הוא דבר מסובך.)ממברנה סרוזית מורכבת ההגדרהperitoneum מצפה הרבה מהאיברים בבטן, ה- Peritoneumה- דפים)אך זהו דף אחד המקופל פעמיים(, דף אחד צמוד לדופן הפנימית של2הבסיסית(. לממברנה הסרוזית הזו יש

. הדף השני מושלך אל האיברים ועוטף אותם, נקראparietal peritoneumהבטן מכל הכיוונים, הוא מצפה לחלוטין ונקרא visceral peritoneum הדפים הללו יש תאים הנקראים 2. בין mesotheliumובנוסף לכך יש טיפת נוזל, רטיבות. והמטרה

בלי חיכוך. visceral peritoneumלהיות בקשר עם parietal peritoneum ושל הנוזל היא לאפשר ל- mesotheliumשל ה-

מתחבר בצורה מאוד חלשה לדופן של הבטן ובחלק מהמקומות הוא אפילו לא מחובר בכללparietal peritoneumה- לדוגמה-מעל לרצפת האגן. מרצפת האגן ומעלה ישנם כמה איברים–כיס השתן והרחם והוא מצפה אותם מלעלה ואם

הוא יכסה אותם בצורה חזקה הם לא יוכלו להתרחב.

מחובר לסרעפת בכדיperitoneum קשור בחוזקה רבה אל הדופן של הבטן: parietal peritoneum אזורים שבהם 2ישנם קילו(. האזור השני קו האמצע של ה-1.5להחזיק את הכבד)הכבד שוקל כ- linea albaהקו שבו מתחברים השרירים

. כתוצאה מהמבנה הזה אנוsymphysis pubisבקדמת הבטן. באותו קו, בהמשך הוא מתחבר גם לחלק העליון של או בשםlesser sac ולשק הקטן קוראים greater sac. שק אחד גדול הנקרא peritoneum שקים של ה- 2למעשה יוצרים

השקים האלו יש נקב, גדול יחסית, שמחבר2 השקים אלו זה אותו אחד, בין 2 של peritoneum. ה- omental bursaהשני והוא ממוקם ימינה לקיבה ומתחת לכבד. epiploic foramenבין השקים ונקרא

מקיף אותוparietal peritoneumאמבריולוגיה - בתחילת החיים העובריים נוצר חלל, בשלב מסויים החלק שמקבל את ה-הבטן-לדוגמה של האחורית בדופן להיווצר מתחילים והם האיברים להיווצר מתחילים השני בשלב הצדדים, מכל

. המעיים ממשיכים לגדול לכיווןperitoneum קדימה, הם נוצרים בתוך ה- peritoneumהמעיים, הם דוחפים מעט את ה- עוטף לגמרי את המעי וזה ה- peritoneumאנטריורי ובשלב האחרון הם מגיעים למקום הקבוע שלהם. ה- visceral

peritoneum-רואים שבין ה .parietal peritoneum -לבין ה visceral peritoneum ישנו דף של peritoneumשמצד אחד ומצד שני הוא לא parietal peritoneumהוא לא visceral peritoneum -מכיוון שה parietal peritoneumצמוד לדופן . לא לכל האיברים ישmesentery ביניים שנקרא peritoneum צמוד לאיבר. מדובר פה ב- visceral peritoneumהבטן ו-

הכוונהmesentery ביניים, איבר שצמח לו בדופן של הבטן ונשאר שם לא צריך את הביניים. כשאומרים peritoneumאת של המעי הדק. mesenteryל-

בין הרקטום לבין כיס השתן אצל הזכר בלבד. והחלל אצל האישה הוא יהיהperitoneum-כיס ה- rectovesical pouchה- rectouterine pouchול- rectovesical pouch. ל- douglas והוא נקרא גם rectouterine pouchבין הרקטום לרחם הנקרא

יש חשיבות מדרגה עליונה, מכיוון שישנן פתלוגיות רבות הגורמות להיווצרות של נוזל בחלל הבטן, כל נוזל הנכנס לחללונגרם מסיבות רבות כמו דימום, חבלת בטן, גידולים ממאירים או ציסטות שמתפוצצות.ascites נקרא peritoneumה-

וזה אומר שניתן לראות אתdouglasהנוזל מטבע הדברים, בדר"כ מחלחל למקום הנמוך ביותר והוא מצטבר באזור ה- הנוזל באולטרסאונד של הבטן, ברגע שבודקים באולטרסאונד את האזור הזה ורואים נוזל אז זה אומר שיש פתולוגיה

כלשהיא.

rectovesical. אצל גברים חלל זה נקרא גם douglas)מיימת( מתאסף בחלל הנקרא ascitesנוזל חופשי בבטן הנקרא pouch נקרא הוא הנשים ואצל ,pouch rectouterineנוסף חלל נוצר לכבד הכלייה בין עובר כאשר הפריטנאום ,

hepatorenal pouch/ subhepatic pouch ונקרא גם Morison’s pouchהשם המקובל בעולם הקליני שגם בו נאגרים - . בכל אולטרסאונד שמבצעים בעיקר בטראומה חייביםMorison’s pouchנוזלים כגון דם לאחר ביופסיה בכבד ולכן גם כאשר הוא עובר מעל איברים, לקפלים אלו יש חשיבותperitoneal foldsלהדגים אותו בצורה טובה. הפריטנאום יוצר

קפל של הפריטנאום המכיל רקמותperitoneal ligamentsגדולה, למשל חיבור של איברים לדופן הבטן, כמוכן, יש גם נוספות למשל רקמה פיברוזית, שריר ועוד.

שלmesentery של המעי הדק( ובתוכו עוברים כלי דם. ה-mesentery)ללא שם נוסף מדובר ב mesenteryישנם מספר הרוחבי transverseהמעי mesocolon -ה .mesentery בתוספתן נוסף mesoappendix-ל גם ,sigmoid colonיש

sigmoid mesocolon mesentery -ו .mesentery של החצוצרות mesosalpinx ושל השחלות mesovarium .

greater המחבר בין ה- epiploic foramen המקשר בין הכבד לקיבה נמצא lesser omentumמאחורי הגבול הימני של ה- מכיל כלי דם, לימפה עצבים, שומן הוא מתחיל מתחת לקיבה וצמוד לחלק הקדמיgreater omentum. ה- lesser sacל-

מגן עלgreater omentum הוא מכסה את כל המעיים וכל השוליים שלו חופשיים)כמו סינר(, ה-transverse colonשל ה- המעיים בזמן דלקות, כאשר יש דלקות יש סכנת התנקבות ויציאה של תוכן המעי החוצה וזהו מצב מסוכן. כאשר יש

"הולך" ונצמד לדפנות המעי על מנת למנוע דליפה של תוכן המעי. כאשר יש כיבים חיצונייםgreater omentumדלקת ה- לדופן הקיבה במקום של הכיב. omentum מצמידים את ה-omentopexyמבצעים ניתוח

איברים אלו נמצאים בתוך החלל הפריטונאלי וחייבים להיות עטופים ב-intraperitoneal קבוצות של איברים בבטן 2יש visceral peritoneum וקבוצה שנייה .retroperitonealמאחורי הפריטנאום, לא נמצאים בתוך החלל הפריטונאלי וגם אין

. visceral peritoneumלהם

,ileum, cecum, כל ה- jejunum: כבד, קיבה, טחול, חלק ראשון בלבד של התריסריון, כל ה- intraperitonealאיברים וכן שחלות וחצוצרות. transverse colon, sigmoid colon, rectumתוספתן,

, כיס שתן, רחם, כליintraperitoneal של התריסריון, כליות, לבלב חוץ מזנב שהוא 1,2,3:חלקים retroperitonealאיברים ולכןperitoneum אין ascending+ descending colonדם הגדולים של הדופן האחורית של הבטן. בחלק האחורי של ה-

extra אך זה לא מדוייק הוא לא עונה להגדרה של פנימי או אחורי. לכן הוא נקרא retroperitonealיש כאלו שיגידו שהם peritoneal יש לו .visceral peritoneum .אך הוא לא סגור כולו ,

אז ההתנקבות היאperitoneumאם יש פרפרציה במעי העולה או היורד זה תלוי איפה ההתנקבות. אם הוא בחלקים שיש ה- ה-intraperitonealלחלל של בכל החלל במהירות לעבור יכול מתוכן המעי מכיוון שהזיהום לזה משמעות יש ,

peritoneum גם הפרפרציה מאחור באיזור שאין .peritoneumהמשמעות שונה לגמרי-הנזק הוא לאיברים אחרים. בבטן ניתוח, גידול למשל במעי מבצעים וכו'. כאשר מגלים גרורות דרך כלי דם, לימפה גידולים ממאירים השולחים יש כימותרפיה, הקרנות וכו'. אך יש מצבים שבהם הגידול חוזר ומסתבר שתאים שלא הוצאו שולחים גרורות–אחד המקומות

לא מספיק רגישיםUS וה- CT הבעיה הגדולה הוא הזיהוי שלהם מאוחר מדי. ה- peritoneumשבהם יש גרורות הוא ב- מהבטןperitoneumלגלות גרורות לכן במקרים כאלו אין כמעט מה לעשות, ישנו ניתוח חדשני אשר מוציאים את כל ה-

ואז ממלאים את החלל הבטן בנוזל כימותרפי למשך מעלה משעה ההורסת את כל התאים הסרטניים ולאחר מכן סוגריםאת הבטן.

פעולת העיכול מתחלקת לעיכול מכני וכימי. היא מתחילה כבר בפה–מכני.

מנגנון הבליעה:

תהליך הבליעה מחולק לשני חלקים: חלק רצוני וחלק לא רצוני.

ומהדקת את המזון וע"י כך המזון עובר לחלק האחורי של הפה. בשלב הבאhard palate:הלשון מתרוממת ל-חלק רצוני יורד למטה ודוחף את המזון מלמעלה למטה ויוצר גוש של מזון בלילה המוכנה לבליעה. בשלב הבא ה-soft palateה-

hyoid bone-מתרוממת כלפי מעלה וקדימה ושם היא מתבקעת עם שלב זה החלק האחורי של הלשון מתרומם וה palatoglossal arches-מתקרבות אחת לשנייה. כתוצאה ממהלך הזה הבלילה של המזון עוברת לחלק התחתון של ה

oropharynx.

מתרומםsoft palate. ה-oropharynx:בבליעת מוצקים החלק האחורי של הלשון זז אחורה לתוך ה-החלק הלא רצוני softונמתח המזון נלחץ למטה כתוצאה מתנועת ה- palate-בין ה המעבר nasopharynx-וה oropharynxנסגר. אם

, כיוון המזון נדחףsuperior+ middle constrictorsהמעבר היה פתוח המזון היה חוזר לכיוון האף כתוצאה מפעילות ה-ל-oropharynxמה- laryngopharynx-בשלב זה יש סכנת אספירציה לכן ה .larynx-מתרומם וה pharynxמתרומם יחד

. larynx נצמדים ונסגרים וע"י כך המזון לא נכנס ל-vestibular ligament. ה-glottis יורד על ה-epiglottisאיתו. ה-

piriform fossa את ה-larynx יש שריר שמתכווץ ומגדיל משני צדי ה-aryepiglottic fold of mucous membraneבתוך ה- הדוחףinferior constrictor. ואז מתכווץ ה-pharynxהמזון מתפצל לשני חלקים וכל קטע של הבלילה יורד לתחתית ה-

את התוכן שבלענו לתוך הושט. כאן מסתיים מנגון הבליעה המכני ואז הפריסטלטיקה מעבירה את המזון מהוושט הלאה. שרירים הצריכים לעבוד בסנכרון עם כל שאר השרירים. ברגע ששריר אחד לא מתפקד25בכל התהליך משתתפים כ-

כראוי משתבש כל מנגון הבליעה וזהו מצב מאוד קשה ומסכן חיים.

מנגון הפירוק הכימי:

מתחיל בפה הרוק שעושה פירוק מכני מכיל אנזים הנקרא פתיאלין. המתחיל בפירוק הפחמימות למלטוזה. בקיבה יש הפרשה חומצית גדולה וגם יש בה אנזים הגורם להפרשתה וקוראים לו גסטרין. ההפרשה החומצית מפרישה חלב, מטרה נוספת של החומציות בקיבה היא לאפשר פעילות אנזים הנקרא פפסין, המתחיל לפרק חלבונים למולקולות קטנות יותרונקרא תרפסין, המפרק את ואז כל התוכן מהקיבה עובר לתריסריון. הוא מקבל אנזים הנוצר בלבלב בשם פפטון. הפפטונים למולקולה עוד יותר קטנה הנקראים פפטידים. כמוכן, מגיע אנזים נוסף מהלבלב הנקרא ארפסין המפרק את הפפטידים לחומצות אמינו שזוהי היחידה הקטנה ביותר של החלבונים. יחד עם זה מגיע אנזים נוסף מהלבלב הנקרא

דיאסטז המפרק את הפחמימות פירוק סופי בין אם הפחמימה התחילה את הפירוק בפה או לא. אחת המחלות הנקראתpancreatitis .אחד הסימנים הקלאסיים של דלקת היא שרמת הדיאסטז בדם גבוהה מאוד

השומנים מגיעים לתריסריון בשלמותם ושם פוגשים בנוזל המרה הבנוי מאחוז גבוה של מים, חומר צבע אשר מגיע מפירוק התאים האדומים ותוצריהם שבהם יש פורפירין שזהו חומר צבע העובר למרה ומשתנה מבחינה כימית והופך לבילירובין)צהוב(. אבל ברגע שנלקח בילירובין צהוב עם חמצן ועם אור הוא הופך לחומר הנקרא ביליברדין)ירוק( בנוסף לצבעים המרה מכילה מלחים,חומצות מרה, אשלגן וגם שומנים)כולסטרול הבונה את המרה(. המרה לא מתרפקת את השומנים אלא מכינה את השומנים לפירוק ע"י זה שהיא מכניסה מולקולות של מים בין מולקולות שומן הגורם להפרדת

מולקולות השומן ואז מגיע אנזים נוסף מהלבלב הנקרא ליפזיס המפרק את השומנים פירוק מלא.

גלוקוז המגיע אל הכבד הופך לגליקוגן שהכבד אוגר. כשיש צורך בגלוקוז הכבד הופך את הגליקוגן לגלוקוז ומחזיר אותו הם חומריuric acid ו- urea חומרים: 2לדם. הכבד מעבד את תוצרי פירוק החלבונים והשומנים וכתוצאה מכך הוא יוצר

פסולת, תוצרי לוואי. כתוצאה מפעילויות שונות בתאים כמו יצירת אנרגיה ובעירה פנימית נוצרים רעלים המגיעים אלהאחראיK. הכבד מייצר פקטורים של קרשית דם למשל ויטמין ureaהכבד. הוא מפרק אותם והופך אותם גם כן ל-

לקרישת דם ולכן אנשים עם מחלות כבד יש גם בעיות קרישה. תזונה חייבת לכלול סיבים תזונתיים המעיים פועלים טובנקראת מצואה מעיים חסימת במעיים. סרטניים למניעת תאים עוזר וזה שומנים וסופח סיבים בגלל rectalיותר

impaction.

: urinary system מערכת השתן-

הן2כליות- הכליות השדרה. עמוד צידי משני הבטן של האחורית בדופן הממוקמות חום אדום בצבע איברים retroperitoneal ס"מ. יש לזכור את המידות כי באולטרסאונד ניתן למדוד3 ס"מ והעובי כ-6 ס"מ והרוחב כ-9-10 אורכן

את המידות ויש לזה משמעות, שינויים בגודל הכלייה מראים על פתולוגיות. ציר האורך של הכלייה פונה למטה ולטרליתוהגבול התחתון של כלייה12Tוציר הרוחב של הכלייה פונה אחורה ולטרלית. הגבול העליון של הכלייה נמצא בגובה

כשהכלייה הימנית נמוכה יותר מהכלייה השמאלית בגלל הכבד. השמאלית מתחילה ומסתיימת בגבול עליון3Lבגובה . הכלייה השמאלית3L ומסתיימת בגבול תחתון של 12T. הימנית מתחילה בגבול תחתון של 3L ומגיעה לחוליה 12Tשל

צרה וארוכה יותר מהימנית וגם קרובה יותר לקו האמצע של הגוף.

של הכלייה הימנית ובמרכזrenal hilus הוא עובר בגבול העליון של ה-transpyloric planeישנו מישור מאוד חשוב הנקרא . חומר ניגוד)intra venous pyelonephrogram )IVP של הכלייה השמאלית. חשיבות הדבר היא בבדיקת renal hilusה-

המוזרק לוריד מגיע לכליה, צינורות השתן ושלפוחית השתן. בבדיקה זו מבצעים מספר צילומים על בטן ריקה. לאחר מכן הזרקת חומר ניגוד ומיד לאחר ההזרקה מתבצע צילום דקה מדגימים רק את הכליות. מרכזים את הקרן המרכזית בדיוק

אפשר להיות בטוחים שהכליותtranspyloric planeבמרכז בין הכליות. אם מרכזים קרן מרכזית על קו האמצע של ה-יודגמו כראוי.

ס"מ למעלה,4 ועולים כ-xiphoid process קובעים בדרך הבאה: בודקים את המיקום של ה-transpyloric planeאת ה-ה- את iliacממששים crest-ה זהו הדמיוני הקו על ונקודת האמצע הללו, הנקודות בין שתי דמיוני קו מעבירים ,

transpyloric planeהכליות נמצאות בבטן עליונה הן קרובות לאיברים האחרים של הבטן. הבטן כולה היא מאוד עמוסה . וצפופה. הבטן העליונה עוד יותר צפופה ולכן הכליות מאוד קרובות לאיברים אחרים.

adrenalבחלק העליון המדיאלי של כל כליה יושבת בלוטה מאוד חשובה שלא קשורה בכלל למערכת השתן שנקראת /suprarenal glandהחלק העליון האחורי של כל כליה גובל בדיאפרגמה. החלק התחתון יותר מאמצע הכליה ומטה .

. מקדימה יש הבדל בין שני הכליות:quadratus lumbarמאחורה גובלת בשריר הנקרא

של הכבדvisceral peritoneumכל החלק הקדמי המרכזי של הכליה גובל בכבד. והיא מופרדת ממנו ע"י הכליה הימנית- . החלק התחתון יותר, ממרכז הכליה ומטהMorison’s pouch שמחובר לבטן וגם בינהם יש את ה-parietal peritoneumו-

. והחלק האנטרומדיאלי של הכליה הימנית גובל ממש צמוד לחלקhepatic flexure ובחלק מה-ascending colonגובל ב-השני של הדואדנום )אין פריטנאום שמפריד בינהם(.

בחלק העליון גובלת הכליה בטחול. מתחת לטחול נמצא זנב הלבלב, גובל בשליש העליון של הכליה.הכליה השמאלית- splenic flexureגם הטחול וגם זנב הלבלב מופרדים מהכליה ע"י פריטנאום. בחלק אנטרולטרלי של הכליה השמאלית יש

, אבל הוא מופרד ממנו ע"יjejunum. וכל החלק התחתון המרכזי של הכליה השמאלית מכוסה ב- descending colonו-הפריטנאום.

.perirenal fatכאשר פותחים את הבטן לא רואים מיד את הכליות והסיבה לכך היא שכל כליה עטופה ע"י שומן שנקרא השומן הזה עוטף את הכליה מכל צדדיה, הוא עוטף אותה יותר בחלקים המדיאליים והלטרליים. הוא גם נכנס לתוך איזור

ולכן במציאות לאrenal hilus שזהו שקע גדול שנמצא בחלק המדיאלי של הכליה שבתוכו יושב ה-renal sinusשנקרא .renal hilusרואים את הסינוס עצמו כי הוא מלא ע"י ה-

יש תפקידים מאוד חשובים: perirenal fat ל-

מחבר אתperirenal fatלקבע את הכליה למקומה. הכליה הוא האיבר היחידי שבעצם שום דבר לא מחבר אותו. ה- הרווחים שבין הכליה לבין האיברים הסמוכים. והוא יוצר לחץ שמחזיק אותה במקום ולא ניתן לה לזוז. אחת הפתולוגיות

יתפרקperirenal fatשקיימות היא אצל אנשים שמורידים הרבה מאוד במשקל. כשמורידים הרבה מאוד שומן, גם ה- .ptotic kidney/ floating kidneyבסופו של דבר וזה גורם לנזק. אין מה שיחזיק את הכליה במקום ומתקבל מצב שנקרא

זהו מצב שבו הכליה זזה בהתאם לגרביטציה כי אין מה שמחזיק אותה במקום. רוב הזמן אנחנו במצב של זקיפות ויש כוחמשיכה.

והוא מחבר את הכליה אל כיס השתן, הוא יותר מקובע מהכליה. הכליה יורדת ומושכתureterמהכליה יוצא צינור שנקרא יכול לצאת החוצה, הכלייהureterאיתה את ה- והוא לאט לאט הולך ומתקפל. הוא נסגר והשתן שנוצר בכליה לא

מתמלאת ולאט לאט נהרסת וזה יכול להגיע למצב שהכליה לא תוכל לתפקד.

והטיפול- אם כתוצאה מדיאטה, משכיבים את החולה, אם אפשר הרגליים מורמותUSהאבחנה קלה מאוד בעזרת ה- יותר ומאביסים. יכול להיות שזה על רקע מחלות סרטניות, גידולים סרטניים דורשים כמויות עצמות של אנרגיה שבאה

. קודם כל יש להשכיב את החולה, נותנים לו הזנה תוך ורידית עדperirenal fatעל חשבון דברים אחרים. שיכול להיות חוזר בחזרה. perirenal fatשה-

להגן על הכליה-הכליה היא איבר עדין מאוד, גם מבחינה אנטומית וגם מבחינה פיזיולוגית. אחת התופעות הידועות היא קרעים בכליה כתוצאה מטראומה. כשמגיע חולה לאחר טראומה של בטן או גב, תמיד לוקחים לו שתן לבדיקה. בבדיקה

- דם בשתן. שיכולה להופיע בשתי צורות:hematuriaזו מחפשים

לא רואים כלום, שתן נראה צלול, ורק אם מסתכלים במיקרוסקופ רואים כדוריות דם אדומות,microscopic hematuriaא.באופן כללי אין בכלל תאים בשתן.

במצב כזה רואים ממש שתן עם דם, הצבע של השתן הוא אדום מהול וכשרואים אחריmacroscopic hematuria.ב , זהו סימן שיש קרע בכליה, מדובר בקרעים קטנטנים שברוב מכריע מהמקרים איןhematuriaטראומה, אחת מסוגי ה-

hematuria ואם לא רואים קרע משאירים להשגחה ורואים לאט לאט שה-CTלהם משמעות. קודם כל חייבים לעשות כתוצאה מטראומה הוא גבוה מאוד. המצב היה חמור הרבה יותר אם לא היהhematuriaעוברת. אחוז החולים שיש להם

perirenal fat -כי הכליה היא מאוד עדינה )ה ,hematuriaיכולה להיות גם בגלל הרבה סיבות כמו גידולים, דלקות בכליות או בכיס השתן(.

לבודד את הכליה מבחינת טמפרטורה-הכליה ממוקמת בדופן האחורית של הבטן, קרוב לחלק החיצוני של הגוף. כדייורדת הכליה לא מתפקדת37שהיא תעבוד כהלכה היא צריכה טמפרטורה קבועה של מעלות. אם הטמפרטורה

כראוי)היא רגישה מאוד פיזיולוגית(. שינויי טמפרטורה יביאו לשינוי בפעילות שלה. כדי למנוע זאת היא עטופה ע"י ה-perirenal fat.

renal והיא נקראת perirenal fatשכבה נוספת שבגללה לא רואים את הכליה כשפותחים את הבטן היא יותר חיצונית ל-fascia היא מורכבת מרקמה שנקראת .fibroareolar tissue-רקמה מאוד מאוד נפוצה במערכת השתן. ה renal fascia

ואז הפציה מתפצלתperirenal fatהיא ההמשך לפציה אחרת, היא מגיעה לטרלית לכליה, על הגבול הלטרלי של ה- לשתי שכבות אנטריורית ופוסטריורית. השכבה האנטריורית הולכת מדיאלית כשהיא אנרטיורית לכליה והיא מתחברת עם הרקמה החיבורית שעוטפת את כלי הדם הגדולים של הבטן. אותו דבר גם קורה בצד השני ושניהם נפגשים באמצע.

וגם אנטריורית לפציה של שריר שנקרא quadratus lumbarהשכבה האחורית לפציה היא של psoas majorוהיא . ל-גוף שלpsoas major 3. לחלק המדיאלי לפציה של ה- psoas major 2. לגבול הלטרלי של הפציה של ה-1נקשרת: עד עכשיו חתך טרנסוורסלי.intervertebral disk. ל- 4החוליה

ה- ופוסטריורית של אנרטריורית למעלה מעל הכליה שתי שכבות renalבמבט הסאגיטלי: fasciaגם את עוטפות האדרנל. ומעל האדרנל שתי השכבות האלו נפגשות ומתחברות לשכבה אחת שנקשרת לפציה של הדיאפרגמה. מתחת

באגן. השכבהextra peritoneal tissueלכליה שתי השכבות נשארות מופרדות. השכבה האנטריורית מתחברת עם ה- . הפציה לא מקבעת את הכליה. כתוצאהiliacusהפוסטריורית מתחברת למטה מתחת לכליה עם הפציה של שריר ה-

ששתי הפציות משני הצדדים נפגשות באמצע עמוד השדרה, נוצר מסדרון וזה דבר מסוכן לפעמים כי אם יש גידול ממאיר בכליה, הוא יכול ליצור מעין כיב ותאים מתוך הגידול יכולים לצאת אל הסביבה של הכליה. יכול להיות מצב שהתאים הגידוליים)או נוזל מזוהם( ינותבו דרך המסדרון לכליה השנייה. הגוף שלנו רוצה למנוע את הדבר הזה. בחלק המדיאלי של הפציה, ליד כלי הדם הגדולים יש רקמה חיבורית עבה וחזקה האוטמת את המסדרון, היא מונעת את

לבין הדופן האחורית של הבטן יש רווח מלא גם הואrenal fasciaהמעבר בין שתי הכליות. מאחורי הכליה עצמה, בין ה-. pararenal bodyע"י מסה שומנית שנקראת

. השכבה הזאת כוללתrenal capsule/fibrous capsuleהשכבה הפנימית ביותר היא רקמה שעוטפת את הכליה הנקראת ויחד עם כמות מסויימת של שריר חלק)כמות לא גדולה(. הקפסולה נותנתelastic fibers יחד עםfibrous tissueבתוכה:

הגנה, תוחמת את הכליה, וגם אפשר בקלות רבה מאוד להפריד אותה מהכליה. אם מסיבה כלשהי אי אפשר לקלף את הקפסולה מהכליה)היא דבוקה( זהו סימן לפתולוגיה. רק אחרי שמורידים את הקפסולה מגיעים אל הכליה עצמה. על הכליה יש בשטח הפנים החיצוני חריצים, וזה אומר שבתחילת החיים העובריים, הכלייה לא היתה שלמה, אלא היו מספר

כליות קטנטנות ובהמשך החיים העובריים הן התחברו יחד ויצרו את הכליה.

: הכליה מחולקת למספר אזורים: coronal section חתך אופקי של הכליה-

-קליפה. שני אופיינים:א.הצבע שלו יחסית בהיר יותר מהאזור הבא. ב.מגורען-בנוי מנקודות נקודות לכל אורכו. cortexה-

-הצבע שלהן כהה יותר והן מורכבות מפסים ב.renal pyramids בנוי משני מרכיבים:א. medullaאיזור פנימי יותר והוא ה- )עמודי הכליה(-בהיר יותר כמו הקורטקס והוא מגורען גם כמו הקורטקס. הםrenal columnבין פירמידה לפירמידה יש

כמו שלוחה של הקורטקס למדולה. הגישה השנייה היא שהעמודים הם חלק מהמדולה, קודם כל בגלל הטופוגרפיה, הקליפה יכולה להיות רק מבחוץ, וגם מבחינה מיקרוסקופית בעמודים יש דברים שלא נמצאים בקורטקס. ובקורטקס יש

ולכן זה לא אותה סטרוקטורה)לא אותו מבנה( הקצה של כל פירמידה נקרא renalדברים שלא נמצאים בעמודים, papilla.

renal pelvis-אגן הכליה( אגן הכליה בנוי לגמרי אחרת, האגן הוא חלק מ(-renal hilusולמעשה שם הוא ממוקם. הזכר ובעיקר מתחת ל-renal hilus נמצא קצת מעל ה-renal sinusהיחיד שיש ל- renal hilusהאגן נקרא אגן בגלל שהוא .

מזכיר את האיזור האגן הרגיל. בגלל שהוא פתוח משני הצדדים יש לו גם המשכים: לטרלית לתוך הכליה ומדיאלית major 2-3)גביע( בסה"כ בכליה יש בין major calycesהחוצה מהכליה. פטרלי האגן ממשיך ע"י סטרוקטורות שנקראות

calyces-כל אחד מהם ממשיך להתפצל הלאה ל .minor calyces כאלו. ה-7-13, כך יש בכליה בין renal papillaנפתח . minor calycesלתוך ה-

, שהוא צינור שמחבר את הכליה עם כיס השתן. כל היחידה עד עכשיו )ureterההמשך המדיאלי של אגן הכליה הוא ה-pelvis, calyces -וה ,ureter-( יש להם מבנה צינורי)שתי שכבות שריר וmucous membrane .)

כדי להבין איך הכליה מתפקדת צריך להסתכל על המבנה המיקרוסקופי שלה. המבנה המיקרוסקופי כולל יחידות שכל בנוי משני חלקים:nephron היא היחידה התפקודית העצמאית הבסיסית ביותר בכליה. ה-nephronאחת מהן נקראת

.nephronקטע אחד של צינורות השתן וקטע שני של צינורות הדם. רק חיבור של שני הנ"ל יכול להביא לעבודה של ה- לא יכול לתפקד)כך מתבטאת הרגישות הפיזיולוגית(. צינורות השתן,nephronכשיש בעיה קטנה מאוד באחד מהם ה-

glomerularהחלק הפרוקסימלי שלהם)התחלה( הן קפסולה שנקראת capsule.)פעם נקראה הקפסולה של באומן( לקפסולה זו יש דופן כפולה כלומר אם היה לה דופן אחת היא לא הייתה מתפקדת. מהקפסולה מתחיל צינור שנקרא

proximal convoluted tubule בשלב מסויים הוא מתיישר, והוא נקרא .spiral tubuleהוא קצר יחסית, התאים שלו ולמעשה יש לו שניhenle loopהולכים בצורה ספירלית. הצינור הזה מוחלף ע"י צינור חדש שארוך הרבה יותר והוא נקרא

נקראת יותר הפרוקסימלית הזרועה descendingזרועות. limbונקראת ועולה מסתובבת היא יורדת שהיא אחרי ascending limb יש שוני בין התאים. כאן מתחיל צינור נוסף, שבגלל הצורה שלו נקרא ,irregular tubuleואז מתחיל .

הנקרא נוסף distalצינור convoluted tubuleונקרא מכולם( קצר קצר)הכי שהוא הצינור של הדיסטאלי הקטע . junctional tubule צומת(. מספר צינורות של מספר(nephron כאלה מתנקזים לתוך צינור גדול יותר שנקרא collecting

tubule שהוא צינור ישר לחלוטין. מספר גדול של collecting tubule נפתחים לתוך צינור אחד גדול יותר והוא נקרא duct of bellini צינוריות כאלו מתחברים יחד ויוצרים 20 ידוע ש renal papilla .אחד

. הוא מתפצל לענפיםrenal hilus. העורק מגיע לכליה ונכנס מה-renal arteryאספקת הדם נובעת מתוך העורק שנקרא , המספק דם למספר נפרונים. מתוך העורק הזה יוצאinterlobular arteryקטנים יותר כל פעם עד שמגיעים לענף שנקרא

)מבוא(. זה נקרא כך כי הוא מכניס את הדם לתוךafferent arteriolesעורק שהולך אל הנפרון, שהוא קטן ביותר הנקרא . בתוך הקפסולה הזו העורקיק הזה מתפצל לנימים שיוצרים מין פקעת של נימים ובגלל זה הםglomerular capsuleה-

, במקום להפוך להיות נימים של וריד, הםglomerulus. זה המקום היחידי בגוף, שבו הנימים של ה-glomerulusנקראים והוא מוציא את הדם מתוך הקפסולה. ברגע שה-efferent arteriolesמתלכדים חזרה להיות עורק גדול יותר שנקרא

efferent arterioles-יצא החוצה הוא מגיע אל הצינורות ושם הוא מתפצל שוב ל intratubular arterial capillariesוכאן . . הנימים הורידייםintratubular venous capillariesקורה כמו בכל מקום אחר בגוף שהנימים העורקיים הופכים להיות

והוא אוסף דם ומנקז דם מהרבה לובולים. וכשכמהinterlobular veinמתלכדים ביחד ויוצרים וריד גדול יחסית שנקרא . renal hilus שמנקז את הדם מכל הכליה וגם הוא יוצא מה- renal veinמאלה מתחברים יחד מתקבל ה-

ל- יצירת השתן-מתבצעת בנפרונים, באופן כללי מאוד. הדם מגיע , שהדופן שלהם מאוד דקהglomerularמבחינת דרך הדופן.glomerular capsuleומצופה באפיתליום. ורואים שנוזל הדם עובר דרך הדופן של כלי הדם ונכנס לתוך ה-

לנוזל זה קוראים תסנין שמכיל בתוכו את כל מה שיש בנוזל דם ולא מכיל בתוכו תאי דם, חלבונים)יש להם מולקולה גדולה מאוד והם לא יכולים לעבור דרך הדופן(. התסנין מתחיל לזוז בתוך מערכת צינורות, לאורכם קורה תהליך שנקרא

reabsorptionספיגה מחדש( כל החומרים החשובים שהיו בתסנין חוזרים לתוך הדם בגלל שמבנה כל הצינורות הוא( ושורה אחת של תאי אפיתליותbasement membraneמבנה של דופן דקה ביותר שכוללת בתוכה שכבה אחת שנקראת

ולכן נוצר פוטנציאל פיזיולוגי שדרכו הדברים מסתננים בקלות חזרה לדם דרך רשת הנימים. תפקיד ראשון להזין את הצינורות והתפקיד השני הוא לאפשר את הספיגה מחדש של החומרים החשובים כל מה שלא נספג מחדש הם חומרי

הפסולת שהם השתן.

renal נמצאים כל החלקים הישרים. ב-renal pyramidsהנפרון מחולק לפי אזורים. בקורטקס נמצאים חלקים כדוריים. ב-column-ה נמצאים interlobular vein+ interlobular artery, glomerular capsule -וconvoluted tubuleכליה כל .

עורקים אנטריורים ועורק אחד פוסטריורי3 ענפים)בכל כליה(. יש 4 ומתפצל ל- renal arteryמקבלת לתוכה עורק מרכזי abdominal. גם הוא יוצא מה- accessory renal artery. אצל חלק מהאוכלוסייה יש עורק נוסף הנקרא renal pelvisל-

aorta-ויוצא או מעל או מתחת ל ,renal artery-לא דרך ה(המקורי ונכנס לכליה ישירות renal hilusומשתתף באספקת .) בכלל אלאrenal artery. במצב נדיר יותר אין accessory renal artery 2הדם לכליה, יש מצבים נדירים יותר שבהם יש

renal 4-6רואים arteries -ה דרך קטנים renal hilus הרבה עושים שכיום מכיוון זאת לדעת חשוב .renal transplantationהשתלות כליה(. הכליה יכולה להגיע משני מקרים אדם שמת ותרם איברים או מתורם חי למשל בן(

ניתן לבצע השתלה בלי בעיה, אך במקרהaccessory renal artery האחד יש גם renal arteryמשפחה. אם בנוסף ל- קטנים מסובך מאוד כי לא ניתן לבצע חיבור טוב של כל כלי הדם. כדי למנוע מצב כזה בתורםrenal arteriesשיש הרבה

שזה עדיף. CT וכיום עושים אנגיו- angiographyחי בעבר ביצעו

Ureter:שופכן-

. הוא יורד בדופן האחורית של הבטן וחוצה את ה-)renal hilus)retroperitoneal עוזב את ה- renal pelvisהוא יוצא מה-psoas major muscleמלמעלה לטרלית עד למטה מדיאלית. ואז כשהוא מגיע לאיזור האגן הוא מקבל תפנית מדיאלית

ויורד)sacrum)promontory of sacrumממה שהלך קודם וגם פונה אחורנית בנקודת המעבר בין עמוד השדרה מותני ל-מתחת ל-ureterלכיס השתן. ה- promontory of sacrum-הולך במקביל ל internal iliac arteryלדבר זה יש חשיבות ,

. אצל הנקבות בתחתית האגן הוא עובר בצמודureter והקטן הוא ה-internal iliac artery, הצינור הגדול הוא CTלמשל ב מגיע לכיס השתןureter)עורק המספק דם לרחם( יש לכך משמעות קלינית חשובה. ה-uterine arteryלעורק הנקרא

שלו. posterolateral inferiorונכנס בחלק ה-

: urinary bladder כיס השתן

, אצל הנשים אנטריורית לרחם. לכיסsymphysis pubisכיס השתן הוא כיס שרירי הממוקם באגן פוסטריורית ומעל ה- . ג.הקטע התחתוןsuperior surface. ב.החלק העליון apexהשתן מספר שטחי פנים: א.הקצה העליון הקדמי נקרא

שטחים נוספים2. ה.החלק התחתון ביותר ו-neck of urinary bladder. ד.קטע נוסף baseהאחורי של כיס השתן נקרא . כאשר כיס השתן מתמלא הוא מתעגל מאוד וקשה לראות את שאר האזוריםinfero lateral surfaceאחד מכל צד

והגבולות בינהם.

מבחינת הסידור הסטרוקטורלי כולל בהתחלה מבחוץ:

, זהו פריטונאום המונח על כיס השתן שאינו צמוד או מחובר לכיס השתן אלאperitoneal serous membraneה-(1 הוא פריטונאום פריאטלי של האגן. ולזה יש משמעות קלינית .לכיס השתן יש פתח חיצוני שדרכו מופרש השתן

ישurethra)שופכה(. דרכו מכניסים קטטר לכיס השתן וכאשר לא ניתן להכניס קטטר דרך ה-urethraשנקרא ,peritonitis, אך במקרה כזה יש סכנה לדקור את הפריטונאום ולגרום ל-suprapubic catheterאפשרות לבצע

כדי למנוע את זה נותנים לחולה לשתות נוזלים או עירוי על מנת למלא את כיס השתן, להגדיל אותו ולהזיז אתהפריטונאום כדי להכניס קטטר בלי לפגוע בפריטונאום.

השכבה הבאה היא שכבת שריר-השכבה האורגנית הראשונה שלו מורכבת מ שלוש שכבות שריר:החיצונית(2והפנימית ביותר circular fibers האמצעית external longitudinal fibersביותר נקראת internal longitudinal

fibers שכבות של שריר? כל פעולת ההשתנה מתבצעת ע"י שריר כיס השתן עצמו. יש אנשים3. למה צריך שהשריר רפוי או העצבוב שלו חלש מדי וההתרוקנות לא שלמה. יכול להיות מצב הפוך כאשר העצבוב גבוהה יש

, מכשיר הבודק לחצים ומדדים שונים שלuranometriaתחושה של צורך תכוף להשתין. ישנה בדיקה הנקראת sphincter vesicae יוצרים ספינקטר אנטומי סביב הפתח השופכה הנקרא circular fibersשריר. אצל הזכרים ה-

וזהו ספינקטר לא רצוני. המחוברת בצורה מאוד רופפת לדופן השרירית של כיס השתןmucous membraneפנימה יותר ישנה את ה- (3

ובצורה כזאת נוצרים בה קפלים המאפשרים את גדילת כיס השתן. כשהכיס ריק רואים את הקפלים, וכשהכיסיש איזור בחלק התחתון האחורי שבו ה- מחוברת באופו ישירmucous membraneמלא הקפלים נעלמים.

3. יש לו trigoneבצורה חזקה מאוד לדופן השרירית ושם אין קפלים, מכיוון שצורת האיזור משולש הוא נקרא בין ureter הפתחים העליונים קודקודי הבסיס הם פתחי ה-2קודקודים שהם פתחים של צינורות. הפתחים2

. הקודקוד התחתון זהו פתח ה-inter ureteric crest יוצרת קפל עבה וחזק הנקרא mucous membraneהאלו ה-urethra .

ויש שני קבוצות ליגמנטים לקבוצה הראשונה קוראים ligamentsכיס השתן מחובר ע"י רשת של לדופן האגן, true ligaments of bladder ולקבוצה השנייה קוראים false ligaments of bladder .

true ligaments of bladder -מה-apex צינור הנקרא כיס השתן עם ה-urachusיוצא המקשר את umbilicusצינור . לאurachus ומיד לאחר הלידה נסגר והופך לליגמנט. בחלק קטן מהמקרים ה-urachusאמבריונלי שדרכו מתנקז דרך ה-

. במבוגרurachus. הטיפול הוא פשוט ביותר אך כירורגי, סגירת ה-urachusנסגר והתינוק ממשיך להשתין דרך ה- )מרגע הלידה(. medial umbilical ligamentקוראים לו

fibroareolar tissue ליגמנטים מרקמה שנקראת 2בחלק הקדמי של כיס השתן יוצאים מכל צד של המישור המדיאלי נקראים medial+lateralוהליגמנטים puboprostatic ligamentsבלוטת יושבת ששם מכיוון זכרים אצל רק ,

. בחלק הלטרליmedial+lateral pubovesical ligamentsהפרוסטטה)הערמונית(. אצל נשים אין פרוסטטה ולכן זה נקרא , המקשר את כיסlateral true ligament הנקרא fibroareolar tissueשל כיס השתן יוצא ליגמנט נוסף שגם הוא בנוי מ-

posterior שנמצאת בדופן האגן. בחלק האחורי של כיס השתן ניתן לראות tendinous archהשתן לסטרוקטורה הנקראת true ligament -אשר גם הוא בנוי מ fibroareolar tissue העוטפת רשת כלי דם שאצל זכר היא נקראת prostatic vesical

venous plexus היא מנקזת את כיס השתן והפרוסטטה. אצל הנשים היא נקראת ,vesical venous plexusהיא עוטפת , . internal iliac veinאת הרשת הורידית בדרך ל-

נוצרים ע"י הפריטונאום מהחלק העליון של כיס השתן. הפריטונאום מתרומם אל הדופן-false ligaments of bladderה- . מהחלק הלטרלי של כיס השתן בכל צד הפריטונאוםfalse ligaments of bladderשל הבטן ע"י מספר קפלים הנקראים

ויוצר lateralנמשך לדופן הלטרלית של האגן false ligaments of bladder 2. ובחלק האחורי של כיס השתן ישנם .posterior false ligaments והם יוצרים את ה-sacrogenital ligaments בכל צד הנקראים 1ליגמנטים שך הפריטונאום

כיס השתן מקובע ע"י רשת ליגמנטים לסביבה.

הזכריתurethra הזכרית לנקבית. ה-urethra. יש הבדל בולט בין ה-urethraהסטרוקטורה הבאה בתור היא ה-(4ל ומחולקת מהנקבית ארוכה יותר חלקים: 3הרבה membranous urethra, prostatic urethra, spongy

urethra-ה .prostatic urethraשייכת היא פרוסטטה)ערמונית(, הנקראת בבלוטה עובר הוא כי כך נקרא למערכת המין הזכרית כשיש בעיות בפרוסטטה מטפלים בזה אורולוגים. היא שייכת לבלוטת הפרשה חיצונית

ל- neckהממוקמת מתחת of bladder-ה יושב קפסולה שעלייה לה יש ,neck-ה היא ממוקמת מאחורי .symphysis pubis-אנטריורית ל rectumכשדרך הרקטום ניתן למששה, יש לכך חשיבות עליונה. הפרוסטטה .

היא בלוטה שבגיל מבוגר אצל זכרים יש המון גידולים, והדרך היחידה לבדוק אותה בבדיקה קלינית היא רק דרך base of הטובה ביותר לפרוסטטה מתבצעת דרך הרקטום. החלק העליון שלה נקרא USהרקטום. גם בדיקת ה-

prostate הקצה התחתון שלה הוא .neck of prostateיש לה .posterior+anterior surface וגם שני infero lateral surface.

, סמוך לחלק העליון של שטח הפנים האחוריneckנכנסת לפרוסטטה קדמית יותר מאשר מאחור, ויוצאת מה-urethraה- צינורות הנקראים 2של הפרוסטטה ויש שם שקע קטן אשר מסמל את מקום הכניסה של ejaculatory ductsלתוך

median lobe לשני חלקים עליון ותחתון. העליון קטן יותר שייך ל-posterior surfaceהפרוסטטה. שקע זה מחלק את ה-of prostate-שמפרידה בין ה ejaculatory ducts-ל urethra-החלק התחתון הגדול יותר מחולק ל .right +left lobe of

prostateהמהוות את רוב הבניין של הפרוסטטה. מאחור הן ממשיכות אחת את השנייה באופן ישיר לעומת זאת מקדימה . isthmus הנקרא fibro vascular tissue של median bandהן מחוברות ע"י צרור מדיאני

prostatic urethraבתוך הפרוסטטה. החלק הפנימי של ה- urethraבפרוסטטה יש גם שריר חלק, אם נסתכל על ה- urethral, היוצרת קפל שנקרא mucous membraneמכוסה ב- crest-שלתוכו נפתחים גם ה ejaculatory ductsוגם

עם כיסurethral crest המקשר את ה-mucous membraneבלוטות של הפרוסטטה עצמה. כשיש קפל נוסף של ה- . frena of urethral crestהשתן הנקרא

תלוי בכיוון. אם הוא גדל החוצה יכול להיות שהחולה לאurethraלגידולים בפרוסטטה יכולה להיות השפעה ישירה על ה- ירגיש בגידול עד שהגידול ילחץ על כלי דם גדולים באגן. לפעמים הגידול מתפשט לתוך הפרוסטטה ומצר אותה וכאן יש

צריך להשתין כל כמה דקות, אך הזרם חלש ומועט בכלurethraסימנים קליניים ברורים-חולה שהגידול לוחץ לו על ה- פעם. בתחילת ההתכווצות יש לחץ אך ברגע שהלחץ יורד השתן לא יכול לעבור את החסימה ולא יוצא שתן. בחלק

. הבעיה הגדולה היא פגיעה אפשריתprostatectomyמהגידולים הטיפול הוא רק הורמונלי אך לעיתים צריך לעשות בעצבים ואחרי הכריתה של הפרוסטטה הזכר מאבד את האפשרות לזקפה והבעיה השניה שכתוצאה שאין פרוסטטה

הזכר לא יכול לרוקן את הזרע שלו.

. באיזורurethra מתחת לרצפת האגן, קטע קצר ביותר של ה-perineum עוברת באזור שנקרא membranous urethraה-בנוייה מ-urethraזה ה- mucous membrane -אך מוקפת ע"י שריר משורטט השייך ל perineum הנקרא sphincter

urethra .השייך לקבוצת הספינקטורים השנייה)אנטומי( והוא רצוני, שני הספינקטורים עובדים ביחד

,penis, הוא עובר בתוך איבר המין הזכרי spongy urethra הוא החלק הארוך ביותר ונקרא urethraהקטע השלישי של ה-: erectile tissue גופים, כל אחד מהם בנוי מסוג של רקמה הנקראת 3הבנוי מ-

והחלק הפרוקסימלי שלperineum נמצא בתוך ה-penis. החלק הראשון של ה- corpus spongiosumהגוף המרכזי נקרא corpusה- spongiosum ונקרא ועבה רחב bulb-ל corpus. לטרלית spongiosum גופים הנקראים שני יש corpus

cavernosum-החלק הפרוקסימאלי של ה .corpus cavernosum נקרא crus penis-ה .crus penis -וה bulbרחוקים זה . בתוךischium tuberosity נמצאת ליד ה-crus penis לעומת זאת תחילת ה- anus ממוקם אנטריורית ל- bulbמזה. ה-

ה- שריר ע"י עטוף מהגופים אחד כל של הפריטונאום הזה הנקראspongiosum corpusהחלק שריר ע"י ועטוף bulbospongiosus muscle-מ כל אחד .corpus cavernosum ע"י שריר הנקרא עטוף ischio cavernous muscle.

וממש מתחתיה מתחברים יחד ע"י רקמה חיבורית. לקצה שלsymphysis pubisשלושת הגופים הולכים קדימה לכיוון ה- . לאורכהcorpus spongiosum עוברת ב-urethra)עטרה(. ה-glans penis יש הרחבה הנקראת corpus spongiosumה-

אשר סגורה ע"י שסתוםterminal fossa יש הרחבה בשם urethra, בחלק הדיסטאלי של ה- urethral glandsיש בלוטות , תפקיד השסתום למנוע כניסת חיידקים ע"י מניעת חזרת שתן. valve of terminal fossaהנקרא

הנקבית: urethra ה-

הנקבית יש שריר)הדופןurethra של כיס השתן, ב- trigone היא קצרה יותר, מתחילה מקודקוד ה-urethraאצל הנקבה ה- ובאמצע שכבה שלlongitudinal fibersבנויה משריר(. יש כאן שוני גדול מבחינת הספינקטורים. בעוד שאצל הזכרים יש

circular fibers נוצר sphincter vesicae -ב .neck של כיס השתן לאישה אין circular fibers ובמקומם יש oblique fibers של האישה בנוי משריר הפרינאום, אבל אצלurethra ה- sphincter, אין התעבות השריר. ה- sphincter vesicaeולכן אין

וסוגר אותה)סגירה חזקה(. בנוסף לאותם urethra מקיף כמעט את כל ה-sphincterהנקבה ה- longitudinal fibers-ו oblique fibers -של שריר כיס השתן היורדים אל ה urethraהנקבית, יש שריר נוסף שהוא חלק מרצפת האגן המחזק את

הנקבית. המטרה שלו היא במיוחד בזמןurethra גם הוא סוגר את ה- pubococcygeus muscleוהוא נקרא urethraה- . urethra הנקבי שולחים סיבים ל-perineumלחץ. שרירים נוספים שנמצאים באיזור ה-

ושל ה- urethra sphincterהעצבוב של ה- urethraהוא עצבוב מאוד עשיר שנותן לשרירים אלו יכולת חזקה מאוד של פיזיולוגי(. מלכתחילהsphincterהתכווצות, הטונוס שלהם הוא מאוד גבוה, הם יכולים להגיע להתכווצות מאוד חזקה)גם

הוא מאוד קרוב לפתח הוואגינה ששם יש הרבה מאוד חיידקים. אחוזurethra? פתח ה- urethraלמה צריך שריר ב- (, הוא גבוה בצורה משמעותית בנקבות ביחס לזכרים.pidדלקות בדרכי השתן)

וגם סוגים שונים של מלחים. כל החומרים האלה ועוד חומריםurea, uric acidהשתן-ברובו מים ותוצרי פירוק החלבונים: הינם חומרי פסולת)אם יאספו בתוך הגוף בכמות גדולה מדי זה כמו רעל שיכול להביא אפילו למוות(. ולכן החשיבות היא

גרם30 מופרשת כ-urea, מלחים וצבעים. ה-uric acid)שיתן(, ureaלפנות אותם מהגוף. מבנה השתן כולל ברובו מים, שעות. המלחים24 גרם ל-1 מופרשת בכמות של בערך uric acid גם דרך זיעה. ה-urea שעות. יש יציאה של ה-24ב-

הנפוץ מבינהם שנמצא בשתן הוא מלח בישול. חומצות שתן וגם חומצות נוספות)כמו זרחן, פחמן וגופרית( וגם חומצהשהיא בעצמה חומצה אבל היא באה בתרכובת עם בסיסים כמו סידן, אשלגן, נתרן,oxalic acidחשובה שנקראת מגנזיום ואמוניה.

-מגיע מהמרהUrobilinogen.ה- 2-נוצר ע"י פירוק של חלבונים Urochrome.ה-1הצבעים בשתן כוללים מספר צבעים: .Urobilinוכשהוא בא במגע עם החמצן הוא נהיה חומר אחר שנקרא

והוא נקרא תסניןglomerular capsule יוצא הנוזל של הדם ברובו ועובר לתוך glomerulusתהליך יצירת השתן-מתוך ה-בדקה, והוא כולל את כלCC 125והוא מתחיל להסתובב בתוך הצינוריות השונים של הנפרונים. כמות התסנין היא

המרכיבים חוץ מהתאים, החלבונים, הסוכרים ומלחים. לכל אחד מהחומרים האלה יש סף כליה-כל הכמות של החומר שלCC100 מ"ג פר 160. לדוגמה סף הכליה של הסוכר הוא reabsorptionעד לאותו סף תספג בחזרה לתוך כלי הדם

מהתסנין חוזר99% יספגו וכל השאר ירדו בשתן. 160 מ"ג, אז רק 200 מ"ג הכל יספג בחזרה ואם יש150דם. אם יש שתן, מה שנותן תפוקת שתן יומית בין ליטר לשני ליטרים. לדבר זה יש חשיבותCC 30-60לדם. בשעה מיוצרים בין

. צבע השתן מושפעמודינמיעליונה. ע"י מדידת כמות שתן ניתן להעריך בצורה טובה את תפקוד החולה מבחינה ה מהריכוז, ככל שהריכוז גבוה יותר השתן כהה יותר)יותר חומרים ופחות מים(. לעומת זאת כשהשתן מהול כמות המים

מאזן נוזלים דפוסים של מאזן נוזלים:3גדולה ביחס לחומרים לכליות יש תפקיד חשוב במאזן הנוזלים של הגוף. ישנם מאזן-כמות הנוזלים הנכנסים לגוף קטנה ביחס לכמות הנוזלים היוצאים, משמע שיש פחות מדי נוזלים בגוף. שלילי

–כמות הנוזלים הנכנסת לגוף היא גדולהמאזן נוזלים חיובי-כמות הנוזלים הנכנסים והיוצאים היא מאוזנת. נוזלים מאוזןממה שצריך.

מבין השלושה הרע ביותר הוא המאזן השלילי והוא גורם להמון בעיות, במצב של התייבשות התאים לא יכולים להתקיים וזה מצב שיכול להוליך למוות. מאזן נוזלים שלילי קשור לעייפות, לחוסר ריכוז וקשור לדברים הקוגנטיבים. לבן אדם ישולכן לא לסמוך על נוזלים שלילי מנגנון שנקרא "התייבשות מרצון"-כשמרגישים צמאים אנחנו כבר במצב של מאזן

תחושת הצמא. ולכן צריכים לשתות כל הזמן ללא קשר לתחושת הצמא.

הצבעים של השתן קיימים יותר במחלות. לדוגמא במחלות חום צבע השתן כהה יותר, גם כי הכבד מפרק יותר תאי דםיותר. השתן בהתחלה)במקור( הוא בסיסי. אבל ולכן השתן מרוכז נוזלים יותר כי מאבדים וגם יותר המוגלובין ויש

, השתן הופך להיות חומצי, דבר זה מושפע גם מתזונה. לדוגמא, שתן של אנשיםreabsorptionהבסיסים נספגים ב- שאוכלים בשר הוא חומצי לעומת שתן של צימחונים שהוא בסיסי ומכאן הכליות אחראיות על רמת בסיסיות/חומציות של

. הכאב-ההתכווצות כאשרhydronephrosis(,והכלייה מוצפת בשתן זה נקרא ureter, renal pelvisהגוף. כליה שחסומה) , כיס השתן מתחיל להרגיש כשהוא רוצה להשתיןrenal colicהשריר בצינורות השתן מנסה לפלוט את האבן נקרא

. כתוצאה מסיבה פיזיולוגית של סיבי השריר והשנייה אנטומית של זוית הכיס נוצר מצב שאם כיסCC100בסביבות של האגן, כיס השתן צריך להיות מלא או אחרי ניתוחיםUSהשתן מתמלא מאוד אין אפשרות להשתין בכלל. כשעושים

בהרדמה אפידורלית אם לא פותרים לחולה כזה את הבעיה אז אחד הדברים שיכולים לקרות זה שהחולה יתעלף מרוב כאבים ואז יכול להיות שכשהוא ירפה הספינקטרים יפתחו, אבל אם לא, כיס השתן יכול להיקרע וזוהי בעיה רצינית, כי אז

יש לעשות ניתוח גדול וגם עושים חור בבטן כדי להוציא את השתן.

הלב-

הוא חלק מהמערכת הקרדיו ואסקולרית. הלב הוא איבר שרירי שממוקם בבית החזה במדיאסטינום. הוא יושב על ה-central tendon של הדיאפרגמה. בלב, החלק העליון שלו הוא הקטע הרחב והחלק הצר נקרא apex.פונה כלפי מטה ,

intercostal השני והגבול התחתון ב- intercostal spaceמבחינת מיקום הלב-לב ממוקם כשהגבול העליון שלו נמצא ב-space-החמישי. הגבול הימני נמצא קרוב לשוליים הימניים של ה sternumהגבול השמאלי הוא .left middle clavicular.

מהלב נמצאים שמאלה מהסטרנום. אורך הלב הוא2/3הלב נמצא בצורה ששליש בלבד ממנו נמצא מתחת לסטרנום ו-

גרם. אצל נקבות הוא קטן יותר ואצל זכרים גדול יותר. את גבולות הלב חובה לדעת240-340 ס"מ ומשקל הלב בין 12כ-כי כל מיני פתלוגיות מתבטאות בגודל הלב.

הלב מחולק למספר חלקים:

(. שני מדוריםatria)עלייה ברבים right+ left atrium מדורים-שני מדורים ראשונים שנקראים 4 שהם החלוקה החיצונית: )חדרים(. כלפי חוץ, החלוקה הזאת באה לידי ביטוי ע"י חריצים שנמצאים עלright+ left ventriclesנוספים שנקראים

הלב עצמו. בין עלייה ימנית לבין העלייה השמאלית מפרידים שני חריצים אחד מקדימה ואחד מאחורה. מקדימה לא ניתן (. לכל אחדpulmonary arteries)הגזע שיוצאים ממנו ה-pulmonary trunkלראות כי הוא מוסתר ע"י אבי העורקים וע"י

auricle)אפרכסת( הנמצאת בחלק באנטרו לטרלי של כל עלייה. ה- auricle יש תוספת של רקמה שנקראת atriumמה- מופרדים גם ע"יventriclesזהו שריד אמבריונלי, ויש בתוכו חלל שמכיל דם וזה יוצר הרחבה קטנה של העליות. ה-

חריצים. אחד מקדימה ונוסף מאחורה. כשבכל אחד מהחריצים עוברים כלי דם חשובים. חריץ נוסף הוא חריץ רוחבישנמצא מאחור בלבד והוא מפריד בין העליות לחדרים.

ללב יש מספר שטחי פנים:

קרובBase. ה-left atrium של הלב, החלק הרחב של הלב, הוא פונה למעלה, אחור וימינה. הוא בנוי בעיקר מה- Baseה- )שקpericardium( 1 סטרוקטורות שמפרידות בינהם. והסטרוקטורות הן: 4מאוד לחוליות של עמוד השדרה גבי ויש רק

. esophagus 3( right pulmonary vein 4( descending aorta( 2שעוטף את הלב(

. המשמעות שבין ה-left ventricle של הלב-חוד הלב, האפקס פונה למטה, קדימה ושמאלה. הוא בנוי רק ע"י ה-Apexה-Base-וה Apex נוצר ציר אורך שנקרא long axis מעלות ואת הזוית אפשר למדוד אפילו באק"ג רגיל60. והציר הוא בזוית

(ECGיש אנשים שיש להם סטייה של הציר וזה לא תמיד פתולוגיה-זהו וריאנט. מעבר לזוית מסויימת זה יכול להיות .) כרוך בפתולוגיה מהסיבה שהעומס על המסתמים הוא לא כמו שאמור להיות ואצל אנשים מבוגרים העומס יכול להרוס

את המסתם.

. שטח הפנים זה מופרדleft ventricle פונה למעלה קדימה ושמאלה והוא מורכב בעיקרו מה-sternocostal surfaceה- (החלק הקדמי הדק של הריאות. יש קטעpleura3 )pericardium 2( 1 ע"י מספר סטרוקטורות: 3-6מהסטרנום ומהצלעות

מסויים במרכז שאין לו פלאורה ולא חלק קדמי דק של ריאות.

בעיסוי לב יש שתי מטרות: להזרים את הדם כל עוד הוא לא עושה זאת בכוחות עצמו וגם ע"י כך שמעסים את הלב, עושים מבחוץ)צריך ללחוץ על הסטרנום וצריך גם לכווץ אותו בין הסטרנום מקדימה לבין עמוד השדרה מאחורה ובשליש

של הסטרנום(. הסטרוקטורות שמפרידות הן דקות ביותר ורכות מאוד. צריך להיכנס פנימה עם הידbodyהתחתון של ה- כדי שהעיסוי יהיה יעיל. אם הסטרוקטורות היו קשות אי אפשר היה לעשות עיסוי לב, הן היו מתנגדות.

משתתפת. left atrium. אבל גם ה-left ventricle-פונה למעלה, אחורה ושמאלה והוא בנוי בעיקר מ- left surfaceה-

.right atrium-כמעט אנכי ובונה אותו ה-right surfaceה-

-מונח על הסרעפת הוא פונה למטה ואחורה. diaphragmatic surfaceה-

כלומר לב ימני. זהו מצב שבו לב בדיוק הפוך מהתיאורdextrocardiaבאחוז מסוים של אוכלוסייה יש תופעה שנקראת הנ"ל. יש לזה משמעות גדולה בצילומי חזה. בצילום חזה חובה לשים סימן צד.

למעשה מנרתק את הלב. הפריקרדיום בנוי מרקמה שקוראיםpericardiumמין שק שעוטף את הלב. ה- : pericardium ה-)מ- fibrous pericardiumלה fibrous tissue -שהיא רקמה חזקה ביותר. ה .)pericardiumמצפה את הלב כדי לבודד

אותו מאיברים אחרים. ללב יש תנועתיות אם לא יהיה בידוד, יהיה חיכוך ודלקת. כדי למנוע חיכוך בין הלב לבין ה-pericardium -עצמו, החלק הפנימי של ה pericardium בנוי מרקמה סרוזית והיא נקראתserou pericardium 2. יש לו

לעומתfibrous. השכבה הפריאטלית צמודה לחלק הפנימי של ה- parietal pericardium+visceral pericardiumשכבות: צמודה ממש ללב. בינהם יש חלל, הסרוז ממברין היא ממברנה מפרישה ולכן החלל הקטן מלאvisceral layerזאת ה-

בכמות קטנה של נוזל והוא זה שמונע את החיכוך. הפריקרדיום כולו עוטף את הלב, אבל לא רק, הוא ממשיך לכיווןן כלי ( וצינורית שנייהpulmonary trunk, ascending aortaהדם, מעל לב בצורת שני צינורות: צינורית אחת מיועדת לעורקים)

(. pulmonary vein, superior+ inferior vena cavaמיועדת לורידים)

הזה יוצרcul de sac. נוצר מצב כזה שה-parietal layer לבין ה-visceral layer, בין ה-cul de sacאזור ללא מוצא נקרא יש סינוס שנקרא left atrium. מאחורי ה-oblique pericardial sinusאזור שנקרא transverse pericardial sinusוהוא ,

)שתי העליות ביחד(. אפשר ממש להכניס אצבע מאחורי העורקים לרוחב. לפריקרדיום ישatriaממוקם בין העורקים ל- , זהו מצב שבו נוצר דימום לתוך הפריקדריום, דימום כזה יכולpericardial tamponadeמשמעויות קליניות ואחת מהן היא

(קרע בשריר בלב, כתוצאה2(טראומה-כתוצאה מפגיעה בפריקרדיום עצמו או בלב. 1להיווצר באחת משתי הסיבות: מאוטם שריר הלב. הלב הופך להיות חלש ולאט לאט השריר יכול להיקרע.

הפריקדריום הוא חלל סגור, אם יש דימום הדם מצטבר והלחץ על הלב עולה, בשלב מסויים הלב לא יכול להתמלא בדם וגם לא להוציא דם מהלב. וזה יכול להביא למוות של החולה. האבחנה היא בחלקה קלינית שמתבססת על ירידה בלחץ

-CVPדם, קולות הלב נשמעים מרחוק)כאילו משהו מסתיר אותו( המצב הכללי של החולה קשה. בדיקה נוספת היא central venous pressureלחץ דם ורידי מרכזי( בדיקה שמודדת את לחץ הדם בעליה הימנית. גם כאן רואים שינויים(

)בדר"כUSבולטים בלחץ הדם. האבחנה המשמעותית ביותר היא בעזרת אקו לב. בשעת חירום משתמשים במכשיר ה- מכניסים את המחט בשיטה: מכניסים מתחת לסטרנוםpericardial tamponadeהבדיקה נעשית ע"י קרדיולוגים(. כשיש

, קודם כלpericardial parasynthesisבזוית כלפי מעלה לתוך הפריקרדיום ושואבים את הדם החוצה. לפעולה זו קוראים שואבים דם כדי להוריד את הלחץ הראשוני על הלב ולאחר מכן מובילים את החולה לחדר ניתוח, פותחים את בית החזה

ומתקנים.

שכבות: 3 ללב עצמו יש

של הפריקרדיום. visceral layer והיא למעשה השכבה הסרוזית של epicardiumהשכבה החיצונית נקראת

היא השכבה העבה ביותר בלב וזוהי שכבת השריר, שריר הלב הוא מאוד מיוחד,myocardiumהשכבה השנייה נקראת הוא שריר מעורב. היחידה הבסיסית ביותר של שריר משורטט היא הסיב. בסיב של שריר משורטט יש הרבה גרעינים והם נמצאים בפריפריה ולא במרכז כמו בתא רגיל. שריר משורטט הפעולה שלו עוצמתית אך לזמן קצר. לעומת זאת שריר חלק שבנוי מתאים רגילים עם גרעין אחד באמצע, פעולתו תמידית אך חלשה יותר. שריר הלב מורכב משניהם יחד. הלב

עושה את שני הדברים שהלבmyocardiumבנוי מסיבים של שריר משורטט אבל הגרעינים שלהם נמצאים במרכז וכך ה- אמרו לעשות. קודם כל הוא צריך להגיע לעוצמת עבודה מאוד גדולה, מצד שני הלב צריך לעבוד ברציפות לאורך שנים

ואת זה עושה השריר החלק וגם עבודת הלב מזכירה קצת את פעולת הפריסטלטיקה.

, שכבה של רקמה חיבורית מאוד דקה, שכבה זו מצופה בתאיםendocardiumהשכבה הפנימית ביותר של הלב נקראת , אותם תאים שמצפים את החלק הפנימי של כלי הדם. endotheliumשנקראים

בתוך נוזל הדם יש סוג מיוחד של תאים שנקראים טרומבוציטים)טסיות(יש בהם פקטורים של קרישת הדם. הם נעים בתוך זרם הזם ומאוד רגישים במבנה שלהם. הם יכולים להישבר בקלות רבה. כשהם נתקלים במשהו מחוספס הם

הוא חלק בצורה יוצאת דופן.endotheliumנשברים, משתחררים הפקטורים של הקרישה ויוצרים את קרישי הדם, ה- הטרומבוציטים לא נשברים כשהם נוגעים בו.

Right atrium:

העלייה הימנית היא הגדולה מבין שתי העליות. הדופן של העלייה הימנית מופרדת מהחלק המדיאסטינלי של הריאה רק ע"י הפלאורה והפריקרדיום. הדופן השמאלית של העלייה הימנית מופרדת מהעליה השמאלית ע"י מחיצה שנקראת

interatrial septum -היא מחיצה שרירית. ל ,right atrium יש שני חלקים: החלק הפוסטרולטרלי נקרא sinus venarum. הוא הבדל אמבריונלי. בהתפתחות העוברית הלב מתפתחright atrium properההבדל בינו לבין החלק הנוטר הנקרא

sinus רקמות בסיס ומהן מתפתחים כל שאר חלקי הגוף(, הלב מתפתח מכמה סוגים של רקמות. ה-3מרקמות שונות)venarum -מתפתח מרקמה אחת וחלק אחר מתפתח מרקמה אחרת. לתוך ה sinus venarum:נכנסים כלי דם חשובים

. הוריד הזה מכניסsuperior vena cavaלחלק העליון שלו שהוא החלק העליון של העלייה הימנית נכנס וריד גדול שנקרא

, הואsinus venarumלעלייה הימנית את כל הדם שמנוקז מהראש, צוואר, חזה, גפיים עליונות. וריד גדול נוסף שנכנס ל- 5. הוריד הזה הוא צינור הדם הכי גדול בגוף, קוטרו כ-inferior vena cavaנכנס בחלק התחתון או אחורי שלו והוא נקרא

ס"מ. הקטע שלו בחזה הוא מאוד קטן, הוא מכניס דם מהבטן, מהאגן, מהפרינאום, ומהגפיים התחתונות. בפתח שלinferior vena cava -אין שסתום, אצל עובר בלבד יש שסתום ענק ב inferior vena cavaהוא מתנוון מיד כשהעובר ,

. כל הורידים האלה שאוספים את הדם משרירcoronary sinus נקרא sinus venarumנולד. עוד כלי דם שנכנס לתוך ה-יש מסתם שנקראcoronary sinus. בפתח הפנימי של ה-sinus venarumהלב נכנסים דרך הקורונרי סינוס לתוך ה-

coronary valve זהו מסתם ששייך למשפחה של מסתמים בלב שקוראים להם ,semilunar valve .

. פתחיםforamina venarum minimarumיש גם פתחים קטנים, הפנים של הפתחים האלה נקראים sinus venarumב- sinus, ורידים אלו מכניסים את הדם ישירות אל ה-vena cordis minimaeאלו הם של ורידים קטנטנים והם נקראים

venarum-ה דרך ולא coronary sinus -ב .sinus venarum שנקרא מאוד חשוב אזור יש crista terminalisהוא ridge-ה בין sinus)רכס( של שריר חלק שמפריד venarum-לבין ה right atrium proper בחלק העליון של .crista

terminalis יש שקע שנקרא sulcus terminalis -יש בתוכו סטרוקטורה חשובה. מתוך ה ,crista terminalisיוצאים רכסים -פתח בין עלייה ימנית לחדרatrioventricular opening, שיורדים למטה לכיוון ה-pectinate muscleשריריים שנקראים

ימני.

Right ventricle:

של הלב. הדופן הימנית קרובה מאוד לחלק המדיאסטינלי של הריאהapex. הוא לא מגיע ל- left ventricleקטן יותר מה- . הסיבה נעוצה בתפקיד של1:3, היחס בינהם עומד על left ventricleהימנית, הדופן דקה יותר מהדופן השמאלית של ה-

כל אחד מהחדרים. כל אחד מהם מזרים דם למקום שונה. חדר ימין מזרים דם לריאות בלבד והלחץ צריך להיות קטן. . צורת המוצא שלו הוא בצורת קונוס, מוצא רחב יחסית והולך ונהיה צרpulmonary trunkואכן, מתוך החדר הימני יוצא ה-

סגור ע"י מסתם. המסתם נקראpulmonary trunk. הפתח של conus arteriosusיותר כלפי מעלה ולכן הוא נקרא pulmonary valve גם הוא שייך למשפחת ,semilunar valve-עלים שנקראים 3. המסתם בנוי מ cusps )leaf plates(.

המסתם הזה ידוע כמסתם חזק מאוד. התפקיד שלו הוא למנוע מדם לחזור לתוך עלייה הימנית.

, מדובר במחיצה שבין שני החדרים. המחיצה היאinterventricular septumהדופן השמאלית של החדר הימני היא ה- membranous part ofשרירית, יחסית מאוד עבה, אבל בחלק העליון שלה היא לא שריר אלא ממברנה ולכן קוראים לזה

interventricular septumהסיבה לכך שחלק ממברנה וחלק שרירי היא מבחינה אמבריונלית, המחיצה בנויה מרקמות , שונות. בהתחלה הם נפרדים לגמרי ובשלב מסויים של התפתחות העובר זה מתחבר והופך למחיצה. בין העלייה הימנית

והוא סגור ע"י מסתם. המסתם הזה הוא ממשפחה לגמרי שונה שלatrioventricular openingלבין החדר הימני יש anterior. ה- septal ו- cusps: anterior, posterior 3 ויש בו tricuspid valveמסתמים. הוא עובד על שרירים והוא נקרא

הוא הגדול מבין השלושה.

למסתם יש מבנה חשוב מאוד והוא בנוי ממספר חלקים:

והוא מחובר אליו. הוא בנויatrioventricular opening)שרוול( והוא יושב ממש בתוך ה-cuffהפרוקסימלי ביותר-נקרא . cusps יוצאים שלושת ה-cuff( הממברנה של הלב. מתוך ה-endocardiumמסיבים טבעתיים שעטופים בחוטי)

בנויים מהעתק חוטי הממברנה של הלב, ממשcusps, כל אחד מהם מחובר לשני. ה-cuff בבסיס מחוברים ל-cuspsה- שפונה לכיוון ה-cusps. כשהם עבים וחזקים מאוד במרכז ודקים יותר בפריפריה. החלק של ה-endocardiumכמו ה-

atrioventricular openingחלק בצורה יוצאת דופן. הדם שזורם מהעליה לחדר זורם בחוזקה. אם הוא היה נתקע במשהו , שהוא לא חלק היתה נוצרת קרישה.

יוצאים חוטים/מייתרים מאוד דקים, אבל מאוד חזקים והם נקראים cuspsמהפסגות והקצוות של ה- tendinous cords cusps anterior+ posterior. ה-papillary muscleשיורדים לחלל החדר. הם נתפסים בחדר בשני שרירים שנקראים

. posterior papillary muscle מתחבר ל-cusps septal, וה-papillary muscle anteriorמתחברים ל-

כדי לחזק אותו. משום מה יש כאלה שקוראיםcusps septal והולכים אל ה-septumיש גם סיבים נוספים שיוצאים מה- אבל זה לא נכון כי זה לא שריר, אלא סיבים פיברוזיים ולכן זה לא שריר נוסף. הסיביםpapillary muscle septalלזה

האלה לא אחידים אצל כולם.

. ברגע שהוא מתכווץ הוא מושך אליו את ה-papillary muscleבשלב מסויים של התכווצות החדרים יש התכווצות של ה-tendinous cords-ה את מושכים ואלו cusps-ה .cusps-ה את מושכים cuff-ב מקובע הוא אבל ,atrioventricular

openingיש קטע שנקרא ונסגר. בחדר הימני בחלק העליון וכשמושכים אותו הוא מתכווץ לזוז מהמקום, יכול ולא supraventricular crest-שזהו שריר עבה מאוד שמפריד בין ה atrioventricular opening-לבין הפתח של ה pulmonary

trunk בחלק האצמעי יש חלק שרירי שנקרא .septomarginal trabecula(moderator bandצרור מעכב ממתן, כשגילו ב סיבים1929אותו ידוע שזה שריר שמעביר בתוכו כיום יתרחב. אחת התיאוריות הייתה שהוא מחבר כדי שלא

. papillary muscle anterior אל ה-septum( מדובר בשריר שיוצא מה-papillary muscle anteriorשמפעילים את ה-

Left atrium:

לתוך העלייה יותר. וחזקים יותר עבים אבל הקירות שלה הימנית, קטנה מהעלייה יותר העלייה השמאלית הרבה שניים מכל ריאה. העלייה השמאלית בונה כמעט את כל הבסיס של הלב. pulmonary veins 4השמאלית נכנסים

Left ventricle:

sternocostal surface ש הלב. הוא בונה חלק גדול מה-apexהחדר השמאלי גדול יותר מהחדר הימני, הוא בונה את ה- . הדפנות שלו עבים ביותר וזה נובע מתוך האיזור שאליו הוא מזרים את הדם. בתוך החדרleft surfaceוחלק גדול מה-

. מוצא האאורטה סגורatrioventricular opening left. הפתח הזה נמצא אנטריורית וימינה ל-aortaהזה יש פתח של ה-הנקרא מסתם aorticע"י valve מסתם הוא .semilunar valve-מ בנוי הוא גם ,3 cuspsשהם לציין יש אבל , right+left+posterior -הם חזקים יותר, עבים יותר וגדולים יותר מאשר אלו שב .pulmonary valve .

ב- atrioventricularבחדר השמאלי opening נקרא והוא נוסף יש מסתם mitral valveהמבנה שלו ממש כמו של tricuspid valve-גם החלק הפרוקסימאלי שלו בנוי מ .cuffוהוא בנוי מסיבים טבעתיים שעטופים בחוטי ממברנה של

ו-anteriorהלב, מכאן אותו דבר רק שיש שניים posterior-ה .anterior-גדול יותר והוא מפריד את ה atrioventricular opening -מהפתח של האאורטה. הוא נמצא בחלק האנטריורי ימני של ה atrioventricular opening-לעומת ה cusps

posterior-שנמצא בחלק הפוסטריורי השמאלי. בניגוד לחדר הימני ה cuspsמחוזקים ע"י מספר סיבים שריריים ובסה"כ הם חזקים, גדולים ועבים יותר מאשר בחדר הימני.

(, בשלב הזה החדרים מתכווצים והעליות רפויות. השלב השניsystoleהשלב הראשון בפעולת הלב נקרא סיסטולה)( והוא בדיוק הפוך לסיסטולה. diastoleבעבודת הלב היא הדיאסטולה)

valve systole diastolemitral valve סגור פתוח

tricuspid valve סגור פתוחpulmonary valve פתוח סגור

aortic valve פתוח סגור

מקבל אספקת דם? יש עורקים שנקראים myocardiumאיך ה- coronary arteriesהם עורקים כליליים. שני עורקים , הוא עורק קצר ביותר. המוצא שלו הוא בדיוקleft coronary artery. ה- right+ left coronary arteriesכליליים ראשונים:

החלק הראשון מבין שלושה החלקים. ממשascending aorta. שני העורקים הכליליים יוצאים מה-aortic valveמעל ה-. העורק הזה הוא מאוד מאוד קצר, הוא בערך ס"מ לפני שהוא מתפצל, הוא נמצא מאחורי ה-aortic valveמעל ה-

pulmonary trunk .הוא יורד בזוית חדה כלפי מטה ואח"כ כס"מ הוא מתפצל לשני ענפים .

, הוא יורד בחריץ העורקי שהפריד בין החדרים מקדימה,)artery left anterior descending)LADהענף הראשון נקרא עורקים שנקראים 2-9. במהלך הירידה שלו כלפי מטה הוא מוציא מתוך החלק הימני שלו apexכלפי ה- anterior

interventricular arteries-והם מספקים את הדם לחלק הקדמי של החדר הימני. מהצד השמאלי של ה LADיוצא מהאוכלוסייה20%. הוא לא קיים אצל כל האוכלוסייה וזה נורמלי. בסביבות diagonal arteryענף–עורק נוסף שנקרא

circumflexהעורק הזה כפול. כל אלה מספקים דם לחלק הקדמי של החדר השמאלי. ההתפצלות השנייה נקראת arteryהעורק הזה יוצא מהעורק הכלילי. החריץ הרוחבי שמפריד בין החדר השמאלי לעלייה השמאלית והוא מגיע עד ,

מתחת לחריץ האורכי שמפריד בין העלייה השמאלית לבין העלייה הימנית. בשלב שבו העורק הזה מגיע לחלק השמאלי

העורק של השוליים, הוא יורד לאורך החלקleft marginal arteryשל הלב הוא מוציא ממנו עורק. והעורק הזה נקרא הלטרלי השמאלי ומספק דם לחלק הזה.

rightה- coronary artery-יוצא מעל ה aortic-גם הוא valveבזוית חדה מאוד כלפי מטה, הוא עובר יורד . גם הוא . והוא עושה היקף אחורה, ממש אל החלק האחורי של הלב ושםconus arteriosus לבין ה-right auricleבהתחלה בין ה-

inferiorהוא נכנס לחריץ הרוחבי שמפריד בין החדר הימני לעלייה הימנית והוא מגיע בחריץ הזה עד מתחת לפתח של vena cavaהעורק הימני הוא הרבה יותר ארוך מהעורק הכלילי השמאלי. כבר בהתחלה שלו הוא מוציא ענף, שנכנס .

. טיפה יותר למטה הוא שולח ענףs.a nodeפנימה לתוך העלייה הימנית והוא מספק את הדם לסטרוקטורה שנקראת מגיע לחלק הימני של הלב)הלטרלי( הוא שובright coronary artery. כאשר ה-a.v nodeנוסף שמספק את הדם ל-

והוא מספק דם לחלק הלטרלי של החדר הימני. marginal artery rightשולח שלוחה שנקראת

right הוא מתפצל לשני ענפים: הגדול יותר הוא עורק שנקרא inferior vena cavaכשהעורק הגיע לקצה שלו מתחת ל- posterior descending artery)RPD(העורק הזה יורד בחריץ האורכי שבין החדר הימני לחדר השמאלי מאחורה. הוא .

. LAT כשבחלק מהמקרים הוא יוצר קשר אנסטומוטי)קשר ישיר בין כלי דם( עם ה-apexיורד לכיוון ה-

, ולכן קוראים לוright coronary arteryהענף השני הוא קטן יחסית, אבל הוא כאילו ממשיך את הכיוון שבו הלך ה-transverse artery-והוא יוצר קשר אנסטומוטי)אצל כולם( עם ה circumflex artery -שבא מה ,left coronary arter-ה .

right posterior descending artery -מספק דם גם לחדר הימני והשמאלי מאחור. מתוכו וגם מתוך ה anterior left artery descending-יוצאים עורקים שמזינים את ה ,interventricular septum-וכוללים גם ה ,transverse artery-ה .right

coronary artery-וגם ה circumflex artery .מספקים דם לעליות

)ירידה באספקת דם ללבischemic heart diseaseלעורקים האלה יש חשיבות רב. אחת המחלות הידועות ביותר היא ונקראיםcoronary arteryאיסכמיה(. האיסכמיה בעורקים בשריר הלב נגרמת כתוצאה מירידה של משקעים על דופן ה-

atheromaהמשקעים האלה מצרים את הדפנות, זרימת הדם לקטע של שריר הלב יורדת. זה גורם לסימנים שונים . ולסיבוכים שונים. האבחנה הקלאסית של האיסכמיה בשריר הלב היא ע"י צינתור שזאת פעולה רנטגנית קלאסית. כשרואים בבדיקה)שיקוף( איזה מהעורקים יש לו הצרות ולפי זה יודעים לאיזה חלק מהלב תהיה בעיה. ברפואה גרעינית זה הפוך, החומר הרדיואקטיבי, אחרי שמזריקים אותו הוא מגיע אל הלב ובודקים במקומות שיש פחות חומר רדיואקטיבי לפי זה יודעים באיזה עורק כלילי יש היצרות. באיזה שלב של עבודת הלב יש אספקת דם בעורקים הכליליים? אספקת

הדם בעורקים הכליליים היא בזמן הדיאסטולה ויש לכך כמה סיבות:

cusps, בזמן הסיסטולה השסתום פתוח וכשהוא פתוח שלושת ה-aortic valveשני העורקים הכליליים יוצאים מעל ה-שלו מתרוממים כלפי מעלה וסוגרים את פתחי העורקים הכליליים.

פורץ בלחץ עצום ולכן בזמן הדיאסטולה החדרים לאaortaבגלל הזוית של העורקים הכליליים, הדם שפורץ מתוך ה- עובדים והשסתום נסגר, והדם מגיע אליו)לא יכול לרדת יותר למטה(, והוא פשוט נשפך אל העורקים הכליליים.

כמו בכל מקום אחר יש מערכת ורידית שמנקזת את הדם שסופק ע"י המערכת העורקית. הורידים בעיקרם הם מקביליםלעורקים:

כי יש כאלה במקום אחר והם ורידיםcoronary vein)ולא great cardiac veinהוריד הראשון שהוא הגדול ביותר נקרא בחריץ הקדמי בין החדרים. לאחר מכן הוא עובר לחריץLAD ועולה במקביל ל-apexפתולוגיים(. הוריד הזה מתחיל מה-

sinus venarum, והוא מגיע אל החלק השמאלי יותר של ה-circumflex arteryהרוחב שמקיף את הלב אחורה במקביל ל- ויש לו מסתם .sinus venarum. אשר נכנס לתוך ה-coronary sinusושם הוא מתרחב מאוד ויוצר את ה-

בחריץ האחורי שביןRPD נמצא בחלק האחורי של הלב. הוא הולך במקביל ל-middle cardiac veinהוריד השני נקרא .coronary sinus דרך ה-sinus venarumהחדרים והוא נכנס ישירות לתוך ה-

right coronary-מתחיל מהחלק הלטרלי של החדר הימני, הולך אחורה במקביל לחלק הרוחבי שלsmall cardiac veinה-artery-ובסופו של דבר הוא נכנס לתוך ה middle cardiac vein-ואחר כך דרכו הוא נכנס ל coronary sinus .

.right auricle מנקזים דם מהחדר הימני וגם מה-anterior cardiac veinsבחדר הימני יש מספר ורידים שנקראים

.coronary sinus והוא נכנס ישירות לתוך ה-posterior vein of left ventricleבחלק האחורי של הלב יש וריד שנקרא

oblique vein of left atrium-מנקז את הדם מעלייה שמאלית והוא ישירות נכנס לתוך ה great cardiac veinכל הורידים . . sinus venarum, ודרכו לתוך coronary sinusבסיכומו של דבר עוברים דרך ה-

שהם מנקזים את הדם משריר הלב ישירות לתוך ה-vena cordis minimaeיש גם ורידים קטנטנים שנקראים sinus venarum .

גם במערכת הורידית וגם במערכת העורקית היו שתי מערכות: אחת שהולכת לאורך ועוד אחת שהולכת לרוחב. בצורה כזאת הלב מסופק עם קשרים אנסטומטיים, שעד גבול מסויים יכולים לתת עזרה. הבעיה בדר"כ היא עם העורקים,

שנקראת תופעה מקבלים עורק של שלמה חסימה כשיש מהורידים. יותר קטנים acuteהעורקים myocardial infarction .אוטם שריר הלב( אחת מסיבות המוות הנפוצות ביותר בעולם המערבי(

מעבר לכך שהיא מוליכה היא גם יוצרת את הגירוי החשמלי בלב. -מערכת ההולכה בלב- conduction system of heart ה- והוא גם מעביר את הגירוי הזה לכל המקומות בלב וגם דואגת שכל חלק של הלב יעבוד בשלב המדוייק שבו הוא אמור לעבוד. שריר הלב עצמו בנוי מסיבים ולא יכול להיות שכל סיב יעבוד לבד, לא תהיה תפוקה רצינית של הלב, ההתכווצות

לא תהיה אפקטיבית. המערכת הזאת מאגדת את כל הסיבים יחד.

היא בנויה מכמה קבוצות של סיבים:

1 )nodal fibers 2-סיבים קשריים )purkinje fibers .

לגמרי מוצלבים ומהודקים, מבחינתnodal fibersשתי קבוצות הסיבים בונים את רוב הסטרוקטורות של המערכת. ה- צורתם התכונה העיקרית שלהם היא שהם מסוגלים ליצור גירוי חשמלי בלב יותר טוב משריר הלב עצמו. גם הסיבים הרגילים של הלב יכולים בתנאים מסויימים ליצור גירוי חשמלי. לסיבי הפורקנייה יש מבנה רוחבי הדוק בצורה יוצאת דופן. בין הסיבים אין קפילרות של דם. ממברנת הפלסמה שלהם היא מאוד מאוד דקה כשבתוך הסיבים יש קפילרות של

דם ויש גם גרנולות של גליקוגן)כמו בלוטות קטנות, מפיקים ממנו אנרגיה(.

התכונה של סיבי הפורקניה, היא שהם מוליכים את הגירוי החשמלי טוב יותר מאשר שריר הלב. סטרוקטורה ראשונה sulcus terminalis. הוא ממוקם ב- nodal fibers הוא בנוי מ-)s.a node)sinoatrial nodeשנמצאת במערכת הזאת היא

צר ויש לו צורה של פרסת סוס, הוא למעשה נחשב לקוצב הלב האנטומי.s.a nodeבחלק בעליון של העלייה הימנית. ה- שולח את הגירוי החשמליs.a nodeהוא זה שמתחיל את הגירוי החשמלי בלב. הקצב שהוא קובע זהו קצב סינוס. ה-

קודם כל לעליות. הגירוי פה עובר קרוב לוודאי דרך סיבי שריר הלב הרגילים ולא דרך סיבי פורקנייה. גם אם יש סיביפורקניה בעליות הרי שמדובר בכמות קטנה מאוד ולכן הגירוי עובר דרך סיבי שרירי הלב הרגילים.

nodal גם הוא בנוי מ- )a.v node)atrioventricular nodeחלק מהגירוי החשמלי הזה מגיע לסטרוקטורה נוספת שנקראת fibers-הוא קטן יותר מה ,s.a node-אבל הסיבים שלו רחבים יותר וטבעתיים יותר משל ה .s.a nodeהוא ממוקם בצד .

הוא למעשה קוצב המשני, הואa.v node. ה-interatrial septum וליד ה-atrial ventricular openingהימני בדיוק מעל ה-, אבל הוא מעביר אותו לשאר חלקי הלב. s.a nodeמקבל את הגירוי מה-

יורד בצד ימין של המחיצהa.v bundle. ה-bundle of hiss/ a.v bundle יוצא צרור סיבים שנקראים a.v nodeמתוך ה-. ה-right+left branch. במקום זה הוא מתפצל ל-membranous part of interventricular septumוהוא מגיע עד סוף ה-

right branch יורד לאורך החלק הימני של המחיצה הבין חדרית, הוא יורד כצרור עגול כשבגובה anterior papillary muscleהוא מתפצל לפלקסוס של סיבי פורקנייה, שמגיעים לכל חלקי החדר הימני. חלק מהסיבים האלה הולכים דרך

septomarginal trabecula-כשה .right branch -הגיע לגובה הנ"ל הוא נכנס מתחת ל endocardium .

הוא צרור שטוח. הוא יורד לאורך החלק השמאלי של המחיצה הבין חדרית אבל פה כברleft branchבצד שמאל ה- . בדרך כלל הוא מתפצל למספר ענפים עיקריים שממשיכים לרדת למטהendocardiumמהתחלה הוא יורד מתחת ל-

הם מתפצלים לפלקסוס שלanterior papillary muscleוגם הם מתפצלים לעוד מספר ענפים. בסיכומו של דבר בגובה סיבי פורקנייה, הם מגיעים לכל חלקי החדר השמאלי.

שה- כך ע"י עובד בלב החשמלי s.aהגירוי node-ה מתכווץ כך אחר ראשונות, מתכווצות העליות אותו. מפעיל interventricular septumולאחר מכן, החדר השמאלי כולו והרבע התחתון בערך של החדר הימני. בשלב האחרון מתכווץ

anteriorהחלק הנותר של החדר הימני. תמיד בחדרים ה- papillary muscleמתכווצים טיפה לפני החדרים עצמם חייבים להיות סגורים. כי אם זה יקרה ביחד אז יש סיכויmitral valve וה-tricuspid valveמהסיבה כשהחדר מתכווץ ה-

יש קבוצה מאוד גדולה של הפרעות שמתבטאות זה קורה כשהכל מתנהל כשורה. יחזור למעלה. כל סביר שהדם

בחסימות כל המסלולים השונים הנ"ל. ככל שהחסימה פרוקסימלית יותר זה יותר קשה. קבוצה שנייה של הפרעות קצב היא קבוצה שמתבטאת בגירויים חשמליים שנוצרים בשריר הלב עצמו, מתרחש מאוטם בשריר הלב. משתנה המאזן הנימי בשריר וכתוצאה מכך סיבים מסויימים בשריר הלב יוצרים מוקדים חשמליים. כל מוקד כזה שולח גירויים חשמליים.

פרפור חדרים. )ventricular fibrillation)VFהפרעה זו נקראת

עצבים: של פלקסוסים שני יוצרת האוטונומית העצבים deep+superficialמערכת cardiac plexus-ה .superficial ממוקם מאחורי קשת אביdeep. בעוד שה- right pulmonary arteryממוקם מתחת לקשת אבי העורקים ואנטריורית ל- coronary האלה יוצאים פלקסוסים נוספים שנקראים cardiac plexusהעורקים ואנטריורית לקרינה של הטרכיה. מתוך ה-

plexusשמלוים את העורקים הקורונריים. במקרים של השתלת לב, איך הלב פועם, כי אי אפשר לחבר עצבים אז יש ללב מערכת אנדוקרינית שגם היא שולטת על פעילות הלב.

מחזור הדם העוברי:

umbilical יוצא עורק אחד שנקרא internal iliac artery הכל זהה. מתוך ה-iliac arteryרוב המחזור הוא אותו דבר, עד artery-עורק תבורי. שני העורקים התבוריים הולכים יחד אל ה placentaהשלייה( שנמצאת בתוך הרחם. אך לא קשורה(

לעובר. השלייה מחליפה את המערכת הנשימה ואת מערכת העיכול. מתוך השלייה חוזר וריד אחד הרבה יותר גדול והוא)טבור(. umbilicus, והוא חוזר אל ה-umbilical veinנקרא

)חבל הטבור(. ברגע שהוריד העוברי נכנס אל תוך העובר הוא עולהumbilical cordשני העורקים והוריד יוצרים ביחד את באלכסון, אחורה ולמעלה אל הכבד. הוא עובר מאחורי הכבד, בחריץ השמאלי תחתון של הכבד. שולח שלוחת בתוך

של העובר יש מסתם.inferior vena cava. ב- inferior vena cavaהכבד כדי להזין אותו ומיד מעל הכבד הוא מתחבר ל- . בין החלק העליון לחלק התחתון נמצא עוד קטע של המחיצה שנקראinteratrial septumהוא מכוון את הדם אל ה-

septum primumגם הוא בנוי משריר. המקור האמבריונלי שלהם הוא שונה. הוא דק יותר, הוא מחובר לחלק התחתון של , והוא פתוח לכיוון העלייה השמאלית. לא צריך דם שילך לריאות וכל הדם שהגיע מכיוון וריד נבובseptum secundumה-

וזורם ישירות דרך פתח שנמצא שם, מצד ימין לצד שמאל. כאשר הפתח הזה שבמחיצהseptum primumתחתון לכיוון ה-.foramen ovaleנקרא

ומשם הוא יורד במסלול הרגיל, לעלייה ומשם לחדר הימני ומשם דרך ה-superior vena cavaדם המגיע ללב גם מה-pulmonary trunkהוא יוצא במסלול הרגיל לריאות. עדין הכמות של הדם שיוצאת מהחדר הימני אל הריאה הוא כמות

ductusגדולה מדי, הריאות צריכות מעט דם כדי להתקיים כי הרי אין נשימה. לעובר יש צינור שנקרא הצינור העורקיarteriosus-שמחבר את הקצה של ה pulmonary trunk-כמו שבבני2 ענפים ולא ל-3 יש לו טריפורקציה–הוא מתפצל ל

אדם מבוגרים.

הוא בעל הדם המחומצןumbilical vein. ה-inferior vena cava עם-left portal vein–מחבר את ה-ductus venosusה- . כשהעובר נולד, דבר ראשון הואumbilical arteriesביותר אצל העובר. דם עם ריכוז הכי גבוה של פחמן דו חמצני הוא ב-

, כמות של הדם אצלumbilical veinמספיק להשתמש בשלייה, מנתקים את חבל התבור, כבר לא זורם דם דרך ה- נסגר הלחץumbilical vein, ברגע שה-septum primumהעובר העלייה הימנית היא גדולה מהרגיל, הדם יעבור דרך ה-

נדחפתseptum primumבעלייה יורד, פחות דם מגיע לעלייה הימנית, עכשיו בעלייה השמאלית יש לחץ גבוה יותר, ה-וה-septum secundumלכיוון ה- foramen ovaleנסגר. בשלב הראשון הוא רק נסגר, אחרי זמן מסויים הוא מתאחה

נסגר והופך להיות ליגמנט ductus arteriosus(. באותו זמן ה-foramen ovaleונוצרת מחיצה אחת)נוצר ligamentum arteriosum-ה .umbilical vein מתנוון והופך להיות ligamentum teres או obliterated umbilical-גם ה ductus venosus

גם ה-ligamentum venosumמתנוון והופך להיות umbilical arteries מתנוונים והופכים להיות obliterated umbilical arteries .

לדוגמה- נוספות פתולוגיות patentישנם foramen ovale)PFO(-מ יותר קצת את30%. להם יש האוכלוסייה של ה- כלומר הזו, בלחצים,septum secundumוה-septum primumהפתולוגיה משינויים כתוצאה ביחד. לא התאחו

נפתחת. לדוגמה-כשאנו מרימים משקל כבד או בזמן עצירות, הלחצים בלבseptum primumבמצבים של לחץ בחזה ה- יכולים להיווצרforamen ovale נפתחת והדם זורם מצד ימין לשמאל. במעבר הדם דרך ה-septum primumעולים, ה-

אל המוחות וכךcarotid arteriesקרישי דם והם עוברים לעלייה השמאלית ואז לחדר שמאלי ומשם לאאורטה ומשם דרך )שבץ(. הטיפול הוא צינתור דרך העורקים הקורונריים ומעבירים לעלייה השמאלית מין סטנט עם מטריהCVAניתן לקבל

שכאשר מושכים לאחור היא סוגרת את המחיצה.

לא מתנוון, נשאר פתוח. במצב כזה מיד לאחר הלידה דם לא עוברductus arteriosusישנה פתולוגיה נוספת כאשר ה- לחלק הדיסטאלי של קשת האאורטה, והמצב מביא למחלהpulmonary trunkבמידה מספקת לריאות. הדם עובר מה-

המתבטאת בחוסר חמצן לרקמות, זה מחייב בסגירה ע"י צינתור.

. עושים זאת באופןintra arterial קטטר IAתופעה נוספת, לא פתולוגית כאשר נולד פג מועבר לטיפול נמרץ ומכניסים לו ה- פג. לכל umbilicalשגרתי arteries-ל ומכניסים קטטר ומיד משחררים את חבל הטבור umbilicalעדין פתוחים

arteries ומשם הוא נכנס ישירות לתוך internal iliac artery-ומשם ל common iliac arteryומשם לאאורטה. הקטטר (. בכל מצב שמכניסים קטטר מחייבrenal artery)לפני שהוא מגיע ל-renal arteryצריך להיות נמוך יותר מהמוצא של

צילום רנטגן בטיפול נמרץ.

כלי דם ולימפה

הגזים אל התאים עם עובר הנוזל לתאים. מגיע עם העורקים לימפתי, הדם נוזל בתוכה כוללת מערכת הלימפה . venous capillariesוהחומרים שצריך, הפסולת חוזרת אל הנוזל דרך ה-

לכןvenous capillaries גדולה יותר מכמות הנוזל שיכולה לחזור דרך ה-arterial capillariesכמות הנוזלים שיוצאת מה- ולא מצליח להיכנס לורידים. הואCO2חלק מהנוזל נשאר בין התאים זהו הנוזל הלימפתי כלומר הנוזל שמכיל פסולת ו

הם מיקרוסקופיים .lymph ducts שבמידה מסוימת מקבילים לורידים. ה-lymph ductsנע במערכת צינורות הנקראת

-זוהי רקמה הבנויה מתאים פוליאדרים)מרובי צלעות( שמהם יוצאים סיבים עדינים היוצרים צורתlymphatic tissueה- reticularהיא שבתוך ה- lymphatic tissue)רקמה רשתית(. מה שמאפיין את ה- reticular tissueרשת ולכן זה נקרא גם

tissue יש lymphocytes -תאי לימפה(. לכל הסטרוקטורה הזו של ה(reticular tissueעם הלימפוציטים אנו קוראים lymphatic tissue -ה .lymph follicle הם צבר לימפתי-הצטברות של הרבה רקמות לימפתיות. ישנםlymph follicleבכבד

ובמעי.

-סטרוקטורות מורכבות יותר, צורתן וגודלן כגרעין שעועית ובעלות מבנה אופייני: יש לו קפסולה של רקמהlymph nodeה-–יש להן גדליםTrabecula שלוחות הנקראות lymph nodeחיבורית שעוטפת אותו. מתוך הקפסולה נכנסות לתוך ה-

יש רווח שנקראlymph node. בין הקפסולה לרקמה הלימפתית של ה- lymph nodeשונים והן גם מתפצלות בתוך ה- sub capsular space או sinus-לתוך ה .sinus-נפתחים צינורות החוצים את הקפסולה ונכנסים ל sinusצינורות אלו הם .

אשר בהגיעם ל- lymphatic ductsה- lymph node נקראיםafferent ducts-והם מביאים את הנוזל הלימפתי לתוך ה lymph nodeבצינורות הלימפה יש מסתמים כמו בורידים הפריפריאליים לאורך כל הצינור שמטרתם לאפשר זרימה .

ולא ממנו.lymph nodeלתוך ה-

אחד רק צינור יוצא אשר ממנוHilus יש כמו lymph node.ל- lymph node הנכנסים לתוך ה- afferent ductsיש מספר יש מסתמיםEfferent duct. גם ב-lymph node-הוא גדול יותר ומוציא את כל הנוזל הלימפתי מה- Efferent ductהנקרא

)ההיפך מהקודם(.lymph nodeאך הם מאפשרים רק יציאה מה-

ישCortex. ב-medulla ו- Cortex אזורים: 2יש lymph follicle. לכל lymph follicleיש lymph nodeבחלק ההיקפי של ה- מרכזי רבייה שלgermination centers יש לימפוציטים גדולים שמשמשים גם כ- medullaלימפוציטים קטנים בעוד שב-

לימפוציטים.

שיטות2ועושה בו סיבוב למה? מערכת הלימפה היא חלק ממערכת החיסון. יש lymph nodeהנוזל הלימפתי נכנס ל- .ברגע שהנוזל הלימפתי מגיע עם החיידקים ל-1שבהן המערכת הלימפטית מטפלת בוירוסים וחיידקים: lymph node

.במחלות מסוימות ארוכות טווח וויראליות, אנו2 תוקפים את החיידקים והוירוסים מיידית. lymph nodeהלימפוציטים ב- אלאlymph node מייצרים כמות גדולה של לימפוציטים והם לא רק תוקפים בתוך ה- germination centersרואים שה-

גם מגיעים לזרם הדם ותוקפים את אותם חיידקים ווירוסים בתוך זרם הדם עצמו. אחת התופעות המקובלות במחלות את הבלוטות המוגדלות ניתן לראות ב-lymph nodeויראליות ברגע שהמערכת הלימפתית מגיבה נוצרת הגדלה של ה-

US-ו CT.

: Lymph nodes קבוצות של 2 יש

-קשריות לימפה הקרובות לכל האיברים הפנימיים ואחד הריכוזים הגדולים של הקשריות העמוקותdeep lymph nodeה-.mesenteryנמצא ב-

-קשריות לימפה הנמצאות ממש מתחת לעור באזורים:superficial lymph nodeה-

posterior auricular lymph nodesמאחורי האפרכסת:

occipital lymph nodesבחלק האחורי של הגולגולת:

cervical lymph nodesקבוצה גדולה של קשריות צוואריות:

Mandible: submandibular lymph nodesלאורך גוף ה

axillary lymph nodesבאזור בתי השחי והחזה:

-במקביל לתעלה האינגווינלית.inguinal lymph nodesבאזור המפשעות:

אלו ואז גם ניתן למשש אותן. בעיקר אצל תינוקותlymph nodeבמצבי מחלה מסוימים ניתן לראות הגדלה של ה- מצב זה נקרא lymph nodeבמצבים מסוימים ניתן לראות הגדלה כללית של ה- lymphadenopathyאצל מבוגרים .

של הפריטונאום, בריאות, בשעריmesenteryבכבד, כלייה, lymph nodeהתגובה ממוקדת לאזור המחלה. ישנו ריכוז של )גם העמוקים וגם השטחיים( ויש אזורים המקשרים ומנקזים קבוצותlymph ductsהריאות. כל הקשריות מקושרות ע"י

שלמות של קשריות לימפה.

המערכת הלימפתית מגיבה גם במצבים גידוליים למשל בלימפומה. גידול ממאיר מתאפיין ע"י שליחת גרורות-תאיםביותר של ולהתחיל לגדול. אחת הדרכים הנפוצות ויכולים לנדוד לאיברים אחרים להתיישב שם היוצאים מהגידול התפשטות גרורות מהאיזור הראשוני היא דרך המערכת הלימפתית ולכן גם ניתן לדעת לאן הגרורות יכולות להגיע לפי

כיוון זרימת נוזל הלימפה. לדוגמה גרורות של סרטן השד יכולים להימצא גם בבטן.

חלקם כ- lymph nodesכל צינורות הלימפה עוברים דרך afferent ducts -וחלקם כ efferent ductsההולכים לכיוון -1thoracic duct צינורות גדולים-מאקרוסקופיים והם נקראים:2 מתחברים ל-lymph ductsהמרכז ובסופו של דבר כל ה-

)בריכת לימפה(. כלcisterna chyli ההתחלה שלו בקטע רחב הנקרא T12-L1. הוא מתחיל בגובה 2הצינור הגדול מבין ה-ומכאן ה-cisterna chyliהצינורות שמגיעים מחלק הגוף התחתון נכנסים ל- thoracic ductעולה על החלק האנטריורי

left או left innominateהמרכזי של עמוד השדרה הגבי בצמוד אליו עד לחלק העליון של בית החזה ושם הוא נכנס ל- brachiocephalic vein -באחוז מסויים של האנשים הוא יכול להכנס ב subclavian vein-אבל אצל רוב האנשים ה

thoracic duct נכנס בקצה של הוריד left innominate.

והוא צינור מרכזי. הוא יורד מהחלק התחתון של הצוואר דרךthoracic ductהוא קטן יותר מה- right lymphatic duct. ה- 2 . מבחינת חלוקת הניקוז ביניהם הוא מנקז את הלימפהright brachiocephalic veinונכנס דרך ה-thoracic outletה-

של הראש, הצוואר, חזה והיד הימנית.מהחלק הימני

וכך כלSuperior Vena Cavaומגיע בסופו של דבר ל-thoracic ductכל נוזל הלימפה משאר חלקי הגוף מתנקז דרך ה- הלימפה חזרה לזרם הדם. משמעות הדבר שגם השומנים שנספגו בלימפה מגיעים לזרם הדם. לאחר כל הסיבוב בגוף

השומן מהול מאוד וכאשר הוא מגיע לזרם הדם הוא אינו מהווה סכנה.

: spleen הטחול

.הוא ממוקם בבבטן השמאלית העליונה ממש מתחתspleenאיבר חשוב מאוד של המערכת הלימפתית הוא הטחול- ס"מ ובמצבים מסויימים יש הגדלה של10-12לסרעפת וגובל בכליה השמאלית וקרוב יחסית לקיבה. אורך הטחול הוא כ-

או רפואה גרעינית. הטחול לא ניתן למישוש כי הוא נמצא מתחת לקשתUSהטחול וניתן לראות או למדוד זאת ב- מגיע ממש לאיזור ה-Pancreas)שער הטחול( זנב ה-hilus of spleenהצלעות. הטחול עצמו בחלק המדיאלי שלו יש

Hilus of Spleen הטחול עטוף בקפסולה הנקראת .Fibro-Elastic Capsuleמצד אחד היא עשויה מרקמה פיברוזית ומצד שני היא רקמה אלסטית.

. ישtrabeculaהטחול שייך למערכת הלימפתית וכן בדומה למערכת הלימפה מתוך הקפסולה נכנסת לתוך הטחול trabecula -ראשית שנכנסת מה hilus of spleen.והיא מתפצלת לטרבקולות משנה לאורך כל הטחול

או יותר ענפים ואלו נכנסים לטחול5 ושם מתפצל ל-hilus–הוא נכנס דרך ה-Splenic arteryלטחול מגיע עורק הנקרא . אבל חלק מההתפצלויות של העורקsubdivisions of trabecular הראשית ואז מתפצלים בתוך ה- trabeculaדרך ה-

)השכבה החיצונית של כלי הדם( של ה-adventitia ונכנסות ישירות לתוך רקמת הטחול ושם ה- trabeculaעוזבות את ה- arteriole ע"י lymphatic מוחלפת tissue יוצר וזה white pulpמוך לבן כצבע של הרקמה הלימפטית(. באיזורים(

אשר כמותם בטחול משתנה בהתאם למספר גורמיםlymph folliclesמסויימים הרקמה הלימפתית מתעבה והופכת ל-יותר יש צעיר בגיל שונים, חיים בעלי בין שונה הכמות lymphלמשל: folliclesמשתנה וכן מבוגר בגיל מאשר

אינדיבידואלית מאדם לאדם.

)מכיוון שהיאred pulpונכנסות ישירות לרקמת הטחול שנקראת lymphatic tissueמאבדות את ה- arterioleלבסוף ה- מכילה כמות גדולה של דם(. והם מתפצלים למספר צינורות ישרים שהולכים קדימה למרחק קצר)חצי מילימטר(. צינורות

–הםellipsoids בשלב זה הם נקראים lumen מ"מ הדופן שלהם מתעבה על חשבון ה-0.5 לאחר כ-penicilliאלו נקראים ומה שקורהvenous capillariesמחוברים ל- arterial capillaries רק גדולים יותר. ה- arterial capillariesהמקבילים של

אלו צינורות הרבה יותר גדולים.sinusoids הם ה- venous capillariesבטחול במערכת הורידית שלו המקבילה של ה-

לא תמיד מחוברים אחד לשני. קיים הבדל בין מצב כשהטחול מלאsinusoid וה- ellipsoidsבניגוד למערכת הרגילה ה- רחוקים אחד מהשני, הדם זורםsinusoids וה- ellipsoidsלמצב שהטחול ריק)מלא בדם או ריק מדם(. כשהטחול מלא ה-

sinusoidsוה- ellipsoidsלעומת זאת כשהטחול ריק ה- sinusoidsלרקמת הטחול ומהרקמה נכנס ל- ellipsoidsמה- .capillariesצמודים אחד לשני והזרימה ביניהם מתבצעת כמו ב-

תפקידים: 3 לטחול

במחלותlymph nodesחלק מהמערכת החיסונית, הטחול הוא איבר לימפתי ואכן ידוע שהטחול מגיב כמו ה- .1 )טחול ענק(. הטחול יכול לגדול פיSplenomegalyויראליות או דלקתיות יש הגדלה של הטחול עד למצב שנקרא

מגודלו הרגיל, גדול יותר מהכבד.10 מאגר של דם-יש כמות דם גדולה מאוד בגופנו, כחמישית ממשקל הגוף אך אנו לא זקוקים לכל הדם הזה באופן.2

קבוע. הטחול באופן רגיל מהווה מאגר של דם ולכן בכל זמן נתון כמות הדם בטחול מאוד גדולה. ולכן מדובר ב-ellipsoids-ובsinusoidsשיותר גדולים מכלי דם רגילים בכדי שיוכלו להכניס דם בכמות גדולה יותר לטחול

וכשהטחול מתכווץ כלי הדם מתכווצים ומוציאים כמות דם גדולה יותר לתוך המערכת ולאיברים בגוף. ימים ואז אותם תאי דם זקנים מגיעים לטחול120-125בטחול נהרסים תאי הדם-לתאי הדם אורך חיים מסויים .3

מנקז את הדם מהטחול ונכנסsplenic veinומתפרקים בתוך הטחול כשמרכיביהם עוברים מהטחול לכבד.ה- ודרכו כל תוצרי הפירוק עוברים לכבד.portal veinלתוך ה-

פתלוגיות-אנו פוגשים את הטחול במחלות שונות, למשל במחלות סרטניות הקשורות בעיקר לדם ובמחלות המטולוגיות מסוימות יש הגדלה עצומה של הטחול. וגם הן גורמת להשפעה על תפקוד הטחול. הבעיה הנפוצה ביותר הקשורה לטחול היא במצבי טראומה-הטחול הוא איבר רגיש ביותר ואמנם הוא מוגן ע"י קשת הצלעות אך פגיעות טראומתיות

גורמות לקרע בטחול ולדימום פנימי.

סוגי קרעים בטחול: 2 קיימים

. כתוצאה מקרע כזה נוצר דימום חזק מאוד ומסכן חיים לתוךFibro elastic capsuleכל הטחול נקרע-כל רקמת הטחול+ החלל הפריטונאלי. במצב כזה סימני הקרע הם מאוד מהירים ככל שהקרע גדול יותר הסימנים דרמטיים יותר. החולה

–מצב שכמות הדם בגוף יורדת מתחת לכמות הרגילה אין נפחhypovolemic shockיכול להכנס תוך זמן קצר ביותר ל- מספיק של דם ואז גם אין לחץ דם)הזרמת דם( ויכולת להעביר דם לרקמות השונות וזה יכול להביא למוות מהיר .

ודימום נאגר בתוךIntra capsularקרע ואז הדימום זה נקרעת רקמת הטחול אך הקפסולה נשארת שלמה -במצב דברים: מצד אחד כתוצאה מהלחץ שנוצר על הטחול הדימום יכול להפסק. אחרי2הקפסולה. במצב זה יכולים לקרות

. אםfocus abdominal sonography for trauma-F.A.S.T בבדיקה שנקראת USמצב כזה עוקבים בטיפול נמרץ בעזרת הדימום ממשיך הולכים ישירות לחדר ניתוח. הבעיה הגדולה בדימום אינטראקפסולרי שהקפסולה יכולה להמתח עד גודל מסויים עד שהיא נקרעת ואז כל הדימום מהטחול מתפרץ בקצב מהיר ביותר לתוך חלל הבטן בנוסף לדם שנאגר

בקפסולה ואז אדם יכול למות בתוך דקות ספורות.

מכיוון שלא ניתן היה לתפור טחול. רק בשנים האחרונות יש שיטותsplenectomy שנה ניתן היה לעשות רק 15עד לפני . ניתןSplenectomyלתיקון טחול אם הקרע ישר וקטן יחסית ניתן לתפור אותו. אך אם הקרע גדול יש צורך גם כיום ב-

להסתדר גם בלי טחול. כאשר אין טחול כל תפקידיו עוברים לכבד אשר יודע לבצע אותם הוא יכול לפרק את הדם.למעטגיל עד ילדים של5אצל המגבלה לכן שלהם החיסונית המערכת תפקוד לצורך בטחול צורך יש שלהם וזקנים

Splenectomyבמקרים אלו היא חובת מתן אנטיביוטיקה בצורה מוגברת בעיקר מפני שהטחול הוא זה שעוזר לנו להלחם בזיהומים פנאומוקוקליים הנגרם מהחיידק הנקרא פנוימוקוק הגורם לדלקת ריאות חיידקית ובכדי לעזור לילדים

ולזקנים להתגבר עליו צריך אנטיביוטיקה.

חתך גדול לכל אורך הבטן. החתך הוא מתחתlaparotomy צורות: בצורה המסורתית-2כריתת טחול יכולה להתבצע ב- לקשת הצלעות והכריתה מחייבת סגירה של המון כלי דם הנמצאים בתוך ליגמנטים פריטונאליים וצריך לחפש אותם.

ההתאוששות אחרי ניתוח כזה ארוכה וקשה מאוד יכולה להגיע עד שבוע בבית חולים וכולל כאבים גדולים.

חתכים קטנים מאוד החתך הכי גדול הואlaparoscopy(3 בעזרת Splenectomyהשיטה המקובלת כיום היא ביצוע כדי להוציא את הטחול. ההתאוששותmini laparotomyכס"מ( הבעיה היא איך להוציא את הטחול החוצה אז עושים

עשו בעבר בבית. מהר ומתאשש כיומיים חולים בבית נמצא החולה יותר קלה במחלותSplenectomyממנו גם המטולוגיות כמו לימפומה.

מערכת המין:

מערכות מיניות במקביל אחת זכרית ואחת נקבית. ורק בחודש השני2כל עובר שנוצר בתחילת החיים העובריים נוצרות היא המערכת הדומיננטית חוץ בחודש השני לראות כלפי מין העובר. מבחינת האנטומיה מה שניתן נקבע להריון הממשיכה את התפתחותה והמערכת השנייה מתנוונת. בגופו של כל אחת ואחד מאיתנו ישנה מערכת מין שנייה שהיא

של סרטן שד אצל זכרים. 1-1.5%מנוונת. לדוגמא-שדיים אצל הזכר, ישנם מקרים של

יש תקלות ישנם מצבים שבהם ולהיפך. נמוכה נקביים ברמה מאוד הורמונים של יש לזכרים הורמונלית מבחינה בהתפתחות המין, ז"א לא תמיד מערכת אחת ממשיכה להתפתח והמערכת השנייה מתנוונת. בתדירות יחסית לא נמוכה תינוקות נולדים עם מערכת מינית כפולה. אבל אף אחת מהן לא מגיעה להתפתחות מלאה. שתי המערכות )הזכרית

והנקבית( כוללת בתוכה סוגים של חלקים-חלק אחת בלוטי וחלק שני צינורי ישנה הקבלה מסויימת בינהם.

מערכת המין הזכרית:

לגוף בתוך שק הנקרא טסטיס-אשך-הבלוטה העיקרית של המערכת הזכרית. עושה את רוב העבודה. נמצא מחוץ scrotum -ה .scrotum-עצמו הוא שק של עור ומכיל בתוכו גם שריר. בתוך הscrotumהטסטיס נמצא האלכסון, האורך

שהיא הבדיקה הטובה ביותרUS ס"מ. למימדים הללו יש חשיבות רבה ובודקים את הטסטיס ב-3 ס"מ ורוחבו כ-5שלו כ-לבדיקתם.

חלקים:חלק בלוטי ומחוץ לאשך חלק נוסף הנקרא 2לאשך יש epididymis-יותרת האשך(. כשבין ה(epididymisלבין . היאtunica vaginalis. הסינוס מדופן)יש לו דופן( ע"י רקמה הנקראת sinus of epididymisהאשך יש רווח קטן הנקרא

כי שם מקום הכניסה של כלי דםtunica vaginalisעוטפת את כל האשך חוץ מאשר את החלק האחורי שלו שם אין היוצא מ-testicular arteryועצבים של האשך. העורק שנכנס נקרא abdominal aorta ומהאשך יוצא .testicular vein.

לאשך נכנסים עצבים שהם חלק מאוד חשוב באשך ומכיוון שהאשך הוא סטרוקטורה מאוד עדינה ולא מוגן ע"י החלק הפנימי של הגוף. בכדי למנוע את הנזק לאשך יש לו עצבוב מאוד גדל בדופן, כשהאשך מקבל מכה קטנה זה גורם לכאבי

תופת.

-בחיים העובריים האשכים נוצרים בדופן האחורית של הבטן מתחת לכליות ורק בשלב מאוד מאוחרtunica vaginalisה-בו נוצר נודדים למטה לשק האשכים. כשהעובר בחיים העובריים שלו עודscrotumלקראת סוף ההיריון האשכים

parietalבהתחלה אך בלי האשכים. ל- peritoneumיש שלוחה היורדת ומצפה את שק האשכים והחלק הזה נקרא vaginal process -כשהאשכים יורדים לתוך השק הם דוחפים את שכבת ה .parietal peritoneum -ואז הperitoneum

חוץ מהחלק האחורי שלו)בגלל שהוא צמוד אליו(. בסופו של דבר כשהואvisceral peritoneumעוטף למעשה את אשך כ- tunicaאנו קוראים peritoneum. לחלק התחתון של ה- )peritoneum)parietal visceral שכבות 2מגיע לשק האשכים יש

vaginalis.

.scrotumאשך טמיר-כשהאשך נמצא עדין בתעלה הלינגואנלית ולא ירד ל-

שריד של צינור אמבריונלי.appendix of testisעל החלק החיצוני של האשך החלקו העליון יש גבשושית קטנה הנקראת .appendices of epididymis כפול הנקרא appendix יכול להיות epididymisגם על החלק העליון של

חזקה לבנה כחלחלה. fibrous tissue היא tunica albugineaבנוי ע"י רקמה הנקראת מבחוץ האשך

תפקידים: 2 לטוניקה יש

הגנתי-בתוך האשך יש סטרוקטורות עדינות הדורשות הגנה..1 מבני-בחלק האחורי של האשך. הטוניקה שולחת שלוחה לתוך החלק האחורי של האשך, השלוחה הזו יוצרת.2

vertical septum והיא נקראת mediastinum testis-ה .mediastinum testisרחב יותר למעלה והופך להיות צר יוצאות שלוחות קטנותmediastinum testisיותר ככל שיורדים למטה. מתוך החלק הקדמי והצדדים של ה-

שנכנסות פנימה לתוך האשך והן מתחברות בסיכומו של דבר עם החלק הפנימי של ה-septula testisשנקראות tunica albuginea-ה .septula testis-יוצרות חלוקה של האשך עצמו ל lobulesאוניות( הן משתנות מבחינת(

אחד lobuleהגודל שלהן ואלו שבמרכז יותר גדולות מהפריפריה בגלל שהצורה של האשך היא אליפטית. בכל . באשך יש ביןseminiferous ducts/tubules אוconvoluted tubule צינוריות הנקראים: 1-3אנו רואים שיש בין

200-300 lobules 400-900)בכל אשך(. ז"א יש בין seminiferous ducts בכל אשך. כל seminiferous ducts ס"מ. 70-80האורך שלו הוא בין אחד

אחד ובודקים אותו ואםseminiferous ductsבכדי לדעת פתולוגיה באשכים פותחים את האשכים ומוציאים עם פינצטה האלה יש רקמה חיבורית שמכילה בתוכהseminiferous ducts אז יש פתולוגיה. בין ה-seminiferous ductsיש אזור שאין

. התאים הללו אחראיים על ההורמונים שאחראיים על סימני המין המשניים של הזכר כגון: שיערinterstitial cellsתאים מ"מ ובתוך הקוטר0.12-0.3 הוא ביןtubules הללו נוצר הזרע. הגודל)הקוטר( של ה-tubulesפנים, קול נמוך וכו'. בתוך ה-

. היא מצופה מבחוץ ע"י שכבה אחתbasement membrane כזה נקראת tubuleעצמו יש זרע. הרקמה הבסיסית של כל שכבות אפיתליום:3של אפיתליום אך מבפנים היא מצופה ע"י

(-המכילה בתוכה תאים קובייתים המכילים בתוכם גרעיןbasement membraneהחיצונית ביותר)הצמודה ל-.1תאים יוצרי זרע. הגרעין שלהםspermatogeniaקטן. חלק מהתאים גדלים והופכים להיות תאים הנקראים

מתחלק והתוצר של החלוקה הוא בעצם התאים של השכבה שנייה. )תאי ביניים( או בשם השני שמשתמשיםintermediate cellsהשכבה האמצעית-כוללת תאים שאנו קוראים להם .2

)תאי זרע(-הם תאים פוליאדריים גדולים יותר עם גרעין ברור. השכבהspermatocitsבו יותר התאים נקראים שכבות. השכבה החיצונית של השכבה האמצעית הזו כוללת התוכה תאים2-3האמצעית עצמה מסודרת ב-

primeryהנקראים spermatocitsמיוטית)חלוקת בחלוקה אבל שוב מתחלק שלהם הגרעין הללו -בתאים הפחתה בניגוד לחלוקת הכפלה בתאים( הוא מתחלק לשניים ויש רק מחצית מכמות הכרומוזומים. התאים

והם בונים את השכבה השנייה בשכבה האמצעית ואם יש שכבהsecondary spermatocitsשמתקבלים הם .secondary spermatocitsשלישית גם היא בנויה מ-

ל- .3 קרוב שהכי זאת ביותר הפנימית ה-lumenהשכבה הזרע. את כבר שכוללת השכבה secondaryהיא spermatocits.כוללת את הזרע

:בכדי שהזכר יהיה פורה צריכים להתקיים כמה תנאים

. בכמות פחותה מזו הזכר עקר. כשיש פליטה של זרעC"C1 מליון ספרמטוזום מינימום ב-25הספירה של הזרע-.1 יוצר הפרייה.1 מיליון ספרמטוזום. רק ספרמטוזום 300-400הכמות של הספרמטוזום היא בין

מוטליות)תנועתיות(-לזרע יש "שוטון" זנב המניע אותו אל הביצית. ברגע שהמוטליות לא תקינה יש עקרות..2מבנה היסטולוגי-מאפייני זרע, התאים צריכים להיות שלמים ואם הם לא שלמים הזכר לא יכול להיות פורה..3

הזרע לא יכול להתקיים בטמפרטורת הגוף הרגילה, הוא צריך טמפרטורה נמוכה יותר ולכן הוא בחוץ. לאחר שהזרע נכנס שעות והוא עדין פעיל ופורה. כשהספרמטוזום נמצאים בתוך האשך הם נתמכים ע"י36לתוך הגוף של האישה הוא חי עד

נוספים הנקראים והם תאים שנכנסים מתוך ה- supporting cellsתאים basement membrane -לכיוון ה lumen. והספרמטוזום שקועים בתוכם ורק בגירוי מיני הוא ניתק מהתאים הנתמכים ויוצא לדרכו לכיוון הביצית.

לא מגיעיםseminiferous ducts. ה-apexהוא mediastinum והחלק הקרוב ל- base יש בחלק הפריפרלי lobulesבכל . אנו רואים התלכדות והם יוצרים צינורותmediastinum והם מסתיימים קודם, לפני ה-lobulesממש עד הקצה של ה-

-20 הם גדולים יותר ומבחינת הקוטר הם עבים יותר. המספר שלהם הרבה יותר קטן straight tubulesחדשים הנקראים:

30 tubules -ה .straight tubules -נכנסים לתוך ה האלה mediastinum testisיוצרים רשת של צינורות ובתוכו הם למעלה ואחורה ומגיעים לחלק העליון של ה-mediastinum. והם עולים בתוך ה- rete testisאנוסתומטיים והיא נקראת-

mediastinum 20-30. אותם straight tubules מתאחדים גם ויוצרים צינורות חדשים עוד יותר עבים הנקראים efferent ductules 12-20. יש רק בין efferent ductules -ה .efferent ductules-האלו חוצים את הtunica albugineaויוצאים מחוץ

convoluted. בהתחלה הם עדין ישרים ואח"כ הם שוב מתפתלים והופכים להיות epididymisלאשך, ונכנסים לתוך ה-tubules אך מכיוון שהם גדולים יותר הם נקראים ,convoluted ducts אורכו של כל .convoluted ducts-ס"מ.20 הוא כ

12-20(. כל אותם epididymisנמצאים בתוך ה-convoluted ducts) head of epididymisהאזור שבו הם נמצאים נקרא convoluted ducts מתחברים והופכים להיות צינור אחד בלבד הנקרא duct of epididymis-ואז מתחיל ה ,body of

epididymis-והחלק הסופי של ה epididymis נקרא tail-פרוקסימלי(head.)זנב וחלק האחרון , החלק השני זה הגוף -4 עצמו הוא באורך duct of epididymis מטר. ה- 6ופותחים אותו הוא באורך של duct of epididymisכשלוקחים את ה-

מטר של צינור.6 ס"מ ובתוכו מפותלים 5

או deferent ductמגיע לקצה הוא נכנס לתוך צינור חדש הנקרא duct of epididymisברגע שה- vas deferenceזהו . לא הולך לבדו משוםvas deference וכו'. ה-mucous membraneצינור הזרע והוא צינור גדול הבנוי מצינור רגיל הכולל

שהוא עטוף בדרך למעלה ע"י מספר שכבות של פאציות, שריר, כלי דם, עצבים. כשכל היחידה הזאת הגדולה נקראתspermatic cord-הוא מגיע עד ל .inguinal channel בדופן הבטן יש .inguinal channelוכשהוא מגיע עד אליו השכבות

cremaster muscle יש שריר הנקרא spermatic cordמתחברות לשכבות של דופן הבטן. בתוך ה-spermatic cordשל ה- מושך את האשך לתוך דופן הבטן. cremaster muscle. ברגע של חבלה ה- internal oblique muscleוהוא מתחבר עם ה-

ומגיע עד לכיס השתן, ומגיע לחלק התחתון הלטרליinguinal channelנכנס לחלל הבטן דרך ה- vas deferenceה- בדיוקvas deferenceמתרחב ויוצר אמפולה של ה- vas deferenceהאחורי של כיס השתן. החלק הדיסטאלי של ה-

seminalבלוטה והיא נקראת vas deferenceבאותו אזור ליד החלק הלטרלי תחתון אחורי של כיס השתן מחכה שם ל- vesicle-ל .seminal vesicle-יש צינור והוא מתחבר עם ה vas deferenceוהחיבור הזה יוצר צינור משותף אחד הנקרא

ejaculatory duct.)ויש שניים כאלו שמאלי/ימני)הפנייה למערכת השתן פרוסטטה

:seminal vesicle בלוטות שפועלות על צינור הזרע הפרוסטטה וה-2ישנם

יש לה תפקידים מאוד מאוד חשובים: seminal vesicle ה-

.מייצרת חלק מנוזל הזרע)מכניסה לתוך הנוזל חומר הנקרא פרוקטוז)סוכר פירותמכניסה לתוך הזרע נוזל בסיסי, הוואגינה של האישה היא חומצית ביותר, הזרע לא מסוגל להתקיים בתנאים של

מכניסה חומר בסיסיseminal vesicleחומציות יתר. ולכם אם הזרע יכנס ללא הגנה הוא ייקטל. משום כך ה- המנטרל את החומציות ואז הזרע יכול להתקיים.

הפרוסטטה-מייצרת את רוב נוזל הזרע. בפרוסטטה יש שריר, והוא זה שיוצר את הפליטה של הזרע, התכווצות שריר הפרוסטטה היא רפלקטורית)התכווצות הרפייה, התכווצות הרפייה(. בכל התכווצות כזו הפרוסטטה מזרימה בלחץ רב את הזרע לתוך הוואגינה. אנו מבינים מכל שאם החולה עבר פרוסטטקטומי אז יש בעיה בייצור הזרע ובפליטה. הגוף יכול

ל- שרירים שישנם בכך הבעיה את המין)3לפתור איבר גופי corpus spongiosum -ו לאנוס corpus-אנטריורית cavernosum הפנייה למערכת השתן(. אז ברגע שאין פרוסטטה השריר גדול bulbo spongiosum muscleלוקח על

עצמו את התפקיד של הפליטה. שרירים אלו תפקידם היומיומי הוא בזקפה. ברגע שנוצר גירוי מיני אצל הזכר מוזרם כמות גדולה של דם לפינס של הזכר ואז השרירים מתכווצים ולוחצים על הורידים בכדי שהדם לא יחזור אחורה. והפינס שמלא וגדוש בכמות גדולה של דם הוא מתארך, מתעבה ומתקשה זוהי זקפה. ללא הפרוסטטה השריר המרכזי לוקח על

בזמן ההשתנה. urethraעצמו את ההתכווצויות הגדולות יותר ומשתתף בפליטה. כמו כן הוא מתכווץ וסוחט את ה-

יש לו צינורbulbourethral gland יש זוג בלוטות נוסף הנקרא membranous urethraבמקביל לגובה של peritoneumב- יוצרתbulbourethral gland(. גם ה-spongiosum urethra)לתוך החלק הפרוקסימלי של ה-urethraשנפתח לתוך ה-

למעשה את נוזל הזרע. הגירוי המיני אצל הגבר מתחיל ממגע, או ראייה, או חשיבה מינית. ככל שהגירוי המיני הולך וגובר נוצרת תגובה של האשך וכשמגיעים לשיא הגירוי המיני הספרמטוזים ניתקים מהתאים התומכים ויוצאים לדרכם וברגעיותר נכון לא שמתחילה הפליטה נגמרת הזקפה. בסוף גירוי מיני אצל גבר עובר זמן עד שמתחיל גירוי מיני נוסף,

דקות. 20מתחילה זקפה מיידית שנייה. בממוצע הזמן הוא

מערכת המין הנקבית:

כל מה שנזכיר על המערכת הנקבית מדובר על אישה בוגרת שלא היתה בהיריון ולא ילדה.

שחלות ימנית ושמאלית. השחלות הן הבלוטות המקבילות לאשכים של הזכר. השחלה היא בלוטה2 שחלות. יש ovaryה-הוא מגביל משני צידיו מקדימה ע"יovarian fossaהממוקמת באגן הקטן בתוך שקע הנקרא obliterated umbilical

arteries-מאחור ה .ovarian fossa מוגבלת ע"י סטרוקטורת יחד: 2 1.Urether 2.internal iliac arteryבזמן ההיריון . ס"מ, עוביה1.5ס"מ רוחבה 3השחלות זזות ממקומן ויכול לקרות שלאחר מכן הן לא יחזרו למקומן. אורכה של השחלה כ-

ומעלה גודלה הולך וקטן. עד לתקופת הביוץ שטח הפנים של60 ס"מ, היא יותר קטנה מהמקבילה מהאשך. בגילאי 1השחלה חלק לגמרי. מתקופת הביוץ שטח הפנים הוא מצולק.

לשחלה יש מספר שטחי פנים:

1.tubal extremity-הוא נמצא קרוב ל-external iliac vein סטרוקטורות מאוד חשובות: 2. מתחברות אליו 1. ovarian fimbria 2. suspensory ligament -ליגמנט של ה-peritoneum.בתוכו יש כלי דם ועצבים של השחלה

ממשיכות עם הפריטונאום הכללי הנמצא אנטריוריsuspensory ligament עצמו שיוצר את ה-peritoneumה-paseos major muscle-וה peritoneum -בחלק האחורי ממשיך עם ה peritoneum-הנמצא מאחורי הcecum

בצד שמאל.descending colonוה- 2.uterine extremity-הוא פונה לכיוון ה-uterus -רחם(. היא פונה למטה לכיוון רצפת האגן וה(extremityצר יותר

ovarianקשור לזוית הלטרלית של הרחם ע"י ליגמנט מיוחד הנקרא uterine extremityהקודם. ה- extremityמה- ligament הוא ממוקם בליגמנט גדול יותר הנקרא .broad ligament .והוא מכיל בתוכו שריר חלק

3.lateral surface -של השחלה. הוא עומד בקשר עם ה parietal peritoneum-שמצפה את הovarian fossa-ה .peritoneum -הזה מפריד את ה lateral surface -מהextraperitoneal tissue.של האגן

4.medial surface הוא מכוסה ברוב ע"י-uterine tubes -חצוצרה( וה(peritoneal risesשבין שטח הפנים הזה של ovarian. באזור ה-ovarian bursa)מזנטרי של החצוצרה( שעוטף אותו נקרא mesosalpinxהשחלה לבין ה-

bursa ישנו המקום הקלאסי שבו נמצאות ציסטות בשחלה ולהן קוראים paraovarian cyst.

תסביב שחלה-מצב שבו יש ציסטה על השחלה שגדלה ונהיית כבדה ומורידה את השחלה למטה בסיבוב וזהו מצב חירוםשבו חייבים להגיע לבית חולים אחרת יהיה נמק והאישה תאבד את השחלה.

וזהו הדופן החיצוני של השחלה. היא רקtunica albugineaמבחינת המבנה של השחלה-היא בנויה ע"י רקמה הנקראת הגנתית ולא מבנית כמו באשך. פנימה יותר יש את הקורטקס, ובקורטקס יש תאים שהם בעצם התאים הגדולים ביותר

. בין התאים האלה בנוסף אליהם יש תאים מאורכים של רקמה חיבורית. פנימה יותרovumשקיימים בגוף והם ביציות- המדולה כוללת בתוכה תאים מאורכים של רקמה חיבורית אך גם כלי דם ועצבים הנמצאים בשחלה בתוך המדולה. היא

השכבה הפנימית ביותר.

)זקיקprimary follicleהביציות עטופות בשורה אחת של אפיתליום. הביצית יחד עם השורה האחת הזאת יוצרת את נראה ממברנה דקה המכילה בתוכה כלי דם לא מעטים.primary follicleראשוני(. מסביב ל-

, והם מתים באופן קבוע ונולדים באופן12-13ההבדל בין הזכר ונקבה-אצל הזכר הזרעונים לא קיימים מהלידה אלא מגיל קבוע מאותו גיל. אצל האישה כבר מהלידה קיימות כל הביציות ובלידה יש הכי הרבה ביציות כמיליון. ככל שמתקדמים

נשארים אלפי בודדים ונגמרות בגיל המעבר.40 ובגיל 18 אלף בגיל 400-500בגיל הביציות הולכות וקטנות. בין

. הזקיק הזה הולך וגדל ומתפתח והביציתFSHכתוצאה מפעילות הורמונלית הכל נשלט מתוצאה של הורמון מסויים מבשילה. מתווספים תאי אפיתליום לזקיק. בשלב מסויים בתוך תאי האפיתליום נוצר סדק והוא מתמלא בנוזל, בהתחלה הוא קטן מאוד ואז הוא הולך וגדל יותר. הוא כל הזמן מלא בנוזל והוא נמצא בכמות רבה בתוך הסדק, ז"א שהנוזל נמצא בתוך הסדק בלחץ. הסדק גדל על חשבון תאי אפיתליום. ככל שהזקיק גדול ומתפתח הוא מתקרב לשטח הפנים החיצוני

)זקיקmature follicleשל השחלה. במצב כזה כשיש זקיק גדול עם כמות נוזל גדולה וכשהוא קרוב לשחלה הוא נקרא בוגר(.

, מגיע מצב מסויים שבו הסדק הגדול שנוצר הוא קורע את תאי האפיתליום בפריפרייהLHכתוצאה מפעילות הורמון אחר ויוצא מחוץtunica albugineaואז הנוזל מתפרץ החוצה מתוך הסדק. הנוזל סוחב יחד איתו את הביצית, הוא קורע את ה-

יום לפני תחילת הווסת הבאה.14)ביוץ(. הביוץ מתרחש פעם בחודש, ovulationלשחלה לחלל הפריטונאלי וזה נקרא מהשחלה אחרת. ניתן לזרז ביוצים ע"יאחת שעות בלבד לאחר הביוץ. כל חודש יוצאת ביצית 24הביצית נשארת בחיים

תרופות הורמונליות.

מבחינת השחלה נוצר חלל)לאחר שיצא הנוזל(, הממברנה נקרעת וישנו דימום. הדימום נכנס לתוך החלל וממלא אותו, תוך זמן קצר תאי האפיתליום שנשארו שם והם מתרבים וממלאים את החלל על חשבון הדם ואז תאי האפיתליום

)גופיף צהוב( הוא מפריש הפרשה הורמונלית ונשארcorpus luteumמשתמנים)הופכים להיות שמנים( ומקבלים מצב של עד לווסת הבאה מכיוון שהוא מסייע בשמירת היריון. כשאין היריון והוא נעלם הוא מצטלק וזה מה שאנו רואים בשטח

הפנים הקדמי של השחלה.

-מבחינה טופוגרפית השחלה נמצאת מתחת ומאחורי החצוצרה. הוא ממוקם ממש הקצה העליון uterine tube חצוצרה-האורך הוא broad ligamentשל ה- ס"מ. החלק הלטרלי כולל בתוכו פתח והוא וה-10 abdominal endשל החצוצרה

נפתחים לתוך החלל הפריטונאלי. הקצה המדיאלי של החצוצרה נפתח לתוך הזוית העליונה של הרחם.

לחצוצרה כמה חלקים:

נקרא .1 החצוצרה של הלטרלי ה- infundibulumהחלק של בקצה ל-infundibulum)משפך(. מסביב הזה abdominal end אנו רואים סטרוקטורות הנקראות fimbriaזיזים בצורה לא רגילה)ישנם גדולות/קטנות הם

מצופה ב-fimbriaובצורות שונות(. החלק הפנימי של mucous membrane -וב .fimbria-יותר ה הגדולות mucous membrane יוצרת longitudinal folds-שממשיך עם כפל זהה ב infundibulum ישנה .fimbriaאחת

יותר מכל ה- ועמוקה יותר ונקראת fimbriaשארוכה האחרות היא נקשרת לשחלה ovarian fimbriaברגע . תופסים את הביצית ומכניסים אותה לחצוצרה. fimbriaשהביצית מגיעה לחלל הפריטונאלי ה-

מגיעה האמפולה הוא קטע רחב יותר אבל קצר. בתוך האמפולה מחכה הביציתinfundibulumמיד לאחר ה-.2 להפרייה.

3.isthmus4.uterine part of tube.

לה שריר 2יש שכבות longitudinal fibers-ו circular fibers של פנימית ושכבה mucous membraneבחצוצרה . נקרא mucous membraneהאפיתליום שמצפה את ה- columnar ciliated epitheliumהיא דוחפת את הביצית לתוך .

.mesothelium ומצופים בתאים שהם כמו peritoneum פונה לחלק החיצוני של ה-fimbriaהרחם. החלק החיצוני של ה- מ"מ בלבד. 3כששריר החצוצרה רפוי הקוטר הוא כ

יכול להידבק לאיברים אחרים כתוצאה מפתולוגיה וזו הסיבה הנפוצה ביותר לחסימת מעיים. זה יכולperitoneumה- לקרות אצל כל אדם שעבר ניתוח בבטן או כתוצאה ממצבים דלקתיים חריפים. לכן מכיוון שהחצוצרה יש לה קוטר קטן

לחסום אותה וזה הדבר הנפוץ לעקרות אצל נשים.peritoneumפי כמה מהמעיים ולכן אין בעיה ל-

-בדיקה המדגימה את הרחם ואת החצוצרות. מכניסים חומר ניגוד לרחם והוא עובר דרך הזוית העליונה מהרחםHSGה- לחצוצרה והוא יוצא לחלל הפריטונאלי. אם החומר לא עובר אז יש חסימה בחצוצרה. בתוך החצוצרה מתבצעת ההפרייה

3של הביצית. הזרע חוצה את כל הוואגינה, את הרחם ומבפנים הוא מגיע לחצוצרות ופוגש את הביצית ומפרה אותה. כ- ימים מרגע ההפרייה ולאחר מכן7-10ימים בתוך החצוצרה הביצית המופרת הופכת לעובר. העובר נשאר בחצוצרה ל

והשריר שלה אל הרחם. columnar ciliated epitheliumהעובר מועבר ע"י ה-

ס"מ.2.5 ס"מ עוביו 5 ס"מ, רוחבו כ-7.5איבר שרירי הממוקם בין כיס השתן לרקטום. אורכו כ- - uterus רחם-

לרחם יש כמה חלקים:

)הפה הפנימי(. מעל ה-internal osבערך במרכז הרחם אנו רואים הצרות בחלק החיצוני והיא מסמלת את האזור שנקרא internal os-נמצא הגוף ומתחת ל internal os .נמצא צוואר הרחם

והוא מעל שני הזויות של הרחם. הכיפה היא ה-fundusהחלק העליון של הרחם fundusבכל צד של הרחם יש זוית . לטרלית וזוית עליונה. ההבדל בינהם ברור, בזוית העליונה יש נקב החצוצרה נפתחת לתוכו. הזוית הלטרלית היא זוית

.ovarian ligamentחיצונית בלבד ואין פתח בכלל. רק מבחוץ מתחבר אליה

עצמו מונחות לולאות של המעי הדק.fundusוממנו הוא הולך לכל הכיוונים. על ה-peritoneum-מכוסה ב- fundusה-

שמושלך ממנו אל החלק העליון של כיס השתן והוא יוצר בינהםperitoneum-החלק הקדמי של מכוסה גם ב- bodyה-גם הוא מצופה ב- body. החלק האחורי של ה-vesicouterine pouchאזור שנקרא peritoneumהוא יורד אל החלק ,

האחורי של הצוואר ועל החלק האחורי העליון של הוואגינה והוא מושלך משם אל הרקטום.

ב. חלק הנמצאsupravaginal partצוואר הרחם-מחלקים אותו לשני חלקים: א. חלק הנמצא מעל הוואגינה והוא נקרא ס"מ. אחד הדברים החשובים הוא היחסים בין הצוואר2.5 -2. אורך הצוואר הוא כ-vaginal partבתוך הואגינה ונקרא

יוצר קו קעור שהקעירות שלו נתפחת קדימה. long axisלשאר הרחם. ציר האורך

והרחם שעכשיוinternal os. במצבים קיצוניים יש כיפוף באיזור של anteflexionבמצב כזה הרחם נמצא במצב הנקרא . יש מצבים בהם כיס השתן ריק לחלוטין ציר האורך של הרחם נפגש עם צירacute anteflexionמכופף נמצא במצב של

ישנם מצבים שבהם הרחם מתכופףantevertedהאורך של הוואגינה בזוית שנפתחת למטה וקדימה ואז הרחם נקרא אחורה לכיוון הרקטום, מצב הנקרא רחם אחורי. ההטיות הללו משפיעות על היכולת להיכנס להיריון. הצוואר מקדימה

ממשיך גם על הדפנותparametrium. ה-parametrium הנקראת cellular tissueמופרד מכיס השתן ע"י רקמה הנקראת . broad ligamentהלטרליים של הצוואר וגם בין שני דפי ה-

( היורד ממנו אל החלק העליון האחוריsupravaginal part)החלק של ה-peritoneumהחלק האחורי של הצוואר מכוסה ב- )הנקרא גם דוגלס(. ברגע שיש נוזל בחללrectouterine pouchשל הוואגינה ומשם הוא מושלך אל הרקטום ויוצר את ה-

אם יש נוזל באזור הדוגלס. USהפריטונאלי הוא יורד לאזור של הדוגלס וזה פתולוגיה ולכן חייבים לבדוק ב-

ס"מ מהצוואר הרחם ולזה יש משמעות קלינית-אחד הניתוחים שעושים לא מעט2השופכנים של הכלייה עוברים במרחק שיטות:3היסטרקטומי-כריתת רחם, היא מתבצעת באחת מ- . שיטה ישנה הנקראת לאפרוטומי-פתיחת בטן ועושים1

. כשעושים את הניתוח צריךvaginal hysterectomyניתוח. ב.לפרסקופי שיטה מאוד פופולרית ג. ניתוח דרך הוואגינה uterine. צריך לסגור את העורק שמספק דם לרחם הנקרא broad ligamentלהפריד את הרחם מליגמנטים שונים כגון-

artery-העורק הזה עובר כמעט צמוד ל .uretherבכדי לסגור את העורק עושים תפר מסביבו או קליפסים. אחת הסכנות . . uretherהגדולות היא שתוך סגירה של העורק יסגרו גם את ה-

רחם-

יותר רחב במרכז מאשרcervix)צוואר( מקובע. מבפנים ה-Cervix הוא צר וגלילי יותר, מקובע יותר, Uterusהפתח של ה- ניתן לראות cervixלמעלה ולמטה. על הדופן הקדמית והאחורית של ה- longitudinal ridgesמתוך הרכס הזה יוצאים .

arbor vitae ואלו קפלים. לסידור הזה כמו ענפים של עץ קוראים palmate foldsעמודים אלכסוניים קטנים והם נקראים uteri-ה .palmate folds .סוגרים את החלל של צוואר אבל לא סגורה הרמטית

גוף והוא נקרא1/3 ו-Cervix 2/3ברחם כולו יש הבדל ביחסים ומשתנים בתקופות חיים שונות. אצל ילדות הרחם בנוי מ- cervix – 1/3רחם אינפנטילי)רחם ילדותי(. בשלב ביניים–מתבגרות הרחם הוא ½ ו- ½ . אצל ולדנית אישה שכבר ילדה

גוף הרחם. 2/3ו-

בכדיvisceral peritoneum, הוא לא צמוד כמו ה-parietal peritoneum קלאסי, הוא retroperitonealהרחם הוא איבר .intra vaginal part וגם לא supra vaginal partשהרחם יוכל לגדול בזמן ההיריון. הוא לא מכסה את החלק הקדמי של ה-

שכבות:3 כוללת בתוכה כלי דם, לימפה, ועצבים. מחולקת ל-myometriumשכבת השריר של הרחם נקראת (1

.longitudinal fibresא.

-השכבה הכי עבה. כלי דם הגדולים ברחם נמצאים בשכבה זו.longitudinal fibres +transverse+obliqueב.

. circular fibresג.

שכבות שריר ברחם? מכיוון שרוב הפעילות באיבר תלויה בשריר ולכן השרירי צריך להיות חזק3למה צריך תקופות: 3מאוד. הרחם פועל ב-

יוכל להחזיק את התינוק בפנים כי משקל והוא בכדי שהשריר תקופה ראשונה-בזמן ההיריון עצמו התינוק והמים הם גדולים מאוד וצריך להחזיק אותם בפנים.

תקופה שנייה-בזמן הלידה השריר הוא זה שדוחף את התינוק החוצה ואלו הם צירי לידה. הורמון פיטוצין אחראי על שרירי הרחם בלבד והוא זה שפועל בזמן צירים ולידה. הוא מפרש מהגוף וגורם לצירים.

כאשר יש ירידת מים, זה מסוכן לתינוק מכיוון שכאשר יש מים זה עוזר ותומך ומגן על העובר. וכשישירידת מים העובר יכול להזדהם במהרה ולכן חייבים להגיע מיד למיון לאחר ירידת המים.

תקופה שלישית-תקופה שלאחר הלידה, תפקיד השריר הוא להתכווץ בחזרה. בזמן הלידה נקרעים המון כלי דם וישנו דימום בלידה ובכדי להפסיק את הדימום השרירי מתכווץ הוא יוצר לחץ על כלי דם ובכך

ליולדת של פיטוצין בכדי לזרז את ההתכווצות. למרותIVהוא סוגר אותם. אחרי הלידה מזריקים הזריקה עדין ישנם מקרים לפעמים של דימומים גדולים מאוד, מסכני חיים וצריך להגיב לכך במהירותולפעמים אף ניתוח ומנסים למצוא את מקור הדימום בכדי לא למוות. לוקחים את היולדת לחדר

כורתים את הרחם. מתעבה.myometriumבמהלך ההכנה להיריון ה-

של הרחם. mucous membrane-שכבה של Endometriumה-(2- שכבה בסיסית של הרחם. basalה-(3

-compactב( spongy: א( basal שכבות נוספות בנוסף לשכבה ה-2לקראת הביוץ הרחם מתכונן להיריון ואז נוספות שכבות אלו קיימות רק כשהנשים מתכוננות להיריון או כשהן בהיריון. 2השכבה הפנימית הכי קרובה לחלל הרחם.

שכבה תיפקודית-הפלצנטה משמשת לעובר ברחם גם כמערכת נשימה וגם כמערכת העיכול. ההיריוןfunctional layerה- משתרש בתוך השריר ובשביל כך צריך שהשכבה התיפקודית תהיה עבה. ישנם סיבות מסויימות שהשכבה הזו לא גדלה מספיק והעובר לא מחזיק מעמד, לא משתרש בתוך הרחם ולכן נגרמת הפלה. ההפלה נגרמת עוד לפני שהאישה יודעת

המראה את עובי השכבה התיפקודית ובשניםUSשהיא בהיריון וזה מה שנקרא הריון שלא נקלט. ישנן בדיקות של השכבות הללו)א2האחרונות הגיניקולוגים יודעים איך להתגבר על כך ובעצם לעבות את השכבה בכדי שהעובר ייקלט.

mucous+ב( נשארות על הוסת, ואז הן מתקפלות ויוצאות החוצה בוסת עצמה. דם הוסת מכיל דם+תאים מתים של ה-membrane .

כאשר הוא חורג מגבולות הרחם אל האגן. הכאבים הם כאביEndometrium זוהי אחת הבעיות ב- Endometriosisה- והניתוח הוא מסובך. כמו כל ה- של הרחם מצופה בתאיmucous membrane, גם ה- mucous membraneתופת

של הרחם)הכיפה והגוף(. רק לפני תקופת הבגרות האפיתליוםfundus ב- columnar epitheliumהאפיתליום, הציפוי הוא הבלוטות מפרישותuterine glands. בגוף הרחם עצמו יש בלוטות הנקראות ciliated columnar epitheliumהוא גם

הפרשה כלשהי.

תחתון הוא ציפוי של1/3)אפיתליום גלילי(. ו-cylindrical epithelium העליוניים שלו הוא ציפוי של 2/3 הציפוי של cervixב-stratified squamous epithelium -אפיתליום קשקשי רב שכבתי(. שכבה זו מגינה מה(penisשנכנס דרך הוואגינה ויכול

עליונים של2/3להגיע עד לרחם, בנוסף לכך כשהעובר יוצא בלידה הוא יוצר חיכוך והשכבה הזו מגינה על הרחם. ב-שנקראות בלוטות נראה אנו אתgranulationsהצוואר מפרישות מסויימת, בכמות נוזל קטן המכיל כיס )גרנולות(.

וההפרשה היא חשובה מאוד יש לה מספר תכונות:cervixההפרשה של ה-

צמיגות-הפרשה עם רמה מסויימת של צמיגות. הצמיגות משתנה בהתאם לתקופה של המחזור, היא לא אחידהא.של המחזור ובסופו בתחילת זאת, לעומת ביותר, נמוכה הצמיגות באמצע המחזור תקופת המחזור. בכל

הצמיגות הרבה יותר גדולה.

המחזורב. באמצע המחזור. בתקופת שונה כן וגם קריסטליזציה עוברת קריסטליזציה-התגבשות-ההפרשה הקריסטליזציה גבוהה מאוד ובקצוות המחזור היא נמוכה.

הפרשה לא תקינה של הגרנולות יכולה לגרום לעקרות, בימינו הגניקולוגים יכולים לסדר כך שהאישה תועל להיכנסנוצרות כתוצאה מכך שחלק נורמלי ציסטות קטנות. הן להיריון. לאורך כל הצוואר אנו נראה אצל כל אישה באופן מהגרנולות נחסמות בגלל הצמיגות ואז כשהיא נחסמת הנוזל לא יכול לצאת החוצה, הוא ממלא את הגרנולה והיא

ovulaהופכת להית ציסטה. הגרנולה מתעבה כתוצאה מכך אבל אין לזה משמעות שלילית. הציסטות האלו נקראות nabot cyst או nabothian cyst.

. למרות שהפאציה של האגן היא חזקה,peritoneumהרחם חייב להיות מקובע ומה שמקבע אותו זה ליגמנטים של ה- , הוא קפל קדמי ברחםuterovesical foldהיא רק נותנת חלק מהקשירה והיציבות של הרחם. הקפל הראשון נקרא

ומחבר את הרחם לחלק העליון של כיס השתן. ישנם ליגמנטים נוספים הנמצאים בחלק האחורי של הרחם. ברצפה שלrectouterine pouch יש ליגמנט הנקרא rectovaginal ligamentשעובר מהחלק העליון של הוואגינה והצוואר של הרחם

ה- אל ה-rectumוהולך של הלטרליים הגבולות הרצפה. את ויוצר rectouterine pouchהנקראים ליגמנטים הם

rectouterine folds-אלו הם קפלים של ה peritoneum -היוצאים מהצוואר הרחם ויוצאים לטרלית ל rectumעד לדופן של הדופן האחורית של האגן.parietal peritoneumהאחורית של ה-

בתוך כל אחד מהקפלים האלה יש גם רקמה פיברוזית וגם כמות מסויימת של שריר ולכן זה כבר לא קפל אלא ליגמנט.uterosacralוהשריר fibrous tissueהליגמנט שמורכב מה- ligament -הליגמנט עצמו במקום להסתיים ב .parietal

peritoneum -כמו הפולד ממשיך עד ל sacrum.ועד לשם הוא מחבר את הרחם. מה שנותן חיבור חזק מאוד לרחם והקפלים הנמצאים לטרלית לשקע זה. השקע עצמו נמצאpararectal fossaלטרלית לרחם יש שקע)גם לזכר( הנקרא

rectum. כאשר ה- rectum. והשקע משתנה בגודלו לפי מצב המלאות של ה- rectouterine ligament ל-rectumבין ה-מלא השקע קטן וההיפך.

המקבע את הרחם לאגןperitoneum-הליגמנט הרחב. הוא נוצר בעצם מליגמנט ה- broad ligamentהליגמנט הבא חלקים. המחיצה מחלקת את האגן לחלק קדמי ואחורי. מקדימה נמצא כיס השתן2מצויין. הוא כמו כן מחלק את האגן ל-

(. בחלק האחורי יש את ה-external/ internal arteries and veinsונמצא גם החלק הדיסטאלי של צינורות הדם הגדולים)rectum, sigmoid colon-ה רוב ,ureter-ה הדם. כלי ורוב broad ligamentהשחלה את שלו העליון בחלק מכיל

של השחלהmesentry. הליגמנט מהווה גם broad ligamentוהחצוצרה. החצוצרה יושבת ממש בקצה העליון של ה- .mesovarium של השחלה קוראים mesentry ול- mesosalpinx של החצוצרה נקרא mesentryוהחצוצרה. ה-

דפי ה-2. הליגמנט הזה יוצא מ-teres ligament הליגמנט העגול. כמוכן הוא נקרא גם round ligamentליגמנט נוסף-broad ligament הוא הולך בהתחלה לטרלית ואז עושה זוית קדימה ונכנס דרך deep inguinal ring-שדרכה הוא נכנס ל

inguinal channel -הוא מסתיים ליד השפתיים הגדולות. ה round ligamentהוא שריד של צינור הזרע הנוצר אצל העובר ולא מתפתח.

מתחת. הליגמנט הזה)יש אחד בכל צד( ממוקם בדיוק cardinal ligament או ligamentum transverse coliליגמנט נוסף שנמצא מסביב לכלי דם גדוליםfibrous tissue. הליגמנט הזה ממשיך לטרלית מהרחם יחד עם ה-broad ligamentל-

באגן, מקבע חזק ותפקידו הנוסף דרך ליגמנט זה מגיעים כלי דם ועורקי הרחם אל הרחם. הרחם מקבל אספקת דם . הוא הולך ממש על רצפת האגן וכשהוא מגיע לרחם הואinternal iliac artery המגיע מ-uterine arteryמעורק הנקרא

ועולה לתוך הרחם עצמו. cardinal ligamentנכנס לתוך ה-

-אלו ליגמנטים שבניתוחbroad ligament, cardinal ligament, rectovaginal ligamentכל הליגמנטים שדיברנו אליהם- הסרת הרחם צריך לחתוך אותם ולהוריד אותם.

- vegina וואגינה

7.5(. הדופן הקדמית של הצינור הוא באורך של כ-vulvaוואגינה הוא צינור המקשר בין הרחם לאיברים הנמצאים בחוץ) . בין הוואגינה לביןcervixשל ה- vaginal pouch ס"מ. לתוך הוואגינה נכנס ה- 9ס"מ והדופן האחורית היא באורך של כ-

זה לא צמוד באופן מושלם אלא ישנם סדקים קטניםcervixהצוואר יש רווחים קטנים כלומר, כשהוואגינה עוטפת את ה- ובצדדים יש את ה-anterior fornix. ישנו מקדימה גם posterior fornix. הסדק הגדול ביותר נקרא fornixבינהם הנקראים

lateral fornix .

מעלות. אבל הזווית משתנה90 של הוואגינה נפגש עם ציר האורך של הרחם בזווית גדולה מ- long axisציר האורך penisבהתאם למצב המלאות של כיס השתן והרקטום. הדפנות של הוואגינה לא פתוחים כל הזמן, במצב נורמלי כשאין

. מבחינה הטופוגרפית שלHבתוך הוואגינה הדפנות לא נוגעים זה בזה ויוצרת את הצורה המאוד אופיינית של אות הוואגינה הדופן הפנימית שלה עומדת ביחס עם כיס השתן בסיסו, ז"א ממש צמודה לבסיס כיס השתן. מאחור הדופן

חלקים: הרבע הראשון של הוואגינה מופרד3האחורית של הוואגינה דומה מאוד לרקטום אך היא מופרדת מהרקטום ב- הרבעים האמצעיים מפרדים מהרקטום ע"י רקמה חיבורית רפויה. והרבע התחתוןrectouterine pouch. 2מהרקטום ע"י . perineal bodyמופרד ע"י ה-

ופנימה יותרsubmucosa. ומבפנים circular fibresו-longitudinal fibres שכבות שרירי מבחוץ-2 mucous membrane. מצופה ב- mucous membraneה- stratified squamous epitheliumגם הוואגינה מקבלת אספקת דם מאוד עשירה .

וגם מהעורקים של הרקטום. uterine artery וגם מה- vaginal arteryמה-

הוא כולל בתוכו מספר סטרוקטורות:vulvaהחלק החיצוני של איבר המין כל האזור כולו הנקרא פות או

1.mons pubis-שומן שלמעשה מרפד את ה-symphysis pubisכשבזמן ההתבגרות המינית מופיעות עליו שערות והן בצורת משולש שהבסיס שלו למעלה בפוביס והקודקוד מגיע למטה בכניסה לוואגינה ליד השפתיים.

קפלים של עור שמכילים בלוטות2. הם labia majora או labium majus זוגות של שפתיים: א.2השפתיים-ישנם .2 חלב, כשיש להן שטח חיצוני עם פיגמנטציה ושערות וחלק פנימי חלק. החלק החיצוני היא כהה יותר מקדימה

. מאחור השפתיים הגדולותanterior commissureהשפתיים הגדולות עבות יותר וע"י המפגש בינהן הן יוצרות ברקמות הסמוכות שלהן ויחד עם העור שמחבר בינהן הןאובדותמסתיימות כשהן מקבילות אחת לשנייה הן

ס"מ. ב. שפתיים6. העומק של השפה הגדולה הוא באורך פנימי של כ-posterior commissureיוצרות את ה- קפלי עור שהם קפלים קטנים יותר ונמצאים מדיאלית לשפתיים2 אלו labia minora או labium minusקטנות

הנוצר בתוך הוואגינהintra vaginalyהגדולות, מכילות גם בלוטות חלב וריכוז גבוה של עצבים. ישנו גירוי מיני גירוי ע"י עצבים הנמצאים מחוץ לוואגינה. כשאחד הגירוים הוא ע"יextra vaginalyעצמה והאזור השני הוא

extra vaginalyעצבים גדולים והגירוי הוא מאוד חזק והוא אזור ארטוגניים. הגירוי הרב ביותר שצריך להיות הוא חלקים:עליון ותחתון. 2ולא מבפנים. השפתיים הקטנות מקדימה מתחלקות ל- החלקים העליוניים נפגשים2

החלקים התחתונים נפגשים ויוצרים קפל הנקראclitoris. 2אחד עם השני ויוצרים את הקפל התולה את ה- frenulum of clitoris .

.frenulum of labia minoraאצל בתולות מאחור השפתיים הקטנות סגורות ומחוברות ע"י קפל של עור הנקרא הזה נמתח ורואים הבדלfrenulum of labia minoraזה קורה לארוך המישור המדיאני. ובזמן קיום יחסי מין ה-

הוא אזורvestibule of vagina. ה-vestibule of vagina יש אזור הנקרא vulvaזהו דבר פנימי. באיזור הזה של ה- כאן צריך. uretra ישנם פתחים של הוואגינה ושל ה- vestibule of vaginaהרווח של השפתיים הקטנות. בתוך ה-

vestibule of היא קדמית יותר וקטנה. לתוך ה-uretraשפתח הוואגינה הוא אחורי יותר וגדול יותר וה- לזכור, vagina נפתחים בלוטות קטנות הנקראות lesser vestibular glandsמשני הצדדים של פתח הוואגינה יש לנו

של ה- bulb. הוא למעשה ממש התאום הנקבי של ה-bulb of vestibuleסטרוקטורות שנקראות penisאצל ס"מ כל אחד והן נמצאות3 באורך של כ-ארקטילית סטרוקטורות מאורכות של רקמה 2 בנוי מ-bulbהזכר. ה-

ה- צידי bulbמשני of vestibuleשנקרא מדיאני צרור ע"י מחוברות הם שמקדימה לראות יכולים אנו . commissura bulborumישנה גם בלוטה באותו אזור הנקראת greater vestibular glandאו בשמו המקביל יותר

bartholin glandsוואגינה. היא עומדת בקשר עם החלק והבלוטה ממוקמת לטרלית בכל צד לפתחים של והצינור שלה נכנס לתוך הפתח של הוואגינה. הבלוטה הזו היא מתאימה לגמרי כמוbulbהפוסטרולטרלי של ה-

אצל הזכר. ההפרשה של הבלוטה היא מאוד חשובה. מפרישה נוזל שומני ומפרישהbulbourethral glandה- לחדור בצורה קלה לתוך הוואגינה. יש מצבים שבבלוטה הזוpenisאותו בזמן גירוי מיני המטרה היא לאפשר ל-

וישנה דלקת של הבלוטה וכתוצאה מהדלקת הבלוטה מתנפחת ויכולהbartholin cystנוצרות ציסטות הנקראות וזה מגיע עד לחדר ניתוח. peritoneumלהחסם, גורמת לכאבים חזקים, נפיחות באזור ה-

הוא הדגדגן, נקרא כך שזה האזור שבו יש עצבים רבים מאוד וזה מהווה את הנקודהclitorisסטרוקטורה נוספת- הנמצא ב-corpus cavernosum. הדגדגן הוא זהה לחלוטין לחלק ה- extra vaginalyהעיקרית לגירוי המיני ה-

peritoneum-חלקים: הגדול והארוך נקרא 3 אצל הגבר. מחלקים אותו ל crus clitoris-מתחת ל pubisהוא יוצר . שעובר לרוחבclitoris ואז יש קטע קצר שזה הגוף של הדגדגן והחלק השלישי הקצה של ה-clitorisזווית של ה-

. גם כאןischio cavernosum muscle. הדגדגן עטוף בשריר penis וזה אותו דבר כמו ב- glans clitorisהנקראת .clitoris וגם ה- bulbבזמן גירוי מיני יש ארקציה גם של ה-

mucous-קרום דק של hymen vaginaה- membrane.לאישה הוואגינה. הקרום משתנה מאישה בתחילת בקרום יש תמיד נקב כדי ההפרשות יצאו החוצה ולכן "קרום הבתולין" לא "נקרע" כי יש בו תמיד נקב קטנטן. יכול להיות שהוא ידמם, הוא יכול "להיקרע" עוד לפני המגע המיני הראשון. יכול להיות שהאישה תיוולד גם ללא

קרום בתולין.

בתוך השד הכל נראה אחיד לחלוטין כרקמה רכה. הדרך היחידה לראות פתולוגיות היא ע"י הדמייה-מומוגרפיה,השד-. השד הוא מאוד מורכב יש בו המון פריטים.MRIאולטרסאונד,

יש בו מספר סוגים של רקמות:

-היא מפרישה את ההפרשה של השד. glandular tissueה-.1-הרקמה העיקרית בשד, מבחינת כמות. גודל השד נקבע ע"י גודל רקמת השומן בו. fatty tissueה-.2. בנוסף לכך יש צינורות לימפה, דם ועצבים.fibrous tissueה-.3

של החזה. הוא חלק מהדופן של בית החזה.superficial fasciaהשד עצמו ממוקם בתוך ה-

. הכוונה לבסיס השד. הגבול המדיאלי קרוב6 והתחתון נמצא בגובה של צלע 2גבולות השד-גבול עליון נמצא בגובה צלע .midaxillary line. הגבול הלטרלי הוא ב- sternumלשוליים של ה-

, יכולה לחדור את ה-axilla נכנסת עמוק לתוך ה- axillary tailמחלק הסופריור לטרלי של השד יוצאת שלוחה הנקראת deep fascia-ולהסתיים ליד ה Pectoral axillary lymph nodesדבר זה יש משמעות רבה כי אחת הבעיות שקיימות הן .

גידולים בשד. הטיפולים הם הקרנות לשד, ואז קובעים את שדה הקרינה בשביל שתהיה מדוייקת וצריך לדעת מה בדיוקהגבולות של השד.

שלdeep fascia וגם על ה- pectoralis major muscle של ה-deep fasciaהחלק האחורי של השד קעור ומונח על ה-של ה- deep fascia. וגם על ה-serratus anteriorשרירי הנקרא external oblique aponeurosisבין החלק האחורי . של אותם deep fasciaהקעור לבין ה- שרירים יש רקמה הנקראת 3 loose areolar tissueרקמה רפויה ויוצרת אזור

. החשיבות שלו היא שהוא מאפשר תנועה, החלקהretromammary space או submammary spaceהנקרא שני שמות: של השד על דופן החזה. לעומת זאת, במקרים של גידול השד מתקבע אל דופן בית החזה . לפעמים אצל חלק מהנשים

.pectoralis major muscle ונכנסת לתוך ה- deep fascia ואת ה-retromammary spaceרקמת השד ממש עוברת את ה- ואם לא יודגם צריך לחזורpectoralis major muscleולכך יש משמעות קלינית: כשעושים ממוגרפיה חובה להדגים את ה-

על הבדיקה. ייתכן שהגידול יישב שם ולא יורידו אותו בניתוח הגידול ישאר ויתפשט.

Nipple צינורות הנקראים 15-20-פיטמה, בפיטמה נוכל לראות בין lactiferous ductsואלו הם צינורות החלב. בחלק . והואsinus of lactiferous ductsהדיסטלי של הצינורות יש הרחבה. ההרחבה הזו היא הסינוס של הצינורות ונקרא

מהווה כמאגר של חלב. בכדי שבהנקה יהיה כבר חלב שמחכה לתינוק. ישנה גם כמות קטנה של שריר חלק שיושב בו ב-וה- longitudinal fibers שכבות: 2 circular fibers -ה .circular fibers כשהיא מתכווצת היא יוצרתerection of nipple

)זיקפה(. מה שגורם לזיקפה של הפטמה זה הגירוי להנקה וגם גירוי מיני. הפטמה הוא איזור ארוטוגני)מגיב לגירוי מיני( וסיבה שלישית היא קור. ישנו מצב לא אצל כולן שהפיטמה מזדקפת גם בזמן סטרס. יכול להיות השדיים לא יתפתחו עד

)משיכה אחורה( של הפטמה. והוא נכנס פנימה ולאretraction מתכווצים אנו מקבלים longitudinal fibersבסוף. שכה- רואים אותו יוצא החוצה. בשדיים שלא התפתחו כהלכה הפטמה משוכה אחורה באופן קבוע. יש מצב באופן נורמלי שהפטמה משוכה אחורה באופן קבוע אבל ברגע שיש גירוי מסויים הפטמה מזדקפת ויוצאת החוצה. אולם יש מצבים

יוצא החוצה ואז יש בעיה בהנקה. לאשהפטמה משוכה אחורה באופן קבוע ובזמן הגירוי

היא למעשה עור עם פיגמנט, כשמתחילת החיים עד לתקופת ההיריון צבעה של ה-areolaמסביב לפטמה יש את ה-areola -הוא ורוד ובחודש השני להיריון ה areolaמתחילה להיות כהה יותר ולגדול בהתאם. בסוף ההיריון הפטמות הן

עצמה ישareolaבצבע חום כהה וגדולות מאוד. בזמן ההנקה היא מתבהרת אך לא חוזרת אף פעם לצבע המקורי. ב- שניתן לראות אותםareola. בזמן ההיריון הבלוטות גדלות מאוד יוצרות ממש גושים ב-areolar glandsבלוטות הנקראות

ואת העורareolaמפרישות חומר שומני שתפקידו לשמן את הפטמה, ה- areolar glandsכלפי חוץ. בזמן ההנקה ה- מסביב בכדי למנוע את ההתבקעות שלהם. האזור הזה יכול להזדהם והוא יגרום לבעיה בהנקה הכולל כאבים חזקים. ה-

areolar glands הן שילוב של קבוצה אחת של בלוטות הנקראות sebaceous glandsבלוטות חלב הנמצאות בעור אצל שומן תת עורי.subcutaneous fat אין areolaכולם שמפרישות הפרשה שומנית. מתחת לפטמה ול-

ה- יותר בשד-מהחלק העליון של ה- deep fasciaפנימה pectoralisשל major muscleרצועות לתוך השד נכנסות . הליגמנטים הללו נכנסים עמוק לתוך השדcooper's ligaments ויש שקוראים להם suspensory ligamentsהנקראות

אפילו. תפקיד הליגמנטים האלו הוא למעשה לתלות את השד, ולהחזיק אותו במקומו ולהחזיקareolaעד הפטמה וה- יש ירידה בכמות רקמות החיבור ולכן השדיים מתחילים "ליפול", לא זקופות.40אותו זקוף. מגיל

גידולים מפושטים)גדולים(, אנו נראה למעשה גידולים בשד, שהן התכווצות ע"י קונטרקטורותבמצבים של fibrous tissue -מסביב ל suspensory ligamentsהאלה וזה נותן שינוי בצורה של השד. זה מושך את השד למעלה אך יכול

למשוך גם הצידה. במצבים יותר חמורים נוצרות בשד גומות)חורים קטנים, שקעים( וצבע השד משתנה והופך להיותצהבהב כתמתם. וזה סימן שאנו קוראים לו סימן עור תפוז.

ויוצרותalveoli, בלוטות השד עצמו מורכבת מהרבה alveoli היא רקמה שבנויה מ-glandular tissueהרקמה הבלוטית lobules ומספר גדול של lobules מאוגדים יחד ע"י areolar tissue כלי דם וצינורות ויוצרים ביחד ,lobe -בין ה .lobules

יוצאlobules קטן יש צינור קטן היוצא ממנו. הצינורות האלו מתאגדים כשמכל alveolusהשונים יש מחיצות עוריות. בכל כאלה.lobules 15-20 יוצא צינור אחד בלבד. בסה"כ בשד יש בין lobeצינור אחד וכשגם הצינורות האלה מתאגדים. מכל

ישנה חשיבות עצומה למבנה הצינורות עצמן. כל הצינורות האלו בנויים בהתחלה ברקמה הכי חיצונית שלהם זה ה-areolar tissue לאחר מכן יש שכבה של .elastic fibers והשכבה היא שכבה כפולה. החיצונית היא,longitudinal fibers

הפנימית transverseוהשכבה fibres נקראת basement. השכבה השלישית membraneבסיס. השכבה ממברנת myoepithelialהרביעית cellsשריר אפיתליאלי, סוג של תאים שלא נראה בשום מקום אחר בגוף. שכבה חמישית

ביותר columnarוהפנימית epithelium -ה גדולים היותר בצינורות .columnar epithelium.שכבות בשני מופיעים וזה כדי לתת הגנה. בזמןstratified squamous epitheliumמתחלף ל-columnar epitheliumכשבאזור של הפטמה ה-

ההנקה התינוק נושך את הפטמה ויכול לגרום לנזק של חסימת צינורות. ולכן בכדי שתהיה הגנה טובה יותר לצינורות אזיש את שכבת האפיתליום הזו.

איך זורם החלב בצינורות האלו? התינוק שיונק יוצר גירוי של יניקה לפטמה. זה מתורגם לגירוי עצבי שמגיע בסיכומו שלאוקסיטוצין הנקרא הורמון המפרישים מסוימיים גרעינים יש בהיפותלמוס היפותלמוס. שנקרא לאיזור למוח דבר

myoepithelial)אוקסיטוצין=פיטוצין(. האקסיטוצין מופרש לזרם הדם ובסיכומו של דבר הוא מגיע בעזרת הדם אל ה- cellsלשד. הוא כמו כן מכווץ אותו ולכן החלב מוזרם לצינור. הורמון נוסף נקרא אסטרוגן מופרש מהשחלה עצמה. הם

אחראיים על גדילה וההתפתחות של הצינורות. בזמן ההיריון הם מתפתחים יותר בכדי להעביר יותר חלב. הורמון נוסף בחלקalveoli)נוצר בשחלה לאחר הביוץ(. הפרוגסטרון גורם להתפתחות של corpus luteumפרוגסטרון הוא מופרש מה-

לכאורה הן לא מפרישות חלב ובאופןalveoli, ה- alveoli זה כאילו Pseudoalveoli.ה-lactiferous ductsהדיסטלי של ה- ה- לא מתפקדות. ההתפתחות של אך קיימות יצירת החלב מתבצעת בשילוב של מספרalveoliעקרוני יחד עם

גדילה. והורמון פרולקטין בעיקר(, מהפלצנטה)שלייה מופרש אשר פרוגסטרון מהשחלה, אסטרוגנים 2הורמונים: . ההפרשה הזו מופרשת כל עוד יש יניקה. ישנםadenohypophysisההורמונים האחרונים מופרשים מהאזור הנקרא

שדיים שכמויות החלב מעטה יחסית או שהחלב נפסק למרות שהאישה רוצה להמשיך להניק. הסיבה לשני התופעות הנ"ל היא התפתחות לא מספקת של הבלוטות או תפקוד הורמונלי לא תקין של השד)פחות מדי הורמונים(. הבלוטות מתכווצות ונסגרות לאחר ההנקה ויוצאות "למנוחה", המתנה עד לשלב הנקה בהיריון הבאה. בתקופה מאוחרת יותר

menopause גיל הבלות( זוהי תקופה של הפסקת המחזור ובתקופה זו הבלוטות עוברות(atrophiaמתנוונות, נחלשות ונעלמות. ובשד נשארים רק הצינורות+רקמות מסביב ואז זה בדיוק כמו השד אצל הזכר )צינורות בלי בלוטות(. ירידה

בקולגן באיזור השד, והשד הופך להיות יותר רפוי.

בשבוע עד שבועיים הראשונים לחיי התינוק)לא משנה זכר או נקבה( יכולה להיות הפרשת חלב משד התינוק. ולחלב זה קוראים "חלב מכשפות", חלב בוסר נטול שומן. הסיבה היא שהאסטרוגנים עוברים מהאמא דרך הפלצנטה אל התינוק.

החלב הזה נעלם מעצמו תוך שבועיים.

)הוא המשך של ה-axillary arteryאספקת הדם לשד מתקבלת ע"י מספר עורקים: שלישיית העורקים היוצאת מתוך subclavian artery:)1. thoracoacromial artery. 2. superior thoracic artery. 3. lateral thoracic arteryבנוסף לכך יש .

יורד משני צידי ה-internal thoracic arteryאספקת דם גדולה גם מ- sternum-ה .anterior intercostal arteryהינם ישareola וגם הם מזינים את השד. הניקוז הורידי-מסביב לפטמה ול- internal thoracic arteryעורקים היוצאים מתוך ה-

עצבים4,5,6T. העצבים- internal thoracic veinוגם ל- axillary veinמעגל ורידי המנקז את הדם. וכל שד מתנקז גם ל- טורקליים הם אלו שמעצבבים את השד. הם מעורבים בעצבים הסימפתיים אבל רוב העבודה של השד היא לא ע"י

והםaxillary lymph nodesעצבים אלא ע"י הורמונים. ניקוז לימפתי הוא ניקוז מאוד חשוב-לכל הקבוצה אנו קוראים axill lymph nodes. 2. lateral lymph nodes3. central lymph או apical lymph. 1למעשה מחולקות לקבוצות ביניים:

nodes .)4)יותר למטה ולמרכז .subscapular lymph nodes. 5. pectoral lymph nodes -כל ה .lymph nodesהאלו ולכך יש משמעת קלינית רבה.lymph ductsמחוברים בינהם ע"י רשת ענפה של

-זהו הגידול ההולך בתוך צינור אבל הגידול לא)ductal carcinoma in situ)DCIS. הנפוץ ביותר-1ישנם סוגים של גידולים: . אחד הגידולים היותר2. 100%, זהו הגידול הקל ביותר, הטיפול קל מאוד והשרידות כמעט myoepithelial cellsעבר את

,זה סוג שלmyoepithelial cells תאים סרטניים שעברו את ה- )invasive ductal carcinoma)IDCממאירים ובעיתיים- דרך המערכת היא הגרורות של ביותר הנפוצה מהר. ההתפשטות גרורות שולח תוקפני, יותר סרטן שהוא הרבה יכולה להיעשות ע"י אבחנה קלינית, אלא חייבים לעשות ביופסיה או הלימפתית. האבחנה של הגידולים האלה לא

(מכניסים מחט תחת ממוגרפיה או אולטרסאטנד לתוך הגידול ומוציאים חלק קטן של הגידול. ישנהFNAביופסיית מחט) 2 מכניסים FNAאפשרות של ביופסיה פתוחה-לפתוח את השד והוצאת רקמת שד גדולה אך לא עוזר כמו המחט. ב-

מחטים ומגיעים בדיוק לגידול.

יותר קלים עושים כריתה חלקית של השד, רק את האיזור עם הגידול) יותרlumpectomyטיפול-בגידולים (. במצבים -כריתה של השד יחד עםmastectomy כריתה של השד כולו. ישנם מצבים שעושים רדיקל mastectomyחמורים עושים

.ההתפשטות של הגידול היא תמיד דרךlymph nodes. בכל אחד מהניתוחים חייבים לבדוק את ה- pectoralis majorה- lymph. הבעיה היא שמוציאים גם את ה- lymph nodesהמערכת הלימפתית ולכן תמיד יחד עם הגידול מוצאים מספר

ducts-ואז הזרימה הלימפטית נפגעת. ה lymphedemaהיא בצקת לימפתית מכיוון שאין מספיק צינורות לימפה אז נוזל שמוציאים אין גרורותlymph nodesהלימפה מצטברת בידיים באותו צד של הניתוח ואז רואים יד גדולה בצקתית. אם ב-

האחרים אין גרורות. lymph nodesאז בשאר ה-

בטן חריפה-

אירוע של כאבי בטן חזקים ביותר, גם פתאומיים וגם בלתי צפויים. כאבים חזקים עד כדי כך שהחולים מגיעים למיון.והחלקgreater sac. בחלק הקדמי retroperitoneal. הכליות הם איברים intraperitonealהקיבה והטחול הם איברים

.peritoneum. בבטן חריפה יש משמעות רבה ל- lesser sacהאחורי של הקיבה הוא

, אחת הטרדות הגדולות שיש לכירורגים כאשר הכאב הוא עמום, מפושט, עמוקperitoneum-דלקת ב- Peritonitisה-בדלקת. יכולה להיות אסכמיהperitoneumבתוך הבטן זה מצביע על תהליך דלקתי מדובר במעורבות כללית של ה-

כלומר ירידה באספקת הדם לרקמות מסויימות או שינויים גיאומטריים מתיחה או לחץ. כל המצבים הנ"ל לא מחייבים ניתוח. לעומת זאת אם הבעיה היא באזור הממוקם ליד דופן הבטן והכאב מורגש ליד דופן הבטן או הכאב מאוד מאוד

ה- של לגירוי סימנים רואים הבטן בדיקת ולאחר וחד, שלperitoneumחזק למסקנה להגיע ניתן האלו ובמקרים Peritonitis ,כימי, כיב פפטי, פצע)אולקוס( וזהו כאב או: בקיבה, בתריסריון, דלקת בתוספתן bacterial peritonitisאו

חסימת מעיים. מצבים אלו בדרך כלל מגיעים לניתוח.

-דלקת בתוספתן. הכאבים לא אופיניים. נמצא בחלק הימני התחתון של הבטן. appendicitisה-

רביע תחתון שמאלי/ ימני שלright/left lower quadrant-רביע עליון שמאלי/ימני של הבטן. right/left upper quadrantה- אזור בדיוק מתחת לסטרנום ביןepigastriumהבטן. הכאב בבטן נובע מאיזורים שונים של איברים הנמצאים בבטן. ה-

נמצא בצידי הבטן וכאבים בו מייצגיםhypochondriumהצלעות. הכאב מייצג בעיות בכבד, בלבלב, בקיבה ובטחול. ה- מעי גס2/3 הוא במרכז הבטן)בפופיק(, נובעים הכאבים מבעיות בתריסריון וumbilicalאת האזור בו נמצא הכבד. אזור ה-

וכאבים באזור זה נובעים מבעיות במעי הגס רוחבי המרוחק הקולון והאנוס. הכאבים נמצאיםsuprapubicרוחבי. אזור ה- לא רק באזור בו נמצא האיבר אלא גם במקומות הנקראים מוקרני כאב. הקרנת הכאב זוהי תופעה שהאיבר נמצא במקום אחד אך הכאב באיזור אחר. הכאבים נובעים ממסלולים עצביים הנובעים משותפות עוברית הנוצרים מאותה רקמה עוברית בשלב האמבריונאלי. המוח מעביר את הכאב לאזורים משותפים כי הוא לא יכול לתרגם מאיפה בדיוק הכאב

הימני. יכול להיות גם כאבhypochondriumמגיע. לדוגמה-כאב בכבד התוצאה אבנים בכיס המרה. ואז הכאבים ב- בכתף ימנית. יכול להיות שלחולה לא יהיו כאבים בבטן בכלל אלא רק בכתף. תופעת הכאב המוקרן זו לא תופעה נדירה

אלא מאוד נפוצה.

הערכת החולה-הדבר הראשון שצריך להעריך הוא משמעות הזמן. תוך כמה זמן הופיעו הכאבים. יכול להיות שתוך שניות הופיע כאב חד מאוד וזה יכול להעיד על דימום פנימי במערכת העיכול, המצב השכיח ביותר הוא דימום מכיב בקיבה. הדימום יכול להיות חזק ומסכן חיים. הכאבים נוצרים מכיוון שהדם יוצא מהקיבה וישנה פרפורציה שלמה של הקיבה ואז

כי התוכן הוא מזוהם. peritoneumתוכן הקיבה יוצא החוצה וזהו פתח לדלקת ב–

superior mesenteric artery/ veinאירוע מזנטרי-כאבים מתפתחים תוך שניות כאבים חזקים מאוד. זהו אירוע שנקרא thrombosis זהו עורק המספק דם למעי הדק ועד לסוף מעי הגס הרוחבי. אחת התופעות שניתן לראות היא .thrombosis

יש חלקים שלמים של המעי שלא מקבלים אספקתsuperior mesenteric arteryקרישת דם. ברגע שיש חסימה של ה- דם. והמעי הדק יכול לעבור תהליך של נמק תוך מספר שעות. למה יכול להיות נמק רק במעי הדק ולא במעי הגס? כי

inferior mesenteric והוא יוצר קשר אנוסטומותי עם ה-marginal arteryישנו עורק נוסף המספק דם למעי הגס הנקרא artery.

, תופעה ש כאב עיוותי והכאב מפיע לסרוגין. ולא תמיד באופן קבועcolic painישנו כאב הנגרם תוך דקות, הכאב הוא ונגרם מהתכווצויות חזקות של השריר בדופן האיבר שהמטרה שלהם היא להתגבר על איזושהיא חסימה. דוגמה, אבנים בכיס המרה/דרכי המרה. כיס המרה מתכווץ חזק מאוד בכדי לדחוף את האבן. כמוכן ישנם אבנים בכליות ואז השרירים

מתכווצים בצורה חזקה מאוד ומנסים לדחוף את האבן החוצה.

בנוסף לכך, אחת הסיבות שנגרם כאב תוך דקות הוא מחסימת מעיים: למשל, מעי דק-במצב של הרניה מפשעתיתinguinal herniaהמעי שעובר התעלה יכול להיקרע מבפנים)בתוך דופנות הבטן( ואז יש חסימה של המעי. עוד דבר . דלקת בלבלב. דלקת קשה המלווה כאבי בטן חזקים מאוד. כמו כן גם דלקת בתוספתן.pancreatitisהגורם לכאבים

דלקת בסעיף המעי. הדופן של המעי במקום מסויים נחלשת ומתבלטת החוצה. יכולים להיותdiverticulitisישנה מחלה diverticulumשלא עושים בעיות וכאבים. הבעיה מתחילה כשתוכן שבמעי נכנס לדוגמה לתוספתן הוא עושה זיהום וגורם

אז יש דלקת. diverticulumלדלקת בתוספתן. ברגע שיש כאבים ב-

Strangulationישנו אירוע נוסף–אירוע אסכמי-כתוצאה מחסימת מעיים הגורם לאיסכמיה. ישנם מצבים שהמעי עובר "נחנק" מסתובב סביב עצמו. ברגע שיש אסכמיה במעי, המעי מאבד את הצבע והופך כחול סגול. בניתוח עצמו בודקים

האם הוא מווריד)מקבל אספקת דם( במידה ולא, כורתים את המעי.

ישנו כאב שמתפתח בהדרגה תוך שעות אשר מביא את החולה למצב חריף . לדוגמה , דלקת בתוספתן יכולה להפתח תוך שעות. דלקת בכיס המרה)תופעה נפוצה( מופיעה לאחר שעות. כמוכן, חסימת מעיים)לא מעי חנוק( חסום אך

3-4אספקת הדם טובה. ישנו גם מצב של עצירת שתן כשכיס השתן אוגר את השתן ומתנפח למימדים גדולים עד פי מכיס השתן הרגיל. הסכנה היא שהוא יכול להיקרע.

)היריון מחוץ לרחם(. הפריית הביצית בתוך החצוצרה והוא גורם לכאבים חזקים, יכולectopic pregnancyדבר נוסף וגורם לכאבים חזקים מאוד.peritoneum להיות שיהיה היריון מחוץ לחצוצרה בתוך ה-

שמתגבר ומרפה ושוב מתגברcolic painאופי הכאב-כאב חזק, חד עם אינטרוולים בהם הכאב פחות חמור או אינו. כגון ומרפה. אם הכאב מופיע חד מאוד, ממש חד, חמור וקבוע המתגבר עם הזמן נגרם ע"י דלקת או אוטם )אינפרקט(

חסימה מוחלטת של כלי דם כלשהו. אחד המקומות שאנו רואים אוטמים בבטן הוא בטחול.

מופשט, הכאב מוחמר עם תנועה. לדוגמה חסימת מעיים,peritoneumלכאבים יש צורות שונות: פריטוניטיס דפוזית- יתכן לפני הכאב בתוספתן, דלקת אולי והקאות-אחרי הכאב, מתלווים:בחילות סימנים מוקל. לאחר הקאה הכאב

gastroenteritis ,דלקתי תהליך ורעידות חום .pyelonephritis ,)בכליות המרה(,cholestasis)דלקת בכיס )דלקת diverticulitis -דלקת ב(diverticulum-אנורקסיה כתוצאה מ .)pancreatitis,חריפה)ירידה דרמטית במשקל, בעיות הזנה

לא בעיה נפשית(, אין תאבון לא מסוגל לאכול.

היסטוריה רפואית-

-היסטוריה של מחלה קורונרית או מחלת כלי דם היקפית וכאב בטןAAA)abdominal aortic aneurysm(או איסכמיה מיזנטרית.

.היסטוריה מליגנית-חזרה של מחלת הסרטן או קורונריים או סוכרתיים ב- PVDחולים עם כאב epigastrium– IM)myocardial infarction(אצל חלק .

, במיוחד אצל נשים. epigastriumמהאנשים אוטם בשריר הלב לא מקרין כאב בחזה בכלל אלא כאבים ב- -חולים עם שיעול או כאב בRUQ)right upper quadrant(. רביע -דלקת ריאות-

היסטוריה גניקולוגית-

PID- pelvic inflammation disease .בדרך כלל התחילת המחזור הפרשה ectopic pregnancy גיל הפוריות עם יש לקחת בחשבון בכל אישה את בעיקר אם מלווהLAP-מצב שבו

.באמנוריאהציסטה שחלתית עשויה לגרום לכאב פתאומי ע"י הגדלה או קריעה. קרע בציסטה פוליקולרית באמצע המחזור

סביב בזמן המחזור.corpus luteum או ב-מילטשמרץ() כאב החוזר כל חודשendometriosis-מצב שבו ה mucous membrane.יוצא מחוץ לרחם.שיזור שחלתי

ויכול היות על רקע אחר שלperitoneumניתוחים בעבר-כל ניתוח של הבטן שעשו בעבר עשוי לגרם להידבקויות של ה- . הרנייה הנכלאתperitoneum. הסיבה הנפוצה לחסימת מעיים היא על רקע של הידבקויות ה- peritoneumדלקת ב-

בתוך הבטן מתרחשת בדרך כלל בגלל ניתוח בטן שלא סוגרים בצורה טובה והדופן נחלשת ואז יש את ההרניה הכלואה בבטן. בהרניה הרגילה הגוש הוא רך וניתן לדחוף בחזרה לבטן. בהרנייה הכלואה הגוש הוא מאוד קשה ולא ניתן להכניס

חזרה לבטן.

-תרופות שלא מבוססות על סטרואידים כמו אספירין. אחת מתופעות הלוואי של תרופות אלו הוא כיביNSAIDs תרופות- קיבה, יכולה לגרום לפרפורציה. סטרואידים-יכולות להופיע מחלות והסטרואידים יורידו את המחלות ויכול להיות כתופעת

יופיעו מחלות בגלל הסטרואידים. ה- -תרופות אנטיביטיות ההורגות את הפלורה הטבעית שהם החיידקיםABXלוואי הנורמליים החייבים להיות במעי וזה יכול לעשות מחלות במעי.

החולה? את בודקים אנו רובסינג(.כיצד ריבאונד, ספציפיים)גארדינג, סימנים ניקוש מישוש, האזנה, הסתכלות, גארדינג-כאשר נוגעים במקום שכואב החולה מוריד את היד של הרופא מרוב כאבים. ריבאונד-כשלוחצים אין כאב אבל

, זהו סימן לדלקת בתוספתן. רובסינג-לוחצים על צדperitoneum כשעוזבים את היד הכאב חוזר כי המעי נותן מכה ל- שמאל כי הכאב בצד שמאל אך הבעיה בצד ימין כגון דלקת בתוספתן. בדיקה גניקולוגית לכל אישה בגיל הפוריות.

או כיב פפטי.Gastrointestinal Bleedingבדיקה רקטלית, לעיתים דלקת בתוספתן, גידול חוסם, דם סמוי ב-

(. חיפוש אחרleft decubitusהדמיה-פעמים רבות משמש ככלי אבחנתי ראשוני. צילום בשכיבה ובעמידה)אן לא ניתן אז לא נראה כזה(. הצילום הטוב ביותר להדגמת אוויר חופשי מתחת לסרעפת בצד20%)ב- intraperitonealאוויר חופשי

ימין הוא צילום חזה ולא בטן בעמידה. האינדיקציה היחידה לבצע צילום בטן בעמידה היא בחשש לחסימת מעיים מכיון שנוצרים פלסים של אוויר ונוזל. בצילום בטן בשכיבה)במצב של חסימת מעיים( נראה לולאות רחבות של מעי כשמצד

valvulaeאחד רואים הרבה לולאות כאלו ומצד שני נראה מעט מאוד אויר דיסטלי במעי הגס. בחסימת מעי נחפש conniventesבצילום בטן ריקה לפעמים יש הרחבות בודדות במקום ספציפי, אלו מצבים המעוררים תגובה לדלקת .

בלבלב והוא חסום בגלל שהפרסטלטיקה שלו נפסקת.

מהאבנים5% מהאבנים ביורתר עוברות הסתיידות. ורק 90%ישנן פתולוגיות של הסתיידויות: אבנים בכליה, ביורתר. נוצרות כרונית שהיא לבלב בדלקת הסתיידות. עוברות המרה ציסטבכיס צואהפסרדו פקלית- ציסטות. שהם

. ההסתיידויות הנפוצות ביותר)AAA)abdominal aortic aneurysm. בקיר האאורטה יכול להיווצר RLQשהתפשטה ב- כתוצאה מדימומים, שינוי כלי דם פריפריים. המצאות גז בורידים הפורטליים או המזנטריים, אינטרהphlebolithנקראות

מורליס או בעץ.

ותלוי במפעיל.bowel gasאולטרסאונד בטן חריפה-יתרונות- ניידות לא יקר וללא קרינה. חסרונות-פחות יעיל בהשמנה, .95% ב USאבני כיס מרה ניתנים לזיהוי ב-