1

)فایل خام(

پیشگفتار:

شعبه خوزستان-کمیته علمی انجمن فیزیوتراپی ایران

گاید الین بالینی درمان جامع فیزیوتراپی در

فروزن شولدر:نویسنده

فیزیوتراپیست محمد پوراعتضاد

2

سالم اول اینکه عذرخواهی من رو به واسطه اینکه این فایل به زبان محاوره ای به دستتون میرسه، بپذیرید. با توجه به اینکه نیاز بود مطالب

زودتر به دستتون برسه،بدون ویرایش ادبی این فایل ارائه شد.

یک گایدالین بالینی )فعال فقط در حوزه درمان( بومی برای هماهنگی درمان های فیزیوتراپی هدف از نگارش این فایل در وهله اول ارائه

که به طور تیمشکالیکی از بین فیزیوتراپیست ها بوده تا تنوع درمان های سلیقه ای رو در یک چهارچوب علمی، تا حد مناسبی کم کنه.

منوالاین مشکل وجد داره. به بیمار نگاه میکنه و در همه جای دنیا هم داره، اینه که هر کس از یک جهت دکلی در فیزیوتراپی وجو

یه ، لینگیه عده تمام نگاهشون شده تریگرپوینت و درای نید، یه عده فقط الکتروتراپی می کنن، تراپیست ها، الکتروتراپی رو نفی می کنن

پراکنده رو باید کنار هم اووردسرزمین فیزیوتراپی، مجموعه این جزایر... و عده به نظرشون فقط تمرین درمانی به بیمار کمک می کنه

اگه هم بخوایم شمشیر برداریم، میتونیم سر هر کدوم از درمان ها فیزیوتراپی مجموعه ای از همه مداخالتیه که در باال گفتیم. این جزایره

با باید همه این اجزا رو زیر یک سقف بیاریم و. یف کنیمو اگه بخوایم دفاع کنیم، میتونیم کوهی از شواهد رو برای هر کدوم رد رو ببریم

.اونچه که در نهایت مهمه اینه که هر گزینه ای میتونه یه جا به کارمون بیاد. هم آشتی بدیم

ه ین ک. در این گایدالبلکه باید اولویت بندی و طبقه بندی مناسبی از همه گزینه ها داشته باشیم. نباید گزینه هامون رو کم کنیم

رمان فروزن شولدره سعی شده تا یک نگاه جامع به همه گزینه های دمستخرج از تعداد کثیری از مقاالت، کتب و منابع مختلف راجع به

درمانی فیزیوتراپی بشه.

م کهاگه این رو به حساب تعریف از کار خود نذارید، به جرات میتونم بگ. من تقریبا همه گایدالین های فروزن شولدر رو خوندم

مجموعه ای جامع و کاربردی و در عین . گایدالینی که ما ارائه کردیم، قوی ترین گایدالین بالینی در درمان فروزن شولدر در دنیاست

در دسترس. شواهد علمیبهترین حال مبتنی بر

یرایش و به عالوه، با و. پیش ببریمتر هماهنگ برنامه های درمانیمون رو تا امیدوارم که برای همه قابل استفاده و مفید باشه و کمک کنه

...ان شااهلل. در اختیار همه همکاران قرار خواهد گرفت به صورت یک کتاب تنظیم مجدد مطالب در آینده این گایدالین

ریت یدر اینجا الزم میدونم از زحمت های فراوان همکاران خوبم، فیزیوتراپیست جواد افشاری و فیزیوتراپیست جمال بخشی که در مد

گروه علمی و تهیه این فایل پی دی اف تالش زیادی کردند، صمیمانه تشکر کنم. امیدوارم بتونم این محبتشون رو جبران کنم.

محمد پوراعتضاد

49تیرماه

متوجه همانطور که هن سروکار داریم فروزن شولدروبا ا کی از بدقلق ترین بیماری هایی که داخل کلینیکیمقدمه:

جه درمان های روتین فیزیوتراپی برای اکثر این بیمارا چندان رضایت بخش نیست به خصوص در ایران نتیاید شده

بور به انتخاب .به همین خاطر ما مجهای جلسه ٠١که رژیم درمان های فیزیوتراپی تجویز شده توسط اطبا محترم

بهترین گزینه های درمانی هستیم

3

و ما به عنوان یک فیزیوتراپیست باید از سایر گزینه های زن شولدرهفیزیوتراپی یکی از گزینه های درمانی فرو

درمان ها نفیزیوتراپی با یکی از ای است این جهت که خیلی از مواقع الزم مطلع باشیم. از نیز درمانی این بیماران

ارجاع داد چه موقع باید بیمار رام نیمیکس شود و الزم است بدا

وکران در نتیجه آخرین مطالعه ک .سیستماتیک کوکران هستند مطالعاتکی وجود دارد سند علمی که در پزش باالترین

فیزیوتراپی به تنهایی در درمان فروزن شولدر موثر "که دارهبه این مورد اشاره مورد درمان بیماران فروزن شولدر

ببریم رو ت بیمار نهایت استفادهدر جهت بهبود وضعی نبم از سایر گزینه های درمانی نیزبتوباید ما و بنابراین "نیست

یم، مختصری راجع به گزینه های درمانی این بیماران صحبت خواهیم کردوبش ذا پیش از اینکه وارد بحث اصلیل

:گزینه های اصلی درمانی فروزن شولدر

فیزیوتراپی )مدالیتی ها، تمرین درمانی، تکنیک های دستی و ...( -٠

تزریق کورتیکواسترویید-٢

یپوالسیون تحت بیهوشیمان-٣

جراحی آرتروسکوپی ریلیز کپسوالر -٤

دیستنشن آرتروگرافی یا هیدرودیالسیون )تزریق سالین درون مفصل جهت استرچ و یا پارگی کپسول(-٥

بالك عصب سوپرااسکاپوالر-٦

شه نمی انها توصیه استفاده ازبنابراین و پشتوانه علمی زیادی در درمان فروزن شولدر ندارن 6و 5البته دو روش

انتخاب کنیم؟ بهترین گزینه راگزینه، ٤از بین این چطور اما

:مراحل مختلف این بیماری رو مرور کنیم بشیمقبل از اینکه وارد این بحث بدیداجازه

acute یل painfull یا freezing مرحله -٠

stiffing یا adhisive یا frozen مرحله-٢

resolution یا thawing مرحله-٣

به طور کلی در مرحله اول، عالئم التهابی و درد غالبه و لذا اما نمی شیموارد جزییات این مراحل در حال حاظر

تدرد استراحت و شبانه از مشخصات اصلی این مرحله اس، بیمار در اکثر حرکات و همینطور در استراحت درد داره

نداره وشبانه امادرداستراحت حدودیت بیمار غالبهدر مرحله دوم فیبروز اتفاق میوفته، لذا م

درد و محدودیت بیمار رو به کاهش میذارهمرحله سوم که مرحله ریکاوری می باشد و

در حالت عادی طی این سه مرحله ممکنه یک تا سه سال و یا حتی بیشتر طول بکشه

4

حاال برگردیم روی گزینه های درمانی

هفته( اگه هیچگونه ٦تا ٣یک ماه از درمان فیزیوتراپی )گذشت بعد از باشه.یوتراپی بیمار باید با فیزدرمان شروع

دادبرای تزریق ارجاع را کاهشی در عالئم بیمار ایجاد نشده بود و یا عالئم بیمار تشدید شد باید بیمار

ود ش یست انجامفیزیوتراپ که تزریقات مفصلی و عضالنی توسط البته در آینده نزدیک شاهد این خواهیم بود

(Injection Therapy in Physiotherapy) عه پزشک ارتوپد جهت تزریق ارجادر حال حاضر باید بیمار باما

.داد

تزریق کورتیکواسترویید)که از دپومدرول نمعموال اکثر پزشکاکه داروهای مورد استفاده در تزریق، متیل پردنیزولون و یا تریامسینولونه

شده افرادی که دیابت کنترل نلذا در کورتون ها قند خون را باال میبرن. د یزولونه( استفاده می کننهمون متیل پردن

. چون در بیماران مبتال به دیابت فروزن شولدر شایع میباشد توجه به این نکته ضروری به دارند، منع مصرف دارن

. ه( موثر(freezing یعنیاول فروزن شولدر ط در مرحلهتزریق فق که ه این دارهنکته مهمی که وجود ه. رسنظر می

ر مراحل دت فیبروزیس دفاز اول واکنش التهابی داریم و تزریق کورتون میتونه التهاب سینوویوم و حتی از ش درچون

کنهبعدی کم

، درست و به موقع استفاده شوهر چیزی اگه داما سوننرو از تزریق میتر نبیمارا نکه همکارا بسیار دیده شده

همفید

هفته(به ٦تا ٤) ونهمیم یک تا یک ماه و نیم باقی و اثرش بین یهدر نتیجه تزریق ایجاد میشود موقتکاهش دردی که

ی از وظایف ما یک بده.ادامه باید همزمان برنامه فیزیوتراپی را نیز بلکه بدهبیمار نباید فقط تزریق انجام همین خاطر

توضیح بدیم برای بیمار که این موارد راه این

هن، خیلی خوبو نتایج درمانی گزارش شده از ا میشهتزریق کورتون در همان هفته اول مشاهده اثرات

:هم مطرح بودیزیوتراپی و تزریق دو گزینه دیگر به جز ف

میشهبیهوشی که توسط ارتوپد انجام مانیپوالسیون تحت

و ریلیز کپسول شانه به روش آرتروسکوپی

ه این ض و ریسک این روش ها، ترجیحعالی درمانی گزارش شده از این روش ها، به علت احتمال عوارعلی رغم نتایج

این روش ها به بیمار لذا بر طبق مطالعات انجام شده در این حوزه، تنها زمانی د .باشن درمان که گزینه های آخر

خشی بدر ه.درمان غیرجراحی شکست بخورو دکنننتیجه مطلوبی ایجاد ماه درمان توانبخشی ٦پیشنهاد میشوند که

یم به ارجاع برای روش های دیگه باش و مجبور هنتایج مطلوبی حاصل نشه یوتراپی ممکنن بعد از درمان فیزبیمارا از

5

عد از مگر در بیماران دیابتی، فروزن شولدر به. فاده از مانیپوالسیون تحت بیهوشیاز بین این دو روش، ترجیح به است

هلیز کپسوالر انتخاب میشو یا فروزن شولدر بعد از اعمال جراحی، که گزینه ری شکستگی ها

ریلیز کپسوالر به روش آرتروسکوپی نتایج خیلی بهتری از ریلیز کپسوالر به روش جراحی باز داره و به همین خاطر

همیشه ترجیح داده میشه

جراح ضالت اطراف شونه کامال ریلکس میشن ودر مانیپوالسیون تحت بیهوشی، پس از بالك عصبی شبکه براکیال ع

میتونه با اعمال فشار، بافت های کپسولی لیگامانی رو تحت استرچ قرار بده

وجود اتور کاف حین این مانوراحتمال عوارضی مثل دررفتگی مفصل، شکستگی، آسیب عصب، لبروم و عضالت روت

یک در که در واقع تکنیک گالید استاتد تحت بیهوشی وجود داررانسلیتوری روشی هم با عنوان موبیلیزاسیون تد .دار

ر از این روش خیلی کمتدرباره اما مطالعات انتهای دامنه حرکتیه و عوارضش کمتر از مانیپوالسیون تحت بیهوشیه

مانیپوالسیونه

ده عمل نمیاما این روش ها به صورت انتخابی و کنترل شت نه اسادو مانور هدف استرچ کپسول مفصل شهر در

ض عوار به همین خاطر احتمال بروز و دمی کندر حالیکه تکنیک ریلیز کپسول به صورت انتخابی و دقیق عمل د کنن

، گزینه آخر درماناست تهاجمی تری نسبت به مانیپوالسیوناما به هر صورت چون روش می باشد هم کمتر

محسوب می شود

:خالصه بحث تا اینجا

یزیوتراپیشروع درمان با ف -٠

تزریق کورتیکواسترویید در صورت عدم بهبودی پس از یک ماه فیزیوتراپی -٢

ادامه درمان فیزیوتراپی-٣

6

در افراد دیابتی، فروزن )ماه فیزیوتراپی ٦مانیپوالسیون تحت بیهوشی در صورت عدم حصول نتیجه مطلوب پس از -٤

(روش آرتروسکوپی مطرح می باشد شولدر بعد از جراحی یا شکستگی، گزینه ریلیز کپسوالر به

ادامه درمان فیزیوتراپی -٥

درمان های دارویی

است و عالئم بیمار حادد که التهاب وجود دارفاز اول فروزن شولدر درریق، درمان های دارویی هم فقط مثل تز

ن ویرن وگرنه به تنهایی تاثیرشاین درمان ها حتما بایستی در کنار درمان فیزیوتراپی قرار بگود . استفاده میش

7

البته گاها هداروهای ضدالتهابی غیراستروییدی ، هیی که برای این بیمارا تجویز میشداروها ی دارنمحدود

ن انتایج مطالعات گذشته نشد .که به علت عوارض زیاد مورد اقبال نیستن نستروییدهای خوراکی هم تجویز میشا

لذا در صورتیکه بیمار .دوجود ندار در درمان فروزن شولدر تفاوت زیادی مختلف NSAID که بین داروهای ه داد

ی غیراستروییدی مانند داروهای ضدالتهاب. در حال مصرف یکی از این داروهاست، نیازی به تغییر دارو نیست

ر این داروها خب اکث ... ایبوپروفن، مفنامیک اسید، پیروکسیکام، ناپروکسن، ایندومتاسین، ملوکسیکام و دیکلوفناك،

در مورد د. ن استفاده از اون ها محدودیت دارعوارض گوارشی ایجاد میکنن و توی افرادی که مشکل گوارشی دار

اثر واندتجویز همزمان دو دارو میتباید توجه کرد مصرف می کنند NSAID دارویبیمارانی که همزمان دو یا چند

باشد( یارو ماثر دو داروی همزمان، بیشتر از جمع اثر دو دد)یدا کنیعنی اثر درمان افزایش پد هم افزایی داشته باش

.میشهچون عوارض دارو هم به همین میزان زیاد ه،اما همیشه توصیه نمی ش

که می باشد NSAID سلکوکسیب یا سلبرکس مهترین داروی .داما یه دسته از این داروها عوارض گوارشی ندارن

مت ، به شرط سالهو دارویی مصرف نمی کند رتی که بیمار عالئم التهابی دارر صولذا دد ارشی زیادی ندارعوارض گو

:سیستم گوارشی میتونیم برای مثال رژیم دارویی زیر رو به بیمار پیشنهاد بدیم

-Tab Diclofenac 50mg N:20

هفته ٢ساعت یک عدد به مدت ٠٢هر

:موضعی NSAID و یک

-Pirixacam Topical Gel 0.5%

مرتبه روی موضع مالیده شود به مدت دو هفته ٤روزی

:اگه هم مشکل گوارشی داشته باشه

-Cap Celecoxib 100mg N:20

هفته ٢ساعت یک عدد به مدت ٠٢هر

:خالصه

داروهای ضدالتهاب به مدت محدود در فاز اول فروزن شولدر استفاده میشن

فیزیوتراپی

و دبه اینکه این بیماری سه فاز دار بیماران مبتال به فروزن شولدربا توجهو اما گزینه های درمانی فیزیوتراپی در

میریم، لذا فاز به فاز جلو دا توی این سه فاز تفاوت هایی دارماهیت و هدف درمان های م

8

( و درد حین ودکه خواب بیمار مختل میشمشخصه اصلی فاز اول بیماری فروزن شولدر، درد شبانه )به طوری

ا توی این فاز کاهش درد و هدف اصلی درمانی مه. معموال شدت درد بیمار زیاد و همه حرکات دردناک ،استراحت

فاز دوم کم کنه ا درارضی مثل چسبندگی و فیبروز رعو اندکاهش التهاب میتوه. التهاب

:خالصه گزینه های درمانی بیماری فروزن شولدر در فاز اول

NSAID داروهای -٠

در صورت لزوم(تجویز اسلینگ ) -٢

مدالیتی ها -٣

نیدلینگ -٤

تیپینگ -٥

تمرینات دامنه حرکتی و استرچینگ مالیم -٦

تمرینات تقویتی مالیم -٧

تکنیک های دستی -٨

تزریق کورتیکواسترویید )در صورت لزوم( -٩

در ادامه هر کدوم از این گزینه ها رو شرح خواهیم داد

دقاد دارنبرخی محققین اعت داد نظر دقیقینمی توان اید بگیم که در این مورد ب گزينه دوم )تجويز اسلینگ(در مورد

رکتی محدودیت ح عوارض آینده بیماری رو تشدید کنه و منجر به بروزه کتی اندام فوقانی در اسلینگ ممکنبی حر

ولدر رو از فروزن ش دوره کوتاه استفاده از اسلینگ میتونه درد و اسپاسم ناشیر از طرف دیگ. هبیشتر در شونه بش

ذا ما فقط در صورتی اسلینگ رو تجویز می کنیم که عالئم بیمار خیلی شدید و ناتوان کننده ل توی فاز حاد کمتر کنه

تمرینات دامنه حرکتی رو روز( استفاده شه و حین استفاده از اسلینگ بیمار ٥تا ٣باشه و فقط برای یک دوره کوتاه )

:و با احتیاط پس در صورت لزوم انجام بده

-Arm Sling

9

های موثر یاولین بخش، بررسی مدالیت. از اینجا به بعد بحث اصلی ما در رابطه با مداخالت فیزیوتراپی شروع میشه

اولین نکته ای که باید راجع به مدالیتی ها بگیم اینه که برخالف بحث قبلی راجع به است در درمان فروزن شولدر

فروزن شولدر، یونتوفورزیس، فونوفورزیس و اولتراسوندتراپی انتخاب های فاز اول در درمان سندروم تونل کارپ،

در درمان وجود دارهاما در مورد فروزن us اشاره کردیم که شواهد زیادی از تاثیر CTS مناسبی نیستندر درمان

درنشولدر، شواهد علمی رده باال اشاره بر بی تاثیر بودن این مدالیتی در درمان دا

و در درمان فروزن شولدر ، شاك ویو و مگنتوتراپی رSWD، لیزر کم توان، TENS ،IF اما مطالعات گذشته، تاثیر

تمرینات از آیس در هر سه فاز، پیش از انجام تمرینات بهتره از گرمای سطحی و در پس از انجام ه اند نشون داد

هتراپی استفاده بش

.می باشد یتی ها بیشتر از فازهای بعدمدالدر فاز اول، اهمیت استفاده از

.است ی دستی و تمرین درمانی پر رنگ تردر فاز دوم، نقش درمان ها

:پیشنهاد میشه در فاز اول از مدالیتی های زیر و با ترتیب پیشنهادی زیر استفاده شن

رس نباشه، از تنس میشه در دست IF در صورتی که(پل همراه با هات پک در ابتدای جلسه ٤اینترفرنشیال تراپی -٠

)بیشتر از تنسه IF به عنوان جایگزین استفاده کرد. اما تاثیر

تکنیک های دستی و تمرین درمانی -٢

کرایوتراپی )آیس( -٣

لیزر کم توان -٤

اینترفرنشیال تراپی و گرمای سطحی منجر به کاهش درد شده و آمادگی انجام تکنیک های دستی و تمرین رو فراهم

چون امواج لیزر جذب اما وقتی خونرسانی ناحیه باال باشه، میزان جذب لیزر کم توان کاهش پیدا می کنه می کنن

لذا با انجام کرایوتراپی بعد از تمرین درمانی هم هموگلوبین خون میشن و تاثیرات موضعی مطلوب حاصل نمی شه

میشه و هم زمینه جذب و تاثیر بیشتر لیزر در خالل تمرینات overloading منجر به کاهش درد و التهاب ناشی از

ین ا تلفیق نتایج مطالعات مختلف با دانش پایه، در برنامه ریزی هوشمندانه درمان تاثیر زیادی داره رو فراهم می کنه

ر ما کا پروتکل، به این شکل در هیچ منبعی ذکر نشده و هر مطالعه ای بخشی از این پازل رو برای ما ایجاد کرده

جالبه که بدونید، پشتوانه علمی لیزر کم توان ین مطالعات باهم و استخراج یک برنامه کاربردی در این موردهپیوند ا

اما در صورتی که لیزرکم توان موجود نباشه، این پروتکل رو تا در درمان فروزن شولدر از بقیه مدالیتی ها بیشتره

درمانی فاز یک این بیماریه البته این یک شمای کلی از برنامه پایان میدیم ٣مرحله

10

فعال . کینزیوتیپینگ و نیدلینیگ، توی همین فاز میتونن استفاده شن که در ادامه راجع به اون ها صحبت خواهیم کرد

برای بیان جایگاه مدالیتی ها، بیان این طرح کلی الزم بود

در رابطه با مگنتوتراپی هم، شواهد هد شدتنظیمات کاربردی هر کدوم از مدالیتی ها همراه با نحوه استفاده عنوان خوا

اما به نظر حرفه ای نمی رسه که همه مدالیتی های زیادی وجود داره که تایید کننده موثربودنش در این بیماراست

تاثیرگذار رو با هم استفاده کنیم

ی دو هفته اول فقط از میتونیم تو. هفته وقت داریم که عالئم بیمار رو کاهش بدیم ٤از شروع درمان توانبخشی ما

مدالیتی های ذکرشده در پروتکل استفاده کنیم و اگر بعد از گذشت دو هفته نتایج مطلوب حاصل نشد، مگنتوتراپی

ته هم اگه بعد از این دو هف رو هم توی دو هفته آینده، به برنامه درمان بیمار اضافه کنیم )البته اگه در دسترس باشه(

بعد از تزریق بازهم برنامه درمانی بدون مگنتوتراپی ادامه پیدا ینه تزریق مطرح میشهبهبودی مشخصی رخ نداد، گز

فاز یک بود، بازهم میتونیم سراغ اگه تا این موقع، نتایج مطلوب به دست نیومد و بیمار همچنان در ماه ٣می کنه تا

مگنتوتراپی بریم_____________________________________________________________

من بیماری دارم که بعد از عمل باز شانه با تجویز دکتر به مدت سه ماه شانه رو حرکت نداده و در این :سوال

مدت هم عالیمی نداشته اما از روزی که به پی تی مراجعه کرده عالیم فاز التهابی خودشون رو نشون دادن مخصوصا

درد شبانه...آیا همچین حالتی هم ممکن است؟

برای فردی که درمان توانبخشی مناسبی دریافت ماه هم طول بکشه ٩این فاز میتونه تا است "بله"سوالتون :جواب

نکرده این احتمال بیشتره

___________________________________________________________________________________

یه نقشه این است که بر اساس شواهد علمی اری به هر جهتن های سلیقه ای و باما تنها راه حل برون رفت از درما

، اجزای این برنامه رو تغییر البته همه همکاران میتونن بر اساس دانش و تجربه شون .میراه علمی و کاربردی ارائه کن

خالت رو در اایده آل اینه که موثرترین مد باید برنامه درمانی رو طوری تنظیم کنیم که قابلیت اجرا داشته باشه. بدن

کوتاهترین زمان ممکن به بیمار برسونیم

چون قابلیت اجراش کم دقیقه تا یک ساعت باشه ٤١به نظر من تا جایی که امکان پذیره زمان درمان نباید بیشتر از

باید همه اقدامات درمانی رو توی این مدت مگه اینکه مداخالتی مثل مگنتوتراپی رو هم بخوایم اضافه کنیم میشه

مان برنامه ریزی کنیمز

تنظیمات پیشنهادي اينترفرنشیال

11

چون نتیجه یک مطالعه تاثیر نوع چهار پل استفاده بشه if در مورد اینترفرنشیال تراپی بیان این نکته ضروریه که از

چهار الکترود به صورت دیاگونال روی شونه متصل میشن دوپل اینترفرنشیال رو روی فروزن شولدر رد کرده

:تنظیمات اینترفرنشیال تراپی

هرتز ٤١١١فرکانس کریر -٠

هرتز ٨١فرکانس بیت -٢

هرتز ٤١فرکانس سوییپ -٣

پل ٤نوع -٤

دقیقه ٢١مدت درمان -٥

(ترجیح با استفاده از آی اف هستش)اما در صورتی که دسترسی به آی اف نیست،

:میتونیم از تنس با تنظیمات زیر استفاده کنیم

12

:لیزر كم توانتنظیمات ژول بر سانتی متر مربع ٥/٥تا 5/3دوز درمانی باید بین میلی واته ٤١١این برای لیزری هستش که توان خروجیش

(بر طبق مقاالت در دسترس در مورد فروزن شولدر) باشه

ثانیه روی هر نقطه تابیده میشه ٣١با لیزر ما حدودا بسته به توان لیزرتون زمان تغییر می کنه

:نقاط پیشنهادي براي اعمال لیزر

دو نقطه در خلف شانه

13

:موقعیت آناتومیک

فرورفتگی کوچک خلف و پایین و خارج آکرومیون، زمانی که شونه در ابداکشنه -٠

به اندازه یه انگشت شصت باالتر از حدباالیی چین آگزیال-٢

دو نقطه در قدام شانه

:عیت آناتومیک موق

قدام و پایین و خارج آکرومیون، زمانی که شونه در ابداکشنهفرورفتگی کوچک -٠

حدواسط نقطه باال تا حدباالیی چین آگزیال-٢

یک نقطه در لترال شانه

:عیت آناتومیک موق

کمی جلوتر از اینسرشن عضله دلتویید

14

ثانیه لیزر با ٣١د روی هر کدوم حدو. نقاط تندر رو هم میشه به این نقاط اضافه کرد مجموعاً پنج نقطه اصلی

نقطه و کل زمان درمان میشه ٨در هم اضافه کنیم، مجموعا میشه اگه سه نقطه تن تنظیمات ذکر شده اعمال میشه

سعی کنید ما ا میتونید از لیزر اسکنر هم به تنهایی استفاده کنیددر صورتی که لیزر پروب نداشتید، . دقیقه ٤حدود

مچنین ه تخاب کنید)توی تنها مقاله مرتبط، یک سانتی متر از پوست فاصله داشت(فاصله رو تا جایی که ممکنه کم ان

میتونید همراه با نیدلینگ این نقاط از لیزر اسکنر استفاده کنید

یله تحریک این نقاط به وس این نقاط، نقاط لوکال آکوپانکچر شونه هستند که در درمان فروزن شولدر به کار میرن

یزر با ل کاهش درد و التهاب میشه که نهایتا منجر بهسلولی و سیستمیک رو فعال می کنه لیزر، یه زنجیره واکنش

توی بحث نیدلینگ بازهم این نقاط رو با هدف کاهش درد و التهاب به کار میره و توی فاز اول درد و التهاب غالبه

شکل های بیشتر توضیح خواهیم داد

:تنظیمات لیزر کم توان

ژول بر سانتی متر مربع ٥/٥تا 5/3دوز درمان بین -٠

هرتز ٠١١١فرکانس -٢

درصد ٥١چرخه کاری -٣

ژول بر سانتی متر مربع( و فرکانس خیلی پایین تر نیز 8/1البته از شدت پایین تر روی نقاط ذکر شده تابیده میشه

در مطالعات قبلی استفاده شده

:ات مگنتوتراپیتنظیم

15

:تنظیمات مگنتوتراپی

هرتز ٤ فرکانس -٠

میلی تسال ٣شدت -٢

دقیقه ٢١مدت زمان -٣

از بین مدالیتی ها، ما توی فاز اول، بیشتر به این سه مدالیتی نیاز داریم که تنظیماتشون ذکر شد )به عالوه هات پک و

آیس(

دستگاهاشون کامال مشابه هستش و به خوبی میتونن از این تنظیمات استفاده کنن خیلی از همکارا

.م میتونن با کمی تغییرات این تنظیمات رو روی دستگاهاشون پیدا کننبقیه ه

-----------------------

:مدالیتی های مورد استفاده در فاز اول فروزن شولدر

اینترفرنشیال تراپی )در صورت عدم دسترسی به آی اف میشه از تنس استفاده کرد( -٠

لیزرکم توان -٢

مگنتوتراپی-٣

-----------------------

در ابتدای جلسه درمان از هات پک )همراه با تحریک الکتریکی( و در انتهای جلسه )پیش از لیزر( از آیس استفاده

میشه

----------------------

ئم اگه تا دو هفته عال ابتدا آی اف و لیزر رو استفاده می کنیم لزومی نداره هر سه مدالیتی فوق باهم استفاده شن

16

ا سایر مدالیتی )البته همراه ب اگه بازم تا دوهفته ترکیب این سه. ، مگنتوتراپی رو هم اضافه می کنیمکاهش نیافت

روشها که در ادامه توضیح خواهیم داد( موثر واقع نشد، تصمیم به ارجاع برای تزریق کورتیکواسترویید گرفته میشه

ا تدوباره درمان از سر گرفته میشه )بدون مگنت( و اگه بعد از اون (هفته درمان به نتیجه نرسه ٦تا ٤یعنی بعد از )

بازم سه ماه زمان داریم میشه یه جز دیگه مثل مگنت رو به درمان اضافه کرد سه ماه نتیجه مطلوب حاصل نشه،

ماه از شروع درمان( نتیجه مطلوب حاصل نشه، تصمیم به ارجاع برای گزینه ٦اگه بعد از گذشت این سه ماه )یعنی

جراحی گرفته میشه های

---------------------

ه اشاره اما همونطور ک همکارانی که لیزر و مگنت هم ندارن، میتونن با ترکیب سایر روش ها حداکثر نتیجه رو بگیرن

ز البته میتونیم مدت زمان رو کمتر ا. شد لیزر کم توان بر اساس شواهد موجود، موثرترین مدالیتی در فاز اول درمانه

دقیقه ٠٥میتونیم زمان رو به خصوص وقتی قراره به عنوان تکمیلی مورد استفاده قرار بگیره، هم انتخاب کنیم این

دقیقه اعمال مگنت، بدن تطابق پیدا میکنه و اثر ٠٥عضی مطالعات اشاره به این دارن که بعد از ب .کنیم انتخاب

هرتز و شدت پایین تر هم در این بیماران ٧١تا ٠١در بعضی مطالعات فرکانس بین . افزوده ای ایجاد نمیشه

تنس هم زاگفتیم که میتونیم به جای آی اف من از تنظیمات بهترین رفرنس موجود استفاده کردم استفاده شده بود

اگه وقت داشته باشیم که مشکلی دقیقه استفاده کنیم ٢١میکروثانیه به مدت ٢١١هرتز و دیوریشن ٠١١با فرکانس

استفاده کرده باشیم RCT دقیقه رو استفاده کنیم که دقیقا از تنظیمات بکار رفته در ٢١مون نیست ه

در زمان اعمال تحریکات الکتریکی بهتره که نهایت استفاده رو از وقت کنیم و از تکنیکی که الکساندر به عنوان

یت دهی این تکنیک در واقع یک وضع . تکنیک ریالکسیشن در این بیماران توی فاز حاد معرفی کرده استفاده کنیم

بیمار . به این صورت که از یا حوله ضخیم برای زیر سر بیمار و یک حوله زیر آرنج بیمار استفاده می کنیم ساده اس

نتونست دستش رو روی شکم قرار بده، دست ها رو اگر البته سوپاین خوابیده و کف دست ها روی شکم قرار میگیره

این وضعیت باعث میشه شونه یه کم به عقب بیوفته و عضالت قدامی شونه ریلکس ه قرار میدهکنار تنه روی حول

و این همون زمانیه که تحریکات الکتریکی اعمال دقیقه تو این وضعیت قرار میگیره ٢١تو این تکنیک فرد بشن

در ابتدا فرد چندتا دم و بازدم عمیق هم انجام میده میشن

17

ونیم به بیمار برای توی خونه هم توصیه کنیماین وضعیت رو میت

و به این ترتیب بحث مدالیتی ها رو توی فاز اول فروزن شولدر تموم میکنیم

__________________________________________________________________________________

ست؟فرد اگر شانه در چرخش خارجی باشه بهتر نی position در موردسوال:

بیشترین محدودیت حرکتی بیمار در فروزن شولدر، حرکت چرخش خارجیه و لذا اگه هدف ما کاهش درد جواب:

با قرار گرفتن شونه در چرخش داخلی، میزان بیمار باشه )توی فاز اول( پوزیشن راحت واسه بیمار چرخش داخلیه

والریس( کاهش پیدا میکنه و نتیجتا اسپاسم اسکاپ له سابخروجی اسپیندل های عضالت اینترنال روتاتور )از جم

بعد از این راحت تر میتونیم تمرینات دامنه حرکتی و استرچینگ های مالیم رو اعمال کنیم عضالنی کمتر میشه

___________________________________________________________________________________

18

_______________________________________________________________________________________________

مکانیزم اثر مگنتوتراپی در این فاز چیه؟ سوال:

ین ا امواج الکترومغناطیس پالس شده که در مگنتوتراپی به کار میرن، تاثیرشون رو در سطح سلولی میذارن جواب:

یکی از مهمترین یون ها که تاثیر مهمی در کاهش ثیر میذارنامواج مغناطیسی مثل یک آهنربا، روی یون های بدن تا

مگنتوتراپی میتونه تبادل یونی از جمله یون کلسیم رو بهتر کنه و از این التهاب و بهبود ترمیم داره، یون کلسیمه

می اطریق سایتوکین های التهابی در محل کاهش و میکروسیرکولیشن و همچنین فعالیت فیبروبالست ها افزایش پید

خالصه اینکه تغییراتی که در تبادل یونی به وسیله اعمال مگنتوتراپی ایجاد میشه، منجر به کاهش التهاب و از کنه

اون طریق کاهش درد در بیمار مبتال به فروزن شولدر میشه_________________________________________________________________________________________________

:لیست بحث های بعدی در فاز اول

نیدلینگ -٠

کینزیوتیپینگ-٢

درمان های دستی-٣

تمرین درمانی -٤

نیدلینگ :در مورد درای نیدلینگ فروزن شولدر ما میتونیم از دو تکنیک استفاده کنیم

درای نیدلینگ نقاط آکوپانکچر -٠

درای نیدلینگ تریگرپوینت های عضالت کمربند شانه ای -٢

بط به نقاط البته در مقاالت مرت نقاط مورد استفاده در درای نیدلینگ نقاط آکوپانکچر رو پیش تر در لیزر بیان کردیم

همون پنج نقطه ای که قبال بهشون اشاره کردیم، نقاط دیگه ای هم اشاره شده که نیازی نیست اینجا عنوانشون کنیم

دقیقه در ٢١نیدل ها به مدت . آکوپانکچر ازشون استفاده کنیممهم لوکال هستند که میتونیم در درای نیدلینگ

. البته لزومی بار نیدل ها رو مانیپولیت کرد)به مدت یک دقیقه( ٣نقاط باقی میمونن و میشه در طول این مدت

چر( و کمیشه همزمان جریان الکتریکی به نیدل ها متصل کرد )الکتروآکوپان نیست که همه نیدل ها را منیپولیت کنیم.

اگه امکان الکتروآکوپانکچر رو داشته باشید، جریان الکتریکی رو . استفاده کرد IR یا روی نیدل ها از لیزر اسکن و یا

به دو تا از پنج نیدل متصل می کنیم

:با تنظیمات زیر

(٠١تا ٢هرتز ) ٢فرکانس

(٢١١تا ٠١١میکروثانیه ) ٠١١دیوریشن

19

دقیقه ٢١به مدت

.هرتز بیشتر از سایر فرکانس هاست ٢انکچر تنظیم فرکانس اهمیتش بیشتره. اثر فرکانس در الکتروآکوپ

(نمایشی است ،عکس)

یدلینگ در مقاالت در دسترس، به ن. و اما تکنیک بعدی داری نیدلینگ در این بیماران، نیدلینگ تریگرپوینت هاست

ن بیماران ناتوس، لواتوراسکاپوال و ساب اسکاپوالریس در ایعضالت تراپزفوقانی، سوپرااسپیناتوس، دلتویید، اینفرااسپی

باید توی معاینه بالینی ببینیم کدوم یک از در این مورد نمیشه یه نسخه رو برای همه بیماران پیچوند. اشاره شده

سممکنه عضالتی مثل ترس ماژور و مینور، التیسیمو. عضالت دچار تریگرپوینت هستند و اون ها نیدلینگ کنیم

از نظر . دورسی و یا پکتورال هم دچار تریگرپوینت باشن که در این صورت اون ها تحت درمان قرار میگیرن

تئوریک، وجود تریگرپوینت در عضله، میتونه منجر به تمایل عضله به قرارگرفتن در طول کوتاه بشه و بعد از مدتی

ین صورت با توجه به الگوی بالینیدر ا. بشهاین موضوع میتونه باعث بروز محدودیت حرکتی و درد در مفصل

بیماران مبتال به فروزن شولدر )محدودیت بیشتر در حرکات اکسترنال روتیشن و ابداکشن(، بیشتر به نظر می رسه

اژور،ترس م) نقش تریگر پوینت عضالت اینترنال روتاتور و اددکتور شونه در بروز این مشکل پر رنگ باشه

اگرچه الگوی ارجاع درد بسیاری از عضالت میتونه عالئم فروزن شولدر ...( ب اسکاپوالریس والتیسموس دورسی، سا

رو تقلید کنه

:مرور نقاط نیدلینگ و لیزر

20

21

مجموعاً پنج نقطه به عالوه نقاط تندر و تریگر پوینت ها دو نقطه خلفی، یک نقطه لترال، دو نقطه قدامی

و در صورت عدم حصول نتیجه مطلوب از د میشه از همون ابتدا سراغ نیدلینگ نریماما نکته مهم اینه که پیشنها

درمان های روتین، از این گزینه استفاده کنیم________________________________________________________________________________________________

از نیدل استفاده نکنیم؟امکانش هست هیعنی تو فاز اول تا جایی کسوال:

لزومی هم نداره همه درمان ها رو اما ، یکی از گزینه های درمانی فاز اول درمان فروزن شولدرهنیدلینگخیر، جواب:

پیشنهاد می کنم از الگوی زیر در انتخاب درمان های موجود استفاده کنیم باهم واسه مریض انجام بدیم

:شروع درمان با

پی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پکاینترفرنشیال ترا -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

22

کینزیوتیپینگ -٦

این پروتکل دوهفته انجام میشه و اگه بعد از دوهفته بهبودی مشاهده شد، تا انتهای فاز اول ادامه پیدا می کنه

:مشاهده نشد توی دو هفته بعدی درمان این میشه اگه بهبودی

اینترفرنشیال تراپی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پک -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ -٦

مگنتوتراپی -٧

و اگه بعد از دوهفته بهبودی مشاهده شد، تا انتهای فاز اول ادامه پیدا می کنهبازم این پروتکل دوهفته انجام میشه

بعد از تزریق مجددا درمان این اگه بهبودی مشاهده نشد، بیمار واسه تزریق کورتیکواسترویید ارجاع داده میشه

:میشه

اینترفرنشیال تراپی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پک -٠

تیتکنیک های دس -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ -٦

:ماه از شروع درمان( بهبودی به دست نیاد، درمان این میشه ٢اگه بعد از یک ماه )

درای نیدلینگ )یا الکتروآکوپانکچر( -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ)در صورت لزوم( -٦

:ماه از شروع درمان( بهبودی به دست نیاد، برنامه درمان این میشه ٣اگه بعد از یک ماه )

23

درای نیدلینگ )یا الکتروآکوپانکچر( -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

ورت امکان(لیزر کم توان )در ص -٥

کینزیوتیپینگ )در صورت لزوم( -٦

مگنتوتراپی -٧

ماه از شروع درمان نتیجه مطلوب حاصل نشه، بیمار برای مشاوره جراحی ارجاع میشه 6و اگه بعد از حدود

ا پیشنهاد کاربردی مناسبی برای مداخالت مزیادی مطالعات استخراج کردم و این پروتکل رو از ترکیب نتایج تعداد

ر فاز اول میتونه باشهد_________________________________________________________________________________________________

چرا در افراد فروزن شولدر دیابتی که درمان غیر جراحی نتیجه بخش نبوده از روش مانیپوالسیون تحت :سوال

بیهوشی استفاده نمی کنیم؟

ر اینکه احتمال بروز عوارض ناشی از مانیپوالسیون تحت بیهوشی )از جمله آسیب های مفصلی و به خاط :جواب

در حالیکه ریلیز کپسوالر به صورت انتخابی عمل می کنه و لذا احتمال بروز عصبی( در افراد دیابتی خیلی بیشتره

بتیک قابل انجامه و در برخی از با این وجود، مانیپوالسیون تحت بیهوشی هم برای بیماران دیا عوارضش کمتره

عوارض کمتر رو انتخاب می اما در مقام انتخاب، ما درمان با مطالعات به موثر بودن اون در این بیماران اشاره شده

مکنی_________________________________________________________________________________________________

!فروزن شولدر که فاز التهابیه چرا عنوان شد که از هات پک استفاده بشه؟ در فاز اولسوال:

اوال مدالیتی های گرمای سطحی عمق نفوذشون حدودا یک سانتی متره و در مورد فروزن شولدر محل التهاب جواب:

ق ی عمقی، عمدر مقابل، مدالیتی های گرما) عمیق تره )سینوویوم و کپسول( و حرارت مستقیما به اونجا نمی رسه

(سانتی متر دارند و به همین خاطر در فاز اول بهتره استفاده نشن ٥تا ٣نفوذی بین

ثانیا از مدالیتی های گرمای سطحی مثل هات پک در درمان التهابات تحت حاد و مزمن استفاده میشه و فقط

حت حاد و مزمن مواجه هستیم، لذا در فروزن شولدر که با یه التهاب ت محدودیت استفادشون در التهابات حاده

به همین خاطر، (روز اول بعد از آسیب حاد گرما ممنوعیت داره ٣عموال در )م استفاده از هات پک ممنوعیتی نداره

24

استفاده از گرمای سطحی، در اکثر مطالعات انجام شده در درمان فروزن شولدر در فاز اول، از هات پک استفاده شده

ای ه بافتی )آمادگی برای انجام تکنی اسپاسم عضالنی و همچنین افزایش انعطاف پذیریبا هدف کاهش درد، کاهش

دستی و تمرین درمانی( بکار میره_________________________________________________________________________________________________

:مباحثی که باقی مونده شامل موارد زیر می باشد

ن درمانیتمری

درمان های دستی

کینزیوتیپینگ

تمرين درمانیدر تمرین درمانی فاز اول فروزن شولدر باید به این نکته توجه کرد که تمرینات در دامنه بدون درد باشند و تا

ه دو مجموعه تمرینات فاز اول ب جاییکه امکان پذیره از تمریناتی که موجب تشدید درد بیمار میشن جلوگیری بشه

ن و در حد تمامی تمرینات با شدت پایی تمرینات دامنه حرکتی و استرچینگ و تمرینات تقویتی تقسیم میشن بخش

در ادامه به تمرینات پیشنهادی در فاز اول فروزن شولدر اشاره خواهیم کرد تحمل بیمار انجام میشن

ک ا تصاویر نشون بدم تا بتونید یعلی رغم سهولت تمرینات این فاز، سعی می کنم تا حد امکان این تمرینات رو ب

ما در پایان ا. در ابتدا کل تمرینات رو توضیح خواهیم داد برنامه تمرینی )قابل چاپ( در منزل برای بیمار تهیه کنید

همه تمرینات این فاز باید در دامنه بدون درد انجام بشن این تمرینات رو اولویت بندی خواهیم کرد

فاز اول فروزن شولدر: سرفصل هاي تمرينات درمانی

تمرین پاندوالر-1

)استرچینگ مالیم( تمرینات فعال کمکی )یا پاسیو( در جهات مختلف-2

تمرین باال رفتن از دیوار-3

تمرینات با پولی و شولدر ویل-4

تمرین استرچ پوزیشنال لیگامان کوراکوهومرال-5

تمرینات موبیلیتی و استابیلیتی اسکاپوالر -6

یزومتریک در صفر درجه ابدکشنتمرینات ا-7

25

تمرين پاندوالر

مرحله این تمرین رو انجام بده ٤از بیمار میخوایم که در معموال اولین تمرینی که برای بیمار تجویز میشه همینه

در جهت عقربه های ساعت

خالف جهت عقربه های ساعت

در جهت جلو و عقب

در جهت داخل و خارج

بسته به وضعیت بیمار میشه مدت رو ) دقیقه ٤مجموعا میشه یک دقیقه انجام میدههر کدوم از این مراحل رو

ترجیحا توی . در طول روز پنج بار این مراحل تکرار میشن ه(دقیق ٨دقیقه و مجموعا ٢ر مرحله افزایش داد، مثال ه

فاز اول این تمرین بدونه وزنه انجام شه

26

:( شونه)و استرچینگ ماليمتمرينات فعال كمکی

. در این تمرینات یک کشش کامال پسیو هم انجام داداون ها رو میشه ات در جهات مختلف انجام میشن واین تمرین

مالیم به بافت های شونه اعمال میشه. و اما جهات مختلف این تمرینات:

در جهت فلکشن:

27

میشه به هر سه شکل این تمرین رو انجام داد

:تیشنترنال رواکس در جهت

:اینترنال روتیشن در جهت

28

به هر دوشکل قابل انجامه

اددکشن عرضی در جهت

29

در جهت ابدکشن:

در جهت اکستنشن:

30

نکات مهم:

مرتبه تکرار ٠١تا ٥ثانیه مکث می کنه و این تمرین رو ٣١تا ٥انتهای دامنه بین تمامی این تمرینات، بیمار در در

ثانیه برسه و در مورد تکرارها ٣١ثانیه و به تدریج مدت مکث افزایش پیدا می کنه تا به ٥ل )در جلسات او میکنه

ثانیه مناسبه. البته برای بیماران تحریک پذیر ممکنه مجبور 5. برای اکثر بیماران در فاز اول مدت مکث هم همینطور

(وز انتخاب کنیم.بار در ر 5تا 3ثانیه . تعداد تکرار رو بین 2بشیم مدت مکث رو تا

تمرين باالرفتن دست روي ديوار )جلو و پهلو(

31

ثانیه ٠١در انتهای دامنه حرکتی یکبار در جهت فلکشن و یکبار در جهت ابداکشن این تمرین در حالت انجام میشه

بار تکرار می کنه ٠١تا ٥مکث می کنه و تمرین رو بین

تمرين كشش وضعیتی لیگامان كوراكوهیومرال

ین تمرین که از مهمترین و موثرترین تمرینات بیماران دچار فروزن شولدره، با هدف کشش لیگامان کوراکوهیومرال ا

بتال در ام آر آی بیماران م ما وارد بحث تشخیصی فروزن شولدر نشدیم و کپسول روتاتورکاف اینتروال انجام میشه

زاف اینتروال، دیده میشه و یکی انرمالیتی روتاتورکبه فروزن شولدر، ضخیم شدگی لیگامان کوراکوهیومرال و اب

بنابراین در درمان ما باید این لیگامان رو استرچ فرضیات علت محدودیت اکسترنال روتیشن در این بیماران همینه

بدیم

:توضیح تمرین

یک چوب یا عصا دست بیمار میدیم

حتما باید درجه اکستنشن و سپس اددکشن میبره ٠١در حالیکه بیمار در وضعیت ساید قرار گرفته، شونه رو به

د منجر به پرونیشن ساع ساعد بیمار در وضعیت سوپینیشن باشه تا شونه در حالت اکسترنال روتیشن قرار بگیره

در بیمارباید یک حس کشیدگی اینترنال روتیشن شونه میشه و در این صورت لیگامان کوراکوهیومرال شل میشه

ه چوبی که دست بیمار میدیم سه تا فاید حتما باید به بیمار توضیح بدید که ساعدش نچرخه قدام شونه حس کنه

داره

اول اینکه فرد با لغزوندن دستش به سمت تخت میتونه کشش بیشتری رو اعمال کنه

دوم اینکه وضعیت ساعد رو در سوپینیشن حفظ می کنه

ر به بروز حرکات تقلبی مثل چرخش تنه میشه(سوم اینکه احتمال بروز خستگی رو کم می کنه )خستگی منج

32

دقیقه افزایش بدیم ٠٥دقیقه این وضعیت رو حفظ می کنه و بعد از دو هفته میتونیم مدت تمرین رو تا ٥در ابتدا

در مورد سایر تمرینات، تعداد تکرار در روز و انتخاب و اولویت بندی تمرینات در ادامه صحبت خواهیم کرد

تی و استابیلیتی اسکاپوالتمرينات موبیلی

و ثبات اسکاپولوهومرال انجام میشن( upward rotation و افزایش) تمرینات اسکاپوالر نیز با هدف بهبود تحرك

کتف ها چرخشتمرین

بیمار این تمرین رو یک دقیقه به سمت جلو و یک سمت به سمت عقب به آرامی انجام میده

تمرین شراگ شانه

طرفه انجام میشه و بعد فقط در سمت مبتال )شراگ یک طرفه(در ابتدا دو

بار تکرار میشه ٠١تا ٥ثانیه مکث و بین ٠١تا ٥

تمرین ریترکشن اسکاپوال

33

بار تکرار میشه ٠١تا ٥ثانیه مکث و بین ٠١تا ٥

تمرينات با پولی

در جهت فلکسیون

در جهت ابدکسیون

34

و در جهت اینترنال روتیشن

ثانیه مکث میکنه ٣١تا ٥تکرار و هر بار بین ٠١تا ٥در هر جهت

تمرينات با شولدر ويل

35

در جهت عقربه های ساعت و خالف جهت عقربه های ساعت تکرار( ٠١١تکرار تا ٢١از یک دقیقه تا پنج دقیقه )

از جلو و از پهلو

هستش که به معنی باال آوردن کتف shrug signمیشه، یک نشانه ای که در بیماران مبتال به فروزن شولدر دیده

در حین انجام تمرینات شونه از جمله پولی و شولدر تا حد به جای الویشن در گلنوهومرال در حین حرکت ابدکشنه

ممکن باید از حرکات تقلبی مثل نشانه شراگ اجتناب بشه

كسترنال روتیشن(تمرينات ايزومتريك شانه )در جهت فکشن، اكستنشن، ابدكشن و ا

36

٠١ست ٥تکرار در هر جهت ) ٣١تا ٥ثانیه مکث، ٣

از بیمار میخوایم که با حداقل زورش تمرین رو تایی(

بسته به وضعیت بیمار درصد قدرتش( ٢٥انجام بده )

میشه مدت مکث و تعداد تکرار رو تغییر داد

البته .ختلف در فاز اول فروزن شولدر ازشون استفاده شده بود، مجموعه تمریناتی بودن که در مقاالت ماتاین تمرین

قرار نیست بیمار ما همه این تمرینات رو در برخی از موارد جزییات تمرین مانند تعداد تکرار و ... ذکر نشده بود

در ن شولدر )در ادامه در مورد انتخاب تمرینات مناسب در مراحل مختلف درمان بیمار مبتال به فروز باهم انجام بده

فاز اول( پیشنهادات کاربردی خواهیم داد تا به این شلختگی و کثرت تمرینات، یک نظم مناسبی بدیم

_________________________________________________________________________________________________

امنه خاصی داره؟در انجام تمرین شراگ میزان ابدکشن شانه مهمه و آیا دسوال:

بر اساس شواهد موجود، بهترین دامنه شراگ، در درجاتی از ابدکشنه )جهت تسهیل چرخش روبه باالی جواب:

این تمرین رو، شراگ تغییر یافته می گن که در اکثر مطالعات به مزایای اون اشاره اسکاپوال و تقویت تراپز فوقانی(

درجه ابدکشن، نتایج بهتری از شراگ عادی ٣١ه تمرین شراگ همراه با نتایج مطالعات زیادی، نشون داده ان ک شده

نتیجه یک مطالعه که به تازگی انجام شده، نشون داده که حتی درجات باالتر ابدکشن، نتایج شراگ رو بهتر داره

رکیب کنیمر( تبنابراین بهتره تمرین شراگ رو با درجاتی از ابدکشن) بسته به توانایی بیما درجه( ٠٥١و ٩١میکنن )

.درجه ابدکشن ترکیب کنیم ٣١بر اساس بیشتر مقاالت، شراگ رو میتونیم با

درجه( ٠٥١و ٩١، ٣١تمرین شراگ در درجات مختلف ابدکشن )

.می باشد ٢١٠٤-برگرفته از مقاله چاپ شده در ژورنال الکترومیوگرافی و کینزیولوژی زیرتصویر

37

_________________________________________________________________________________________________

در فروزن شولدر که ریتم اسکپولو هومرال به هم خورده آیا با انجام تمرینات پولی مخصوصا درجهت ابداکشن سوال:

!نمیشیم؟ impingement باعث

اده از پولی بررسی نشده )حداقل بر اساس به دنبال استف impingement اوالً تو هیچ مطالعه ای ریسکجواب:

دانش من(

ثانیاً اشاره کردیم که باید مراقب باشیم تا بیمار از حرکات جایگزین و تقلبی در حین تمرین پولی استفاده نکنه، چون

از نظر تئوریک ممکنه باعث افزایش احتمال بروز آسیب بشه

ثالثاً هنوز ترتیب انتخاب تمرینات رو نگفتیم

پیش باید بگم که تمرینات پولی چند جلسه بعد از درمان های دستی افزایش موبیلیتی اسکاپوال و همینطور پیشا

لذا نگران نباشید تمرینات افزایش تحرك و ثبات اسکاپوالر انجام میشن_________________________________________________________________________________________________

یا آ جام تمرین شولدر شراگ در وظعیتی که دست کنار بدنه بیشتر باعث تقویت لواتور اسکپوالر میشه؟نیا اآسوال:

توصیه میشه تمرین تقویتی برای سراتوس انتریور انجام شود؟

ن دمطالعات زیادی روی این تمرین انجام شدن، و همگی نشون دادند که این تمرین )حتی وقتی دست کنار بجواب:

اسکاپوال میشه )به upward rotator اسکاپوال و تسهیل عضالت upward rotation قرار گرفته( منجر به تسهیل

های downward rotator در هیچ مطالعه ای ندیدم که اشاره کنه این تمرین منجر به تسهیل خصوص تراپز(

،شانه ای همه عضالت به مقداری فعال میشن اگرچه در عمل، در هر حرکت کمربند. اسکاپوال از جمله لواتور میشه

یدپس نگران این موضوع نباش. اما وارد عمل شدن عضله تراپز در این تمرین خیلی زیاده_________________________________________________________________________________________________

38

_________________________________________________________________________________________________

در تمرینات پاندوالر، فلکشن اسپاین، برای افراد کمردردی مشکل ساز نمیشه؟ سوال:

اگه بیمار دچار مشکل کمر باشه با تمرین زیر جایگزینش می کنیم. چرا، مشکل ساز میشهجواب:

_________________________________________________________________________________________________

تمرین پاندوالر رو مگه نباید به صورت پاسیو انجام داد؟؟ سوال:

اما حتی در حالت پسیو انجام بهتره که تمرین کامال پسیو انجام شه هر دو نسخه از تمرین پاندوالر گزارش شده

در حالتی هم که اکتیو با دامنه کم انجام شه، درصد( اجتناب ناپذیره ٠٥ی )حدود تمرین، مقداری فعالیت عضالن

فوایدی زیادی از جمله ریلکیشن عضالنی از طریق تحریک گیرنده های مفصلی، افزایش خونرسانی و افزایش دامنه

پسیو مول استفاده کنیلذا از هر دو نسخه این تمرین در این بیماران میتونیم توی فاز ا حرکتی مفصل قابل حصوله

ی متری است تا توانبخشبودن این تمرین در توانبخشی بعد از جراحی ترمیم تاندون های روتاتور کاف مسئله مه

فروزن شولد

_________________________________________________________________________________________________

فالش بك:

دی در فاز اول فروزن شولدر تا قبل از بحث تمرین درمانیپروتکل درمانی پیشنها

-------------------------------

:شروع درمان با

اینترفرنشیال تراپی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پک -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

39

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

یپینگکینزیوت -٦

این پروتکل دوهفته انجام میشه و اگه بعد از دوهفته بهبودی مشاهده شد، تا انتهای فاز اول ادامه پیدا می کنه

:اگه بهبودی مشاهده نشد توی دو هفته بعدی درمان این میشه

اینترفرنشیال تراپی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پک -٠

تکنیک های دستی -٢

انیتمرین درم -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ -٦

مگنتوتراپی -٧

بازم این پروتکل دوهفته انجام میشه و اگه بعد از دوهفته بهبودی مشاهده شد، تا انتهای فاز اول ادامه پیدا می کنه

داده میشه اگه بهبودی مشاهده نشد، بیمار واسه تزریق کورتیکواسترویید ارجاع

:بعد از تزریق مجددا درمان این میشه

اینترفرنشیال تراپی )و یا تنس به عنوان جایگزین( + هات پک -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ -٦

:به دست نیاد، درمان این میشهماه از شروع درمان( بهبودی ٢اگه بعد از یک ماه )

درای نیدلینگ )یا الکتروآکوپانکچر( -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

40

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ)در صورت لزوم( -٦

:این میشهماه از شروع درمان( بهبودی به دست نیاد، برنامه درمان ٣اگه بعد از یک ماه )

درای نیدلینگ )یا الکتروآکوپانکچر( -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

کرایوتراپی )آیس( -٤

لیزر کم توان )در صورت امکان( -٥

کینزیوتیپینگ )در صورت لزوم( -٦

مگنتوتراپی -٧

ه جراحی ارجاع میشهماه از شروع درمان نتیجه مطلوب حاصل نشه، بیمار برای مشاور ٦و اگه بعد از حدود

:و اما برنامه تمرین درمانی پیشنهادی فاز اول فروزن شولدر

(البته برخی تمرینات در فاز های بعد هم ادامه پیدا می کنند)

:ماه اول درمان -٠

تمرین پاندوالر در چهار جهت

تمرین شراگ شانه

تمرین ریترکشن اسکاپوال

تمرین چرخش اسکاپوال

:ماه دوم درمان -٢

اددکشن عرضی شانه فعال کمکیتمرین

فلکشن شانه فعال کمکیتمرین

اکستنشن شانه فعال کمکیتمرین

ابدکشن شانه فعال کمکیتمرین

اکسترنال روتیشن شانه فعال کمکیتمرین

اینترنال روتیشن شانه فعال کمکیتمرین

41

ل میشه()در همه تمرینات فعال کمکی، استرچینگ مالیم به بافت های شونه اعما

:ماه سوم )دو هفته اول( -٣

استرچ وضعیتی کوراکوهیومرال

تمرین کرنر )کشش پکتورال(

:ماه سوم )دو هفته دوم( -٤

تمرینات با پولی

تمرینات با شولدر ویل

تمرینات باالرفتن از دیوار با دست )وال کالیمبر(

:ماه چهارم تا ششم -٥

تمرینات ایزومتریک در همه جهات

کدام از مراحل، بسته به نیاز بیمار تمرینات مراحل قبل نیز به این لیست اضافه می شن، مثال در ماه چهارم تا در هر

ناتر تمرینات کششی ممکنه با تمریششم عالوه بر تمرینات ایزومتریک، استرچ لیگامان کوراکوهیومرال و یا سای

یلی از بیمارا خ یم شروع کنیم و نیازی به استرچ ها نیستدر ابتدا بهتره تمرینات خیلی مال. ایزومتریک ترکیب بشن

در هر کدوم از مراحل با گذشت زمان مقدار مکث و . با همین تمرینات مالیم و ساده بهبودی مشخصی پیدا میکنن

تعداد تکرار و ... افزایش پیدا می کنه

میشه ما ه نمی شن مرحله بعد انجامدر بحث تمرین درمانی، در صورتی که نتیجه مطلوب به دست نیاد، تمرینات

برای اینکه اثر تمرینات (تمرینات پاندوالر و دامنه حرکتی) شروع می کنیم ٢و ٠درمان رو با تمرینات مرحله

در صورتی که نتیجه مطلوب به دست بیاد که اینجا هدف کاهش درد بیماره، ما وارد حادث بشه نیاز به زمان هست

یم که ضمن اینکه اگه با بیماری مواجه بود. هستش میشیم ال کمکی )توام با کشش مالیم(تمرینات فعمرحله بعد که

رو (کشش مالیم درجه تحریک پذیریش کم بود، میتونیم از همون ابتدا، تمرینات مراحل بعدی )دامنه حرکتی و

شروع کنیم

:شاخص هاي تحريك پذيري زياد بیمار

(٠١از ٧شدت درد باال )بیشتر یا مساوی

درد مداوم در استراحت یا درد مداوم شبانه

بروز درد قبل از انتهای دامنه حرکتی فعال و غیرفعال

42

دامنه فعال کمتر از دامنه غیرفعال )به علت درد(

اگه بیمار این شاخص ها رو داشت، درجه تحریک پذیریش باالست و تمرینات باید بسیار مالیم باشن )ترجیحا

(٢و ٠مراحل

قرار نیست تمامی جزییات این پروتکل رو برای بیمار انجام و که یک چهارچوب کلی تو ذهن داشته باشیمهدف اینه

بسته به شرایط بیمار، ما تصمیم میگیریم از بین گزینه های درمانی شرایط هر بیماری با بیمار دیگه متفاوته بدیم

اما به هر صورت ما میتونیم یه برنامه د . میا ه که با دانش و تجربه به دستاینم هنر یک درمانگر انتخاب کنیم

جامع و نقشه راه داشته باشیم، که تصمیم گیری بالینی مون رو هدایت کنه و تنوع پاتولوژیک فعلی رو در روش های

میتونیم در برنامه تمرین درمانی درمانیمون )از یک تراپیست به تراپیست دیگه( تا یه حد معقولی کاهش بده

به جای در نظر گرفتن بازه زمانی، تمرینات در چند مرحله عنوان کنیم که به فراخور وضعیت بیمار پیشنهادی،

اه، ممکنه در یک بیمار، بتونیم در یک م )بدون در نظر گرفتن زمان درمان( برنامه تمرینی بیمار رو پیشرفت بدیم

تیجه چرا که ن کارانه و با احتیاط عنوان شده زمانبندی ذکر شده در باال، محافظه پیشرفت بدیم ٤بیمار رو تا مرحله

مطالعات نشون داده ان که در این بیماران برنامه های تمرینی مالیم، نتایج بهتری از برنامه های اگرسیو و تهاجمی

در هر صورت، میتونیم پروتکل تمرینی زیر رو و برنامه های تهاجمی میتونن باعث تشدید مشکل بیمار باشن دارن

:برنامه زمانی ذکر شده کنیم جایگزین

مرحله اول -

تمرین پاندوالر در چهار جهت

تمرین شراگ شانه

تمرین ریترکشن اسکاپوال

تمرین چرخش اسکاپوال

:مرحله دوم -٢

اددکشن عرضی شانه فعال کمکیتمرین

فلکشن شانه فعال کمکیتمرین

اکستنشن شانه فعال کمکیتمرین

انهابدکشن ش فعال کمکیتمرین

اکسترنال روتیشن شانه فعال کمکیتمرین

اینترنال روتیشن شانه فعال کمکیتمرین

)در همه تمرینات فعال کمکی، استرچینگ مالیم به بافت های شونه اعمال میشه(

43

:مرحله سوم -٣

استرچ وضعیتی کوراکوهیومرال

تمرین کرنر )کشش پکتورال(

:مرحله چهارم -٤

تمرینات با پولی

با شولدر ویل تمرینات

تمرینات باالرفتن از دیوار با دست )وال کالیمبر(

:مرحله پنجم -٥

تمرینات ایزومتریک در همه جهات

.در هر کدام از مراحل، بسته به نیاز بیمار تمرینات مراحل قبل نیز به این لیست اضافه می شن

تکنیك هاي دستی: :ها رو به دو بخش تقسیم کنیم با توجه به مقاالت مرتبط، می بایست این تکنیک

تکنیک های پایه -٠

تکنیک های ویژه -٢

:فروزن شولدر ١تکنیك هاي دستی پايه در درمان فاز

موبیلیزاسیون اسکاپولوتوراسیک -٠

(٢و ٠موبیلیزاسیون گلنوهومرال )درجه -٢

تریگرپوینت تراپی )ریلیز تریگرپوینت ها( -٣

ریلیز مایوفاشیال -٤

های استرچینگ رو هم به صورت دستی میشه انجام بدیم، مثال استرچ لیگامان کوراکوهومرال به صورت تکنیک )

(دستی

:فروزن شولدر ١تکنیك هاي دستی ويژه در درمان فاز

44

OTZ Tension Adjusment تکنیک -٠

Niel Asher تکنیک -٢

Spencer تکنیک -٣

Green تکنیک -٣

یه، در اینجا این تکنیک ها رو شرح میدیم:با توجه به ضرورت تکنیک های پا

موبیلیزاسیون اسکاپولوتوراسیك -١

ونموبیلیزاسی این تکنیک ها با هدف افزایش موبیلیتی اسکاپوال و بهبود دامنه حرکتی شونه انجام میشن

شن، دپر یعنی موبیلیزاسیون در همه جهات: الویشن، اسکاپولوتوراسیک در این فاز به صورت جنرال انجام میشه

روتیشن خارجی و داخلی، پروترکشن و رترکشن به همراه دیسترکشن اسکاپوال

45

بار تکرار میشن ٠١هر کدوم از تکنیک ها وبیلیزاسیون اسکاپوال، دیشترکشنه مهمترین تکنیک در م

موبلیزاسیون گلنوهومرال -٢

انجام میشهیعنی در همه جهات( به صورت جنرال ٢و ٠در این مفصل هم موبیلیزاسیون مالیم )گرید

دیسترکشن : اعمال نیروی قدامی خارجی-

46

اینفریور گالید: اعمال نیروی تحتانی خارجی-

پوستریور گالید: اعمال نیروی خلفی خارجی-

انتریور گالید: اعمال نیروی قدامی داخلی-

47

(در درجاتی از ابدکشن) اینفریوگالید همراه با دیسترکشن-

اینفریورگالید همراه با اینترنال روتیشن-

هر کدوم از این تکنیک ها رو میشه در پوزیشن های دیگه ای هم انجام داد

48

:مثال انتریورگالید

:یا پوستریور گالید

و یا بازم پوستریور گالید

49

:

ثانیه ٣١م از تکنیک ها حدود مدت اعمال هر کدو خب کم و بیش همه ما این تکنیک ها رو برای بیمارا انجام میدیم

بار تکرار کرداگرچه میشه این تکنیک ها رو به صورت اعمال نیروی استاتیک و یا ٥تا ٣و هر کدوم رو میشه

تا ٢نس اوسیلیشن با فرکا)ریتمیک انجام داد، اما برای کاهش درد و اسپاسم بیمار بهتره که نوع ریتمیک انجام بشه

تکنیک ام میشن انج ٢و ٠م و در حد گرید اول فروزن شولدر این تکنیک ها با فشار مالیدر فاز ( گالید در ثانیه ٣

میشه در انتهای این فاز استفاده کرد، اما عمده کاربردشون در فاز دومه های موبیلیزاسیون همراه با حرکت رو هم

نام تکنیک های مولیگان هم در موبیلیزاسیون همراه با حرکت که توسط مولیگان مطرح شد )به همین خاطر به

شناخته می شود(، حرکت آروتروکینماتیک و استئوکینماتیک همراه با هم اتفاق میوفتن

در واقع توی این تکنیک ها، ما اصالح آرتروکینماتیکی انجام میدیم و همزمان از فرد میخوایم که حرکت مورد نظر

رو انجام بده

50

و اما مرور چند تکنیک

توام با حرکت جهت افزایش ابدکشن شونهموبیلزاسیون -1

یه دستمون رو روی اسکاپوال میذاریم و با دست دیگه که روی سر هومروس قرار گرفته، یک نیروی خلفی خارجی

در انتهای دامنه، همینطور . اعمال می کنیم )گالید خلفی( و همزمان از فرد میخوایم که ابدکشن شونه رو انجام بده

نسته امیدوارم تو)رجی رو حفظ کرده ایم، از فرد میخوایم که ده بار بازوش رو به سمت باال بکشهکه فشار خلفی خا

در صورت امکان همزمان با انجام این تکنیک، تایی فرد این کار رو انجام میده ٠١ست ٣ (باشم مفهوم رو برسونم

تکنیک در افرادی که دامنه ابدکشن در دست فرد وزنه ای سبک قرار داده میشه )اگه تحملش رو داشته باشه(این

درجه شون محدوده کمک کنندست ٩١باالی

:میشه این اعمال فشار رو با یه کمربند هم انجام داد

51

تو حالت سوپاین هم میشه این تکنیک رو انجام داد

درجه ٩١االی درجه باشه، همزمان با حرکت، گالید خلفی و ب ٩١در حالت سوپاین، وقتی که الویشن بازو کمتر از

تایی همزمان با گالید اعمال شده توسط دستان شفا بخش ما، حرکت ٠١ست ٣بازم فرد گالید اینفریور انجام میشه

ابدکشن رو انجام میده

موبیزاسیون همراه با حركت جهت افزايش دامنه اينترنال روتیشن-2

اگرچه در ، افزایش دامنه چرخش داخلی شونه اسیکی دیگه از موارد کاربرد مهم این تکنیک ها در ناحیه شونه

بیماران فروزن شولدر، دامنه اکسترنال روتیشن بیشتر از همه حرکات محدوده، اما همزمان محدودیت اینترنال

حفظ دامنه اینترنال روتیشن شونه برای بسیاری از فعالیت های عملکردی روزانه بیمار . روتیشن هم اتفاق میوفته

ضروریه

52

ما شرح تکنیکو ا

همزمان با دست باالیی (مشابه شکل باال) وب یک دست در جلوی آرنج و وب دست دیگه در آگزیال قرار میگیره

اسکاپوال رو فیکس می کنیم و با دست پایینی یک نیروی روبه پایین اعمال می کنیم تا هومروس به سمت پایین

میتونه از دست مقابلش هم کمک بگیره ن رو انجام بدههمزمان از فرد میخوایم که اینترنال روتیش کشیده شه

عث این کار با همزمان ما هم میتونیم با شکم مبارکمون یک نیروی روبه داخل در جهت اددکشن به بازو وارد کنیم

ازم سه ب .میشه هم از کمربند برای اعمال نیرو استفاده کرد میشه که سر هومروس به سمت خارج دیسترکت بشه

اگه تکنیک به خوبی انجام شه، بیمار حین انجام تکنیک دردی حس نمی کنه و بعدش هم دامنه یست ده تای

اینترنتال روتیشن افزایش پیدا میکنه

:تريگرپوينت تراپی -٣

تریگرپوینت های فعال عضالت کمربندشانه ای میتونن عالئم فروزن شولدر رو تقلید کنن و یا میتونن همراه با فروزن

تاس بنابراین یکی از اقدامات درمانی ما، غیرفعال کردن تریگرپوینت های احتمالی اتفاق بیوفتن شولدر

سيعضله ساب اسکاپوالر تريگر پوينت در

53

تريگر پوينت در عضله سوپرااسپیناتوس-

54

تريگرپوينت در عضله اينفرااسپیناتوس-

تريگرپوينت در عضله ترس مینور

برخی دیگر از عضالت کمربند شانه ای باید بررسی و در صورت وجود درمان شن تریگرپوینت در

55

به جز روش هایی مثل نیدلینگ و آیس و ...، روش های مانوال تراپی مختلفی برای غیرفعال کردن تریگرپوینت ها

ش هایی مثله میشه در کنارش از روالبت منظور ما اینجا اعمال فشار ایسکمیک یا کامپرشن دستیه وجود داره

استروکینگ )ماساژ فشاری در طول فیبرهای عضله( و یا استرومینگ )ماساژ فشاری عمود بر فیبرهای عضله( استفاده

یشنهاد در هر صورت پ. کردهمچنین میشه پس از اعمال فشار ایسکمیک از کشش عضله و کرایوتراپی استفاده کرد

دقیقه نگه داشته ٠این فشار حدود شدید( بر روی تریگرپوینته ما در اینجا استفاده از فشار ایسکمیک )متوسط تا

بار تکرارش کردمیشه مدت مکث فشار و تکرار رو تا غیرفعال شدن تریگرپوینت افزایش داد ٦تا ٤میشه و میشه

به بار ٦بار بوسیله درمانگر و توی کلینیک و 6 بار فشار یک دقیقه ای اعمال بشه ٠٢یشنهاد ما اینه که روزی پ

صورت سلف و توی خونه

:مثال فشار ايسکمیك روي تريگرپوينت عضله اينفرااسپیناتوس

:يا سوپرا

محل اعمال فشار تريگرپوينت در عضله ساب اسکاپوالريس

56

رای توی خونه که بیمار قراره این فشار رو به صورت سلف اعمال کنه میشه به بیمار توصیه کرد از یک توپ تنیس ب

خیلی کمک کنندست کنهاستفاده

57

دقیقه ٢بار و هر بار ٣توصیه ما اینه که دقیقه نگه داشته بشه ٥ثانیه تا ٣١مدت اعمال فشار ممتد هم میتونه از

شما میتونید مدت دقیقه در روز ٠٢دقیقه فشار ایسکمیک توی کلینیک، جمعا میشه ٦با اون فشار ممتد اعمال بشه

و یا بیشتر از این رو استفاده کنید زمان و تکرار کمتر

تريگرپوينت ساب اسکاپوالريسريلیز

58

_________________________________________________________________________________________________

ا خیلى هم هست یاسکالن و ساب کالویوس چقد میتونن توى شونه درد دخیل باشند ایا نیازى به بررسى اونها سوال:

رو میشه نشون بدید؟ AC jointمهم نیستن؟ موبیلیزیشن

نقش دارند و دردشون )به خصوص اسکالن ها( با دیسکوپاتی و رادیکولوپاتی TOSاین عضالت عمدتا در جواب:

یسرویکال تشخیص افتراقی داره و در بحث فروزن شولدر خیلی اهمیت ندارن تریگر پوینت های این عضالت الگو

درد ریفرال به اندام فوقانی دارن، مشابه رادیکولوپاتی

_________________________________________________________________________________________________

، تکنیک تاندونیت وجود توام البته میشه در صورت از بحث تکنیک های دستی پایه، فقط مایوفاشیال ریلیز مونده

فریکشن ماساژ عمقی رو هم به این تکنیک ها اضافه کنیم

مايوفاشیالريلیز تکنیك هاي -٤

59

این تکنیک ها با هدف کاهش تنشن ساختارهای پسیو )کپسول و فاشیا( و اکتیو و همچنین افزایش دامنه حرکتی به

صورت مانوال انجام میشن

ريلیز كپسول مفصل شانه-

م میشهاین تکنیک در چهار مرحله انجا

مرحله اول: اعمال کامپرشن مالیم جهت ریلیز پوزیشنال کپسول )شل شدن کپسول(

مرحله دوم: انجام اکسترنال روتیشن

مرحله سوم: انجام اینترنال روتیشن

60

مرحله چهارم: اعمال دیسترکشن جهت کشش کپسول

مکث رو هم بیشتر کرددر هر کدوم از وضعیت هر کدوم از وضعیت ها رو یک دقیقه و نیم نگه میداریممیشه مدت

ث مدت مک) از فرد میخوایم که چندتا نفس عمیق بکشه و ما هم به آرامی و در دامنه بدون درد نیرو اعمال می کنیم

(برای ریلیز مایوفاشیال ذکر شده اند ٥دقیقه و ٣دقیقه، ٢

ريلیز عضله ساب اسکاپوالريس-

61

دقیقه ریلیز رو اعمال می کنیم ٥ازم از یک دقیقه و نیم تا

ريلیز فاشیاي پکتورال-

این تکنیک مشابه دیسترکشن مفصلیه، فقط دست پروگزیمال روی سینه قرار میگیره و البته یک دقیقه و نیم کشش

ممتد اعمال میشه

ريلیز فاشیاي اينتراسکاپوالر-

62

مدت هند اقدام به ریلیز فاشیای اینتراسکاپوالر می کنه بیمار پرون میخوابه و تراپیست با استفاده از تکنیک کراس

(اگه امکانش باشه بهتره مدت اعمال نیرو بیشتر باشه) زمان مکث این تکنیک هم یک دقیقه و نیمه

ريلیز فاشیاي لترال تنه-

نهاین تکنیک دو کبیمار روی سمت سالم میخوابهتراپیست با استفاده از تکنیک کراس هند فاشیای لترال رو ریلیز می

یکبار دست پایینی روی کرست ایلیاك و دست باالیی روی دتده های تحتانی قرار می گیره و نیروی مرحله داره

ویکبار دست پایینی روی دنده های تحتانی و دست باالیی در ناحیه آگزیال قرار می گیره و کششی رو اعمال میکنه

نیروی کششی رو اعمال می کنه

63

در صورت لزوم از سایر تکنیک های میشه در این مرحله هر مرحله یک دقیقه و نیمهمدت زمان مکث

مانیپوالسیون بافت نرم مثل استروکینگ عمقی و فریکشن ماساژ هم استفاده کرد

:مثال

استروك عمقی پکتورال-

یا

ماساژ فريکشن عمقی اينفرااسپیناتوس-

tightness مثال در این موارد وجود وجودها اضافه میشه)رت ضرورت این تکنیک در صوگفتیم همونطور که

(پکتورال یا تاندونیت اینفرا همراه با فروزن شولدر

و به این ترتیب، تکنیک های دستی پایه فاز اول درمان فروزن شولدر هم به پایان رسید

64

_________________________________________________________________________________________________

دلیل موبیالزیسیون اسکپوالتوراسیک برای بیمار وقتی خود به خود این بیماران به دلیل محدودیت سوال:

نکه در هر طی ریلیز کپسوالر شانه بعد از ای گلنوهیومرال معموال از اسکپوالتوراسیک بیشتر استفاده میکنند چیست؟

به افزایش دامنه در همان جهت هم هست؟مرحله مکث الزم انجام شد ایا نیاز

مطالعات متعددی اهمیت موبیلیزاسیون اسکاپوال رو در کاهش درد و بهبود دامنه حرکتی شونه در -1جواب:

اما اگه تو بحث لذا ما هم این رو در برنامه درمانیمون قرار میدیم بیماران مبتال به فروزن شولدر نشون داده ان

باشه، همزمان با بهبود موبیلیتی اسکاپولوتوراسیک، تمرینات تقویتی و ثبات دهنده اسکاپوال رو تمرین درمانی خاطرت

مثال اسکاپوالر ریترکشن میدیم

restrictiveتفاوت ریلیز با استرچ همینه که ما فشار زیادی برای افزایش دامنه ایجاد نمی کنیم. یعنی از-2

barrier می کنیم و با تکنیک هایی مثل دم و بازدم سعی می کنیمبلکه همون جا مکث . نمی گذریمrestrictive

barrier فکر کنم شما با من کالس. رو جابجا کنیمPNF در هر . داشتی و من اونجا تفاوت این دو رو توضیح داده ام

صورت دامنه رو افزایش میدیم ولی نه به صورت استرچ

_________________________________________________________________________________________________

با توجه به اهمیت کمتر تکنیک های ویژه، به علت زمانی و کثرت مطالب از بیان این تکنیک ها صرفنظر می

:کنیم

Niel Asher-

OTZ tension adjustment-

Spencer-

Green-

های درمانی ذکر شده، انجام میدم که تصویر کلی گم نشهیک جمع بندی خیلی کلی از مجموع گزینه در اینجا

:گزینه های درمانی فاز اول فروزن شولدر "مهمترین"گزیده ای از

پل، لیزر کم توان ٤مدالیتی ها: اینترفرنشیال -٠

گلنوهومرال ٢و ٠تکنیک های دستی: پوستریور، انتریور و اینفریور گالید و دیسترکشن گرید -٢

درمانی: تمرین پاندوالر، تمرینات دامنه حرکتی فعال و استرچینگ های مالیم در همه جهاتتمرین -٣

کینزیوتیپینگ -٤

65

_________________________________________________________________________________________________

؟ندونیت که اشاره کردیدآیا فریکشن ماساژ التهاب را بیشتر نمی کند)مثال در تاسوال:

اوال در خیلی از موارد که ما اصطالح التهاب تاندون یا تاندونیت رو به کار میبریم، در واقع التهابی در تاندون جواب:

اتفاق افتاده در تندینوزیس تخریب رشته های کالژن اتفاق میوفته ولی واکنش التهابی وجود tendinosis نیست و

مطالعات هیستولوژیک نشون داده که خیلی از تنیس البو ها، در حقیقت تندینوزیس هستند و نداره جالبه که بدونید

تندونیت نیستن اما به هر صورت حتی اگه التهاب و تندونیت هم وجود داشته باشه، فریکشن ماساژ کاربرد داره

:اهداف مختلفی از فریکشن ماساژ گزارش شده

کمک به دفع متابولیت های التهاب زا و درد زاافزایش خونرسانی محل و از این طریق -

ایجاد حرکت در بافت صدمه دیده و از این طریق جلوگیری یا تخریب چسبندگی ها-

تحریک مکانورسپتورها و از این طریق ایجاد اثر ضددرد-

تحریک فیبروبالست ها و از این طریق کمک به کالژن سازی-

تصحیح راستای رشته های کالژن-

ماساژ در تندونیت بیشتر برای جلوگیری از چسبندگی ها در ناحیه و در تندینوزیس عمدتا با هدف تحریک این نوع

فیبروبالست ها و کالژن سازی و تقویت تندون این نوع ماساژ در هر سه فاز ترمیم )التهاب، تکثیر و بلوغ( کاربرد

العات مختلفی نشون داده اند که فریکشن ماساژ ساعت بعد از آسیب حاد ممنوعیت استفاده داره مط ٧٢داره فقط تا

میتونه باعث بهبود فرآیند التهابی بشه و باعث تحریک کالژن سازی و بهبود راستای کالژن های ساخته شده میشه

.میتونید در تاندونیت از فریکشن ماساژ استفاده کنید .نگران نباشید پس

و تکنیک و میزان فشار اعمال شده مناسب باشه، باید حین در صورتی که اندیکاسیون فریکشن ماساژ درست باشه

هفته زمان الزمه تا ٦انجام فریکشن ماساژ با گذشت زمان درد کاهش پیدا کنه البته این اثر ضد درد موقتیه حدود

مثال در مقایسه با تزریق کورتون، اثر ضدالتهابش کندتر اتفاق میوفته اثر فریکشن ماساژ کامل بشه و

٥دقیقه، ٧دقیقه، ٢١دقیقه است البته مدت های ٠٥تا ٠١مان اعمال فریکشن بر اساس نظر سیریاکس، مدت ز

قطعا در فازی که بیمار عالیم حاد ) دقیقه ٠١دقیقه هم در منابع مختلف ذکر شده اند زمان پیشنهادی: ٠-٢دقیقه و

تاندون، شما کاربرد فریکشن رو حتی برای اثر ساعت هم باشه بدلیل اعمال استرس به 72داره که می تونه بیش از

اهد ودقیقه( اعمال تکنیک توی کلینیک کمه بنابراین ما به ش ٠١البته امکان این مدت ) .(ضد درد توصیه نمی کنید

اما اگه اصرار به انجام این تکنیک داشتید و با یکی دو دقیقه نتیجه مطلوب به دست م!دقیقه ای استناد می کنی ٠-٢

.د، زمانش رو بیشتر کنیدنیوم

66

آخرین گزینه درمانی فاز اول فروزن شولدر و اما

كینزيوتیپینگ :

همونطور که اشاره کردیم استفاده از این روش درمانی در کنار سایر روش های درمانی در فاز اول درمان فروزن

ای مختلفی رو برای اعمال شولدر موثره و در فازهای بعدی تاثیر چندانی ندارهاز نظر تئوریک، میشه روش ه

کینزیوتیپ در این بیماران پیشنهاد داد اما قرار ما این بوده که تا جایی که ممکنه از شواهد علمی رده باال استفاده

کنیم لذا در اینجا به تنها روش ذکر شده در مقاالت پیشین اشاره می کنیم البته در روش ذکر شده تغییراتی رو جهت

اضافه می کنیمهدف اصلی این تکنیک در این بیماران، تسهیل فعالیت عضالت ضعیف )عضالتی موثرتر شدن تکنیک،

لذا از بین تکنیک های مختلف اعمال کینزیوتیپ، در .که مهار شده اند( و مهار فعالیت عضالت هایپرتون می باشد

تسهیلی و مهاری استفاده می کنیم Muscle Application اینجا از

:ه روش تسهیل و مهار عضالت رو به وسیله کینزیوتیپ مرور می کنیمابتدا خیلی خالص

٢٥-٥١تیپ از اوریجین به اینسرشن اعمال میشهو میزان کشش تیپ خفیف تا متوسطه ) جهت تسهیل عضله: -

درصد(

درصد(به طور کلی ٠١-٢٥تیپ از اینسرشن به اوریجین اعمال میشه و میزان کشش تیپ خفیفه ) جهت مهار عضله:

باید عضله رو در حالت کشیده قرار بدیم و سپس تیپ رو در مسیر عضله اعمال Muscle Application در

استفاده میشه بهتره طول تیپ از طول عضله هدف در حالت Y کنیمهمچنین از بین برش های مختلف، معموال از نوع

هدف ما در ابتدا تسهیل اکسترنال سانتی متر(در بیماران فروزن شولدر، ٥استراحت کمی بلندتر باشه )حدود

روتاتورها و ابدکتورها و همچنین مهار اینترنال روتاتورهاست از بین ابدکتورهای شونه، عضله سوپرااسپیناتوس نقش

کینزیولوژیک مانیتور داره یعنی کنترل کننده حرکت سر هرمروس در حفره گلنوییده در بسیاری از پاتولوژی های

در .ضعیف یا مهار میشه در فروزن شولدر هم، یکی از اهداف درمانی تسهیل این عضله اسمفصل شونه این عضله

مقابل، عضله دلتویید معموال هایپرتون میشه و افزایش تونیسیته این عضله در بیماران دچار فروزن شولدر در

ه، سترنال روتاتور شونمهمترین عضله اک، مطالعات گذشته دیده شده پس هدف بعدی درمان، مهار عضله دلتوییده

اینفرااسپیناتوسه افزایش عملکرد این عضله میتونه دامنه اکسترنال روتیشن شونه رو در بیماران فروزن شولدر افزایش

بده لذا هدف سوم، تسهیل عضله اینفرااسپیناتوسه نهایتا، تا جایی که امکان داره باید تونیسیته عضالت اینترنال

ن کاهش بدیم عضالت مهم اینترنال روتاتور شونه، ساب اسکاپوالریس و پکتورالیس ماژورن روتاتور رو در این بیمارا

از این دوتا دستمون به ساب اسکاپوالریس نمی رسه اما میتونیم در خدمت عضله پکتورالیس ماژور باشیم پس هدف

آخر هم مهار پکتورالیس ماژوره

67

:رو در کنار هم ببینیمیک بار این چهار

دلتوییدمهار -٠

تسهیل سوپرااسپیناتوس -٢

تسهیل اینفرااسپیناتوس -٣

مهار پکتورالیس ماژور -٤

مهار( ٢تسهیل و ٢)

همه این اهداف رو با کینزیوتیپینگ دنبال خواهیم کرد

كینزيوتیپینگ تسهیلی عضله اينفرااسپیناتوس-

روش: اوریجین به اینسرشن

کشش: خفیف تا متوسط

از .از لبه داخلی اسکاپوال در محاذات مهره سوم و هفتم توراسیک شروع و به توبرکل بزرگ هومروس خاتمه می یابد

کشیده روی عضله می شن قرار بده و ما تیپ رو در حالت فرد میخوایم که شونه اش رو در چرخش داخلی و اددک

.چسبونیم

كینزيوتیپینگ مهاري دلتويید-

68

ریجینروش: اینسرشن به او

کشش: خفیف

برای چسبوندن .از تقریبا یک انگشت پایین تر از توبرکل دلتویید شروع و در قدام و خلف آکرومیون خاتمه می یابد

قسمت قدامی تیپ، شونه رو در اکستنشن و اکسترنال روتیشن و برای قسمت خلفی تیپ شونه رو در فلکشن و

.اددکشن و اینترنال روتیشن قرار میدیم

تیپینگ تسهیلی سوپرااسپیناتوسكینزيو-

69

روش: اوریجین به اینسرشن

کشش: خفیف تا متوسط

از .از لبه داخلی فوقانی اسکاپوال در محاذات مهره دوم توراسیک شروع و در توبرکل بزرگ هومروس خاتمه می یابد

نیمکشیده روی عضله میزفرد میخوایم شونه اش رو در ادکشن و اینترنال روتیشن قرار بده و بعد تیپ رو در حالت

كینزيوتیپینگ مهاري پکتورالیس ماژور-

روش: از اینسرشن به اوریجین

کشش: خفیف

یک دم تیپ از زیر ).از ناودان بایسیپیتال روی هومروس شروع و تا مفصل کوستوکندرال دوم و ششم خاتمه می یابد

شه (ناق متصل میاتصال دنده ششم به جکالویکل تا استرنوم و دم دیگه اش تا محل

:مرور مراحل

70

: اینفرااسپیناتوس٠مرحله

: دلتویید٢مرحله

71

: سوپرااسپیناتوس٣مرحله

: پکتورالیس ماژور٤مرحله

داکردن مهره دوم توراسیک یا مفصلمحل اتصال ابتدا و انتهای تیپ تقریبی است. خودتون رو درگیر پی

ثال برای م ه به شرایط بیمار، فقط از بعضی از مراحل استفاده کنیدکوستوکندرال ششم نکنید! شما میتونید بست

درمانگر مرد، تیپ مهاری پکتورالیس یک خانم شاید مشکالتی داشته باشهما باید همه این محدودیت ها رو ببینیم و

. بر اساس آن برنامه درمانیمون رو تنظیم کنیم

72

_________________________________________________________________________________________________

در تیپینگ ایا اصالح بیومکانیک الزم هست؟ سوال:

بله، در برخی مقاالت به اصالح وضعیت اسکاپوال اشاره شده که در نحوه انجامش مثل تیپینگ جواب:

تیپ اصالحی اعمال میشه اینفرااسپیناتوسه با این تفاوت ها که اوال در حالت نوترال )یا اصالح شده(

ثانیا میزان کشش تیپ هم حداکثره

ثالثا جهت اعمال تیپ از خارج به داخله

اگرچه پشتوانه علمی قوی نداره در مراحل بعدی درمان، میشه از تیپ اصالح کیفوز هم استفاده کرد_________________________________________________________________________________________________

فاز دوم

فاز دوم سرفصل های

:سه سرفصل اصلی که راجع به هر کدوم صحبت خواهیم کرد شامل موارد زیر خواهند بود

مدالیتی ها -٠

تکنیک های دستی -٢

تمرین درمانی -٣

ارهبنابراین نقش همونطور که اشاره شد، در این فاز محدودیت حرکتی غالبه و درد شبانه و استراحت وجود ند

مدالیتی ها نسبت به فاز اول کمرنگ تره و در عوض نقش درمان های دستی پررنگ ترهتمرین درمانی هم در همه

اما روش هایی مثل نیدلینگ و کینزیوتیپینگ در فاز دوم کاربرد محدودی دارنلذا . فازهای درمان، نقش مهمی داره

ل خواهد بودبحث رو با سرفصل مدالیتی ها شروع می کنیمبحث های درمانی این فاز خالصه تر از فاز او

مدالیتی ها

مدالیتی های پیشنهادی در درمان فاز دوم فروزن شولدر

٠- TENS تحت کشش

انتهایی نه در دامنهابر اساس مقاالت مرتبط، یکی از مدالیتی های موثر در این فاز، استفاده از تنس در حین کشش ش

مدت زمان اعمال تنس م و همزمان از تنس استفاده می کنیمهیر وضعیت استرچ قرار میدنه دایعنی اینکه شاست

یمودقیقه استاما بسته به شرایط بیمار ممکنه مجبور به استفاده از زمان های کمتر بش ٠١تحت کشش،

73

ن درد به بیمار بر خالف فاز اول که هدف کاهش درد و التهاب بود و لذا در حین اعمال جریان، پوزیشن راحت و بدو

ه رو نار این فاز در حین اعمال جریان، شمیدادیم )در مورد پوزیشنینگ مناسب بیمار در فاز اول صحبت کردیم(، د

اما باتوجه به فرهنگ جامعه و می باشد دقیقه کافی ٠١که همین است واقعیت این. هیمدر دامنه انتهایی قرار مید

چون در نگاه برخی بیمارا که قبال هم یم مدت اعمال جریان رو طوالنی تر کنیمانتظارات بیمار، در برخی موارد ناچار

ایی شما تا جود ن به شما از دست برااعتمادشاست دقیقه تحریک الکتریکی کم و ممکن ٠١ارن، سابقه فیزیوتراپی د

شکل دید و هنوز این اعتماداما اگه در جلسات اول درمان بو. که ممکنه باید تالش کنید دیدگاه بیمار رو تغییر بدید

٠١دقیقه تنس بدون کشش و سپس ٠١نگرفته بود، به انتظارات غیرمضر بیمار احترام بذاریددر این صورت ابتدا

دقیقه تنس همراه کشش بذارید

این موضوع که به انتظارات بیمار توجه کنید و به اون ها همزمان هم در هر دو وضعیت، هات پک استفاده میشه

پزشکی مبتنی بر شواهد فقط این نیست که نتیجه مطالعات رو در . م بذارید از اصول پزشکی مبتنی بر شواهدهاحترا

بالین استفاده کنیم، بلکه تلفیقی از اطالعات کسب شده از بهترین شواهد، تجربه و تخصص بالینی ما و انتظارات و

ارزش های بیماره

نس مدالیتی اولی که ذکر کردیم، ت ن رو باید همیشه در ذهن داشته باشیمای این شکل، اساس یک کار بالینی موفقه

در ادامه نشون میدمهم تنظیمات همه مدالیتی ها رو و طریقه اعمال کشش همراه کشش بود

اولتراسوند پیوسته -٢

برنامه درمان برش بر خالف فاز اول که اولتراسوند رو از برنامه درمان کنار گذاشتیم، توی این فاز، با احترام به

میتونه با ایجاد حرارت عمقی، زمینه continuous نوع US نتیجه مطالعات گذشته نشون داده اند که. میگردونیم

رو برای استرچ ساختارهای فیبروز شده پری آرتیکوالر و کپسول، فراهم می کنه و میتونه باعث بهبود دامنه حرکتی

یر چندانی در فرکانس سه مگاهرتز تاث گاهرتز میتونه این تاثیر رو داشته باشهالبته فقط با فرکانس یک م. شونه بشه

این مورد نداره

74

های اما مدالیتی واقعیتش اینه که با همین دوتا مدالیتی، میشه برنامه درمانی فاز دوم فروزن شولدر رو پیش برد

ی اما به واسطه اینکه ممکنه خیل دسترسهدیگه ای هم هستند که در مورد اثربخشیشون تو این فاز، شواهد خوبی در

در ادامه به جایگاه مدالیتی . از مراکز اون ها رو نداشته باشند، اون ها رو به عنوان مدالیتی های مکمل قرار میدیم

های مکمل هم اشاره خواهیم کرد

:مدالیتی های مکمل در درمان فاز دوم فروزن شولدر

(SWD) دیاترمی موج کوتاه -٣

(MENS) میکرو جریان-٤

(ESWT) شاك ویوتراپی-٥

بازم تاکید میکنم، اینکه ما اینها رو به عنوان مدالیتی های مکمل طبقه بندی کردیم به معنی اثربخشی کمتر از

اما از بین این سه مدالیتی، دو مدالیتی . فقط بخاطر کمتر در دسترس بودن اون هاست. مدالیتی های اصلی نیست

اسوند دیاترمی به جای اولتر زین به کار میرن و فقط مدالیتی سوم هستش که جداگانه کاربرد دارهاول به عنوان جایگ

و دیاترمی داشتیم، یکی رو انتخاب می US یعنی اگه توی کلینیک همزمان. به کار میره TENS به جای MENS و

کاربرد مستقلی دارهاما شاك ویو MENS و TENS و همینطور در مورد کنیم

:میتونیم لیست مدالیتی ها رو در فاز دوم به شکل زیر مرتب کنیمپس

)و یا میکروکارنت به عنوان جایگزین( توام با کششتنس -٠

اولتراسوند پیوسته )و یا دیاترمی به عنوان جایگزین( -٢

شاك ویوتراپی-٣

به عنوان ه کردیم که جریان میکرواشار میبینید که به نسبت فاز اول، لیست مدالیتی های فاز دوم مختصر و کوتاهتره

ا موردبه اینکه کمتر در کلینیک هجایگزین تنس و دیاترمی به عنوان جایگزین اولتراسوند به کار میرن و با توجه

استفاده از دیاترمی که پیچیدگی خاصی نداره، امام. البته استفاده قرار میگیرن، از توضیحشون صرفنظر می کنی

MENS داره که اگه واردش شیم کلی از وقت رو میگیره و ممکنه در عمل خیلی به کار نیادروش پیچیده ای

پس ما سه مدالیتی تنس توام با کشش، اولتراسوند پیوسته و شاك ویوتراپی رو اینجا نشون میدیم

تنس توام با كشش -٠

75

76

یک روش اعمال کشش . مال میشهدقیقه تنس همراه با کشش اع ٠١دقیقه تنس بدون کشش و ٠١اشاره کردیم که

یدیمم یمشونه رو در حداکثر الویشن قراررو با باند توی تصویر نشون داده امهمزمان از هات پک هم استفاده می کن

میکروثانیه ٠٥١هرتز و دیوریشن ٥١فرکانس

:میشه این کار رو در حالت ساید و برای ابدکشن انجام بدیم

:یک ویت کاف استفاده کنیم میشه هم به جای بستن دست، از

77

اولتراسوند پیوسته -٢

وات بر سانتی 5/1شدت . اشاره کردیم که فقط فرکانس یک مگاهرتز تاثیر داره و از سه مگاهرتز استفاده نمی کنیم

دنترکیب همین دو تا مدالیتی )تنس توام با کشش + اولتراسو. دقیقه روی شونه اعمال میشه ٥متر مربعبه مدت

پیوسته( برای اکثر بیماران فاز دوم بکار میره و نیازی به مدالیتی دیگه ای نیستمگه اینکه شدت فیبروز و محدودیت

:اگه بخوایم به صورت کمی این رو بیان کنیم این میشه. دامنه حرکتی خیلی شدید باشه

ال روتیشن، مدیال روتیشن(در درصد محدودیت در حداقل دو تا از حرکات شونه )فلکشن، ابدکشن، لتر ٧٥بیش از

:این صورت، اگه واستون ممکن باشه میتونید دست به دامان شاك ویو بشید

شاك ويوتراپی -٣

ا حد شدت رو میتونید ت. مورد شاك ویو، به طور کلی برای این بیماران، ترجیح به استفاده از شدت های باالست در

رو EFD هست، میتونید شدت Energy Flux Density ظیماتتحمل بیمار باال ببریداگه دستگاه شما دارای تن

رو هم گزارش 6/0برخی مقاالت شدت های باالتر تا (میلی ژول بر میلی متر مربع انتخاب کنید 3/0تا 1/0از

٤معادل Evo Blue میلی ژول بر میلی متر مربع با هندپیس 2/0حدود EFD برای دستگاه ما مقدار (کرده اند

این مقدار از حد تحمل بیمار بیشتر بود، شدت رو کمتر می کنیمدر مورد فرکانس هم طیف گسترده ای بار بوداگه

٠٥١١تا برای هر نقطه و جمعا ٥١١هرتزهتعداد شات رو هم میتونید ٠١پیشنهاد ما استفاده از فرکانس ذکر شده

کنم شات برای سه نقطه انتخاب کنیدسه نقطه پیشنهادی رو هم در ادامه ذکر می

78

ر خیلی از د. البته دستگاه، این پروگرام رو نداشت و من براش ایجاد کردم. که تنظیمات پیشنهادی شاك ویو بوداین

مثال بیمار فروزن شولدری که امروز داشتم، میتونست تا فشار. بیمارا مجبور میشیم از شدت های کمتر استفاده کنیم

.)شات ٥١١هر نقطه (یوبار رو تحمل کنهو اما نقاط اعمال شاك و ٣

79

کوراکویید رو با لمس تشخیص میدیم )در تصویر با دایره نقطه اول: حدود یک بند انگشت خارج تر از کوراکویید

روی این نقطه، هندپیس رو به صورت عمودی قرار میدیم مشخص شده(

نقطه دوم: حدود یک بند انگشت زیر نوك قدامی آکرومیون

مس تشخیص میدیم )در تصویر با هالل نشونش دادم(روی این نقطه هندپیس رو مایل نوك آکرومیون رو هم با ل

نگه میداریم

یس روی این نقطه، هندپ (خار اسکاپوال رو با خط نشون داده ام) نقطه سوم: فرورفتگی زیر حاشیه خارجی خار اسکاپوال

نقطه، هر کدوم محل ساختارهای خاصی این سه هر سه نقطه رو با ضربدر نشون دادم رو به صورت عمودی میگیریم

هستند

نقطه اول: لیگامان کوراکوهومرال )که در این بیماران، ضخیم و فیبروز میشه(

ساب اسکاپوالریس و البته کپسول قدامی گلنوهومرال که بازهم در این fan shape نقطه دوم: محل تاندون

بیماران دچار تغییرات پاتولوژیک میشه

خلفی گلنوهومرال که در این بیماران کوتاه میشه نقطه سوم: کپسول

درجه ابدکشن( قرار میگیره ٤١زمان اعمال شاك ویو، شونه در حالت استراحت )حدود

80

اگرچه دو مورد اولتراسوند به این نقاط میشه از نقاط و روش های دیگه ای هم استفاده کرد که خارج از حوصله بحثه

.وبی برای اعمال اولتراسوند هم هستنداشاره نشده، اما به نظرم نقاط خ

_________________________________________________________________________________________________

؟تحت کشش هم توضیح بفرماییدusدر مورد وضعیت شانه وسوال:

دانش من( مورد بررسی قرار نگرفتهاولتراسوند تحت کشش در این بیماران، در هیچ مطالعه ای )بر اساس جواب:

برای همین هم با اون اشاره ای نکردیمبر اساس مطالعات گذشته، پیشنهاد ما اینکه ابتدا اولتراسوند پیوسته در

وضعیت استراحت مفصل اعمال و بالفاصله بعد از اون تمرینات استرچینگ انجام شناما اگه نظرتون روی انجام

ر اساس نتایج مطالعات روی سایر نواحی، میشه در حالیکه اندام فوقانی مبتال در اولتراسوند تحت کشش باشه ب

دقیقه از اولتراسوند ٧انتهای دامنه حرکتی الویشنه )تقریبا مشابه پوزیشن ذکر شده در تنس تحت کشش( به مدت

پیوسته در ناحیه قدامی تحتانی شونه )آگزیال( اعمال کنیم

_________________________________________________________________________________________________

تکنیك هاي دستی:البته میشه در ابتدای ورود به تکنیک های دستی در فاز دوم جهت رفع محدودیت های حرکتی شونه انجام میشن

اهیم از مشترکن که بهشون اشاره خوبعضی تکنیک ها هم بین دو ف فاز دوم از تکنیک های دستی فاز اول هم بهره برد

تکنیک های متعددی در مطالعات بحث تکنیک های دستی، مهمترین سرفصل در درمان فاز دوم فروزن شولدره کرد

در اینجا مهمترین تکنیک های دستی درمان فاز دوم مرتبط ذکر شده که میشه در این فاز از اون ها استفاده کرد

کردفروزن شولدر رو بیان خواهیم

:تکنیك هاي دستی درمان فاز دوم فروزن شولدر

گلنوهومرال End-Range موبیلیزاسیون -٠

(MWM) موبیلیزاسیون همراه با حرکت-٢

موبیلیزاسیون اسکاپولوتوراسیک -٣

موبیلیزاسیون و مانیپوالسیون استرنوکالویکوالر و آکرومیوکالویکوالر-٤

موبیلیزاسیون و مانیپوالسیون توراسیک-٥

(MET) تکنیک های ماسل انرژی -٦

(Spencer و Niel Asher) تکنیک های ویژه-٧

81

گلنوهومرال End-Range موبیلیزاسیون -٠

این تکنیک هم با هدف بهبود حرکات آرترکینماتیک مفصلی و هم استرچ ساختارهای پری آرتیکوالر انجام میشه

لذا ابتدا باید دامنه حرکتی انتهای دامنه موجود انجام شناز اسمش معلومه که قراره تکنیک های موبیلیزاسیون در

سپس، قبل از اینکه تکنیک اصلی رو انجام بدیم بهتره جهت چک کنیم End-Range موجود رو برای پیدا کردن

رد در به این صورت که ف آماده سازی و گرم کردن مفصل، در دامنه میانی، از موبیلیزاسیون ریتمیک استفاده کنیم

درجه ابدکشن( قرار داده میشه، و در ٤١ت سوپاین قرار میگیره، مفصل شونه در پوزیشن استراحت )حدود وضعی

تکرار ٠٥تا ٠١در هر جهت جهت پوستریور، اینفریور و انتریور گالید موبیلیزاسیون مالیم ریتیمیک انجام میشه

انجام میدیم

( به ٤و ٣و در انتهای دامنه، موبیلیزاسیون شدید )گرید سپس مفصل شونه در دامنه حداکثر فلکشن قرار میگیره

تکرار انجام میشه ٠٥تا ٠١تعداد

ها، در حین انجام این تکنیک عمده تاکید ما، انجام تکنیک های اینفریور و انتریور گالید در انتهای دامنه الویشنه

دست ها باید تا جای ممکن نزدیک مفصل گلنوهومرال قرار بگیرن

82

یک دقیقه استراحت میدیم و بعد مجدد موبیلیزاسیون انتهای دامنه، اینبار در صفحات مختلف و درجات سپس

نجام همین کار رو برای ابدکشن هم ا (یعنی موقعیت شونه و آرنج رو تغییر میدیم) مختلف روتیشن شونه انجام میشه

بار و با شدت باال ٠٥تا ٠١کدوم هر جام میشهبازهم در حداکثر ابدکشن، اینفریورگالید و انتریورگالید ان میدیم

بازهم میتونیم زاویه روتیشن شونه رو تغییر بدیم و مجدد تکنیک اعمال شه (٤و ٣)گرید

... این کار رو در وضعیت مختلف میتونیم انجام بدیم: سوپاین، پرون، ساید، نشسته و

83

84

رین حرکتی که در یک بیمار فروزن شولدری محدود میشه، اکسترنال همونطور که ذکر شد و میدونید، اولین و بیشت

تب مرجع اشاره در ک لذا ما حتما باید در تکنیک های دستی به دنبال بهبود روتیشن شونه باشیمت روتیشن شونه اس

جدید نشون تدر حالیکه نتایج مطالعا شده که برای بهبود اکسترنال روتیشن شونه، از انتریور گالید استفاده می کنیم

ابر )بر در واقع پوستریور گالید چندین بر دادن که نقش پوستریور گالید در این مورد بسیار مهم تر از انتریور گالیده

مراه باه اساس یک مطالعه: ده برابر( بیشتر از انتریور گالید میتونه باعث بهبود دامنه اکسترنال روتیشن بشه

ریور گالیدبودی که با انتالبته همون مقداری جزیی به. الید هم استفاده کنیمپوستریور گالید میتونیم از لترال گ

لذا پوستریور گالید )در دو وضعیت بدون و با لترال گالید( . میتونه اون رو در برنامه درمانی بیمار حفظ کنه داریم

یه، بازم اینجا ازبود دامنه حرکتچون توی فاز درم هستیم و هدف به جهت بهبود دامنه روتیشن ضروریه

دقیقه استراحت مجدد ٠بازم میشه به . بار استفاده می کنیم ٠٥تا ٠١( به تعداد٤و ٣شدید)گرید موبیلیزاسیون

همینطور میشه این تکنیک ها رو در دامنه انتهایی روتیشن اعمال کنیم. تکنیک رو تکرار کنیم

:پوستريور گاليد براي بهبود اكسترنال روتیشن

85

در هر سه وضعیت انجام میشه، در یکی از وضعیت ها همراه با لترال گالیده )با هدف کشش کپسول(

:انتريور گاليد )با تاكید كمتر و در صورت لزوم(

البته قبال مفصل تر راجع به انتریور و پوستریور گالید صحبت کردیم توی یک وضعیت همراه با دیسترکشنه

به عالوه میتونیم در انتهای دامنه روتیشن خارجی و داخلی شدت باالتر اعمال می کنیم همون تکنیک ها رو اینجا با

البته همین پوستریورگالیدی که اعمال می کنیم میتونه به صورت غیر مستقیم مقداری از این تکنیک ها استفاده کنیم

دامنه فلکشن شونه رو هم بیشتر کنه

86

reversed تکنیکی با عنوان قرار میگیره End-Range یزاسیونیه تکنیک دیگه هم هست که در ذیل موبیل

distraction طریق انجامش اینجوره که فرد ساید میخوابه و ما تا انتهای دامنه موجود . یا دیسترکشن معکوس

به لدر انتهای دامنه ابدکشن، با دست باالیی هومروس رو نگه میداریم و با دست پایینی . شونه رو به ابدکشن میبریم

با این کار یک روتیشن داخلی در اسکاپوال اتفاق میوفته و دیسترکشن مفصلی و اسکاپوال رو به پایین ها میدیم خارجی

ثانیه( و یا ٣١میتونیم تا حد تحمل بیمار این وضعیت رو نگه داریم )مثال به مدت کشش بافت های نرم اتفاق میوفته

بار به پایین هل بدیم ٠٥تا ٠١و به صورت ریتمیک و با شدت زیاد اسکاپوال ر

در بافت های twisting مزیت اینکه با دست پایینی اعمال نیرو کنیم اینه که اگه دست باالیی اعمال نیرو کنه، یک

نرم شونه اتفاق میوفته که خوشایند نیست

گه عضالت ا نه ریلکس باشنیه نکته ای که اینجا وجود داره اینه که حین انجام موبیلیزاسیون باید عضالت اطراف شو

لذا با لمس باید این شل بودن عضالت به صورت رفلکسی وارد عمل شن یک مقاومت در جهت انجام موبیلزاسیونه

یگه یه راه د اگه فعالیت عضالنی زیادی وجود داشت، میشه شدت و دامنه موبیلیزاسیون رو کم کرد رو حس کنیم

نجام ا این کار هم مقداری به شل شدن عضالت کمک می کنه ، حرکت بدیماینه که یکی دوبار شونه رو در کل دامنه

موبیلیزاسیون دامنه میانی هم قبال ذکر کردیم این خاصیت رو هم داره

:و آخرین نکته

هم این کامال طبیعیه و باید واسه بیمار بعد از موبیلیزاسیون ممکنه تا چند ساعت درد توی شونه وجود داشته باشه

اگه بیشترباقی موند، یعنی شدت نیروی ساعت باقی بمونه ٤اما نباید این درد بیش از رو توضیح بدیماین موضوع

اعمال شده زیاد بوده و در جلسه بعد باید شدت رو کم کنیم

87

_________________________________________________________________________________________________

،وبعضی وقتا واسشون inf glideباموبیلیزیشن درد دارند خصوصا2ی ازبیماران فروزن شولدر حتی درفازبعضسوال:

ی(راهکار برای اینجورکیس هاچیه؟ غیرقابل تحمله حتی گریدای پایین)بیشتربیماران هم

اوال بحث شونه درد بیماران همی یه بحث مفصله و نمی شه در این مجال توضیحش دادجواب:

در خیلی از این بیمارا ممکنه فقط یک درگیری ساده مفصلی مثل کنترکچر هاش و هم درمان هاش متفاوتن هم علت

Complex regional pain syndrome (type 1) بلکه شونه درد بیمار، همراه عالئم کپسولی اتفاق نیوفته

ه سروکار داریم که بخشیش در این صورت با یک درد پیچید باشه (RSD) یا همون دیستروفی رفلکسی سمپاتیک

حتی اگه فروزن شولدر علت درد شونه بیمار همی باشه، روش های درمانیش یه کمی متفاوتن هم سنتراله

ثانیا اگه بیمار فروزن شولدر حین انجام هر کدوم از تکنیک ها درد غیرقابل تحمل داشت، اول باید با تغییر زاویه

با تغییر شدت و نهایتا با تغییر تکنیک، موبیلیزاسیون رو اجرا کنیم)مثل زاویه ابدکشن رو کم کنیم( و سپس

در همچین بیماری ممکنه الزم باشه در ابتدا روی روتیشن کار کنیم و بعد ابدکشن_________________________________________________________________________________________________

)موبیلیزاسیون اسکاپولوتوراسیک و موبیلیزاسیون توام با حرکت( بین دو فاز مشترکن ٣و ٢ه تکنیک های دستی شمار

ه همین ب البته نقش موبیلیزاسیون اسکاپوال در فاز یک و نقش موبیلیزاسیون همراه با حرکت در فاز دوم پررنگ تره

جا نقش اما این توی فاز اول مطرح کردیمخاطر، ما، بحث موبیلیزاسیون همراه با حرکت رو به عنوان یه بحث تکمیلی

مهمی داره

رو مجدد اینجا مرور می کنیم ها لذا اون بحث

موبیلیزاسیون اسکاپولوتوراسیك -٢

در هر صورت بعد از پایان دوره بیماری، ممکنه چند مثل فاز اول، اما اینجا به شدت و دامنه بیشتر انجام میشن

د و در این صورت نقش مکمل سایر مفاصل مثل اسکاپولوتوراسیک در فانکشن درجه ای از الویشن شونه به دست نیا

شونه مهمه

88

89

تکرار انجام میشه ٠١در هر جهت

بقیه توضیحاتش رو هم توی فاز اول داده ایم

(MWM) موبیلیزاسیون توام با حركت-٣

طر به نام تکنیک های مولیگان هم در موبیلیزاسیون همراه با حرکت که توسط مولیگان مطرح شد )به همین خا

شناخته می شود(، حرکت آروتروکینماتیک و استئوکینماتیک همراه با هم اتفاق میوفتن

در واقع توی این تکنیک ها، ما اصالح آرتروکینماتیکی انجام میدیم و همزمان از فرد میخوایم که حرکت مورد نظر

رو انجام بده

و اما مرور چند تکنیک

سیون توام با حركت جهت افزايش ابدكشن شونهموبیلزا -

90

یه دستمون رو روی اسکاپوال میذاریم و با دست دیگه که روی سر هومروس قرار گرفته، یک نیروی خلفی خارجی

در انتهای دامنه، همینطور که اعمال می کنیم )گالید خلفی( و همزمان از فرد میخوایم که ابدکشن شونه رو انجام بده

تایی فرد ٠١ست ٣ خارجی رو حفظ کرده ایم، از فرد میخوایم که ده بار بازوش رو به سمت باال بکشه فشار خلفی

در صورت امکان همزمان با انجام این تکنیک، در دست فرد وزنه ای سبک قرار داده میشه . این کار رو انجام میده

درجه شون محدوده کمک کنندست ٩١باالی این تکنیک در افرادی که دامنه ابدکشن )اگه تحملش رو داشته باشه(

:میشه این اعمال فشار رو با یه کمربند هم انجام داد

درجه باشه، ٩١در حالت سوپاین، وقتی که الویشن بازو کمتر از تو حالت سوپاین هم میشه این تکنیک رو انجام داد

میشهدرجه گالید اینفریور انجام ٩١همزمان با حرکت، گالید خلفی و باالی

91

تایی همزمان با گالید اعمال شده توسط دستان شفا بخش ما، حرکت ابدکشن رو انجام میده ٠١ست ٣بازم فرد

موبیزاسیون همراه با حركت جهت افزايش دامنه اينترنال روتیشن -

یکی دیگه از موارد کاربرد مهم این تکنیک ها در ناحیه شونه، افزایش دامنه چرخش داخلی شونه اس

اگرچه در بیماران فروزن شولدر، دامنه اکسترنال روتیشن بیشتر از همه حرکات محدوده، اما همزمان محدودیت

حفظ دامنه اینترنال روتیشن شونه برای بسیاری از فعالیت های عملکردی روزانه اینترنال روتیشن هم اتفاق میوفته

بیمار ضروریه

92

و اما شرح تکنیک

همزمان با دست باالیی (مشابه شکل باال) و وب دست دیگه در آگزیال قرار میگیرهوب یک دست در جلوی آرنج

اسکاپوال رو فیکس می کنیم و با دست پایینی یک نیروی روبه پایین اعمال می کنیم تا هومروس به سمت پایین

ههم کمک بگیرمیتونه از دست مقابلش همزمان از فرد میخوایم که اینترنال روتیشن رو انجام بده کشیده شه

عث این کار با همزمان ما هم میتونیم با شکم مبارکمون یک نیروی روبه داخل در جهت اددکشن به بازو وارد کنیم

میشه هم از کمربند برای اعمال نیرو استفاده کرد میشه که سر هومروس به سمت خارج دیسترکت بشه

ار حین انجام تکنیک دردی حس نمی کنه و بعدش هم اگه تکنیک به خوبی انجام شه، بیم. بازم سه ست ده تایی

دامنه اینترنتال روتیشن افزایش پیدا میکنه

اینجا هم تکرار میکنیم که میشه ترکیبات دیگه ای از حرکات آرتروکینماتیک و استئوکینماتیک رو استفاده کرد

خیلی از این رکات رو انجام میدهدر همه تکنیک ها، یک فشار مداوم توسط تراپیست اعمال میشه و فرد همزمان ح

مثال همزمان با اینفریور گالید مداوم که به وسیله کمربند تکنیک ها رو میشه به صورت سلف به بیمار آموزش داد

)یا وسایلی مشابه: ملحفه تا شده، طناب و ...( اعمال میشه،

:فرد ابدکشن انجام بده

93

وسیله یه وزنه )یا حتی ویت کاف( اعمال میشه، حرکت روتیشن رو انجام یا همزمان با پوستریور گالید مداوم که به

:بده

یا همزمان به اعمال پوستریورگالید به وسیله یه باند غیراالستیک )و یا حتی تراباند با مقاومت باال(، حرکت روتیشن

رو انجام بده

94

حرکت( ٣١ست تکرار میشه )مجموعا ٣بار و ٠١هر حرکت

_________________________________________________________________________________________________

در تکنیک موبیلیزیشن همراه با حرکت آیا انقباض عضالت حین حرکت مانع از موثر بودن حرکت سوال:

آرتروکینماتیکی که ما انجام میدیم نمیشه ؟

اختالل پوریشنال مفصل )آرتروکینماتیک( اصالح و سپس حرکت overpressure در این تکنیک ابتدا باجواب:

ممکنه وارد عمل شدن عضالت، تاثیر فشار منوال رو روی حرکت آرتروکینماتیکی کم کنه، اما این اثر انجام میشه

که یمثل اصالح. انجام حرکت در حضور یک نیروی مکانیکال، قطعا متفاوت خواهد بود. هیچ وقت به صفر نمی رسه

اول کشکک رو در راستای بیومکانیکی مطلوب قرار میدیم و بعد حرکت رو از فرد . با تیپ در ناحیه زانو انجام میدیم

هر صورت در ضمن اینکه اصالحی که با فشار منوال انجام میشه، به مراتب موثر تر از تیپ می تونه باشه میگیریم

95

ایج مثبت نت ثیر نیست، اما مانع مطلقی در کار ما ایجاد نمی کنهجواب سوالتون اینه که وارد عمل شدن عضالت بی تا

ت اگرچه هنوز این یک فرضیه اس مطالعات گذشته، در مورد اثرات آنی این تکنیک ها میتونه موید این موضوع باشه

که اثر تکنیک های مولیگان، الزاما به واسطه اصالح آرتروکینماتیکی مفصله_________________________________________________________________________________________________

:موبیلیزاسیون و مانیپوالسیون استرنوكالويکوالر و آكرومیوكالويکوالر -٤

علی رغم اینکه مطالعات بالینی در این حوزه بسیار محدود هستند، اما براساس مطالعات بیومکانیکی و نیز کتب مرجع

ین لذا اینجا، ما به ا میتونه بر عملکرد و دامنه حرکتی شونه تاثیرگذار باشه AC و SC پی، اختالالت مفاصلمنوال ترا

من نمی خوام اینجا وارد جزییات بیومکانیکی این بحث بشم، چون از هدف اصلیمون دور موضوع هم خواهیم پرداحت

لی نقش اولین نکته اینه که به طور ک اشاره کنم اما یه نکات کلیدی بیومکانیکی هست که حتما باید بهشون میشیم

لذا می باشد )بر اساس مطالعات بیومکانیکی( AC در عملکرد مفصل شونه بسیار مهم تر از مفصل SC مفصل

خواهد بود SC بیشترین توجهمون در درمان، روی مفصل

حرکت روتیشن )اینترنال و در AC در حرکت ابدکشن شونه و نقش مفصل SC نکته مهم دوم اینه که، نقش مفصل

باشه SC اما بازم تاکید می کنم که باید بیشتر توجهمون به اختالالت اکسترنال روتیشن( پررنگ تر می باشد

(کمتره AC اهمیت)

بوجود بیاد که باعث محدودیت حرکت ابدکشن و الویشن شونه SC دیسفانکشن های مختلفی ممکنه در مفصل

ما برای عدم بروز گالید تحتانی و عدم وجود گالید خلفیه SC ای محتمل در مفصلمهمترین دیسفانکشن ه میشه

برای الویشن، باید گالید تحتانی هستیم SC خیلی ایجاد ابدکشن شونه، نیازمند الویشن و پروترکشن در مفصل

در منابع -اینجوره اپیکالویکل و برای پروترکشن، باید گالید خلفی کالویکل اتفاق بیوفته )بر اساس منابع منوال تر

رسی لذا جهت بهبود دامنه ابدکشن شونه، نیازمند بر بیومکانیک برای پروترکشن، انتریورگالید کالویکل ذکر شده(

و در صورت بروز دیسفانکشن در این حرکات، اصالح این SC اینفریورگالید و پوستریورگالید کالویکل در محل

گالیدها هستیم

و بنابراین فقط در صورت لزوم دچار اختالل شده اند یا خیر SC بینیم که این گالیدها درپس ما در ابتدا باید ب

)وجود اختالل(، این تکنیک های دستی در برنامه درمانی بیمار مبتال به فروزن شولدر قرار میگیرن

ای سبابه هر دو فرد در وضعیت سوپاین و یا نشسته قرار میگیره، انگشت :SC تست ارزيابی اينفريوگاليدو اما

دستمون رو باالی کناره داخلی کالویکل میذاریم. از فرد میخوایم که دوتا شونه رو با هم باال بیاره )به صورت شولدر

حالت نرمال اینه که کناره های داخلی هر دو شونه های مبارکش رو به گوش های مبارکش نزدیک کنه(-شراگ

96

کنند )اینفریورگالید( کالویکل به صورت قرینه به سمت پایین حرکت

حالت ابنرمال اینه که در سمت مبتال، کالویکل باالتر از سمت سالم بمونه )اختالل در اینفریورگالید(

97

اگه اختالل در اینفریورگالید وجود داشته باشه، میتونه یکی از علل فول . دو مرحله این تست، در شکل باال هست

ین روش های من از ب لذا باید با تکنیک های دستی این اختالل رو رفع کنیم اشهنشدن دامنه حرکتی ابدکشن شونه ب

نارم که به نظرم مهمترین و بهتریمختلفی که برای حل این دیسفانکشن بهش اشاره شده، فقط یکی رو اینجا می

تکنیکش هم همینه

:و اما شرح تکنیک

، شونه رو بیمار رو آروم میکشیم و با ناحیه تنار دست با یک دست درجه ابدکشن قرار میدیم ٠٢١شونه بیمار رو در

تکرار می کنیم، میتونیم با یک دقیقه استراحت مجدد ٠٥تا ٠١ مقابل، لبه داخلی کالویکل رو به پایین هل میدیم

همچنین میشه در انتهای تکرارها، از یک تراست جهت مانیپوالسیون و اصالح دیسفانکشن هم تکنیک رو اعمال کنیم

تفاده کرداس

اینم تصویر تکنیک

برای چک کردن هستش SC و اما اختالل احتمالی دیگه، دیسفانکشن در حرکت پوستریورگالید کالویکل در محل

فرد در حالت سوپاین قرار میگیره، انگشتای سبابه مون رو جلوی :وجود این اختالل هم از تست زیر استفاده می کنیم

از فرد میخوایم که یک هوریزونتال اددکشن انجام بده )دستاش رو به صورت ماه دیمکناره داخلی کالویکل قرار می

در حالت نرمال کناره داخلی هر دو کالویکل به صورت قرینه به سمت خلف، جابجا میشه )پوستریور ما نزدیک کنه(

ستریور ه )اختالل در پواما در صورت وجود دیسفانکشن، در سمت مبتال این حرکت رو به خلف اتفاق نمی افت گالید(

گالید( و کالویکل سمت مبتال برجسته تر میمونه

98

دو مرحله این تست در شکل باال هست

بازهم از در این صورت، برای بهبود دامنه حرکتی شونه، الزمه که این اختالل رو نیز با تکنیک های دستی حل کنیم

رو به عنوان گزیده خدمتتون ارائه میدمبین تکنیک های بهبود پوستریورگالید، من دو سه تا

99

:اولین تکنیک

زمان با هم یک دست در پشت شونه و دست دیگه در جلوی لبه داخلی کالویکل قرار میگیره فرد سوپاین میخوابه

دست خارجی شونه رو به سمت باال میکشیم و با ناحیه تنار دست داخلی، کالویکل رو به خلف هل میدیم )پوستریور

گالید(

توی تصویر باال این تکنیک نشونه داده شده

تکرار، ٠٥تا ٠١بازم میشه در انتهای البته اینجا با هایپوتنار نیرو اعمال شده که اصال تفاوتی در نتیجه تکنیک نداره

از تکنیک مانیپوالسیون استفاده کرد

یره و مش، مچ دست مبتال رو میگتکنیک دوم: این تکنیک مشابه تکنیک اوله، با این تفاوت که فرد با دست سال

ل بازم درمانگر با ناحیه تنار یا هایپوتنار، کناره داخلی کالویک این کار یه مقداری ترکشن در شونه ایجاد میکنه میکشه

میشه در انتهای تکنیک از تراست هم استفاده کرد رو به سمت خلف هل میده

اینم شکل این تکنیک

100

با این تفاوت که موقعیت دست بیمار متفاوته و در واقع دست شبیه ایناست یه تکنیک دیگه هم هست که بازم

واست میشه از فرد خ. مبتالش رو روی شونه )یا پشت گردن( تراپیست میذاره و مثل قبل تکنیک رو انجام میدیم

خیلی آروم شونه مون رو به سمت خودش بکشه و بعد از چند انقباض، تکنیک رو انجام بدیم

ویر این تکنیکاینم تص

هم تموم شد SC مفصل

خیلی کمتره و تست خاصی هم برای دیسفانکشن هاش نمی گیریم AC همونطور که اشاره شد، اهمیت مفصل

یعنی در جهات مختلف، این مفصل رو موبیالیز می کنیم هم جنراله AC موبیلیزیشن

AC گالید انتروپوستریور-

یگیره و ما با شصت ها مون روی کناره قدامی خارجی کالویکل، نیروی خلفی بیمار در وضعیت سوپاین یا ساید قرار م

:اعمال می کنیم

101

AC گالید پوستروانتریور

ی فی خارجره و اینبار به کناره خلیمار در وضعیت پرون یا ساید و یا حتی سوپاین قرار میگی بر عکس تکنیک قبلیه

:کالویکل نیروی قدامی اعمال می کنیم

AC گالید تحتانیو نهایتا

:که روی لبه فوقانی خارجی کالویکل نیروی رو به پایین اعمال می کنیم

برای AC و SC پیشنهاد میشه که از موبیلیزاسیون مفاصل ثانیه انجام داد ٣١میشه هر کدوم از این تکنیک ها رو

ی گلنوهومرال رو به دست اووردیم و جایی که مقداری زیادی از دامنه حرکت مراحل انتهایی فاز دوم استفاده کنیم

و توراسیک )که در ادامه بهش اشاره خواهیم کرد( استفاده می AC و SC برای تکمیل دامنه حرکتی از موبیلیزاسیون

فراموش نکنیم که مشکل اصلی بیمار در مفصل گلنوهومراله و باید عمده تکنیک هامون رو روی این مفصل کنیم

ز طرف ا ورت، برای تکمیل دامنه حرکتی به عملکرد مناسب سایر سگمان ها نیاز هستاما به هر ص متمرکز کنیم

102

دیگه، در خیلی از بیماران، دامنه مفصل گلنوهومرال بعد از فروزن شولدر به طور کامل برنمی گرده و بنابراین عملکرد

مناسب مفاصل دیگه در جبران این نقص هم در نظر گرفته میشه

_________________________________________________________________________________________________

سطح محدب کالویکل روی سطح sc مگه ما در بیومکانیک نمیگیم که در حرکت الویشن و دپرشن در مفصلسوال:

ترکشن در یمقعر مانیبریوم حرکت میکنه و چون این مفصل یک مفصل زینی شکل هست در حرکت پروترکشن و ر

این مفصل سطح مفصلی مقعر کالویکل بر روی سطح محدب مانیبریوم حرکت میکنه پس چرا در انجام تکنیک

پوستریور گالید همراه با هریزننال ادکشن کالویکل را به خلف هل میدهیم؟

جر به یورگالید منتوی منابع منوال تراپی به این موضوع اشاره شده که محدودیت پوستر همونطور که گفتم: جواب

دلیل این تفاوت پیچیدگی عملکرد این مفصله. محدودیت پروترکشن میشهو گفتیم که نظر بیومکانیست ها متفاوته

مانوال تراپیست هم میدونن که این مفصل زین اسبیهاماجهت رول و گالید رو برای همه حرکات این مفصل خالف

به داخلی کالویکل بذاری متوجه میشه که یک حرکت جهت هم میدونناگه شما خودت هم دستت رو جلوی ل

االکلنگی اتفاق میوفتهیعنی همزمان با جلو اومدن قسمت خارجی کالویکل، سر کالویکل در سمت داخل به سمت

در توضیح ه یعنی گالید خلفی حین پروترکشنه که این موضوع خالف نظر بیومکانیست هایی مثل نیومن خلف میره

منجر به بروز چرخش همزمانمایل حرکات مفصله کهم که علت بوجود اومدن این پدیده، محور این موضوع باید بگی

کمی خارج تر از سر کالویکل منجر به این حرکت SC کالویکل میشه. به عالوه قرار گرفتن محور حرکات مفصل

ال عمل از نظر مانو االکلنگی میشهنتیجه: علی رغم اختالف نظر و نیاز به یک تحقیق جهت رفع این تناقض، در

هم اشاره Oatis ضمنا عالوه بر منابع مانوال تراپی، این نکته در کتاب کینزیولوژی .تراپیست ها استفاده می کنیم

شده که حرکت بخش پروگزیمال و دیستال کالویکل االکلنگیه و با جلو اومدن بخش دیستال، بخش پروگزیمال

کالویکل به سمت خلف

ین پروترکشنحرکت االکلنگی ح

103

_________________________________________________________________________________________________

موبیلیزاسیون و مانیپوالسیون توراسیك -٥

انجام این تکنیک ها، جهت تکمیل دامنه ابدکشن شونه در فاز دوم درمان فروزن شولدر کمک کنندستمنطق انجام

نهفته اسبه معنی اینکه ممکنه یک اختالل در ناحیه Regional Interdependence در مفهوم این تکنیک

درجه ٢١ضمن اینکه بر اساس دانش بیومکانیک، حدود آناتومیک دورتر در بروز مشکل بیمار نقش داشته باشه

دود داره )معموال یک محانتهایی ابدکشن، به وسیله اکستنشن توراسیک به دست میاددر بیماری که اکستنشن توراس

بیماران کایفوتیک( به دست اووردن دامنه انتهایی اولویشن با مشکل مواجه میشهلذا باید موبیلیزاسیون توراسیک رو

هم در انتهای برنامه درمانی فاز دوم فروزن شولدر لحاظ کنیم

خاب کرده ام که همه بتونن ازش روش های مختلفی برای انجام این تکنیک ها وجود دارهاما من ساده ترینش رو انت

استفاده کننتکنیک های دیگه ای هم وجود داره که در صورت تمایل میتونید از اون ها استفاده کنیدالبته علی رغم

سهولت اجرای این تکنیک، اثربخشیش در بهبود دامنه حرکتی این بیماران )در فاز دوم( تایید شده

...و اما شرح تکنیک

لیزاسیون موبی پرون قرار میگیره )در حالیکه ستون فقرات گردنی در نوترال پوزیشنه(درمان شاملبیمار در وضعیت

به عالوه انجام (T5-T8) و توراسیک میا (T1-T4) ( در نواحی توراسیک فوقانی٤و ٣)گرید PA خلفی قدامی

اختصاصی انتخاب می کنیمسطح رو در توراسیک فوقانی و میانی به صورت غیر٤ مانیپوالسیون این نواحی میشه

نتیجه دلیل این موضوع اینه که بر طبق. نیازی نیست بگردید دنبال مثال مهره دوم توراسیک یا مهره پنجم توراسیک

تحقیقات گذشته، در این ناحیه نمی شه درمان رو روی یک سطح لوکالیزه کرد

ثانیه روی هر سطح موبیلیزاسیون ٣١مدت در ابتدا به سطح غیراختصاصی رو انتخاب می کنیم ٤به همین خاطر

در انتها، روی هر کدوم از سطوح یک تا دو تراست اعمال می کنیم اعمال می کنیم ٤و ٣خلفی قدامی ریتمیک گرید

درجه افزایش دامنه ٠١در صورتی که بیش از بالفاصله پس از انجام تکنیک، دامنه الویشن رو دوباره چک می کنیم

نیک موفق آمیز بودهداشته باشیم، تک

104

م مبتنی اما تکنیکی که ذکر کردم، ه میشه از اعمال تکنیک مانیپوالسیون توراسیک در وضعیت سوپاین هم بهره برد

بر شواهد بوده و هم سهولت کاربرد داره و قابل استفاده برای اکثر بیماراست

:شکل مانیپوالسیون توراسیک در وضعیت سوپاین رو هم اینجا میذارم

با توضیح آخرین روش منوال تراپی، بحث تکنیک های دستی فاز دوم فروزن شولدر رو به پایان میرسونیم

(MET) تکنیك هاي ماسل انرژي -٦

105

برای افزایش دامنه حرکتی و شکستن چسبندگی های ناحیه (MET) و ماسل انرژی PNF به طور کلی، تکنیک های

در مورد چگونگی اعمال این تکنیک ها باید بگیم که میشه این . کار میرنشونه در فاز دوم درمان فروزن شولدر به

تکنیک ها رو روی عضالت کوتاه )مثل پکتورالیس ماژور، ترس ماژور و ...( استفاده کرد و همچینین میشه این تکنیک

از انقباضات عضالنیدر هر دو نوع تکنیک، . ها رو روی حرکات محدود )اکسترنال روتیشن، ابدکشن و ...( اجرا کرد

.در این تکنیک ها، از انواع مختلف انقباضات عضالنی استفاده میشه استفاده می کنیم

د دامنه حرکتی استفاده میشه، نوعاما معمول ترین نوع انقباض عضالنی که برای کاهش سفتی عضله و بهبو

ک ها از ه بافت فیبروز، بهتره در این تکنیبه عالوه برای از بین بردن چسبندگی و اعمال استرچ ب ایزومتریک هستش

، Contract relax ،Hold relax ،PIR بخاطر اینکه، درگیر اسامی مانند. انقباضات اکسنتریک استفاده کنیم

PFS و ... نشید، اینجا از دو اصطالح Isometric MET و Eccentric MET استفاده خواهیم که برای بیان

داد مناسب و کافی هستند تکنیک هایی که توضیح خواهیم

گذروندن خاطرشون هست که در مورد جزییات انواع مختلف این تکنیک ها و موارد PNF دانشجویانی که با من

در اینجا، در هر دو نوع کاربردشون مفصل صحبت کردیم، اما اینجا نمی خوایم وارد تفاوت این روش ها با هم بشیم

تریک( از عضالت کوتاه شده انقباض می گیریمتکنیک ماسل انرژی )ایزومتریک و اکسن

(هست که از عضالت ضعیف انقباض گرفته میشه که اینجا به کار نمی یاد MET نوعی از)

تکنیك ماسل انرژي ايزومتريك اينترنال روتاتورها -٠

وتاه شولدر کاین تکنیک جهت اعمال کشش بر اینترنال روتاتورها )ساب اسکاپوالریس و...( که در بیماران فروزن

و در واقع جهت افزایش دامنه اکسترنال روتیشن میشن، استفاده میشه

شونه رو به انتهای دامنه اکسترنال روتیشن میبریم درجه فلکشن ٩١درجه ابدکشن، آرنج در ٩١شونه بیمار در

دامنه اگه تو ش بدیمو پس از اون سعی می کنیم دامنه رو افزای در اینجا از فرد یک انقباض ایزمتریک میگیریم

انتهایی حین انقباض درد داشت، مقداری دامنه رو کم می کنیم

106

انقباض رو از اینترنال روتاتورها میگیریم

نوع انقباض: ایزمتریک

درصد قدرت حداکثر )به بیمار که بگید فشار مالیم بده، همین حدود میشه( ٢٥شدت انقباض:

ثانیه ٥مدت مکث:

بار ٥ا ت ٣تعداد تکرار:

ثانیه دامنه انتهایی رو نگه ٩١تا ٣١ثانیه کشش رو حفظ می کنیم و در پایان بین ٠١هر بار بعد از انقباض حداقل

میداریم

تکنیك ماسل انرژي اكسترنال روتاتورها -٢

107

هاین تکنیک دقیقا عکس تکنیک قبلی است و با هدف بهبود دامنه حرکتی اینترنال روتیشن شونه انجام میش

اهمیت تکنیک قبلی از این تکنیک بیشتره )به علت محدودیت بیشتر اکسترنال روتیشن شونه در فروزن شولدر(

چون تمامی نکاتش مثل تکنیک قبلیه دیگه توضیحش نمی دم

فقط اینجا از اکسترنال روتاتورها انقباض می گیریم

ورهاتکنیك ماسل انرژي ايزومتريك اددكتور/اينترنال روتات -٣

بیمار سعی می کنه دست ما رو با بیمار سوپاین میخوابه، دستش رو زیر سرش میذاره و ما به آرنج مقاومت میدیم

بعد از انقباض ما . بار ٥تا ٣ثانیه و تعداد تکرار ٥مدت انقباض درصد ٢٥بازم انقباض ایزومتریکی آرنج فشار بده

هدف بهبود دامنه حرکتی اکسترنال روتیشن در ابدکشن انجام این تکنیک با آرنج رو به سمت تخت فشار میدیم

میشه

108

با این تکنیک، ساختارهای قدامی شونه رو استرچ میدیم

تکنیك ماسل انرژي ايزومتريك ابدكتورهاي عرضی -٤

خلفی شونه بسیار موثره و میتونه دامنه هوریزونتال اددکشن و همچنین Tightness این تکنیک جهت کاهش سفتی

اینترنال روتیشن شونه رو افزایش بده

109

فرد سوپاین میخوابه و ما شونه رو به اددکشن عرضب میبریم تا جاییکه اولین مقاومت رو جلوی حرکت حس کنیم

در این وضعیت یک انقباض ایزومتریک از هوریزونتال با دست دیگه هم لبه خارجی اسکاپوال رو استبیالیز می کنیم

با همون شدت و تکرار و نکاتی که در مورد سایر تکنیک ها گفتیم میگیریمابدکتورهای شونه

تکنیك ماسل انرژي اكسنتريك فلکسور/ابدكتورها -٥

ه به در این تکنیک ک. این تکنیک در کاهش چسبندگی و فیبروزیس شونه و افزایش دامنه الویشن شونه موثره

درصد ٥١میشه، از بیمار میخوایم که با شدت متوسط ) صورت یک قوس حرکتی )تا انتهای دامنه حرکتی( انجام

حداکثر( به دستمون فشار در جهت پایین آوردن بازو اعمال کنه، در حالیکه مقاومت ما بر فشار بیمار غالب میشه

عت این سر از بیمار میخوایم که اجازه بده بازوش رو باالی سرش ببریم و در واقع یک انقباض اکسنتریک رخ میده

ثانیه طول بکشه )یعنی سرعت خیلی آروم( ٠١رو ترجیحا جوری تنظیم کنید که کل بازه حرکتی حدود حرکت

ثانیه مکث می کنیم ٠١در انتهای دامنه حرکتی از فرد میخوایم که عضالتش رو شل کنه و در دامنه جدید،

البته میشه فقط ثانیه میمونیم ٩١تا ٣١و در پایان تکنیک، در دامنه جدید بین بار این تکنیک رو تکرار میکنیم ٥تا ٣

جهت افزایش دامنه الویشن این تکنیک رو به شکل ایزومتریک هم انجام داد

110

میشه تکنیک های ماسل انرژی رو برای عضالت خاصی هم انجام داد که لزومی نداره اینجا توضیحش بدم

:مثال ماسل انرژي ايزومتريك پکتورالیس ماژور

:س مینوريا پکتورالی

لی در لذا مشک در همه تکنیک ها، نوع انقباض، مدت مکث و کشش، تعداد تکرار و باقی نکات ذکر شده مشترکن

اجرا نمی مونه

تمرين درمانی

:سرفصل های تمرینات درمانی فاز دوم فروزن شولدر

تمرینات استرچینگ طوالنی مدت با بار کم -٠

ل انتهای دامنهتمرینات ایزومتریک ساب ماکزیما -٢

تمرینات اصالح الگوی حرکتی -٣

111

تمرینات تقویتی با تراباند-٤

تمرینات اصالح پاسچر )در صورت لزوم( -٥

:به نظرم انگلیسیشون قابل درك تره

1- Low Load Prolonged Stretchs (LLPS) 2- End Range Submaximal Isometric Exercise 3- Movement Correction Exercises 4- Strenghtening Exercises with elasic band 5- Postural Correction Exercises

تقریبا به ترتیبی که در لیست باال اومده، تمرینات انجام میشنالبته میشه قبل از انجام این تمرینات، تمرین پاندوالر رو

تش و ... مثل همون تمرین هم انجام دادالبته تو این فاز میشه این تمرین رو با وزنه انجام بدیم و جهاتش و مد

مپاندوالر هستش که در فاز یک گفتی

:(LLPS) تمرينات استرچینگ طوالنی مدت -٠

پیشگیری نسبی از و تکرار کم و با هدفبر خالف فاز اول که تمرینات کششی در دامنه بدون درد و با مدت

ود و به مدت طوالنی جهت بهبود دامنه محدودیت های فاز بعدی انجام میشدن، اینجا این تمرینات در دامنه محد

حرکتی انجام میشنبرای بازگشت دامنه حرکتی شونه انجام این تمرینات استرچینگ، ضروریهپس تفاوت این

تمرینات، با تمرینات فاز اول در شدت و دامنه و مدت تمرینه و از لحاظ شکل تمرینات تقریبا مشابهندر اینجا الزمه

که فکر می کنم نه تنها در این مورد، که در همه مواردی که ما دنبال بهبود دامنه راجع به مفهومی صحبت کنم

حرکتی مفاصل هستیم به دونستنش نیاز داریم

Total End Range Time:که در واقع مخفف کلمات زیرهTERT مفهومی با عنوان

انتهایی قرار میدیماین مفهوم، کلید معنیش اینه که مجموعا چه مدت زمان، مفصل و یا بافت کوتاه شده رو در دامنه

رو افزایش TERT موفقیت تمرینات کششی ماستهرجا بخوایم نتیجه بهتری به دست بیاریم، باید سعی کنیم مقدار

و وقتی شما یک تمرین کششی به بیمار میدید، پارامترهایی ر: اجازه بدید با یک مثال این مفهوم رو توضیح بدم. بدیم

کافیه همه این TERT بار در روزبرای محاسبه ٣تکرار و ٠١نظر می گیریدمثال پنج ثانیه مکث، برای اون تمرین در

اگه بخوایم مقدار. ثانیه یا یک دقیقه و نیم ٠٥١میشه TERT اعداد رو در هم ضرب کنیمبرای این تمرین مقدار

TERT مرین رو عداد تکرار و یا فرکانس ترو جهت اثربخشی بیشتر تمرین افزایش بدیم، میتونیم یا مدت مکث، یا ت

زیاد کنیم

112

چقدر باید باشه؟اول اجازه بدید یه فلش بک بزنیم و TERT و اما سوال مهم اینه که برای موثربودن درمان، مقدار

در تمرینات فاز اول چقدر بود؟ TERT ببینیم

!ثانیه ٠٥یشه م TERT اران تحریک پذیر(: مقدارمبار در روز)برای بی ٣ثانیه مکث و ٥مثال

میشه یک دقیقه و نیمیا حداکثر TERT بار در روز: مقدار ٣تکرار و ٠١ثانیه مکث و ٥و یا برای خیلی از بیماران:

دقیقه )که به ندرت این مقدار انجام میشه(لذا ٠٥میشه TERT بار در روز: مقدار ٣تکرار و ٠١ثانیه مکث و ٣١

البته در برخی موارد میشه. دقیقه بود ٠٥دقیقه و حداکثر ٠/٥ل در فاز اول به صورت معمو TERT مقدار

TERT رو هفتگی هم حساب کرد و یا مقدار نیرو رو هم توش ضرب کرد که االن الزم نیست وارد این حوزه بشیم

چقدر باید باشه؟ TERT برای موثربودن تمرینات کششی، مقدار:بر گردیم سر سوال قبل

قهدقی ٦١تا ٣١جواب: بین

اما ممکنه برای بیمار قابل اجرا نباشهما برنامه . دقیقه است ٦١برای بیماران فروزن شولدر TERT بهترین مقدار

دقیقه شروع می کنیم و اگه امکان پذیر بود این مقدار رو زیادتر ٣١ TERT تمرینات کششی رو در فاز دوم با مقدار

دقیقه مکثواسه شروع میشه ٠٥تا ٠١تکرار در روز و هربار ٦تا ٣ .البته این دوز باید بصورت منقسم دربیاد. میکنیم

میتونه منجر به هم قابل استفادست و TERT البته مقادیر کمتر. دقیقهدر دامنه انتهایی ٠١بار در روز و هربار ٣

ال بانعطاف پذیری بافتی بشهاما زمانی که با یک محدودیت شدید مواجه هستیم، باید دندرجاتی بهبودی در

ند و در ار جنبه پیشگیری از محدودیت داشتهموثرترین دوز درمان باشیمپس در واقع تمرینات کششی فاز اول، بیشت

باال به دنبال افزایش دامنه TERT افزایش دامنه حرکتی نقششون کم بودهاما در تمرینات کششی فاز دوم با دور

حرکتی هستیم

در اعمال استرچ های طوالنی مدت با لود پایین TERT اینه که بحث یه نکته ای که باید به این بحث اضافه کنم

دقیقه( برای بیماران فروزن ٦١تا ٣١) TERT مطرحه و نه استرچ های فورس فولنکته دیگه اینه که این مقدار

و بی خطره Safe شولدری

گ ل بیماره باید از چه استرچیناما سوال اینه که ما برای بهبود دامنه الویشن شونه که مهمترین محدودیت فانکشنا

هایی استفاده کنیم؟آیا الزمه که همه عضالت کوتاه رو در کشش طوالنی مدت قرار بدیم؟دیدگاه سنتی این بوده که

ه رو به برای بهبود ابدکشن، باید شون برای بهبود دامنه فلکشن، باید شونه رو به مدت طوالنی در فلکشن قرار بدیم

اگرچه نتایج مطالعات قدیمی، نشون دادن که این روش میتونه موثر باشه اما . قرار بدیم مدت طوالنی در ابدکشن

اگه شما با بیمارای فروزن شولدری برخورد داشته باشید میدونید که برای این بیماران تحمل قرار گرفتن شونه در

عث افزایش درد و التهاب توی شونهالویشن اونم به مدت طوالنی با اعمال بار خارجی، خیلی مشکله و حتی ممکنه با

بشه

113

اما آیا راه ساده تری هم وجود داره که ما بتونیم بدون تحمیل درد به بیمار دامنه . لذا ما دنبال راههای بهتری هستیم

تحقیقات جدید این راه رو نشون ما دادنبر اساس نتایج تحقیقات بالینی که به تازگی الویشن شونه رو افزایش بدیم؟

یعنی اگه دامنه روتیشن رو زیاد کنیم، دامنه !شدن، افزایش دامنه روتیشن شونه مساوی افزایش دامنه الویشنهچاپ

الویشن هم خودبخود زیاد میشهاین موضوع به علل پیچیده بیومکانیکی برمیگرده که اینجا مجال توضیحشون نیست

مورد استفاده، تمرینات روتیشنال هستند که بنابراین در فاز دوم فروزن شولدر، مهمترین تمرینات استرچینگ

انواعشون رو در ادامه نشون میدم

اجازه بدین قبل از مرور تمرینات کششی، یه چندتا کیس رو که همکار بناممون جناب دکتر دوناتلی معرفی کرده اند،

با هم مرور کنیم

:کیس اول

بیمار فروزن شولدری که دامنه الویشن شونه راستش محدوده

:بدون اینکه مستقیما روی الویشن کار کنه، از استرچ روتیشنال طوالنی مدت استفاده کرد

:حاال ببینیم بعد از درمان چه اتفاقی افتاد

114

سمت چپ، تصویر قبل و سمت راست، تصویر بعد از درمانهپایین هم نشون میده که دامنه روتیشن زیاد شدهیعنی

افزایش روتیشن=افزایش الویشن

:٢ کیس

قسمت پایین نشون میده که با بهبود اکسترنال قسمت باالی تصویر دامنه محدود روتیشن و الویشن رو نشون میده

نکته ای که الزم بود از این بحث بگیریم اینه که نه تنها در فروزن شولدر که روتیشن، دامنه الویشن هم نرمال شده

تونید با بهبود دامنه روتیشن، الویشن رو بهبود ببخشیددر موارد محدودیت دامنه الویشن شونه، شما می

خب حاال که متوجه شدیم تمرین استرچ طوالنی مدت روتاتورها اینقدر موثره بریم باهم تمریناتش رو مرور کنیمالبته

هبرای اینکه تمرین مناسب رو پیدا کنیم، ابتدا می بایست بافتی رو ک. توی کیس یک، یه موردش رو با هم دیدیم

ال در اکثر بیماران فروزن شولدر، دامنه اکسترن. کوتاه شده و منشا محدودیت حرکتی روتیشن هستش رو پیدا کنیم

برای اینکه به صورت. روتیشن به علت کوتاهی بافت های قدامی شونه از جمله اینترنال روتاتورها کوتاه میشه

115

کسترنال روتیشن رو در حالت های مختلف انجام بدههر اختصاصی بافت کوتاه شده رو بکشیم، از فرد میخوایم که ا

حالتی میتونه بافت خاصی رو تحت کشش قرار بده و میتونه بافت درگیر رو نشونمون بده

اکسترنال روتیشن در صفر درجه ابدکشن

نه عامل یتوتمامی این تست ها رو دوطرفه انجام میدیم و دو طرف رو باهم مقایسه می کنیمدر این حالت، بافتی که م

محدودیت باشه، ساب اسکاپوالریسه

درجه ابدکشن ٤٥اکسترنال روتیشن در -

116

بافت هدف: لیگامان گلنوهومرال میانی و عضله ساب اسکاپوالریس

درجه ابدکشن ٩١اکسترنال روتیشن در -

بافت هدف: لیگامان گلنوهومرال تحتانی

اپوالدرجه الویشن در صفحه اسک ٣١اکسترنال روتیشن در -

بافت هدف: رشته های فوقانی، میانی و تحتانی ساب اسکاپوالریس

در این حالت بیشترین کشش به عضله ساب اسکاپوالریس اعمال میشه

117

تو هر کدوم از این وضعیت ها، محدودیت بیشتری وجود داشت، در تمرینات استرچینگ در همون وضعیت قرار

:میگیره

حالت اول-

ت در صفر درجه ابدکشن بود، از این حالت استفاده می کنیممیشه به جای وج از بالش هم اگه بیشترین محدودی

همزمان میتونیم از هات پک روی شونه استفاده کنیمدر مورد مدت و شدت هم در انتها صحبت می . استفاده کرد

کنیم

حالت دوم-

می کنیم درجه ابدکشن بود از حالت باال استفاده ٤٥اگه محدودیت بیشتر در

118

حالت سوم-

درجه ابدکشن بود از این حالت استفاده می کنیم ٩١اگه محدودیت بیشتر در

حالت چهارم-

درجه ابدکشن بود از حالت فوق استفاده می کنیم ٣١اگه محدودیت بیشتر در

دیگه اینجا بافت های هدف رو تکرار نکردم که بحث پیچیده نشه

سخت نگیریدحتی اگه معاینه هم نکردید، مشکلی نیستبهترین حالت برای :ده تر از اینم کنمتازه میخوام بحث رو سا

درجه ابدکت می کنیمیه بالش بلند زیر آرنج و ٣١شونه بیمار رو حدود :اکثر بیماران فروزن شولدر، حالت چهارمه

اینترنال ریمهمین داستان رو برایبازو میذاریمیه وزنه سبک میبندیم به دستش و شونه رو در اکسترنال روتیشن میذا

119

روتیشن هم داریمالبته اهمیت اکسترنال روتیشن خیلی بیشتره و نظر من اینه که تمرکزتون رو روی اکسترنال

روتیشن بذارید

تمرینات استرچ اکسترنال روتاتورها

حالت اول-

حالت دوم-

حالت سوم-

120

ل خلفی رو میکشناما بازم سخت نگیریدحالت سوم، بهترین حالته و هر کدوم از این تمرینات، نواحی مختلف کپسو

این حالت، یه . برای کشش اکسترنال روتاتورها بهتره که بیمار، ساید باشه. بیشترین استرچ رو به کپسول وارد میکنه

که برای کشش کپسول خلفی به کار میره Sleeper Stretch تمرین معروفه که بهش میگن

ارامترهای این تمریناما در مورد پ

یه ویت کاف هم دقیقه باشهیعنی تمرین رو به بیمار آموزش بدیم ٣١در ابتدا TERT پیشنهاد ما اینه که مقدار

دقیقه ٠١مرتبه و هر بار ٣دقیقه و یا روزی ٥مرتبه و هر بار ٦براش تجویز کنیمو بعدش از بیمار بخوایم که روزی

روتاتورها )و در صورت لزوم و صالحدید کشش اکسترنال روتاتورها( رو انجام تمرین کشش طوالنی مدت اینترنال

ه دار روزی نبسته به شرایط بیمار تصمیم بگیریدمثال واسه یه خانم خو. یکسانی دارن TERT هر دو رژیم، مقدار بده

شاغل، سخته که روزی اما یه خانم یا آقای دقیقه براشون آسون تره ٥مشکلی نیست و تحمل مرتبه تمرین کردن، ٦

این نوع تصمیم دقیقه مناسب تره ٠١تا ٣لذا رژیم اونم با ویت کاف و تو حالت خوابیده مرتبه تمرین انجام بده ٦

گیری یعنی تلفیق دانش بالینی با شرایط بیمار

گرم ٥١١تا ٢٥١مقادیر کمی مثل واقعیتش اینه که مقدار نیرو باید خیلی کم باشه و اما در مورد، وزن ویت کاف

عامل . لزومی به وزنه های سنگین نیست هم میتونن در گذر زمان تغییرات مشخصی در بافت همبند ایجاد کنن

پیشنهاد ما اینه که مقدار وزنه، نیم تا یک . توی مطالعات قبلی هم از وزنه های سبک استفاده شده زمان مهمتره

گرمویت کاف های نیم کیلویی و یک ٧١١تا ٣٥١ی میشه کیلوی ٧١یعنی برای یک فرد درصد وزن بیمار باشه

البته میشه از مقادیر بیشتر هم استفاده کرد کیلویی برای اکثر بیمارامون، کافی ان

و اما ببینیم كه كجاي بحثیم

:در ابتدا سرفصل های تمرینات فاز دوم رو گفتیم

تمرینات استرچینگ طوالنی مدت با بار کم -٠

121

تریک ساب ماکزیمال انتهای دامنهتمرینات ایزوم -٢

تمرینات اصالح الگوی حرکتی -٣

تمرینات تقویتی با تراباند-٤

تمرینات اصالح پاسچر )در صورت لزوم( -٥

:تمرینات استرچینگ طوالنی مدت -٠

تمرین پایینی ضروریه و تمرین باالیی آپشناله! )یعنی در صورت ضرورت(

تمرینات کششی فاز اول هم استفاده کرداگه تمرین استرچ طوالنی مدت کپسول خلفی در کنار این تمرینات، میشه از

)شکل باالیی( رو ندادیم، در برنامه درمانی بیمار باید استرچ کوتاه مدتش رو بگونجونیم

122

تکرار ٥ثانیه مکث و ٣١میتونیم فقط حالت اول تمرین رو به بیمار بدیم

123

ره کردیم که استرچ وضعیتی لیگامان کوراکوهومرال، از جمله تمرینات پیشنهادیه در بحث تمرین درمانی فاز اول اشا

اشاره کردیم که خیلی از تمرینات کششی فاز اول قابل تعمیم به فاز که البته با مدت کوتاه در فاز اول قابل انجامه

ادی دارن، میشه به این از بین تمرینات استرچینگ فاز اول که با شدت بیشتر در فاز دوم نقش زی .دوم هستند

یه بار دیگه .نقش این تمرین در فاز دوم بیشتر از فاز اوله و توسط بیمار راحت تر تحمل میشه. تمرین اشاره کرد

باهم مرورش کنیم

این تمرین که از مهمترین و موثرترین تمرینات بیماران دچار فروزن شولدره، با هدف کشش لیگامان کوراکوهیومرال

در ام آر آی بیماران مبتال به اتورکاف اینتروال انجام میشهما وارد بحث تشخیصی فروزن شولدر نشدیمو کپسول روت

فروزن شولدر، ضخیم شدگی لیگامان کوراکوهیومرال و ابنرمالیتی روتاتورکاف اینتروال، دیده میشه و یکی از فرضیات

در درمان ما باید این لیگامان رو استرچ بدیمبنابراین علت محدودیت اکسترنال روتیشن در این بیماران همینه

:توضیح تمرین

درجه اکستنشن و ٠١یک چوب یا عصا دست بیمار میدیمدر حالیکه بیمار در وضعیت ساید قرار گرفته، شونه رو به

رحتما باید ساعد بیمار در وضعیت سوپینیشن باشه تا شونه در حالت اکسترنال روتیشن قرا سپس اددکشن میبره

پرونیشن ساعد منجر به اینترنال روتیشن شونه میشه و در این صورت لیگامان کوراکوهیومرال شل میشه بگیره

وبی که چ حتما باید به بیمار توضیح بدید که ساعدش نچرخه. بیمارباید یک حس کشیدگی در قدام شونه حس کنه

دست بیمار میدیم سه تا فایده داره

اعد رو دوم اینکه وضعیت س ستش به سمت تخت میتونه کشش بیشتری رو اعمال کنهاول اینکه فرد با لغزوندن د

124

سوم اینکه احتمال بروز خستگی رو کم می کنه )خستگی منجر به بروز حرکات تقلبی مثل در سوپینیشن حفظ می کنه

چرخش تنه میشه(

یمار در این وضعیت قرار میگیرفتدر دقیقه( ب ٠٥دقیقه )یا در صورت تحمل بیمار نهایتا تا ٥در فاز اول، مجموعا

دقیقه ای در روز( انجام ٠١تکرار ٣دقیقه )در دوز منقسم: مثال ٦١تا ٣١حالیکه در فازهای بعدی این تمرین بین

.دقیقه می باشد ٦١تا ٣١دقیقه و در فاز دوم ٠٥تا ٥در فاز اول TERT یعنی برای این تمرین، مقدار میشه

ممانعت میکنند ویا تحمل پوزیشن ساید وپرون به منظور کشش روتاتورها راندارند منظورم بر برخی بیماران سوال:

یا به خصوص نشسته داد؟ supine این بود که با حفظ زوایا. کشش را میتوان فقط در حالت

ی بهتره واسه کشش کپسول خلف برای کشش اینترنال روتاتورها که بخش مهم کارمونه، وضعیت بیمار سوپاینهجواب:

اما اگه بیمار ممانعت کرد، میتونید از تمرینات کوتاه مدت کشش کپسول خلفی در وضعیت نشسته و که ساید باشه

ایستاده براش استفاده کنیدمشکلی نیست

زیمال انتهای دامنهکتمرینات ایزومتریک ساب ما -٢

کششی، باید عضله و مغز اون دامنه رو از دیدگاه نوروفیزیولوژی، برای حفظ دامنه به دست آمده توسط تمرینات

درجه دامنه زیاد میشه و فردا ٢١امروز بپذیرنوگرنه همون اتفاقی میوفته که هر روز توی کلینیک باهاش درگیریم

دوباره به حالت اول برمیگردهیه مقداری از این مشکل رو میتونیم با تمرینات ایزومتریک ساب ماکزیمال در انتهای

آمده، رفع کنیماین کار، باعث فعال شدن همزمان سیستم آلفا و گاما میشه و سیستم حسی عضله رو دامنه به دست

سعی . در دامنه حرکتی جدید تنظیم میکنهاین سیستم حسی اصالعات دامنه حرکتی جدید رو به مغز مخابره میکنه

کردم خیلی ساده توضیح بدم

بود عملکرد نوروفیزیولوژیک عضالت ضعیف )مقابل کوتاه( انجام مرینات ایزومتریک ساب ماکزیمال، عمدتا برای بهت

مثال در بیمار فروزن شولدر که الگوی غالب، کوتاهی عضالت اینترنال روتاتور و اددکتوره، تمرینات ایزومتریک میشن

ی حفظ اهمونطور که گفتیم این تمرینات بر ساب ماکزیمال برای عضالت اکسترنال روتاتور و ابدکتور انجام میشن

جاییکه عضالت هدف ما، شل هستند و عضالت کوتاه دامنه به دست آمده و در انتهای دامنه حرکتی انجام میشن

مثال برای اکسترنال روتیشن، پس از انجام استرچینگ، شونه رو در حداکثر دامنه حرکتی شده در کشش قرار دارند

:روتاتور انقباض ساب ماکزیمال ایزومتریک میگیریماکسترنال روتیشن قرار میدیم و سپس از عضالت اکسترنال

125

به جای دایره مشکی میتونید از رول، اوربال، بالش و یا هرچیز دیگه استفاده کنیداین تمرین میتونه زمانی که بازو در

از "هانقباض ایزومتریک ساب ماکزیمال در انتهای دامن"اجازه بدید به جای اصطالح کنار تنه هستش هم انجام بشه

پس در دامنه جدید در زانو هستش Quad Set استفاده کنیماین تکنیک دقیقا مثل setting واژه ستینگ

اکسترنال روتیشن، تمرین ستینگ اکسترنال روتاتورها رو انجام میدیمروش هاش هم متنوع هستندر باال یک نمونه از

ونه رو در حداکثر اکسترنال روتیشن قرار بده و بعدشاین تمرین رو نشون دادیممیشه فرد کنار دیوار قرار بگیره و ش

ستینگ اکسترنال روتاتور ها رو انجام بده

البته توی شکل باال، شونه در حداکثر روتیشن خارجی نیستباید تنه رو به سمت چپ بچرخونه تا شونه در دامنه

انجام بدیمتوی کلینیک میتونیم همین تکنیک رو به صورت منوال انتهایی قرار بگیره

126

عالوه بر ستینگ اکسترنال روتاتورها در . از عضالت اکسترنال روتاتور انقباض ایزومتریک ساب ماکس میگیریم

دامنه جدید، میتونیم این تکنیک رو برای عضالت ابدکتور هم انجام بدیم

یدیم از یا آرنج یا دست بیمار قرار م بعدش یه رول یا بالش یا توپ زیر بازو شونه بیمار رو به حداکثر الویشن میبریم

ازش میخوایم که به رول یا ... فشار بده

:اگه دست بیمار روی تخت قرار میگرفت، از فرد میخوایم که به تخت فشار بده

127

ه این ب به عالوه در مراحل انتهایی، میتونیم انقباض ایزومتریک ترکیبی در جهت اکسترنال روتیشن و ابدکشن بگیریم

و انجام بعد الویشن ر ورت که فرد پشت به دیوار می ایسته و شونه اش رو به حداکثر اکسترنال روتیشن میبرهص

در انتهای دامنه ساعدش رو به دیوار فشار میدهبا این کار انقباض ترکیبی در جهت اکسترنال روتیشن و میده

ابدکشن ایجاد میشه

استفاده می کنیم؟ و اما در تمرینات باال از چه پارامترهایی

هدف: حفظ دامنه به دست آمده و تقویت نوروفیزیولوژیک عضالت ضعیف شده )ابدکتورها و اکسترنال روتاتورها(

نوع انقباض: ایزومتریک

به بیمار میگیم به توپ فشار بده، اما با نصفه زورت -درصد قدرت حداکثر( ٤١شدت انقباض: متوسط )

ثانیه ٠١مدت انقباض:

تکرار ٠١تا ٥: تکرار

همینطور میشه بسته به نیاز بیمار، در جهاتی غیر از جهات ذکر شده و به البته میشه، تکرارهای بیشتری انجام داد

ر د بازم این نکته رو تکرار می کنم که این تمرینات، بعد از استرچینگ ها انجام میشن شکل های مختلف انجام شن

128

حالیکه اینجا، تمرینات در درجه انجام میشدن ١رو داشتیم که اونجا در دامنه انتهای فاز اول هم تمرینات ایزومتریک

ایزومتریک در دامنه محدود انجام میشن

یتمرينات اصالح الگوي حركت -٣

نکه تا بعد از ای به علل مختلفی از جمله درد و محدودیت حرکتی، ریتم اسکاپولوهومرال در این بیماران به هم میخوره

ت های مفصلی کاهش یافت، الزمه که با تمریناتی، الگوی وارد عمل شدن عضالت رو اصالح کنیمحدودی محدودی

ین ا مثال عضالت روتاتور کاف و عضله تراپز تحتانی به دنبال غالب شدن عضالت تراپزفوقانی و دلتویید، مهار میشن

ودش منجر به مشکالتی بشهعدم تعادل عضالنی منجر به بروز الگوی غیرنرمال حرکت شونه میشه و میتونه خ

ممکنه حتی با رفع درد و محدودیت، این الگو خودبخود اصالح نشه و نیاز به اقدامات درمانی داشته باشه

به این معنی که این بیماران، به علت درد و . هستش Shrug Signیکی از نشونه های ابنرمال بودن ریتم حرکت،

له این موضوع باعث غالب شدن عض ی کنن حرکت الویشن رو انجام بدنمحدودیت حرکتی، با باالبردن کتف سعی م

ل، جهت ضمن اینکه ما هم تو فاز او تراپزفوقانی میشه و در کنارش، عضله تراپز تحتانی عملکردش کاهش پیدا میکنه

گیرید چند ب فعال نگهداشتن بیمار و بهبود روتیشن روبه باالی اسکاپوال، تمرینات شراگ رو به بیمار میدادیمدر نظر

اما با رفع !!!ماه هم از بروز مشکلش گذشته باشه، کم کم این الگوی ابنرمال در عمق وجود فرد نهادینه میشه

و حاال اون فرصت برای ما مهیا محدودیت شونه، این فرصت ایجاد میشه که الگوی نرمال رو با بیمار تمرین کنیم

...شده

:Shrug Sign و اما

129

در این تمرین، (wall slide) ن تمرینات برای بهبود عملکرد تراپز تحتانی، تمرین لغرش روی دیوارهیکی از بهتری

عد ب ساعدها رو طوری روی دیوار قرار میده که انگشت کوچیک دستهاش به دیوار بچسبن فرد رو به دیوار می ایسته

عنی ی اش اینه که نباید شراگ انجام بدهاما نکته شروع می کنه به لغزون دست روی دیوار، در جهت الویشن شونه

تا حدی که میتونه حرکت کتف ها رو کنترل کنه، الویشن رو انجام بگیرنمراقب باشه که کتف ها پایین قرارباید

لذا بیشتر از اینکه دامنه الویشن برامون مهم باشه، عدم . یادمون نره که هدف اصالح حرکته و نه بهبود دامنه میده

حین تمرین مهمهباالبردن کتف

130

میشه در انتهای دامنه الویشن از فرد خواست که دستهاش رو به وسیله نزدیک کردن کتف ها بهم از دیوار جدا

بلغزونشون پایین )مثل وضعیت شروعو مجدد دست هاش رو روی دیوار بذاره و ثانیه مکث کنه ٠١تا ٥کنه

بار در روز ٢بهو مرت ٦تا ٣تمرین(دوباره همین مراحل رو تکرار میکنه

نکته مهم: مراقب شولدر شراگ حین این تمرین باید باشیم

تمرین شولدر اسلینگ :و اما یه تمرین مهم دیگه جهت اصالح الگوی حرکت

Shoulder Sling Exercise

چون این عضالت هدف اصلی این تمرین اینه که عضالت روتاتور کاف رو در شروع حرکت ابدکشن فعال کنه

شروع حرکت ابدکشن وارد عمل شن و در این بیماران وارد عمل نمی شن )به علت مهار(البته این تمرین بایددر

میتونه باعث فعال شدن عضله تراپز تحتانی هم بشه

131

از فرد (اگه لوپ داشته باشیم که چه بهتر) یه تراباند یا تراتیوب را به صورت اسلینگ به کتف بیمار میبندیم

ن مقدار بعد از او بل از اینکه حرکت ابدکشن رو انجام بده، آرنجش رو به سمت پایین و خارج فشار بدهمیخوایم که ق

با این کار،فعالیت استابیالیزینگ روتاتور کاف رو در ابتدای دامنه ابدکشن تحریک کمی ابدکشن در شونه انجام بده

یلی ا تراباند بشیم، انجام این تمرین میتونه خقبل از اینکه وارد تمرینات تقویت عضالت ابدکتور شونه ب می کنیم

تکرار انجام ٠١تا ٥ثانیه مکث و ٠١چون ماهیت این تمرین، ستینگ هستش لذا با شدت کم و با کمک کننده باشه

میشه

در مورد به کار میرن و باعث اصالح الگوی حرکتی شونه میشن shrug sign هر دوی تمرینات باال، جهت اصالح

قش ن میتونیم با اضافه کردن مقاومت تراباند، همزمان از اکسترنال روتاتورهای شونه هم انقباض بگیریمتمرین اول،

:اکسترنال روتاتورهای شونه هم در اصالح الگوی حرکتی مهمه

همزمان تمرین وال اسالید رو انجام میدیم ساعد میبندیم و شونه ها رو ابدکت می کنیم رتراباند رو به دو

ت تقويتی با تراباندتمرينا -٤

پس از بهبود دامنه حرکتی و اصالح الگوی حرکتی، ما به دنبال تقویت عمومی عضالت شونه هستیم

اف، مثل ویت ک البته میشه از وسایل دیگه. مجموعه ای از تمرینات دینامیک و پی ان اف با تراباند انجام میشن

سوییس بال و دمبل هم در تمرینات استفاده کرد

ون نکته چ ات با تراباند در جهات مختلف انجام میشن و اینجا الزم نیست خیلی در این رابطه صحبت کنیمتمرین

فقط چندتا تصویر از این تمرینات میذاریم و میریم روی بحث بعدی ویژه ای ندارن که الزم بشه توضیحش بدیم

132

درجه ابدكشن ٠تمرين تقويت اكسترنال روتاتورها در -

درجه ابدكشن ٠٠اكسترنال روتاتورها در تمرين تقويت -

تمرين تقويت هوريزونتال ابدكتورها و ريتركتورهاي اسکاپوال-

133

تمرين داياگونال تقويت ابدكتورها-

134

تمرين تقويت سراتوس انتريور-

ه کرد که ت دیگه میشه استفاداما از خیلی از تمرینا. این تمرینات، مهمترین تمرینات تقویتی هستند که مورد نیازن

تکرار و ٠١هر تمرین . تقویت عضالت دیگه و در صفحات دیگه در صورت لزوم لحاظ شود نیازی به توضیح ندارن

ست انجام میشه ٣در

تمرينات اصالح پاسچر-٥

ور که همونط در صورت لزوم، از این تمرینات در برنامه توانبخشی بیماران مبتال به فروزن شولدر استفاده میشه

ین ا میدونید، کیفوز توراسیک میتونه منجر به اختالل راستا و عملکرد اسکاپوال و همینطور مفصل گلنوهومرال میشه

موضوع عالوه بر اینکه منجر به بروز آسیب در شونه میشه، می تونه مانع از کامل شدن دامنه حرکتی شونه )به

اران فروزن شولدر با کیفوز افزایش یافته، با استفاده از تمرینات لذا در بیم درجه انتهایی الویشن( بشه ٢١خصوص

قصد ندارم وارد جزییات اصالح کیفوز بشم، اما یک سری تمرین در اصالحی، روند توانبخشی رو کامل می کنیم

135

ت بهبود اهدف این تمرین منزل که از پروتکل به کار رفته در یک مقاله در این رابطه استخراج کرده ام، اینجا میذارم

کیفوز توراسیکه و اثربخشیشون در مطالعات قبلی تایید شده

:استرچ پکتورال-

:اكستنشن پسیو توراسیك-

یک حوله تا شده یا بالش کوچک در میشه به جای رول که ممکنه برای بیماران مسن ما قابل تحمل نباشه، از

محاذات راس قوس توراسیک استفاده کرد

توراسیكسلف موبیلیزاسیون -

136

:استرچ التیسموس دورسی و پکتورال-

بیمار سعی می کنه در این وضعیت دستش رو روی زمین سُر بده و باالی سرش ببره

:اكستنشن اكتیو توراسیك-

137

:میشه تمرین زیر رو براش انجام داد. اگه بیمار مشکل زانو داشت این تمرین مناسبش نیست

دست ها مثل شکل باال باشن و یا اینقدر باال بیادالبته ضرورتی نداره که

:تمرين رتركشن گردن )چین تاك(-

138

:مرين ريتركشن اسکاپوالت

:تمرين كت كمل-

139

رینات خیلی نکات توی این تم در مورد تعداد تکرار و مکث و سایر پارامترهای این تمرینات اینجا صحبتی نمی کنم

حث تکمیلی در درمان فروزن شولدر هستش و خیلی ضروری نیست، واردشون نمی هست که به خاطر اینکه این یه ب

ونید این تمرینات میت فقط شکل این تمرینات رو فرستادم که یک الگو واسه تمرینات اصالح پاسچر داشته باشیم شیم

ه که الزمه ب رو توی یک برگه کنار هم بچینید و به عنوان برنامه تمرین در منزل جهت اصالح کیفوز در مواردی

البته بسته به شرایط بیمارتون میتونید تمریناتی رو اضافه یا کم کنید. بیمارا بدید

ن به طور کلی ترانزیش در مورد درمان های فاز سوم باید بگم که از لحاظ ساختار با درمان های فاز دوم تفاوتی ندارن

ن فاز دوم و سوم به خوبی مشخص نیست و بین فاز یک و دو برای ما مشخص و مهمه، در حالیکه ترانزیشن بی

ا اونچه که برای م لذا، گسترش درمان های فاز دوم، میشن درمان فاز سوم اهدافمون هم بین این دو فاز تفاوتی ندارن

.مهمه اینه که در فاز التهابی)فاز اول( چکار باید کنیم و در فاز محدودیت )فاز دوم و سوم( چکار

به پایان آمد این دفتر

...ایت همچنان باقی استحک