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Luis A.More Saldaña MDProfesor de Medicina
Facultad de Medicina Humana Universidad San Martin de Porres Centro de Investigación de Diabetes y Enfermedades Metabólicas
Endocrinólogo Nacional ONCOSALUD Clínica San Felipe
Consultorios El Golf Lima -Perú
TIROIDES Y GESTACION
PUNTOS CLAVES A TENER EN CUENTA
• La prueba de elección para el cribado de la función tiroidea es la determinación de la tirotropina en sangre.
• El cribado de enfermedad tiroidea se indicará en la primera visita en gestantes con riesgo elevado de la misma.
• En 2004, la Organización Mundial de la Salud incluyó a Perú entre los países con inadecuada ingesta de yodo.
• El beneficio del suplemento de yodo durante la gestación en las áreas con deficiencia de yodo está bien establecido.
• La determinación de tirotropina presenta un balance riesgo beneficio indeterminado ,por lo que no se aconseja el cribado poblacional.
La regulación de la función tiroidea en el embarazo: las vías de adaptación de la fisiología endocrina a la patología. Glinoer D Endocr Rev. 1997; 18 (3): 404.
El TIROIDES Y EL EMBARZO NORMAL.
Estudiar la tiroides durante el embarazo requiere comprender la fisiología de la tiroides y las pruebas de función tiroidea que acompañan el embarazo normal.
Fisiología tiroidea .
Los principales cambios en la función tiroidea durante el embarazo son :
1.-El aumento de las concentraciones séricas de la globulina fijadora de tiroxina (TBG) y
2.-La estimulación de los receptores de la tirotropina (TSH) por la gonadotropina coriónica humana (hCG).
La regulación de la función tiroidea en el embarazo: las vías de adaptación de la fisiología endocrina a la patología.Glinoer D Endocr Rev. 1997; 18 (3): 404.
GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA ( TBG )
Las concentraciones de TBG se elevan al doble por el efecto del estrógeno aumentando su producción y sialilacion de la TBG ,disminuyendo así su aclaramiento .
Las concentraciones totales de T4 y T3 se elevan durante la primera mitad del embarazo, hasta estabilizarse a las 20 semanas de gestación, momento en el que se alcanza un nuevo estado de equilibrio y la tasa global de producción de hormonas tiroideas vuelve a las tasas antes del embarazo.
Por lo tanto, el exceso de TBG conduce a un aumento tanto de T4 total y T3.
La tasa de aclaramiento reducido de globulina fijadora de tiroxina (TBG) con una mayor sialilación: un mecanismo para la elevación inducida por los estrógenos de la concentración sérica de TBG. Ain KB, Mori Y, S Refetoff J Clin Endocrinol Metab. 1987; 65 (4): 689.
La hCG y la función del tiroides en la gestación.
La HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA ( hCG ) es una glicoproteína como la TSH con una subunidad alfa común y una subunidad beta única, siendo la subunidad beta homologa de la TSH, como resultado, hCG tiene una débil actividad estimulante de la tiroides .
La hCG aumenta y su pico seda a las 10 a 12 semanas. Aumentando T4 total y T3 y discretamente sus fracciones libres y la TSH se reduce en medida como aumenta la hCG, el 10 a 20 % de las gestantes la TSH se hace indetectables transitoriamente.
Este hipertiroidismo subclínico transitorio se debe considerar un hallazgo fisiológico normal.
No se sabe si esta acción de la hCG beneficia a la madre o el feto.
Los cambios inducidos por el embarazo en la función tiroidea: papel de la gonadotropina coriónica humana como putativo regulador de la tiroides materna. Ballabio M, Poshychinda M, Ekins RP J Clin Endocrinol Metab. 1991; 73 (4): 824.
Principales cambios al inicio de la gestación
En el primer trimestre de la gestación se dan:
1.-Aumento de la concentración de tiroglobulina sérica2.-Incremento de la producción de T3 y T4 por parte de la glándula3.-Hiperplasia glandular, con un incremento superior al 50% en la producción de T3 y T44.-Mayor aclaramiento renal de Iodo, por aumento fisiológico del filtrado glomerular.5.-Disminución de tirotropina inversamente proporcional a los valores de la subunidad beta de la gonadotrofina coriónica humana .
Glinoer D.: The Regulation of Thyroid Function in Pregnancy: Pathways of Endocrine Adaptation from Physiology to Pathology. Endocr Rev 1997; 18: pp. 404-433
Factores de riesgo para el cribado de enfermedad tiroidea No se recomienda TSH como test de cribado en todas las gestantes ,salvo si en la primera visita existen factores de riesgo como son:
• Edad mayor de 30 años• Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune o hipotiroidismo• Presencia de bocio• Positividad de anticuerpos antitiroideos, principalmente anticuerpos
antiperoxidasa• Síntomas y signos clínicos sugestivos de hipofunción tiroidea• Diagnóstico de diabetes mellitus 1 u otros trastornos tiroideos• Antecedentes de infertilidad• Antecedentes de aborto o parto pre término• Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello o cirugía tiroidea
previa• Gestante en tratamiento sustitutivo con levotiroxina• Residente en zonas presumiblemente deficientes en yodo Ver a
tamaño completo
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical guideline. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. 2008. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg62fullguidelinecorrectedjune2008.pdf.
Los intervalos de referencia de TSH por trimestres -
La Asociación Americana de la Tiroides (ATA) para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de tiroides durante el embarazo recomienda rangos de referencia trimestre específicos para TSH (mU / L):
● Primer trimestre de 0,1 a 2,5● Segundo trimestre 0,2 a 3,0● Tercer trimestre 0,3 a 3,0
La T4 L disminuye en la medida que avanza la gestación en particular en el primer y segundo trimestre. Es mejor seguir la función del tiroides durante la gestación con T4 y T3 totales .
Directrices de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y después del parto. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, F Azizi, Mestman J, R Negro, Nixon A, Pearce ES, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W, American Thyroid Association Grupo de Trabajo sobre la
enfermedad de tiroides durante el embarazo y el postparto Tiroides. 2011; 21 (10): 1081.
Los intervalos de referencia de TSH (mU / L)
Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestre
Sociedad Americana Endocrine 0.1–2.5 0.2–3.0 0.3–3.0Asociación Americana de la TiroidesAsociación Europea de tiroides <2.5 <3.0 <3.5
Stagnaro-Green A., M. Abalovich, Alexander E., F. Azizi, Mestman J., Negro R., et al: Directrices de la Asociación Americana de thyroïde para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y después del parto. Tiroides. 2011; 21: pp. 1081-1125
Necesidades de yodo -
Las necesidades de yodo son mayores en mujeres embarazadas debido al aumento de la producción de T4 materna necesaria para mantener el eutirodismo materna y una mayor aclaramiento de yodo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 250 mcg de yodo al día durante el embarazo y la lactancia.
EI Instituto de Medicina recomienda la ingesta diaria de yodo 220 mcg durante el embarazo y 290 mcg durante la lactancia.
La ATA recomienda un suplemento de 150 mcg de yodo al día durante el embarazo y la lactancia, que es la dosis incluida en la mayoría de las vitaminas prenatales que se comercializan en los Estados Unidos .
Contenido de yodo de multivitaminas prenatales en los Estados Unidos. Leung AM, Pearce ES, Braverman LE N Engl J Med. 2009; 360 (9): 939.
La función tiroidea en FETO
Durante el 10 º a 12 º semana de gestación, tirotropina fetal (TSH) aparece y la tiroides fetal es capaz de concentrar yodo y sintetizar iodotironinas. Pero es entre las 18 º a 20 º semana, la tiroides fetal secreción aumenta gradualmente .
Poco después del nacimiento, las concentraciones de TSH en suero aumentan rápidamente a 50 a 80 mU / L y luego caen al 10-15 mU / L dentro de las 48 horas. Las concentraciones séricas de T3 y T4 aumentan rápidamente a valores ligeramente superiores a los de los adultos normales.
Anticuerpos del receptor de TSH pueden atravesar la placenta y causar ya sea hipertiroidismo o hipotiroidismo fetal .Hormona liberadora de tirotropina (TRH) puede atravesar la placenta y la administración exógena de TRH puede estimular la secreción de TSH fetal .
la función tiroidea materna y fetal.Madriguera GN, Fisher DA, Larsen PR N Engl J Med. 1994; 331 (16): 1072.
HIPERTIROIDISMO Y GESTACION
INTRODUCCIÓN -
El hipertiroidismo manifiesto es poco común durante el embarazo, representa el 0,1 al 0,4 por ciento de todos los embarazos .
Saber que hay cambios en la función tiroidea y gestación que incluyen los siguientes:
● La elevación de la globulina fijadora de hormonas tiroideas (TBG) genera una alta sérica de T4 total y las concentraciones de T3 total, pero no elevaciones de la T4 L y T3 L..
● Los altos niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) en el embarazo temprano y sus niveles mas elevados en las mujeres con hiperémesis gravídica o embarazos múltiples pueden resultar en Hipertiroidismo subclínicos transitorios o hipertiroidismo manifiestos.
Tirotoxicosis que complican el embarazo.Davis LE, Lucas MJ, Hankins GD, Roark ML, Cunningham FG Am J Obstet Gynecol. 1989; 160 (1): 63
Las manifestaciones clínicas -
Muchos de los síntomas no específicos asociados con el embarazo son similares a los asociados con el hipertiroidismo, incluyendo taquicardia, intolerancia al calor y el aumento de la transpiración. Otros síntomas incluyen ansiedad, temblor de manos y la pérdida de peso a pesar de un apetito normal o aumentado.
Los resultados específicos tales como el bocio y Oftalmopatía sugieren hipertiroidismo de Graves.
Tirotoxicosis e insuficiencia cardíaca que complican el embarazo. Sheffield JS, Cunningham FG Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 211.
Las complicaciones del embarazo
Embarazo complicado con hipertiroidismo manifiesto mal controlado (con mayor frecuencia debido a Graves ) se asocia con mayores tasas de los siguientes :
• El aborto espontáneo• Trabajo de parto prematuro• El bajo peso al nacer• La muerte fetal• La Preeclampsia• La insuficiencia cardíaca
Un estudio de 180 embarazos complicados por hipertiroidismo manifiesto en comparación con 360 controles encontró una incidencia mayor de hipertensión materna y un mayor riesgo 1,3 a 1,4 veces mayor de restricción del crecimiento fetal, bajo peso al nacer y parto prematuro.
Bajo peso al nacer y preeclampsia en embarazos complicados por hipertiroidismo. Millar LK, Ala DA, Leung AS, Koonings PP, Montoro MN, Mestman JH Obstet Gynecol. 1994; 84 (6): 946.
El hipertiroidismo subclínico
(TSH baja, con T4 libre normal y T3L usando rangos trimestre específicos normales de referencia o total T4 y T3 que se encuentran a menos de 1,5 veces el rango no embarazada)
En contraste con estos resultados en mujeres con hipertiroidismo manifiesto, en un informe de 433 mujeres con hipertiroidismo subclínico, no hubo evidencia de resultados adversos del embarazo.
T4 libre en el quintil más alto de lo normal
Un T4 libre normal en el quintil superior con una TSH normal se ha asociado con un menor peso al nacer y la hipertensión materna , pero los resultados del embarazo no adversos .
Hipertiroidismo y los resultados de embarazo subclínica. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 Pt 1): 337.
A TENER EN CUENTA
El hipertiroidismo subclínico no se asocia con resultados adversos del embarazo. Los resultados indican que la identificación de hipertiroidismo subclínico y el tratamiento durante el embarazo es injustificada.
Hipertiroidismo y los resultados de embarazo subclínica. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham FG Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 Pt 1): 337.
Los hallazgos de laboratorio -
La mayoría de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto en el primer trimestre del embarazo tienen su TSH sérica por debajo de lo que se ve en las mujeres embarazadas sanas asintomáticas (es decir, <0,01 mU / L) y un T4 libre elevado y / o T3 libre (o T4 totales y / o T3 total) de medición que excede el rango normal durante el embarazo .
Hipertiroidismo subclínico transitorio
(Niveles de T4 y T3 sérico totales o T4 libre y T3L concentraciones que están en el rango normal para el embarazo en presencia de una TSH inferior a la normal) en el primer trimestre del embarazo se considera un hallazgo fisiológico normal.
Es cierto que el hipertiroidismo subclínico puede ocurrir, pero no es normalmente asociado con resultados adversos durante el embarazo y no requiere tratamiento.
ACOG Practice Bulletin. directrices de gestión clínica de obstetricia y ginecología. Número 37, agosto de 2002. (Sustituye a la Práctica Boletín número 32, noviembre de 2001). enfermedad de la tiroides en el embarazo.Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología. Obstet Gynecol. 2002; 100 (2): 387.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hipertiroidismo durante el embarazo se basa en las manifestaciones clínicas y pruebas de la función tiroidea. Los resultados específicos en el examen físico como el bocio y Oftalmopatía sugieren hipertiroidismo de Graves.
El diagnóstico de hipertiroidismo manifiesto durante la gestación debe basarse principalmente en una TSH suprimida (<0,1 mU / L) o indetectable (<0,01 mU / L) y T4 libre y / o T3 libre (o T4 totales y / o totales T3) de medición que excede el rango normal para el embarazo.
Evaluación de la función tiroidea de la madre durante el embarazo: la importancia de utilizar los intervalos de referencia específicos de la edad gestacional.R Stricker, Echenard M, R Eberhart, Chevailler MC, Pérez V, Quinn FA, Stricker R Eur J Endocrinol. 2007; 157 (4): 509.
ESTABLECER LA CUASA DEL HIPERTIROIDISMO
Cualquier causa el hipertiroidismo puede complicar el embarazo, pero la enfermedad de Graves (con una incidencia de 0,1 a 1 por ciento de todos los embarazos) y el Hipertiroidismo transitorio asociado a la gonadotropina coriónica humana (hCG) (1 a 3 por ciento de los embarazos) son las causas más comunes de hipertiroidismo.
Otras causas de hipertiroidismo (incluyendo la tiroiditis silente o la tiroiditis subaguda, adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico y tirotoxicosis facticia) son menos comunes durante el embarazo.
El hipertiroidismo en el embarazo.Cooper DS, Laurberg P La diabetes lanceta Endocrinol. 2013 Nov; 1 (3): 238-49.
COMO DIFERENCIAR HIPERTIROIDISMO POR GRAVES DEL PRODUCIDO POR hCG .
● Los hallazgos clínicos y de Laboratorio
La presencia de bocio o Oftalmopatía favorece el diagnóstico de la enfermedad de Graves. Bocio no se ve hipertiroidismo mediado por hCG , este es menos grave que el de Graves y se suele producir transitoriamente en la primera mitad de la gestación .
La enfermedad de Graves generalmente se vuelve menos grave durante las últimas etapas del embarazo debido a una reducción en el anticuerpo receptor de TSH (TRAb concentraciones).
TRAb son positivos en el 96 a 97 por ciento de los pacientes con enfermedad de Graves, y por lo tanto, la presencia de los TRAb confirma el diagnóstico de la enfermedad de Graves .
2016 Pautas de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el postparto. Alexander EK, Pearce ES, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, W Grobman, Laurberg P, Lázaro JH, Mandel SJ, Peeters R, S Sullivan Tiroides. 2017 Ene;
COMO DIFERENCIAR HIPERTIROIDISMO POR GRAVES DEL PRODUCIDO POR hCG .
● Ecografía del Tiroides
En manos experimentadas, la ecografía de tiroides con flujo Doppler puede ser útil para distinguir la enfermedad de Graves (flujo arterial alto) de la tiroiditis postparto o dolor (bajo flujo sanguíneo) .
Sin embargo, su utilidad en el diagnóstico de hipertiroidismo hCG mediada es desconocida. Cintigrafía tiroides se realiza típicamente en pacientes no embarazadas para distinguir la enfermedad de Graves de tiroiditis. Sin embargo, cintigrafía está contraindicada en mujeres embarazadas.
La medición cuantitativa del flujo de sangre de tiroides para la diferenciación de la tiroiditis sin dolor de la enfermedad de Graves. Ota H, amino N, Morita S, Kobayashi K, Kubota S, S Fukata, Kamiyama N, Miyauchi A Clin Endocrinol (Oxf). 2007; 67 (1): 41.
Hipertiroidismo mediado por hCG
Durante el embarazo normal, la gonadotropina coriónica humana (hCG), sus concentraciones se elevan poco después de la fertilización y el pico máximo es a las 10 a 12 semanas de la gestación, después de lo cual los niveles disminuyen.
Existe una homología entre las subunidades beta de la hCG y TSH. Como resultado, hCG tiene una débil actividad estimulante de la tiroides y puede causar hipertiroidismo durante el período de más altas concentraciones de hCG en suero.
Otro ejemplos de hipertiroidismo mediado por hCG
1.-Tirotoxicosis gestacional transitoria 2.-Hiperemesis gravídica 3.-Hipertiroidismo trofoblastico4.-Hipertiroidismo familiar gestacional .
El papel de la gonadotropina coriónica en el hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, JM Hershman J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75 (5): 1333.
Tirotoxicosis gestacional transitoria
Se presenta en la primera etapa de la gestación donde la hCG esta en su pico (10 a 12 semanas), con valores de t4 y t3 en aumento y TSH baja conduciendo, a un hipertiroidismo manifiesto leve o subclínico caracterizado por concentraciones ligeramente bajos de TSH.
Este fenómeno se llama tirotoxicosis transitoria gestacional (GTT).
Se produce cerca del final del primer trimestre y los síntomas (si está presenten) y la hiperfunción tiroidea disminuyen a medida que la producción de hCG cae (por lo general de 14 a 18 semanas de gestación.
Tirotoxicosis gestacional y la hiperemesis gravídica: posible papel de hCG con una mayor actividad estimulante. Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, Tanizawa O Clin Endocrinol (Oxf). 1993; 38 (4): 345
La hiperémesis gravídica
Tiene una prevalencia de 0,1 a 0,2 de los embarazos
Sus síntomas principales es las náuseas , vómitos y la baja de peso de mas del 5 % en el embarazo temprano. No se aprecia bocio ,exoftalmopatia y ausencia de síntomas y signos comunes del Hipertiroidismo ( taquicardia de mas 100 latidos minutos ,hiperdefecacioon, debilidad muscular y temblor )
Las concentraciones de hCG y estradiol son más altos que las mujeres embarazadas normales .
Este Hipertiroidismo no requieren tratamiento.
Si el hipertiroidismo manifiesto persiste por más de varias semanas o más allá del primer trimestre, es probable que no sea mediado hCG.
El papel de la gonadotropina coriónica en el hipertiroidismo transitorio de la hiperemesis gravídica. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, JM Hershman J Clin Endocrinol Metab. 1992; 75 (5): 1333.
Hipertiroidismo trofoblástica
La enfermedad trofoblástica y el embarazo molar ambos están asociados con concentraciones séricas elevadas de hCG y isoformas anormales de hCG .
Su prevalencia fue en el pasado fue del 55 a 60 % tenía hipertiroidismo clínicamente evidente en el momento del diagnóstico, ha disminuido entre el 2 al 7%por el diagnostico temprano por ecografía y la monitorización de la beta-hCG.
Muchos pacientes con hipertiroidismo causado por la enfermedad trofoblástica tienen una glándula tiroides normal y pocos síntomas, las náuseas y los vómitos pueden predominar, como en la hiperémesis gravídica.
Hipertiroidismo y la producción de gonadotropina coriónica humana en la enfermedad trofoblástica gestacional.Walkington L, Webster J, Hancock BW, Everard J, Coleman RE Br J Cancer. 2011; 104 (11): 1665.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. El objetivo es mantener hipertiroidismo persistente pero leve en la madre en un intento de prevenir el hipotiroidismo fetal .
2. El tratamiento excesivo de hipertiroidismo materno con tionamidas fármacos antitiroideos (ATD) puede causar bocio e hipotiroidismo primario fetal .
3. Llevar a hipertiroidismo leve, T4L libre igual o por encima del rango normal trimestre específico para el embarazo o niveles de t4 o t3 totales mantenerse en 1,5 veces por encima del rango de referencia no embarazada. La TSH debe estar por debajo del rango de referencia (por ejemplo, meta TSH aproximadamente 0,1 a 0,3 mU / L), usar la dosis más baja.
4. Para lograr estos objetivos se requiere la evaluación de la función tiroidea con frecuencia ( cada cuatro semanas) con un ajuste apropiado de la medicación.
Tratamiento con fármacos antitiroideos para la enfermedad de Graves durante el embarazo. régimen óptimo para el estado de la tiroides del feto. Momotani N, J Noh, Oyanagi H, N Ishikawa, Ito K N Engl J Med. 1986; 315 (1): 24.
Indicaciones para el tratamiento -
ESTA INDICADO EL TRATAMIENTO en gestantes con hipertiroidismo de moderado a severo con valores de TSH por debajo de 0,05 mU / L y elevaciones en las concentraciones de T4 libre trimestre específica y / o T4 total y T3 total que exceden el 1,5 veces el límite superior de la normalidad para los pacientes no embarazadas.
Aunque el hipertiroidismo de la enfermedad trofoblástica gestacional se resuelve con el tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional subyacente .
No todos las gestantes con hipertiroidismo bioquímico, abierto requieren tratamiento si el hipertiroidismo es leve, ya que el objetivo del tratamiento es mantener el hipertiroidismo materno leve.
2016 Guías de la Asociación Americana de la Tiroides para diagnóstico y manejo del hipertiroidismo y otras causas de tirotoxicosis. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, Walter MA Tiroides. 2016; 26 (10): 1343.
Estados Hipertiroidismo y gestación que no requieren tratamiento
El tratamiento del hipertiroidismo es que no requiere de los siguientes ajustes:
1. ●Hipertiroidismo subclínico transitorio del primer trimestre del embarazo.
2. ●Hipertiroidismo transitorio mediado por HCG ya que suele ser transitorio y leve.
3. ●Hipertiroidismo asociado a la hiperémesis gravídica, ya que suele ser leve y se desvanece como cae la producción de hCG (típicamente por 16 a 18 semanas de gestación).
4. ● Hipertiroidismo subclínico y leve, asintomático, debido a la enfermedad de Graves, adenoma tóxico, o bocio multinodular tóxico, porque el objetivo es mantener un hipertiroidismo leve .
En todos se debe medir TSH y T4 L cada 4 a 6 semanas .
2016 Pautas de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el postparto.Alexander EK, Pearce ES, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, W Grobman, Laurberg P, Lázaro JH, Mandel SJ, Peeters R, S Sullivan Tiroides. 2017 Ene.
Las opciones terapéuticas -
●Tionamidas –Principal tratamiento de hipertiroidismo por enfermedad de Graves, adenoma tóxico, el bocio multinodular tóxico o enfermedad trofoblástica gestacional durante el embarazo.
● Los bloqueadores beta –Muy útiles metoprolol o propranolol (pero no atenolol ), para la taquicardia y temblor. El tratamiento debe ser corto (de más de dos a seis semanas) debe evitarse por el retraso del crecimiento fetal y la hipoglucemia, especialmente con atenolol .
● La tiroidectomía –Rara vez es necesaria, pero es una opción para las mujeres que no pueden tolerar tionamidas a causa de la alergia o agranulocitosis.
La plasmaféresis también se ha utilizado para controlar rápidamente el hipertiroidismo en mujeres con enfermedad trofoblástica e hipertiroidismo grave .
Efecto de atenolol en peso al nacer.M Lip GY, Beevers M, Churchill D, Shaffer LM, DG Beevers Am J Cardiol. 1997; 79 (10): 1436.
Evaluación pre tratamiento
Antes de iniciar tionamidas, se necesita tener un conteo sanguíneo completo (recuento de glóbulos blancos con diferencial) y un perfil hepático (bilirrubina y transaminasas). No utilizamos tionamidas si neutrófilos basal <1.000 células / micro litro o transaminasas hepáticas elevadas (más de cinco veces el límite superior de lo normal).
Elección de tionamidas -
Los medicamentos tionamidas disponibles en los Estados Unidos son la PTU y el metimazol . Carbimazol es para europeos y asiáticos.
La elección de tionamidas depende de qué trimestre del fármaco se está iniciando. Metimazol se prefiere que PTU excepto durante el primer trimestre del embarazo.
tratamiento con fármacos antitiroideos para la enfermedad de Graves durante el embarazo. régimen óptimo para el estado de la tiroides del feto.Momotani N, J Noh, Oyanagi H, N Ishikawa, Ito K N Engl J Med. 1986; 315 (1): 24.
A TENER EN CUENTA.
Hipertiroidismo en el primer trimestre de la gestación.
Hipertiroidismo sintomático, de moderado a severo durante el primer trimestre del embarazo deben tomar PTU.
Los pacientes deberán cambiar de nuevo al metimazol a las 16 semanas.
El cambio a metimazol se reduce la exposición a los PTU, que tiene hepatotoxicidad más grave que el metimazol, sin embargo, siendo el metimazol es más potente que PTU, el cambio puede aumentar el riesgo de hipotiroidismo materno o fetal.
Tratamiento de la enfermedad de Graves con fármacos antitiroideos en el primer trimestre del embarazo y la prevalencia de malformaciones congénitas.Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, Ohye H, Sato S, Sekiya K, Kosuga Y, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, Watanabe N, Mukasa K, Ito K, Ito K J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul; 97 (7): 2396-403. Epub 2012 30 Abr.
La dosificación inicial
Para minimizar el riesgo de hipotiroidismo en el feto, damos la dosis más baja de tionamidas necesaria:
● PTU 50 mg de dos a tres veces al día● metimazol 5 a 10 mg al día, o● Carbimazol 5 a 15 mg al día
Sin embargo, en pacientes con hipertiroidismo grave, las dosis iniciales completas de PTU (100 mg tres veces por día) o metimazol (10 a 30 mg al día) pueden ser necesarias para controlar el hipertiroidismo.
La experiencia clínica indica que el metimazol es 20 a 30 veces más potente en una base de miligramo a miligramo. Por lo tanto, 300 mg de PTU sería aproximadamente equivalente a 10 o 15 mg de metimazol.
Tratamiento de la enfermedad de Graves con fármacos antitiroideos en el primer trimestre del embarazo y la prevalencia de malformaciones congénitas. Yoshihara A, Noh J, Yamaguchi T, Ohye H, Sato S, Sekiya K, Kosuga Y, Suzuki M, Matsumoto M, Kunii Y, Watanabe N, Mukasa K, Ito K, Ito K J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jul; 97 (7): 2396-403. Epub 2012 30 Abr.
HIPERTIROIDISMO DIGNOSTICADO ANTES DEL EMBARAZO
1. • Elegir a tener un tratamiento definitivo con cirugía o el yodo radiactivo antes del embarazo.
2. • Cambiar a PTU antes de intentar concebir. Esta opción es más razonable en las mujeres más jóvenes con períodos normales que se espera que concebir dentro de uno a tres meses.
3. • Cambiar a PTU tan pronto como se confirme la prueba de embarazo. Esta opción es más razonable para las mujeres mayores y las mujeres que tienen dificultades para concebir.
4. • Suspender el metimazol con un control cuidadoso de pruebas de función tiroidea (semanalmente durante el primer trimestre, luego mensualmente)
2016 Pautas de la Asociación Americana de la Tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y el postparto.Alexander EK, Pearce ES, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, W Grobman, Laurberg P, Lázaro JH, Mandel SJ, Peeters R, S Sullivan Tiroides. 2017 Ene;
HIPOTIRODISMO Y GESTACION
El incremento de la actividad metabólica que requiere la gestación, la tiroides aumenta su producción de hormona al 50 %, por lo que el aporte de yodo en la dieta debe también incrementarse en un 50% .
El tamaño de la glándula se incrementa en un 10% en las gestantes con un aporte de yodo adecuado en la dieta, y entre un 20 y un 40% en las gestantes con una dieta pobre en yodo, dando lugar a la aparición de bocio .
En gestantes con una reserva tiroidea limitada previa (tiroidectomía parcial, radioterapia cervical, hipotiroidismo subclínico previo a la gestación, etc.) o en caso de una dieta deficitaria en yodo, el embarazo puede dar lugar a la aparición de un hipotiroidismo.
Stagnaro-Green A., M. Abalovich, Alexander E., F. Azizi, Mestman J., Negro R., et al: Directrices de la Asociación Americana de thyroïde para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y después del parto. Tiroides. 2011; . 21: pp 1081-1125 Ver en el Artículo | Cross Ref
DIAGNOSTICO DE HIPOTIROIDISMO & GESTACION
El diagnóstico del hipotiroidismo se define por la elevación de la TSH para lo cual se tiene que tener en cuenta los valores de referencia para TSH específicos para cada trimestre de gestación.
Rangos normales de referencia para tirotropina durante la gestación:
Trimestre TSH, mUI / lPrimero 0,1-2,5Segundo 0,2-3,0Tercero 0,3-3,0
Stagnaro-Green A., M. Abalovich, Alexander E., F. Azizi, Mestman J., Negro R., et al: Directrices de la Asociación Americana de thyroïde para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo y después del parto. Tiroides. 2011; 21: pp. 1081-1125
Cribado de disfunción tiroidea en gestantes sin enfermedad tiroidea previa
La guía de la ATA 2011 4 , recomiendan el cribado selectivo de pacientes de riesgo en la visita antenatal o en el momento del diagnóstico del embarazo :
1. Historia personal de disfunción tiroidea, bocio o cirugía de tiroides2. Historia familiar de disfunción tiroidea3. Pacientes con anticuerpos antitiroideos u otra enfermedad autoinmune4. Clínica de hipotiroidismo5. Diabetes tipo 16. Infertilidad o antecedente de aborto o parto pre término7. Radioterapia previa sobre cabeza o cuello8. IMC> 40 kg / m 29. Edad igual o superior a 30 años10. Mujeres tratadas con amiodarona, litio o expuestas a contrastes
radiológicos yodados en las 6 semanas previas11. Embarazada en zonas con yodo deficiencia en la dieta
De Groot L., M. Abalovich, Alexander EK, Amino N., L. Barbour, Cobin RH, et al: Gestión de la disfunción tiroidea durante el embarazo y después del parto: Una guía de práctica clínica Sociedad de Endocrinología. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: pp. 2543-2565
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
Las complicaciones en embarazos continuos y hipotiroidismo se ve:
● La preeclampsia y la hipertensión gestacional● El desprendimiento de placenta● desalentador trazado fetal de la frecuencia cardíaca● El parto prematuro, (antes de las 32 semanas)● Bajo peso al nacer (que era probablemente debido a un parto prematuro y la Preeclampsia ● Aumento de la tasa de cesárea ● morbilidad y mortalidad perinatal● neuropsicológica y el deterioro cognitivo● La hemorragia posparto.
Es la insuficiencia tiroidea durante la gestación un factor de riesgo para el embarazo y los resultados adversos del desarrollo? LaFranchi SH, Haddow JE, Hollowell JG Tiroides. 2005; 15 (1): 60.
Hipotiroidismo subclínico
- Definición : TSH > 2,5 mUI/l y < 10 mUI/l asociada a T4L normal.- Prevalencia : 2-3% de las embarazadas.
Hipotiroidismo subclínico y Anticuerpos antitiroideos positivos no tratado desarrollan más Preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia posparto o recién nacido de bajo peso, alteración del desarrollo neurológico y cognoscitivo .
La mayoría de los autores aconsejan el tratamiento con levotiroxina en estas mujeres.
Si los anticuerpos antitiroideos son negativos, no hay evidencia ni a favor ni en contra del tratamiento. La mayoría de los autores recomiendan también el tratamiento de gestantes con hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antitiroideos negativos.
Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al: La deficiencia tiroidea de la madre durante el embarazo y el desarrollo neuropsicológico posterior del niño. N Engl J Med 1999; . 341: pp 549-555
Hipotiroidismo clínico
1. - Definición : TSH > 2,5 mUI/l asociada a T4L baja o TSH > 10 con independencia de los niveles de T4L.
2. - Prevalencia : 0,3-0,5% de los casos diagnosticados por primera vez en el embarazo.
El tratamiento siempre está indicado.
10. Vila L., Velasco I., González S., Morales F., Sánchez E., Lailla J.M., et al: Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el cribado universal. Endocrinol Nutr 2012; 59: pp. 547-560
Algoritmo : Hipotiroidismo y Gestación
HIPOTIROIDISMO Y GESTACIONLos candidatos para el tratamiento
Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto recientemente diagnosticada (hormona estimulante de la tiroides [TSH] por encima de valores de referencia normales trimestre específica con baja tiroxina libre [T4]) deben ser tratados con hormona tiroidea (T4).
Las recomendaciones de la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) recomiendan el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos TPO positivos
No sugerimos el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroxinemia aislada (bajo T4 libre, TSH normal).
Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, F Azizi, Mestman J, R Negro, Nixon A, Pearce ES, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W, American Thyroid Association Grupo de Trabajo sobre la enfermedad de tiroides durante el embarazo y el postparto Tiroides. 2011; 21 (10): 1081.
T4 DOSIFICACION Y SEGUIMIENTO
Gestantes con hipotiroidismo moderado a severo :
TSH > 10 mU/L debe comenzar dosis de reemplazo completo (1,6 mcg / kg de peso corporal por día).
Gestantes con hipotiroidismo leve :
TSH <10 mU / L pueden iniciar en aproximadamente 1 mcg / kg al día.
El objetivo es mantener la TSH en el rango de referencia trimestre específico ,si la TSH se mantiene por encima del rango de referencia, la dosis de T4 se puede aumentar de 12 a 25 mcg / día .
TSH se debe medir cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo debido a los ajustes de dosis se requieren a menudo.
HIPOTIRODISMO Y GESTACION
Después del embarazo
No siempre es necesario continuar con levotiroxina después del parto.
En un estudio, 75 por ciento de las mujeres con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo, tenía la función tiroidea normal cinco años después del parto.
Debido a que el hipotiroidismo manifiesto puede interferir con la producción de leche, puede ser prudente retrasar la evaluación hasta la finalización de la lactancia.
La mayoría de mujeres que recibió tratamiento inicial con levotiroxina por presentar una TSH entre 2,5 y 4,5 mU / L no es necesario continuar el tratamiento con levotiroxina.
Cinco años de seguimiento para las mujeres con hipotiroidismo subclínico en el embarazo. Escudos BM, Knight BA, Colina AV, Hattersley AT, Vaidya B J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec; 98 (12): E1941-5. Epub 2013 Nov 11.
Preexistentes hipotiroidismo y Gestación
Las mujeres con hipotiroidismo preexistente deben optimizar su dosis de hormona tiroidea antes de la concepción.
El nivel de TSH en suero antes de la concepción objetivo es <2,5 mU / L Sin embargo, algunos expertos prefieren un nivel más bajo antes de la concepción de TSH (<1,2 mU / L) .
Aproximadamente del 50 al 85 por ciento de las mujeres con hipotiroidismo preexistente necesitan más T4 durante el embarazo [ 2,49-51 ]. En un estudio, sólo el 17 por ciento de las mujeres con valores de TSH antes de la concepción <1,2 mU / L requiere un aumento de la dosis durante el embarazo posterior en comparación con el 50 por ciento de las mujeres con los niveles antes de la concepción de TSH entre 1,2 y 2,4 mU / L [ 52 ].
Dado que los requerimientos de dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo manifiesto o subclínico, las mujeres con hipotiroidismo que son recién embarazada debe aumentar de manera preventiva su levotiroxina dosis en aproximadamente un 30 por ciento y notificar a su médico sin demora
