TAEM10: Massive Vaginal Bleeding

MASSIVE VAGINAL BLEEDINGMASSIVE VAGINAL BLEEDING

การประชุ�มวิชุาการ “เวิชุศาสตร�ฉุ�กเฉุนที่��จำ�าเป�น” ๑๓ ก�มภาพั�นธ์� ๒๕๕๒

นายแพัที่ย�ส�เพั#ชุร ที่�$ยแปกลุ่�&มงานส(ตนร�เวิชุศาสตร�

โรงพัยาบาลุ่ราชุวิถี�


OUTLINESOUTLINES

Introduction Definition

Principle of management

Site of abn. vaginal bleeding

Scenario

Female genital anatomy

Cause of massive vaginal bleeding


Summary

INTRODUCTIONINTRODUCTION

พับได้$บ&อยในผู้($ป1วิยสตร�ที่��มาร�บบรการที่��ห้$องฉุ�กเฉุน


การวินจำฉุ�ยห้าสาเห้ต� การร�กษาอย&างม�ประสที่ธ์ภาพั สามารถีป4องก�นภาวิะที่�พัพัลุ่ภาพัได้$

DEFINITIONDEFINITION

Abnormal vaginal bleeding


ห้มายถี5ง การม�เลุ่6อด้ออกที่างชุ&องคลุ่อด้ ที่��ไม&ใชุ&เลุ่6อด้ประจำ�าเด้6อนที่��ออกตามปกตในสตร�วิ�ยเจำรญพั�นธ์��

DEFINITIONDEFINITION

Massive vaginal bleeding


ห้มายถี5ง ภาวิะเลุ่6อด้ที่��ออกมากห้ร6อออกตลุ่อด้เวิลุ่าจำากชุ&องคลุ่อด้ จำนที่�าให้$ระด้�บฮี�โมโกลุ่บนต��ากวิ&า 10 g/dLห้ร6อเกด้การเปลุ่��ยนแปลุ่งของส�ญญาณชุ�พั

FEMALE GENITAL ANATOMYFEMALE GENITAL ANATOMY


EXTERNAL FEMALE GENITALIAEXTERNAL FEMALE GENITALIA


urogenital triangle (vulva) anal triangle

VAGINAVAGINA


Fusion of müllerian duct component and urogenital sinus component

VAGINAL BLOOD SUPPLYVAGINAL BLOOD SUPPLY


Uterine arteries Inferior vesical and middle hemorrhoidal arteries Internal pudendal arteries

UTERUS AND ADNEXAEUTERUS AND ADNEXAE



Thick-wall muscular Between the bladder and rectum Upper part : tubes open Lower part : vagina Length : 7.5 cm. Breadth (upper part): 5 cm. Thickness : 2.5 cm. Weight : 30-40 gm.

UTERUSUTERUS


BLOOD SUPPLYBLOOD SUPPLY


CERVIXCERVIX


Transformation zone

ADNEXAEADNEXAE


OVARYOVARY


SITE OF ABN. VAGINAL BLEEDINGSITE OF ABN. VAGINAL BLEEDING

Upper genital tract or intrauterine bleeding


Lower genital tract or extrauterine bleeding

CAUSE OF MASSIVE VAGINAL BLEEDINGCAUSE OF MASSIVE VAGINAL BLEEDING


Pregnancy related complication-Abortion -Retained products-Placenta previa /abruptio placenta-Postpartum endometritisOrganic lesion-Genital tract : upper or lower genital tract-Urinary tract-Gastrointestinal tractDysfunctional uterine bleeding (DUB)Systemic disease and Medical treatment-Thrombocytopenia-Anticoagulant therapy-Contraceptive complication

CAUSE OF MASSIVE VAGINAL BLEEDINGCAUSE OF MASSIVE VAGINAL BLEEDING


Intra-uterine bleeding-Benign neoplasm :myoma uteri, adenomyosis, endometrial polyp-Malignant neoplasm : endometrial carcinoma-DUB-Pregnancy related : abortion, placenta previa , endometritis etc.

Extra-uterine bleeding-Vulva : trauma ,neoplasm -Vagina : trauma, neoplasm-Cervix : neoplasm , post-excision

PRINCIPLE OF MANAGEMENTPRINCIPLE OF MANAGEMENT


ตอบค�าถีามต&อไปน�<• ม�การเปลุ่��ยนแปลุ่งของส�ญญาณชุ�พั/ ระด้�บ Hct ห้ร6อไม&• ต�าแห้น&งเลุ่6อด้ออกอย(&ที่��ใด้ จำากนอก/ในโพัรงมด้ลุ่(ก

• เก��ยวิเน6�องก�บการต�<งครรภ�ห้ร6อไม&• ม�รอยโรคอย(&ในโพัรงมด้ลุ่(กห้ร6อไม&• ม�ป=ญห้าในระบบห้$ามเลุ่6อด้ห้ร6อไม&

PRINCIPLE OF MANAGEMENTPRINCIPLE OF MANAGEMENT


ปฐมพัยาบาลุ่เบ6<องต$น / ตรวิจำวิ�ด้ส�ญญาณชุ�พั เป?ด้ IV line แลุ่ะด้(ด้เก#บเลุ่6อด้เพั6�อเตร�ยมส&งตรวิจำ

Typing and cross matching

ให้$ oxygen ซั�กประวิ�ตที่��กระชุ�บ ตรวิจำร&างกายแลุ่ะตรวิจำภายใน

การตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการที่��ส�าค�ญ :CBC, UPT, Coag.

สร�ปการวินจำฉุ�ย แลุ่ะร�กษาตามสาเห้ต� ป4องก�นการเกด้ซั�<า

SCENARIO 1SCENARIO 1


น�กเร�ยนห้ญงไที่ยอาย� 15 ปB มารด้าน�ามาพับแพัที่ย�เน6�องจำากม�เลุ่6อด้ออกมากที่างชุ&องคลุ่อด้นาน 1 วิ�น แต&ออกตด้ต&อก�นมานาน 2 ส�ปด้าห้� ผู้($ป1วิยให้$ประวิ�ตวิ&าเร�มม�ประจำ�าเด้6อนเม6�ออาย� 12 ปB มาไม&สม��าเสมอบางที่� 2-3 เด้6อนต&อคร�<ง แต&ในบางคร�<งอาจำจำะออกที่�กเด้6อนตด้ต&อก�นไปในระยะเวิลุ่า 2-3 วิ�นน�<ร($ส5กอ&อนเพัลุ่�ย ห้น$าม6ด้แลุ่ะเป�นลุ่ม ใจำส��น ผู้($ป1วิยปฏิเสธ์การม�เพัศส�มพั�นธ์� การร�กษาด้$วิยยาห้ร6อการใชุ$ฮีอร�โมน ภาวิะเลุ่6อด้ออกง&าย แลุ่ะไม&ม�ประวิ�ตโรคเลุ่6อด้ในครอบคร�วิ การตรวิจำร&างกายที่�กอย&างปกต แต&ม�ชุ�พัจำรเร#วิ ต�วิเย#นแลุ่ะซั�ด้ การตรวิจำภายในไม&พับส�งผู้ด้ปกต แลุ่ะอวิ�ยวิะส6บพั�นธ์�บ&งชุ�<วิ&าไม&เคยม�การร&วิมเพัศ ม�เพั�ยงเลุ่6อด้ออกจำากปากมด้ลุ่(กตลุ่อด้เวิลุ่า


DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING (DUB)DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING (DUB)

• เลุ่6อด้ออกผู้ด้ปกต โด้ยไม&ม�พัยาธ์สภาพัในอ�$งเชุงกราน• พับบ&อยในชุ&วิงต$นวิ�ยเจำรญพั�นธ์�� จำ5งแยกจำากภาวิะเก��ยวิ เน6�องก�บการต�<งครรภ�• เกด้จำากการที่�างานไม&ประสานก�นของต&อมไร$ที่&อควิบค�ม การม�ประจำ�าเด้6อน• การข(ด้มด้ลุ่(กควิรที่�าเฉุพัาะในรายที่��อาย�มาก


MANAGEMENT OF DUBMANAGEMENT OF DUB

• เลุ่6อด้ออกมาก ส�ญญาณชุ�พัเปลุ่��ยนแปลุ่ง ควิร admit

• ชุ&วิยให้$เลุ่6อด้ห้ย�ด้ไห้ลุ่ด้$วิยการให้$ Estrogen ขนาด้ส(ง• conjugated equine estrogen 25 mg IV q 4 hr.- 24 hrs.

• กรณ�ส�ญญาณชุ�พัไม&เปลุ่��ยนแปลุ่งให้$ Estrogen ร�บประที่าน• conjugated estrogen 1.25 mg oral q 4-6 hr.- 24 hrs.• micronized estradiol 2 mg IV q 4-6 hr.- 24 hrs.

• ปร�บลุ่ด้ยาลุ่งจำนเห้ลุ่6อวิ�นลุ่ะคร�<ง ใน 7-10 วิ�น


ปฐมพัยาบาลุ่เบ6<องต$น / ตรวิจำวิ�ด้ส�ญญาณชุ�พั เป?ด้ IV line แลุ่ะด้(ด้เก#บเลุ่6อด้เพั6�อเตร�ยมส&งตรวิจำ

Typing and cross matching

ให้$ oxygen ซั�กประวิ�ตที่��กระชุ�บ ตรวิจำร&างกายแลุ่ะตรวิจำภายใน

การตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการที่��ส�าค�ญ : CBC ,coagulogram

สร�ปการวินจำฉุ�ย แลุ่ะร�กษาตามสาเห้ต� ป4องก�นการเกด้ซั�<า

MANAGEMENTMANAGEMENT



ผู้($ป1วิยห้ญงไที่ยค(& อาย� 44 ปB ไม&ม�บ�ตร มาพับแพัที่ย�เน6�องจำากม�เลุ่6อด้ออกมากที่างชุ&องคลุ่อด้นาน ออกตด้ต&อก�นมานาน 3 ส�ปด้าห้� ผู้($ป1วิยให้$ประวิ�ตม�ประจำ�าเด้6อนไม&สม��าเสมอ บางที่�� 2-3 เด้6อนต&อคร�<ง ก&อนที่��ประจำ�าเด้6อนจำะออกมากแลุ่ะนานในคร�<งน�< ผู้($ป1วิยให้$ประวิ�ตวิ&าประจำ�าเด้6อนขาด้ห้ร6อเวิ$นห้&างออกไปจำากคร�<งที่��แลุ่$วิเก6อบ 2 เด้6อน วิ�นน�<เลุ่6อด้ออกจำากชุ&องคลุ่อด้มาก จำนร($ส5กอ&อนเพัลุ่�ย ห้น$าม6ด้แลุ่ะเป�นลุ่ม ใจำส��น ผู้($ป1วิยม�เพัศส�มพั�นธ์�สม��าเสมอ ไม&ได้$ค�มก�าเนด้ ไม&ได้$ใชุ$จำ�าพัวิกฮีอร�โมน ไม&ม�ภาวิะเลุ่6อด้ออกง&าย แลุ่ะในครอบคร�วิไม&ม�ประวิ�ตโรคเลุ่6อด้ การตรวิจำร&างกายพับวิ&า ผู้($ป1วิยม�ลุ่�กษณะอ$วิน ม�ชุ�พัจำรเร#วิ ต�วิเย#นแลุ่ะซั�ด้ การตรวิจำภายในพับวิ&าม�เลุ่6อด้ออกจำากปากมด้ลุ่(กตลุ่อด้ ม�ลุ่�มเลุ่6อด้ปน การตรวิจำการต�<งครรภ�ให้$ผู้ลุ่ลุ่บ


ENDOMETRIAL HYPERPLASIAENDOMETRIAL HYPERPLASIA

ENDOMETRIAL CARCINOMAENDOMETRIAL CARCINOMA

Life expectancy

Nutritional life style

Endocrine factors

Racial and geographic variation



Province Year (ASR /100,000)1993

(1988-1991)1999

(1992-1994)2003

(1994-1997)

Bangkok 2.8 1.6 2.1Chiangmai 4.2 3.4 3.6Khonkaen 2.5 2.2 2.0Songkla 2.2 3.2 4.1Thailand 2.9 2.9 2.9

ASR: Age standardized rate

INCIDENCEINCIDENCE

Vatanasapt V, et al. Cancer in Thailand Vol.I,1993..Deerasamee S, et al. Cancer in Thailand Vol.II,1999.Sriplung H, et al. Cancer in Thailand Vol.III,2003.


EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGY

Occurs during reproductive and menopausal years.

Median age is 61 years , most are between 50-59 years

5% will be diagnosed before the age of 40 years.

20-25% will be diagnosed before the menopause.

Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology 7th ed.2007.


Stage Patients

I 6,260 (71.0%)

II 1,071 (12.2%)

III 1,190 (13.5%)

IV 286 (3.2%)

DISTRIBUTIONDISTRIBUTION

Creasman WT, et al. Int J Gynecol Obstet.2006;95 :S105-43.


FIVE-YEARS SURVIVALFIVE-YEARS SURVIVAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1962-68 1969-72 1973-75 1976-78 1979-81 1982-86 1987-89 1990-92 1993-95 1996-98 1999-2001

Creasman WT, et al. Int J Gynecol Obstet.2006;95 :S105-43.



ปฐมพัยาบาลุ่เบ6<องต$น / ตรวิจำวิ�ด้ส�ญญาณชุ�พั เป?ด้ IV line แลุ่ะด้(ด้เก#บเลุ่6อด้เพั6�อเตร�ยมส&งตรวิจำ ซั�กประวิ�ตที่��กระชุ�บ ตรวิจำร&างกายแลุ่ะตรวิจำภายใน

การตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการที่��ส�าค�ญ : CBC ,coagulogram

สร�ปการวินจำฉุ�ย แลุ่ะร�กษา

MANAGEMENTMANAGEMENT

การข(ด้มด้ลุ่(ก



ห้ญงไที่ยโสด้ อาย� 32 ปB อาชุ�พัพัยาบาลุ่ ม�บ�ตร 1 คนอาย� 4 ปB ม�เลุ่6อด้ประจำ�าเด้6อนออกมากจำนร($ส5กห้น$าม6ด้ เพั6�อนน�าส&งห้$องฉุ�กเฉุน ผู้($ป1วิยให้$ประวิ�ตวิ&าประจำ�าเด้6อนมาสม��าเสมอที่�กเด้6อน คร�<งลุ่ะ 3-4 วิ�น ใชุ$ผู้$าอนาม�ย 2-3 แผู้&นต&อวิ�น ไม&ชุ� &ม ปวิด้ประจำ�าเด้6อนเลุ่#กน$อย ส�งเกตพับวิ&าประมาณ 6 เด้6อนมาน�<ม�เลุ่6อด้ประจำ�าเด้6อนออกนานข5<น ปรมาณมากข5<น แลุ่ะปวิด้ประจำ�าเด้6อนมากข5<น ผู้($ป1วิยห้ย&าก�บสาม�เม6�อ 1 ปBก&อน การตรวิจำร&างกายพับม�ชุ�พัจำรเร#วิ ต�วิเย#นแลุ่ะซั�ด้ การตรวิจำภายในพับวิ&าชุ&องคลุ่อด้แลุ่ะปากมด้ลุ่(กไม&พับรอยโรค แต&ม�เลุ่6อด้ไห้ลุ่ออกจำากปากมด้ลุ่(กตลุ่อด้เวิลุ่า ตรวิจำพับมด้ลุ่(กโตกวิ&าปกต


UTERINE LEIOMYOMAUTERINE LEIOMYOMA


MYOMA UTERI MANAGEMENTMYOMA UTERI MANAGEMENT

Medical treatment : Emergency / Long term

Surgical treatment

• conservative surgery

• non-conservative surgery

Arterial occlusion

Others



ห้ญงชุาวิไต$ห้วิ�นอาย� 23 ปB มาพับแพัที่ย�เน6�องจำากม�เลุ่6อด้ออกมากที่างชุ&องคลุ่อด้นาน 1 วิ�น เธ์อให้$ประวิ�ตมาเที่��ยวิเม6องไที่ยพัร$อมก�บสาม�ภายห้ลุ่�งจำากเข$าพัธ์�แต&งงาน ม�เพัศส�มพั�นธ์�คร�<งส�ด้ที่$ายเม6�อ 1 วิ�นก&อน การตรวิจำร&างกายโด้ยที่��วิไปอย(&ในเกณฑ์�ปกต แต&ม�ชุ�พัจำรเร#วิ การตรวิจำภายในพับเลุ่6อด้ปนลุ่�มเลุ่6อด้ในชุ&องคลุ่อด้ ม�แผู้ลุ่ฉุ�กขาด้ควิามยาวิ 4 cm.ที่��บรเวิณ posterior fornix ม�เลุ่6อด้ออกจำากปากมด้ลุ่(กเลุ่#กน$อย มด้ลุ่(กม�ขนาด้ปกต



POSTCOITAL VAGINAL LACERATIONPOSTCOITAL VAGINAL LACERATION


สาเห้ต� : ร&วิมเพัศร�นแรง พัฤตกรรมวิตถีารที่างเพัศ ป=จำจำ�ยเสรม :

• การไม&ได้$ส�ด้ส&วินของอวิ�ยวิะเพัศ• ควิามแรงระห้วิ&างร&วิมเพัศ• ชุ&วิงเวิลุ่าขณะม�ครรภ�ห้ร6อห้ลุ่�งคลุ่อด้ให้ม&ๆ

ต�าแห้น&ง :• ปากชุ&องคลุ่อด้/ชุ&องคลุ่อด้ตอนลุ่&าง• ชุ&องคลุ่อด้ตอนบนแลุ่ะรอบคอมด้ลุ่(ก (fornices)

POSTCOITAL VAGINAL LACERATIONPOSTCOITAL VAGINAL LACERATION


การตรวิจำ : bivalve speculum การร�กษา :• ร�บไวิ$ในโรงพัยาบาลุ่• ถี$าเลุ่#กน$อยให้$ประจำ� / ถี$ามากให้$ที่�าการเย#บภายใต$ การระง�บควิามร($ส5ก• ให้$ยาต$านจำ�ลุ่ชุ�พั• ให้$ค�าแนะน�าเพั6�อป4องก�นการเกด้ซั�<า• เก#บห้ลุ่�กฐานกรณ�ผู้($ป1วิยคด้� ***



ผู้($ป1วิยห้ญงอาย� 37 ปB อาชุ�พัพัน�กงานบ�ญชุ� ม�เลุ่6อด้ออกจำากชุ&องคลุ่อด้มาก 2 วิ�นก&อนมาโรงพัยาบาลุ่ ม�ลุ่�มเลุ่6อด้ปน ม�กลุ่�นเห้ม#นเลุ่#กน$อย ร($ส5กเวิ�ยนศ�รษะจำ5งมาโรงพัยาบาลุ่ การตรวิจำร&างกายพับผู้($ป1วิยม�ชุ�พัจำรเร#วิ ซั�ด้เลุ่#กน$อย การตรวิจำภายในพับเลุ่6อด้ปนลุ่�มเลุ่6อด้ในชุ&องคลุ่อด้ ตรวิจำพับมะเร#งปากมด้ลุ่(กชุนด้ exophytic lesion บรเวิณปากมด้ลุ่(ก ขนาด้ 5 เซันตเมตร ม�เลุ่6อด้ออกจำากรอยโรคด้�งกลุ่&าวิตลุ่อด้เวิลุ่า มด้ลุ่(กม�ขนาด้ปกต ตรวิจำพับม�การกระจำายของมะเร#งไปที่างด้$านข$างของปากมด้ลุ่(กแลุ่$วิ


CERVICAL CARCINOMACERVICAL CARCINOMA

**Clinical studies have confirmed that HPV, a sexually transmitted infection, is the cause of essentially all cervical cancer.


HPV AND CERVICAL CARCINOMAHPV AND CERVICAL CARCINOMA


CLINICAL STAGINGCLINICAL STAGING


BLEEDING FROM CERVICAL CANCERBLEEDING FROM CERVICAL CANCER

ให้$การชุ&วิยเห้ลุ่6อเบ6<องต$น/ ตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการ แต$มด้$วิยน�<ายา Monsel’s solution**

ประจำ�ด้$วิยผู้$ากอซัยาวิ

ที่�าการผู้&าต�ด้ /ร�งส�ร�กษา

ใส&สายสวินป=สสาวิะ


MONSEL’S SOLUTIONMONSEL’S SOLUTION

FERRIC SUBSULFATE


CERVICAL EXCISIONAL PROCEDURECERVICAL EXCISIONAL PROCEDURE



มารด้าอาย� 22 ปB ต�<งครรภ�ประมาณ 2 เด้6อน ย�งไม&ได้$ฝากครรภ� มาพับแพัที่ย�เน6�องจำากม�เลุ่6อด้ออกมากที่างชุ&องคลุ่อด้ 2 ชุ��วิโมงก&อนมาโรงพัยาบาลุ่ไม&ม�ชุ<นเน6<อห้ลุ่�ด้ออกมา ม�อาการปวิด้ที่$องน$อยเป�นพั�กๆร&วิมด้$วิย ผู้($ป1วิยปฏิเสธ์การที่�าแที่$ง การตรวิจำร&างกายที่�กอย&างปกต แต&ม�ชุ�พัจำรเร#วิเลุ่#กน$อย การตรวิจำภายใน พับลุ่�มม�เลุ่6อด้ในชุ&องคลุ่อด้ปนก�บชุ<นเน6<อ ปากมด้ลุ่(กเป?ด้ แลุ่ะม�เลุ่6อด้ไห้ลุ่จำากปากมด้ลุ่(กร&วิมด้$วิยตลุ่อด้เวิลุ่า มด้ลุ่(กขนาด้โตกวิ&าปกตเลุ่#กน$อย


ABORTIONABORTION

Induced abortion

Spontaneous abortion “miscarriage”


BLEEDING IN SECOND HALFBLEEDING IN SECOND HALF


PAINLESS BLEEDINGPAINLESS BLEEDING

PLACENTA PREVIAPLACENTA PREVIA


PAINFUL BLEEDINGPAINFUL BLEEDING

PLACENTAL ABRUPTIONPLACENTAL ABRUPTION


• Grade 1- small amount of vaginal bleeding and some uterine contractions, no signs of fetal distress or low blood pressure in the mother.• Grade 2- mild to moderate amount of bleeding, uterine contractions, the fetal heart rate may shows signs of distress.• Grade 3- moderate to severe bleeding or concealed (hidden) bleeding, uterine contractions that do not relax (called tetany), abdominal pain, low blood pressure, fetal death.

Sometimes placental abruption is not diagnosed until after delivery, when an area of clotted blood is found behind the placenta.

PLACENTAL ABRUPTIONPLACENTAL ABRUPTION



ห้ญงไที่ยอาย� 24 ปB ผู้&าต�ด้คลุ่อด้บ�ตรคนที่��สองเม6�อสองส�ปด้าห้�ก&อน ม�เลุ่6อด้ออกจำากชุ&องคลุ่อด้เป�นลุ่�มเลุ่6อด้ จำนร($ส5กอ&อนเพัลุ่�ย ห้น$าม6ด้แลุ่ะเป�นลุ่ม ใจำส��น ผู้($ป1วิยไม&ม�ภาวิะเลุ่6อด้ออกง&าย แลุ่ะในครอบคร�วิไม&ม�ประวิ�ตโรคเลุ่6อด้ ห้ลุ่�งการผู้&าต�ด้คลุ่อด้บ�ตร ย�งไม&ม�เพัศส�มพั�นธ์� การตรวิจำร&างกายพับวิ&า ผู้($ป1วิยม�ไข$ต��าๆ ม�ชุ�พัจำรเร#วิ แลุ่ะซั�ด้ ตรวิจำที่างห้น$าที่$องคลุ่�าพับยอด้มด้ลุ่(กอย(&ที่��ระด้�บ 1/3 เห้น6อกระด้(กห้�วิห้น&าวิ การตรวิจำภายในพับวิ&าม�เลุ่6อด้ออกจำากปากมด้ลุ่(กตลุ่อด้ ม�ลุ่�มเลุ่6อด้ปน ไม&ม�กลุ่�นเห้ม#น


POSTPARTUM ENDOMETRITISPOSTPARTUM ENDOMETRITIS

ให้$การชุ&วิยเห้ลุ่6อเบ6<องต$น/ ตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการ ให้$ยาชุ&วิยให้$มด้ลุ่(กห้ด้ร�ด้ต�วิ ให้$ยาต$านจำ�ลุ่ชุ�พั

ตรวิจำคลุ่6�นเส�ยงควิามถี��ส(ง ** ตด้ตามการร�กษาแลุ่ะป4องก�นการเกด้ซั�<า

ไม&ควิรข(ด้มด้ลุ่(ก


VASCULAR LIGATIONVASCULAR LIGATION

SUMMARYSUMMARY


ชุ&วิยเห้ลุ่6อเบ6<องต$น

ร�กษาตามสาเห้ต�

ห้าสาเห้ต� : ประวิ�ต ตรวิจำร&างกาย ตรวิจำภายใน การตรวิจำที่างห้$องปฏิบ�ตการ**

ป4องก�นการเกด้ซั�<า


Health & Medicine

TAEM10: Massive Vaginal Bleeding