Pae terminado. adulto i

“Año de la Promoción y la Industria Responsable y del Compromiso Climático”

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA.

ASIGNATURA:ADULTO I

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

PRESENTADO POR:

Profesora:

LIMA-PERÚ

DEDICATORIA

A dios por permitirme la vida y guiarme por el camino del servicio a los demás.

Dar gracias a mis padres y hermanos, que con su ayuda y amor incondicional hacen posible que continúe estudiando, para brindar una atención de calidad y de manera profesional a las personas que necesiten de mi servicio.

A mi maestra que con esmero y profesionalidad me ha guiado para la ejecución de éste trabajo.

INTRODUCCIÓN DE PAE.

El proceso de atención de enfermería está basado en el método científico, el cual nos permite brindar cuidados enformaracional, lógica y sistemática.

Permite comofuturos profesionales de enfermería,tomar decisiones independientes para el logro de los objetivos de nuestros cuidados, la cual mejorará el estado de salud del paciente.

El presente proceso de atención de enfermería se ha desarrollado en el hospital “ALMENARA” DE GRAU LIMA, el diagnóstico del paciente.

DCV izquémico.

Sepsis pp. Respiratoria.

Neumonía Aspirativa.

HTA.

EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Tiene como finalidad poner en práctica todas las intervenciones aprendidas en el marco teórico como estudiante de enfermería proporcionando así todos los cuidados integrales que tienden al tratamiento, recuperación y rehabilitación del paciente en sus 5 fases:

1.- FASE DE VALORACIÓN

En esta primera fase tuve problemas para obtener datos necesarios ya que el paciente no colaboró por encontrarse en estado de tendencia al sueño.

2.- FASE DIAGNÓSTICO

En esta fase me fue un poco más fácil ya que con la ayuda de la historia clínica pude obtener los datos para realizar los diagnósticos adecuados.

3.- FASE PLANIFICACIÓN

En ésta tercera fase hubo un poco de dificultad al momento de realizar los fundamentos, pero al final creo que obtuve buenos resultados.

4.- FASE DE EJECUCIÓN

En ésta cuarta encontré un poco de dificultad ya que el paciente no colaboró.

La integración de todas estas fases nos ayudará a utilizar nuestras habilidades y capacidades cognoscitivas, los que nos permitirá evaluar laeficacia y eficiencia de nuestro trabajo de enfermería realizado.

5.- FASE DE EVALUACIÓN

En esta fase se me hizo mucho más fácil ya que es la manera objetiva de cómo lo dejamos a muestro paciente al finalizar nuestro turno.

CAPITULO I

VALORACIÓN:

1. RECOLECCIÓN DE DATOS.

1.1 DATOS DE FILIACIÓN .

• APELLIDOS Y NOMBRES: Z.C.D.

• SEXO: MASCULINO

• EDAD CONOLÓGICA: 83 AÑOS.

• ESTADO CIVIL: NO MANIFIESTA.

• RELIGIÓN : NO MANIFIESTA.

• PESO : 85.5

• TALLA: 1.74

• IMC: 28.2 Elevado

• Peso ideal: 69.4

1.2 DATOS ORIENTADOS :

• PACIENTE NO MANIFIESTA.

1.3 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente varón, adulto tardío de 83 años de edad, de inicial Z.C.D. quien se encuentra ingresado en el hospital "Red Asistencial Almenara" de Lima, con antecedentes de..HTA desde hace más de tres años.

Ingresa al servicio de emergencia, el 03 de Octubre de 2014 derivado del Hospital del callao con DX. de:

• Infarto cerebral Izquierdo.

• Insuficiencia respiratoria aguda.

• HTA.

Actualmente se encuentra en su en su día 12 de hospitalización tercer piso sala 03 cama 01 de servicio de Emergencia con diagnóstico de:

• Sepsis

• p.p. respiratorio

• Neumonía Aspirativa

• DCV isquémico

• HTA.

A la observación paciente se encuentra en decúbito supino, con sujeción mecánica en miembro superior izquierdo, con tendencia al sueño Glasgow AO=4, RV=1 RM =5 10/15 puntos. Rostro con rubicundez, piel íntegra, tibia en manos , el resto del cuerpo caliente, sudoroso, con llenado capilar menor de 2 segundos, cabeza normo cefálica, buena implantación de cabello canoso, en regular estado de higiene, ojos con presencia de lágrimas en ángulo interno de ambos ojos, pupilas isocóricas foto reactivas, Nariz, orificios con un poco de mucosidad seca, ventilando con ayuda de Tqt. , presencia de SNG administrando nutrición enteral, labios resecos , perdida de piezas dentarias en ambos maxilares, mucosa oral reseca con presencia de placa blanquecina en lengua, orejas simétricas en buen estado de higiene; cuello corto móvil, con presencia de traqueotomía con sistema de vénturi a 12 litros por minuto (40%) con abundante secreción rosácea; en subclavia derecha catéter venoso central con dos lúmenes y llave triple vía clampada.

A la auscultación ruidos roncantes en ápice de ambos campos pulmonares y ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presente , genitales en buen estado de higiene con sonda vesical, ( Foley Nº 14) a circuito abierto , orina de color ámbar, con 500 Cc. aproximadamente, pañal seco, edema en pies y manos, escala de Fovea = 1; tono muscular y movilidad disminuido en lado derecho.

1.4.- ANTECEDENTES:

• HTA.

1.5.- DIAGNOSTICO MÉDICO

• SEPSIS

• P.P. RESPIRATORIOS

• NEUMONÍA ASPIRATIVA

• DCV ISQUÉMICO

• HTA.

1.6.- CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

• Tº = 38.4°C

• PULSO = 114 x minuto.

• FR = 27 x minuto.

• P.A. = 127/60.mmHg.

• SO2 = 90%.

1.7.- EXAMEN FISICO :

• CABEZA: Normo cefálica ovalada.

• PIEL: Integra, tibia en manos, el resto del cuerpo caliente; llenado capilar menor de 2 segundos.

• CABELLO: Buena implantación capilar, canoso en regular estado de higiene.

• CARA: Facies de rubicundez.

• OJOS: simétricos, pupilas isocóricas foto reactivas, con presencia de lagrima en ángulo interno de ambos ojos.

• FOSAS NASALES: Orificios limpios , con presencia de sonda naso gástrica pasando nutrición enteral.

• BOCA: Labios resecos, pérdida de piezas dentarias en ambos maxilares, mucosa oral seca, con presencia de placa blanquecina en lengua.

• OÍDOS: Simétricos, pabellón auricular íntegro y buen estado de higiene.

• CUELLO: Simétrico, cilíndrico, corto, móvil, no presencia de nódulos, con traqueotomía y sistema venturi.

• TORAX: Simétrico con ruidos roncantes en ápice y ruidos crepitantes en base de ambos campos pulmonares

• ABDOMEN: Blando, depresible, no dolorosa a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.

• GENITO URINARIO: Presencia de sonda vesical, orina de color ámbar 500CC.aproximadmente. Pañal limpio y seco.

• EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad reducida en lado derecho. Con sujeción mecánica en muñeca izquierda. Edema en ambas manos.

• EXTREMIDADES INFERIORES: Tono muscular disminuido y movilidad reducida en lado derecho, y presencia de edema en ambas piernas, y pie.

• Hemodinámica mente estable.

1.8 EXAMENES AUXILIARES.

GASOMETRÍA HEMOGRAMA

PH = AUMENTADO. Hb= 11.30 g /dl (13-16 g/100ml)

PCO2 = DISMINUIDO. LEUCOCITOS = 15.90mil/mm3 (5mil- 10mil/mm3)

PO2 = DISMINUIDO. ERITROCITOS = 4.07 mil/mm3 (4 600 mil - 6 200mil/mm3)

CRETININA = 1.1mg/ 100ml (0.6 -1.2 mg/ 100ml)

VCM= 85.00um3

GLUCOSA = 114Mg/100ml (60-110 mg / 100ml)

EOSINOFILOS= 2.00%

UREA = 68.6mg/ 100 ml (20 -40% mg/100ml)

LINFOCITOS = 9.00% (20 -40% )

SODIO = 140mEq/L ( 135- 145 mEq/ L)

HTC = 35.00%

POTASIO = 4.0mEq/L (3.5- 5.5 mEq/ L)

PLAQUETAS = 539,00mil/mm3

CLORO = 107 mEq/ 100 ml ( 95- 105 mEq/L)

SEGMENTADOS = 85.00%

CALCIO = 3.5Mg/100ml. (8.2 – 10.2 mEq/L)

MONOCITOS = 4.00%

MAGNESIO = 2.3 mEq /L ( 1.6- 2.6 mEq / )

FOSFORO = 3.7 mEq / L ( 2.5 -4.5 mEq/L)

1.9 TRATAMIENTO MEDICO:

CEFTRIAXONA 2Gr EV/ 24H. 2PM CLINDAMICINA 600Mg EV / 8H. 2PM. CAPTOPRIL 25mg x SNG. C/8H. 2PM ACETILCISTEINA 200mG X SNG C/24H 6PM SALBUTAMOL 2 PUFF C/ 8H 3PM. METAMIZOL CONDICIONAL HIPERTERMIA 2:30Pm PLAN UTRICIONAL 1 800kcal: PROTEÍNA ( 85.5 %) LÍPIDO (15%) BHE. DIETA PREPARADO FE 1800 EN24/H.

2.- ORGANIZACIÓN DE DATOS POR RESPUESTAS HUMANAS.

TIPO DE DATOS 1.PATRÓN INTERCAMBIO

DATOS SUJETIVOS:

NO MANIFIESTA.

DATOS OBJETIVOS:

-PRESENCIA DE ABUNDANTE SECRECIÓN DE COLOR ROSÁSEA EN TRAQUEOSTOMIA.RONCANTES EN ÁPICE Y CREPITANTES EN BASE DE AMBOS CAMPOS PULMONARES.

ACTIVIDAD RESPIRATORIA.

1

TIPO DE DATOS 1. PATRÓN INTERCAMBIO:

DATOS SUBJETIVOS:NO REFIERE.

DATOS OBJETIVOS:

RUBICUNDEZ EN ROSTRO, PIEL CALIENTE.T° = 38.4 °C

LEUCOCITOSIS = 15 900/mm3

PRESENCIA DE DISPOSITIVOS INVASIVOS COMO CATÉTER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIA. TRAQUEOTOMÍA.SNG.SONDA VESICAL.

TERMOREGULACIÓN.

2

TIPO DE DATOS 1.PATRÓN DE INTERCAMBIO

Datos subjetivos:

NO MANIFIESTA

Datos objetivos:

HB.11.30 G/ML. (13-18 G /100ML)Eritrocitos 4 07/mm3 (4 600- 6 200mm3).MUCOSA ORAL SECA Y LENGUA CON PRESENCIA DE PLACA BLANQUECINA.

NUTRICIONAL METABÓLICO

3

TIPO DE DATOS 6. PATRÓN MOVIMIENTO

DATOS OBJETIVOS.

NO MANIFIESTA.

DATOS SUBJETIVOS:

POSTRADOMOVILIDAD DISMINUIDA EN LADO DERECHO.MIEMBROS INFERIORES Y SUPERIORES CON TONO MUSCULAR DISMINUIDO.

INCAPACIDAD PARA REALIZAR EL AUTOCUIDADO.

4

TIPO DE DATOS 2. PATRÓN COMUNICACIÓN

DATOS SUJETIVOS:

NO MANIFIESTA.

DATOS OBJETIVOS:

GLASGOW 10/15.

PRESENCIA DE TRAQUEOTOMIA.

BARRERAS DE CONCIENCIA.

5

TIPO DE DATOS 1. PATRÓN INTERCAMBIO

DATOS SUBJETIVOS:No refiere.

DATOS OBJETIVOS:

EDEMA EN EXTREMIDADES ZONAS DISTALES (MANOS) ( PIERNAS, PIE)

ACTIVIDAD CIRCULATORIA.

6

TIPO DE DATOS 1. PATRÓN DE INTERCAMBIO

Datos objetivos:No refiere.

Datos objetivos:Estado de conciencia con tendencia al sueño.Presencia de sonda vesical.BHE.

ELIMINACIÓN.

7

CAPITULO II

DIAGNOSTICO E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

2.1 ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUCION DIAGNÓSTICA.

DATOS SUBJETIVOS:

No refiere.

DATOS OBJETIVOS:

-PRESENCIA DE ABUNDANTE SECRECIÓN DE COLOR ROSÁSEA EN TRAQUEOSTOMIA.

RONCANTES EN ÁPICE Y CREPITANTES EN BASE DE AMBOS CAMPOS PULMONARE.So2 90% con Venturi, 02 = 12L.

El déficit en la oxigenación y o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar por problemas infecciosos hace que no haya buena ventilación, por consiguiente no habrá buena nutrición a niveles celulares comprometiendo la salud de las personas.Pues los nutrientes llegan mejor cuando hay una buena oxigenación.

-Abundante secreción rosácea en traqueoto-mía.y sistema Venturi.

-Roncantes y crepitantes en ambos campos pulmonares.

Leucocitosis 15.900mil/mm3

-Presencia de abundante secreción rosácea en Traqueotomía.

-Roncantes en ápice y crepitantes en base de ambos campos pulmonares.

-Leucocitosis 15.900/mm3.

-So2 90% con dispositivo Venturi.

1.-PATRÓN INTERCAMBIO.

Actividad respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso por cambios en la membrana alveolo capilar.

III PLANIFICACIÓN

3.1.-PLAN DE CUIDADOS. PLAN DE ATENCIÓN

Diagnóstico Objetivos Intervención Fundamento científico

evaluación

1.-PATRÓN INTERCAMBIO.

Actividad respiratoria.

Deterioro del intercambio gaseoso por cambios en la membrana alveolo capilar.Evidenciado por secreciónrosácea en traqueotomía, crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares.

Objetivo general:

Paciente que logrará estabilizar su función respiratoria según evolución de enfermedad.

Objetivo específico:Paciente que mantendrá la traqueotomía libre de secreciones durante el turno gracias a la ayuda del personal de enfermería.

1.-Realizar lavado de manos y calzado de guantes.2.- Control de funciones vitales.PA:127/70mmhg.Fr: 27 x Minuto.FC 114 x minuto.Sat O2 = 90%.T°38.5°C 3.- Preparaciónde material para realizar la aspiración.4.-aspiración de secreciones,lavado de conexión Venturi.5.-Aplicar Tto. Indicado por médico: Salbutamol 2 paff C/8 H (3pm).Ceftriaxona 2gr Ev.C/24H (2pm).Captopril25mg,xSNGc/8H(2pm).Clindamicina 600mg. Ev C/8H (2pm).Acetilcisteína 200Mgr x SNG C/24H (6pm).6.- registrar lo realizado.

1Para evitar infecciones cruzadas.

2.-Para verificar que los valores estén dentro de parámetros normales.3.- Para no demorar en la aspiración y evitar contratiempos.4.-Para dejar la vía libre de secreciones y mejore la ventilación.5.- El salbutamol es un broncodilatador, que actúa relajando el músculo de las paredes de los pequeños conductos de aire de los pulmones. Facilita la respiración y alivia la tos.6.- por ser un documento legal y evitar duplicidad u omisión en Tratamiento.

Objetivo general:Paciente logrará disminuir secreciones gracias a la ayuda del personal de salud.

Objetivoespecífico:Paciente que queda en posición semifowler, con traquotomía limpia y libre de secreciones.Fr:= 24xmin.So2: =92%

IV EJECUCIÓN/INTERVENCIÓN.

4.1

S O A P I E

Paciente no refiere.

Abundante Secreción rosácea en traqueotomía y sistema Venturi,Roncantres y crepitantesenambos campos pulmonares.

Paciente con déficit respiratorio alveolo pulmonar.

Objetivo general:Paciente que logrará estabilizar su función respiratoria según evolución de enfermedad.Objetivo específico:Paciente que mantendrá la traqueotomía libre de secreciones durante el turno gracias a la ayuda del personal de enfermería.

1.-Realizar lavado de manos y calzado de guantes.2.- Control de funciones vitales.PA: 127/70mmhg.Fr: 27 x Minuto.FC 114 x minuto.Sat. O2 = 90%.T° 38.5°C 3.- Preparación de material para realizar la aspiración. 4.-aspiración de secreciones, lavado de conexión Venturi.5.-Aplicar Tto. Indicado por médico: Salbutamol 2 paff C/8 H (3pm).Ceftriaxona 2gr Ev.C/24H (2pm).Captopril25mg,x SNG c/8H (2pm).Clindamicina 600mg. Ev C/8H (2pm).Acetil cisteína.200Mgr x SNG C/24H (6pm).6.- registrar lo realizado.

Paciente que queda en posición semifowler, con traqueotomía limpia y libre de secreciones.Fr:= 24xmin.So2: =92%T° = 36.8°C

V EVALUACIÓN:

5.1

Resultado esperado

Juicio clínico informe

Objetivo general:

Paciente que logrará estabilizar su función respiratoria según evolución de enfermedad.

Objetivo específico:Paciente que mantendrá la traqueotomía libre de secreciones durante el turno gracias a la ayuda del personal de enfermería

Objetivo ligeramente alcanzado.

Paciente que actualmente se encuentra en su 12 avo día de hospitalización en elservicio de emergencia del hospital “Almenara” piso 3° sala 8, cama 1; queda en posición lateral izquierda con cabecera a 30 ° C. ventilando con ayuda de traqueotomía, y sistema Venturi a 15Litros x minuto. A febril hemodinámica mente estable.

II DIAGNÓSTICO

2.2.- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA.

DATOS SUBJETIVOS:No refiere

DATOS OBJETIVOS:Rubicundez en rostro, piel caliente.T° = 38.4°C.

Leucocitosis = 15 900/mm3.Presencia de dispositivos invasivos: como catéter venoso central subclavia. Traqueoto-mía.SNG.S.V.

El alza térmica es una respuesta innata del sistema inmunológico frente a agentes patógenos como: virus bacterias etc. que invaden nuestro organismo.

Hiperter-mia38.4°C.FR= 27 x minuto.FC= 114x Minuto.

Leucocitosis = 15 900/mm3.

Rubicundez en rostro, sudoración, piel caliente.T° = 38.4°C.

1.-Patron intercambio:

Termoregula-ción.

Hipertermia relacionado con enfermedad, manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal

III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN.

3.1 PLAN DE CUIDADOS.

DIAGNOSTICO. Objetivo Intervención Fundamento científico

Evaluación

Hipertermia: Relacionado a enfermedadEvidenciado por, rubicundez en rostro, sudoración, piel caliente.

Leucocitosis = 15 900/mm3

Objetivo general:Paciente que con ayuda de personal sanitario y medicamento logrará mantener la temperatura dentro de los valores normales.

Objetivo específico:

Paciente que durante el turno permaneceráa febril.

1.-Lavado de manos.(biose-guridad).2.-Control de funciones vitales T°=38.4°C.FR=27xmin.FC=114xM.3.-Aplicación medios físicos.4.- Se administra metamizol por indicación médica.EV. 5ml.( 2:30pm).5.-Se re evaluaciónT°= 36.8°C.6.- Favorecer ingesta de líquidos y nutricional adecuada. Observar periódicamente el color y humedad de la piel.7.- Registrar.

1.-Para evitar infecciones cruzadas.2.- para detectar posibles alteraciones en el organismo.3.- Para ayudar a bajar la temperatura.

4.-Metamizol es un potente antipirético que se utiliza como último recurso en los hospitales.

5.- Para saber si ha remitido la temperatura.

6.- Para evitar deshidratación

7.- Para evitar duplicidad u omisión en el tratamiento.

Paciente queda en posición lateral izquierdo con cabeceraa 30°Con temperatura de 36.8°CFR 24xminuto.FC 98xminuto.SO2 =92%.

IV EJECUCION / INTERVENCIÓN.

4.2

S O A P I E

Paciente no refiere

Rubicundez en rostro, piel caliente.T° = 38.4°C.

Leucocitosis = 15 900/mm3.Presencia de dispositivos invasivos: como catéter venoso central subclavia. Traqueoto-mía.SNG.S.V.

Hipertermia relacionado con enfermedad, manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima de lo normal

Objetivo general:

Paciente queda en posición lateral izquierdo con cabecera a 30°Con temperatura de 36.8°CFR 24xminuto.FC 98xminuto.SO2 =92%..


Paciente que durante el turno permanecerá a febril.

1.-Lavado de manos. (biose-guridad).2.-Control de funciones vitales T° = 38.4°C.FR=27xmin.FC=114xM.3.-Aplicación medios físicos.4.- Se administra metamizol por indicación médica.EV. 5ml.( 2:30pm).5.-Se re evaluaciónT°= 36.8°C.6.- Favorecer ingesta de líquidos y nutricional adecuada. Observar periódicamente el color y humedad de la piel.7.- Registrar.

Paciente queda en posición lateral izquierdo con cabecera a 30°Con temperatura de 36.8°CFR 24xminuto.FC 98xminuto.SO2 =92%.

V.- EVALUACIÓN.

5.2

RESULTADO ESPERADO JUICIO CLÍNICO INFORME

Objetivo general:

Paciente queda en posición lateral izquierdo con cabecera a 30°Con temperatura de 36.8°CFR 24xminuto.FC 98xminuto.SO2 =92%.


Paciente que durante el turno permanecerá a febril.

Objetivo alcanzado.

Paciente que actualmente se encuentra en su 12 avo día de hospitalización en el servicio de emergencia del hospital “Almenara” piso 3° sala 8, cama 1; queda en posición lateral izquierda con cabecera a 30°C. ventilando con ayuda de traqueotomía, y sistema Venturi a 15Litros x minuto. A febril hemodinámica mente estable.

II DIAGNÓSTICO

2.3- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓNANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA CAUSA EVIDENCIA

CONCLUSIÓNDIAGNÓSTICA.

DATOS

SUBJETIVOS:

No manifiesta

DATOS

OBJETIVOS:

HB.= 11.30 G/ML. (13-18G /100ML).

Eritrocitos 4, 07/mm3 (4 600- 6 200mm3).

Mucosa oral reseca y lengua con presencia de placa blanquecina.

La nutrición es un acto de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.

Mucosa oral reseca y lengua con presencia de placa blanquecina.

HB.= 11.30Eritrocitos = 4, 07/mm3

Presenciade sonda Nasogástrica.

Traqueotomía.

HB = 11.30G/100ml

1.-PATRON DE INTERCAMBIO.

Nutricional Metabólico.

Deterioro de la deglución.

Relacionado a enfermedad y evidenciado por presencia de sonda nasogástrica y Traqueotomía.

III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN

3.1 PLAN DE CUIDADOS.

DIAGNOSTICO.

Objetivo Intervención Fundamento científico

Evaluación


Relacionado a enfermedad y evidenciado por presencia de sonda nasogástrica y Traqueotomía.

General:Paciente que según evolución de enfermedad y recuperación de estado de conciencia logrará restablecer la deglución.

Específico:paciente que durante su estancia en el centro hospitalario mantendrá un adecuado aporte nutricional según requerimien-to energético.

1.- lavado de manos (bioseguridad)2.-comprobar que la sonda nasogástrica esté en estómago y permeable.3.- Verificar suplemento alimentario. (Temperatura ambiente).4.-AdministrarAgua después de cadaalimentaciónpara evitar restos en la sonda nasogástrica y obstruya la luz.5.- Dejar reposar el estómago por lo menos dos horas.6.- Registrar lo realizado.

1.-para evitar infecciones cruzadas.2.- para evitar neumonía aspirativa.3.-El proporcionar alimentos muy frios o muy calientes pueden ocacionar dispepsias o lesiones a nivel estomacal.4.- El administrar agua hace que la SNG. Se mantenga libre de restos permeable.5.-Por que la el vaciamiento del estómago se efectúa entre 2 y 4Hrs.6.- por ser un documento legal y evitar duplicidad uOmisión en el tratamiento.

Paciente queda con nutrición enteral pasando suplemento alimenticio de 600cc a 33gotas x minuto aproximadamente.

IV EJECUCION / INTERVENCIÓN

4.3

S O A P I E

Paciente no refiere

HB.= 11.30 G/ML. (13-18G /100ML).

Eritrocitos 4, 07/mm3 (4 600- 6 200mm3).

Mucosa oral reseca y lengua con presencia de placa blanquecina


Relacionado a enfermedad y evidenciado por presencia de sonda nasogástrica y Traqueotomía

General:Paciente que según evolución de enfermedad y recuperación de estado de conciencia logrará restablecer la deglución.

Específico: paciente que durante su estancia en el centro hospitalario mantendrá un adecuado aporte nutricional según requerimiento energético durante el turno.

1.-para evitar infecciones cruzadas.2.- para evitar neumonía aspirativa.3.-El proporcionar alimentos muy fríos o muy calientes pueden ocasionar dispepsias o lesiones a nivel estomacal.4.- El administrar agua hace que la SNG. Se mantenga libre de restos permeable.5.-Por que la el vaciamiento del estómago se efectúa entre 2 y 4Hrs.6.- por ser un documento legal y evitar duplicidad uOmisión en el Tratamiento.

Paciente queda con nutrición enteral pasando suplemento alimenticio de 600cc a 33gotas x minuto aproximadamente

V EVALUACIÓN

5.3

Resultado esperado Juicio clínico Informe

Objetivo General:

Paciente que según evolución de enfermedad y recuperación de estado de conciencia logrará restablecer la deglución.

Objetivo Específico:

Paciente que durante su estancia en el centro hospitalario mantendrá un adecuado aporte nutricional según requerimiento energético durante el turno.

Objetivo parcialmente alcanzado

Paciente queda con nutrición enteral pasando suplemento alimenticio de 600cc a 33gotas x minuto aproximadamente.

II DIAGNÓSTICO

2.4.- ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS.

VALORACIÓN

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

CAUSA EVIDENCIA

CONCLUSIÓNDIAGNÓSTICA

.

DATOS OBJETIVOS.

No manifiesta.

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente postrado con movilidad disminuida en lado derecho.Miembros inferiores y superiores con tono muscular disminuido.

La inactividad física, sedentarismo produce el deterioro de muchas funciones corporales. Y se caracteriza por tener vulnerabilidad cardiovascular, obesidad, fragilidad musculo esquelética, depresión y envejecimiento prematuro.Básicamente el desuso es no dar uso, no utilizar , no ejercitar, y conlleva a un proceso catabólico (proceso de degradación de sustancias o de energía). Esto afecta adversamente la función de todos los órganos de la economía.

Tono muscular y movilidad disminuida en lado derecho.

Alteración del nivel de conciencia.

Flacidez muscular en miembros superior e inferior derecho.

6.-Patrónde movimiento.Incapacidad para realizar el autocuidado.

Riesgo de síndrome de desuso.

III PLAN DE ATENCIÓN/ PLANIFICACIÓN

Diagnostico Objetivo Intervención Fundamento científico

Evaluación

Riesgo de síndrome de desuso; relacionado a la alteración del nivel de conciencia evidenciado por disminución del tono muscular e inmovilidad de miembro superior e inferior lado derecho.

General:Recuperar el tono y movimiento mecánico de miembro superior e inferior derecho con ayuda delpersonal de salud (equipo multidisciplinar).Específico:Realizar ejercicios pasivos por 5minutos en cada cambio posural (Cada 2H) con ayuda de personal de salud y familiar.

1.-Lavado de manos (bioseguridad).2.-ejercicios pasivos e hidratación de la piel.3.-coordinar con equipo de rehabilitación para realización de ejercicios pasivos.4.-registrar lo realizado.

1.-Para evitar infecciones cruzadas.2.- Para evitar el desuso y mejorar el tono muscular, y la crema para evitar lesionar por la fricción y mantener hidratada la piel.3.-cursar la orden de interconsulta y estar pendiente de evaluación por personal de rehabilitación.4.- Por ser un documento legal y nos ayuda para justificar nuestro trabajo.

Paciente que queda en posición de decúbitolateral izquierdo, con sujeción en miembrosuperior izquierdo.

IV INTERVENCIÓN / EJECUCIÓN

4.4

S O A P I E

Paciente no refiere

Paciente postrado con movilidad disminuida en lado derecho.Miembros inferiores y superiores con tono muscular disminuido.

Riesgo de síndrome

de deshuso

General:Recuperar el

tono y movimiento mecánico de

miembro superior e

inferior derecho con ayuda del personal de

salud (equipo multidisciplinar).

Específico:Realizar

ejercicios pasivos por

5minutos en cada cambio

postural (Cada 2H) con ayuda de personal de salud y familiar.

1.-Lavado de manos

(bioseguridad).

2.-ejercicios pasivos e

hidratación de la piel.

3.-coordinar con equipo de rehabilitación

para realización de

ejercicios pasivos.

4.-registrar lo realizado.

Paciente que queda

en posición

de decúbito

lateral izquierdo,

con sujeción en miembro superior izquierdo

V EVALUACIÓN

5.1.4.

Resultado esperado Juicio Informe

General:Recuperar el tono y movimiento mecánico de miembro superior e inferior derecho con ayuda del personal de salud (equipo multidisciplinar).Específico:Realizar ejercicios pasivos por 5minutos en cada cambio postural (Cada 2H) con ayuda de personal de salud y familiar.

Objetivo no alcanzadoPaciente que queda en posición de decúbito lateral izquierdo, con sujeción en miembro superior izquierdo

ANEXOS.

BIBLIOGRAFIA

NANDA INTERNACIONAL 2012- 2014 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DEFINICINES Y CLASIFICACIÓN.

GIL M, Garcia M, Ibarra A. Valoración Neurológica.

Mc Minn de anatomía Humana 4ta edición.

Healthcare

Pae terminado. adulto i