ApendicitisApendicitis

Vinko BubićVinko BubićKB “Merkur” KB “Merkur” 20.listopada 201120.listopada 2011

Akutna upala crvuljka, najčešća je intraabdominalna bolest Akutna upala crvuljka, najčešća je intraabdominalna bolest razvijenih zemalja koja se liječi hitnom operacijom.razvijenih zemalja koja se liječi hitnom operacijom.

Nastaje u oko 7-10% populacije.Nastaje u oko 7-10% populacije. ““peak”: 10-30.g. života. M:Ž 3:2peak”: 10-30.g. života. M:Ž 3:2

Crvoliki produžetak, Crvoliki produžetak, crvuljakcrvuljak, jest crvolika tanka cijev koja , jest crvolika tanka cijev koja započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5 mm do 30 započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5 mm do 30 cm. Promjera je između 0,3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo kod cm. Promjera je između 0,3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo kod čovjeka, primata i nekih čovjeka, primata i nekih glodavacaglodavaca. Prije se smatralo kako je . Prije se smatralo kako je crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivaju njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivaju crijevni krajnik. crijevni krajnik.

PatogenezaPatogeneza Opstrukcija: otok limfatičnih folikula Opstrukcija: otok limfatičnih folikula

submukozno, feces, koprolit, parazit, strano submukozno, feces, koprolit, parazit, strano tijelo, tumortijelo, tumor

Sluznica luči sekret-Sluznica luči sekret-porast intraluminalnog porast intraluminalnog tlaka->poremećaj ilmfatične i venske cirkulacije tlaka->poremećaj ilmfatične i venske cirkulacije u stijenci->sluznica hipoksična->bakterije!u stijenci->sluznica hipoksična->bakterije!

Infekcija i venska staza uzrokuju trombozu Infekcija i venska staza uzrokuju trombozu intramuralnih krvnih žila->edem ili ishemija intramuralnih krvnih žila->edem ili ishemija stijenke.stijenke.

Zahvaćanjem seroze crvuljka stvara se Zahvaćanjem seroze crvuljka stvara se fibrinopurulentni eksudat -> upala seroze okolnih fibrinopurulentni eksudat -> upala seroze okolnih crijeva i peritoneja -> tijekom 24-46h nastaje gangrena crijeva i peritoneja -> tijekom 24-46h nastaje gangrena stijenke crvuljka i perforacija -> lokalni obrambeni stijenke crvuljka i perforacija -> lokalni obrambeni mehanizmi - > periapendikularni apsces.mehanizmi - > periapendikularni apsces.

Patohistološki najraniji stadij je appendicitis acuta Patohistološki najraniji stadij je appendicitis acuta catarrhalis, u lumenu je nesto upalnog eksudata, a catarrhalis, u lumenu je nesto upalnog eksudata, a stijenka je edematozna i infiltrirana PMN leukocitima. stijenka je edematozna i infiltrirana PMN leukocitima.

Appendicitis acuta suppurativa ili phlegmonosa se Appendicitis acuta suppurativa ili phlegmonosa se upalni eksudat širi kroz sve slojeve crvuljka, a upalni eksudat širi kroz sve slojeve crvuljka, a intraluminalno je – gnojintraluminalno je – gnoj

Appendicitis acuta gangrenosa – nekroza stijenke i Appendicitis acuta gangrenosa – nekroza stijenke i moguća perforacija.moguća perforacija.

IshodIshod Smirivanje upaleSmirivanje upale Stvaranje periapendikularnog apscesaStvaranje periapendikularnog apscesa Difuzni peritonitisDifuzni peritonitis

Lokalni i sustavni obrambeni mehanizmiLokalni i sustavni obrambeni mehanizmi Opasnost od perforacije -> Opasnost od perforacije ->

apendektomijaapendektomija

SimptomiSimptomi Početna mukla bol je visceralna, a nakon 6-Početna mukla bol je visceralna, a nakon 6-

12h bol se lokalizira u desnom donjem 12h bol se lokalizira u desnom donjem kvadrantu (somatska bol – zahvaćen inervirani kvadrantu (somatska bol – zahvaćen inervirani peritonej) – McBurney točka.peritonej) – McBurney točka.

Gubitak teka + mučninaGubitak teka + mučnina PovraćanjePovraćanje Blaži ili umjereni porast tjelesne temperature Blaži ili umjereni porast tjelesne temperature

(>38,5C perforacija možebitna!)(>38,5C perforacija možebitna!) Opstipacija – nakon defekacije ne dolazi do Opstipacija – nakon defekacije ne dolazi do

olakšanja.olakšanja.

Klasičan slijed simptoma Klasičan slijed simptoma apendicitisaapendicitisa

Gubitak teka, mučnina i povraćanje

Porast TT

Neodređena bol u sredini trbuha

Bol u McBurney točci

Klinički znakovi i Klinički znakovi i dijagnostičke pretragedijagnostičke pretrage

Bol na palpaciju u McBurneyjevoj točci i olnost na Bol na palpaciju u McBurneyjevoj točci i olnost na laganu perkusiju u desnom donjem kvadrantu.laganu perkusiju u desnom donjem kvadrantu.

Lokalni rigiditet – tvrdoća mišića trbušne stijenke – Lokalni rigiditet – tvrdoća mišića trbušne stijenke – defans u uznapredovaloj upalidefans u uznapredovaloj upali

Blumbergov znak – pritisak u bolnom području trbuha s Blumbergov znak – pritisak u bolnom području trbuha s naglim otpuštanjem ruke izaziva bolnaglim otpuštanjem ruke izaziva bol

Povišena tjelesna temperatura (37,3-38,5°C)Povišena tjelesna temperatura (37,3-38,5°C) Bolan digitorektalni pregled desnoBolan digitorektalni pregled desno Umjerena leukocitoza (od 11-18) je nespecifičan nalaz Umjerena leukocitoza (od 11-18) je nespecifičan nalaz

u oko 80% bolesnika, pri perforaciji veće od 20.u oko 80% bolesnika, pri perforaciji veće od 20.

CRP – vrijednosti 8-10mg/L, zajedno sa CRP – vrijednosti 8-10mg/L, zajedno sa leukocitozom i neutrofilijom (dijagnostička leukocitozom i neutrofilijom (dijagnostička osjetljivost 97%-100%osjetljivost 97%-100%

Nativni RTG trbuha – nekoliko aerolikvidnih razina Nativni RTG trbuha – nekoliko aerolikvidnih razina zbog podražaja peritonejazbog podražaja peritoneja

Transabdominalni UZV – nemogućnost kompresije Transabdominalni UZV – nemogućnost kompresije ileocekalne regije sondom, hipoehogena stijenka ileocekalne regije sondom, hipoehogena stijenka deblja od 2mm, promjer >6mmdeblja od 2mm, promjer >6mm

Spiralni CT – povećanje gustoće pericekalnog Spiralni CT – povećanje gustoće pericekalnog masnog tkiva, apendikoliti, zadebljan crvuljak masnog tkiva, apendikoliti, zadebljan crvuljak (promjer preko 6mm) i periapendikularni apsces(promjer preko 6mm) i periapendikularni apsces

Diferencijalna dijagnozaDiferencijalna dijagnoza U dječjoj dobi: intususcepcija, mezenterijalni U dječjoj dobi: intususcepcija, mezenterijalni

limfadenitis, Meckelov divertikulitislimfadenitis, Meckelov divertikulitis Stariji: kolecistitis, divertikulitis, tumor desnog kolonaStariji: kolecistitis, divertikulitis, tumor desnog kolona U žena isključiti: rupturu folikula jajnika, U žena isključiti: rupturu folikula jajnika,

izvanmaternilnu trudnoću, torziju ciste jajnika i izvanmaternilnu trudnoću, torziju ciste jajnika i adneksitisadneksitis

Indicirana hitna operacija: perforirani Ca desnog Indicirana hitna operacija: perforirani Ca desnog kolona, perforirani divertikul desnog kolona, perforirani kolona, perforirani divertikul desnog kolona, perforirani peptički ulkus, divertikulitis mobilnoga sigmoidnog peptički ulkus, divertikulitis mobilnoga sigmoidnog kolona, izvanmaternična trudnoćai torzija ciste jajnika.kolona, izvanmaternična trudnoćai torzija ciste jajnika.

Meckelov divertikulitis – dijagnoza tek Meckelov divertikulitis – dijagnoza tek nakon operacijenakon operacije

Iste simptome ima: PID, ruptura Iste simptome ima: PID, ruptura folikulane ciste jajnika, virusni i bakterijski folikulane ciste jajnika, virusni i bakterijski gastroeneteritis, akutni Crohn, ileitis gastroeneteritis, akutni Crohn, ileitis izazvan izazvan Yersiniom psudotuberculosis Yersiniom psudotuberculosis

Atipični oblici Atipični oblici apendicitisaapendicitisa

Retrocekalni apnedicitisRetrocekalni apnedicitis: bol se javlja više : bol se javlja više bočno ili prema desnoj lumbalnoj loži. Veliki bočno ili prema desnoj lumbalnoj loži. Veliki broj ljudi ima difuznu bol u trbuhu koja traje broj ljudi ima difuznu bol u trbuhu koja traje nekoliko dana bez jasne lokalizacije i ne nekoliko dana bez jasne lokalizacije i ne ograničava ih. Bolnost može biti najizraženija u ograničava ih. Bolnost može biti najizraženija u desnom kostovertebralnom kutu.desnom kostovertebralnom kutu.

Pelvični apendicitisPelvični apendicitis: bol počinje epigastrično : bol počinje epigastrično ali se brzo spušta u donji dio trbuha, nerijetko u ali se brzo spušta u donji dio trbuha, nerijetko u lijevu stranu, izražen je nagon na mokrenje i lijevu stranu, izražen je nagon na mokrenje i defekaciju tako da postoje dizurija i proljev. defekaciju tako da postoje dizurija i proljev. Znak opturatora je pozitivan.Znak opturatora je pozitivan.

Subhepatični apendicitisSubhepatični apendicitis – mobilni cekum i – mobilni cekum i visoki položaj crvuljkavisoki položaj crvuljka

Apendicitis u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobiApendicitis u dojenačkoj i ranoj dječjoj dobi (do 2.g. života) – slika sepse nepoznata izvora, (do 2.g. života) – slika sepse nepoznata izvora, nativni RTG trbuha slika ileusa.nativni RTG trbuha slika ileusa.

Apendicitis u starijoj životnoj dobiApendicitis u starijoj životnoj dobi – – neodređena bol u trbuhu, gubitak apetita, neodređena bol u trbuhu, gubitak apetita, povišena tjelesna temperatura, većina ima povišena tjelesna temperatura, većina ima povišenu tjelesnu temperaturupovišenu tjelesnu temperaturu

Apnedicitis u trudnoćiApnedicitis u trudnoći – učestalost u trudnoći – učestalost u trudnoći ista, dijagnoza teža zbog potiskivanja crvuljka ista, dijagnoza teža zbog potiskivanja crvuljka maternicom, leukocitoza odgovor na trudnoću, maternicom, leukocitoza odgovor na trudnoću, stopa smrtnosti – 9% za majku i 20% za plod u stopa smrtnosti – 9% za majku i 20% za plod u trećem tromjesečju.trećem tromjesečju.

KomplikacijeKomplikacije Perforacija – 20% bolesnika, češća u ranoj dječjoj do Perforacija – 20% bolesnika, češća u ranoj dječjoj do

2g. I starijoj iznad 70g. – difuzna abdominalna bol, 2g. I starijoj iznad 70g. – difuzna abdominalna bol, visoka leukocitoza i TT>38,5°. Nastaje visoka leukocitoza i TT>38,5°. Nastaje periapendikularni apsces ili difuzni peritonitisperiapendikularni apsces ili difuzni peritonitis

Periapendikularni apsces - bolna palpabilna Periapendikularni apsces - bolna palpabilna rezistencija u desnom donjem kvadrantu. Često postoji rezistencija u desnom donjem kvadrantu. Često postoji poremećaj u prolazu kroz crijva (RTG – više poremećaj u prolazu kroz crijva (RTG – više aerolikvidnih razina crijeva)aerolikvidnih razina crijeva)

Peritonitis – difuzna abdominalna bol, visoka tjelesna Peritonitis – difuzna abdominalna bol, visoka tjelesna temperatura, meteorizam, pareza crijevatemperatura, meteorizam, pareza crijeva

Pileflebitis – septički tromboflebitis portalnog venskog Pileflebitis – septički tromboflebitis portalnog venskog sustavasustava

LiječenjeLiječenje Apendektomija – smrtnost 0,1%-0,5%, Apendektomija – smrtnost 0,1%-0,5%,

morbiditet 5-7%morbiditet 5-7% Perforirani apendicitis – smrtnost 5-15%Perforirani apendicitis – smrtnost 5-15% Apendektomija se danas provodi Apendektomija se danas provodi

otvorenim načinom malom laparotomijom otvorenim načinom malom laparotomijom u desnome donjemu kvadrantu i u desnome donjemu kvadrantu i laparoskopski. Rezultati oba načina laparoskopski. Rezultati oba načina operiranja su podjednaki.operiranja su podjednaki.

Otvorena apendektomija Otvorena apendektomija Koža i potkožje se presijecaju kosom ili više Koža i potkožje se presijecaju kosom ili više

poprečno položenom incizijom u poprečno položenom incizijom u McBurneyjevoj točci->presijecanje McBurneyjevoj točci->presijecanje aponeuroze vanjskoga kosog trbušnog aponeuroze vanjskoga kosog trbušnog mišića->razdvajanje mišićnih niti->otvaranje mišića->razdvajanje mišićnih niti->otvaranje peritoneuma-upalni eksudat i gnoj-peritoneuma-upalni eksudat i gnoj->povlačenje prsom crvuljka u područje >povlačenje prsom crvuljka u područje incizije.incizije.

Podvezivanje apendikularne arterije i Podvezivanje apendikularne arterije i presijecanje između ligature i postavljene presijecanje između ligature i postavljene hvataljke-> šav na udaljenosti od oko 1,5cm hvataljke-> šav na udaljenosti od oko 1,5cm od podvezanog bataljka crvuljka.od podvezanog bataljka crvuljka.

Čišćenje okolnog prostora fiziološkom Čišćenje okolnog prostora fiziološkom otopinom i zatvaranje rane resorptivnim otopinom i zatvaranje rane resorptivnim kirurškim koncem.kirurškim koncem.

Laparoskopska Laparoskopska apendektomijaapendektomija

3-4 male incizije od 0,5 do 12mm u donjem 3-4 male incizije od 0,5 do 12mm u donjem trbuhu kojima se uvodi kamera i instrumenti. trbuhu kojima se uvodi kamera i instrumenti.

Nakon prikaza crvuljka slijedi podvezivanje Nakon prikaza crvuljka slijedi podvezivanje arterije, odvajanje crvuljka i podvezivanje arterije, odvajanje crvuljka i podvezivanje bataljka.bataljka.

Ligatura arterije i bataljka se može izvesti Ligatura arterije i bataljka se može izvesti metalnom kvačicom (klipsom), “endo loop” metalnom kvačicom (klipsom), “endo loop” ligaturom ili endostaplerom.ligaturom ili endostaplerom.

Prednosti su manja učestalost infekcija rane, Prednosti su manja učestalost infekcija rane, kraći boravak u bolnici, bolji kozmetski rezultatkraći boravak u bolnici, bolji kozmetski rezultat

Komplikacije Komplikacije apendektomijeapendektomije

Infekcija kirurške raneInfekcija kirurške rane – Bacteroides species i aerobni – Bacteroides species i aerobni mikroorganizmi Klebsiele, Enterobacter i Escherichia colli. Javlja mikroorganizmi Klebsiele, Enterobacter i Escherichia colli. Javlja se bol i porast TT trećega poslijeoperacijskog dana.se bol i porast TT trećega poslijeoperacijskog dana.

Intraabdominalni apscesIntraabdominalni apsces – posljedica prijeoperacijske – posljedica prijeoperacijske kontaminacije i/ili neodgovarajućeg ispiranja trbušne šuplijine kontaminacije i/ili neodgovarajućeg ispiranja trbušne šuplijine tijekom operacije. 7 dana postoperativno se javljaju intermitentne tijekom operacije. 7 dana postoperativno se javljaju intermitentne temperature, malaksalost i gubitak teka. Zdjelični apsces izaziva temperature, malaksalost i gubitak teka. Zdjelični apsces izaziva proljeve i može se pipati rektalnim ili vaginalnim pregledom. proljeve i može se pipati rektalnim ili vaginalnim pregledom. Subfrenički apsces izaziva izljev u desnom prsištu i elevaciju Subfrenički apsces izaziva izljev u desnom prsištu i elevaciju desnoga ošita. Dg UZV , CT ; Th perkutana drenaža pod desnoga ošita. Dg UZV , CT ; Th perkutana drenaža pod nadzorom UZV ili CT-anadzorom UZV ili CT-a

Fekalna fistulaFekalna fistula – zbog nekroze baze cekuma izazvana – zbog nekroze baze cekuma izazvana apscesom, drenom ili neoodgovarajućim podvezivanjem bataljka apscesom, drenom ili neoodgovarajućim podvezivanjem bataljka tijekom apendektomije. Pojava fecesa na dren i operacijsku ranu tijekom apendektomije. Pojava fecesa na dren i operacijsku ranu spontano prestaje ako moke zaostalo strano tijelo i ako ne postoji spontano prestaje ako moke zaostalo strano tijelo i ako ne postoji opstrukcija kolona. U tim je slučajevima indicirana reopracijaopstrukcija kolona. U tim je slučajevima indicirana reopracija

Hvala na pažnji!!!