-ventriculaire complet a été constaté après la déli-vrance d'un choc électrique externe pour réduire une tachycardie ventriculaire. La formation d'un arc électrique entre les électrodes endocavitaires et les palettes de défibrillation a généré les lésions myocar-diques responsables du bloc auriculoventriculaire. Ce n'est que quelques années plus tard que des étu-des expérimentales et cliniques ont permis de déve-lopper la technique de fulguration à des fins thérapeutiques [7]. Cette procédure devait être faite sous anesthésie générale. Rapidement, d'autres énergies se sont développées, d'utilisation plus facile et d'efficacité supérieure. Il s'agit principalement de la radiofréquence, mais aussi des ultrasons et de la cryoablation.

Procédure de Maze

Les chirurgiens cardiaques ont été les pionniers de l'ablation curative de la FA. En 1992, la procé-dure de Cox's Maze III était réalisée avec succès. Elle dérivait d'une longue expérience chirurgicale de cartographies réalisées chez l'animal puis chez l'homme pour améliorer la technique d'ablation [8]. Au départ, les lésions ont été créées par des incisions sous vision directe dans laquelle la trans-muralité était certaine. Par conséquent, cette tech-nique était extrêmement efficace, avec maintien du rythme sinusal déclaré par Cox à plus de 97 % et à 84,9 % après un examen systématique de 1553 patients dans toutes les séries publiées jusqu'à 2004 [9]. Une autre caractéristique importante de l'ap-proche chirurgicale est le démantèlement ou la fer-meture de l'auricule gauche, qui conduit à un taux très faible d'accidents vasculaires cérébraux peropé-ratoires (0,5 %) et dans le suivi (0,3 % à 12 ans dans cette étude).En revanche, cette procédure n'a pas été adoptée par l'ensemble de la communauté des chirurgiens cardiaques. Dans sa forme originale, l'opération a été définie comme techniquement difficile. En outre, il y a une mortalité et une morbidité asso-ciées à la procédure qui pourraient être trop éle-vées pour le traitement d'une arythmie considérée par beaucoup comme une affection bénigne au départ.

Chapitre 21. Explorations électrophysiologiques 301

A4 : fibrillation auriculaire, ablation par rapport aux antiarythmiques ; AAD : médicaments antiarythmiques ; AF : fibrillation auriculaire ; APAF : ablation de la fibrillation auriculaire paroxystique ; CACAF : ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire ; CPVA : ablation circonférentielle des veines pulmonaires ; CTI : isthme cavotricuspide ; LA : oreillette gauche ; PVI : isolation de la veine pulmonaire ; RA : oreillette droite.

Tableau 21-1 Tableau récapitulatif des grandes études récentes concernant l'ablation de FA.

Étude Patients (n)

Age, anneés Type de FA Traitement préalable AAD

Technique d'ablation

Nouvelle ablation

Ablation après AAD

Pas de récidive à 1 an

Ablation AAD

Krittayaphong et al. 2003

30 55 ± 10 (ablation) 47 ± 15 (AAD)

Paroxystique, persistant

≥ la PVI + LA lines + CTI ablation + RA lines

Non déclaré Non déclaré

79 % 40 %

Wazni et al. 2005

70 53 ± 8 (ablation) 54 ± 8 (AAD)

Essentiellement paroxystique

Non PVI I2 %b 49 %c 87 % 37 %

Stabile et al. 2005 (CACAF)d

245 62 ± 9 (ablation) 62 ± 10 (AAD)


≥ 2 PVI + LA lines ± CTI ablation

Pas d'informations exactes

57 % 56 % 9 %

Oral et al. 2006e

245 57 ± 9 Persistant ≥ l (moyenne 2.1 ± 1.2)

CPVA 26 % pour AF ; 6 % pour LA battements

77 % 74 % 4 %

Pappone et al. 2006 (APAF)

198 55 ± 10 (ablation) 57 ± 10 (AAD)

Paroxystique ≥ 2 (moyenne 2 ± 1)

CPVA + CTI ablation

6 % pour AF ; 3 % pour tachycardie atrial

42 % 86 % 22 %

Jais et al. 2008 (A4 study)

112 51 ± 11 Paroxystique ≥ l PVI ± LA lines ± CTI ablation

moyenne 1.8 ± 0.8, moyenne de 2 par patients

63 % 89 % 23 %

Forleo et al. 2008f

70 63 ± 9 (ablation) 65 + 6 (AAD)


≥ l PVI ± LA lines ± CTI ablation

Non déclaré Non déclaré

80 % 43 %

Wiiber et al. 2010 (Thermocool)g

167 55.5 (ablation) 56.1 (AAD)

Paroxystique ≥ l (moyenne l.3)h

PVI ± LA lines ± CFAEs ± CTI ablation ± RA lines

12.6 % dans les 80 jours après la 1ère procédure

59 %c 66 % 16 %

Packer et al. 2010 (STOP-AF)j

245 56.7 (ablation) 56.4 (AAD)

Paroxystique ≥ lb Cryo-PVI ± LA lines

19 % dans les 90 jours la 1ère procedure

79 % 69.9 % 7.3 %

a Pas d'utilisation antérieure de l'amiodarone, mais « échec » des médicaments inclus β-bloquants, inhibiteurs calciques, et de la digitaline, en plus des antiarythmiques de la classe IA, IC.b Amiodarone exclue.c Après 1 an.d Tous les patients dans le bras ablation ont été traités avec des médicaments antiarythmiques.e Les patients dans le groupe témoin ont reçu l'amiodarone et avaient jusqu'à deux cardioversions électriques si nécessaire pendant les 3 premiers mois ; l'amiodarone a été arrêtée chez les patients qui ont été en rythme sinusal après 3 mois.f Avec diabète sucré.g Suivi de 9 mois.h Les patients qui ont reçu l'amiodarone dans les 6 mois précédents ont été exclus.i Considérés en échec du traitement.j Présenté lors des sessions de l'American College of Cardiology en 2010.

Autres procédures d'ablation

Le succès et le développement de l'ablation endo-cavitaire de la FA ont été rendus possibles par la découverte qu'une activation ectopique auricu-laire venant des VP pouvait déclencher la FA.

Ainsi, l'ablation de ces sites pouvait prévenir la récidive de la FA chez les patients très symptoma-tiques [1]. Cette technique s'est extrêmement développée, et a connu une croissance exponen-tielle du nombre d'ablations par cathéters réalisées depuis les années 1990.


Fig. 21-2. Isolation électrique de la veine pulmonaire supé-rieure gauche.Image radioscopique du cœur vu dans sa projection antéropos-térieure. Le cathéter veineux pulmonaire (PV) dispose de 14 électrodes dans une spirale et est placé à l'intérieur de la veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG), permettant l'enregistre-ment de l'électrogramme interne de la veine. Le cathéter d'abla-tion (MAP) est à l'ostium de la veine où elle rejoint l'OG. Grâce à ce cathéter, l'énergie de radiofréquence est délivrée lors de l'ablation et permet d'isoler électriquement l'OG et la VPSG jusqu'à ce que l'isolation électrique complète de la VP soit atteinte. Un cathéter est également visible dans le SC, qui peut être utilisé pour stimuler l'OG, et différencier ainsi le potentiel de la VP des potentiels auriculaires gauches.

Tableau 21-2 Résumé des complications de l'ablation par cathéter.

Complications Incidence

AVC et AIT 1,0 %

Tamponnade 1,2 %

Sténoses VP > 50 % 1,3 %

Fistule atrio-œsophagienne Peu de cas dans le monde

Résultats issus de la publication de Cappato et al. [33].

Prise en charge multidisciplinaire

La pratique d'explorations électrophysiologiques nécessite d'une part des connaissances rythmologi-ques spécifiques, d'autre part une infrastructure suffisante en matériel et en personnel. Il est notam-ment indispensable de disposer d'un matériel de réanimation et d'un défibrillateur externe en bon état de marche. Nous ne reviendrons pas sur la technique du cathétérisme cardiaque droit, qui doit être parfaitement maîtrisée. Un plan d'exploration méthodique et rigoureux doit être suivi, sans oublier toutefois que l'exploration électrophysiolo-gique n'est que le complément d'une analyse clini-que rigoureuse et qu'elle doit être adaptée au cas particulier de chaque patient, et vue comme un complément de l'ECG de surface. Pour les explora-tions courantes, deux ou trois sondes sont en géné-ral utilisées, introduites dans une veine fémorale, pour enregistrer les potentiels intracardiaques et réaliser une stimulation. Elles sont placées dans l'oreillette droite (OD), à la jonction auriculoven-triculaire et dans le ventricule droit. Dans le cas par-ticulier de l'ablation de la FA, un cathétérisme

trans-septal est nécessaire, afin d'avoir accès aux VP qui s'abouchent dans l'oreillette gauche (OG). En effet, la voie d'abord privilégiée est la veine fémo-rale droite (ou gauche), diminuant les complica-tions au point de ponction et les risques emboliques systémiques [10].

Préparation de la procédure d'ablation

En premier lieu, il faut garder en mémoire que la FA est dans la plupart des cas une « maladie » relative-ment bénigne, et que la procédure d'ablation est réa-lisée en vue de l'amélioration des symptômes. Éventuellement, sur une population de patients sélec-tionnés, l'ablation de la tachycardie permet d'induire une réversibilité de la dysfonction ventriculaire gau-che dans les cardiomyopathies rythmiques.Ainsi, l'ablation de FA doit être réalisée dans un environnement adéquat et dans des conditions opti-males. Nous verrons l'ensemble des informations pertinentes qui doivent être obtenues avant la ou les procédure(s) d'ablation.En raison des risques potentiels d'ablation de la FA (tableau 21.2), nous évaluons normalement tous les patients en ambulatoire, afin de discuter des appro-ches alternatives thérapeutiques. C'est le moment où tous les détails pertinents de l'histoire médicale du patient doivent être étudiés attentivement : le type et la durée de la FA (paroxystique, persistante ou permanente) à l'ablation préalable, les antécé-dents chirurgicaux, les maladies éventuelles asso-ciées, les médicaments et les allergies. Certains de ces facteurs peuvent augmenter la morbidité de la procédure ou la probabilité de récidive de FA après ablation. Par exemple, la présence de barres dans la colonne vertébrale de chirurgie de la scoliose peut rendre la visualisation de l'OG extrêmement diffi-cile en scopie. En outre, une évaluation complète


doit être effectuée, semblable à celle d'un patient consultant devant l'apparition d'une FA, y compris la détermination des causes réversibles de la FA. Les derniers résultats biologiques de laboratoire devraient être revus afin d'exclure des anomalies qui pourraient compliquer la procédure ou la période postopératoire, comme l'existence d'une anémie, d'une thrombocytopénie, d'une coagulopathie importante, d'infections, d'insuffisance rénale et de troubles électrolytiques.Un ECG de repos à 12 dérivations et un Holter ECG des 24 heures doivent être réalisés. Une échographie cardiaque, au minimum transthoraci-que (ETT) ou souvent transœsophagienne (ETO), doit être obtenue pour documenter l'anatomie et la fonction cardiaque : taille de l'OG, fonction ven-triculaire gauche, fonction et dimensions de l'OG, fonction valvulaire, présence d'une anomalie sep-tale (en raison de la nécessité de pratiquer un cathétérisme trans-septal). Et enfin analyse des dimensions et de la fonction de l'auricule gauche, et surtout existence d'éventuelles anomalies ou présence d'un thrombus auriculaire gauche. D'autres études d'imagerie peuvent également fournir des informations détaillées sur l'anatomie et la fonction cardiaque, comme le scanner multi-coupe cardiaque ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces études longtemps consi-dérées comme facultatives sont maintenant utili-sées chez l'ensemble des patients dans les centres à haut volume d'ablation.

Scanner et IRM cardiaque

Les procédures d'imagerie cardiaque plus sophisti-quées, comme le scanner multicoupe ou l'IRM, ont été régulièrement effectuées dans le cadre de l'éva-luation préthérapeutique dans la plupart des centres à haut volume d'ablation de la FA.Le scanner et l'IRM cardiaque peuvent maintenant fournir des informations détaillées anatomiques et fonctionnelles sur les valves et les cavités cardia-ques. En raison des nombreuses variations anato-miques du nombre des VP et de leur position, l'évaluation de l'anatomie des VP et de l'OG peut être précieuse dans la préparation d'une stratégie d'ablation, afin d'en limiter les complications potentielles (tableau 21.2) et de permettre une ablation optimale.

Anatomie des veines pulmonaires

Le scanner et l'IRM cardiaque ont un net avantage dans la délimitation anatomique de l'OG, y compris la taille, le nombre, la position et d'éventuelles ano-malies ou variantes anatomiques des VP [11].L'IRM a permis d'identifier les variantes anato-miques des VP [12] dans plus de 38 % des cas (fig. 21.3).De même, le scanner cardiaque a permis de trouver de trois à cinq VP du côté droit dans 28 % des cas, un seul ostium de VP du côté droit dans 2 % des cas, et un ostium isolé à gauche chez 14 % des patients sans FA (contrôles) [13,14].De rares anomalies des VP ont également été rap-portées, comprenant un ostium commun de la VP inférieure droite et gauche et une VP résultant du toit de l'OG [15].De plus, les VP gauches avec un ostium commun ont été mises en cause comme une source commune d'ectopie arythmogène chez les patients atteints de FA [16].L'IRM a permis de montrer que les orifices des VP ne sont pas de taille fixe ou de localisation constante. L'analyse dynamique des VP a d'ailleurs révélé des changements dans la taille de l'orifice avec le cycle car-diaque (diminution de 32,5 % au cours de la systole auriculaire) et des déplacements pouvant aller jusqu'à 7,2 mm [17]. L'IRM et le scanner cardiaque peuvent également identifier et permettre la localisation de poches du toit de l'OG (15 %), des crêtes du septum (32 %), et de préciser la largeur de la crête séparant les VP gauches de l'auricule gauche (29 %) ainsi que l'ori-gine de la VP moyenne droite venant de la VP supé-rieure et/ou inférieure droite (fig. 21.4). Ces variantes anatomiques de l'OG peuvent constituer une diffi-culté supplémentaire pour l'ablation. En effet, le cathéter en position trans-septale n'a pas de position stable lors de la procédure d'ablation de FA [18,19].

Rapport anatomique avec l'œsophage

Disposer d'informations préprocédures sur l'anato-mie de l'OG et de l'auricule gauche, ainsi que de l'emplacement de l'œsophage, peut aider à mieux planifier l'ablation. En outre, le scanner et l'IRM cardiaque peuvent fournir des informations détaillées sur la position et la relation de l'œsophage avec


Image typiquede raméfication

a

d e f

b c

FA N = 16contrôle N = 18

FA N = 4contrôle N = 3

VP moyennedroite

Deux VP moyennesdroites

VP moyennedroite et VP accessoire

« supérieure »droite

N = 7 (including 3 of D)N = 5 (including 2 of D)

N = 2N = 2

N = 1N = 0

N = 1N = 1

Tronc commungauche court

Tronc commungauche long

Fig. 21-3. Schéma représentatif des ramifications de l'anatomie des VP chez les patients en FA et les contrôles.Les parties ombrées indiquent les différentes parties de l'anatomie typique. a. Schéma typique de ramification. b. Tronc commun gauche court. c. Tronc commun gauche long. d. VP moyenne droite. e. Deux VP moyennes droites. f. VP moyenne droite et VP acces-soire « supérieure » droite.Modifié avec la permission de Kato et al. [12].

l'OG et le sinus coronaire (SC), ainsi que l'existence d'anomalies œsophagiennes qui pourraient aug-menter le risque de blessure thermique (fig. 21.5).Les différentes études d'imagerie en scanner ont montré sur l'œsophage : •le contact direct entre l'extrémité proximale et

distale du SC et l'œsophage, présent jusque chez 57 % des patients (longueur moyenne de contact 6,1 ± 3,4 mm) ;

•l'existenced'unegrandesurfacedecontactentrel'œsophage et de l'OG (longueur moyenne de contact : 58 mm) ;

•uneévolutionvariabledel'œsophagelelongdelaparoi postérieure de l'OG (parallèle à la VP du côté gauche dans 56 % des cas et un trajet oblique de la VP supérieure gauche à la VP inférieure droite dans 36 % des cas) ;

•uneparoipostérieure finede l'OGetde l'œso-phage (moyenne : 2,2 et 3,6 mm, respectivement) [20,21].

Par conséquent, l'imagerie de l'œsophage peut per-mettre de bien guider la procédure d'ablation en évitant les tirs de radiofréquence dans les sites adja-cents ou périœsophagien [22]. Toutefois, l'œso-phage semble être une structure dynamique qui peut changer de diamètre et de position lors de la procédure d'ablation [23].

Sténose des veines pulmonaires

Le scanner et l'IRM cardiaque ne sont pas considé-rés comme obligatoires dans l'évaluation préprocé-dure. Ces techniques d'imagerie ont été largement utilisées au début de l'expérience d'ablation de la FA pour surveiller la présence et la sévérité de la sténose secondaire des VP. Il est vrai qu'avec la tech-nique initiale, l'incidence des sténoses des VP été observée chez près de 10 à 12 % des patients subis-sant ce type d'intervention. Aujourd'hui, l'incidence de sténose des VP a considérablement diminué.


Fig. 21-4. Apport du scanner dans le bilan avant ablation de FA.En haut : images scanner avec vue coronale (a) et vue endoscopique virtuelle (b) d'une « poche » située dans le toit de l'OG (flèches).RS : VP supérieure droite ; LPV : VP gauche ; LAA : auricule gauche.

En bas : images scanner de l'OG de trois patients différents atteints de FA. a. Insertion anormale de la VP supérieure droite dans le corps de l'OG (flèche). b. VP droite commune (RC). c. Insertion séparée de la branche lingulaire de la VP gauche dans l'OG.LS : VP supérieure gauche ; LI : VP inférieure gauche ; RS : VP supérieure droite ; RI : VP inférieure droite ; RC : tronc commun des VP droites.

Modifié avec la permission de Wongcharoen et al. [19].

Reproduit avec la permission de Schwartzman et al. [34].

Un certain nombre de facteurs sont mis en avant, avant tout celui de la réalisation de l'ablation en amont de l'ostium des VP ou dans l'antre veineuse.

Fusion d'images et réinterventions

Le scanner et l'IRM cardiaque de l'OG sont tou-jours effectués avant l'ablation dans de nombreux centres, afin d'effectuer l'intégration d'images avec des systèmes de cartographie électroanatomique (fig. 21.6), comme Carto-Merge™ (Biosense Webster), ce qui peut faciliter la procédure de carto-graphie et l'ablation elle-même, réduisant l'exposi-tion aux rayonnements X des patients [24].Le scanner ou l'IRM peuvent également servir à la comparaison et à la confirmation de la taille des VP et de l'OG, ainsi que de la morphologie en cas de nouvelle intervention. En effet, 15 à 20 % de patients peuvent nécessiter une nouvelle intervention d'abla-

tion de FA (deuxième ou troisième) en cas d'échec de la première procédure.Il est important d'avoir une appréciation de l'anato-mie normale des VP lors de l'analyse scanner ou IRM. Une analyse récente en scanner du diamètre des VP a montré une augmentation progressive du calibre des VP supérieures droite et gauche, ainsi que de la VP inférieure droite, au niveau de leur entrée dans l'OG. Inversement, le diamètre de la VP inférieure gauche diminue à mesure qu'elle entre dans l'OG [25]. Par conséquent, une évaluation minutieuse doit être réalisée lorsque la VP inférieure gauche est évaluée pour sténose.

Thrombus intracavitaire

En outre, ces techniques d'imagerie non invasive peuvent identifier la présence d'un caillot dans l'auricule gauche [26]. Même si la sensibilité et la


Fig. 21-5. Coupe tomodensitométrique axiale au niveau du sinus coronaire.Deux images séquentielles avec une épaisseur de coupe de 3 mm montrent la différence d'espace entre la paroi antérieure œsopha-gienne (flèche) et la face postérieure du SC (ligne). a. Absence de contact direct entre le SC et l'œsophage, séparés par un espace de graisse. b. Absence de tissu adipeux entre les structures SC et œsophage.LV : ventricule gauche ; RV : ventricule droit ; CS : sinus coronaire ; RA : oreillette droite.Modifié avec la permission de Tsao et al. [21].

spécificité de visualisation du thrombus de l'auricule gauche en IRM sont un sujet controversé [27], le scanner multicoupe, en revanche, est une technique prometteuse. En effet, la haute résolution spatiale et temporelle du scanner permet d'obtenir des images de qualité, permettant de déterminer en détails l'anatomie de l'auricule et de l'OG. Le scanner mul-ticoupe avec ou sans synchronisation au rythme car-diaque (c'est-à-dire à l'ECG) a largement été étudié dans cette indication en comparaison avec l'ETO. L'ETO est l'examen considéré comme référence pour la détection du thrombus de l'auricule gauche, et est systématiquement effectuée pour éliminer la présence de thrombus auriculaire, dans les 24 à 48 heures précédant la procédure d'ablation endo-cavitaire de FA. Le flux ralenti dans l'auricule gauche (diminution des vitesses de vidange), mais également la présence de contraste spontané dans l'OG, ont été associés à une augmentation du risque d'accident cérébrovasculaire embolique chez les patients évalués par ETO [28].Parce que la haute résolution actuelle des scanners permet de déterminer en détails l'anatomie de l'auri-cule et de l'OG, l'utilité de la réalisation du scanner avant la procédure d'ablation pour exclure la pré-sence de thrombus a été récemment étudiée avec

l'espoir d'éliminer le besoin d'effectuer en routine l'évaluation par ETO, une procédure désagréable pour les patients.Le travail récemment publié par le groupe de la Mayo Clinic retrouve une sensibilité de détection du thrombus de l'auricule gauche en scanner éva-luée à 100 % et une spécificité à 92 % comparative-ment à l'ETO [29]. Cette étude représente l'une des plus grandes séries publiées à ce jour, et contrai-rement à la plupart des précédentes publications, elle a utilisé un protocole d'acquisition de scanner sans synchronisation au rythme cardiaque. Bien que cette acquisition ne convienne pas pour l'imagerie des coronaires, le scanner thoracique injecté offre une résolution spatiale suffisante pour la visualisa-tion de l'auricule et de l'OG, ainsi que des VP qui, fixées à la paroi postérieure, ne sont pas soumises aux artéfacts de mouvement. De plus, l'acquisition non synchronisée à l'ECG permet une exposition significativement plus faible au rayonnement ioni-sant par rapport au scanner avec synchronisation. Ainsi, et suivant les fondements du principe ALARA (as low as reasonably achievable – aussi bas qu'il est raisonnablement possible d'atteindre), les résultats de cette étude devraient décourager l'utilisation en routine du scanner avec synchronisation, puisque,


Fig. 21-6. Cartographie électromagnétique.En haut : une carte électromagnétique de l'OG a été créée avec une approche monocomposant. À droite de l'image, la vue de l'OG correspondante réalisée à partir d'un scanner multicoupe montre les différences anatomiques (flèches blanches) des détails structurels entre cartographie et anatomie morphologi-que en scanner. Ces écarts se produisent surtout aux points d'évagination. L'électrode de référence dans le SC est représen-tée par la tête de flèche blanche.Au milieu : le panneau de gauche (vue antérieure) et le panneau de droite (vue postérieure) représentent une série de lésions d'ablation par cathéter de radiofréquence périostiale (points rou-ges) pour isoler électriquement les VP en utilisant le système de cartographie avec fusion d'image. Une carte des voltages pos-tablations est également superposée à la géométrie OG-VP.En bas : le panneau de gauche (vue antérieure) et le panneau de droite (vue postérieure) montrent chaque VP et l'auricule gauche (rouge foncé sur la face antérieure), séparées du corps de l'OG en tant qu'entités géométriques dans une approche multicom-posant. Ils sont ensuite réunis en une seule structure. L'électrode de référence dans le SC est représentée par la flèche blanche.

pour des résultats identiques, les risques potentiels pour la santé sont plus faibles, sans synchronisation cardiaque.Toutefois, dans une autre série récente de 170 patients publiée par Tang et al. [30], avec un même scanner non synchronisé à l'ECG, seulement 4 des 11 thrombus visualisés par ETO ont été détectés par scanner cardiaque. Il est concevable que des arté-

facts de mouvement de l'auricule gauche en situa-tion plus antérieure que les VP, et surtout très mobile, rendent difficile l'identification de petits thrombus (fig. 21.7).De toute évidence, la prévalence du thrombus dans l'auricule de l'étude de Martinez et al. [29] ainsi que dans les études antérieures publiées dans ce cadre était très faible [31]. La plupart des patients inclus sont jeunes, beaucoup ont une FA paroxysti-que sans cardiopathie structurelle, et la plupart ont été sous traitement anticoagulant avant la procédure d'ablation. Par conséquent, nous ne pouvons pas conclure avec certitude que le scanner multicoupe serait assez sensible pour exclure la présence d'un thrombus dans une population avec un risque plus élevé ou une forte prévalence de thrombus intra-auriculaire. En outre, en l'absence de données sur les résultats cliniques, le scanner cardiaque ne doit pas être utilisé comme une alternative à l'ETO dans d'autres contextes tels que, par exemple, avant une cardioversion par choc électrique externe.Cependant, il existe une véritable nécessité à l'éva-luation de l'imagerie réalisée au temps tardif, ou de l'imagerie dynamique (ciné-IRM) dans ce contexte d'ablation de FA. Enfin, d'autres études devraient être réalisées pour évaluer le rendement diagnosti-que du scanner dans les populations à risque élevé de thrombus intracardiaque.Nous pensons que la connaissance approfondie de l'anatomie cardiaque et plus particulièrement de l'OG et des VP, ainsi que des relations avec l'œso-phage, peut probablement diminuer les complica-tions liées aux ablations de la FA, telles que la sténose des VP, la perforation de l'OG, la paralysie du nerf phrénique et les dommages causés à l'œsophage. Cela contribue également à la diminution de l'expo-sition aux rayonnements [32]. À l'avenir, les procé-dures pourront être réalisées en temps réel, avec une imagerie multimodalité avec scanner et IRM inté-grée en ligne (live) permettant d'accroître la sécurité et la précision de la procédure.

Conclusion

Pour de nombreux patients avec un rythme cardia-que auparavant incurable, l'ablation endocavitaire de la FA a considérablement amélioré leurs symptô-mes par la restauration et le maintien du rythme


Fig. 21-7. Image axiale en scanner multicoupe chez un patient avant ablation par radiofréquence des veines pulmonaires.a. L'image initiale obtenue après injection de contraste montre un défaut de remplissage à la pointe de l'auriculaire gauche. b. L'image obtenue sur des coupes tardives 2–3 minutes après l'injection montre une opacification homogène de l'auricule gauche, ce qui sug-gère l'absence de thrombus à ce niveau.

sinusal. Le développement rapide des traitements d'ablation par voie endocavitaire a fait se dévelop-per de manière accélérée l'électrophysiologie car-diaque. Parallèlement, le recours à l'imagerie en scanner multicoupe ou en IRM cardiaque a permis de mieux appréhender l'anatomie des VP, de l'auri-cule gauche et de l'OG, et de diminuer ainsi les complications secondaires au geste d'ablation. Enfin, des technologies plus performantes associées à la fusion des images perprocédures permettent d'améliorer le taux de succès de l'ablation de FA et d'augmenter la sécurité pour les patients, en rédui-sant considérablement leur exposition aux rayonne-ments ionisants.

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