ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

Gregorio Urruela VizcaGregorio Urruela VizcaínoínoResidente de Tercer AñoResidente de Tercer Año

Definición:Definición:

Presencia de glándulas y estroma endometrial s y estroma endometrial afuera de su localización normal. afuera de su localización normal.

Es una enfermedad hormono dependiente por lo que se encuentra mas que todo en mujeres en edad reproductivaedad reproductiva

Diagnóstico por cirugía: 1.6 casos por cada 1000 en mujeres entre 15 y 49 años.

Mujeres asintomáticas: 2 a 22 %Mujeres asintomáticas: 2 a 22 % Mujeres infértiles: 20 al 50 %Mujeres infértiles: 20 al 50 % Mujeres con dolor pélvico crónico: 40 a 50 Mujeres con dolor pélvico crónico: 40 a 50

%.%.

IncidenciaIncidencia

Localizaciones:Localizaciones:

Peritoneo pélvicoPeritoneo pélvico OvariosOvarios Septo rectovaginalSepto rectovaginal UréteresUréteres VejigaVejiga PericardioPericardio PleuraPleura

EtiologíaEtiología

Menstruación Menstruación retrógrada:retrógrada:

Fragmentos Fragmentos endometriales se endometriales se adhieren e invaden el adhieren e invaden el mesotelio peritoneal y mesotelio peritoneal y desarrollan aporte desarrollan aporte sanguíneo, lo cual sanguíneo, lo cual conlleva a que éstos conlleva a que éstos implantes sobrevivan y implantes sobrevivan y crezcan. crezcan.

EtiologíaEtiología

Esparcimiento vascular o linfáticoEsparcimiento vascular o linfático::Endometriosis en áreas ricas de vasos Endometriosis en áreas ricas de vasos linfáticos como el retroperitoneo apoyan esta linfáticos como el retroperitoneo apoyan esta teoría.teoría.

Metaplasia celómicaMetaplasia celómica: Sugiere que el : Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial el cual puede transformarse por una metaplasia a cual puede transformarse por una metaplasia a tejido endometrial. (ovario y los ductos tejido endometrial. (ovario y los ductos müllerianos son derivados del epitelio müllerianos son derivados del epitelio celómico)celómico)

EtiologíaEtiología

Teoría de la inducción:Teoría de la inducción: Propone que Propone que algunos factores biológicos u hormonas algunos factores biológicos u hormonas inducen a la diferenciación de células inducen a la diferenciación de células indiferenciadas a tejido endometrial. indiferenciadas a tejido endometrial.

Etiología:Etiología:

Dependencia HormonalDependencia Hormonal: El estradiol.: El estradiol.Se ha evidenciado que los implantes endometriales Se ha evidenciado que los implantes endometriales expresan la enzima aromatasa y la 17 OH expresan la enzima aromatasa y la 17 OH deshidrogenasa tipo 1, las cuales son responsables de deshidrogenasa tipo 1, las cuales son responsables de la conversión de androstenediona a estrona y de la conversión de androstenediona a estrona y de estrona a estradiol. estrona a estradiol.

Los implantes endometriales carecen de la 17 OH Los implantes endometriales carecen de la 17 OH deshidrogensa tipo 2, la cual inactiva el estrógenodeshidrogensa tipo 2, la cual inactiva el estrógeno

(el tejido endometrial carece de aromatasa y posee (el tejido endometrial carece de aromatasa y posee altos niveles de la 17 OH deshidrogenasa tipo 2 en altos niveles de la 17 OH deshidrogenasa tipo 2 en respuesta a la progesterona)respuesta a la progesterona)

El estradiol estimula a la Cicloxigenasa 2 El estradiol estimula a la Cicloxigenasa 2 la cual aumenta la producción de la la cual aumenta la producción de la prostaglandina E2.prostaglandina E2.

La prostaglandina E2 es un inductor La prostaglandina E2 es un inductor potente de la actividad de la aromatasa potente de la actividad de la aromatasa en el tejido entometrialen el tejido entometrial

(retroalimentación positiva)(retroalimentación positiva)

Teoría: Menstruación retrógrada e inmunológica

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Tendencia familiar: el incremento en familiares Tendencia familiar: el incremento en familiares de primer grado sugiere un patrón de herencia de primer grado sugiere un patrón de herencia poligénico y multifactorial. poligénico y multifactorial.

Se ha determinado en hermanas afectadas Se ha determinado en hermanas afectadas que comparten la región del cromosoma que comparten la región del cromosoma 10q26. Se han identificado varios genes: 10q26. Se han identificado varios genes: EMX2 (factor de transcripción necesario para EMX2 (factor de transcripción necesario para el desarrollo del tracto reproductivo), PTEN el desarrollo del tracto reproductivo), PTEN (gen de supresión tumoral implicado en la (gen de supresión tumoral implicado en la transformación maligna de la endometriosis en transformación maligna de la endometriosis en el ovario. el ovario.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Defectos anatómicos: obstrucción del flujo de Defectos anatómicos: obstrucción del flujo de la menstruación puede causar endometriosis la menstruación puede causar endometriosis (cuerno no comunicante, hymen imperforado, (cuerno no comunicante, hymen imperforado, septo vaginal transverso)septo vaginal transverso)

Toxinas en el ambiente: 2,3,7,8 Toxinas en el ambiente: 2,3,7,8 tetrachlorodiobenzo p dioxina (TCDD) y otros tetrachlorodiobenzo p dioxina (TCDD) y otros compuestos parecidos a dioxina. (compuestos compuestos parecidos a dioxina. (compuestos derivados de procesos industriales)derivados de procesos industriales)

Clasificación de la extensión Clasificación de la extensión de la endometriosis:de la endometriosis:

El diagnóstico de la endometriosis se El diagnóstico de la endometriosis se realiza mayormente por realiza mayormente por videolaparoscopía por lo que existe una videolaparoscopía por lo que existe una clasificación estándar para evaluar clasificación estándar para evaluar objetivamente la extensión de la objetivamente la extensión de la endometriosis.endometriosis.

En 1996 la Sociedad Americana de En 1996 la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM) clasificó Medicina Reproductiva (ASRM) clasificó la endometriosis en cuatro estadíos. la endometriosis en cuatro estadíos.

Síntomas y Signos:Síntomas y Signos:

Dolor Dismenorrea Dispareunia (asociado a enfermedad en el septo

rectovaginal o en los ligamentos úterosacros) DisuriaDisuria Alteraciones menstrualesales Infertilidad Masa palpable Abdomen agudo (obstrucción intestinal)

Diagnósticos Diagnósticos diferencialesdiferenciales

Ginecológicos:Ginecológicos:1.1. Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria

pélvicapélvica2.2. Quiste ovárico hemorrágicoQuiste ovárico hemorrágico3.3. Torsión ováricaTorsión ovárica4.4. Dismenorrea primariaDismenorrea primaria5.5. Fibroma degeneradoFibroma degenerado

No ginecológicosNo ginecológicos1.1. Cistitis intersticialCistitis intersticial2.2. ITU crónicaITU crónica3.3. Litiasis renalLitiasis renal4.4. Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria

intestinal intestinal 5.5. Síndrome de colon irritableSíndrome de colon irritable6.6. DiverticulitisDiverticulitis7.7. Linfadenitis mesentéricaLinfadenitis mesentéricaDesórdenes Desórdenes

musculoesqueléticos.musculoesqueléticos.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Inspección visual: En la gran mayoría no se Inspección visual: En la gran mayoría no se encontrarán anormalidades. encontrarán anormalidades.

Vagina y Cervix: lesiones azules o rojizas, Vagina y Cervix: lesiones azules o rojizas, dolorosas a la palpación y sangrantes al dolorosas a la palpación y sangrantes al contacto.contacto.

Examen bimanual: anormalidades anatómicas: Examen bimanual: anormalidades anatómicas: presencia de masapresencia de masa

Exámenes de laboratorio: para descartar otras Exámenes de laboratorio: para descartar otras enfermedades. enfermedades.

DiagnósticoDiagnóstico

Marcadores tumorales: Marcadores tumorales:

CA – 125: los niveles correlacionan con la CA – 125: los niveles correlacionan con la severidad de la endometriosis. severidad de la endometriosis.

Otros: CA 19 – 9, proteína placentaria 14, Otros: CA 19 – 9, proteína placentaria 14, Interleucina 6 (niveles mayores de 2 Interleucina 6 (niveles mayores de 2 pg/ml), TNF alfa (niveles mayores de 15 pg/ml), TNF alfa (niveles mayores de 15 pg/ml en el líquido peritoneal)pg/ml en el líquido peritoneal)

Diagnóstico por Diagnóstico por imágenes:imágenes:

Resonancia magnéticaResonancia magnética Sonografía: abdominal, transvaginal, Sonografía: abdominal, transvaginal,

sonovaginografía, transrectal.sonovaginografía, transrectal. La sonografía posee una sensiblilidad La sonografía posee una sensiblilidad

adecuada si los endometriomas son mayores adecuada si los endometriomas son mayores de 20 mm. de 20 mm.

Los endometriomas se caracterizan por ser Los endometriomas se caracterizan por ser estructuras quísticas, ocacionalmente estructuras quísticas, ocacionalmente presentan septos, paredes gruesas. presentan septos, paredes gruesas.

Diagnóstico por Diagnóstico por laparoscopíalaparoscopía

Primer método para el diagnóstico de Primer método para el diagnóstico de endometriosis.endometriosis.

Sus hallazgos pueden ser variables y pueden Sus hallazgos pueden ser variables y pueden incluir lesiones endometriales discretas, incluir lesiones endometriales discretas, endometriomas y la formación de adherencias. endometriomas y la formación de adherencias.

Las lesiones pueden ser rojas, rosadas, claras, Las lesiones pueden ser rojas, rosadas, claras, blancas, amarillas, azules o negras.blancas, amarillas, azules o negras.

Pueden parecer como masas lisas, agujeros, Pueden parecer como masas lisas, agujeros, lesiones estelares, lesiones planaslesiones estelares, lesiones planas

Pueden ser superficiales o profundasPueden ser superficiales o profundas

Diagnóstico histológicoDiagnóstico histológico

Las guías no incluyen el diagnóstico Las guías no incluyen el diagnóstico histológico como requisito. histológico como requisito.

Para su diagnóstico se requiere la Para su diagnóstico se requiere la presencia de glándulas endometriales y presencia de glándulas endometriales y de estroma endometrial afuera de la de estroma endometrial afuera de la cavidad uterina. cavidad uterina.

Hallazgos frecuentes son hemosiderina y Hallazgos frecuentes son hemosiderina y metaplasia fibromuscularmetaplasia fibromuscular

Tratamiento:Tratamiento:

Depende de los síntomas específicos, Depende de los síntomas específicos, severidad de los síntomas, localización, severidad de los síntomas, localización, objetivo del tratamiento y el deseo de objetivo del tratamiento y el deseo de conservar su fertilidad. conservar su fertilidad.

Lo mas importante es diferenciar si la Lo mas importante es diferenciar si la paciente busca tratamiento por dolor o paciente busca tratamiento por dolor o por infertilidad. por infertilidad.

Tratamiento:Tratamiento:

AINESAINES ACOSACOS: inhiben la liberación de : inhiben la liberación de

gonadotropinas, disminuyen el flujo mentrual y gonadotropinas, disminuyen el flujo mentrual y el tamaño de los implantes. Se pueden usar de el tamaño de los implantes. Se pueden usar de forma cíclicao continua. forma cíclicao continua.

ProgestinasProgestinas: antagonizan el efecto : antagonizan el efecto estrogénico en el endometrio, causando una estrogénico en el endometrio, causando una decidualización y subsecuentemente una decidualización y subsecuentemente una atrofia endometrial. atrofia endometrial.

TratamietnoTratamietno

Moduladores selectivos de los receptores de Moduladores selectivos de los receptores de progesteronaprogesterona: mifepristona (RU486): mifepristona (RU486)

AndrógenosAndrógenos: Danazol. Su mecanismo predominante : Danazol. Su mecanismo predominante parece ser la supresión del pico de la LH en la mitad parece ser la supresión del pico de la LH en la mitad del ciclo, lo cual crea un estado anovulatorio. También del ciclo, lo cual crea un estado anovulatorio. También se liga a los receptores estrogénicos, progestágenos y se liga a los receptores estrogénicos, progestágenos y androgénicos y crea un ambiente hipoestrogénico e androgénicos y crea un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico, induciendo la atrofia endometrial. hiperandrogénico, induciendo la atrofia endometrial.

Dosis de danazol: 200 mg tres veces al día (600 a 800 Dosis de danazol: 200 mg tres veces al día (600 a 800 mg diarios)mg diarios)

Tratamiento:Tratamiento:

Agonistas de la GnRHAgonistas de la GnRH: la : la administración continua de la GnRH administración continua de la GnRH resulta en la desensibilización de la resulta en la desensibilización de la glándula pituitaria y por consiguiente una glándula pituitaria y por consiguiente una pérdida de la esteroidogénesis en los pérdida de la esteroidogénesis en los ovarios. ovarios.

Dosages of Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists

Brand Name

Generic Name

Dosage

Decapeptyl Triptorelin 3.75 mg depot IM monthly

Lupron Leuprolide acetate

3.75 mg depot IM monthly

Zoladex Goserelin 3.6 mg depot SC monthly

Synarel Nararelin 200 mg taken twice daily as one spray into one nostril in the morning and one spray into the other nostril in the evening

TratamientoTratamiento

Inhibidores de la aromatasaInhibidores de la aromatasa Tratamiento quirúrgico: excisión o Tratamiento quirúrgico: excisión o

ablación por vía laparoscopicaablación por vía laparoscopica Neurectomía presacraNeurectomía presacra Histerectomía y oforectomíaHisterectomía y oforectomía

Muchas graciasMuchas gracias