קורס הכנה למבחן משרד בריאות

שיטות מחקר וטססטטיסטיקה מחקרית, מחקר רפואי

פיזיותרפיסט–סאהר אבוליל מסטרנט לתואר שני

אוניברסיטת תל אביב

2010נובמבר

1

מבוא

לענות על , מחקר הוא כלי מדעי לפיתוח הידע •

.שאלות ולהסיק מסקנות

.מחקר הוא דרך להבנת המציאות•

2

עקרונות ומאפיינים של החשיבה המדעית

.סקרנות•

המדע עצמו טוען . אין אבסולוטיות במדע: ספקנות•שהאמת היא זמנית על פי הטכנולוגיות שיש באותו

חלק מהשיטה המדעית הוא תמיד לחשוב על כל . זמן .ההסברים האפשריים של תופעה

יש הפרדה קיצונית בין שאילת השאלה : אובייקטיביות•הפרוצדורה . לבין הפרוצדורה לבדיקת השאלה

באה כדי ) שבחלקה אינה קשורה בחוקר(המחקרית .להבטיח אובייקטיביות

3

עקרונות ומאפיינים של החשיבה המדעית

המדע עוסק רק בתופעות : ניתנת לאימות אמפירי• .נמדדות אמפירית

כל מחקר מדעי צריך לדעת לשחזר : יכולת שחזור • אותו ולחזור לאותן תוצאות לכן אין סודות במדע

המסקנה : Generalizationשאיפה להכללה •מצד שני , משמעותית יותר ככל שמכלילים אותה יותר

ככל שרמת ההכללה גדולה יותר צריך לעמוד ביותר חוקים וקריטריונים

4

עקרונות ומאפיינים של החשיבה המדעית

:לוגיקת החשיבה צריכה להיות•

י אחרים"ניתנת להבנה ע -מפורשת.

ניתנת להבנה ובדיקה של אחרים.

כל תהליך יצירת : מתודה שיטתית ומוכתבת•

וצבירת הידע הוא במתודה שיטתית ומוכתבת

.לחוקר באופן חיצוני

5

תהליך אימות מידע

.בדיקה ואסיפת נתונים ועובדות: Observations)(תצפיות •

מה דומה ומה שונה מבין המקרים : (Classification)מיון • .שנאספו

.מפרשים את השונות שנמצאה במיון: (Interpretation)פירוש •

. (Conclusions)הסקת מסקנות •

המדע משתמש בתרשים דומה אולם לפי מתודה שיטתית שכוללת נוהלים שמכתיבים לנו את ביצוע התהליך

6

מושגים

.זוהי הנחה שברצוננו להוכיח או להפריך: Hypothesisהשערה •

מאפיין שבאמצעותו ניתן להבדיל פרטים בחברה : Variableמשתנה •המשתנה . דת, גיל, מוצא אתני, מין: למשל. זה מזה, נתונה או בקבוצה

:למשל. צריך להיות חד משמעי ויכול לקבל לפחות שני ערכים זכר נקבה –שני ערכים " מין"למשתנה • .'אקדמאית וכו, השכלה תיכונית: השכלה ערכים רבים כגון"למשתנה •

.את המושגים שנחקרים יש לתרגם למשתנים ואיתם אוספים עובדות•

.משתנה /חיבור של מספר לתופעה: מדידה•

7

הערכת מדידה

?מהי יחידה המידה – דיוק•

האם המדד משקף היטב את – תוקף•

). המושג(התופעה

. האם המדד אמין ויציב – מהימנות•

8

דיוק

תלוי ביחידות מידה•

?כמה אתה אוהב את התוכנית–

כלל לא –מעט –בינוני –מאוד •

מאוד 10 -9-8-7-6-5-4-3-2-1-0כלל לא •

.בין מידת הדיוק במדידה לתופעה התאמהחשוב שתהיה –

לא / נהניתי: מדידה של הנאה מתוכנית טלוויזיה ב: דוגמא•יש כאלה שמדי פעם רק . (לא ממצה את השונות –נהניתי

).לכן זה בעייתי –' נהנים וכו

החוקר צריך לשאול את עצמו האם המדידה שלו ממצה את (•זה לא מדד – 100עד 1מ –מדד לגזענות : דוג(התופעה

)מתאים

9

?כיצד נדע אם משתני המחקר איכותיים (אכן תואמים את המושג התיאורטי)

המידה בה המשתנה מודד את המציאות - מהימנותעד . עקביות –מילה אחרת למהימנות .באותו האופן בכל פעם

.כמה המדד שלנו עקבי

מודד את המציאות /המידה בה המשתנה מתאר - תוקף .כפי שהיא

10

מהימנות המדידה

. עקביתמתייחסת לשאלה עד כמה המדידה שלנו היא –רמת המהימנות אותה עד כמה כשאנו משתמשים במדידה זו כדי למדוד את , כלומר

.אנו מקבלים תוצאות זהות, התופעה

. Factsלבין עובדות Artifactsמהימנות עוסקת בהפרדה בין ההטיות ).האם איזושהי הטיה גרמה להבדל ולמעשה אין הבדל אמיתי(

:חוקר מעוניין לבדוק את עמדותיהם של בני נוער לגבי השפעות צפייה בטלוויזיה השפעה טובה או השפעה רעה על ילדים ובני בעיקרהאם לתוכניות בטלוויזיה יש •

?נוער השפעה טובה מאוד– השפעה טובה– גם טובה וגם רעה– השפעה רעה– 11 השפעה רעה מאד–

כיצד נדע אם השאלה אכן בודקת את עמדותיהם של בני •

?נוער על השפעות צפייה בטלוויזיה

, אם התוצאות שהתקבלו על ידי שאלה זו חוזרות על עצמן

החוקר יכול להניח שהשאלה מניבה תוצאות עקביות

.מהימנה -ולכן

מניבות ) בהנחה ולא חל שינוי ידוע(במידה ומדידות שונות יתכן והשאלה איננה מהימנה –תוצאות שונות

12

13

פחות או יותר להיות יכול כלי - מידה של עניין היא מהימנות .)מהימן לא/כן( אבסולוטית ולא ,מהימן

בכל תוצאות אותן את ייתן( מהימן להיות יכול מחקר כלי

במחקר אמינים ממצאים יקבל לא עדיין החוקר אך )מדידה .שלו

נשים כלפי לאלימות כמדד – ?אשתך את מכה אתה האם – למשל

בסמים לשימוש כמדד – ?סמים צורך אתה בשבוע פעמים כמה – או עקביות שיהיו אף על ,אלו לשאלות שהתשובות להניח סביר .המציאות את ישקפו לא )מהימנות(=

התופעה את בוחן לא – תקף לא אך מהימן המדד – למעשה לבדוק החוקר רצה אותה

ניתן שלא תצפיות מספק – תקף שאינו מהימן מדד .עליהן להסתמך

14

– נוספת דוגמא•

בכל תוצאה אותה את ייתן – מכויל שאינו משקל

האמיתי משקלו את משקפת לא התוצאה אך ,פעם

.האדם של

15

מהימנות

:סוגים של מהימנות 2•

מהימנות ביו אישיתInter-tester Reliability :

.מהימנות בין מודדים או מעריכים שונים

מהימנות השחזור- Intra-tester Reliability : מודד

.אחד שמבצע שתי מדידות

16

גורמים שפוגעים במהימנות הבדיקה

, ידע(בגלל הבדל בין בודקים : המודד עצמו•

התוצאות בין המדידות , ..)ניסיון, יכולת, מיומנות

יכולה להיות גם בעיה במהימנות . יהיו שונות

השחזור עקב עייפות או חוסר ניסיון או השפעת

מדידות חוזרות

מודד יבחן , לקחת את ממוצע המדידות: פתרונות•

...אנשים ביום 10עד

17

גורמים שפוגעים במהימנות הבדיקה

תנאים בין המדידות או בין : תנאי המדידה•

תנאים שונים בין המראיינים , בראיון -הבודקים

.יכולים להניב תוצאות שונות

אם מודדים תופעה שמשתנה : התופעה הנמדדת•

מצבי , אוכל, לאחר שינה(במשך היום

..) לאחר תרופה, בבוקר לעומת בערב,ערנות

התוצאות יכולות להשתנות

18

גורמים שפוגעים במהימנות הבדיקה

יכולת קריאה : הבדלים בין הנחקרים בתכונות• .בשאלון לדוגמא

השפעת : Re-testהשפעתה של מדידה חוזרת •אפקט (לבדיקה " שהתרגל"המדידה על הנחקר

".שצבר ניסיון"או על החוקר , )למידה

בסופו של דבר יש לשלול בעיות מהימנות כדי • שנקבל הבדל אמיתי בתופעה הנמדדת

19

תוקף

תצפיתית הגדרה בין הלימה של מצב : Validity תוקף • .שמית או נומינלית הגדרה לבין

שערכנו המדידה שבה למידה מתייחסת התקיפות שאלת • שמעניין המושג את משקפים אכן בה שקיבלנו והערכים

למידה מתייחסת( שלו "האמיתיים" הערכים ואת אותנו אמור שהוא מה את בודק שהמדד בטוח החוקר שבה

) אחר משהו ולא למדוד

ניתנת או משמעית חד אינה לכך התשובה המקרים ברוב• בהערכות כלל בדרך מדובר .סטטיסטית בצורה לחישוב

במידה תקף"ל "תקף לא כלל"-מ הנע הרצף על ושיפוטים ."רבה

20

:לתוקף שלושה מרכיבים•

כל תחום ההשתנות של ההגדרה –( כל( מיצוי•האם ההגדרה האופרטיבית . (הנומינלית

שהחוקרים נתנו למשתנים אכן מכסה את כל מה ).שנכנס בתוך אותו עולם תוכן שקבענו

אתהאם ההגדרה כוללת רק –( רק( בלבדות•

ליקוי במיצוי אומר שהחוקר אינו בודק – רגישות•ואז לא יוכל –את כל תחום ההשתנות במחקר שלו .להבחין בניואנסים שונים של התופעה

21

תוקף ומהימנות -סיכום

… ……. …………. … ……

… .….. …………

…………

לא תקף ולא מהימן

תקף ומהימן

מהימן אך לא תקף

המושג מדידות

.................... במדידות

חוזרות

מתקבלות אותן תוצאות

במדידות חוזרות

מתקבלות אותן

תוצאות

המדידות אכן

מודדות את המושג התיאורטי

מדידות חוזרות אינן נותנות

את אותן תוצאות

המדידה לא מודדת את המושג התיאורטי

22

עבודת מחקר

תכנון•

)עבודת שדה(ביצוע •

עיבוד וניתוח נתונים•

הסקת מסקנות•

כתיבה ופרסום•

23

תכנון מחקר

נחשב לשלב החשוב ביותר שכן התכנון נכנס •

לפרטי פרטים בכל שלב ואם הוא נכון רמת

.ההפתעה תהיה אפסית

24

שלבים בתכנון מחקר

:גיבוש הנושא ומיקוד השאלה המחקרית•

בעיות איתיות (בשלב זה יש לזכור שלא הכול ניתן לחקירה ).ופילוסופיות לא ניתנת למדידה

ניתן להעלות שאלה אך -יש לשקול את הפרמטרים הפרקטייםמאמץ והיקף איסוף (היא לא ניתנת לביצוע מסיבות שונות

).שיקולים איתיים, לחוקר אין את האמצעים הדרושים, הנתונים

על החוקר להתמצא , על מנת לשאול את השאלה יש צורך בידע .בתחום

שאלות למחקר צריכות להיות ספציפיות ומוגדרות היטב.

25

דוגמא

כאשר חוקרים מחלה ניתן לחקור בהיבט • .האפידמיולוגי או ההיבט הקליני של המחלה

כיוון אחר הוא האנליטי שעוסק בהתמודדות עם • .גורמי המחלה

, שיטות(ניתן גם להתמקד בתחום הטיפולי •עלות מול תועלת , אפקטיביות, הבדלים בין שיטות

(...

26

קביעת וניסוח המטרות

יכולות להשתנות לאורך שלב התכנון וכל פעם •

.צריך להתמודד איתן מחדש

מדובר בחוזה והתחייבות של החוקר לכן יש •

.לחשוב טוב לגבי המטרות

27

קריאה שיטתית של הספרות המקצועית

זהו כלי שעליו מסתמכים כבר בשלב התכנון והוא •

.אמור לעזור

זהו שלב שמתנהל כל הזמן במקביל לשלבי •

.התכנון

המטרה היא ללמוד ולהתמצא בתחום וככל •

שמתמקדים בשאלה המחקרים הולכים לספרות

.ספציפית יותר28

קביעת מערך המשתנים והגדרתם

באילו תופעות עוסק המחקר במטרה לענות על • ?השאלה המחקרית ומטרות המחקר

יש . כבר בשלב זה צריכים להיות מדויקים ועקביים• .להגדיר כל מושג שבו נעסוק

..) גיל, מין( ישנם מושגים שאין בהם בעיה של הגדרה•אך רוב המושגים שמתמודדים איתם לא מתקשרים

, סטאטוס חברתי(בקלות עם התופעה שהם מייצגים ..).איכות חיים, יכולת תפקודית, פחד, מתח

29

דוגמא

:רוצים לחקור מוגבלות תפקודית•

?למה מתכוונים•

?איזה תפקוד –אי יכולת לבצע תפקוד •

?אדם ממוצע, כלפי מי, מוגבלויות של מי•

?האם מדובר על אי יכולת או קושי•

?עד כמה? מהי עזרה•

האם המגבלות הן פיזיות או מנטליות שמשפיעות • ?על התפקוד הפיזי

30

הגדרת משתנים

:מדובר בשני שלבים•

להסביר : נומינלית /שמית /הגדרה מושגית

).מילון(במילים אחרות מונח

איך אפשר לבדוק : תצפיתית /הגדרה אופרטיבית

.?את זה

31

מערך המשתנים

המשתנה שהחוקר בוחר במטרה : משתנה בלתי תלוי•הגורם , לבדוק את השפעתו האפשרית על המשתנה התלוי

.המסביר והמנבא את המשתנה התלוי

, המשתנה אותו רוצה החוקר להסביר :משתנה תלוי•הגורם . השינויים החלים בו מיוחסים למשתנה הבלתי תלוי

. המוסבר

.התלוימנבא את המשתנה / בלתי תלוי מסביר משתנה •

32

דוגמאות

מחקר הבודק את הקשר בין הוותק : 1' דוגמא מס• .ל"בארץ ובין עמדות כלפי שרות קרבי בצה

עולים / ותיקים (ותק בארץ –המשתנה הבלתי תלוי • )חדשים

.ל"עמדות כלפי שרות קרבי בצה –המשתנה התלוי •

מחקר הבודק את הקשר בין רמת :2' דוגמא מס• . ההשכלה של הפרט וכמות הקריאה שלו

רמת ההשכלה –המשתנה הבלתי תלוי • כמות הקריאה –המשתנה התלוי •

33

תרגיל

הסבר את , תלוי ובלתי תלוי: סווג כל משתנה לפי אופיו. לפניך רשימת צמדי משתנים• :הסיווג

מהירות ריצה• כמות פחמן דו חמצני•

כמות פחמן דו חמצני• מספר נשימות בדקה•

כמות האנטיביוטיקה•

מספר חיידקים•

כמות סידן במזון• כמות סידן בעצמות•

כמות הסוכר בדם• זמן לאחר הארוחה•

34

ניסוח השערות

. השערה היא טענה שברצוננו לאמת או להפריך• .זוהי שאלה מחקרית

רצוי שלהשערה יהיה רציונל והיא תתבסס על גוף •ידע רחב יותר משום שבסוף המחקר נצטרך

להסביר את הממצא המחקרי וכיצד זה מתקשר .לידע קודם ולתיאוריות שונות בתחום

ככל שניתן לגזור השערות מידע רחבות יותר • .החשיבות של ההשערה גדולה יותר

35

..המשך -השערות

יש קשר : ההשערה יכולה להיות מתומצתת או נרחבת• . B -ל Aבין Xאו שיש קשר בעוצה B -ל Aבין

ההבדל בין ההשערות ניכר גם בחידוש שיש •יש השערות שממשיכות להגזר מרציונל -בהשערה

והשערות קודמות ויש השערות שמעלות נושא חדש .לחלוטין

ככל . גורם נוסף שמבדיל בין השערות -רמת ההכללה•שההכללה גדולה יותר יש לה חשיבות ומשמעות

.גדולה

36

שיטת המחקר

בחירת סוג המחקר

החלוקה לסוגים היא מבחינת שלד ולא (סוגי מחקר • ):תוכן

: Observational Studiesסקר /מחקר תצפיתי • .ללמוד על אוכלוסייה מבלי להפעיל אקספרמנטלי

החוקר לא : Experimental Studiesמחקר ניסוי •הוא מפעיל השפעה מכוונת על . מסתפק בתצפית

לחוקר יש יכולת לפקח . הנחקרים וצופה בתוצאות . ולבצע מניפולציות בין גורמי ההשפעה השונים

37

מחקר ניסוי

לצורך המחקר Xהפעלת גורם -העיקרון הבסיסי• .Basic Designומעקב אחרי השפעותיו

הסיבה לסוג זה של מחקר היא היכולת לשליטה על כל • .הגורמים המשפיעים

על מנת לתכנן את שלד הניסוי יש לבדוק האם בעיצוב •הזה אכן מצליחים לשלוט על כל הגורמים המשפיעים

והתוצאה Xוהאם אפשר לבדוק את השפעת . שקיבלתנו בודקת אך ורק את השפעתו

38

..המשך –מחקר ניסוי

לא מספיק משום שהתוצאה Basic Design -ה•

.יכולה להיות מושפעת מהרבה גורמים

•Pre-Post test design : מודדים את המשתנה

היתרון . ומודדים מחדש Xמפעילים גורם , התלוי

בכך שאפשר להבחין בשינוי תוך בדיקה התוקף . Xוהמהימנות וליחס את זה לגורם

39

..המשך –מחקר ניסוי

בדיקת הסברים אלטרנטיביים במטרה לדעת האם • :מערך המחקר עונה על ההשערה

האם קרה משהו נוסף בפרק הזמן של : היסטוריהיש (? המחקר בים שתי הבדיקות שמסביר את השינוי

).משמעות רבה לזמן שעובר בין שתי הבדיקות

ישנן ): ביולוגית או פסיכולוגית(הבשלה /התפתחותתופעות שמשתנות עם הזמן גם בלי התערבות

).התקף חריף של כאב גב(

40

..המשך –מחקר ניסוי

ידוע שבמדידה שנייה : בעיה במהימנות המדידות•

.יש תוצאות טובות יותר

..שעמום, רכישת ניסיון: מהימנות של הבודק•

41

Controlled Experiment

ניסוי מבוקר שבו מחלקים את הנחקרים לשתי •קבוצות ורק על קבוצה אחת מפעילים את הגורם

הבלתי תלוי ועל הקבוצה השנייה לא מפעילים לקבוצת הניסויגורם וניתן להשוות בין קבוצת

.הביקורת

הבעיה העיקרית שיש להבטיח שהקבוצות זהות •ושוות בכל המשתנים ומה שמבדיל ביניהם הוא

.הפעלת המשתנה הבלתי תלוי

42

שיטות להרכבת קבוצות זהות

•Matching :לוקחים . להרכיב שני מדגמים מזווגים

מקרה אחד לקבוצת המחקר ובוחרים בן זוג

לקבוצת הביקורת שזה באותם המאפיינים

.הרלוונטיים

: שיטה טובה בשני תנאים•

.יש מספר מוגבל של משתנים מתערבים1.

.יש בנק מספיק גדול של מקרים שמאפשר זיווג2.

43

..המשך-שיטות להרכבת קבוצות זהות

•Randomization כאשר לא מסוגלים : אקראיות

למדוד את כל המשתנים המתערבים מסמתמכים

על האקראיות בהנחה שלא יהיה שוני בין שתי

.הקבוצות

הנחה זו עובדת במיוחד כשמדובר בקבוצות •

.גדולות

44

Controlled Experiment פתרון להסברים אלטרנטיביים

הבעיה נפתרת כשיש קבוצת ביקורת : היסטוריה•

בתנאי שהאירוע שהתרחש רלוונטי לשתי

.הקבוצות

שיטה זו פותרת את הבעיה אך צריך : התפתחות•

למצוא פער גדול בין שתי הקבוצות כדי לטעון

.שהשינוי בא כתוצאה מההתערבות

התוצאות יכולות להיות : השפעה של בדיקה חוזרת•

.יותר טובות אך הדבר נכון לשתי הקבוצות

45

הפתרון הוא לבצע מחקר מסוג : השפעת פלצבו•

Blind Experiment שבו הנחקרים אינם יודעים

.לאיזו קבוצה הם שייכים

•Double Blind Experiment : ניסוי שבו גם

החוקרים וגם הנחקרים אינם יודעים מי שייך לאיזה .קבוצה

46

יתרונות וחסרונות של מחקר ניסוי

חסרונות יתרונות

מתאים לבדיקת שאלה מאוד ספציפית תוקף מאוד גבוהה עקב השליטה על המחקר

.וממוקדת

כ בתנאי מעבדה שאינם תואמים "מדובר בס .מהימנות גבוהה

.את המציאות

קשה לנהל ניסוי לאורך זמן .בעל יכולת שחזור גבוהה

בדיקת השפעת עישון (האתיקה והמוסריות .הסקת מסקנות חזקה

)על מתבגרים

47

מחקר תצפיתי

לא , לצורך המחקר לא משפיעים על הנחקרים•

כחוקרים אנו . קובעים קבוצת מחקר וביקורת

.אוספים את הנתונים ועוקבים אחרי תופעות

:סקר נחלק לשני סוגים•

סקר חתךCross- sectional Survey .

סקר אורךLongitudinal Survey .

48

Cross- sectional Surveyסקר חתך

שנאספים באותו , מתאפיין בעיקר באיסוף נתונים•

תופעה (לכן הוא בעיקר למטרות תיאוריות , זמן

..).קשר בין משתנים,

קשר להסיק על קשר סיבתי כי אנו בודקים את •

.ז מנית-המשתנים בו

49

Longitudinal Surveyסקר אורך

נמדד בלתי תלוי : המשתנים נמדדים בהפרשי זמן•

זמן נמדד התלוי או שיש יותר ממדידה Xואחרי

).מעקב לאורך זמן(אחת של המשתנים התלויים

קשר בין רמת תפקוד של נכים ונפילות : דוגמא•

.בבית

50

Longitudinal Surveyסקר אורך

:נחלק לשני סוגים•

מודדים את המשתנה הבלתי תלוי : פרוספקטיבי

.ועוקבים אחרי התלוי

מודדים את התלוי ומשחזרים את : רטרוספקטיבי

.הבלתי תלוי

51

מגבלות

מהם "היא 'המגבלה העיקרית של הרטרו•

).תיק רפואי" (המקורות לשחזור הבלתי תלוי

כאשר מתבססים על ריאיון ודיווח של הנחקרים •שנובעת מצורת Recall Biasישנה הטיה שנקראת

. Underreportingהשחזור של הזיכרון או

52

שיטות לאיסוף נתונים

.צפייה על נושא המחקר: Observationתצפית •

.התצפית יכולה להיות גלויה או סמויה לחלוטין•

הנחקרים יודעים שצופים בהם אך -תצפית ביניים•

.לא בדיוק יודעים על מה התצפית

לצפות על התנהגות : תצפית כוללנית או ספציפית•

כמה , זקנים או לצפות כמה פעמים הולך לשירותים

... זמן אורכת הליכתו לשירותים

53

..המשך -שיטות לאיסוף נתונים

שיטה של תצפית -נחשבת לתת: בדיקה קלינית•

הבדיקה יכולה לכלול . שנפוצה בתחום הרפואי

מהערכה תצפיתית על , מספר רחב של הערכות

.ועד צילומי רנטגן) הליכה(התנהגות

54

..המשך-שיטות לאיסוף נתונים

אוספים תשובות לשאלות שאנשים : תשאול•

.מבטאים מילולית

שאלון -תשאול בכתב.

ראיון -פ"תשאול בע.

ממוקד, לא מובנה, כלי מובנה.

55

ראיון /שיטות לשאלון

.במסגרת פרטנית•

.במסגרת קבוצתית•

.במסגרת טלפונית•

!!)סלקטיביות(במסגרת הדואר •

56

..המשך-שיטות לאיסוף נתונים

ס נתונים "חוקרים ע: ניתוח ישיר של נתונים קיימים•

שנאספו למטרות אחרות והן מאוד טובות גם

.למחקר שלנו

:דוגמא•

שימוש בתיקים רפואיים לאסיפת נתונים לגבי

...אשפוזים, תמותה, לידות

57

..המשך-שיטות לאיסוף נתונים

זוהי שיטה של ניתוח מסמכים קיימים : ניתוח תוכן•

.שניתן להפוך אותם לנתונים כמותיים

"כמה פעמים מוזכר מושג מסויים במסמך"•

"כמה פעמים מתיחס המסמך לתכונה•

התיק הרפואי הוא מסמך מאוד חשוב למחקרים •

ויתרונו הגדול הוא בסיכום הסטוריה רפואית מבלי

מצד שני המגבלה ). Recall bias(להגיע למטופל

.כ היא שהתיק לא תמיד ברור ושלם"בד

58

הגדרת הכלי המחקרי

.מה תהיה הצורה שבה נמדוד במדויק את כל משתנה•

?כיצד נמדוד בפועל כל משתנה -הגדרה אופרטיבית•

, מי בודק, יש להגדיר את מהלכה -אם משתמשים בבדיקה• ..איך ומתי

לבנות סולם מדידה שזהו –חלק מההגדרה האופרטיבית • .הסרגל של המדידה

או לפי " לא סובל" "סובל"בדיקת חולה סכרתי לפי : דוגמא• .אבחנה בתיק

59

אוכלוסייה ומדגם

.הקבוצה שאותה בודקים בפועל -מדגם•

הקבוצה שאנו נרצה להכליל אליה -אוכלוסיית המחקר• .את הממצאים

:מדגם הסתברותי•

לכל פריט באוכלוסיה יש הסתברות ידועה להיבחר • .למדגם

לשום פריט אין סיכוי וודאי להיבחר•

.אף פריט אינו יוצא מכלל אפשרות להיבחר לכל פרט•

60

שיטות דגימה

Xבחירת : Random Sample מדגם אקראי פשוט• .מקרים מתוך האוכלוסייה בצורה אקראית

יכולה להיות השפעה של הדוגם אם : בעיתיות•

במודע ואם לא במודע לגבי האנשים שהוא בוחר

.לדגום

61

..המשך -שיטות דגימה

דגימה מתוך רשימה : Systematic Random Sampleמדגם אקראי שיטתי • .לפי שיטה מדויקת כך שלא תהיה השפעה של הדוגם

:בעיות בשיטה• . כאשר במסגרת הדגימה יש נטייה מסוימת •אם אנשים מופיעים ברשימה לפי מנת המשכל שלהם מן הגבוה :דוגמה•

לנמוך אזי הפרטי הראשון שיידגם ישפיע על התוצאה כי הם כבר מסודרים .לפי סדר מסוים ולא מקרי וזה משפיע על הממוצע

.כאשר מסגרת הדגימה היא מחזורית•נניח שדוגמים כל דירה חמישית בבניין ודווקא אלו הן המפוארות :דוגמא•

ביותר בבניין

.שיטה זו מחייבת רשימה ומאגר מידע•

62

..המשך -שיטות דגימה

/אם נרצה לראיין: מדגם אקראי שיטתי מראש•לבדוק את הפונים לחדר מיון אז נקבע שיטה

)כל נכנס חמישי(מראש גם אם אינה רשימה

.חשוב שכל מדגם יכלול גם את המסרבים•

63

..המשך -שיטות דגימה

נועד למטרה ספציפית בה רוצים : מדגם שכבות•מדגם אקראי אולם צריכים ייצוג שונה משכבות

.שונות באוכלוסייה

אם האוכלוסייה מסודרת באזושהן שכבות •רלוונטיות למחקר נבנה את המדגם האקראי

שיטתי מתוך השכבות עצמן ולא מתוך כלל .האוכלוסייה

.השוואה בין קיבוצניקים לעירוניים•

64

..המשך -שיטות דגימה

( י קבוצת של קירבה"חילוק האוכלוסייה עפ)דגימה אשכולות •משתמשים כאשר האוכלוסייה היא גדולה ומפוזרת על פני •

.אזורים רבים :פועלים בצורה הבאה• .מחלקים את האוכלוסייה לתתי קבוצות הנקראות אשכולות• .אשכולות' דגימה מקרית של מס• : טכניקה• .פ קריטריון מסוים"ע" אשכולות" מחלקים את האוכלוסייה ל• .אשכולות מתוך כל האשכולות Xדוגמים מקרית •פ "תתי אשכולות ע Yהאשכולות שנדגמו מחולק ל X-כל אחד מ•

.קריטריון אחר

65

דוגמא

דגימת בתי ספר•

.דגימת כיתות•

.דגימת המשתתפים•

66

..המשך -שיטות דגימה

:סוגי דגימה לא הסתברותית•

לכולם יש מכנה (חבר מביא חבר -כדור שלג•

, במקרה שאין לי שיטה אחרת). לא טוב -משותף

..)א"מחקר על הבלינים בת(אין רישום

עניין של -לא מייצג אוכלוסיה -מדגם מתנדבים•

.אופי

67

ספרים לשימוש

-רונית אייזנבך -סטטיסטיקה ללא סטטיסטיקאים•

).ומעלה 1993(הוצאת אקדמון

הוצאת עם -מרום-רות בייט -מבוא לסטטיסטיקה•

).ומעלה 1980(עובד

68

סטטיסטיקה תיאורית

.יסולמות וסקאלות"תיאור תכונות הנחקרים ע•

".ופשוטה"לתאר משתנים בצורה מובנת : המטרה•

.תכונה המקבלת ערך יחיד באוכלוסיה: קבוע•

תכונה שמקבלת ערכים שונים : משתנה•

.באוכלוסיה

משתנה לפי /התכונה יכולה להיות קבועה•

.ההגדרה .המיפלגים וקואדריפלגים -דיפליגים, ילדים ספסטיים: דוגמא•

69

מיון משתנים לפי סולמות מדידה

משתנים שנבדלים רק : Nominalמשתנה שמי •

).נקבה, זכר(בשמות

, ערכי המשתנה סודרים: Ordinalמשתנה סדור •

).כוח שריר(ניתן לדרג את ערכיהם

הערכים הם מספרים : Intervalמשתנה רווח •

7.5אורך (ולמרווח בין הערכים ישנה משמעות

) 1נותן מרווח בעל משמעות של 8.5לעומת

קיים ערך , ערכים במספרים: Ratioמשתנה יחס •

.אפס מוחלט

70

.משתני איכות –סולם שמי וסולם סדור •

.משתני כמות –סולם רווח וסולם יחס •

בין כל שני ערכים קיים מספר -משתנה כמותי רציף•

).ילדים במשפחה 5(אחד

אין סוף ערכים בין המשתנים -משתנה כמותי בדיד•

)מטר 10-11(

71

הצגה וסיכום נתונים

:אפשריות עיקריות להצגת נתונים 3•

ציור

תיאור בטבלה.

י ערכי מרכז ופיזור"ע.

72

ציור

.בחירת הגרף נקבעת לפי סולם המדידה•

.דיאגרמת פאי -משתנה שמי•

73

מקלות כאשר במקלות יש /פאי -משתנה סדר•

.ישנו תיאור ולא מספרים Xלשים לב שבציר

74

מקלות הסטוגרמה -משתנה כמותי רציף•

75

טבלאות

:מבנה בסיסי של טבלה•

כותרת •

כותרת משנה •

).מתחת לטבלה(כל קיצור יופיע בכותרת תחתית •

76

פיזור ומרכז -ערכים

.ממוצע, חציון, שכיח -ערכי מרכז•

הערך של המשתנה הנחקר בעל השכיחות -שכיח•

.הגבוהה ביותר

הערך שמחצית מהתצפיות : Medianחציון •

מקבלת ערך הזהה או קטן ממנו ומחציתן ערך זהה

.או גדול ממנו

.אין אפשרות לחישוב חציון: במשתנה שמי•

. צריכים לחשב שכיחות מצטברת: במשתנה סדור•77

..המשך -פיזור ומרכז -ערכים

סכום הערכים של התכונה מחולק במספר -ממוצע•

.הערכים

.אין אפשרות לחשב ממוצע –משנה שמי וסדור •

.ממוצע מחושב רק במשתנה יחס רציף•

78

משתנים נוספים

.מינימום•

.מקסימום•

מהערכים % P -הוא הערך ש Pאחוזון : אחוזונים•

.מהערכים מעליו P %-100מתחתיו

79

הגדרה -מדדי פיזור

מדד סטטיסטי המשקף את מידת פיזורם • . של הציונים בהתפלגות

מדד פיזור קובע את מידת ההומוגניות או • ההטרוגניות של ההתפלגות

הם , הומוגניות פירושה דמיון בין הנתונים• מקובצים סביב הממוצע

הטרוגניות פירושה הבדלים ושוני בין • הם מפוזרים על פני הטווח, הנתונים

80

מדדי הפיזור

/ טווח תחום

range

רבעוני-תחום בין

Inter-quartile range

שונות וסטיית תקן

Variance & standard deviation

81

התאמה בין מדדי פיזור למדדי מרכז

מדדי פיזור מדדי מרכז

שכיח

תחום/טווח ציון אמצע הטווח

טווח בין רבעוני חציון

סטיית תקן ממוצע

הגדרה -תחום / טווח

מדד פיזור המשקף את המרחק בין הערך •הגבוה ביותר לבין הערך הנמוך ביותר

.בהתפלגות

הטווח מציין את הפער בין שני הערכים • . הללו

, בדומה למדד המרכזי אמצע הטווח, הטווח• בפיזור הנתונים וכן במספרם" מתחשב"אינו

83

תכונות הטווח

משמש לחישוב מהיר ונוח לערכי • ההתפלגות

מושפע מערכים קיצוניים•

אינו משמש לחישובים סטטיסטיים • מתקדמים

לא מתחשב בהתפלגות הנבדקים • ובמספרם

84 מסולם רווחי ומעלה, שימוש•

סטיית תקן

מדד המשקף את ממוצע הפערים של • הסטיות מהממוצע

מדד המושפע מהערכים הקיצוניים • וממספר הערכים

מדד המשמש לתיאור נתונים מסולם • רווחי ומעלה

.משמש להסקה סטטיסטית•

85

: דוגמא :ציוני בחינה של סטודנטים 5נתונים •

60,67,70,75,78

70ממוצע הציונים הנו

אנו רוצים לחשב את מידת הפיזור של .הציונים סביב הממוצע

86

טבלת פיזור ציוני הסטודנטים סביב הממוצע

X - X X הפער

10- 70 – 60 60

3- 70 – 67 67

0 70 – 70 70

5 70 - 75 75

8

סכום הפערים מהממוצע תמיד

שווה לאפס

70 – 78

78

(.S.D)סטיית תקן

X (X – X) ריבוע הפער

100 60

9 (70 – 67) 67

0 (70 – 70) 70

25 (70 – 75) 75

64 (70 – 78) 78

כמו בדוגמה , לחשב את הריבוע של הפער מהממוצע :שלפנינו

(70 – 60)

2

2

2

2

2

2

מהממוצע נתון כל של הפער ריבוע חישוב • לכן ,כולה ההתפלגות את משקף אינו עדיין

.מהממוצע הפערים ריבועי סכום את נחשב

:ל שווה הסכום ,בה שהשתמשנו בדוגמה •198

אלא הסטיות ריבועי בסכום מעונינים לא אנו • במספר המתחשבת "הממוצעת סטייה"ב

במספר 198 הסכום את נחלק לכן ,הנבדקים 39.5 התוצאה 5 הנבדקים

89

,שונות קוראים הזה שלערך לציין ראוי• סטטיסטיים בחישובים פיזור מדד המשמש

יחסית גדול השונות של הערך .מתקדמים של החישוב בגלל ,הנתונים בין מהפערים

.הפערים ריבועי

כמה עד המדד של הערך את לקרב כדי• נוציא" הפערים של הגודל לסדרי שאפשר

,השונות של המספרי מהערך "שורש התקן סטיית זאת ,6.3 -ל שווה 39.5 שורש

90

שלבים בחישוב סטיית תקן

אם נסכם את השלבים הטכניים לחישוב :סטיית התקן

חישוב הממוצע. א•

חישוב הפער בין כל ציון לבין הממוצע . ב• והעלאתו בריבוע

חישוב סכום הריבועים. ג•

חלוקה למספר הנבדקים. ד•

הוצאת שורש. ה•

91

נוסחת סטיית התקן

n

xxs2)(

סטיית התקן הנתון של הנבדק

ממוצע המדגם

גודל המדגם

92

סיכום

אחוזונים חציון ממוצע שכיח משתנה

אחרים

חסר משמעות חסר משמעות חסר משמעות √ שמי

√ √ חסר משמעות √ סדר

√ √ √ √ בדיד

√ √ √ לא מקובל רציף

מתאםCorrelation

94

הגדרת מתאם

. מתאם הנו מדד סטטיסטי שמתאר קשר בין שני משתנים•

" גורר אחריו"שינוי בערכי משתנה אחד :קשר בין משתנים פירושו• .שינוי בערכי המשתנה האחר

. מתאם מתאר קשר ולא סיבתיות•

:כלומר•

כמתואר בשקופית הבאה

אנו רוצים להסביר או לנבא מהערכים של משתנה אחד לגבי הערכים • של המשתנה האחר

95

סולם המדידה של המשתנה והמדד הבודק את הקשר

המשתנה מדד הקשר התלוי

המשתנה הבלתי תלוי

שמי שמי חי בריבוע

(דירוגי)סודר (דירוגי)סודר ספירמן

(מנה)רווחי (מנה)רווחי פירסון

96

דוגמה לחי בריבוע

חוקר רוצה לבדוק את השאלה האם קיים קשר בין מקום • .המגורים והבחירה בתוכניות טלויזיה

קריית , תל אביב)מקום מגורים : משתנה בלתי תלוי• (שמי( )ירושלים, שמונה

, סרטים, ספורט, חדשות)תוכניות טלויזיה : משתנה תלוי• (שמי( )נובלות-טלה

97

דוגמה לספירמן

חוקר רוצה לבדוק האם קיים קשר בין מיקום הילדים • .במשפחה לבין המקום אותו הם תופסים בכיתה

, שני, בכור)מיקום הילד במשפחה : משתנה בלתי תלוי• (סודר( )צעיר, ..., שלישי

, ..., שלישי, שני, מקום ראשון)מקום בכיתה : משתנה תלוי• (סודר( )אחרון

98

דוגמה לפירסון

חוקר רוצה לבדוק את הטענה שקיים קשר בין הציון •הפסיכומטרי לבין ממוצע הציונים בשנה הראשונה

.ללימודים באוניברסיטה

(רווחי)הציון הפסיכומטרי : משתנה בלתי תלוי•

(רווחי)ממוצע הציונים : משתנה תלוי•

99

מאפייני מקדם המתאם

למקדם המתאם שני מאפיינים•

הערך המספרי הסימן

יכול להיות חיובי או שלילי

מתאר את כיוון הקשר

+(1)עד ( -1) -יכול לנוע מ

מתאר את עצמת הקשר

100

הסבר

(1-) 0 (1)+

קשר מתחזק קשר מתחזק

קשר מכסימלי

חיובי

קשר מכסימלי

שלילי

אין קשר

הקשר יותר חזק( שלילי או חיובי) 1 -ככל שמקדם המתאם מתקרב ל

101

מקדמי המתאם ועוצמת הקשר

עוצמת הקשר

מקדם המתאם

אין קשר

0

קשר חלש

3. ,2. ,1.

קשר בינוני

6. ,5. ,4.

קשר חזק

9. ,8. ,7.

קשר מכסימלי

1

102

הצגת המודל בדרך גרפית

קשר . אינפורמציה על כיוון הקשר -כיוון פיזור הנקודות .1 • .כיוון יורד –קשר שלילי , כיוון עולה -חיובי

אינפורמציה על עוצמת -מידת הפיזור של הנקודות .2 •קשר , (הנקודות צפופות)פיזור קטן –קשר חזק . הקשר (.הנקודות מפוזרות)פיזור גדול -חלש

103

קשר חיובי

קשר חלש קשר בינוני

קשר מכסימלי

104

קשר שלילי

קשר חלש קשר בינוני

קשר מכסימלי

105

פי -הצגה גרפית של המתאם על השונות

אין קשר

אין חפיפה בין השונויות

r=0

קשר חלש

חפיפה קטנה בין השונויות

106

קשר חזק

חפיפה גדולה בין השונויות

קשר מכסימלי

חפיפה מכסימלית בין השונויות

r= (+/-1) 107

שיטות איסוף נתונים

מחקרים איכותיים•

מחקרים כמותיים •

שילוב של השניים•

?מערך מחקר מהו

מערך מחקר כולל בתוכו את התנאים לאיסוף "

במטרה לקבל מידע רלוונטי , הנתונים ולניתוחם

".להשערה בדרך החסכונית ביותר

108

מחקר כמותי

מתאמי :שיטת המחקר

סקר : כלי המחקר

שאלון

ניסויי : כלי המחקר

ניסוי

איכותי

תצפית עומק ראיון/ראיון

שילוב

כמותי איכותי

109

:מחקר כמותי

מחקר ניסויי ומחקר מתאמי

:המחקר הכמותי מתחלק לשניים•

, בדיקת התאמות בין תופעות שונות, מחקר כמותי מתאמי החוקר –מבלי להתיימר לקבוע מה הסיבה ומה המסובב

ומחקר כמותי , מתבונן בקשרים כפי שהם קיימים במציאות

. ניסויי המתבצע במעבדה

110

:מחקר כמותי

המשך -מחקר ניסויי ומחקר מתאמי

עורך החוקר שינויים במשתנה במחקר הניסויי•

ומצפה לראות כיצד , משתנה בלתי תלוי, אחד . המשתנה התלוי, ישתנה המשתנה השני

111

ההבדל בין מערך מחקר ניסויי : מחקר כמותי

ומתאמי

מערך המחקר הניסויי ומערך המחקר המתאמי דומים בכך

:ששניהם

הם נבדלים בשתי . מתמקדים בקשר בין שני משתנים ויותר

: תכונות

.מידת השליטה שהם מאפשרים בערכי המשתנה הבלתי תלוי•

.ומידת העניין שיש לחוקרים בהבדלים בינאישיים •

.סוג המסקנות שניתן להסיק מהם -הבדל נוסף ביניהם•

112

מתאמי מול ניסויי

השפעת קצב הקריאה על איכות במטרה לבדוק . א•מילים באזני שתי 50הקריא חוקר סדרה של , זכירה

לקבוצה אחת : קבוצות נבדקים שנבחרו באופן מקרימלים לדקה ולקבוצה 5הקריא את הסדרה בקצב של

מלים 10השנייה הקריא את הסדרה בקצב של בתום ההקראה התבקשו הנבדקים לרשום את . לדקה

החוקר בדק . כל המלים שהם יכולים לזכור מהסדרה .האם יש הבדל בין שתי הקבוצות

113

מתאמי מול ניסויי

רמת שביעות רצון חוקר משער שיש קשר בין . ב•

. של עובד ממקום עבודתו ובין איכות העבודה שלו

על מנת לבדוק את ההשערה החוקר מפיץ בין

וכן מקבל מן ' שביעות רצון'העובדים שאלון

מנתונים אלו הוא . ההנהלה הערכות לגבי כל עובד .מחשב את המתאם בין שני המשתנים

114

מערך מחקר מתאמי

מחקר שבדק את הקשר בין ילדים מוכים לבין •אינטליגנציה מצא שקיים מתאם שלילי בין שני

ילדים בעלי אינטליגנציה גבוהה התגלו -המשתנים. כמוכים פחות מילדים בעלי אינטליגנציה נמוכה

בין המשתנים ולא על קשרמתאם מצביע על . סיבתיות

115

סוגי סקרים, מערך מחקר מתאמי

:קיימים שני סוגי מערכים שונים•

)קרוס(מערך רוחבי 1.

)לונגיטודינאלי(מערך אורכי 2.

116

מערך רוחב

כאשר . זהו סוג של תכנון מחקרי -מערך רוחב•

פונים אל אוכלוסיה . זמן אחת' המחקר מתבצע בנק

זמן אחת ומבקשים ממנה להביע את ' בנק . עמדותיה

117

מערך אורך

. נקודות זמן' איסוף הנתונים מתבצע במס -מערך אורך•מערך אורך טוב כאשר אנו מבקשים לבחון שינוי

. תפיסות לאורך זמן/בעמדות

מערך אורך טוב כאשר אנו מניחים שיש סדר זמנים שיכול • . להשפיע לע תגובות הנחקרים

פאנל. 2מגמות . 1: סוגי מחקרים 2במערך אורך יש •

118

מחקרי מגמות

מבצעים בדיקת רוחב בתוך מערך , בודקים מגמות שינוי•

מעבירים את אותן השאלות בקבוצות חברתיות , האורך

את השאלון מעבירים . שונות שמייצגות את אותה אוכלוסיה

). המסגרת הכללית( שונות מתוך אוכלוסיית המחקר ' לקב . אנו דוגמים קבוצות ואליהן מעבירים את השאלון' מתוך האוכ

119

סקרי פאנל

שואלים את אותן שאלות את אותם אנשים • .בנקודות זמן שונות

מאפשר קביעת כיוון הסיבתיות•

רצון להיראות עקביים לאורך זמן, בעיית הנשירה•

120

מערך מחקר ניסויי

מחקרים הבאים לבסס יחסים פונקציונאליים •

. בין משתנים) סיבתיים(

תסכול גורם לתוקפנות•

רמת ההשכלה משפיעה על רמת ההכנסה•

121

על מנת לבסס קשר סיבתי בין משתנים על החוקר

: להראות

. בין המשתנים) מתאם(קשר •

). המסביר(קדימות בזמן של המשתנה הבלתי תלוי •

אין סבירות לכך שיש משתנה -אין הסברים חלופיים• .נוסף המסביר את המשתנה התלוי

122

הניסוי

אלא , הניסויים הרפואיים דומים לניסויים מדעיים אחרים

ומשום כך על החוקר להיות זהיר , שהם עוסקים בבני אדם

).הצהרת הלניסקי(

.מעבדהיש ניסויים המתנהלים בתנאי

כלומר בסביבה , שדהוישנם ניסויים המתנהלים בתנאי .הטבעית של בני אדם

123

?מהו ניסוי

משתמשים בניסוי כאשר רוצים ללמוד על ההשפעה של .משתנה אחד על השני

. קשר סיבתילמעשה זו השיטה היחידה המאפשרת לבדוק

כדי לבדוק אם הקשר בין השניים אינו מקרי מפעילים ).חוסר הגינות, תחבולה(מניפולציה

124

קבוצת : מפעילים מניפולציה נקראת לאהקבוצה שעליה

.ביקורת

.קבוצת ניסוי: הקבוצה שעליה מופעלת המניפולציה נקראת

והוא , הנחקר נשאל מה הקו הארוך לדעתו – קבוצת ביקורת .משיב בהתאם למה שהוא רואה

כלומר כל , מופעלת על הנחקר מניפולציה – קבוצת הניסוי, )שמשתפים פעולה עם החוקר(האנשים מסביב לנחקר

. אומרים תשובה שונה משלו

125

ניסוי שדה

החוקר מביים סיטואציה הדומה , בניסוי מעבדה

".טבעיים"במאפיינים שלה למצבים חברתיים

החוקר עורך את הניסוי במקומות בהם , בניסוי שדה

. מתקיימת הפעילות החברתית

ההתנהגות בסביבה : של ניסוי שדה על פני מעבדההיתרון

.טבעית

של משתנים לא צפויים " התערבות"ישנה סבירות ל, החיסרון 126 . או לא ידועים לחוקר

יתרונות וחסרונות הניסוי

:חסרונות•

ממצאים שנאספים 1.

קשה ליישם , במעבדה

"אמיתי"אותם בעולם ה

גם –בידוד לא מספק 2.

במעבדה יש השפעות

מניפולציה על בני –אתיקה 3.

אדם ללא ידיעתם והסכמתם אינה מוסרית

:יתרונות•

ניתן לשלוט במשתנים1.

חקירת משתנה : בלבדיות2.

מסוים בלבד

היכולת לתת הסבר 3.

סיבתי

מידת הדיוק (מהימנות 4.

שיחזור גבוהה) של הכלי

מהימנות בינאישית 5.

גבוהה

תוקף גבוה6.

127

עיקרי הניסוי

שליטה•

שליטה על גורמים חיצוניים–

ת"שליטה על המשתנה הב–

שליטה על גורמים מקדימים –

השליטה נועדה לפסול הסברים אלטרנטיביים–

128

תהליך ניסויי

גיוס הנחקרים•

הקצאה לקבוצות •

הפעלת מניפולציה •

.מדידת המשתנה התלוי אחרי המניפולציה•

129

מניפולציה

ת ומהווה "מפעילה את המשתנה הב/פעולה שמדמה•

.הגדרה אופרציונאלית שלו

.המניפולציה מופעלת על קבוצת הניסוי•

הפעלת המניפולציה היא ההבדל היחיד בין קבוצת •

.הניסוי לקבוצת הביקורת

.הבדל זה הוא לב הניסוי•

.בדיקת מניפולציה –טיב הניסוי כטיב המניפולציה •

130

?מה הוביל אותך להחלטה

ידע ממה שלמדתי1.

ניסיון העבר2.

ניסיון של אחרים3.

ככה כולם עושים4.

קיים נוהל בנושא5.

132

הגדרות

עשייה מבוססת ראיות

Evidence Based Practice

טיפול המשלב בתוכו את הידע המדעי והעדכני דעות , עם מומחיות קלינית, (research)ביותר

ותהליכי קבלת החלטות ביקורתיים , של מומחים

)Andree le, 1999 (.

133

עשייה המבוססת על ראיות מחקריות •

הקובעות שפעולות והחלטות רפואיות

ספציפיות נכונות מבחינה קלינית ובעלות

התוצאה . עלות נמוכה מול תועלת גבוהה

של פעולות והחלטות אלה היא בתוצאות . טובות עבור המטופל

• EBP- What does the evidence say is the best approach to solving this clinical

problem or to clinical practice?

EBM –רפואה מבוססת ראיות

134

135

EBM מהווה שינוי בגישה המסורתיתבמקום התבססות על : לעשייה

. ידע מחקרייש התבססות על , ניסיון

136

רפואה מבוססת ראיות

Evidence Based Medicine

?מדוע

137

חשיבות רפואה מבוססת ראיות

משפר איכות הטיפול מבחינה קלינית ומעלה בטחון •

במערכת הבריאות

מאפשר בחירת הדרך הנכונה למתן טיפול •

138

שיפור איכות הטיפול במטופלים

בהם נבדקו , מחקרים סיעודיים 84אנליזה של -ממטה•עולה כי מטופלים אשר טופלו על ידי , מטופלים 4146

השיגו , התערבויות סיעודיות אשר היו ראיות ליעילותןתוצאות טובות יותר בצורה משמעותית מהבחינות

, פיזיולוגית ופסיכולוגית, ידע, התנהגות: הבאותלעומת מטופלים אשר טופלו על ידי טיפול סיעודי

. רגיל(Heater, Becker, & Olson, 1988)

139

לפי האתיקה המקצועית

ההנהגה המקצועית חייבת לדאוג לכך

כי מסקנות מחקריות תקפות ייושמו

ויופנמו בעשייה הרפואית

140

(1996)חוק זכויות החולה

מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות •

מבחינת הרמה המקצועית והאיכות

הרפואית

:ובנוסף

מראייה : שינוי במערכת הבריאות •

לראייה , הממוקדת במערכת הרפואית הממוקדת במטופל

141

היבט כלכלי

קביעת סדר עדיפויות וקבלת החלטות

תוך , עקבית במערכת הבריאות התחשבות בשיקולי עלות מול תועלת

142

143

Levels of Evidence

EBMשלבי עבודה בקבלת החלטה לפי

שאלה קלינית -הגדרת הבעיה הקלינית1.

זיהוי המידע הנחוץ2.

עריכת חיפוש ספרות שיטתי3.

קריאה ביקורתית של הספרות4.

אינטגרציה עם מומחים5.

144

שלבי המחקר

.חיזוק שיש ממש בשאלה שלנו –רציונל , רקע•

.יותר את שאלת המחקר" לסגנן" –מטרת המחקר •

שיטות הגדרת אוכלוסייה•

כלים•

שיטות עבודה•

תוצאות•

דיון•

145

הרציונל

לנסות לשכנע את הקורא שמה שאנחנו עומדים לעשות • .הוא הדבר הנכון לעשותו

אחרים :"חשוב שיהיה בנוי כך. צריך להיות מבוסס על ידע • ...".ולכן אני רוצה לבדוק... מצאו ש

.לא להתבסס על תחושות אישיות•

שלא . מרכיבי הרציונאל צריכים להיות קשורים זה בזה• ". חורים"יהיו

מהרציונאל צריך כבר להבין מה החוקר מתכוון לעשות • .במחקר

צריכה להיות התאמה בין הרציונאל לבין המטרות • המפורטות בהמשך

146

תהליך של חיפוש ספרות לגבי יעילות של

:פרוביוטיקה לטיפול בשלשולים מוצא כי

לא קיים נוהל מוסדי או ארצי בנושא•

ספרות מקצועית•

קיימים מאמרים מחקריים•

קיימת סקירת ספרות שיטתית•

147

?איך נוכל להתייחס לממצאים

חלק בעד וחלק נגד•

אולי יש עוד מאמרים שלא מצאנו•

זה אולי לא מזיק אבל יקר•

אם זה עוזר רק מעט אולי לא שווה את המאמץ•

148

Systematic Reviewסקירה שיטתית

עונה על בעיה ספציפית•

חיפוש המידע הרחב ביותר האפשרי•

נחשב אמין ביותר•

הערכה וסיכום, מיון, איסוף ממצאי מחקר•

קריטריונים להכללת מאמרים נקבעים מראש•

נחשב לראיות הטובות ביותר•

149

מטרות המחקר

.מה אנחנו הולכים לבדוק•

, לתאר: ניסוח המטרה הוא באמצעות שמות פועל•

...לבדוק את ההשפעה, לבחון את הקשר, לאמוד

.המטרה צריכה להיות מתאימה לרציונאל•

.מטרות המחקר כלבסעיף המטרה נכללות •

אחת השיטות למצוא את כל המטרות היא לאסוף את • ...כל שמות הפועל

על פי ניסוח המטרה ניתן לדעת מה סוג המחקר • ...התערבותי, תצפיתי –שהחוקר עומד להציג

150

מרכיבים הכרחיים במטרה

...לבצע, לתאר, לבדוק –של המחקר " פעולה"ה•

).לא קיימת במחקר תצפיתי(ההתערבות •

.תכונות /תכונה•

.אוכלוסיה•

צריך -ניסוח באמצעים מדידים: מטרות ספציפיות•

להראות כיצד נבדקות המטרות הספציפיות

151

משתני המחקר

.בבניית המחקר" כלים"שייך לשלב ה•

ובעיקר במטרה הספציפית ניתן לאתר , במטרת המחקר• .את משתני המחקר

:הגדרת המשתנה•

מה הכוונה - operational definition –הגדרה תפעולית • ...מהירות הליכה, שאומרים מרחק הליכה

יותר קל למצוא את הסולם המתאים -סולם המדידה . 2• . כאשר המשתנים הוגדרו טוב

, ראיון, תצפיות, מדידות, ספרות –מהו מקור הנתון • ...מסמכים

152

:דוגמאות להגדרה תפעולית•

ברגע ? מרגע הופעת הסימפטום: משך המחלה•

?ועד? האבחון

? "כמות"? מידת העצמאות התפקודית: מוגבלות•

?תחומי ביצוע? " ביצוע"

בעזרת ? במהירות הנוחה לנבדק: מרחק הליכה• ?משטח? בחוץ? מכשיר

153

שיטת איסוף הנתונים

...מסמכים, ראיון, תצפית, מדידות•

. שיטות שונות יכולות להביא למידע שונה•

:שיקולים לבחירת השיטה•

מידת הדיוק הנדרשת•

אם אין זמינות עושים ראיונות (זמינות הנבדקים • )במקום לבדוק ממש...מסמכים, בטלפון

זמן וכסף•

154

כלי הערכה

:תהליך בחירת כלי ההערכה

.הגדרת השאלה: 'שלב א•

?אנחנו מעריכים מיאת •

?אנחנו מעריכים מה•

? אנחנו מעריכים למה•

155

..המשך -תהליך בחירת כלי ההערכה

.בחינת מרכיבי איכות הכלי: 'שלב ב•

.מהימנות•

.תקפות•

156

..המשך -תהליך בחירת כלי ההערכה

:בחינת מרכיבים יישומיים: 'שלב ג•

מסכים לבצע, האם הנבדק יכול לבצע...

האם הכלי זמין...

157

בחירת גודל מדגם

לפי התפלגות הנתון הנבדק באוכלוסיה•

100< מדגם < 30התפלגות סימטרית •

מדגם> 30התפלגות נורמאלית •

לפי מה הערכת החוקר של מה תהיה השפעת • –ההתערבות שלו

–השפעה גדולה , צריך מדגם גדול יותר –השפעה קטנה • .צריך מדגם קטן יותר

.לפי המובהקות הסטטיסטית שרוצים•

158

validity –תוקף

:סוגים של תוקף 3•

האם ניתן להשליך את תוצאות – תוקף חיצוני•

.אוכלוסיית המחקר על האוכלוסייה הכללית

שיטת ביצוע , עד כמה הכלים טובים – תוקף פנימי•

...כל הכלים, המבחנים טובה

עד כמה כלי המדידה מעריך באופן – תוקף המדד•

מדויק את התכונות שבודק

159

Duncan P., et al. Randomized Clinical Trial of Therapeutic Exercise in Subacute Stroke. Stroke 2003;34:2173-2180.

:סוג המחקר

.התערבותי –כמותי

Randomized controlled, single - blind clinical trial

160

:מטרות המחקר

, אירוע מוחי הינו הגורם המוביל למוגבלות רבה בקרב אוכלוסיה אמריקאית מבוגרת .הגדול ביותר של שירותי השיקום" לקוח"וה

הפוטנציאל השיקומי לא ממוצה בשחרור –זמן השהות בשיקום אקוטי התקצר. .טיפול בשלב הפוסט אקוטי יכול להגדיל את הסיכוי להמשך שיפור - אך יש , חודשים לאחר האירוע 3רוב השיפור המוטורי והפונקציונאלי מתרחש -

תוכניות תרגול טיפוליות מועילות בשליטה , עדות לכך שגם בשלב הכרוני .מ ויכולת אירובית"ש, ניידות, ע"שימוש בג, כוח, מוטורית

סותרות ולא מבוססות, שונות,תוכניות הטיפול בשדה הקליני הן רבות .

). אין סימוכין. (משכן קצר וחסרות התקדמות בעצמה ובמורכבות המשימות, כ "כ, כ יותר ממוקדות"לעומת זאת תוכניות תרגול שנבדקו בשדה המחקרי הן בד

.אינטנסיביות ודורשות עליה בדרגת הקושי

אין אף מחקר שמאחד בתוכו מספר רב . אירוע מוחי גורם לבעיות במערכות רבות

).אין סימוכין. ( 1-2כ רק "בד. של מרכיבים בתוכנית טיפול כוללת

לקבוע השפעת תוכנית טיפול

ניתנת , פרוגרסיבית מובנית

לשחזור ומבוססת פיזיולוגית על

ע "סבולת ותפקוד ג, מ"ש, כוח:

. CVAלאחר

להשוות בין תוכנית ההתערבות

.לטיפול רגיל

-בחומרה קלה CVAעם ' באוכל

, לאחר סיום שיקום אקוטי , בינונית

-בשלב סב)חודשים לאחר אירוע 1-4

(.אקוטי

:רציונאל המחקר

161

-אוכלוסיה

מכילה (מועמדים נבחרו מרשומות השבץ של העיר קנזס •

רשימה עם כללי הכללה ). (מרכזים רפואיים17-משתתפים מ . )והוצאה משלה

Duncan:תנאי קבלה למחקר של •

.יום לאחר אירוע מוחי 130-150.

.'מ ft ~7.6 25יכולת ללכת עצמאית 2.

: י "בינונית שהוגדרה ע -חומרת אירוע קלה3.

27-90בין Fugl-Meyerסקלת •

2-5.2בין Orpington Prognostic סקלת •

).? MMT =1/5(יישור שורש כף יד בצד הפגוע הניתן למישוש •

. 16-מבחן מיני מנטל גדול או שווה ל4.

162

-אוכלוסיה

:Duncanתנאי הוצאה ממחקר של •

.בעיות לב קשות1.

.תלות בחמצן2.

.כאבים חזקים בזמן נשיאת משקל3.

.מחלה סיסטמית חמורה אחרת4.

.תוחלת חיים צפוייה הקטנה משנה5.

סרבו 36, סרבו ביקור בית self selection )52הטיית -הטיות בחירה אפשריות

של CVAהאם רשומות , ) נושרים 8(הטיה נשירה , )לאחר ביקור בית

? CVA -קנזס סיטי מייצגות את כל האנשים שלקו ב

163

:י"קבוצות ע 2-לאחר הערכה ראשונה נבחרו באופן אקראי ל

, 6של block randomization, לוח מספרים אקראי•

.ומעטפות סגורות

י החוקרים "הערכת התוצאות לאחר ההתערבות נערכה ע•

.המשתתפים התבקשו לא לרמוז על ניסיונם במחקר,

אך לא נחשפו , המשתתפים ידעו לאיזה משימה הופנו• .בפניהם ההיפותזות והמשתנים העיקריים המחקר

164

:משתני המחקר וכלי מדידה

:י"נמדד ע -שיפור מוטורי וכוח•

– Fugl-Meyer Motor Score- 0-34ת "ג, 0-66 -ע"סולם סדור ג.

–Wolf Motor Function test – שניות-זמן(משתנה יחס.(

)ג"ק(משתנה יחס –כוח אחיזה –

) . יישור ברך, קרסול DF(מבחן כוח איזומטרי –

: י"נמדדו ע -מ"הליכה וש•

–10MW)מהירות(

–6 Min walk )מרחק(

–Berg balance scale- 0-56סולם סדור

קבעו ) 11(על בסיס הערכות ממחקר פילוט . הוגדר כמשתנה עיקרי .החוקרים שהמחקר הנוכחי הוא בעל יכולת לזהות שינוי במדדי הליכה

-סבולת •

נבדקה –( אופניים)(דקות( Exercise Stress testי "נמדד ע–נבדקים בהפרש של 9-מהימנות המבחן לגבי אוכלוסיית המחקר ב

.בכל המדדים שהוערכו ICC>0.85= ונמצאה מדוייקת . שבוע

משתנים .עיקריים

165

:משתנים נוספים

תחומים שרלוונטיים 8י אינדקס בדיווח עצמי שכלל "ע -בעיות רפואיות נוספות •

, אנדוקריניות, ריאתיות,קרדיוסקולריות. (לתוכנית ההתערבות

).ראייה וסרטן, פסיכיאטריות, נוירולוגיות,מוסקולוסקלטליות

תקף ויכול , מהימן. ( Orpington Prognostic Scaleי "נמדדת ע -חומרת האירוע•

).חודשים 3לאחר -CVAלצפות מדדי תוצאה קשורים ב

.סוג כיסוי ביטוחי, גזע, מין, גיל -דמוגרפיים•

.זמן מאז אירוע, סוג,מיקום -CVAמאפייני •

. משתנים אלו נאספים כדי לנסות ולמצוא קשרים נוספים בין התוצאות והמשתנים

.י כך לזהות גורמים שיכולים להטות ולשנות תוצאות"וע

166

-טיפול רגיל -תוכנית התערבות .לאורך כל המחקר היה ניטור ומעקב אחר בעיות רפואיות העלולות להתפתח עקב ההשתתפות בניסוי

.י רופא"הפנייה לטיפול ע

י "נודע רק בדיעבד עפ -???

.תיעוד המטפלים

י צוות מחקר "ביקור בית בכל שבועיים עסימנים חיוניים , חינוך לבריאות -שכלל

.ובדיקת סטורציה

.מטפל" תיעוד הטיפול ביומן טיפול ע

:תוכננה לשפר

מנואלית (עם התנגדות עולה PNFתבניות –כוח •TB( , 10סטים שלX2,

) ירידה& עליה ; ant &lat(מדרגה , STS –מ "ש •- הנמכת ,י הגבהת מדרגה "דרגת קושי עולה ע

צעידה , תרגיל קיר, ע"כסא וירידה בתמיכה של ג , Toe rises, במקום

, ) מקס( 30'רכיבה על אופני כושר למשך -סבולת • .בהתנגדות ומהירות באופן מובנה^

תרגול מטלות -ע פגועה"עידוד לשימוש בג•קיפול מגבות , כתיבה, פתיחת מגרות(פונקציונאליות

).'וכו

ת ומתיחות של "כללה התוכנית תרגול טו, כמו כן• .קרסול וגוו,ירך,אצבעות,י"שכ,מרפק,כתף

פגישות באורך של 36בבית וכללה OT /PTי "בפיקוח ע .שבועות 12-14דקות במשך 90

קריטריונים להתקדמות, למטלות פרוטוקולים מובנים לחזרה לתרגול לאחר וקווי הנחיה

. מחלה

.ביומן טיפולהתרגילים שהושלמו בכל פגישה תועדו

.תוכנית האימון עונה על המטרות שמציב החוקר

167

168

:תוצאות

.582-מאוכלוסיית המדגם 17% -נמצאו לאחר מיון מתאימים למחקר 100•

).חודשים 3(סיימו את ההערכה שלאחר ההתערבות 92•

: נושרים 8

מקבוצת ביקורת 2 מקבוצת התערבות 6

לפני התערבות 1 )בעיית כליות( לפני התערבות 1•

'ח 3לא חזר להערכת 1 )ד"בעיית כ(שבועיים אחרי תחילת התערבות 1 •

ביקורים 18פרש לאחר 1•

אך עדין החוקרים מסייגים . שכיחות דומה קיימת גם בשני מחקרים נוספים -אירוע חוזר 3•

. ומדגישים שיש להיות ערים ולבדוק הקשר בין סיכון לאירוע חוזר ותרגול

.מדגישים את חשיבות השגחה בזמן תרגול עקב כך, כמו כן

.יכול לרמז על הטיית נשירה–. ע טוב יותר"הנושרים היו מבוגרים יותר ובעלי תפקוד ג

.וכן לרמז על משתנים משנים

ניתן לראות שהיו יותר גברים בקרב הנושרים וסבלו יותר מבעיות של 2י טבלה "עפ, כ "כ

, ארטריטיס

169

-1תרשים זרימה

170

171

:תוצאות ודיון

ע ומהירות "תפקוד ג, ת"ג+ע"שליטה מוטורית ג, מ "ש, כוח: שתי הקבוצות הראו שיפור במדדים•

.הליכה

. מרחק ומהירות הליכה, מ "ש, של סבולת: ההתערבות הגיעה להישגים גבוהים יותר במדדים' קב•

. ההתערבות אצל אנשים שמראש היו פחות טובים' מ היה רב יותר בקב"שיפור בש•

יכול . מ הבסיסית"י משתנה של רמת הש"מופרע ע) מ"ש(הקשר בין ההתערבות לתוצאה –

.מ גבוהים יותר"אינו מספיק רגיש לשינוי באנשים עם תפקודי ש bergלהיות שמבחן

-.ע"ע היה רב יותר אצל משתתפים בעלי תפקוד בסיסי טוב יותר של ג"השיפור בתפקוד מוטורי של ג•

ע "י המשתנה של תפקוד ג"נחלש ע) ע"תפקוד ג(א הקשר בין ההתערבות לתוצאה "ז•

.חומרת האירוע –בסיסי

לעומת , ע היינו רואים שיפור גדול יותר"אם כולם היו מראש בעלי תפקוד טוב יותר של ג•

ניתן . זאת אם כולם היו בעלי תפקוד נמוך יותר לא היינו רואים שינוי לאחר ההתערבות

.להסיק מכך שההתערבות שהופעלה אינה מספיק אפקטיבית

172

173

:תוצאות ודיון

ישנו OT/PTלמרות שמספר רב של משתתפים לא קיבל טיפול מ–בקבוצת הטיפול הרגיל •

לא מפורט במחקר מהי מידת התרומה לשיפור של אלו שכן טופלו . שיפור בסיכום הכולל

.ומהי מידת השיפור הספונטאני

ההתערבות וזה משתנה שבעצם ' אך אין ספק שישנו מרכיב של שיפור ספונטאני גם בקב•

. ולא אמור להשפיע על התוצאות -"נוקה"

.לעומת קבוצת ההתערבות, הטיפול הרגיל כמעט ולא היה שינוי במדדי הסבולת ' בקב•

–י טענת החוקרים הטיפול ובמיוחד שמתמקד בתחום זה לוקה בחסר בשדה הקליני "עפ התוצאה במחקר . הביקורת במחקר זה' הוכחה לכך ניתן לראות גם בקב. בטיפול הרגיל

.לגבי הסבולת מחזקת את טענת החוקרים שמוצגת ברציונל

174

:מגבלות המחקר

לא יהי נכון . בשלב סב אקוטי CVAהנבחרים למחקר מייצגים רק את האוכלוסיה של • .להכליל את המסקנות על שיקום בכל שלביו

לא ידוע מהו המינון המינמלי . התוכנית מאוד אינטנסיבית ודורשת משאבים רבים• .האופטימלי של התוכנית

:אי אפשר לדעת איזה מהמרכיבים של ההתערבות תורם יותר לשיפור• מבנה–

התקדמות–

אינטנסיביות–

תוכנית ההתערבות יתכן ולא היתה מספיק אינטנסיבית כדי להשיג שיפור משמעותי •אולי צריך סוג ? אולי קצה גבול היכולת של החיזוק באוכלוסיה זו. במשתנה הכוח ?התערבות אחר

קו ולנקות את החשד " ישר"כדי ל. הפתיחה' בנק' הקב 2היה הבדל לא מובהק בין •החוקרים תקנו את ההפרש עבור ערכי . שמדובר בטעויות מדידה או הטית בחירה

.התוצאות מפני זה היו יותר מובהקות בסופו של דבר. הכניסה

selfהטיפול הרגיל את מטרת הטיפול יכולה ליצור הטייה מסוג ' ידיעת המשתתפים בקב•

reported outcomes.

175

:מסקנות

המחקר מוכיח שישנו שיפור נוסף לאחר השיקום האקוטי • ).שמסתיים מוקדם מדי(

השיפור שמיוחס לתוכנית טיפול מובנית מעצים את •השיפור הנובע מהחלמה ספונטנית בשלב הסב אקוטי

.וממערך הטיפול הקיים

ואינו , "קופסה שחורה"הטיפול הרגיל במחקר זה הינו • .מוגדר בבהירות

י טיפול אינטנסיבי בשלב סב "העדות לרווח שמושג ע•אקוטי הינה בעלת השלכות חשובות לגבי תכנון

.השירותים הניתנים בעתיד

176